PÄIJÄT‐HÄMEEN HYVINVOINTIYHTYMÄ 


TÄYDENTÄVÄN tai EHKÄISEVÄN TOIMEENTULOTUEN HAKEMUS DIAARINUMERO Voit hakea toimeentulotukea myös verkossa Lisätietoa täydentävästä ja ehkäisevästä toimeentulotuesta löydät Päijät‐Hä‐
meen hyvinvointiyhtymän internet‐sivuilta http://www.phhyky.fi Jos tarvitsemme lisätietoja, otamme sinuun yhteyttä puhelimitse
SAAPUMISLEIMA Hakemus voidaan käsitellä suoraan sosiaalitoimessa, jos sinulla on voimassa oleva Kelan tekemä päätös perustoimeentulotuesta. Minulla on voimassa oleva Kelan tekemä perustoimeentulotuen päätös: kyllä, ajalle: ____.____ ‐ ____.____.20____ vireillä , ajalle: ____.____ ‐ ____.____.20____ ei, syy: Hakijan sukunimi Osoite ja postinumero Siviilisääty Naimaton Avioliitossa Etunimet Rekisteröity parisuhde Henkilötunnus Puhelinnumero Avoliitossa Puolison sukunimi Etunimet Samassa taloudessa alle 18 –vuotiaita lapsia Lasten nimet ja henkilötunnukset: Eronnut Taloudessa asuu muita täysi‐ikäisiä henkilöitä henkilöiden nimet ja henkilötunnukset: Mihin tarkoitukseen täydentävää tai ehkäisevää toimeentulotukea haetaan: Perustelut (liitä mahdolliset tositteet hakemukseen): Asumuserossa
Henkilötunnus Leski Pankkitili, jolle tuki maksetaan (IBAN) Lisätietoja Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle tai sosiaaliohjaajalle Asia, josta haluaisin keskustella: Sosiaaliviranomaisella on tekninen käyttöyhteys Kelan etuusjärjestelmään sekä veroviraston verotustietoihin, joista asiakkaan antamia tietoja voidaan tarkistaa (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21§). Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan päätöksen voimassaoloaikana tiedoissa tapahtuneet muutokset. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin ja se voi aiheuttaa myös oikeudellisia toimenpiteitä (Laki toimeentulotuesta 20§). ___________ssa ____.____.20____ Allekirjoitus Hakemus sisältää seuraavia liitteitä: Hakijan tiliotteet (myös pelitili ja S‐pankki) Puolison tiliotteet (myös pelitili ja S‐pankki) Elatussopimus ja sopimus lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta Kotivakuutuslasku ja vakuutuskirja erittelyineen Koulutukseen valitsemispäätös / työharjoittelusopimus/työkokeilupäätös Lasku ja tosite julkisen terveydenhuollon menoista Lasku ja tosite maksetuista vuokrasta, yhtiövastikkeesta, sähkölaskusta yms. asumiskuluista Muu liite Toimeentulotukihakemuksen voi palauttaa postitse osoitteisiin: Lahti Päijät‐Hämeen hyvinvointiyhtymä Lahden sosiaalikeskus / Toimeentulotuki PL 202 15101 LAHTI Lahden Nastolan alue Päijät‐Hämeen hyvinvointikuntayhtymä Sosiaalipalvelut / Toimeentulotuki Kukkastie 31 15560 NASTOLA