skulderskader - Legeforeningen
SKULDERSKADER Emnekurs i Idrettsmedisin 07.02.2017 Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF -Akutte skulderskader -Kroniske skulderlidelser : Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Karakteristiske skader for enkelte idretter Håndball: Skulder instabilitet Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Hockey: AC ledds dislokasjon Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Vektløfting Avaskulær nekrose av distale clavicula Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF VOLLEYBALL Suprascapulær nerveskade Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF AKUTTE SKULDERSKADER - Vannlige i kontaktidretter eller idretter som involverer risiko for fall - Skulderluksasjon utgjør 4 % av alle skader i aldersgruppen 20-30 år - Luksasjoner er 3 ggr mer vanlig bl.menn enn kvinner (hovedsakelig fremre luksasjoner) Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF AKUTTE SKULDERSKADER - 20% av skadene i ishockey er skulderskader hvorav 8% er luksasjoner - 11% av alle skader i skiidrett er skulderskader - 20% av alle skulderskader er frakturer, hvorav clavicula og Tub.Maius skader dominerer Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Differensialdiagnoser Skulderplager/skader påvirker mennnesker i alle aldersgrupper og alderen er ofte avgjørende når man vurderer aktuelle diff.diagnoser Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF - I barnealderen er direkte traume mot skulderen (fall) hyppigste årsaken til claviculafrakturer - Hos unge voksne er AC ledds skader og luksasjoner den vanligste typen skulderskade - Middelaldrende mennesker sliter oftest med subacromielle smertetilstander, rotatormansjett rupturer og biceps tendinopatier - Hos eldre dominerer osteoporotiske frakturer i proksimale humerus Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF DIAGNOSTISK TANKEGANG Viktigst å skille mellom fraktur og bløtvevsskade - Skademekanismen? - Klinisk undersøkelse - Kar-, nerve- og pleksusskader må utelukkes - Akutt skulderskade kan vurderes i førstelinjetjenesten hvis røntgen er tilgjengelig Det er viktig at det tas bilder i 2 plan Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Sentralt funn ved mistanken om skjelettskade eller luksasjon: Manglende evne til å utadrotere armen I den akutte fasen er ingen andre undersøkelser nødvendige Behovet for henvisning er avhengig av kompetansen/erfaring og tilgang til rtg Initial behandling så snart fraktur/dislokasjon er utelukket er stabilisering og avlastning av leddet Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF SYKEHISTORIE - Skademekanisme - Retning på energien som forårsaket skaden - Styrke på medvirkende krefter - Tidligere skulder symptomer/plager - Smertelokalisasjon Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF KLINISK UNDERSØKELSE INSPEKSJON: - Skulderkontur (sammenligning) - Hevelse - Subcutan blødning - Armen fiksert i lett utadrotasjon og abduksjon Fremre skulderluksasjon - Hematom og luksasjon av clavicula AC ledds skade / claviculafraktur Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF PALPASJON - Palpasjon av alle viktige strukturer i skulderen - Palpasjon av puls - Undersøkelsen av hudsensibiliteten ( OBS ! N.Axillaris skade ) Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF FUNKSJONSTESTING • I den akutte fasen verken mulig eller nødvendig å utføre funksjonstester • Testing viktig i vurdering av pasienter med kroniske skulderskader Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF SUPPLERENDE UNDERSØKELSER • Rtg: - Bør tas av alle akutt skadde skuldre Mistanke om claviculafraktur: Bilder av kragebenet i 2 projeksjoner med kaudal og kranial vinkling (både AC og SC ledd) Hos barn ved mistanken om akromionfraktur anbefales det bilde av motsatt side også Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF - Mistanke om luksasjon/GH ledd skade/leddnær fraktur: Traumaserie (Rtg i frontal-, aksillær- og lateral projeksjon) Aksillær projeksjon ikke alltid mulig ! Bakre luksasjon kan bli lett oversett ! Rtg må alltid tas for å kontrollere skulder stillingen etter reponering (2 projeksjoner) Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF - CT: aldri indisert i førstelinjetjenesten - MR: sjelden nødvendig for akutte skader men