סטטוס מנהלים חדש
מספר פוליסה
מנורה מבטחים ביטוח בע"מ
הצעה לביטוח
סטטוס מנהלים
טופס 200-6
6500000057
פוליסה חדשה
העברת כספים לקופת ביטוח (ניוד)
יש לענות על כל השאלות באופן ברור ומלא .אין להשתמש בקווים או בסימנים במקום מילים .הטופס מיועד לנשים ולגברים כאחד.
חותמת תאריך קבלה בחברה
שם בעל הרישיון
תאריך תחילת ביטוח*
20
מספר בעל הרישיון
01
* תאריך תחילת ביטוח יקבע לפי המאוחר מבין תאריך החתימה על ההצעה או תאריך תחילת הביטוח הרשום לעיל .הפוליסה תקבל תוקף החל מהיום הקבוע בדף פרטי הביטוח
כמועד התחלת ביטוח והכל בהתאם ובכפוף לתנאי הפוליסה.
א .פרטי המעביד
טלפון
מספר התאגדות/ח.פ.
שם המעביד
מיקוד
המען
פקס.
מספר מעביד ממפ
מספר מעביד ממב
e-mail:
המען למשלוח
ב .פרטי המבוטח
שם משפחה
כתובת:
מספר זהות/דרכון
שם פרטי
רחוב
מס' בית
מקצוע
תאריך לידה
מיקוד
ישוב
עיסוק בפועל
מין זכר
נקבה
טלפון בבית:
רווק אלמן
נשוי גרוש
ילדים
טלפון נייד:
פקס.
e-mail:
ג .תכנית ביטוח יסודית
נא לסמן אחד מהבאים:
קיים בין העובד והמעביד הסכם שחל עליו סעיף 14לחוק פיצויי פיטורים התשכ"ג 1963-בהתאם
לאישור כללי בדבר תשלומי מעבידים לקרן פנסיה ולקופת ביטוח במקום פיצויי פיטורים.
לתשומת ליבך ,הוראות סעיף 14יחולו על מלוא ההפקדה לרכיב הפיצויים.
חתימת המעביד X
תאריך:
מנהלים בעלי שליטה
הצמדת הפרשות :לשכר
תאריך תחילת עבודה אצל
המעביד
למדד
/ 20
גיל תום תקופת הביטוח
זכאות ללא תנאי בכפוף לתקנה 41כ"ט לתקנות מס הכנסה
חודשי עבודה
תחולת זכאות ללא תנאי מתום
(ממועד תחילת העבודה ועד מקסימום 36חודשים)
בהעדר תחולת זכאות בטופס ההצעה ,יחשב מועד תחולת הזכאות החל מתום חודש עבודה אחד.
חתימת המעביד X
תאריך:
01 /
()60-67
ד .הפרשות מהמשכורת
קופה
משלמת
לקצבה**
הפרשות מעביד
שכר מבוטח
ש"ח
הפרשות עובד
קופה לא משלמת
לקצבה
פיצויים*
תגמולים
%
%
%
א.כ.ע.
%
%
תגמולים לפי
סעיף 45
%
* במידה וההפקדה כוללת הן את מרכיב הפיצויים והן את מרכיב התגמולים,
הכספים יופקדו בתכנית קצבה משלמת.
במידה וההפקדה כוללת את מרכיב הפיצויים בלבד ,הכספים יופקדו
בתכנית קצבה לא משלמת ,בהתאם להוראות ההסדר התחיקתי.
** על פי תקנה 19לתקנות מס הכנסה (כללים לאישור וניהול קופות גמל)
תשכ"ד ,1964בכל מקרה של הפרשה לפיצויים בקופת גמל משלמת
לקצבה ,חייבת להיות הפרשה למרכיב התגמולים בשיעור שלא יפחת
מ 5%-למרכיב תגמולי המעסיק ו 5%-למרכיב תגמולי העובד ,בקופת גמל
משלמת לקצבה ,בגובה השכר המתאים .על פי התקנות ,חלק המעסיק
וחלק העובד בתגמולים חייב להיות בתכנית אחת ,לפי השכר המבוטח
בכל תכנית ביטוח.
ה .סכומי ביטוח למקרה מוות במסגרת "סיכוני ביטוח מוכרים" ודמי ניהול בביטוח מנהלים
דמי ניהול ***
הכיסוי הביטוחי
" 01/2017אפי"
החסכון
המצטבר
מובא
בחשבון
הסכום בגובה 75משכורות
הסכום בגובה 100משכורות
הסכום בגובה 150משכורות
הסכום בגובה
הסכום בש"ח
משכורות
ש"ח
החסכון
המצטבר
לא מובא
בחשבון
הסכום בגובה 75משכורות
הסכום בגובה 100משכורות
הסכום בגובה 150משכורות
הסכום בגובה
הסכום בש"ח
משכורות
ש"ח
רצף הכנסה
גובה הפיצוי החודשי
ש"ח
ריסק 1
אקסטרא
+
קפסולת
ריסק
ריסק 5
אקסטרא
+
קפסולת
ריסק
ריסק 1
אקסטרא
ריסק 5
אקסטרא
טופ 5000פלוס
3% מהפקדה
0.5% מצבירה
מסלול רגיל
4% מהפקדה
1.05% מצבירה
%
* שם המאשר:
חתימה:
1
הצעה לביטוח
2
כיסויים ביטוחיים
3
הצהרות
4
הצהרת בריאות ווס"ר
5
הוראה לחיוב חשבון
6
גילוי נאות
7א
יפוי כח
סוג המוצר
סטטוס**
סטטוס 2015
ב
סטטוס 2015
** בהתאם לחוזר מקדמי קצבה המגלמים
הבטחת תוחלת חיים ,ניתן לרכוש מוצר זה
בהפקה של פוליסה חדשה למבוטחים מגיל 60
ומעלה.
*** מסלול טופ 5000פלוס יינתן לפוליסה עם
הפרשות לתגמולים ופיצויים באותה הפוליסה
(מינימום ) 17.5%עם שכר מבוטח של 5,000
₪ומעלה.
קפסולת ריסק מיועדת לריסק בסכום ביטוח
מינימלי של 1מלש"ח או 150משכורות לפי
הנמוך .בהתאם לתנאי הקפסולה ,במקרי
הזכאות לברות ביטוח בהתאם לנספח "ריסק
אקסטרא" ,ככל שנרכש ריסק כולל צבירה ,ניתן
יהיה לחזור לסכום הביטוח המקורי שנרכש
בתחילת הביטוח וללא מגבלת ₪ 900,000
הקיימת כיום (עד תקרה מקסימאלית של 3
מלש"ח).
מנורה מבטחים ביטוח בע"מ
מס' פוליסה
שם בעל הפוליסה
מס' הזהות/דרכון
קבועה משתנה
6 3 1
3 חודשי פרנצ'יזה
6 חודשי פרנצ'יזה
לא
כן
לא
כן
%
ניתן לרכוש כיסויים אלו עד 35%מההפקדה לתגמולים
בניכוי דמי ניהול מההפקדה.
הפיצוי לאובדן כושר עבודה לא יעלה על 75%מהמשכורות
בכל אחת מתוכניות הביטוח.
