‫מספר פוליסה‬
‫מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬
‫הצעה לביטוח‬
‫סטטוס מנהלים‬
‫טופס ‪200-6‬‬
‫‪6500000057‬‬
‫‪ ‬פוליסה חדשה‬
‫‪ ‬העברת כספים לקופת ביטוח (ניוד)‬
‫יש לענות על כל השאלות באופן ברור ומלא‪ .‬אין להשתמש בקווים או בסימנים במקום מילים‪ .‬הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד‪.‬‬
‫חותמת תאריך קבלה בחברה‬
‫שם בעל הרישיון‬
‫תאריך תחילת ביטוח*‬
‫‪20‬‬
‫מספר בעל הרישיון‬
‫‪01‬‬
‫* תאריך תחילת ביטוח יקבע לפי המאוחר מבין תאריך החתימה על ההצעה או תאריך תחילת הביטוח הרשום לעיל‪ .‬הפוליסה תקבל תוקף החל מהיום הקבוע בדף פרטי הביטוח‬
‫כמועד התחלת ביטוח והכל בהתאם ובכפוף לתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫א‪ .‬פרטי המעביד‬
‫טלפון‬
‫מספר התאגדות‪/‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫שם המעביד‬
‫מיקוד‬
‫המען‬
‫פקס‪.‬‬
‫מספר מעביד ממפ‬
‫מספר מעביד ממב‬
‫‪e-mail:‬‬
‫המען למשלוח‬
‫ב‪ .‬פרטי המבוטח‬
‫שם משפחה‬
‫כתובת‪:‬‬
‫מספר זהות‪/‬דרכון‬
‫שם פרטי‬
‫רחוב‬
‫מס' בית‬
‫מקצוע‬
‫תאריך לידה‬
‫מיקוד‬
‫ישוב‬
‫עיסוק בפועל‬
‫מין ‪ ‬זכר‬
‫‪ ‬נקבה‬
‫טלפון בבית‪:‬‬
‫‪ ‬רווק ‪ ‬אלמן‬
‫‪ ‬נשוי ‪ ‬גרוש‬
‫ילדים‬
‫טלפון נייד‪:‬‬
‫פקס‪.‬‬
‫‪e-mail:‬‬
‫ג‪ .‬תכנית ביטוח יסודית‬
‫נא לסמן אחד מהבאים‪:‬‬
‫‪ ‬קיים בין העובד והמעביד הסכם שחל עליו סעיף ‪ 14‬לחוק פיצויי פיטורים התשכ"ג‪ 1963-‬בהתאם‬
‫לאישור כללי בדבר תשלומי מעבידים לקרן פנסיה ולקופת ביטוח במקום פיצויי פיטורים‪.‬‬
‫לתשומת ליבך‪ ,‬הוראות סעיף ‪ 14‬יחולו על מלוא ההפקדה לרכיב הפיצויים‪.‬‬
‫חתימת המעביד ‪X‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫‪ ‬מנהלים ‪ ‬בעלי שליטה‬
‫הצמדת הפרשות‪  :‬לשכר‬
‫תאריך תחילת עבודה אצל‬
‫המעביד‬
‫‪ ‬למדד‬
‫‪/ 20‬‬
‫גיל תום תקופת הביטוח‬
‫‪ ‬זכאות ללא תנאי בכפוף לתקנה ‪ 41‬כ"ט לתקנות מס הכנסה‬
‫חודשי עבודה‬
‫תחולת זכאות ללא תנאי מתום‬
‫(ממועד תחילת העבודה ועד מקסימום ‪ 36‬חודשים)‬
‫בהעדר תחולת זכאות בטופס ההצעה‪ ,‬יחשב מועד תחולת הזכאות החל מתום חודש עבודה אחד‪.‬‬
‫‬
‫חתימת המעביד ‪X‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫‪01 /‬‬
‫(‪)60-67‬‬
‫ד‪ .‬הפרשות מהמשכורת‬
‫קופה‬
‫משלמת‬
‫לקצבה**‬
‫הפרשות מעביד‬
‫שכר מבוטח‬
‫ש"ח‬
‫הפרשות עובד‬
‫קופה לא משלמת‬
‫לקצבה‬
‫פיצויים*‬
‫תגמולים‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫א‪.‬כ‪.‬ע‪.‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫תגמולים לפי‬
‫סעיף ‪45‬‬
‫‪%‬‬
‫* במידה וההפקדה כוללת הן את מרכיב הפיצויים והן את מרכיב התגמולים‪,‬‬
‫הכספים יופקדו בתכנית קצבה משלמת‪.‬‬
‫ במידה וההפקדה כוללת את מרכיב הפיצויים בלבד‪ ,‬הכספים יופקדו‬
‫בתכנית קצבה לא משלמת‪ ,‬בהתאם להוראות ההסדר התחיקתי‪.‬‬
‫** על פי תקנה ‪ 19‬לתקנות מס הכנסה (כללים לאישור וניהול קופות גמל)‬
‫תשכ"ד ‪ ,1964‬בכל מקרה של הפרשה לפיצויים בקופת גמל משלמת‬
‫לקצבה‪ ,‬חייבת להיות הפרשה למרכיב התגמולים בשיעור שלא יפחת‬
‫מ‪ 5%-‬למרכיב תגמולי המעסיק ו‪ 5%-‬למרכיב תגמולי העובד‪ ,‬בקופת גמל‬
‫משלמת לקצבה‪ ,‬בגובה השכר המתאים‪ .‬על פי התקנות‪ ,‬חלק המעסיק‬
‫וחלק העובד בתגמולים חייב להיות בתכנית אחת‪ ,‬לפי השכר המבוטח‬
‫בכל תכנית ביטוח‪.‬‬
‫ה‪ .‬סכומי ביטוח למקרה מוות במסגרת "סיכוני ביטוח מוכרים" ודמי ניהול בביטוח מנהלים‬
‫דמי ניהול ***‬
‫הכיסוי הביטוחי‬
‫‪" 01/2017‬אפי"‬
‫החסכון‬
‫המצטבר‬
‫מובא‬
‫בחשבון‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הסכום בגובה ‪ 75‬משכורות‬
‫הסכום בגובה ‪ 100‬משכורות‬
‫הסכום בגובה ‪ 150‬משכורות‬
‫הסכום בגובה‬
‫הסכום בש"ח‬
‫משכורות‬
‫ש"ח‬
‫החסכון‬
‫המצטבר‬
‫לא מובא‬
‫בחשבון‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הסכום בגובה ‪ 75‬משכורות‬
‫הסכום בגובה ‪ 100‬משכורות‬
‫הסכום בגובה ‪ 150‬משכורות‬
‫הסכום בגובה‬
‫הסכום בש"ח‬
‫משכורות‬
‫ש"ח‬
‫רצף הכנסה‬
‫‪ ‬גובה הפיצוי החודשי‬
‫ש"ח‬
‫‪ ‬ריסק ‪1‬‬
‫אקסטרא‬
‫‪+‬‬
‫קפסולת‬
‫ריסק‬
‫‪ ‬ריסק ‪5‬‬
‫אקסטרא‬
‫‪+‬‬
‫קפסולת‬
‫ריסק‬
‫‪ ‬ריסק ‪1‬‬
‫אקסטרא‬
‫‪ ‬ריסק ‪5‬‬
‫אקסטרא‬
‫טופ ‪ 5000‬פלוס‬
‫‪ 3% ‬מהפקדה‬
‫‪ 0.5% ‬מצבירה‬
‫מסלול רגיל‬
‫‪ 4% ‬מהפקדה‬
‫‪ 1.05% ‬מצבירה‬
‫‪% ‬‬
‫* שם המאשר‪:‬‬
‫חתימה‪:‬‬
‫‪1‬‬
‫הצעה לביטוח‬
‫‪2‬‬
‫כיסויים ביטוחיים‬
‫‪3‬‬
‫הצהרות‬
‫‪4‬‬
‫הצהרת בריאות ווס"ר‬
‫‪5‬‬
‫הוראה לחיוב חשבון‬
‫‪6‬‬
‫גילוי נאות‬
‫‪7‬א‬
‫יפוי כח‬
‫סוג המוצר‬
‫‪ ‬סטטוס**‬
‫‪ ‬סטטוס ‪2015‬‬
‫ב‬
‫‪ ‬סטטוס ‪2015‬‬
‫** בהתאם לחוזר מקדמי קצבה המגלמים‬
‫הבטחת תוחלת חיים‪ ,‬ניתן לרכוש מוצר זה‬
‫בהפקה של פוליסה חדשה למבוטחים מגיל ‪60‬‬
‫ומעלה‪.‬‬
‫*** מסלול טופ ‪ 5000‬פלוס יינתן לפוליסה עם‬
‫הפרשות לתגמולים ופיצויים באותה הפוליסה‬
‫(מינימום ‪ ) 17.5%‬עם שכר מבוטח של ‪5,000‬‬
‫‪ ₪‬ומעלה‪.‬‬
‫קפסולת ריסק מיועדת לריסק בסכום ביטוח‬
‫מינימלי של ‪ 1‬מלש"ח או ‪ 150‬משכורות לפי‬
‫הנמוך‪ .‬בהתאם לתנאי הקפסולה‪ ,‬במקרי‬
‫הזכאות לברות ביטוח בהתאם לנספח "ריסק‬
‫אקסטרא"‪ ,‬ככל שנרכש ריסק כולל צבירה‪ ,‬ניתן‬
‫יהיה לחזור לסכום הביטוח המקורי שנרכש‬
‫בתחילת הביטוח וללא מגבלת ‪₪ 900,000‬‬
‫הקיימת כיום (עד תקרה מקסימאלית של ‪3‬‬
‫מלש"ח)‪.‬‬
‫מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬
‫מס' פוליסה‬
‫שם בעל הפוליסה‬
‫מס' הזהות‪/‬דרכון‬
‫‪ ‬קבועה ‪ ‬משתנה‬
‫‪6 3 1‬‬
‫‪ 3 ‬חודשי פרנצ'יזה‬
‫‪ 6 ‬חודשי פרנצ'יזה‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪%‬‬
‫ניתן לרכוש כיסויים אלו עד ‪ 35%‬מההפקדה לתגמולים‬
‫בניכוי דמי ניהול מההפקדה‪.‬‬
‫הפיצוי לאובדן כושר עבודה לא יעלה על ‪ 75%‬מהמשכורות‬
‫בכל אחת מתוכניות הביטוח‪.‬‬
‫ו‪ .‬טבלת סיכונים במסגרת סיכוני ביטוח מוכרים‬