ofte indisert i 2.linjetjenesten ved mistanken om rotator cuff, labrum eller pleksuspatologi - Angiografi: ved mistanke om karskader etter konsultasjon med karkirurg Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF VANLIGE SKADER Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF CLAVICULAFRAKTUR Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF - Svært vanlige hos barn og unge som faller på skulderen/utstrakt arm eller etter direkte støt mot kragebenet. Deles inn i med. og lat. Frakturer - Lett synlig hevelse og feilstilling - Diagnosen stilles på grunnlag av Rtg u.s. i 2 projeksjoner som må inkludere både AC og SC ledd Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF BEHANDLING AV MED.CLAVICULAFRAKTURER - Ukompliserte frakturer og frakturer med forkortning mindre enn 1 cm behandles med åttetallsbandasje/collar cuff (smertelindring) Bevegelsestrening kan starte når pasienten tåler den. Behandlingen i 1.linjetjenesten. Fysioterapi ikke nødvendig Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Kirurgi: - ved betydelig forkortning feilstilling eller vinkling av fragmentene flere fragmenter åpne frakturer samtidig fraktur i scapula flere andre samtidige skader Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF • I påvente av en operasjon kan bruddet stabiliseres med en fatle • Ved høyenergi-/knusingsfrakturer: ofte subklavikulære karskader Karkirurgisk inngrep med åpen reposisjon og fiksasjon av bruddet med plateosteosyntese Tilhelingsproblemer og pseudoartroseutvikling er sjelden (mindre enn 1% av pas.) Forkortning og deformasjon kan være kosmetisk skjemmende men behandles ikke kirurgisk Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF BEHANDLING AV LAT.CLAVICULAFRAKTURER - Stabile frakturer behandles konservativ i 1.linjetjenesten som mediale frakturer - Disloserte frakturer ofte må opereres fordi denne typen fraktur ofte medfører tilhelingsproblemer og pseudoartrose - Lat.frakturer med betydelig dislokasjon → henvisning til ortoped - Prognosen er utmerket (oftest oppnås det opprinnelige aktivitetsnivå) Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF AC LEDDS SKADER Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Rockwood ( i Rockwood og Green –96): Type I Distorsjon, skade på AC ledd kapselen uten feilstilling Type II Ruptur av acromioclaviculære ligamenter, coracoclaviculære lig. Intakt (kranial subluksasjon eller økt leddavstand ift.andre side) Type III Ruptur av både acromioclav.lig og coracoclav.lig, en benbreddes total dislokasjon. Type IV Type V Type VI Som III, men posterior dislokasjon av clavicula som penetrerer den bakre delen av Trapeziusfascien Som III, men også avløsning av muskeltilheftninger, svær feilstilling /opprykning (uttalt kranial dislokasjon – penetrasjon gjennom Trapeziusfascien) Som III, men inferior dislokasjon av clavicula (lat.delen av krageben er låst under Proc.Coracoideus) Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Normal Grad 1 Grad 2 Grad 3 Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Diagnosen stilles klinisk og skaden graderes ved Rtg u.s. Det naturlige forløpet etter en grad 1-3 AC leddsskade er gen.godt. Behandles konservativt i 1.linjetjenesten. (smertelindring, kortvarrig immobilsering med fatle,opptrening for å gjenvinne ktr.av scapularetraksjon, bevegelighet og styrke) Vedværende feilstilling og innstabilitet gir oftest bare kosmetisk besvær Grad 3 AC ledds skade hos kasteutøvere henvises til ortoped Skader med stor dislokasjon (instabil grad 3 og grad 4-6 bør behandles kirurgisk Prognosen er god. Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF FREMRE SKULDERLUKSASJON 95 % av alle skulderluksasjoner Vannligste årsak: Fall på utstrakt arm eller kraftig utadrotasjon av en abdusert arm Bakre skulderluksasjoner mindre hyppige Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Symptomer: - Vedkommende holder armen i en lett utadrotert og abdusert stilling uten å kunne bevege skulderen. - Ofte finnes det palpabel fordypning under Acromion - Legen bør undersøke innervasjon, spesielt kutan sensibilitet lat.på skulderen (n.axillaris) - Distal sirkulasjon bør også undersøkes Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Diagnose: - Rtg u.s.nødvendig (traumaserie) for lokalisasjon av leddhodet og ktr. av evt.frakturer