ו .טבלת סיכונים במסגרת סיכוני ביטוח מוכרים
אובדן כושר עבודה* -שווה לעתיד
פרמיה
תקופת המתנה בחודשים
קיזוז ביטוח לאומי
מורחב
אחוז פיצוי מהשכר
* הגדרת הזכאות לפיצוי אובדן כושר עבודה בהתאם
למדיניות החברה כלפי עיסוקו ו/או מקצועו של המבוטח,
עליהם הצהיר המבוטח.
שחרור -פרמיה קבועה 3חודשי המתנה
ז .העברות כספים
.3פרטי התוכנית המובקשת
סוג התוכנית תפתח בהתאם לסוג הכספים שיועברו מהקופה המעבירה
סוג התוכנית תפתח בהתאם לסימון בטבלה שלהלן:
.1סך הצבירה המועברת
ש"ח
כ-
הקופה המעבירה
.2סוג המוצר
גיל
המבוטח
קופ"ג הונית עד
31.12.007
סוג המוצר
עד גיל 60
ב
סטטוס 2015
מגיל 60
ומעלה
סטטוס 2015
סטטוס
הכיסוי הביטוחי
קופ"ג משלמת לקצבה
קופ"ג לא משלמת לקצבה
דמי ניהול מצבירה
הערות
קופת גמל לתגמולים (ללא תוכנית המשך קצבה)
בחירה בתכנית זו תאפשר שמירה על הזהות ההונית של הכספים. -על הכספים ההוניים לא יחול מקדם קצבה מובטח.
קופה משלמת לקצבה
בחירה בתוכנית זו תגרום לאובדן הזהות ההונית של הכספים
קופה משלמת לקצבה קופה לא משלמת לקצבה
דמי ניהול
1.05%
%
*
קופה משלמת לקצבה קופה לא משלמת לקצבה
חתימה:
* לצורך הטבה בדמי ניהול נדרש אישור גורם מוסמך :שם המאשר:
ח .מסלולי השקעה
תגמולים
שוטף
מנורה ביטוח תלוי גיל -ברירת מחדל * %
%
מנורה ביטוח מניות
%
מנורה ביטוח מניות בחו"ל
%
מנורה ביטוח מט"ח
%
מנורה ביטוח שקלי
%
מנורה ביטוח אג"ח צמוד מדד
%
מנורה ביטוח שקלי טווח קצר
%
מנורה ביטוח אג"ח ממשלת ישראל
%
מנורה ביטוח אג"ח ממשלת ישראל
צמוד מדד
%
מנורה ביטוח הלכה
%
מנורה ביטוח לבני 50ומטה **
%
מנורה ביטוח לבני 50עד ** 60
%
מנורה ביטוח לבני 60ומעלה **
סה"כ
100%
פיצויים
העברות
העברות
שוטף
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
אישור המעביד למבוטח בבחירת מסלולי השקעה לפיצויים
הריני לאשר כי המבוטח רשאי לקבוע את מסלול ההשקעה לגבי
מרכיב הפיצויים .אישור זה תקף עד לניתוק יחסי עובד מעביד.
*
100%
100%
לגבי מרכיב הפיצויים ,מסלול שונה מברירת המחדל (מנורה ביטוח תלוי
גיל) יקבע ע"י העובד רק בכפוף לאישור מעביד או הסכם לפיו כספי
מרכיב הפיצויים יבואו במקום פיצויי פיטורין בהתאם להוראת סעיף 14
לחוק פיצויי פיטורין או זכאות בלא תנאי ,החל מהמועד בו התגבשה
הזכות לזכאות בלא תנאי.
בהעדר אישור המעביד או אישורים בהתאם להסכמים הכתובים לעיל,
יושקע מרכיב הפיצויים במסלול השקעה בהתאם לברירת המחדל
בפוליסה.
תאריך:
חתימת המעביד X
ניתן לקבל מידע על המסלולים ודברי הסבר באתר האינטרנט של
"מנורה מבטחים ביטוח בע"מ".
* מסלול תלוי גיל התואם את גיל המבוטח ,נכון למועד תחילת
הביטוח .במסלול זה בגיל המעבר תעבור אוטומטית למסלול
המתאים לגילך.
** מסלול שאינו ברירת מחדל .בעת בחירה במסלול זה לא תתבצע
ההעברה בגיל המעבר למסלול השקעה תלוי גיל הבא.
.
100%
ט .מוטבים
שם מלא
תאריך לידה
ת.ז/.דרכון
קרבה
מבוטח ראשי
במות
המבוטח
* במידה ולא נמסרו נתונים אחרים ,המוטבים למקרה מוות יהיו היורשים החוקיים.
** במידה ולא נמסרו אחוזי חלוקה ,יחולקו האחוזים באופן שווה בין המוטבים.
100%
" 01/2017אפי"
י .הצהרת בעל הרישיון
אני מצהיר בזה כי שאלתי את המועמד/ת בעל/ת הפוליסה את כל השאלות המופיעות לעיל ,והתשובות הן כפי שנמסר/ו לי אישית על-ידי הפוליסה ועל-ידי המועמד לביטוח.
תאריך:
שם בעל הרישיון X
מספר בעל הרישיון X
2
כיסויים ביטוחיים
3
הצהרות
4
הצהרת בריאות ווס"ר
5
הוראה לחיוב חשבון
6
גילוי נאות
7א
%חלוקה
יפוי כח
חתימת בעל הרישיון X
מנורה מבטחים ביטוח בע"מ
מס' הזהות/דרכון
שם בעל הפוליסה
מס' פוליסה
יא .הצהרת המבוטח והמעביד
הצהרות המבוטח:
אני החתום מטה ,המבוטח ,מבקש להצטרף כמבוטח לתכנית הביטוח מבטחים ביטוח בע"מ (להלן מנורה מבטחים ביטוח) ,לפי הרשום בטופס זה (להלן "הצעה").
אני מצהיר בזה כי:
א .כל התשובות המפורטות בהצעה הן נכונות ומלאות ,ידוע לי שאי הצהרת האמת עלולה להשפיע ואף לפטור את מנורה מבטחים ביטוח בע"מ מתשלום תגמולי הביטוח בהתאם לחוק.
ב .כל התשובות המפורטות בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שיימסר למנורה מבטחים ביטוח בכתב וכן התנאים המקובלים אצל מנורה מבטחים ביטוח לעניין זה ישמשו בסיס לחוזה הביטוח
ביני לבין מנורה מבטחים ביטוח ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו.
ג .אני מאשר ומסכים בזה כי קיבולה או דחייתה של הצעתי זו נתון לשיקול דעת בלעדי של מנורה מבטחים ביטוח היא רשאית לדחות את ההצעה.
ד .ידוע לי שחוזה הביטוח יכנס לתוקפו רק לאחר שההפקדה הראשונה שולמה במלואה או החברה קיבלה אמצעי תשלום ממנו ניתן לגבות את ההפקדה ובתנאי שהמבוטח בחיים והכל בהתאם ובכפוף
לתנאי הפוליסה.