‫‪ ‬אובדן כושר עבודה* ‪ -‬שווה לעתיד‬
‫פרמיה‬
‫תקופת המתנה בחודשים‬
‫קיזוז ביטוח לאומי‬
‫מורחב‬
‫אחוז פיצוי מהשכר‬
‫* הגדרת הזכאות לפיצוי אובדן כושר עבודה בהתאם‬
‫למדיניות החברה כלפי עיסוקו ו‪/‬או מקצועו של המבוטח‪,‬‬
‫עליהם הצהיר המבוטח‪.‬‬
‫‪ ‬שחרור ‪ -‬פרמיה קבועה ‪ 3‬חודשי המתנה‬
‫ז‪ .‬העברות כספים‬
‫‪ .3‬פרטי התוכנית המובקשת‬
‫‪ ‬סוג התוכנית תפתח בהתאם לסוג הכספים שיועברו מהקופה המעבירה‬
‫‪ ‬סוג התוכנית תפתח בהתאם לסימון בטבלה שלהלן‪:‬‬
‫‪ .1‬סך הצבירה המועברת‬
‫ש"ח‬
‫כ‪-‬‬
‫הקופה המעבירה‬
‫‪ .2‬סוג המוצר‬
‫גיל‬
‫המבוטח‬
‫קופ"ג הונית עד‬
‫‪31.12.007‬‬
‫סוג המוצר‬
‫עד גיל ‪60‬‬
‫ב‬
‫‪‬‬
‫סטטוס ‪2015‬‬
‫מגיל ‪60‬‬
‫ומעלה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫סטטוס ‪2015‬‬
‫סטטוס‬
‫הכיסוי הביטוחי‬
‫קופ"ג משלמת לקצבה‬
‫קופ"ג לא משלמת לקצבה‬
‫דמי ניהול מצבירה‬
‫הערות‬
‫‪ ‬קופת גמל לתגמולים (ללא תוכנית המשך קצבה)‬
‫ בחירה בתכנית זו תאפשר שמירה על הזהות ההונית של הכספים‪.‬‬‫‪ -‬על הכספים ההוניים לא יחול מקדם קצבה מובטח‪.‬‬
‫‪ ‬קופה משלמת לקצבה‬
‫בחירה בתוכנית זו תגרום לאובדן הזהות ההונית של הכספים‬
‫‪ ‬קופה משלמת לקצבה ‪ ‬קופה לא משלמת לקצבה‬
‫דמי ניהול‬
‫‪1.05% ‬‬
‫‪%‬‬
‫*‬
‫‪ ‬קופה משלמת לקצבה ‪ ‬קופה לא משלמת לקצבה‬
‫חתימה‪:‬‬
‫* לצורך הטבה בדמי ניהול נדרש אישור גורם מוסמך‪ :‬שם המאשר‪:‬‬
‫ח‪ .‬מסלולי השקעה‬
‫תגמולים‬
‫שוטף‬
‫מנורה ביטוח תלוי גיל ‪ -‬ברירת מחדל * ‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫מנורה ביטוח מניות‬
‫‪%‬‬
‫מנורה ביטוח מניות בחו"ל‬
‫‪%‬‬
‫מנורה ביטוח מט"ח‬
‫‪%‬‬
‫מנורה ביטוח שקלי‬
‫‪%‬‬
‫מנורה ביטוח אג"ח צמוד מדד‬
‫‪%‬‬
‫מנורה ביטוח שקלי טווח קצר‬
‫‪%‬‬
‫מנורה ביטוח אג"ח ממשלת ישראל‬
‫‪%‬‬
‫מנורה ביטוח אג"ח ממשלת ישראל‬
‫צמוד מדד‬
‫‪%‬‬
‫מנורה ביטוח הלכה‬
‫‪%‬‬
‫מנורה ביטוח לבני ‪ 50‬ומטה **‬
‫‪%‬‬
‫מנורה ביטוח לבני ‪ 50‬עד ‪** 60‬‬
‫‪%‬‬
‫מנורה ביטוח לבני ‪ 60‬ומעלה **‬
‫סה"כ‬
‫‪100%‬‬
‫פיצויים‬
‫העברות‬
‫העברות‬
‫שוטף‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫‪ ‬אישור המעביד למבוטח בבחירת מסלולי השקעה לפיצויים‬
‫‬
‫הריני לאשר כי המבוטח רשאי לקבוע את מסלול ההשקעה לגבי‬
‫‬
‫מרכיב הפיצויים‪ .‬אישור זה תקף עד לניתוק יחסי עובד מעביד‪.‬‬
‫‬
‫*‬
‫‪100%‬‬
‫‪100%‬‬
‫‬
‫לגבי מרכיב הפיצויים‪ ,‬מסלול שונה מברירת המחדל (מנורה ביטוח תלוי‬
‫גיל) יקבע ע"י העובד רק בכפוף לאישור מעביד או הסכם לפיו כספי‬
‫מרכיב הפיצויים יבואו במקום פיצויי פיטורין בהתאם להוראת סעיף ‪14‬‬
‫לחוק פיצויי פיטורין או זכאות בלא תנאי‪ ,‬החל מהמועד בו התגבשה‬
‫הזכות לזכאות בלא תנאי‪.‬‬
‫בהעדר אישור המעביד או אישורים בהתאם להסכמים הכתובים לעיל‪,‬‬
‫יושקע מרכיב הפיצויים במסלול השקעה בהתאם לברירת המחדל‬
‫בפוליסה‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימת המעביד ‪X‬‬
‫ניתן לקבל מידע על המסלולים ודברי הסבר באתר האינטרנט של‬
‫"מנורה מבטחים ביטוח בע"מ"‪.‬‬
‫* מסלול תלוי גיל התואם את גיל המבוטח‪ ,‬נכון למועד תחילת‬
‫הביטוח‪ .‬במסלול זה בגיל המעבר תעבור אוטומטית למסלול‬
‫המתאים לגילך‪.‬‬
‫** מסלול שאינו ברירת מחדל‪ .‬בעת בחירה במסלול זה לא תתבצע‬
‫ההעברה בגיל המעבר למסלול השקעה תלוי גיל הבא‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪100%‬‬
‫ט‪ .‬מוטבים‬
‫שם מלא‬
‫תאריך לידה‬
‫ת‪.‬ז‪/.‬דרכון‬
‫קרבה‬
‫מבוטח ראשי‬
‫במות‬
‫המבוטח‬
‫* במידה ולא נמסרו נתונים אחרים‪ ,‬המוטבים למקרה מוות יהיו היורשים החוקיים‪.‬‬
‫** במידה ולא נמסרו אחוזי חלוקה‪ ,‬יחולקו האחוזים באופן שווה בין המוטבים‪.‬‬
‫‪100%‬‬
‫‪" 01/2017‬אפי"‬
‫י‪ .‬הצהרת בעל הרישיון‬
‫אני מצהיר בזה כי שאלתי את המועמד‪/‬ת בעל‪/‬ת הפוליסה את כל השאלות המופיעות לעיל‪ ,‬והתשובות הן כפי שנמסר‪/‬ו לי אישית על‪-‬ידי הפוליסה ועל‪-‬ידי המועמד לביטוח‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫שם בעל הרישיון ‪X‬‬
‫מספר בעל הרישיון ‪X‬‬
‫‪2‬‬
‫כיסויים ביטוחיים‬
‫‪3‬‬
‫הצהרות‬
‫‪4‬‬
‫הצהרת בריאות ווס"ר‬
‫‪5‬‬
‫הוראה לחיוב חשבון‬
‫‪6‬‬
‫גילוי נאות‬
‫‪7‬א‬
‫‪ %‬חלוקה‬
‫יפוי כח‬
‫חתימת בעל הרישיון ‪X‬‬
‫מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬
‫מס' הזהות‪/‬דרכון‬
‫שם בעל הפוליסה‬
‫מס' פוליסה‬
‫יא‪ .‬הצהרת המבוטח והמעביד‬
‫הצהרות המבוטח‪:‬‬
‫אני החתום מטה‪ ,‬המבוטח‪ ,‬מבקש להצטרף כמבוטח לתכנית הביטוח מבטחים ביטוח בע"מ (להלן מנורה מבטחים ביטוח)‪ ,‬לפי הרשום בטופס זה (להלן "הצעה")‪.‬‬
‫אני מצהיר בזה כי‪:‬‬
‫א‪ .‬כל התשובות המפורטות בהצעה הן נכונות ומלאות‪ ,‬ידוע לי שאי הצהרת האמת עלולה להשפיע ואף לפטור את מנורה מבטחים ביטוח בע"מ מתשלום תגמולי הביטוח בהתאם לחוק‪.‬‬
‫ב‪ .‬כל התשובות המפורטות בהצעה ו‪/‬או בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שיימסר למנורה מבטחים ביטוח בכתב וכן התנאים המקובלים אצל מנורה מבטחים ביטוח לעניין זה ישמשו בסיס לחוזה הביטוח‬
‫ביני לבין מנורה מבטחים ביטוח ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪.‬‬
‫ג‪ .‬אני מאשר ומסכים בזה כי קיבולה או דחייתה של הצעתי זו נתון לשיקול דעת בלעדי של מנורה מבטחים ביטוח היא רשאית לדחות את ההצעה‪.‬‬
‫ד‪ .‬ידוע לי שחוזה הביטוח יכנס לתוקפו רק לאחר שההפקדה הראשונה שולמה במלואה או החברה קיבלה אמצעי תשלום ממנו ניתן לגבות את ההפקדה ובתנאי שהמבוטח בחיים והכל בהתאם ובכפוף‬
‫לתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫ה‪ .‬תוספת להצהרת המבוטח במקרה של ביטוח אי כושר עבודה‪:‬‬
‫אני מצהיר בזה כי הפיצויים המבוקשים לפי ביטוח אי כושר עבודה‪ ,‬במידה ויעשה ביטוח נוסף זה‪ ,‬יחד עם הפיצויים החודשיים המבוטחים על‪-‬ידי פוליסות אחרות מסוג זה בכל חברות הביטוח אינם עולים‬