Samtidig fraktur i Tub.Maius hos 5-13% av pas. med fremre luksasjoner Selv om frakturene er ute av stilling, vil de oftest gli på plass når luksasjonen reponeres (dette må bekreftes røntgenologisk ) Hvis Majusfragmentet fortsatt er forskjøvet med 5 mm eller mer etter reponering, skal pasienten vurderes av ortoped Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Ved en fremre luksasjon er vanligvis det nedre glenohum. lig.komplekset, inkludert labrum, revet løs fra Fossa Glenoidalis (Bankart skade) Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Nesten alle pasienter med med en 1.gangsluksasjon får en kompresjonsfraktur bak leddhodet når den i luksert stilling trykkes bakover mot glenoidkanten (Hill–Sachs lesjon) Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF BEHANDLING: Behandlingsnivå avhengig av: - Erfaring og kompetanse til behandleren - Om det dreier seg om 1.gangs eller recidiv luksasjon - Tilgang til Rtg u.s. Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Legen må reponere luksasjonen så snart diagnosen blir stilt ! Ubehandlede luksasjoner over lang tid, øker risikoen for ledds- og nevrovaskulære skader ! Tidl.reponering lettere→mindre muskelspenninger Primære dislokasjoner må dokumenteres ved hjelp av Rtg u.s. Før reponering kan pas.får enten 20 ml 1% Lidokain intraarticulært (lat. 1 cm under Acromion) eller intravenøs sedasjon Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Reponeringsmetoder: Stimson metode Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF I forhold til Hippokrates metoden (foten i armhulen) minimerer denne metoden komplikasjoner Selvreponering ( ved recidiverende luksasjoner eller hvor transport til sykehus vil ta tid) Vedkommende holder hendene rundt kneet og strekker hoften ved samtidig bakoverlening av overkroppen Innervasjon og sirkulasjon undersøkes etter reponering og reponering bekreftes ved Rtg undersøkelsen Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF For smertelindring (inntil vedkommende kan bevege skulderen uten smerter) immobiliseres skulderen i en fatle så kort tid som mulig. Immobilseringsperioden oftest 3-4 dager Dokumentert at tilbakefallsraten hos pasienter som har holdt seg strengt til immobiilsering reduseres med 35 % Etter kort immobiliseringsperioden begynner pasienten med øvelsesprogramm for kontrollert bevegelighet av skulderbladet, muskelbalanse og styrke Rehabiliteringsperiode før tilbakekomsten til idrett er minst 3 mnd. Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF PROGNOSE Høy frekvens av tilbakefall hos unge, aktive idrettsutøvere (46-95%) Allikevel ingen rutinemessig indikasjon for operasjon etter den 1.luksasjonen Pga høy residivfrekvensen vurderes ofte kir.stabilisering etter den 1.luksasjonen hos unge pasienter som deltar i kaste- eller kontaktidretter og har luksert den dominante skulderen Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Mellom 5 og 60% av pas.med fremre luksasjoner får nerveskader (vanligere hos eldre) De fleste nerveskadene går spontant tilbake etter 3-12 mnd. Hvis axillær nervefunskjon ikke har kommet tilbake etter 4 mnd.bør pas.henvises til operasjon med nervegraft. Rot.cuff rupturer forekommer hos 40-90 % av middelaldrende og eldre pas.etter den 1.luks. Stadig tilbakevendende luksasjoner knyttet til utvikling av artrose over tid Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF ANDRE SKADER Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF ROTATORMANSJETTRUPTUR Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Akutt rot.cuff ruptur sjelden hos yngre idrettsutøvere Ruptur hyppigst ved et fall hos eldre utøvere Rot.cuff ruptur vanligvis forårsaket av svekket sene utløst av redusert sirkulasjon pga alder, tendinose og innklemming Idrettsutøver i kasteidretter kan pådra seg partiell ruptur som følge av gjentatt eksentrisk belastning Operativ behandling av akutte rot.cuff rupturer gir gode resultater Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF FRAKTURER Vanligste leddnære frakturene er - Avulsjon av Tub.Maius - Intraarticulære scapulafrakturer Fractur av Tub.Maius som er ≥ 5 mm ute av stilling, bør reponeres kirurgisk og fikseres Frakturer uten dislokasjon behandles konservativt med kortvarig immobilisering med armen i fatle for smertelindring, etterfulgt av bevegelsesøvelser og styrketrening Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Frakturer som ikke blir operert behandles i førstelinjetjenesten. Frakturer som ikke opereres må kontrolleres ukentlig for at frakturen ikke skal gå ut under tilhelingsprosessen. Proksimal humerusfraktur → typisk osteoporotisk fraktur hos eldre, mindre vanlig hos yngre Konservativ behandling untatt multiple fragmentfrakturer og store luksasjoner (åpen reponering og fiksering) Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Frakturer av corpus scapulae tilheles godt Behandling er konsevativ med immobilisering for smertelindring, etterfulgt av bev.