ה .תוספת להצהרת המבוטח במקרה של ביטוח אי כושר עבודה:
אני מצהיר בזה כי הפיצויים המבוקשים לפי ביטוח אי כושר עבודה ,במידה ויעשה ביטוח נוסף זה ,יחד עם הפיצויים החודשיים המבוטחים על-ידי פוליסות אחרות מסוג זה בכל חברות הביטוח אינם עולים
על 75%מהכנסותי החודשית הממוצעת בשנה האחרונה.
ו .אני מצהיר/ה בזה כי המידע שנמסר מעת לעת על-ידי ו/או אודותיי ,ניתן ונאסף מרצוני ובהסכמתי לצורך הפקת פוליסת הביטוח וטיפול בכל העניינים הנובעים מהפוליסה או מוצרים ושירותים הקשורים
אליה.
אני מסכים כי המידע יימסר לצורך עיון ,שיפור השירותים ,עיבוד ,טיוב ודירוגים פנימיים לכל אדם או גוף שמנורה מבטחים ביטוח תמצא לנכון לצורך מימוש מטרות אלו ,וזאת בהתאם להוראות חוק הגנת
הפרטיות התשמ"א.1981-
ז.
אני מסכימ/ה כי המידע שנמסר על-ידי ו/או אודותיי ישמש את חברות קבוצת מנורה מבטחים ("הקבוצה") לצורך ייעול השירות וקבלת הצעות והטבות ממוקדות באמצעות
שירותי דיוור ישיר ביחס למוצרי הקבוצה בתחומי הביטוח ,פנסיה ,פיננסים ומתן אשראי ,באמצעות כלל פרטי ההתקשרות השמורים אודותיי ,ולרבות באמצעות דוא"ל ומסרונים.
ידוע לי כי אני רשאי/ת ,בכל עת ,להודיע לחברה בכתב על כך שאיני מעוניין/ת בקבלת הצעות שיווקיות כאמור*.
*חתימה על סעיף זה איננה מהווה תנאי להתקשרותך עם החברה.
תאריך:
חתימת המבוטח X
תאריך:
חתימת המבוטח X
הצהרות המעביד:
אני החתום מטה ,המעביד ,מתחייב לפעול בהתאם לתנאי הפוליסה ,הוראות ההסדר התחיקתי ,ולהעביר למנורה מבטחים ביטוח את ההפקדות ,מידי חודש בחודשו ,במועד הקבוע לכך בהסדר
א.
התחיקתי.
זכויות המעביד והמבוטח ייקבעו בהתאם לתנאי הפוליסה והוראות ההסדר התחיקתי.
ב.
אני מאשר בזאת כי הדיווח המועבר למנורה מבטחים ביטוח עבור עובדיי בגין ההפקדות הסוציאליות עומד בהוראות תקנה 19לתקנות מס הכנסה (כללים לאישור ולניהול קופות גמל) ,התשכ"ד .1964 -
ג.
" 01/2017אפי"
המבוטח והמעביד:
אני מצהיר/ה בזה כי המידע הכלול בהצהרה זו ניתן מרצוני ובהסכמתי ,ידוע לי שמטרת מסירת המידע היא להפקת פוליסת הביטוח וטיפול בכל העניינים הנובעים מהפוליסה .אני/נו מסכים/מה כי
א.
המידע יימסר לצורך עיונו ,עיבודו ואחסונו לכל אדם או גוף שהחברות תמצאנה לנכון וזאת בכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א .1981 -
מבלי לגרוע בכלליות האמור לעיל ,הנני מתיר בזאת למנורה מבטחים ביטוח ו/או מנורה מבטחים פנסיה להעביר ביניהם מידע שיש לכל אחד מהם לגבי ומתיר לכל אחד מהם לעשות שימוש כפי
שהאחר רשאי לעשות בו.
בעל הרישיון הקבוע בפוליסה ייחשב כשלוח של מנורה מבטחים ביטוח לרבות לענין קבלת הצעת הביטוח ולענין קבלת ההפקדות ,ולא ייחשב כשלוח של החברה לענין בקשות למשיכת כספים,
ב.
העברות כספים אל הפוליסה .העברות בין מסלולי השקעה ,תשלומים מהפוליסה בתום תקופת הביטוח ,או שינוי בכיסויים הביטוחיים (כולל ריסק זמני) .בקשות אלה הנמסרות לחברה על ידי המעביד,
המבוטח ,המוטב או כל אדם אחר צריכות להימסר בכתב אך ורק במשרדי החברה.
ידוע לי ומוסכם עליי כי ביחס לרכיב הפיצויים בפוליסה ,בהעדר זכאות ללא תנאי ו/או הסכם על פי האישור הכללי ו/או בהינתן הסכם קיבוצי ו/או הסכם אחר לפי סעיף 26לחוק פיצויי פיטורין ,התשכ"ג
ג.
1963המעסיק יהיה רשאי לקבל חזרה את הכספים שנצברו ברכיב הפיצויים בכפוף לקבלת הצהרת המעסיק בכתב כי העובד אינו זכאי לפיצויי פיטורים ובצירוף כתב שיפוי לטובת מנורה מבטחיםביטוח בע"מ בנוסח שהוכן על ידה.
הריני מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמסרתי בטופס זה למנורה מבטחים ביטוח בע"מ ("החברה") נמסרו מרצוני ובהסכמתי .כן אני מצהיר ,כי הובא לידיעתי ,ואני מסכים ומאשר ,שכל המידע שמסרתי ו/
ד.
או אמסור בעתיד לחברה וכל מידע אודותיי שהגיע ו/או יגיע לידיעת החברה ,בין שנמסר על ידי ובין שנמסר על ידי מקורות אחרים ,ישמר ,כולו או חלקו ,במאגרי מידע ממוחשבים של החברה ושל קבוצת
מנורה ("קבוצת מנורה" כוללת את מנורה מבטחים החזקות בע"מ והחברות שבשליטתה") ו/או אצל מי מטעמן ,אשר יהיו רשאים לעשות בו שימוש לצורך ניהול ,תפעול ושיווק המוצרים והשירותים של
קבוצת מנורה על פי כל דין ,לרבות לצורך ניהול וייעול השירות ולצרכים סטטיסטיים ,עדכון וטיוב המידע במאגרי המידע הממוחשבים של קבוצת מנורה ,ניהול הקשר עם לקוחות קבוצת מנורה ,שיווק
מוצרים ושירותים ביטוחיים ,פנסיוניים ופיננסיים בשם קבוצת מנורה ,עיבוד המידע (כולל פילוח ואיפיון) למטרות אלו.
תאריך:
חתימת וחותמת המעביד X
חתימת המבוטח X
4
הצהרת בריאות
5
הוראה לחיוב חשבון
6
גילוי נאות
7א
יפוי כח
שם בעל הפוליסה
מנורה מבטחים ביטוח בע"מ
מס' פוליסה
מס' הזהות/דרכון
לתשומת ליבך ,עליך לענות באופן מלא ,מפורט ומדוייק .אי הצהרת האמת עלולה להשפיע ואף לפטור את מנורה מבטחים בע"מ מתשלום.
יב .שאלון בריאות למבוטח
שם משפחה
מספר זהות
שם פרטי
האם אתה עוסק בפעילות ספורטיבית ו/או אתגרית?
