Hvad gør jeg, når jeg får en utilsigtet hændelse? – UTH
Hvis andre gerne vil bruge dig til sparring
Hvis du bliver kontaktet af en kommune eller et hospital, der gerne vil have at du deltager i en
nærmere udredning i forbindelse med en utilsigtet hændelse, bør du kontakte risikomangeren.
Risikomanageren kan give dig indblik i, hvordan en udredning finder sted og være med til at fastholde
læringsperspektivet.
Risikomangeren vil gerne deltage sammen med dig til mødet eller som stedfortræder, hvis du ønsker
det.
Kontaktoplysninger
Risikomanager Lene Bjerregård
Telefon: 78 41 22 35
E-mail: [email protected]
Hvad gør du, når du modtager en utilsigtet hændelse?
•
Du modtager hændelsen fra din regionale risikomanager.
•
Har du brug for at vende hændelsen, er du meget velkommen til at kontakte din regionale
risikomanager.
•
Husk - En utilsigtet hændelse handler ikke om HVEM der gjorde det, men om HVAD der
skete. Vi vil derfor rigtig gerne have en tilbagemelding fra dig om, hvilken læring hændelsen
har givet praksis. Vi kan bruge jeres læring til videndeling, så det er muligt at forebygge, at
hændelsen sker igen.
•
Du kan med fordel bruge dette skema, når du skal arbejde med hændelsen:
Hvad skete der?
Beskriv hvordan hændelsen skete, hvor den skete, hvem der var involveret og beskriv
hvilke konsekvenser den havde for patienten, personale, organisation og/eller andre
Hvordan kunne det ske?
Beskriv de mulige årsager, der bidrog til hændelsen. Hvilke elementer indgik?
Drejede det sig fx om kommunikation, uddannelse og oplæring, procedurer og
retningslinjer, arbejdsmiljø, udstyr/apparatur, patientrelaterede forhold,
kontrolforanstaltninger eller ledelsesmæssige forhold?
Hvad har vi lært?
Beskriv overvejelser i forhold til læring. Overvej evt. behov for tjeklister, indførelse af
kontrolforanstaltninger eller forenkling af arbejdsgange samt betydningen af teamwork og
effektiv og klar kommunikation.
Hvad vil vi ændre?
Beskriv handleplaner og tiltag til forebyggelse af lignende hændelser.