SYKEAVBRUDDSFORSIKRING Ved spørsmål kontakt Advokatforeningens
forsikringsmegler Lockton ved:
Side 1 av 2
Anders Smedsrød
[email protected]
Telefon: 99 10 99 82
Ann Ellingsen
[email protected]
Telefon: 91 36 43 20
Advokatfirma
ADVOKATFIRMA
ORG. NR.
ADRESSE
POSTNR. POSTSTED
E-POST
TELEFON
Navn på forsikrede
ETTERNAVN
MELLOMNAVN
FORNAVN
FØDSELSDATO
Ønsket forsikringsdekning
DAGPENGEBELØP (MAKSIMALT KR 4000 PER DAG):
FORSIKRINGEN SKAL GJELDE FRA OG MED:
KR.
Det er en forutsetning at dagpengebeløpet ikke medfører høyere inntekt enn det som ville vært tilfelle uten sykemeldingen.
FORSIKRINGSDEKNING:
KARENSTID:
ERSTATNINGSPERIODE:
VED 50% SYKEMELDING
14 DAGER
INNTIL 12 MÅNEDER
VED 90% SYKEMELDING
30 DAGER
INNTIL 24 MÅNEDER
SYKEAVBRUDDSFORSIKRING Side 2 av 2
Egenerklæring om helse
HØYDE CM. VEKT KG.
1 Har du noen problemer/svakheter med øyne, hørsel eller andre sanser?
JA
NEI
2 Har du noen problemer eller svakheter som har medført behov for behandling eller medisinsk tilsyn i løpet av de siste to år, eller som vil kreve dette i fremtiden?
JA
NEI
a) noen form for mental, nervøs, depressiv eller stressrelatert tilstand?
JA
NEI
b) høyt blodtrykk, slag, hjerteproblemer eller andre kretsløpsykdommer?
JA
NEI
c) «skiveutglidning» eller annen form for ryggrads sykdom, brokk, noen form for reumatisme eller artritt, diabetes, noen problemer med fordøyelsessystemet,
eller noen luftveis, urinveis eller allergi problemer?
JA
NEI 4 Har du noen gang blitt avslått eller akseptert på spesielle vilkår
på til livs-, ulykkes-, eller sykdomsforsikring?
JA
NEI
5 Har du noen gang mottatt noen rådgivning eller annen form for medisinsk rådgivning,
tester eller behandling i forbindelse med stoffmisbruk, alkoholisme,
AIDS eller noen form for AIDS-relatert tilstand?
JA
NEI
6 Driver du med regelmessig fysisk aktivitet?
JA
NEI 3 Lider du av eller har du noen gang lidd av:
Har du besvart noen av ovenstående spørsmål med JA, vennligst gi utfyllende detaljer
HVILKEN SYKDOM, ULYKKE, SPORT, AKTIVITET ELLER LIDELSE
NÅR / HVOR LENGE
RESULTAT
NAVN OG ADRESSE PÅ LEGE / BEHANDLINGSINSTITUSJON
ANDRE OPPLYSNINGER
Erklæring
1 Jeg samtykker til at all informasjon som jeg har gitt i dette søknadsskjemaet er del av forsikringsavtalen.
2 Jeg samtykker til at forsikringsselskapets norske representant for skadebehandling og medisinsk risikovurdering,
Van Ameyde Norway AS, kan få den informasjonen de trenger for å vurdere min søknad om forsikring hva gjelder min helse de siste 10 år.
Informasjonen kan innhentes fra min lege, sykehus, institusjoner, Folketrygden og andre forsikringsselskap.
3 Jeg bekrefter riktigheten av de gitte opplysninger, og er inneforstått med at uriktige opplysninger kan føre til at
forsikringen er ugyldig, jf. lov om Forsikringsavtaler (FAL).
UNDERSKRIFT
Utfylt skjema sendes til Advokatforeningens forsikringsmegler
Lockton Companies AS, Ruseløkkveien 6, 0251 Oslo
DATO