‫תאריך‪__________________ :‬‬
‫לכבוד‪ :‬מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬
‫בקשה לשינוי מסלולי השקעה בפוליסת עצמאים משתתפת בריווחי ההשקעות‪,‬‬
‫שאינה מסוג סטטוס‬
‫מס' פוליסה‬
‫שם משפחה‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫טלפון‬
‫אני הח"מ‪ ,‬מבקש לשנות את הרכב מסלולי ההשקעה שעל שמי בהתאם לבחירה הבאה (סמן את בחירתך)‪:‬‬
‫‪ ‬מנורה ביטוח תלוי גיל‬
‫לפי המסלול המתאים לגילי הנוכחי‪ ,‬כולל מעבר אוטומטי למסלול הבא בהתאם לגיל‪.‬‬
‫‪ ‬מנורה ביטוח לבני ‪ 05‬ומטה (קוד אוצר ‪)9502‬‬
‫ללא מעבר אוטומטי למסלול הבא בהתאם לגיל‪.‬‬
‫‪ ‬מנורה ביטוח לבני ‪ 05‬עד ‪( 05‬קוד אוצר ‪)9505‬‬
‫ללא מעבר אוטומטי למסלול הבא בהתאם לגיל‪.‬‬
‫‪ ‬מנורה ביטוח לבני ‪ 05‬ומעלה (קוד אוצר ‪)9505‬‬
‫ללא מעבר אוטומטי למסלול הבא בהתאם לגיל‪.‬‬
‫הצהרות המבוטח‪:‬‬
‫‪ ‬אני מצהיר כי אני פועל בעבור עצמי ולא בעבור אחר‪ ,‬כנדרש בצו לאיסור הלבנת הון‪.‬‬
‫‪ ‬ידוע לי כי הבקשה תטופל בכפוף לכל דין ובהתאם לאמור בתנאי הפוליסה החל ממועד קבלתה במשרדי‬
‫החברה ולא במשרדי הסוכן‪.‬‬
‫תאריך‪ __________ :‬שם בעל הפוליסה‪/‬מבוטח‪ __________________ :‬מספר זהות‪________________ :‬‬
‫חתימת בעל הפוליסה‪/‬מבוטח‪___________________:‬‬
‫(במקרה בו בעל הפוליסה שונה מהמבוטח נדרשת חתימת בעל הפוליסה)‬
‫הצהרת סוכן לעניין מסמך הנמקה‪:‬‬
‫האם שינוי מסלולי ההשקעה בפוליסה הנ"ל בוצע במסגרת שיווק פנסיוני ?‬
‫‪ ‬לא ‪ -‬להלן הצהרתי‪:‬‬
‫השינוי במסלול ההשקעה המבוקש ע"י המבוטח‪/‬בעל הפוליסה הנ"ל‪ ,‬מספר ת‪.‬ז‪ _______________ .‬במוצר‬
‫הפנסיוני ערך ביוזמתו בלבד‪ ,‬ללא כל פעולה מהותית על‪-‬ידי‪.‬‬
‫שם הסוכן _____________‪ ,‬חתימת הסוכן‬
‫‪‬‬
‫________________‪.‬‬
‫לשימוש הסוכן‪ :‬במקרה בו בקשת המבוטח לא מועברת למשרדי החברה במועד בו נמסרה לך‪ ,‬נא מלא טופס "הצהרת סוכן על תאריך‬
‫קבלת מסמכי בקשה" וצרפו לבקשת המבוטח‪ .‬הטופס זמין במערכות הסוכן של החברה‪.‬‬
‫‪1212216-2272‬‬