øvelser og styrketrening hos fysioterapeut i 1.linje tjeneste Frakturer i nærheten av Spinae Scapulae kan føre til innkelmming av N.SuprascapularisOperasjon nødvendig i slike tilfeller Nervelesjoner kan forårsake pareser i N.Supraog/eller Inffraspinatus, avhengig av skadenivået. Ved mistanken om nerveskade → ortoped Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF STERNOKLAVIKULÆRLEDDLUKSASJON Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF - Sjelden tilstand - SC leddet er det eneste direkte benfestet mellom skulderen og det aksiale skjelettet - Stabiliteten avhengig av kostoklavikulære, sternoklavikulære og interklavikulære lig. samt en solid leddkapsel og intraartikulær skive - Skademekanismen: slag mot skulderen forfra eller bakfra som fører til fremre eller bakre innstabilitet Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Bakre SC luksasjon kan utgjøre risiko for mediastinal karskade eller lufteveisobstruksjon Fremre innstabilitet er smertefull og skjemmende Skadene kan være alvorlige og vanskelige å behandle hvis kragebenet forskyves bakover mot de store thoracale karene. Denne type skader utredes og behandles på sykehus. Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF SYMPTOMER Smerter og feilstilling over SC ledd forverres av all skulderbevegelse og M.sternocleidomastoid. Bakre luksasjon kjennetegnes ved en palpabel/synlig fordypning som kan være assosiert med pustevansker (utr. på sykehus) DIAGNOSE Rtg kan være negativ. CT scanning viktig for dokumentasjon av ledsagende skader Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF BEHANDLING Beh.resultat etter fremre luksasjoner kan bli tilfredsstillende uten reponering (sjelden stabilt etter reponering) Hvis noe stikker ut i SC regionen er det ikke alltid en fremre SC skade – det kan være hevelse fra en bakre skade. CT undersøkelse vil bekrefte hvor skaden er Behandling er i så fall reponering med beredskap for karkirurgi (disse skader er vanligvis stabile etter reponering) Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF PROGNOSE Ved lukket reponering tar det vanligvis 6-8 uker før man kan gjenoppta idrettsaktivitet Åpen kirurgisk reponering vil kreve minimum 12 uker før man kan gjenoppta idrettsaktivitet Hensyn til stabiliteten i leddet, evt.karskader og aktuelle idrettens krav Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF BAKRE SKULDERLUKSASJON Mindre enn 5% av alle luksasjoner Årsaker: - Fall på utstrakt arm - Elektrisk støt - Epileptisk anfall Viktig funn: tap av passiv utadrotasjon Tydelig endring i skulderkonnturen sett bakfra Diagnosen og behandling på samme måten som ved fremre luksasjoner Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF PLEKSUSSKADER Deles i: - Rotavulsjonsskader - Distale skader Rotavulsjonsskader fører til paralyse i arm og skulder og MR- eller CT myelografi viser vanligvis tomme rotlommer (dårlig prognose) Prognosen bedre for mer distale pleksusskader Skaden observeres i påvente av spontan bedring Etter 3 mnd.uten bedring vurderer man kir. beh. Ved mistanke om pleksusskade → henvisning til spesialist Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF KRONISKE SKULDERLIDELSER Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Smertefulle tilstander i skulderen forårsaket av overbelastning, muskulær ubalanse og instabilitet er dominerende skadene i kasteidrett og i idretter som svømming og tennis, med en forekomst på mellom 17% og 26% Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF POSTTRAUMATISK INSTABILITET I SKULDER Vanlig bl.aktive unge idrettsutøvere etter den første luksasjonen som følge av traumer eller når skulderen er abdusert og