Henvisningsskjema, voksne
TRONDHEIM KOMMUNE Henvisning for privatpersoner HENVISNING TIL FRISKLIV OG MESTRING Enhet for fysioterapitjenester Navn Fødselsnr (11 siffer) E-post Telefon Postadresse Dato Postnr. Poststed Navn på fastlege og legesenter 1. HENVISNINGSÅRSAK - hvorfor ønsker du livsstilsendring? (må fylles ut) 2. RELEVANTE OPPLYSNINGER/KARTLEGGING (sett kryss) Muskel/skjelett Overvekt; høyde: Røyker Vekt: I arbeid; %: Kols Sykmeldt; %: Inaktiv Ytelse; hva Hjerte-/karsykdom Student Diabetes type 2 Annet; hva Psykiske vansker; hva Annet; hva 3. SPESIELLE HENSYN/NYTTIGE OPPLYSNINGER 4. EVENTUELL OPPFØLGING FRA NAV/HELSE- OG VELFERDSTJENESTER/ANNET (spesifiser) Henvisningen sendes: Friskliv og mestring, Trondheim kommune Valøyveien 12 Postboks 2300 Sluppen 7004 Trondheim eller: [email protected] si15308 henvisning til friskliv og mestring voksne Side 1 av 1 30.01.2017
© Copyright 2024