‫תאריך‪___________:‬‬ ‫בדואר רשום‪/‬‬ ‫במסירה ידנית וכן בדוא"ל‬ ‫לכבוד‬ ‫שם בעל הנכס‬ ‫כתובת‬ ‫א‪.‬ג‪.‬נ‪,.‬‬ ‫הנדון‪ :‬תצהיר על העדר כתובת של בעל זכות במקרקעין‬ ‫תקנה ‪( 36‬ד)(‪)1‬‬ ‫אני הח"מ ______________________ ת‪.‬ז______________________‪,‬‬ ‫מבקש היתר הבניה בנכס שפרטיו כלהלן‪:‬‬ ‫גוש‪ ___________:‬חלקה‪ _____________:‬מגרש‪________________:‬‬ ‫בכתובת‪________________________________________________ :‬‬ ‫וזאת כמפורט בבקשה מס' _____________ תיק בניין ______________‬ ‫מצהיר בזאת כי מענו של בעל זכות במקרקעין‪,‬‬ ‫ה"ה___________________________________________________‬ ‫אינו ידוע לי‪ ,‬וכי עשיתי מאמץ סביר להשיגו‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬ ‫______________________________________________________‬ ‫______________________________________________________‬ ‫______________________________________________________‪.‬‬ ‫בהתאם לכך ערכתי פרסום לפי תקנה ‪(36‬ד)(‪ ,)2‬בשני עיתונים יומיים בשפה העברית‪,‬‬ ‫אשר אחד מהם הוא עיתון נפוץ‪ ,‬עפ"י אישור שר הפנים‪ ,‬בעיתון מקומי ובאתר‬ ‫האינטרנט של הועדה המקומית‪.‬‬ ‫הפרסום בעיתונים יעשה במדור מיוחד הנושא את הכותרת " הודעות בענייני תכנון‬ ‫ובניה" (סעיף ‪1‬א לחוק התכנון והבניה)‪.‬‬ ‫עותק מהפרסומים בעיתונים רצ"ב‬ ‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬ ‫_________________‬ ‫תאריך‬ ‫__________________‬ ‫חתימה‬ ‫אישור עו"ד‪:‬‬ ‫אני החתום מטה________________________‪ ,‬עו"ד‪ ,‬מאשר בזאת כי‬ ‫ביום_______________ התייצב בפני ה"ה____________________‪,‬‬ ‫ת‪.‬ז_________________‪ ,‬ולאחר שהזהרתיו כי עליו להצהיר אמת וצפוי לעונשים‬ ‫הקבועים בחוק ככל שלא יעשה כן‪ ,‬אישר את האמור בתצהיר וחתם עליו בפני‪.‬‬ ‫_________________‬ ‫תאריך‬ ‫__________________‬ ‫חתימה‬