sykeavbruddsforsikring
SYKEAVBRUDDSFORSIKRING Ved spørsmål kontakt Advokatforeningens forsikringsmegler Lockton ved: Side 1 av 2 Anders Smedsrød [email protected] Telefon: 99 10 99 82 Ann Ellingsen [email protected] Telefon: 91 36 43 20 Advokatfirma ADVOKATFIRMA ORG. NR. ADRESSE POSTNR. POSTSTED E-POST TELEFON Navn på forsikrede ETTERNAVN MELLOMNAVN FORNAVN FØDSELSDATO Ønsket forsikringsdekning DAGPENGEBELØP (MAKSIMALT KR 4000 PER DAG): FORSIKRINGEN SKAL GJELDE FRA OG MED: KR. Det er en forutsetning at dagpengebeløpet ikke medfører høyere inntekt enn det som ville vært tilfelle uten sykemeldingen. FORSIKRINGSDEKNING: KARENSTID: ERSTATNINGSPERIODE: VED 50% SYKEMELDING 14 DAGER INNTIL 12 MÅNEDER VED 90% SYKEMELDING 30 DAGER INNTIL 24 MÅNEDER SYKEAVBRUDDSFORSIKRING Side 2 av 2 Egenerklæring om helse HØYDE CM. VEKT KG. 1 Har du noen problemer/svakheter med øyne, hørsel eller andre sanser? JA NEI 2 Har du noen problemer eller svakheter som har medført behov for behandling eller medisinsk tilsyn i løpet av de siste to år, eller som vil kreve dette i fremtiden? JA NEI a) noen form for mental, nervøs, depressiv eller stressrelatert tilstand? JA NEI b) høyt blodtrykk, slag, hjerteproblemer eller andre kretsløpsykdommer? JA NEI c) «skiveutglidning» eller annen form for ryggrads sykdom, brokk, noen form for reumatisme eller artritt, diabetes, noen problemer med fordøyelsessystemet, eller noen luftveis, urinveis eller allergi problemer? JA NEI 4 Har du noen gang blitt avslått eller akseptert på spesielle vilkår på til livs-, ulykkes-, eller sykdomsforsikring? JA NEI 5 Har du noen gang mottatt noen rådgivning eller annen form for medisinsk rådgivning, tester eller behandling i forbindelse med stoffmisbruk, alkoholisme, AIDS eller noen form for AIDS-relatert tilstand? JA NEI 6 Driver du med regelmessig fysisk aktivitet? JA NEI 3 Lider du av eller har du noen gang lidd av: Har du besvart noen av ovenstående spørsmål med JA, vennligst gi utfyllende detaljer HVILKEN SYKDOM, ULYKKE, SPORT, AKTIVITET ELLER LIDELSE NÅR / HVOR LENGE RESULTAT NAVN OG ADRESSE PÅ LEGE / BEHANDLINGSINSTITUSJON ANDRE OPPLYSNINGER Erklæring 1 Jeg samtykker til at all informasjon som jeg har gitt i dette søknadsskjemaet er del av forsikringsavtalen. 2 Jeg samtykker til at forsikringsselskapets norske representant for skadebehandling og medisinsk risikovurdering, Van Ameyde Norway AS, kan få den informasjonen de trenger for å vurdere min søknad om forsikring hva gjelder min helse de siste 10 år. Informasjonen kan innhentes fra min lege, sykehus, institusjoner, Folketrygden og andre forsikringsselskap. 3 Jeg bekrefter riktigheten av de gitte opplysninger, og er inneforstått med at uriktige opplysninger kan føre til at forsikringen er ugyldig, jf. lov om Forsikringsavtaler (FAL). UNDERSKRIFT Utfylt skjema sendes til Advokatforeningens forsikringsmegler Lockton Companies AS, Ruseløkkveien 6, 0251 Oslo DATO
© Copyright 2024