16.01.2017
NORGES BILSPORTFORBUND
BOKS 60, BRYN
0611 OSLO
Kontoradresse: Nils Hansens vei 2
Tlf. 23 05 45 00 / Mail adr: [email protected]
SØKNAD OM ANMELDER
Anmelder personlig
(AN)
Anmelder Privat motorsportteam (ANFK)
Maks 3 utøvere
Anmelder Firma/team (ANF)
Ved anmelder Firma / Team MÅ organisasjonsnr. oppgis._____________________________________________________
Har fått Bilsportboken
Navn:______________________________________________________________________________________
Adresse:_____________________________________________________________________________________
Postnr.:_______________________ Sted:_________________________________________________________
Født: ______________________________________
Mobil:______________________________________
E-mail:______________________________________________________________________________________
Lisensen må innbetales på konto nr: 6049.05.17815 og kvitteringen må vedlegges
søknaden. Lisensen utstedes og sendes søkeren i form av plastkort.
Jeg forplikter meg til ikke å bruke doping eller forbudte metoder definert i dopinglisten til Wada eller i antidoping
reglementet til FIA. Jeg forplikter meg til å akseptere og overholde ISR og NSR`s bestemmelser, samt de tillegg som er
gitt og gis av Norges Bilsportforbund.
_______________________________ den __________/_________/___________
__________________________________________________________________
Underskrift
LISENSEN ER GYLDIG UT KALENDERÅRET
SØKNADEN MÅ SENDES MINIMUM TO UKER FØR TRENING / LØP !!