תצהיר בדבר עמידה באיסורים ומגבלות

‫תאריך_________‬
‫מנהל ההרכשה והייצור‬
‫המרכז לשילוב ובקרת ספקים‬
‫יח' סגן ר' מנה"ר לתיעוש וניהול הרכש‬
‫תצהיר בדבר עמידה באיסורים ומגבלות‬
‫"חוק שירות הציבור (הגבלות לאחר פרישה)‪ ,‬תשכ"ט – ‪"1969‬‬
‫אני הח"מ ‪ ________________:‬ת‪.‬ז מס'‪ __________________:‬לאחר שהוזהרתי כי עלי לאמר את האמת‬
‫וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן‪ ,‬מצהיר בזה כדלקמן‪:‬‬
‫‪ .1‬כי יצאתי לחופשת פרישה ביום_______________ וכי השתחררתי ביום ______________‬
‫‪ .2‬כי עיינתי בסעיפים ‪ ,5 ,4 ,3 ,2‬ו‪ 6 -‬לחוק שירות הציבור (הגבלות לאחר פרישה)‪ ,‬תשכ"ט ‪ 1969‬וכי ההגבלות‬
‫והאיסורים הקבועים בסעיפים אלו אינם חלים עלי‪.‬‬
‫‪ .3‬כי ידוע לי שעל סמך הצהרתי זו הסכים משרד הביטחון לקבל אותי כספק מוכר של משרד הביטחון‪.‬‬
‫‪ .4‬אני מצהיר שזהו שמי‪ ,‬זו חתימתי ולכן תצהירי אמת‪.‬‬
‫__________________‬
‫חתימה‬
‫_____________‬
‫תאריך‬
‫אישור עו"ד‬
‫אני הח"מ___________________ עו"ד‪ ,‬מאשר בזה כי ביום ______________ התייצב בפני‬
‫מר__________________ אשר הזדהה עם ת‪.‬ז מס' ________________(המוכר לי אישית) ולאחר‬
‫שהזהרתיו כי עליו להצהיר את האמת וכי אם לא יעשה כן יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק‪ ,‬חתם בפני על‬
‫תצהירי דלעיל‪.‬‬
‫חותמת העו"ד‬
‫טופס ‪ – 14‬עידכון מאי ‪2016‬‬
‫חתימה‬
‫תאריך‬
‫עמ' ‪ 1‬מתוך ‪1‬‬