Aortastenose
Eva Gerdts
Professor dr. med.
Klinisk institutt 2
Universitetet i Bergen
Medisinsk leder
Noninvasiv billeddiagnostikk
Haukeland Universitetssykehus
Aortastenose - læringsmål
•
•
•
•
Hva er AS og hva skyldes det
Hvordan diagnostiseres AS
Hva bestemmer prognosen ved AS
Kjenne oppfølging og behandling av AS
Årsaker til aortaklaffesykdom
Aortastenose epidemiologi
• AS – vanligste årsak til klaffekirurgi i Europa
og USA
• Sykdomsspekter fra aortasklerose (21-26%
hos voksne > 65år) til alvorlig AS (2-7%)
(Lindroos M. JACC 1993, Stewart BF. JACC 1997)
• I autopsimateriale er > 50% av isolert AS
forårsaket av medfødt bikuspid klaff (Roberts
WC. Circ 2005)
Patogenese for degenerativ aortastenose
Otto C. NEJM 2008
Subklinisk progresjon av AS
Otto C. NEJM 2008
Diagnostikk
• Klinisk undersøkelse
– Systolisk ejeksjonspreget bilyd over basis cordis
– Utstråling til karotider/apex
– A2 svekket/opphørt hos eldre med alvorlig AS
• Har pasienten symptomer?
– Dyspne
– Brystsmerter
– Anstrengelsesrelatert synkope
• Henvises til ekkokardiografi
Diagnostikk hos hjertespesialist
• Vurdere alvorlighetsgrad, om det foreligger
annen hjertesykdom og pasientens totale
helsetilstand
• Undersøkelsesmetoder
– EKG
– Ekkokardiografi - hovedverktøy
• Ved alvorlig AS preoperativ vurdering:
–
–
–
–
–
Koronar angiografi
Rtg toraks
Kjevekirurg
Spirometri
Evt. Doppler halskar
Ekkokardiografi
• Påvise om bilyden skyldes aortastenose
• Graderer aortastenosen
– Måle transvalvulær blodstrømshastighet
– Beregne trykkforskjell (gradient) over klaffen
– Beregne aortaklaffeareal (AVA)
• Vurderer venstre ventrikkels funksjon
• Påvise eventuell annen hjertesykdom
– Koronarsykdom
– Mitralinsuffisiens
Ekkokardiografi er hovedmetode
for gradering av AS og oppfølging
V1
A1
V
A
Beregner aortaklaffens åpningsareal med
Kontinuitetslikningen
A*v = A1*v1
Vurdering av alvorlighetsgrad av AS med ekko
Mild AS
Moderat AS
Alvorlig AS
2.5-3.0
3.0-4.0
>4.0
Middelgradient (mmHg)
<20
20-40
>40
Aortaklaffeareal (cm2)
>1.5
1.0-1.5
<1.0
Aortaklaffeareal indeks
(cm2/m2)
>0.85
0.60-0.85
<0.60
Blodstrømshastighet (m/s)
Baumgartner H. EAE/ASE recommendations EHJ 2009
Ved asymptomatisk aortastenose bestemmer
alvorlighetsgraden prognose og oppfølging
CM Otto, Circulation 1997
Progresjon av AS
• Progresjon hos asymptomatiske pasienter
– AVA reduseres 0,12 cm2/år
– Middelgradient øker 7 mmHg/år
– Maks blodstrømshastighet øker 0,32 m/s/år
• Raskere progresjon ved DM, nyresvikt,
hyperkolesterolemi, koronarsykdom, gamle,
VV dysfunksjon
CM Otto, Circulation 1997
Symptomer
• Kommer sent i forløpet
• Tre kardinalsymptomer
– Angina pectoris
• Hos 2/3, hvorav 50 % har koronarsykdom
• Gj.snittlig 5 års overlevelse etter debut
– Syncope
• Anstrengelsesrelatert, evt. sekundær til arytmi
• Gj.snittlig 3 års overlevelse etter debut
– Hjertesvikt
• Gj.snittlig 1 ½ - 2 års overlevelse etter debut
Prognose ved aortaklaffestenose
E. Braunwald, Circulation 1968
Behandling av alvorlig AS
• Hjertekirurgisk
– Mekanisk hjerteventil
– Biologisk hjerteventil
• Transkutan aortaventil implantasjon
(TAVI)
– Biologisk hjerteventil som settes inn med
kateterbasert system via arteriesystemet
eller gjennom apeks
Kontroll av pasienter med AS
• Suspekt bilyd - henvises kardiolog for ekko
• Alvorlig AS med symptomer eller red.
systolisk funksjon i venstre ventrikkel
henvises hjertekirurgisk senter
• Asymptomatisk alvorlig AS kontroll hvert ½ år
• Moderat AS årlig kontroll
• Mild AS kontroll hvert 2. år
• 60-80% har behandlingstrengende HT
– 2 ganger øket mortalitet
– Øket forekomst av koronarsykdom
– Mer venstre ventrikkel hypertrofi
Indikasjon for operativ
behandling av AS
• Aortaklaffeareal < 0,6 cm2/m2 bsa
– Og symptomer
– Eller økende VV dysfunksjon
• Moderat AS hos pas. som skal opereres
for koronarsykdom eller annen
hjertesykdom
• Pasienter med høy operasjonsrisiko får
tilbud om TAVI
Aortastenose - læringsmål
• Hva er AS og hva skyldes det
– Degenerasjon, bikuspid klaff, giktfeber
• Hvordan diagnostiseres AS
– Systolisk ejeksjonspreget bilyd basis cordis utstrålende til halskar
– Ekkokardiografi
• Hva bestemmer prognosen ved AS
– Symptomer og alvorlighetsgrad av stenosen
• Kjenne oppfølging av pasienter med AS
– Regelmessig kontroll hos hjertespesialist
• Når er det indikasjon for klaffeskifte
– Alvorlig AS med symptomer eller nedsatt EF