‫תאריך__________‬ ‫הנדון‪ :‬תצהיר עורך בקשה על הקיים בבקשה לתוספות ושינויים‬ ‫אני הח"מ ___________________ ת‪.‬ז______________________‪,‬‬ ‫מס' רישיון____________________‪ ,‬עורך הבקשה להיתר הבניה בנכס‬ ‫שפרטיו כלהלן‪:‬‬ ‫גוש‪ ____________:‬חלקה‪ ______________:‬מגרש‪_____________:‬‬ ‫בכתובת‪_______________________________________________ :‬‬ ‫וזאת כמפורט בבקשה מס' _____________ תיק בניין ______________‬ ‫מצהיר ומאשר בזאת כלהלן‪:‬‬ ‫המתואר בבקשה כמצב הקיים‪ ,‬תואם בכל פרטיו לבניה שאושרה בהיתרי‬ ‫בניה‪ :‬מס'_______________________________________________‬ ‫למעט השינויים המפורטים להלן‪ ,‬אשר בקשה זו מבקשת להכשירם‪:‬‬ ‫א‪_____________________________________________________.‬‬ ‫ב‪_____________________________________________________.‬‬ ‫ג‪_____________________________________________________.‬‬ ‫ד‪_____________________________________________________.‬‬ ‫ו‪_____________________________________________________.‬‬ ‫ז‪_____________________________________________________.‬‬ ‫ח‪_____________________________________________________.‬‬ ‫לידיעה‪ :‬שינויים בבקשה שלא פורטו בכתב בצורה מפורשת במהות הבקשה‬ ‫ובתצהיר זה‪ ,‬אינם מאושרים גם אם מסומנים בפועל בתשריטי התכניות‪.‬‬ ‫אישור עו"ד‪:‬‬ ‫אני החתום מטה________________________‪ ,‬עו"ד‪ ,‬מאשר בזאת כי‬ ‫ביום_______________ התייצב בפני ה"ה____________________‪,‬‬ ‫ת‪.‬ז_________________‪ ,‬ולאחר שהזהרתיו כי עליו להצהיר אמת וצפוי לעונשים‬ ‫הקבועים בחוק ככל שלא יעשה כן‪ ,‬אישר את האמור בתצהיר וחתם עליו בפני‪.‬‬ ‫_________________‬ ‫תאריך‬ ‫__________________‬ ‫חתימה‬