Melding om mistenkte biverknader etter vaksinasjon Utfylt skjema skal sendast per post i lukka konvolutt til Folkehelseinstituttet, Postboks 4404 Nydalen, 0403 Oslo Helsepersonell som i yrkespraksisen sin får mistanke om ein alvorleg biverknad etter vaksinasjon, har plikt til å melde dette så snart det blir kjent. Rettleiing for utfylling av skjemaet på baksida. Unntatt offentlegheit: offl.§13 (1), jf. fvl.§13 (1) nr.1 – Personlege forhold PERSONOPPLYSNINGAR Skriv ut Fornamn: Vedlegg: Fjern alt Epikrise Etternamn: Journalnotat Kvinne Fødselsnummer (11 siffer): Mann Anna OPPLYSNINGAR OM VAKSINA(NE) Namn på vaksina(ne): Vaksina(ne) sette: Administrasjonsstad: Dose nr.: Dosestorleik: (i serie) Oppgje preparatnamn dato: kl.: Batchnr./Prod.nr. (i ml) høgre/venstre arm/lår oralt 1. 2. 3. OPPLYSNINGAR OM BIVERKNADEN(E) Biverknadene byrja dato: Biverknadene slutta (heilt frisk) klokkeslett: dato: Symptom/diagnosar (detaljar kan gjevast på side 2) Undersøkt av helsesøster, dato: Undersøkt av lege/legevakt, dato: Innlagt sjukehus (opphald over 4 timar), dato: Konsekvensar for pasienten: Restituert utan etterverknader I betring, men ikkje fullstendig restituert Vil episoden få følgjer for vidare vaksinasjon, eller er det usikkert om neste dosen kan gjevast? Ja Nei Om ja, kva er usikkert: Restituert, men med etterverknader Ingen betring Namn/adresse til legen/sjukehuset: Død Andre opplysningar/kommentarar (tidlegare meldingar for same personen): OPPLYSNINGAR OM MELDAR Namn (blokkbokstavar): Arbeidsstad: Postadresse: Postnr. og -stad: Tlf.: E-post: Helsesøster Lege Sjukepleiar Anna helsepersonell Spesifiser: ____ Meldingsdato: Underskrift til meldar: ________ ANDRE RELEVANTE OPPLYSNINGAR (KAN BYTTAST MED VEDLEGG) Nærare beskriving av hendinga: tidsforløp, kva behandling som vart gjeven i samband med hendinga og diagnose, sjukehistoria til pasienten, samtidig medisinering? Kva skal meldast? Følgjande mistenkte biverknader etter vaksinasjon er meldepliktige: • dødelege og livstruande hendingar • hendingar som gjev vedvarande eller betydeleg nedsett funksjonsevne • mistanke om nye eller uventa biverknader Følgjande hendingar etter vaksinasjon bør meldast: • hendingar som forårsakar eller forlengjer eit sjukehusopphald • medfødd anomali/fødselsdefekt • anafylaktisk eller annan straksallergisk reaksjon • hendingar som kan utgjere kontraindikasjon mot gjenteken bruk av same vaksinen • alle mistenkte biverknader for vaksinar under utvida overvaking (merka med svart trekant ▼) Følgjande mistenkte biverknader etter BCG-vaksinasjon er omfatta av meldeplikta: • osteomyelitt • generalisert BCG-infeksjon • immunreaksjon (hudreaksjon, uveitt) som opptrer etter fleire månader Følgjande hendingar etter BCG-vaksinasjon bør meldast: • ulcerasjon på stikkstaden med diameter over 15 mm eller lengd på over 3 månader frå debut • subkutan abscess på stikkstaden med lengd over 3 månader frå debut • regional adenitt med suppurerande lymfeknutar (dvs. fluktuasjon eller fisteldanning) • keloid-danning i arret Alle meldingar om mistenkte biverknader etter vaksinasjon blir vurderte og svarte på av ei biverknadsgruppe ved Folkehelseinstituttet. Dersom vurdering frå Folkehelseinstituttet er ønska, kan òg andre mistenkte biverknader meldast. Meldeskjema kan lastast ned frå: www.fhi.no/sv/vaksine/bivirkninger/ Fyll ut eitt skjema per hending. Dersom hendinga opptrer etter at fleire vaksinar er sette samtidig, skal alle vaksinane for same vaksinasjonsdatoen skrivast på eitt meldeskjema. Dersom berre éin vaksine er mistenkt, skal det spesifiserast kva for ein som er mistenkt, og kva for nokre som er gjevne samtidig. Vedlegg av epikriser, journalnotat eller obduksjonsrapportar kan gje verdifull tilleggsinformasjon. Alle pasientopplysningar blir behandla strengt konfidensielt. Alle persondata blir avidentifiserte før meldingane blir lagte inn i biverknadsdatabasen til Legemiddelverket. Derfrå blir opplysningar sende til internasjonale biverknadsdatabasar og til biverknadsdatabasane hos produsentane. Meldinga skal sendast til: Folkehelseinstituttet, Postboks 4404 Nydalen, 0403 Oslo • Kopi av meldinga bør òg sendast til smittevernansvarleg lege (eller tilsvarande) i kommunen • Kopi av meldinga skal finnast i pasientjournalen Spørsmål? Send e-post til [email protected] (hugs at person- og helseopplysningar ikkje skal sendast på e-post) Vaksinetelefonen for helsepersonell (tlf. 21 07 70 00) er open alle kvardagar kl. 13.00–14.30 Folkehelseinstituttet 01.2017 • pksv
© Copyright 2024