UCS – monitorering,
komplikasjoner og
etteroppfølgning
Jan Erik Nordrehaug
Monitorering
• Daglig arytmimonitorering og auskultasjon
de første 2 dager
• Mest vanlige arytmier:
- ventrikulær ekstrasystoli (ingen beh.)
- atrieflimmer (betablokker, amiodarone,
evt digitalis hvis også hjertesvikt
- VT/VF (i første rekke
elektrokonvertering eller defibrillering)
Monitorering
• Lunge auskultasjon: utvikling av hjertesvikt (IV
diuretika, betablokker, ACE-hemmer)
• Nyoppstått bilyd: akutt mitralinsuffisiens, VSR
(ventrikkel septum ruptur) – henvises øh
ekkokardiografi, angiografi og øh
hjerteoperasjon
• Ekkokardiografi dag 3-4: apikal trombe,
klaffeinsuffisiens, estimering av
ejeksjonsfraksjon (EF)(<30%, 30-60%, >60%)
Oversikt komplikasjoner ved AMI
1. plutselig død (VF, VT, evt. ruptur i fri vegg)
2. hjertesvikt (svekket og dilatert ventrikel pga
redusert myokard funksjon)
3. akutt mekaniske komplikasjoner
- mitralruptur (pappillemuskel rupt.)
- ventrikel septum ruptur
4. mest vanlig arytmier (atrieflimmer, VT, VF)
5. økt perikardvæske pga inflammasjon i
infarktområdet, men sjelden tamponade
6. trombe i venstre ventrikel (kan embolisere)
Spesielle typer infarkt
• Takotsubo kardiomyopati – såkalt «stress
infarkt»
• Pasientene (80% kvinner) får akutte
brystsmerter i stressituasjon, STelevasjon, og troponin stigning.
• Ekko viser ballooning av venstre
ventrikkels apex
• Rask tilbakegang av EKG og helt
normalisert ventrikkel innen 3 måneder
Takotsubo kardiomyopati
Bruk av hs-cTnT ved
brystmerteenhet
• Infarktdiagnose stilles ved tid 0 (innkomst)
hvis ST-elevasjon, TnT da ikke nødvendig
• MI bekreftes etter 1 t hvis TnT stigning ved
0t
• Hvis negativ TnT ved 0 t, ny prøve ved 6 t,
svar ved 7 timer
• Hvis hs-TnT negativ ved 0 t, ny prøve ved
3 timer, svar etter 4 timer
Mueller C.
EHJ 2014
Eksempel på infarkt eller
nekrose
• Middelaldrende person uten kjent koronarsykdom og uten
dominerende risikofaktorer
• Innlegges med alvorlig infeksjon og systemisk sepsis.
• Økt cTn, ikke EKG forandringer, ikke iskemiske symptomer
• Forespørsel om tilsyn: infarkt?
• Svar: Nei, diagnosen er myokardnekrose, bekreft normale
ekkokardiografi, ikke videre oppfølgning eller medikamentell
behandling
Eksempel på type 2 infarkt
• Kjent koronarsykdom, iskemi symptom, og
atrieflimmer med frekvens >150 i ca 30-60
minutter eller mer
• Ofte ST senkning/T inversjon i EKG
• Lett stigning i cTn
• Hvis starten var brystsmerter, er dette et
type 1, i stedet for type 2
• Pasienter med slike type 2 MI har økt
mortalitet ved oppfølgning, og embolisme
Sekundær profylakse
• Livsstil
• Medikamenter
• Sykehusopphold og sykemelding
- vanligvis 4 dagers opphold
- sykemelding 2 uker ved lett arbeid, inntil
2-3 måneder ved tungt arbeid
Explaining the decline in CHD Mortality 1981-2000 in England and Wales
Proportional contributions of specific treatments and risk factor changes
Unal B Circ 2004;109:1101-7
Effekt av livsstil på prognose
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dyslipidemi
Røyking
Hypertoni
Diabetes Mellitus
Abdominal fedme
Psykososiale forhold
Konsum av frukt og grønnsaker
Alkoholkonsum
Fysisk aktivitet
Odds ratio
3.25
2,87
1,91
2,37
1,12
2,67
0,70
0,91
0,86
Medikamentell behandling
•
•
•
•
•
•
sympt progn
ASA 75 mg daglig
+
Plavix/Brilique/Efient
+
statin (simvastatin 40 mgx1)
(+) +
betablokker
+ +
ACE-hemmer (ikke rutinemessig,
men alle med EF<40%, alle
med HT, økt CV risiko)
+ +
Nitroglycerin
+
Tar jentene gutta igjen på
maraton?