‫‬
‫על ‪ 75%‬מהכנסותי החודשית הממוצעת בשנה האחרונה‪.‬‬
‫ו‪ .‬אני מצהיר‪/‬ה בזה כי המידע שנמסר מעת לעת על‪-‬ידי ו‪/‬או אודותיי‪ ,‬ניתן ונאסף מרצוני ובהסכמתי לצורך הפקת פוליסת הביטוח וטיפול בכל העניינים הנובעים מהפוליסה או מוצרים ושירותים הקשורים‬
‫אליה‪.‬‬
‫אני מסכים כי המידע יימסר לצורך עיון‪ ,‬שיפור השירותים‪ ,‬עיבוד‪ ,‬טיוב ודירוגים פנימיים לכל אדם או גוף שמנורה מבטחים ביטוח תמצא לנכון לצורך מימוש מטרות אלו‪ ,‬וזאת בהתאם להוראות חוק הגנת‬
‫הפרטיות התשמ"א‪.1981-‬‬
‫ז‪.‬‬
‫‬
‫אני מסכימ‪/‬ה כי המידע שנמסר על‪-‬ידי ו‪/‬או אודותיי ישמש את חברות קבוצת מנורה מבטחים ("הקבוצה") לצורך ייעול השירות וקבלת הצעות והטבות ממוקדות באמצעות‬
‫שירותי דיוור ישיר ביחס למוצרי הקבוצה בתחומי הביטוח‪ ,‬פנסיה‪ ,‬פיננסים ומתן אשראי‪ ,‬באמצעות כלל פרטי ההתקשרות השמורים אודותיי‪ ,‬ולרבות באמצעות דוא"ל ומסרונים‪.‬‬
‫ידוע לי כי אני רשאי‪/‬ת‪ ,‬בכל עת‪ ,‬להודיע לחברה בכתב על כך שאיני מעוניין‪/‬ת בקבלת הצעות שיווקיות כאמור‪*.‬‬
‫*חתימה על סעיף זה איננה מהווה תנאי להתקשרותך עם החברה‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימת המבוטח ‪X‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימת המבוטח ‪X‬‬
‫הצהרות המעביד‪:‬‬
‫אני החתום מטה‪ ,‬המעביד‪ ,‬מתחייב לפעול בהתאם לתנאי הפוליסה‪ ,‬הוראות ההסדר התחיקתי‪ ,‬ולהעביר למנורה מבטחים ביטוח את ההפקדות‪ ,‬מידי חודש בחודשו‪ ,‬במועד הקבוע לכך בהסדר‬
‫א‪.‬‬
‫התחיקתי‪.‬‬
‫זכויות המעביד והמבוטח ייקבעו בהתאם לתנאי הפוליסה והוראות ההסדר התחיקתי‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫אני מאשר בזאת כי הדיווח המועבר למנורה מבטחים ביטוח עבור עובדיי בגין ההפקדות הסוציאליות עומד בהוראות תקנה ‪ 19‬לתקנות מס הכנסה (כללים לאישור ולניהול קופות גמל)‪ ,‬התשכ"ד ‪.1964 -‬‬
‫ג‪.‬‬
‫‪" 01/2017‬אפי"‬
‫המבוטח והמעביד‪:‬‬
‫אני מצהיר‪/‬ה בזה כי המידע הכלול בהצהרה זו ניתן מרצוני ובהסכמתי‪ ,‬ידוע לי שמטרת מסירת המידע היא להפקת פוליסת הביטוח וטיפול בכל העניינים הנובעים מהפוליסה‪ .‬אני‪/‬נו מסכים‪/‬מה כי‬
‫א‪.‬‬
‫המידע יימסר לצורך עיונו‪ ,‬עיבודו ואחסונו לכל אדם או גוף שהחברות תמצאנה לנכון וזאת בכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א ‪.1981 -‬‬
‫מבלי לגרוע בכלליות האמור לעיל‪ ,‬הנני מתיר בזאת למנורה מבטחים ביטוח ו‪/‬או מנורה מבטחים פנסיה להעביר ביניהם מידע שיש לכל אחד מהם לגבי ומתיר לכל אחד מהם לעשות שימוש כפי‬
‫‬
‫שהאחר רשאי לעשות בו‪.‬‬
‫בעל הרישיון הקבוע בפוליסה ייחשב כשלוח של מנורה מבטחים ביטוח לרבות לענין קבלת הצעת הביטוח ולענין קבלת ההפקדות‪ ,‬ולא ייחשב כשלוח של החברה לענין בקשות למשיכת כספים‪,‬‬
‫ב‪.‬‬
‫העברות כספים אל הפוליסה‪ .‬העברות בין מסלולי השקעה‪ ,‬תשלומים מהפוליסה בתום תקופת הביטוח‪ ,‬או שינוי בכיסויים הביטוחיים (כולל ריסק זמני)‪ .‬בקשות אלה הנמסרות לחברה על ידי המעביד‪,‬‬
‫המבוטח‪ ,‬המוטב או כל אדם אחר צריכות להימסר בכתב אך ורק במשרדי החברה‪.‬‬
‫ידוע לי ומוסכם עליי כי ביחס לרכיב הפיצויים בפוליסה‪ ,‬בהעדר זכאות ללא תנאי ו‪/‬או הסכם על פי האישור הכללי ו‪/‬או בהינתן הסכם קיבוצי ו‪/‬או הסכם אחר לפי סעיף ‪ 26‬לחוק פיצויי פיטורין‪ ,‬התשכ"ג‬
‫ג‪.‬‬
‫ ‪ 1963‬המעסיק יהיה רשאי לקבל חזרה את הכספים שנצברו ברכיב הפיצויים בכפוף לקבלת הצהרת המעסיק בכתב כי העובד אינו זכאי לפיצויי פיטורים ובצירוף כתב שיפוי לטובת מנורה מבטחים‬‫ביטוח בע"מ בנוסח שהוכן על ידה‪.‬‬
‫הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בטופס זה למנורה מבטחים ביטוח בע"מ ("החברה") נמסרו מרצוני ובהסכמתי‪ .‬כן אני מצהיר‪ ,‬כי הובא לידיעתי‪ ,‬ואני מסכים ומאשר‪ ,‬שכל המידע שמסרתי ו‪/‬‬
‫ד‪.‬‬
‫או אמסור בעתיד לחברה וכל מידע אודותיי שהגיע ו‪/‬או יגיע לידיעת החברה‪ ,‬בין שנמסר על ידי ובין שנמסר על ידי מקורות אחרים‪ ,‬ישמר‪ ,‬כולו או חלקו‪ ,‬במאגרי מידע ממוחשבים של החברה ושל קבוצת‬
‫מנורה ("קבוצת מנורה" כוללת את מנורה מבטחים החזקות בע"מ והחברות שבשליטתה") ו‪/‬או אצל מי מטעמן‪ ,‬אשר יהיו רשאים לעשות בו שימוש לצורך ניהול‪ ,‬תפעול ושיווק המוצרים והשירותים של‬
‫קבוצת מנורה על פי כל דין‪ ,‬לרבות לצורך ניהול וייעול השירות ולצרכים סטטיסטיים‪ ,‬עדכון וטיוב המידע במאגרי המידע הממוחשבים של קבוצת מנורה‪ ,‬ניהול הקשר עם לקוחות קבוצת מנורה‪ ,‬שיווק‬
‫מוצרים ושירותים ביטוחיים‪ ,‬פנסיוניים ופיננסיים בשם קבוצת מנורה‪ ,‬עיבוד המידע (כולל פילוח ואיפיון) למטרות אלו‪.‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫חתימת וחותמת המעביד ‪X‬‬
‫חתימת המבוטח ‪X‬‬
‫‪4‬‬
‫הצהרת בריאות‬
‫‪5‬‬
‫הוראה לחיוב חשבון‬
‫‪6‬‬
‫גילוי נאות‬
‫‪7‬א‬
‫יפוי כח‬
‫שם בעל הפוליסה‬
‫מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬
‫מס' פוליסה‬
‫מס' הזהות‪/‬דרכון‬
‫לתשומת ליבך‪ ,‬עליך לענות באופן מלא‪ ,‬מפורט ומדוייק‪ .‬אי הצהרת האמת עלולה להשפיע ואף לפטור את מנורה מבטחים בע"מ מתשלום‪.‬‬
‫יב‪ .‬שאלון בריאות למבוטח‬
‫שם משפחה‬
‫מספר זהות‬
‫שם פרטי‬
‫האם אתה עוסק בפעילות ספורטיבית ו‪/‬או אתגרית?‬
‫(לרשימת פעילות אתגרית ניתן לפנות לאתר מנורה)‬
‫אם כן‪ ,‬פרט ומלא שאלון תחביבים מתאים‬
‫‪ ‬לא‬
‫מין‬
‫תאריך לידה‬
‫‪ ‬זכר‬
‫‪ ‬נקבה‬
‫משקל בק"ג‬
‫האם אתה בעל רישיון טיס או איש צוות אוויר ?‬
‫אם כן‪ ,‬פרט ומלא שאלון טיס‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫שאלות כלליות על מצב רפואי‬
‫לא‬
‫האם הינך מעשן? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫א‬
‫במידה שהשבת כי אינך מעשן‪ ,‬האם הפסקת לעשן בשנתיים האחרונות? ‪ ‬כן ‪ ‬ל ‪‎‬‬
‫שאלון אלכוהול‬
‫‮‪‎‬.2‬אלכוהול‪ :‬צריכת אלכוהול כעת ו‪/‬או בעבר יותר מכוס אחת ביום של בירה‪ /‬יין או משקה אלכוהולי אחר‪.‬‬