(לרשימת פעילות אתגרית ניתן לפנות לאתר מנורה)
אם כן ,פרט ומלא שאלון תחביבים מתאים
לא
מין
תאריך לידה
זכר
נקבה
משקל בק"ג
האם אתה בעל רישיון טיס או איש צוות אוויר ?
אם כן ,פרט ומלא שאלון טיס
כן
לא
שאלות כלליות על מצב רפואי
לא
האם הינך מעשן? כן לא
א
במידה שהשבת כי אינך מעשן ,האם הפסקת לעשן בשנתיים האחרונות? כן ל
שאלון אלכוהול
.2אלכוהול :צריכת אלכוהול כעת ו/או בעבר יותר מכוס אחת ביום של בירה /יין או משקה אלכוהולי אחר.
.3
כן
כן
בכל שאלה יש לסמן "כן" או "לא" ואם הממצא חיובי ,יש לצרף שאלון בהתאם ולפרט
.1
גובה בס"מ
שאלון סמים
סמים :האם צרכת סמים בהווה /בעבר?
.4היסטוריה משפחתית :האם ,למיטב ידיעתך ,בקרב אחד מקרובייך (אב /אם /אחים/אחיות) אובחנו המחלות
הבאות :מחלות לב ,שבץ מוחי ,סרטן המעי הגס ,סרטן שחלות ,סרטן שד ,סוכרת ,כליות פוליציסטיות ,טרשת נפוצה,
ניוון שרירים ,מחלת הנטינגטון ,מחלות נפשיות ,מחלת פרקינסון ,מחלת אלצהיימר.
.5נכות אחוזי נכות ומום מולד :האם נקבעה לך נכות (כיום או בעבר) בגין :מום מולד או נרכש ,פציעה ,סיבה רפואית?
האם הנך נמצא/ת בתהליך לקביעת אחוזי נכות ו/או קיימת נכות מביטוח לאומי /ממשרד הביטחון ו/או נמצא/ת
ב-אי כושר עבודה כעת?
.6בדיקות אבחנתיות :האם ב 10-שנים האחרונות עברת או הומלץ לך לבצע אחת או יותר מן הבדיקות הבאות:
צינטור ,מיפוי ,אקו -לב , CT ,ביופסיה ,דם סמוי?
פרוט למי וגיל האבחנה
שאלון נכות
שאלון פציעות
פרט/י את סוג הבדיקה,
מועד ,תוצאות הבדיקה
והסיבה לביצוע
.7אשפוזים :האם אושפזת ב 5-שנים האחרונות או שידוע לך על צורך באשפוז או בדיקה פולשנית? (לידה אינה אשפוז)
.8ניתוחים :האם ב 10-שנים האחרונות עברת או הומלץ לך לעבור ניתוח?
פרט/י את שם התרופה,
והסיבה לנטילתה
.9תרופות :האם אתה נוטל תרופות באופן קבוע בשל מחלה כרונית ?
האם אובחנת במהלך חייך במחלות /הפרעות /ו/או בבעיות הרפואיות הרשומות מטה:
כן
.1מערכת העצבים והמוח לרבות טרשת נפוצה ,ניוון שרירים ,אפילפסיה ,פרקינסון ושיתוקים
שאלון מערכת העצבים
.2
לב ,כלי דם ,אירוע מוחי (לרבות אירוע מוחי חולף ) ,יתר לחץ דם ומערכת כלי דם היקפית (פריפריאלי)
שאלון לב ,כלי דם ויתר לחץ דם
.3
בעיה ,הפרעה ו/או מחלה נפשית מאובחנת וניסיונות התאבדות
שאלון מחלה נפשית
.4
מחלות דם ובעיות קרישה
שאלון מחלות דם וקרישה
.5
סוכרת (כולל סוכרת הריון)
שומנים /כולסטרול/טריגליצרידים בדם מחלות הקשורות בבלוטות:
בלוטת המגן ,בלוטת יותרת המוח ,בלוטת יתרת הכליה
גידולים כולל שפירים ,פוליפים ,סרטן ומחלות ממאירות
שאלון סוכרת
שאלון שומנים בדם
שאלון בלוטת המגן
יש לצרף דוחות ופתולוגיה
.6
.7מערכת העיכול ,המעיים ,קרוהן ,קוליטיס ,כיס המרה ,הטחול ,הלבלב ,פי הטבעת
.8
מחלת כבד ,צהבת ,הפרעות בתפקוד כבד
.9
כליות /דרכי שתן
שאלון מערכת העיכול
שאלון צהבת וכבד
שאלון כליות ודרכי השתן
.10ריאות /דרכי הנשימה ואלרגיות
שאלון דרכי נשימה/אסטמה
.11מחלות ריאומטולוגיות ,רקמות חיבור ודלקות פרקים ,לופוס/זאבת ,פיברומיאלגיה וקדחת ים תיכונית ()FMF
יש לצרף מסמך רפואי
שאלון מחלות ראומטולוגיות
ורקמת חיבור
שאלון גב ועמוד שדרה
שאלון מחלות ראומטולגיות
ורקמת חיבור
שאלון עיניים
.14בעיות הקשורות לאף/אוזן/גרון וחלל הפה
שאלון אף /אוזן /גרון
.12בעיה /הפרעות/מחלות אורתופדית כולל גב /עמוד שדרה ומפרקים אחרים וירידה בצפיפות העצם
(אוסטיאופורוזיס)
.13בעיות הקשורות לעיניים (כולל מספר העדשות -רק למקרים מעל מספר ?)8
.15מחלות עור ,בעיות עור ואלרגיה
שאלון בעיות עור
.16מחלות זיהומיות ,מחלות אוטואימוניות ,פוליו ,מחלות מין ואיידס /נשא HIV
יש לצרף מסמכים רפואיים
.17לנשים :בעיות גניקולוגיות ושדיים .האם את בהריון כעת?_______________ באיזה שבוע ____________
שאלון נשים
.18לגברים :בעיות ערמונית (פרוסטטה) ואשכים
שאלון פרוסטטה ואשכים
" 01/2017אפי"
4א
הערות:
חתימת מועמד X
תאריך:
הצהרת בריאות
5
הוראה לחיוב חשבון
6
גילוי נאות
7א
יפוי כח
לא
שם בעל הפוליסה
מנורה מבטחים ביטוח בע"מ
מס' הזהות/דרכון
מס' פוליסה
יג .בחינת זכויות המועמד לביטוח לפי חוק שיוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות ,תשנ"ח 1998 -
האם המועמד לביטוח הינו בעל לקות פיזית ,נפשית או שכלית לרבות קוגנטיבית ,קבועה או זמנית,
אשר בשלה מוגבל תפקודו באופן מהותי בתחום אחד או יותר מתחומי החיים העיקריים?