utadrotert Over 80% av pas.har en Bankart-skade Dette fører til at labrum og ligamenter mister sin stabiliserende funksjon og Caput Humeri glir ut av leddskålen. I tillegg til Bankart skade har uttøyning av leddkapsel og lig.stor betydning Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF DIAGNOSE - Sykehistorie Økt fremre translasjon Pos.Apprehensions- og Relokasjons test Frontale og axillære Rtg bilder CT scan (best for påvisning av ossøse Bankart skader) - MR u.s. sjelden nødvendig ved utredning av stadig tilbakevendende skulderluksasjoner Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF BEHANDLING Jo større antal dislokasjoner, desto større risiko for ledd-, kapsel og ossøse skader Kirurgisk behandling vurderes hvis det har vært mer enn 3 luksasjoner og pas.viser funksjonelle begrensninger og frykt - Festing av labrumlig.kompleks tilbake på glenoidranden (Bankarts operasjon) - Oppstramming av leddkapselen og de glenohumerale ligamenter - Noen ggr. nødvendig med benblokkoverføring til fremre nedre glenoid Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF POSTOPERATIV REHABILITERING Reparerte strukturene holdes i ro inntil de er tilstrekkelig tilhelet (innen 6 uker) Deretter opptrening av bevegelighet, muskulær balanse, nevromuskulær kontroll og styrke i tillegg til idrettspesifikke øvelser Pasienten kan være i full aktivitet igjen etter 3-6 mnd, avhengig av type akktivitet og idrett Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF PROGNOSE Åpne operasjoner har bedre dokumentert effekt ift. artroskopiske inngrep for idrettsutøvere med residiverende luksasjoner, spesielt hos yngre utøvere som driver med kontaktidrett Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF ØVRE LABRUMSKADE – SLAP LESJON Avrivning av labrum – biceps komplekset fra den øvre delen av Cavitas Glenoidalis Ved fall på utstrakt arm eller ved gjentatte kastebevegelser med armen over skulderhøyden Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF -Symptomer: smerter i øvre/bakre delen av skulderen, følelse av instabilitet, glipping eller klikking i leddet -Diagnose: sykehistorie, positiv O´Brien, Crank og DLS test - MR arhrografi Mindre skader behandles konservativt, større skader henvises til ortopedisk vurdering Rehabilitering etter like prinsipper som etter operasjon av en Bankart skade Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF MULTIDIREKSJONELL INSTABILITET - Generell leddlaksitet er medfødt disponerende faktor - Vanlig hos yngre utøvere, særlig jenter - Symptomene opptrer etter en stor belastning eller gjentatte traumer - Oftest i idretter som krever store bevegelser i skulderleddet (kastebevegelser/svømmetak) - Når belastningen overstiger tåleevnen, tøyes kapsel og ligamenter gradvis ut Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF • Dynamiske stabilisatorene kan kompensere gjennom økt muskelaktivitet, men fortsatt aktivitet resulterer i svekkelse av rotator cuffen, noe som gjør det umulig å stabilisere Caput Humeri i Cavitas Glenoidalis • Tilstanden forverres fordi scapulotorakal musklene ikke kan stabilisere scapula i en optimal stilling ift humerus. • M.Pectoralis Minor og M.Latissimus dorsi er hyperaktive og M.Serratus Anterior og nedre Trapezius er hemmet. Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF • Dette kan resultere i skaden på rot.cuffen • Det oppstår direkte kontakt mellom rot.cuffen, acromion og det coracoacromiale ligamentet på slutten av kastebevegelsen → inflammasjon i det subacromielle rommet og skade på bursa siden av rotatormansjetten SEKUNDÆR IMPINGEMENT I den ekstreme pådragsfasen av kastebevegelsen ved max.abdusert og utadrotert arm oppstår det friksjon mellom Supraspinatus senen og bakre labrum som kan skade disse strukturene Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Vanskelig å stille diagnose hos unge pasienter med sekundær rot.cuff skade Hvis tilstanden oppfattes som enkel subacromiell smerte er det lett å behandle feil -Nøyaktig sykehistorie er veldig viktig -Klinisk undersøkelse viser positive Translasjonstester, Sulcus tegn, Apprehensionsog Relokasjons tester - Scapula dyskinesi hyppig funn Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF DIAGNOSE - Stilles på grunnlag av den kliniske undersøkelsen - Vanlig Rtg utelukker evt.skjelettskade - MR arthrografi - Explorativ arthroskopi Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF BEHANDLING Konservativ: Langvarig strukturert rehabiliteringsprogramm basert på: - uttøyning av de stramme bakre strukturene - styrking av rotatormansjetten - styrking av scapulastabiliserende muskulatur - Forbedring av nevromuskulær kontroll av skulderkomplekset Retur til idretten etter 3-6 mnd. Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Kirurgisk: Ved mislykket godt koordinert rehab.program Oppstramming av leddkapselen Prognosen verre for denne typen instabilitet enn etter operasjoner hvor det er posttraumatisk instabilitet – bare 50% av kastere vender tilbake til opprinnelig aktivitet Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF INDRE INNEKLEMMING / GIRD Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Resultat av gjentatt overbelastning hos utøvere som driver med en idrett der man bruker armene over skulderhøyde. I fasen etter frigjøring av ball hos kasteutøveren må det brukes store krefter for å motstå distraksjon og bremse armen ned. Dette kan resultere i degenerasjon av bakre rotatormansjetten og leddkapsel. Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Fremre bløtvev må tøyes for å forbedre utadrotasjonen og dette skjer med samtidig reduksjon av innadrotasjonsevnen Seneforandringer som oppstår kan redusere innadrotasjonen ytterligere og den normale skuldermekanikken endrer seg I kastestillingen flytter Caput Humeri seg bakover/oppover. Dette kan resultere i en SLAP lesjon / rotator cuff / labrumskade Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF DIAGNOSE Stilles på bakgrunn av sykehistorie (kasteidrett, smerter ved kastebevegelser) Tap av innadrotasjon er ≥ 25° i den affiserte skulderen ved 90° abd. sml.med den andre siden Ofte positiv Fremre Translasjonstest Positive Impingement tester O`Brians test kan være positiv Vanligvis unge pasienter Relokasjonstest positiv Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Diagnosen stilles på grunnlag av klinisk undersøkelse (viktigst !) supplert med Rtg, UL og MR u.s. Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF BEHANDLING Viktigst behandling er et langsiktig målrettet rehabiliteringsprogram som tar minst 20 uker - Uttøyning av de bakre strukkturene - Styrketrening av rotatormansjetten - Styrketrening av scapulastabilisernede musk. - -Forbedring av nevromuskulær kontroll av skulderkomplekset. Ved mislykket behandling → operasjon (reseksjon av bakre kapsulære lig.og evt.reparasjon av øvre labrumskade) USIKKER PROGNOSE ! Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF SUBAKROMIALT SMERTESYNDROM Oppstår oftest som følge av en relativ reduskjon av det subacromielle rommet forårsaket av instabilitet i Glenohumeralleddet Instabiliteten kan være forårsaket av en muskulært eller senerelatert svekkelse av rot.cuffen pga skaden eller overbelastning Det kan også skyldes svekkelse av de skapulære stabilisatorer slik som nedre Trapezius, Rhomboideus og Serratus Anterior Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF • Den klassiske utviklingen er beskrevet i faser: • Fase 1 - akutt inflammasjon (dårlig dokumentert) med hevelse og ødem i rotatormansjetten • Fase 2 - arrdannelse og en kronisk irreversibel endring i rotatormansjetten • Fase 3 - sluttfasen med økende degenerasjon og ruptur Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF SYMPTOMER - Pasienter vannligvis ≥ 40 år - Smertene ofte uspesifikke i begynnelsen, senere lokalisert lat.for Acromion, overarm - Nattlige smerter, vondt å ligge på skulderen - Typisk smertebue mellom 70° - 130° abduksjon - Ofte redusert kraft ved abduksjon, fleksjon og utoverrotasjon Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF DIAGNOSE - Anamnese - Klinisk undersøkelse - Ultralyd undersøkelse - MR undersøkelse Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF BEHANDLING Konservativ: - Strukturert daglig opptreningsprogram for styrking av rot.cuff senefesteapparatet ved hjelp av strikk / slynge øvelser i gradvis økende dosering - Ved innflammasjon av Bursa Subacromiale gis det intrabursal kortikosteroid injeksjon - NSAIDs som supplement Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Kirurgisk: Ved mislykket konservativ behandling innen 3-6 måneder. Postoperativ rehab.periode med samme prinsippene som ved preoperative behandlingen tar vanligvis 6 – 12 uker Gode postoperative resultater hos ca. 80% av pasienter Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF KRONISK ROTATORMANSJETTRUPTUR Patofysiologi lik som ved inklemming syndrom Gjentatte traumer med mikrorupturer og degenerasjon kan føre til total ruptur. Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Typisk pasient ≥ 40 år Sykehistorie med gjentatte traumer eller belastninger Klinisk funn som ved impingement men muskelkraften av den affiserte muskelen er svekket UL / MR u.s. nødvendig for verifisering av diagnosen Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF BEHANDLING - Primærbehandling er konservativ - For langvarige symptomer som ikke responderer på treningsterapi henvises pasienter til ortopedisk vurdering - Resultatene for idrettsutøvere er bedre når operasjonen utføres på mindre rupturer enn på større rupturer - Hos idrettsutøvere velger man derfor stadig oftere kirurgisk repparasjon av rupturen uansett størrelsen Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Operasjonsresultatene er avhengig av skadestørrelsen, antall skadde sener og hvor langt degenerasjon av sener og muskler har kommet Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF RESIDIVERENDE BAKRE SKULDERLUKSASJON Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Oftest opptrer etter en akutt traume Assosiert ofte med bakre labrum rift (såkalt omvendt Bankart lesjon) Instabilitet viser seg når utøvere har armen foran seg som ved blokkering, skyvning eller vektløfting (benkpress) Behandlingen er først konservativ Ved vedvarende store smerter→ henvisning til ortoped Residivfrekvensen og riskoen for komplikasjoner høyere enn etter operasjon for fremre luksasjon Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF AC LEDDS ARTROSE Noen utøvere opplever kroniske smerter i leddet pga instabilitet eller deg.forandringer Utvikling av distal osteolyse av clavicula og posttraumatisk artrose Sykkehistorien vanligvis knyttet til tidl.AC ledds skade eller langvarig belastning Smerte og ømhet direkte i og rundt AC ledd Diagnosen verifiseres ved hjelp av Rtg u.s. Initialt behandling konservativ Hvis ingen effekt → henvisning til ortoped Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF INKLEMMING AV N.SUPRASCAPULARIS N.Suprascapularis kommer fra den øvre delen av Plexus Brachialis og passerer gjennom incisura scapulae og incisura spinoglenoidalis Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Nerven kan bli komprimert pga traksjon av nerven ved repeterende aktiviteter over skulderhøyden (volleyball, tennis, svømming, andre kasteidretter) Kompresjon kan stamme fra ganglioncysten som kan utvikle seg i forbindelse med øvre labrum lesjon Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Kliniske symptomer er atrofi og redusert kraft i m.infraspinatus/m.supraspinatus i tillegg til smerter baktil i skulderen, Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF Ved inklemming i incisura scapulae vil både Supraspinatus- og Infraspinatus muskler bli påvirket Ved distal påvirkning i incisura spinoglenoidalis vil bare M.Infraspinatus bli påvirket Diagnosen stilles pga klinisk og EMG funn MR rekvireres for evaluering av evt.ganglioncyste Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF BEHANDLING Ved labrumcyste → operativ behandling Ellers er behandling konservativ med opphold fra smerteprovoserende aktiviteter (uttøyning av bakre delen av skulderen og styrking av rotatormansjetten) Hvis tilfredstillende funksjon ikke er oppnådd etter 3-6 mnd. bør man vurdere kirurgisk frigjøring av nerven Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF FROZEN SHOULDER Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF • Relativ sjelden hos idrettsutøvere • Ukjent årsak • Leddkapselen blir betent, stramm og dette fører til stivhet i leddet og forårsaker typisk leddkontraktur • Sykdomen forløper typisk i 3 faser • Gjennomsnittsvarighet 1,5 år • Diagnosen stilles klinisk ! • Selvlimiterende sykdom • Behandling: intraarticulære kortikosteroid injeksjoner, operasjon sjelden indisert Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN ! Davor Baros Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering Idrettslege NIMF
© Copyright 2024