‫‮‪‎‬.3‬‬
‫‪ ‬כן‬
‫כן‬
‫בכל שאלה יש לסמן "כן" או "לא" ואם הממצא חיובי‪ ,‬יש לצרף שאלון בהתאם ולפרט‬
‫‮‪‎‬.1‬‬
‫‮‬
‫גובה בס"מ‬
‫שאלון סמים‬
‫סמים‪ :‬האם צרכת סמים בהווה‪ /‬בעבר?‬
‫‮‪‎‬.4‬היסטוריה משפחתית‪ :‬האם‪ ,‬למיטב ידיעתך‪ ,‬בקרב אחד מקרובייך (אב‪ /‬אם‪ /‬אחים‪/‬אחיות) אובחנו המחלות‬
‫הבאות‪ :‬מחלות לב‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬סרטן המעי הגס‪ ,‬סרטן שחלות‪ ,‬סרטן שד‪ ,‬סוכרת‪ ,‬כליות פוליציסטיות‪ ,‬טרשת נפוצה‪,‬‬
‫ניוון שרירים‪ ,‬מחלת הנטינגטון‪ ,‬מחלות נפשיות‪ ,‬מחלת פרקינסון‪ ,‬מחלת אלצהיימר‪.‬‬
‫‮‪‎‬.5‬נכות אחוזי נכות ומום מולד‪ :‬האם נקבעה לך נכות (כיום או בעבר) בגין‪ :‬מום מולד או נרכש‪ ,‬פציעה‪ ,‬סיבה רפואית?‬
‫האם הנך נמצא‪/‬ת בתהליך לקביעת אחוזי נכות ו‪/‬או קיימת נכות מביטוח לאומי ‪ /‬ממשרד הביטחון ו‪/‬או נמצא‪/‬ת‬
‫ב‪-‬אי כושר עבודה כעת?‬
‫‮‪ ‎‬.6‬בדיקות אבחנתיות‪ :‬האם ב‪ 10-‬שנים האחרונות עברת או הומלץ לך לבצע אחת או יותר מן הבדיקות הבאות‪:‬‬
‫צינטור‪ ,‬מיפוי‪ ,‬אקו‪ -‬לב ‪ , CT ,‬ביופסיה‪ ,‬דם סמוי?‬
‫פרוט למי וגיל האבחנה‬
‫שאלון נכות‬
‫שאלון פציעות‬
‫פרט‪/‬י את סוג הבדיקה‪,‬‬
‫מועד‪ ,‬תוצאות הבדיקה‬
‫והסיבה לביצוע‬
‫‪ ‬.7‬אשפוזים‪ :‬האם אושפזת ב‪ 5-‬שנים האחרונות או שידוע לך על צורך באשפוז או בדיקה פולשנית? (לידה אינה אשפוז)‬
‫‮‪ ‎‬.8‬ניתוחים‪ :‬האם ב‪ 10-‬שנים האחרונות עברת או הומלץ לך לעבור ניתוח?‬
‫פרט‪/‬י את שם התרופה‪,‬‬
‫והסיבה לנטילתה‬
‫‪ ‬.9‬תרופות‪ :‬האם אתה נוטל תרופות באופן קבוע בשל מחלה כרונית ?‬
‫האם אובחנת במהלך חייך במחלות ‪ /‬הפרעות‪ /‬ו‪/‬או בבעיות הרפואיות הרשומות מטה‪:‬‬
‫‪‎‬‬
‫כן‬
‫‪‬.1‬מערכת העצבים והמוח לרבות טרשת נפוצה‪ ,‬ניוון שרירים‪ ,‬אפילפסיה‪ ,‬פרקינסון ושיתוקים‬
‫שאלון מערכת העצבים‬
‫‮‪‎‬.2‬‬
‫לב‪ ,‬כלי דם‪ ,‬אירוע מוחי (לרבות אירוע מוחי חולף )‪ ,‬יתר לחץ דם ומערכת כלי דם היקפית (פריפריאלי)‬
‫שאלון לב‪ ,‬כלי דם ויתר לחץ דם‬
‫‮‪‎‬.3‬‬
‫בעיה‪ ,‬הפרעה ו‪/‬או מחלה נפשית מאובחנת וניסיונות התאבדות‬
‫שאלון מחלה נפשית‬
‫‮‪‎‬.4‬‬
‫מחלות דם ובעיות קרישה‬
‫שאלון מחלות דם וקרישה‬
‫‮‪‎‬.5‬‬
‫סוכרת (כולל סוכרת הריון)‬
‫שומנים‪ /‬כולסטרול‪/‬טריגליצרידים בדם מחלות הקשורות בבלוטות‪:‬‬
‫בלוטת המגן‪ ,‬בלוטת יותרת המוח‪ ,‬בלוטת יתרת הכליה‬
‫גידולים כולל שפירים‪ ,‬פוליפים‪ ,‬סרטן ומחלות ממאירות‬
‫שאלון סוכרת‬
‫שאלון שומנים בדם‬
‫שאלון בלוטת המגן‬
‫יש לצרף דוחות ופתולוגיה‬
‫‮‪‎‬.6‬‬
‫‮‪‎‬.7‬מערכת העיכול‪ ,‬המעיים‪ ,‬קרוהן‪ ,‬קוליטיס‪ ,‬כיס המרה‪ ,‬הטחול‪ ,‬הלבלב‪ ,‬פי הטבעת‬
‫‮‪‎‬.8‬‬
‫מחלת כבד‪ ,‬צהבת‪ ,‬הפרעות בתפקוד כבד‬
‫‪‬.9‬‬
‫כליות‪ /‬דרכי שתן‬
‫שאלון מערכת העיכול‬
‫שאלון צהבת וכבד‬
‫שאלון כליות ודרכי השתן‬
‫‪ ‬.10‬ריאות‪ /‬דרכי הנשימה ואלרגיות‬
‫שאלון דרכי נשימה‪/‬אסטמה‬
‫‪‎ ‬.11‬מחלות ריאומטולוגיות‪ ,‬רקמות חיבור ודלקות פרקים‪ ,‬לופוס‪/‬זאבת‪ ,‬פיברומיאלגיה וקדחת ים תיכונית (‪)FMF‬‬
‫יש לצרף מסמך רפואי‬
‫שאלון מחלות ראומטולוגיות‬
‫ורקמת חיבור‬
‫שאלון גב ועמוד שדרה‬
‫שאלון מחלות ראומטולגיות‬
‫ורקמת חיבור‬
‫שאלון עיניים‬
‫‪‬.14‬בעיות הקשורות לאף‪/‬אוזן‪/‬גרון וחלל הפה‬
‫שאלון אף‪ /‬אוזן‪ /‬גרון‬
‫‪ ‬.12‬בעיה‪ /‬הפרעות‪/‬מחלות אורתופדית כולל גב ‪/‬עמוד שדרה ומפרקים אחרים וירידה בצפיפות העצם‬
‫(אוסטיאופורוזיס)‬
‫‪‬.13‬בעיות הקשורות לעיניים (כולל מספר העדשות ‪ -‬רק למקרים מעל מספר ‪?)8‬‬
‫‪ .15‬מחלות עור‪ ,‬בעיות עור ואלרגיה‬
‫שאלון בעיות עור‬
‫‪ .16‬מחלות זיהומיות‪ ,‬מחלות אוטואימוניות‪ ,‬פוליו‪ ,‬מחלות מין ואיידס‪ /‬נשא ‪HIV‬‬
‫יש לצרף מסמכים רפואיים‬
‫‪ .17‬לנשים‪ :‬בעיות גניקולוגיות ושדיים‪ .‬האם את בהריון כעת?_______________ באיזה שבוע ____________‬
‫שאלון נשים‬
‫‪ .18‬לגברים‪ :‬בעיות ערמונית (פרוסטטה) ואשכים‬
‫שאלון פרוסטטה ואשכים‬
‫‪" 01/2017‬אפי"‬
‫‪4‬א‬
‫הערות‪:‬‬
‫חתימת מועמד ‪X‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫הצהרת בריאות‬
‫‪5‬‬
‫הוראה לחיוב חשבון‬
‫‪6‬‬
‫גילוי נאות‬
‫‪7‬א‬
‫יפוי כח‬
‫לא‬
‫שם בעל הפוליסה‬
‫מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬
‫מס' הזהות‪/‬דרכון‬
‫מס' פוליסה‬
‫יג‪ .‬בחינת זכויות המועמד לביטוח לפי חוק שיוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות‪ ,‬תשנ"ח ‪1998 -‬‬
‫האם המועמד לביטוח הינו בעל לקות פיזית‪ ,‬נפשית או שכלית לרבות קוגנטיבית‪ ,‬קבועה או זמנית‪,‬‬
‫אשר בשלה מוגבל תפקודו באופן מהותי בתחום אחד או יותר מתחומי החיים העיקריים?‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫יד‪ .‬כתב ויתור על סודיות רפואית‬
‫אני החתום מטה נותן בזה רשות למוסד הרפואי ו‪/‬או לעובדיכם ו‪/‬או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור ל"מנורה מבטחים ביטוח בע"מ" (להלן‪" :‬המבקש")‬
‫את כל הפרטים‪ ,‬ללא יוצא מן הכלל‪ ,‬על מצב בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו‪/‬או שהנני חולה בה כעת‪ ,‬לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים‬
‫שקיבלתי ובאופן שידרש על ידי המבקש והנני משחרר אתכם ו‪/‬או את עובדיכם ו‪/‬או כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב‬
‫בריאותי ו‪/‬או מחלותיי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהוא בקשר לנ"ל‪ ,‬לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות ו‪/‬או חוק‬
‫זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו‪/‬או כל דין אחר‪.‬‬
‫פרטי המטופל‪( :‬במקרה של קטין או חסוי יש לוודא שהחותם הינו האפוטרופוס החוקי)‪.‬‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם המועמד‬
‫תאריך‬
‫כתובת‬
‫חתימה‬
‫פרטי העד לחתימה‪( :‬עו"ד‪ ,‬רופא‪ ,‬סוכן ביטוח)‬