לא
כן
יד .כתב ויתור על סודיות רפואית
אני החתום מטה נותן בזה רשות למוסד הרפואי ו/או לעובדיכם ו/או לכל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם למסור ל"מנורה מבטחים ביטוח בע"מ" (להלן" :המבקש")
את כל הפרטים ,ללא יוצא מן הכלל ,על מצב בריאותי ו/או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו/או שהנני חולה בה כעת ,לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים
שקיבלתי ובאופן שידרש על ידי המבקש והנני משחרר אתכם ו/או את עובדיכם ו/או כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב
בריאותי ו/או מחלותיי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי המבקש ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהוא בקשר לנ"ל ,לרבות טענות מכוח חוק הגנת הפרטיות ו/או חוק
זכויות החולה לעניין סודיות רפואית ו/או כל דין אחר.
פרטי המטופל( :במקרה של קטין או חסוי יש לוודא שהחותם הינו האפוטרופוס החוקי).
מס' ת.ז.
שם המועמד
תאריך
כתובת
חתימה
פרטי העד לחתימה( :עו"ד ,רופא ,סוכן ביטוח)
" 01/2017אפי"
שם משפחה
מס' רשיון
תעודת זהות
שם פרטי
חתימת עד
4ב
הצהרת בריאות ווס"ר
5
הוראה לחיוב חשבון
6
גילוי נאות
7א
יפוי כח
מספר פוליסה
מנורה מבטחים ביטוח בע"מ
הוראה לחיוב חשבון
טופס 10-2
6400000275
חותמת תאריך קבלה בחברה
תאריך תחילת ביטוח
מספר בעל הרישיון
שם בעל הרישיון
01
20
פרטי כרטיס אשראי
סוג
1אמריקן אקספרס בתוקף עד
ט
ה 1ישראכר
1לאומי ויז
הכרטיס
1
1ויזה כא ל 1דיינר
ס
שם בעל כרטיס אשראי
מספר כרטיס אשראי
כתובת :יישוב
מספר זהות
ס"ב
רחוב
מיקוד
מס'
שובר זה נחתם על–ידי בלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם,הואיל וניתנה על–ידי הרשאהלמנורה מבטחים ביטוח בע"מ להעביר למנפיקת הכרטיס חיוביםמעתלעת כפי
שתפרטו למנפיקה .הרשאה זו תהיה בתוקף גם לכרטיס שיונפק ויישא מספר אחר,כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה.
חתימת בעל כרטיס האשראי
תאריך
מנורה מכבדת כרטיסי אשראי מקומיים בלבד (לא כרטיסי אשראי מחו"ל) ואינה מכבדת כרטיסי דירקט וכרטיסים נטענים.
הרשאה לחיוב חשבון בהוראות קבע בבנק -למילוי ע"י הלקוח
סוג חשבון
מספר חשבון בנק
לכבוד בנק
קוד מוסד
סניף
קוד מסלקה בנק
סניף
אסמכתא/מספר מזהה של הלקוח בחברה
614
כתובת
ב
הרשאה כללית ,שאינה כוללת הגבלות.
תקרת סכום החיוב -
או הרשאה הכוללת לפחות אחת מההגבלות הבאות :
ש"ח
מועד פקיעת תוקף ההרשאה ביום -
אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח ,הם יוחזרו על ידי הבנק .על כל המשמעויות הכרוכות בכך.
לתשומת לבכם :אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל ,משמעה בחירה בהרשאה כללית ,שאינה כוללת הגבלות.
.1אני/ו הח"מ
שם בעל/י החשבון המופיע בספרי הבנק
מכתובת
מספר זהות/ח"פ
רחוב
עיר
מספר
מיקוד
נותן/ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני/נו הנ"ל בסניפכם,בגין ביטוחי חיים,בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי,או רשימות על–ידי מנורה מבטחים ביטוח בע"מ כמפורט
ב"פרטי ההרשאה".
.2ידוע לי/נו כי :א .הוראה זו ניתנת לביטול בהודעה ממני/מאתנו בכתב לבנק ולמנורה מבטחים ביטוח בע"מ,שתיכנס לתוקף יום עסקיםאחד לאחר מתן ההודעה בבנק,וכן ניתנת לביטול ע"פ הוראת כל
דין.
ב .אהיה/נהיה רשאי/ם לבטל מראש חיוב מסוים,ובלבד שהודעה על כך תימסר על–ידי/נו לבנק בכתב,לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב.
ג .אהיה/נהיה רשאי/ם לבטל חיוב,לא יותר מתשעים יום ממועד החיוב,אם אוכיח/נוכיח לבנק ,כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה,אם נקבעו.
.3ידוע לי/לנו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילוים,הם נושאים שעלי/נו להסדיר עם המוטב.
פרטי ההרשאה
.4ידוע לי/לנו כי סכומי החיוב על–פי הרשאה זו,יופיעו בדפי החשבון וכי לא תישלח לי/לנועל–ידי הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה.
סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת
.5הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה,כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת,וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען.
על-ידי מנורה מבטחים ביטוח בע"מ,
.6הבנק רשאי להוציאני/ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאהזה,אם תהיה לו סיבה סבירה לכך,ויודיע לי/לנועל–כך מיד לאחר קבלת החלטתו,תוך ציון הסיבה.
על-פי תנאי הפוליסה/ות ותוספותיה.
.7נא לאשר למנורהמבטחים ביטוח בע"מ,בספח המחוברלזה,קבלת הוראות אלו ממני/מאתנו.
תאריך
חתימת בעלי החשבון
אישור הבנק
לכבוד:
מנורה מבטחים ביטוח בע"מ
אלנבי ,115ת"א 65817
מספר חשבון בנק
,לכבד חיובים בסכומים ובמועדים
קיבלנו הוראות מ-
שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם ואשר מספר חשבונו/נם בבנק יהיה נקוב
בהם,והכל על–פי המפורט בכתב ההרשאה.
רשמנו לפנינו את ההוראות,ונפעל על–פיהן כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת;כל עוד לא תהיה מניעה חוקית
או אחרת לביצוען; כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על–ידי בעלי החשבון,או כל עוד לא הוצא/ו
בעל/י החשבון מן ההסדר.
אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו,לפי כתב השיפוי שנחתם על–ידכם.
תאריך
בנק
סניף
קוד מוסד
אסמכתא/מספר מזהה של הלקוח בחברה
614
5
הוראה לחיוב חשבון
6
גילוי נאות
7א
סוג חשבון
קוד מסלקה בנק
סניף
יפוי כח
אישור הבנק -חתימה וחותמת
מס' פוליסה
מנורה מבטחים ביטוח בע"מ
תאריך:
טופס גילוי נאות -בתוכנית ביטוח מנהלים
פרטי הסוכן
שם הסוכן/סוכנות
מספר רישיון/תאגיד
א .פרטי המבוטח וכללי
מספר זיהוי
שם משפחה
מין
תאריך לידה
שם פרטי
מצב משפחתי
זכר
הנך עומד לרכוש את הפוליסה
נקבה
בחברת הביטוח “מנורה מבטחים ביטוח בע“מ“ ,טלפון.03-7107777 ,*2066 :
ומאושרת כקופת גמל.
הפוליסה מיועדת ל
יפוג תוקף הפוליסה ,ותמשוך את הכספים שנצברו לזכותך בדרך של קצבה.
