תאריך__________________ : לכבוד :מנורה מבטחים ביטוח בע"מ בקשה לשינוי מסלולי השקעה בפוליסת עצמאים משתתפת בריווחי ההשקעות, שאינה מסוג סטטוס מס' פוליסה שם משפחה מס' ת.ז. שם פרטי טלפון אני הח"מ ,מבקש לשנות את הרכב מסלולי ההשקעה שעל שמי בהתאם לבחירה הבאה (סמן את בחירתך): מנורה ביטוח תלוי גיל לפי המסלול המתאים לגילי הנוכחי ,כולל מעבר אוטומטי למסלול הבא בהתאם לגיל. מנורה ביטוח לבני 05ומטה (קוד אוצר )9502 ללא מעבר אוטומטי למסלול הבא בהתאם לגיל. מנורה ביטוח לבני 05עד ( 05קוד אוצר )9505 ללא מעבר אוטומטי למסלול הבא בהתאם לגיל. מנורה ביטוח לבני 05ומעלה (קוד אוצר )9505 ללא מעבר אוטומטי למסלול הבא בהתאם לגיל. הצהרות המבוטח: אני מצהיר כי אני פועל בעבור עצמי ולא בעבור אחר ,כנדרש בצו לאיסור הלבנת הון. ידוע לי כי הבקשה תטופל בכפוף לכל דין ובהתאם לאמור בתנאי הפוליסה החל ממועד קבלתה במשרדי החברה ולא במשרדי הסוכן. תאריך __________ :שם בעל הפוליסה/מבוטח __________________ :מספר זהות________________ : חתימת בעל הפוליסה/מבוטח___________________: (במקרה בו בעל הפוליסה שונה מהמבוטח נדרשת חתימת בעל הפוליסה) הצהרת סוכן לעניין מסמך הנמקה: האם שינוי מסלולי ההשקעה בפוליסה הנ"ל בוצע במסגרת שיווק פנסיוני ? לא -להלן הצהרתי: השינוי במסלול ההשקעה המבוקש ע"י המבוטח/בעל הפוליסה הנ"ל ,מספר ת.ז _______________ .במוצר הפנסיוני ערך ביוזמתו בלבד ,ללא כל פעולה מהותית על-ידי. שם הסוכן _____________ ,חתימת הסוכן ________________. לשימוש הסוכן :במקרה בו בקשת המבוטח לא מועברת למשרדי החברה במועד בו נמסרה לך ,נא מלא טופס "הצהרת סוכן על תאריך קבלת מסמכי בקשה" וצרפו לבקשת המבוטח .הטופס זמין במערכות הסוכן של החברה. 1212216-2272
© Copyright 2024