‫‪" 01/2017‬אפי"‬
‫שם משפחה‬
‫מס' רשיון‬
‫תעודת זהות‬
‫שם פרטי‬
‫חתימת עד‬
‫‪4‬ב‬
‫הצהרת בריאות ווס"ר‬
‫‪5‬‬
‫הוראה לחיוב חשבון‬
‫‪6‬‬
‫גילוי נאות‬
‫‪7‬א‬
‫יפוי כח‬
‫מספר פוליסה‬
‫מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬
‫הוראה לחיוב חשבון‬
‫טופס ‪10-2‬‬
‫‪6400000275‬‬
‫חותמת תאריך קבלה בחברה‬
‫תאריך תחילת ביטוח‬
‫מספר בעל הרישיון‬
‫שם בעל הרישיון‬
‫‪01‬‬
‫‪20‬‬
‫פרטי כרטיס אשראי‬
‫סוג‬
‫‪ 1‬אמריקן אקספרס בתוקף עד‬
‫ט ‬
‫ה ‪ 1‬ישראכר ‬
‫‪ 1‬לאומי ויז ‬
‫‬
‫הכרטיס‬
‫‪1‬‬
‫‪ 1‬ויזה כא ל ‪ 1‬דיינר ‬
‫ס‬
‫שם בעל כרטיס אשראי‬
‫מספר כרטיס אשראי‬
‫כתובת‪ :‬יישוב‬
‫מספר זהות‬
‫ס"ב‬
‫רחוב‬
‫מיקוד‬
‫מס'‬
‫‪‎‬שובר זה נחתם על–ידי בלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם‮‪‬,‬הואיל וניתנה על–ידי הרשאה‪‎‬למנורה מבטחים ביטוח בע"מ להעביר למנפיקת הכרטיס חיובים‮‬מעת‮‬לעת כפי‬
‫שתפרטו למנפיקה‮‪‬ ‬.‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם לכרטיס שיונפק ויישא מספר אחר‮‪‬,‬כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה‮‪.‬‬
‫‬
‫ חתימת בעל כרטיס האשראי‬
‫תאריך‬
‫מנורה מכבדת כרטיסי אשראי מקומיים בלבד (לא כרטיסי אשראי מחו"ל) ואינה מכבדת כרטיסי דירקט וכרטיסים נטענים‪.‬‬
‫הרשאה לחיוב חשבון בהוראות קבע בבנק ‪ -‬למילוי ע"י הלקוח‬
‫סוג חשבון‬
‫מספר חשבון בנק‬
‫לכבוד בנק‬
‫קוד מוסד‬
‫סניף‬
‫קוד מסלקה בנק‬
‫סניף‬
‫אסמכתא‪/‬מספר מזהה של הלקוח בחברה‬
‫‪614‬‬
‫כתובת‬
‫ב‬
‫ הרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ תקרת סכום החיוב ‪-‬‬
‫או הרשאה הכוללת לפחות אחת מההגבלות הבאות‪ :‬‬
‫ש"ח‬
‫‪‬‬
‫מועד פקיעת תוקף ההרשאה ביום ‪-‬‬
‫אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח‪ ,‬הם יוחזרו על ידי הבנק‪ .‬על כל המשמעויות הכרוכות בכך‪.‬‬
‫לתשומת לבכם‪ :‬אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל‪ ,‬משמעה בחירה בהרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫‪ .‎1‬אני‪/‬ו הח"מ‬
‫שם בעל‪/‬י החשבון המופיע בספרי הבנק‬
‫מכתובת‬
‫מספר זהות‪/‬ח"פ‬
‫רחוב‬
‫עיר‬
‫מספר‬
‫מיקוד‬
‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם‮‪‬,‬בגין ביטוחי חיים‮‪‬,‬בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי‮‪‬,‬או רשימות על–ידי מנורה מבטחים ביטוח בע"מ כמפורט‬
‫ב"פרטי ההרשאה‮"‪‬.‬‬
‫‪ .2‬ידוע לי‪/‬נו כי‪ :‬א‪‎ .‬הוראה זו ניתנת לביטול בהודעה ממני‪/‬מאתנו בכתב לבנק ולמנורה מבטחים ביטוח בע"מ‮‪‎‬,‬שתיכנס לתוקף יום עסקים‮‬אחד לאחר מתן ההודעה בבנק‮‪‬,‬וכן ניתנת לביטול ע"פ הוראת כל‬
‫דין‮‪‬.‬‬
‫‪‎‬ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים‮‪‬,‬ובלבד שהודעה על כך תימסר על–ידי‪/‬נו לבנק בכתב‮‪‬,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬
‫‬‬
‫ג‪‎ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‮‪‬,‬לא יותר מתשעים יום ממועד החיוב‮‪‬,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‮‪ ‬,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‮‪‬,‬אם נקבעו‮‪.‬‬
‫‪‎ .3‬ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילוים‮‪‬,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‮‪‬.‬‬
‫פרטי ההרשאה‬
‫‪‎ .4‬ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב על–פי הרשאה זו‮‪‬,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תישלח לי‪/‬לנו‮‬על–ידי הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‮‪‬.‬‬
‫סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת‬
‫‪ .5‎‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‮‪‬,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‮‪‬,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‮‪‬.‬‬
‫על‪-‬ידי מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‪,‬‬
‫‪ .‎6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה‬זה‮‪‬,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‮‪‬,‬ויודיע לי‪/‬לנו‪‎‬על–כך מיד לאחר קבלת החלטתו‮‪‬,‬תוך ציון הסיבה‮‪‬.‬‬
‫על‪-‬פי תנאי הפוליסה‪/‬ות ותוספותיה‪.‬‬
‫‪ .7‬נא לאשר למנורה‮‬מבטחים ביטוח בע"מ‮‪‬,‬בספח המחובר‪‎‬‮‬לזה‮‪‬,‬קבלת הוראות אלו‮ ‬ממני‪/‬מאתנו‮‪‬.‬‬
‫תאריך‬
‫‬
‫חתימת בעלי החשבון‬
‫‬
‫אישור הבנק‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬
‫אלנבי ‪ ,115‬ת"א ‪65817‬‬
‫מספר חשבון בנק‬
‫‪‎‬‬
‫‪‬,‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים‬
‫קיבלנו הוראות מ‮‪-‬‬
‫‬שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם ואשר מספר חשבונו‪/‬נם בבנק‮ ‬יהיה נקוב‬
‫בהם‮‪‬,‬והכל על–פי המפורט בכתב ההרשאה‮‪‬.‬‬
‫‪‎‬רשמנו לפנינו את ההוראות‮‪‬,‬ונפעל על–פיהן כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‮;‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית‬
‫או אחרת לביצוען‮‬; כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על–ידי בעלי החשבון‮‪‬,‬או כל עוד לא הוצא‪/‬ו‬
‫בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‮‪‬.‬‬
‫‪‎‬אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו‮‪‬,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על–ידכם‮‪‬.‬‬
‫תאריך‬
‫בנק‬
‫‬
‫סניף‬
‫קוד מוסד‬
‫אסמכתא‪/‬מספר מזהה של הלקוח בחברה‬
‫‪614‬‬
‫‬
‫‪5‬‬
‫הוראה לחיוב חשבון‬
‫‪6‬‬
‫גילוי נאות‬
‫‪7‬א‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד מסלקה בנק‬
‫סניף‬
‫יפוי כח‬
‫אישור הבנק ‪ -‬חתימה וחותמת‬
‫מס' פוליסה‬
‫מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬
‫תאריך‪:‬‬
‫טופס גילוי נאות ‪ -‬בתוכנית ביטוח מנהלים‬
‫פרטי הסוכן‬
‫שם הסוכן‪/‬סוכנות‬
‫מספר רישיון‪/‬תאגיד‬
‫א‪ .‬פרטי המבוטח וכללי‬
‫מספר זיהוי‬