בהגיעך לגיל
ב .חלוקת שכר המבוטח ההתחלתי בש”ח בין התוכניות השונות ,תגמולי עובד ,מעביד ומרכיב הפיצויים
שכר לתנאים פנסיוניים
הפרשות
מעביד
שכר מבוטח בתכנית
סוג התכנית
תגמולים
פיצויים
סה”כ עובד
ומעביד
סה”כ
עובד
סה”כ
אכ”ע (*)
אכ”ע
תגמולים
קצבה משלמת
קצבה לא משלמת
סה”כ
(*) יש למלא כאשר הכיסוי נרכש מחוץ להפרשות ,לפי הפרמיה החודשית הראשונה.
ג .ריכוז סך כל הכיסויים בפוליסה בכל התוכניות הכלולות למבוטח בש״ח
קצבה לגיל
בריבית ברוטו של %
1מקדם הקצבה מובטח 1מקדם הקצבה לא מובטח
ובניכוי דמי ניהול של %
סכום ביטוח למקרה מוות לפי ההפקדה החודשית הראשונה.
סכום פיצוי אובדן כושר עבודה לפי ההפקדה החודשית הראשונה
הגדרת אובדן כושר עבודה:
כיסויים נוספים (עבור כל כיסוי) לפי ההפקדה החודשית הראשונה:
ד .חלוקת הפרמיה הכוללת בש״ח בין המרכיבים השונים
קצבה משלמת
קצבה לא משלמת
לידיעתך,
סה”כ
מדובר בהמחשה בלבד ולכן רווחי ההשקעה
והתמורה אינם מובטחים וקיימת אפשרות
לתשואה שלילית .ייתכן כי התוצאות בפועל
תהיינה טובות או גרועות יותר מהמוצג
בהמחשה.
סכומי החסכון והקצבה החודשית מחושבים
בהנחה שהפוליסה לא תבוטל עד תום תקופת
הביטוח וההפקדות תשולמנה כסדרן.
סה”כ הפקדה
חיסכון
מקרה מוות
אובדן כושר עבודה
כיסויים נוספים (עבור כל כיסוי)
סך דמי ניהול מהפקדה (*)
(*) לא כולל דמי ניהול מהחיסכון המצטבר.
ה .אחוז דמי ניהול מהפקדה ,דמי ניהול מהחיסכון המצטבר.
שנה
%סך דמי ניהול מהפקדה (עבור כל שנת ביטוח)
1
2
3
4
6
5
7
8
9
10
11
12
13
%דמי ניהול מהחיסכון המצטבר
שנה
%סך דמי ניהול מהפקדה (עבור כל שנת ביטוח)
14
15
16
17
19
18
20
21
22
23+
%דמי ניהול מהחיסכון המצטבר
קנסות משיכה
חשוב! לא יגבו כל קנסות משיכה גם אם החלטת למשוך את החיסכון המצטבר בפוליסה
זכותך ,תוך שישים ימים מקבלת פוליסת חיים חדשה ,בתנאי שלא קרה מקרה הביטוח ,לבטלה והינך זכאי להחזר של כל ההפקדות ששילמת בניכוי הסיכון הביטוחי ,דמי
ניהול מהפקדה ,ודמי הניהול בעד מרכיב החיסכון ,כשהם צמודים לתוצאות ההשקעות בפוליסה.
שם סוכן הביטוח
תאריך
שם המבוטח
6
7א
טלפון
מס’ זיהוי
גילוי נאות
יפוי כח
חתימת סוכן הביטוח
חתימת המבוטח
חוצץ231 :
קוד סריקה (נספח ב'044 )2 1
קוד סריקה (נספח ב'042 )1 1
הרשאה מתמשכת לבעל רישיון לקבלת מידע והעברת בקשות לביצוע פעולות (מינוי בעל רישיון) (נספח ב)2
הרשאה זו מתייחסת רק למוצרים המפורטים מטה ,ומבטלת ייפוי כוח של בעל רישיון אחר עבור מוצרים אלו
חוצץ231 :
הכוח)
סריקה (נספח ב'044 )2 1
( צורף מסמך זיהוי של הלקוח מייפהקוד
קוד סריקה (נספח ב'042 )1 1
לכבוד
___________________________________בקשות לביצוע פעולות (מינוי בעל רישיון) (נספח ב)2
הרשאה מתמשכת לבעל רישיון לקבלת מידע והעברת
(מספר ח.פ)
הגוףזוהמוסדי),
(שם
למוצרים המפורטים מטה ,ומבטלת ייפוי כוח של בעל רישיון אחר עבור מוצרים אלו
מתייחסת רק
הרשאה
מייפה הכוח (הלקוח):
( צורף מסמך זיהוי של הלקוח מייפה הכוח)
שם ____________________________________ :מספר זיהוי
לכבוד___________________________________
כתובת_______________________________________________________________ :
(שם הגוף המוסדי)( ,מספר ח.פ)
(הלקוח):של סוכן ביטוח או יועץ פנסיוני שהוא תאגיד מיופה הכוח הינו התאגיד):
הכוח :במקרה
מייפההכוח
מיופה
רישיון מס'
______________________________
שם(:יחיד /תאגיד):
מספר זיהוי
____________________________________
שם
הינו )2 :יועץ פנסיוני )1 ; סוכן ביטוח פנסיוני סמן את האפשרות המתאימה.
אשר
_______________________________________________________________
כתובת:
טלפון _________________________ מייל ________________________________________
מיופה הכוח :במקרה של סוכן ביטוח או יועץ פנסיוני שהוא תאגיד מיופה הכוח הינו התאגיד):
אני ,הח"מ ,מייפה את כוחו של סוכן הביטוח או היועץ הפנסיוני ומי מטעמו ,2לפנות בשמי לגוף המוסדי
שם (יחיד /תאגיד) ______________________________ :רישיון מס'
המפורט לעיל לשם קבלת מידע 3אודות מוצרים פנסיוניים 0ותכנית ביטוח 5הנמצאות ברשותי מעת לעת
אשר הינו )2 :יועץ פנסיוני )1 ; סוכן ביטוח פנסיוני סמן את האפשרות המתאימה.
במסגרת ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני מתמשך ,העברת בקשותיי להצטרפות למוצר או העברת בקשותיי
טלפון _________________________ מייל ________________________________________
לביצוע פעולות בו ,והכל בהתאם לדין .העברת מידע אודותיי ,כאמור לעיל ,יכול שתיעשה באמצעות מערכת
סליקה פנסיונית.
1
אני ,הח"מ ,מייפה את כוחו של סוכן הביטוח או היועץ הפנסיוני ומי מטעמו ,2לפנות בשמי לגוף המוסדי
או ספק שירות ,יועבר אודותיה
אם מנוהלת עבורי תוכנית ביטוח קבוצתית שבעל הפוליסה בה הוא מעביד
המפורט לעיל לשם קבלת מידע 3אודות מוצרים פנסיוניים 0ותכנית ביטוח 5הנמצאות ברשותי מעת לעת
מידע בלבד ומיופה הכוח לא יורשה לבצע פעולות במוצר.