1984
olympiaden
første gang
maraton for
kvinner.
Sølv til
Grethe
Waitz
EHJ 2012
Chi Pang Wen. Lancet 2011
Definisjoner aktivitet
• Stillesittende: lese, se på TV
• Lett: gange, sykle, søndagstur – minst 4 t
pr uke
• Moderat: trening, idrett, tungt hagearbeid –
minst 4 t pr uke
• Høy: hard trening, konkurranseidrett
Konklusjoner
• Både fysisk aktivitet og fysisk trening reduserer
risiko for hjertekarsykdom, og hjertedød
• Selv et lavt aktivitetsnivå gir redusert dødelighet i
forhold til stillesitting, men ikke hvis mindre enn 1
time pr uke totalt
• Endring i aktivitetsnivå påvirker utvikling av
hjertesykdom
• Mer fysisk aktivitet like effektivt som røykeslutt
• Weekend warriors: hard trening 1-2 ganger pr helg
har signifikant helseeffekt (men sannsynlig ikke på
muskler og ledd)
Snapshots Holme et al.
• Dose-respons relasjon mellom grad av fysisk
aktivitet og 12-års dødelighet
• 30 minutters aktivitet uansett intensitet er assosiert
med 40% dødelighets forskjell
• Eldre har samme effekt som yngre
• Det er ikke for sent å endre vaner til mer fysisk
aktivitet selv etter 70, det vil fortsatt være gevinst
• 3 års økt levealder ved lett aktivitet, 5-6 år ved
moderat til høy aktivitet
• Aktive yngre taper leveår hvis senere passive
Snapshots Holme et al.:
Overlevelse
• Sannsynlighet for å passere 85 år ca 30% hvis
stillesittende
• Øker til 60 % ved lett fysisk aktivitet
• Øker til 70% ved moderat fysisk aktivitet
• Median alder økt med 3 år ved lett aktivitet
• Median alder økt med 4-5 år ved moderat akt.
• Røykeslutt ga 30% reduksjon i dødelighet
• Hvis fysisk aktiv ga røykeslutt 0.4% reduksjon i
prognose
• Hvis inaktiv og starter fys.akt. som eldre gir det
40% reduksjon i dødelighet
Konklusjoner
• Både fysisk aktivitet og fysisk trening reduserer
risiko for hjertekarsykdom, og hjertedød
• Selv et lavt aktivitetsnivå gir redusert dødelighet i
forhold til stillesitting, men ikke hvis mindre enn 1
time pr uke totalt
• Endring i aktivitetsnivå påvirker utvikling av
hjertesykdom
• Mer fysisk aktivitet like effektivt som røykeslutt
• Weekend warriors: hard trening 1-2 ganger pr helg
har signifikant helseeffekt (men sannsynlig ikke på
muskler og ledd)
Etteroppfølgning ved infarkt
• Fastlegen ved ukomplisert infarkt (1-3 mndr) – vurderer
funksjon, kol (<5)/HDL (>1)/LDL (<2)/ CRP evt andre
risikomarkører, BT, hjertesvikt (pro-BNP)
• Kardiolog hvis spesielle problem (stor recidivfare,
hjertesvikt, arytmier, vanskelig antitrombotisk regime
(Marevan, Plavix, ASA)
• Ikke rutinemessig AEKG, men brukes hos høyrisiko
pasienter
• Ikke rutinemessig ekkokardiografi, men aktuelt ved
klaffefeil, hjertesvikt
• noen trenger strukturert rehabiliteringsopplegg med
fysisk trening og kostholdsgjennomgang