‫שם משפחה‬
‫מין‬
‫תאריך לידה‬
‫שם פרטי‬
‫מצב משפחתי‬
‫זכר‬
‫הנך עומד לרכוש את הפוליסה‬
‫נקבה‬
‫בחברת הביטוח “מנורה מבטחים ביטוח בע“מ“‪ ,‬טלפון‪.03-7107777 ,*2066 :‬‬
‫ומאושרת כקופת גמל‪.‬‬
‫הפוליסה מיועדת ל‬
‫יפוג תוקף הפוליסה‪ ,‬ותמשוך את הכספים שנצברו לזכותך בדרך של קצבה‪.‬‬
‫בהגיעך לגיל‬
‫ב‪ .‬חלוקת שכר המבוטח ההתחלתי בש”ח בין התוכניות השונות‪ ,‬תגמולי עובד‪ ,‬מעביד ומרכיב הפיצויים‬
‫שכר לתנאים פנסיוניים‬
‫הפרשות‬
‫מעביד‬
‫שכר מבוטח בתכנית‬
‫סוג התכנית‬
‫תגמולים‬
‫פיצויים‬
‫סה”כ עובד‬
‫ומעביד‬
‫סה”כ‬
‫עובד‬
‫סה”כ‬
‫אכ”ע (*)‬
‫אכ”ע‬
‫תגמולים‬
‫קצבה משלמת‬
‫קצבה לא משלמת‬
‫סה”כ‬
‫(*) יש למלא כאשר הכיסוי נרכש מחוץ להפרשות‪ ,‬לפי הפרמיה החודשית הראשונה‪.‬‬
‫ג‪ .‬ריכוז סך כל הכיסויים בפוליסה בכל התוכניות הכלולות למבוטח בש״ח‬
‫קצבה לגיל‬
‫בריבית ברוטו של ‪%‬‬
‫‪ 1‬מקדם הקצבה מובטח ‪ 1‬מקדם הקצבה לא מובטח‬
‫ובניכוי דמי ניהול של ‪%‬‬
‫סכום ביטוח למקרה מוות לפי ההפקדה החודשית הראשונה‪.‬‬
‫סכום פיצוי אובדן כושר עבודה לפי ההפקדה החודשית הראשונה‬
‫הגדרת אובדן כושר עבודה‪:‬‬
‫כיסויים נוספים (עבור כל כיסוי) לפי ההפקדה החודשית הראשונה‪:‬‬
‫ד‪ .‬חלוקת הפרמיה הכוללת בש״ח בין המרכיבים השונים‬
‫קצבה משלמת‬
‫קצבה לא משלמת‬
‫לידיעתך‪,‬‬
‫סה”כ‬
‫מדובר בהמחשה בלבד ולכן רווחי ההשקעה‬
‫והתמורה אינם מובטחים וקיימת אפשרות‬
‫לתשואה שלילית‪ .‬ייתכן כי התוצאות בפועל‬
‫תהיינה טובות או גרועות יותר מהמוצג‬
‫בהמחשה‪.‬‬
‫סכומי החסכון והקצבה החודשית מחושבים‬
‫בהנחה שהפוליסה לא תבוטל עד תום תקופת‬
‫הביטוח וההפקדות תשולמנה כסדרן‪.‬‬
‫סה”כ הפקדה‬
‫חיסכון‬
‫מקרה מוות‬
‫אובדן כושר עבודה‬
‫כיסויים נוספים (עבור כל כיסוי)‬
‫סך דמי ניהול מהפקדה (*)‬
‫(*) לא כולל דמי ניהול מהחיסכון המצטבר‪.‬‬
‫ה‪ .‬אחוז דמי ניהול מהפקדה‪ ,‬דמי ניהול מהחיסכון המצטבר‪.‬‬
‫שנה‬
‫‪ %‬סך דמי ניהול מהפקדה (עבור כל שנת ביטוח)‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪6‬‬
‫‪5‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪ %‬דמי ניהול מהחיסכון המצטבר‬
‫שנה‬
‫‪ %‬סך דמי ניהול מהפקדה (עבור כל שנת ביטוח)‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪19‬‬
‫‪18‬‬
‫‪20‬‬
‫‪21‬‬
‫‪22‬‬
‫‪23+‬‬
‫‪ %‬דמי ניהול מהחיסכון המצטבר‬
‫קנסות משיכה‬
‫חשוב! לא יגבו כל קנסות משיכה גם אם החלטת למשוך את החיסכון המצטבר בפוליסה‬
‫זכותך‪ ,‬תוך שישים ימים מקבלת פוליסת חיים חדשה‪ ,‬בתנאי שלא קרה מקרה הביטוח‪ ,‬לבטלה והינך זכאי להחזר של כל ההפקדות ששילמת בניכוי הסיכון הביטוחי‪ ,‬דמי‬
‫ניהול מהפקדה‪ ,‬ודמי הניהול בעד מרכיב החיסכון‪ ,‬כשהם צמודים לתוצאות ההשקעות בפוליסה‪.‬‬
‫שם סוכן הביטוח‬
‫תאריך‬
‫שם המבוטח‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬א‬
‫טלפון‬
‫מס’ זיהוי‬
‫גילוי נאות‬
‫יפוי כח‬
‫חתימת סוכן הביטוח‬
‫חתימת המבוטח‬
‫חוצץ‪231 :‬‬
‫קוד סריקה (נספח ב'‪044 )2 1‬‬
‫קוד סריקה (נספח ב'‪042 )1 1‬‬
‫הרשאה מתמשכת לבעל רישיון לקבלת מידע והעברת בקשות לביצוע פעולות (מינוי בעל רישיון) (נספח ב‪)2‬‬
‫הרשאה זו מתייחסת רק למוצרים המפורטים מטה‪ ,‬ומבטלת ייפוי כוח של בעל רישיון אחר עבור מוצרים אלו‬
‫חוצץ‪231 :‬‬
‫הכוח)‬
‫סריקה (נספח ב'‪044 )2 1‬‬
‫(‪ ‬צורף מסמך זיהוי של הלקוח מייפהקוד‬
‫קוד סריקה (נספח ב'‪042 )1 1‬‬
‫לכבוד‬
‫___________________________________בקשות לביצוע פעולות (מינוי בעל רישיון) (נספח ב‪)2‬‬
‫הרשאה מתמשכת לבעל רישיון לקבלת מידע והעברת‬
‫(מספר ח‪.‬פ)‬
‫הגוףזוהמוסדי)‪,‬‬
‫(שם‬
‫למוצרים המפורטים מטה‪ ,‬ומבטלת ייפוי כוח של בעל רישיון אחר עבור מוצרים אלו‬
‫מתייחסת רק‬
‫הרשאה‬
‫מייפה הכוח (הלקוח)‪:‬‬
‫(‪ ‬צורף מסמך זיהוי של הלקוח מייפה הכוח)‬
‫שם‪ ____________________________________ :‬מספר זיהוי‬
‫לכבוד___________________________________‬
‫כתובת‪_______________________________________________________________ :‬‬
‫(שם הגוף המוסדי)‪( ,‬מספר ח‪.‬פ)‬
‫(הלקוח)‪:‬של סוכן ביטוח או יועץ פנסיוני שהוא תאגיד מיופה הכוח הינו התאגיד)‪:‬‬
‫הכוח‪ :‬במקרה‬
‫מייפההכוח‬
‫מיופה‬
‫רישיון מס'‬
‫______________________________‬
‫שם‪(:‬יחיד ‪/‬תאגיד)‪:‬‬
‫מספר זיהוי‬
‫____________________________________‬
‫שם‬
‫הינו‪ )2 :‬יועץ פנסיוני ‪ )1 ; ‬סוכן ביטוח פנסיוני ‪ ‬סמן את האפשרות המתאימה‪.‬‬
‫אשר‬
‫_______________________________________________________________‬
‫כתובת‪:‬‬
‫טלפון _________________________ מייל ________________________________________‬
‫מיופה הכוח‪ :‬במקרה של סוכן ביטוח או יועץ פנסיוני שהוא תאגיד מיופה הכוח הינו התאגיד)‪:‬‬
‫אני‪ ,‬הח"מ‪ ,‬מייפה את כוחו של סוכן הביטוח או היועץ הפנסיוני ומי מטעמו‪ ,2‬לפנות בשמי לגוף המוסדי‬
‫שם (יחיד ‪/‬תאגיד)‪ ______________________________ :‬רישיון מס'‬
‫המפורט לעיל לשם קבלת מידע‪ 3‬אודות מוצרים פנסיוניים‪ 0‬ותכנית ביטוח‪ 5‬הנמצאות ברשותי מעת לעת‬
‫אשר הינו‪ )2 :‬יועץ פנסיוני ‪ )1 ; ‬סוכן ביטוח פנסיוני ‪ ‬סמן את האפשרות המתאימה‪.‬‬
‫במסגרת ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני מתמשך‪ ,‬העברת בקשותיי להצטרפות למוצר או העברת בקשותיי‬
‫טלפון _________________________ מייל ________________________________________‬
‫לביצוע פעולות בו‪ ,‬והכל בהתאם לדין‪ .‬העברת מידע אודותיי‪ ,‬כאמור לעיל‪ ,‬יכול שתיעשה באמצעות מערכת‬
‫סליקה פנסיונית‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫אני‪ ,‬הח"מ‪ ,‬מייפה את כוחו של סוכן הביטוח או היועץ הפנסיוני ומי מטעמו‪ ,2‬לפנות בשמי לגוף המוסדי‬
‫או ספק שירות‪ ,‬יועבר אודותיה‬
‫אם מנוהלת עבורי תוכנית ביטוח קבוצתית שבעל הפוליסה בה הוא מעביד‬