במסגרת ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני מתמשך ,העברת בקשותיי להצטרפות למוצר או העברת בקשותיי
לביצוע פעולות בו ,והכל בהתאם לדין .העברת מידע אודותיי ,כאמור לעיל ,יכול שתיעשה באמצעות מערכת
סליקה פנסיונית.
אם מנוהלת עבורי תוכנית ביטוח קבוצתית שבעל הפוליסה בה הוא מעביד או ספק שירות ,יועבר אודותיה
מידע בלבד ומיופה הכוח לא יורשה לבצע פעולות במוצר.
1
7א
" 2מי מטעמו" -עובד הקשור לעבודתו של בעל הרישיון ,הפונה בשמו לגוף המוסדי .פניה כאמור באמצעות מערכת סליקה פנסיונית מרכזית
תעשה בכפוף לתקנות בפיקוח על שירותים פיננסיים (ייעוץ שיווק ומערכת סליקה פנסיוניים)(אבטחת מידע במערכת סליקה פנסיונית
מרכזית) ,התשע"ב 1421-
"1גוף מוסדי" -כל אחד מאלה :חברת ביטוח או חברה מנהלת של קופת גמל ,של קרן השתלמות או של קרן פנסיה.
" 3מידע אודות מוצר" -לרבות פרטי הגוף המוסדי המנהל את המוצר ,סוג המוצר הפנסיוני ,פרטי החשבון שלי במוצר ,מסלולי השקעה,
מסלול ביטוחי ,דמי ניהול ,שיעור תשואה ,פרטי מעסיק ,פרטי שכר ,הפקדות ויתרות כספיות ,פרטי מוטבים ,מידע על קיום חריגים ,נתוני
שעבודים ועיקולים ,הלוואות ותביעות ומידע רפואי ככל שנדרש.
" 02מוצר פנסיוני" -מוצר פנסיוני כהגדרתו בסעיף 2לחוק הייעוץ הפנסיוני ותכנית ביטוח הכלולה במוצר פנסיוני כהגדרתה בסעיף 32ט(ז)()1
הפנסיוני.הקשור לעבודתו של בעל הרישיון ,הפונה בשמו לגוף המוסדי .פניה כאמור באמצעות מערכת סליקה פנסיונית מרכזית
מטעמו" -עובד
"מי
לחוק הייעוץ
סליקה פנסיונית
במערכת
מידע
פנסיוניים)(אבטחת
סליקה
ומערכת
שיווק
(ייעוץ
פיננסיים
שירותים
על
בפיקוח
לתקנות
בכפוף
תעשה
" 5תכנית ביטוח" -תכנית ביטוח מפני סיכון מוות (לרבות אם הוא נלווה לביטוח משכנתא) או מפני סיכון אובדן כושר עבודה.
מרכזית) ,התשע"ב 1421-
"1גוף מוסדי" -כל אחד מאלה :חברת ביטוח או חברה מנהלת של קופת גמל ,של קרן השתלמות או של קרן פנסיה.
" 3מידע אודות מוצר" -לרבות פרטי הגוף המוסדי המנהל את המוצר ,סוג המוצר הפנסיוני ,פרטי החשבון שלי במוצר ,מסלולי השקעה,
מסלול ביטוחי ,דמי ניהול ,שיעור תשואה ,פרטי מעסיק ,פרטי שכר ,הפקדות ויתרות כספיות ,פרטי מוטבים ,מידע על קיום חריגים ,נתוני
שעבודים ועיקולים ,הלוואות ותביעות ומידע רפואי ככל שנדרש.
" 0מוצר פנסיוני" -מוצר פנסיוני כהגדרתו בסעיף 2לחוק הייעוץ הפנסיוני ותכנית ביטוח הכלולה במוצר פנסיוני כהגדרתה בסעיף 32ט(ז)()1
לחוק הייעוץ הפנסיוני.
יפוי כח
לביטוח משכנתא) או מפני סיכון אובדן כושר עבודה.
" 5תכנית ביטוח" -תכנית ביטוח מפני סיכון מוות (לרבות אם הוא נלווה
חוצץ231 :
קוד סריקה (נספח ב'044 )2 1
קוד סריקה (נספח ב'042 )1 1
הרשאה זו מתייחסת רק למוצרים הפנסיוניים המפורטים
( )1מספר חשבון או פוליסה של
הלקוח במוצר
*
( )2מספר הקידוד של המוצר (רשות)
( )3סוכן הביטוח או היועץ הפנסיוני
יקבל מידע בלבד לגבי מוצר זה
(רשות) ולא ימונה בגוף המוסדי כבעל
רישיון מטפל
במקרה של הצטרפות לראשונה למוצר אין חובה למלא את עמודה ( .)2במקרה זה יש לצרף לייפוי הכוח את טפסי ההצטרפות ,וייפוי הכוח
יתייחס גם למוצר זה.
* במקרה של בקשת מידע בלבד אין חובה לציין את ספרות המסלול.
* אם מועבר "מספר הקידוד של המוצר" יש להעבירו בהתאם להוראות חוזר "מבנה אחיד להעברת מידע ונתונים בשוק החיסכון הפנסיוני".
* אם סימנתי Vבעמודה ( ,)3סוכן הביטוח או היועץ הפנסיוני יוכל לקבל מידע בלבד בנוגע למוצרים המנויים לעיל ולא יוכל להעביר בקשות
בשמי לביצוע פעולות בהם.
.2ביטול הרשאה קודמת (במידה וההרשאה שניתנה אינה עבור קבלת מידע בלבד לגבי מוצר מסוים)
שים לב כי באפשרותך לסמן רק אפשרות אחת בסעיף זה:
בחתימה על הרשאה זו הריני מבטל כל הרשאה מתמשכת קודמת לסוכן ביטוח או יועץ פנסיוני אחר לגבי
מוצרים הכלולים בהרשאה זו ,מלבד הרשאה שניתנה עבור קבלת מידע על מוצר מסוים ,תוך 24ימי
עסקים מהמועד בו התקבלה בגוף המוסדי.
בחתימה על הרשאה זו הריני מבטל כל הרשאה מתמשכת קודמת לסוכן ביטוח או יועץ פנסיוני אחר לגבי
מוצרים הכלולים בהרשאה זו ,תוך 24ימי עסקים מהמועד בו התקבלה בגוף המוסדי.
חתימה על מתן הרשאה עבור קבלת מידע בלבד לא תבטל הרשאה שניתנה לבעל רישיון קודם.
.1תוקפו של ייפוי כוח
שים לב! באפשרותך לסמן רק אפשרות אחת בסעיף זה
הרשאה זו תעמוד למשך 24שנים או לתקופה קצרה יותר וכל עוד לא נמסרה הודעה על ביטול ההרשאה
הרשאה זו תעמוד למשך תקופה קצרה מ 24-שנים -עד ליום ______________.