‫המפורט לעיל לשם קבלת מידע‪ 3‬אודות מוצרים פנסיוניים‪ 0‬ותכנית ביטוח‪ 5‬הנמצאות ברשותי מעת לעת‬
‫מידע בלבד ומיופה הכוח לא יורשה לבצע פעולות במוצר‪.‬‬
‫במסגרת ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני מתמשך‪ ,‬העברת בקשותיי להצטרפות למוצר או העברת בקשותיי‬
‫לביצוע פעולות בו‪ ,‬והכל בהתאם לדין‪ .‬העברת מידע אודותיי‪ ,‬כאמור לעיל‪ ,‬יכול שתיעשה באמצעות מערכת‬
‫סליקה פנסיונית‪.‬‬
‫אם מנוהלת עבורי תוכנית ביטוח קבוצתית שבעל הפוליסה בה הוא מעביד או ספק שירות‪ ,‬יועבר אודותיה‬
‫מידע בלבד ומיופה הכוח לא יורשה לבצע פעולות במוצר‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪7‬א‬
‫‪" 2‬מי מטעמו" ‪ -‬עובד הקשור לעבודתו של בעל הרישיון‪ ,‬הפונה בשמו לגוף המוסדי‪ .‬פניה כאמור באמצעות מערכת סליקה פנסיונית מרכזית‬
‫תעשה בכפוף לתקנות בפיקוח על שירותים פיננסיים (ייעוץ שיווק ומערכת סליקה פנסיוניים)(אבטחת מידע במערכת סליקה פנסיונית‬
‫מרכזית)‪ ,‬התשע"ב ‪1421-‬‬
‫‪"1‬גוף מוסדי" ‪ -‬כל אחד מאלה‪ :‬חברת ביטוח או חברה מנהלת של קופת גמל‪ ,‬של קרן השתלמות או של קרן פנסיה‪.‬‬
‫‪" 3‬מידע אודות מוצר" ‪ -‬לרבות פרטי הגוף המוסדי המנהל את המוצר‪ ,‬סוג המוצר הפנסיוני‪ ,‬פרטי החשבון שלי במוצר‪ ,‬מסלולי השקעה‪,‬‬
‫מסלול ביטוחי‪ ,‬דמי ניהול‪ ,‬שיעור תשואה‪ ,‬פרטי מעסיק‪ ,‬פרטי שכר‪ ,‬הפקדות ויתרות כספיות‪ ,‬פרטי מוטבים‪ ,‬מידע על קיום חריגים‪ ,‬נתוני‬
‫שעבודים ועיקולים‪ ,‬הלוואות ותביעות ומידע רפואי ככל שנדרש‪.‬‬
‫‪" 02‬מוצר פנסיוני" ‪ -‬מוצר פנסיוני כהגדרתו בסעיף ‪ 2‬לחוק הייעוץ הפנסיוני ותכנית ביטוח הכלולה במוצר פנסיוני כהגדרתה בסעיף ‪32‬ט(ז)(‪)1‬‬
‫הפנסיוני‪.‬הקשור לעבודתו של בעל הרישיון‪ ,‬הפונה בשמו לגוף המוסדי‪ .‬פניה כאמור באמצעות מערכת סליקה פנסיונית מרכזית‬
‫מטעמו" ‪ -‬עובד‬
‫"מי‬
‫לחוק הייעוץ‬
‫סליקה פנסיונית‬
‫במערכת‬
‫מידע‬
‫פנסיוניים)(אבטחת‬
‫סליקה‬
‫ומערכת‬
‫שיווק‬
‫(ייעוץ‬
‫פיננסיים‬
‫שירותים‬
‫על‬
‫בפיקוח‬
‫לתקנות‬
‫בכפוף‬
‫תעשה‬
‫‪" 5‬תכנית ביטוח" ‪ -‬תכנית ביטוח מפני סיכון מוות (לרבות אם הוא נלווה לביטוח משכנתא) או מפני סיכון אובדן כושר עבודה‪.‬‬
‫מרכזית)‪ ,‬התשע"ב ‪1421-‬‬
‫‪"1‬גוף מוסדי" ‪ -‬כל אחד מאלה‪ :‬חברת ביטוח או חברה מנהלת של קופת גמל‪ ,‬של קרן השתלמות או של קרן פנסיה‪.‬‬
‫‪" 3‬מידע אודות מוצר" ‪ -‬לרבות פרטי הגוף המוסדי המנהל את המוצר‪ ,‬סוג המוצר הפנסיוני‪ ,‬פרטי החשבון שלי במוצר‪ ,‬מסלולי השקעה‪,‬‬
‫מסלול ביטוחי‪ ,‬דמי ניהול‪ ,‬שיעור תשואה‪ ,‬פרטי מעסיק‪ ,‬פרטי שכר‪ ,‬הפקדות ויתרות כספיות‪ ,‬פרטי מוטבים‪ ,‬מידע על קיום חריגים‪ ,‬נתוני‬
‫שעבודים ועיקולים‪ ,‬הלוואות ותביעות ומידע רפואי ככל שנדרש‪.‬‬
‫‪" 0‬מוצר פנסיוני" ‪ -‬מוצר פנסיוני כהגדרתו בסעיף ‪ 2‬לחוק הייעוץ הפנסיוני ותכנית ביטוח הכלולה במוצר פנסיוני כהגדרתה בסעיף ‪32‬ט(ז)(‪)1‬‬
‫לחוק הייעוץ הפנסיוני‪.‬‬
‫יפוי כח‬
‫לביטוח משכנתא) או מפני סיכון אובדן כושר עבודה‪.‬‬
‫‪" 5‬תכנית ביטוח" ‪ -‬תכנית ביטוח מפני סיכון מוות (לרבות אם הוא נלווה‬
‫חוצץ‪231 :‬‬
‫קוד סריקה (נספח ב'‪044 )2 1‬‬
‫קוד סריקה (נספח ב'‪042 )1 1‬‬
‫הרשאה זו מתייחסת רק למוצרים הפנסיוניים המפורטים‬
‫(‪ )1‬מספר חשבון או פוליסה של‬
‫הלקוח במוצר‬
‫*‬
‫(‪ )2‬מספר הקידוד של המוצר (רשות)‬
‫(‪ )3‬סוכן הביטוח או היועץ הפנסיוני‬
‫יקבל מידע בלבד לגבי מוצר זה‬
‫(רשות) ולא ימונה בגוף המוסדי כבעל‬
‫רישיון מטפל‬
‫במקרה של הצטרפות לראשונה למוצר אין חובה למלא את עמודה (‪ .)2‬במקרה זה יש לצרף לייפוי הכוח את טפסי ההצטרפות‪ ,‬וייפוי הכוח‬
‫יתייחס גם למוצר זה‪.‬‬
‫* במקרה של בקשת מידע בלבד אין חובה לציין את ספרות המסלול‪.‬‬
‫* אם מועבר "מספר הקידוד של המוצר" יש להעבירו בהתאם להוראות חוזר "מבנה אחיד להעברת מידע ונתונים בשוק החיסכון הפנסיוני"‪.‬‬
‫* אם סימנתי ‪ V‬בעמודה (‪ ,)3‬סוכן הביטוח או היועץ הפנסיוני יוכל לקבל מידע בלבד בנוגע למוצרים המנויים לעיל ולא יוכל להעביר בקשות‬
‫בשמי לביצוע פעולות בהם‪.‬‬
‫‪ .2‬ביטול הרשאה קודמת (במידה וההרשאה שניתנה אינה עבור קבלת מידע בלבד לגבי מוצר מסוים)‬
‫שים לב כי באפשרותך לסמן רק אפשרות אחת בסעיף זה‪:‬‬
‫‪ ‬בחתימה על הרשאה זו הריני מבטל כל הרשאה מתמשכת קודמת לסוכן ביטוח או יועץ פנסיוני אחר לגבי‬
‫מוצרים הכלולים בהרשאה זו‪ ,‬מלבד הרשאה שניתנה עבור קבלת מידע על מוצר מסוים‪ ,‬תוך ‪ 24‬ימי‬
‫עסקים מהמועד בו התקבלה בגוף המוסדי‪.‬‬
‫‪ ‬בחתימה על הרשאה זו הריני מבטל כל הרשאה מתמשכת קודמת לסוכן ביטוח או יועץ פנסיוני אחר לגבי‬
‫מוצרים הכלולים בהרשאה זו‪ ,‬תוך ‪ 24‬ימי עסקים מהמועד בו התקבלה בגוף המוסדי‪.‬‬
‫‪ ‬חתימה על מתן הרשאה עבור קבלת מידע בלבד לא תבטל הרשאה שניתנה לבעל רישיון קודם‪.‬‬
‫‪ .1‬תוקפו של ייפוי כוח‬
‫שים לב! באפשרותך לסמן רק אפשרות אחת בסעיף זה‬
‫‪ ‬הרשאה זו תעמוד למשך ‪ 24‬שנים או לתקופה קצרה יותר וכל עוד לא נמסרה הודעה על ביטול ההרשאה‬
‫‪ ‬הרשאה זו תעמוד למשך תקופה קצרה מ‪ 24-‬שנים ‪ -‬עד ליום ______________‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬
‫____________________‬
‫חתימת הלקוח‬
‫___________________‬
‫שם סוכן הביטוח‪/‬‬
‫היועץ הפנסיוני‬
‫‪7‬ב‬
‫____________________‬
‫תאריך החתימה‬
‫___________________‬
‫___________________‬
‫חתימת סוכן הביטוח‪/‬‬
‫היועץ הפנסיוני‬
‫תאריך החתימה‬
‫יפוי כח ‪ -‬המשך‬
‫מספר תיק‬
‫נספח א'‬
‫מספר פוליסה‬
‫בקשת העברה לקופת ביטוח‬
‫המאושרת כקופת גמל עמית שכיר ‪ /‬עצמאי‬
‫לכבוד‬
‫שם הגוף המנהל של הקופה המעבירה‬
‫מס' מ"ה‬
‫שם קופת הגמל המעבירה‬
‫הנדון‪ :‬בקשה להעברת כספים למנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬
‫מצ"ב בקשתו של העמית הנ"ל להעברת כספים מחשבונו אצלכם‪ ,‬כמפורט להלן‪ .‬בהמשך לבקשה‪ ,‬אנו מתחייבים בזאת בהתחייבות בלתי חוזרת לקבל את הכספים ולשאת באחריות הביטוחית לגבי‬