ולראיה באתי על החתום:
____________________
חתימת הלקוח
___________________
שם סוכן הביטוח/
היועץ הפנסיוני
7ב
____________________
תאריך החתימה
___________________
___________________
חתימת סוכן הביטוח/
היועץ הפנסיוני
תאריך החתימה
יפוי כח -המשך
מספר תיק
נספח א'
מספר פוליסה
בקשת העברה לקופת ביטוח
המאושרת כקופת גמל עמית שכיר /עצמאי
לכבוד
שם הגוף המנהל של הקופה המעבירה
מס' מ"ה
שם קופת הגמל המעבירה
הנדון :בקשה להעברת כספים למנורה מבטחים ביטוח בע"מ
מצ"ב בקשתו של העמית הנ"ל להעברת כספים מחשבונו אצלכם ,כמפורט להלן .בהמשך לבקשה ,אנו מתחייבים בזאת בהתחייבות בלתי חוזרת לקבל את הכספים ולשאת באחריות הביטוחית לגבי
העמית הנ"ל החל במועד הקובע ,כהגדרתו בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל) (העברת כספים בין קופות גמל) ,התשס"ח ( 2008 -להלן -המועד הקובע ו-התקנות בהתאמה).
לכל מונח במסמך זה תהא המשמעות הנודעת לו בתקנות ,אלא אם כן נקבע בו במפורש אחרת.
.1פרטי העמית
שם משפחה
שם פרטי
כתובת :רח'
עמית פעיל
מס' בית
עמית לא פעיל
תעודת זהות
עיר
טלפון
מיקוד
דוא"ל
בקופת הגמל המעבירה
.2בקשת העברה
.1לגבי עמית הרוכש כיסויים ביטוחיים במסגרת הקופה המקבלת:
אני מצהיר כי קיבלתי את התנאים לעניין הכיסוי הביטוחי במנורה מבטחים ביטוח בע"מ וכי הוסברו לי תנאים אלה ככול שנקבעו תנאים כאמור .חתימת העמית
וחתימתו
לגבי עמית נתון לאפוטרופסות -שם האפוטרופוס
X
X
.2אני מבקש להעביר למנורה מבטחים ביטוח בע"מ (להלן הקופה המקבלת) את:
מלוא הכספים
(ברירת מחדל)
ש"ח
סך של
סכום הכספים שהופקדו בחשבון
שיעור של %
עד ליום /החל מיום ________/____/
אשר נצברו לזכותי ב:
בכל מרכיבי החשבון (ברירת מחדל)
במרכיב התגמולים
במסלולי השקעה:
בכל מסלולי ההשקעה (ברירת מחדל)
ממסלולי השקעה_________________________________________
בחשבון מספר:
לחשבון מספר:
מספר חשבון בקופת הגמל המעבירה
במרכיב הפיצויים
שם קופת גמל המעבירה
בקופת גמל:
שם הפוליסה
סטטוס 4234 -
סטטוס 4234 - 2015
מספר פוליסה בקופה המקבלת
בהתאם לסוג קופות הגמל שהיו בחשבוני בקופה המעבירה.
שהיא
קופ"ג לקצבה שהיא קופת ביטוח
קופ"ג לתגמולים שהיא קופת ביטוח
קופ"ג אישית לפיצויים שהיא קופת ביטוח
אחר
ולאחר שקראתי בעיון את התנאים שנקבע לעניין הכיסוי הביטוחי בקופת הגמל המקבלת והוסברו לי תנאים אלה היטב ,ככל שנקבעו תנאים כאמור.
פרטי חשבון הבנק להעברה:
בנק לאומי בנק .10 -
סניף ,800 -חשבון 6012064 -
לידיעתך ,ברירת המחדל להעברת הכספים ,במידה שלא ציינת את סך היתרה שתועבר לקופה המקבלת ,מרכיבי החשבון שמהם יועברו הכספים או מסלולי ההשקעה שמהם תרצה
להעביר את הכספים ,היא העברת מלוא הכספים שנצברו בחשבונך בקופה המעבירה ,בכל מרכבי החשבון ובכל מסלולי ההשקעה.
.3הצהרות העמית
אני מצהיר כי קיבלתי את התנאים לעניין הכיסוי הביטוחי בקופת הגמל המקבלת וכי הוסברו לי תנאים אלה ,ככל שנקבעו תנאים כאמור.
חתימת העמית ______________________
וחתימתו
לגבי עמית נתון לאפוטרופסות -שם האפוטרופוס
.1אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים ,הנתונים והמסמכים שיש לכם לגבי ,ובכלל זה פירוט בדבר התנאים או הסייגים שנקבעו לגבי בקופה המעבירה לעניין הכיסוי הביטוחי
לסיכוני מוות או הכיסוי הביטוחי לסיכוני נכות -ככל שנקבעו ,ואשר נדרשים לפי הוראות הממונה על שוק ההון ,ביטוח וחסכון במשרד האוצר לפי סעיף ( 23ד) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים
(קופות גמל) התשס"ה ,2005 -לקופת הגמל המקבלת.
.2ידוע לי ,כי החל במועד הקובע ואילך תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא ,לרבות בשל חבות ביטוחית ,הנובע מהכספים שהועברו לקופת הגמל המקבלת.
.3אני מצהיר ,כי למיטב ידיעתי ,במועד חתימתי על בקשת העברה זו מתקיימים כל התנאים המפורטים להלן:
א .לא קיים צו עיקול על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל.
ב .לא קיים שעבוד שנעשה כדין על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל.
ג .לא קיימת בחשבוני בקופת הגמל המעבירה יתרת חוב בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה.
ד .לא התחלתי לקבל קצבת זקנה מקופת הגמל המעבירה.
ה .לא הגשתי בקשה לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שעודה תלויה ועומדת ולא אושרה זכאותי לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שטרם פקעה.
ידוע לי ,כי ככל שמתקיימים לגבי במועד חתימתי על בקשת העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים ,תבוטל ההעברה זו ולא תבוצע העברת כספים לקופת הגמל המקבלת.
.4לגבי עמית פעיל בלבד:
ידוע לי כי בקשתי האמורה מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ 120 -ימים ממועד הגשת הבקשה ועד למועד שבו יופקדו בשלי לראשונה בקופת הגמל המקבלת כספים ,אלא אם כן אודיע למנורה
מבטחים ביטוח בע"מ כי לא יופקדו בשלי כספים בקופת הגמל המקבלת ,בתוך התקופה האמורה .כמו כן ,ידוע לי כי אם אודיע כאמור ,איחשב לעניין המועד הקובע כעמית לא פעיל.
אני מבקש כבר עכשיו להודיע כי לא יופקדו בשלי כספים לקופת הגמל המקבלת.
לגבי עמית נתון לאפוטרופסות -שם האפוטרופוס
חתימת העמית
X
X
וחתימתו
.5חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב ,ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתי אומר להתחייב בה.
01/2017 - 5001
7ג
ולראיה באתי על החתום ,היום:
/
/
חתימת העמית
לגבי עמית נתון לאפוטרופסות -שם האפוטרופוס
וחתימתו
X
X
לידיעתך בקשת העברה זו ניתנת לביטול ובלבד שהכספים טרם הועברו .ביטול ייעשה על ידי חתימה על טופס הודעת ביטול והעברתו לקופה המעבירה (הקופה ממנה מועברים
הכספים) .העברת הטופס אפשרית בין היתר ,בפקס ,בדואר או בדוא"ל.
בקשת העברה לקופת ביטוח
© Copyright 2024