‫העמית הנ"ל החל במועד הקובע‪ ,‬כהגדרתו בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל) (העברת כספים בין קופות גמל)‪ ,‬התשס"ח ‪( 2008 -‬להלן‪ -‬המועד הקובע ו‪-‬התקנות בהתאמה)‪.‬‬
‫לכל מונח במסמך זה תהא המשמעות הנודעת לו בתקנות‪ ,‬אלא אם כן נקבע בו במפורש אחרת‪.‬‬
‫‪ .1‬פרטי העמית‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫כתובת‪ :‬רח'‬
‫עמית פעיל‬
‫מס' בית‬
‫עמית לא פעיל‬
‫תעודת זהות‬
‫עיר‬
‫טלפון‬
‫מיקוד‬
‫דוא"ל‬
‫בקופת הגמל המעבירה‬
‫‪ .2‬בקשת העברה‬
‫‪ .1‬לגבי עמית הרוכש כיסויים ביטוחיים במסגרת הקופה המקבלת‪:‬‬
‫‬
‫אני מצהיר כי קיבלתי את התנאים לעניין הכיסוי הביטוחי במנורה מבטחים ביטוח בע"מ וכי הוסברו לי תנאים אלה ככול שנקבעו תנאים כאמור‪ .‬חתימת העמית‬
‫‬
‫וחתימתו‬
‫‬
‫לגבי עמית נתון לאפוטרופסות ‪ -‬שם האפוטרופוס‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫‪ .2‬אני מבקש להעביר למנורה מבטחים ביטוח בע"מ (להלן הקופה המקבלת) את‪:‬‬
‫‪ ‬מלוא הכספים‬
‫‬
‫ (ברירת מחדל)‬
‫ש"ח‬
‫‪ ‬סך של‬
‫‪ ‬סכום הכספים שהופקדו בחשבון‬
‫‪ ‬שיעור של ‪%‬‬
‫עד ליום ‪ /‬החל מיום _____‪___/____/‬‬
‫‬
‫אשר נצברו לזכותי ב‪:‬‬
‫‪ ‬בכל מרכיבי החשבון (ברירת מחדל)‬
‫‪ ‬במרכיב התגמולים‬
‫במסלולי השקעה‪:‬‬
‫‪ ‬בכל מסלולי ההשקעה (ברירת מחדל)‬
‫‪ ‬ממסלולי השקעה_________________________________________‬
‫בחשבון מספר‪:‬‬
‫לחשבון מספר‪:‬‬
‫מספר חשבון בקופת הגמל המעבירה‬
‫‪ ‬במרכיב הפיצויים‬
‫שם קופת גמל המעבירה‬
‫בקופת גמל‪:‬‬
‫שם הפוליסה‬
‫‪ ‬סטטוס ‪4234 -‬‬
‫‪ ‬סטטוס ‪4234 - 2015‬‬
‫מספר פוליסה בקופה המקבלת‬
‫‪ ‬בהתאם לסוג קופות הגמל שהיו בחשבוני בקופה המעבירה‪.‬‬
‫שהיא‬
‫‪ ‬קופ"ג לקצבה שהיא קופת ביטוח‬
‫‪ ‬קופ"ג לתגמולים שהיא קופת ביטוח‬
‫‪ ‬קופ"ג אישית לפיצויים שהיא קופת ביטוח‬
‫‪ ‬אחר‬
‫ולאחר שקראתי בעיון את התנאים שנקבע לעניין הכיסוי הביטוחי בקופת הגמל המקבלת והוסברו לי תנאים אלה היטב‪ ,‬ככל שנקבעו תנאים כאמור‪.‬‬
‫פרטי חשבון הבנק להעברה‪:‬‬
‫בנק לאומי בנק ‪.10 -‬‬
‫סניף ‪ ,800 -‬חשבון ‪6012064 -‬‬
‫לידיעתך‪ ,‬ברירת המחדל להעברת הכספים‪ ,‬במידה שלא ציינת את סך היתרה שתועבר לקופה המקבלת‪ ,‬מרכיבי החשבון שמהם יועברו הכספים או מסלולי ההשקעה שמהם תרצה‬
‫להעביר את הכספים‪ ,‬היא העברת מלוא הכספים שנצברו בחשבונך בקופה המעבירה‪ ,‬בכל מרכבי החשבון ובכל מסלולי ההשקעה‪.‬‬
‫‪ .3‬הצהרות העמית‬
‫אני מצהיר כי קיבלתי את התנאים לעניין הכיסוי הביטוחי בקופת הגמל המקבלת וכי הוסברו לי תנאים אלה‪ ,‬ככל שנקבעו תנאים כאמור‪.‬‬
‫חתימת העמית ______________________‬
‫וחתימתו‬
‫‬
‫לגבי עמית נתון לאפוטרופסות ‪ -‬שם האפוטרופוס‬
‫‪ .1‬אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים‪ ,‬הנתונים והמסמכים שיש לכם לגבי‪ ,‬ובכלל זה פירוט בדבר התנאים או הסייגים שנקבעו לגבי בקופה המעבירה לעניין הכיסוי הביטוחי‬
‫לסיכוני מוות או הכיסוי הביטוחי לסיכוני נכות ‪ -‬ככל שנקבעו‪ ,‬ואשר נדרשים לפי הוראות הממונה על שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחסכון במשרד האוצר לפי סעיף ‪( 23‬ד) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים‬
‫(קופות גמל) התשס"ה ‪ ,2005 -‬לקופת הגמל המקבלת‪.‬‬
‫‪ .2‬ידוע לי‪ ,‬כי החל במועד הקובע ואילך תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא‪ ,‬לרבות בשל חבות ביטוחית‪ ,‬הנובע מהכספים שהועברו לקופת הגמל המקבלת‪.‬‬
‫‪ .3‬אני מצהיר‪ ,‬כי למיטב ידיעתי‪ ,‬במועד חתימתי על בקשת העברה זו מתקיימים כל התנאים המפורטים להלן‪:‬‬
‫א‪ .‬לא קיים צו עיקול על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל‪.‬‬
‫ב‪ .‬לא קיים שעבוד שנעשה כדין על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל‪.‬‬
‫ג‪ .‬לא קיימת בחשבוני בקופת הגמל המעבירה יתרת חוב בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה‪.‬‬
‫ד‪ .‬לא התחלתי לקבל קצבת זקנה מקופת הגמל המעבירה‪.‬‬
‫ה‪ .‬לא הגשתי בקשה לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שעודה תלויה ועומדת ולא אושרה זכאותי לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שטרם פקעה‪.‬‬
‫ידוע לי‪ ,‬כי ככל שמתקיימים לגבי במועד חתימתי על בקשת העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים‪ ,‬תבוטל ההעברה זו ולא תבוצע העברת כספים לקופת הגמל המקבלת‪.‬‬
‫‪ .4‬לגבי עמית פעיל בלבד‪:‬‬
‫ידוע לי כי בקשתי האמורה מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ‪ 120 -‬ימים ממועד הגשת הבקשה ועד למועד שבו יופקדו בשלי לראשונה בקופת הגמל המקבלת כספים‪ ,‬אלא אם כן אודיע למנורה‬
‫מבטחים ביטוח בע"מ כי לא יופקדו בשלי כספים בקופת הגמל המקבלת‪ ,‬בתוך התקופה האמורה‪ .‬כמו כן‪ ,‬ידוע לי כי אם אודיע כאמור‪ ,‬איחשב לעניין המועד הקובע כעמית לא פעיל‪.‬‬
‫אני מבקש כבר עכשיו להודיע כי לא יופקדו בשלי כספים לקופת הגמל המקבלת‪.‬‬
‫לגבי עמית נתון לאפוטרופסות ‪ -‬שם האפוטרופוס‬
‫חתימת העמית‬
‫‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫וחתימתו‬
‫‪ .5‬חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב‪ ,‬ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתי אומר להתחייב בה‪.‬‬
‫‪01/2017 - 5001‬‬
‫‪7‬ג‬
‫ולראיה באתי על החתום‪ ,‬היום‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‬
‫חתימת העמית‬
‫לגבי עמית נתון לאפוטרופסות ‪ -‬שם האפוטרופוס ‬
‫וחתימתו‬
‫‪X‬‬
‫‪X‬‬
‫לידיעתך בקשת העברה זו ניתנת לביטול ובלבד שהכספים טרם הועברו‪ .‬ביטול ייעשה על ידי חתימה על טופס הודעת ביטול והעברתו לקופה המעבירה (הקופה ממנה מועברים‬
‫הכספים)‪ .‬העברת הטופס אפשרית בין היתר‪ ,‬בפקס‪ ,‬בדואר או בדוא"ל‪.‬‬
‫בקשת העברה לקופת ביטוח‬