Side 1
Må fylles ut ved alle henvendelser til
helseavdelingen / helseteamet
Henvisningsskjema for enkeltperson
KPPT, fysioterapitjenesten, kommunepsykolog, Friskliv, jordmor og helsesøstertjenesten.
Bakgrunnsinformasjon
Etternavn:
Gjelder
Foresatt (mor)
Fornavn:
Mellomnavn:
Fødselsdato:
Klassetrinn
Adresse:
Post nr.:
Gutt
Jente
Poststed:
Mann
Kvinne
Telefon:
Skole/barnehage:
Navn:
Tlf/mobil:
Adresse:
Navn:
Tlf/mobil:
Foresatt (far)
Adresse:
Begge foreldrene:
Bosituasjon
Andre/hvem: Søsken antall:
Delt omsorg:
Kort bakgrunn for henvisning og hvilke instanser som er aktuelle:
Friskliv
Fysisk aktivitet
Kosthold
Røykeslutt
Søvnvansker
Samtykke til henvisning:
I Helseavdelingen jobber helsestasjon, skolehelsetjeneste, jordmor, fysioterapitjeneste, KPPT, Friskliv, kommunelege
og kommunepsykolog tett sammen. For å gi best mulig hjelp ønsker vi å drøfte henvisninger i vårt helseteam før dere
kontaktes for nærmere avtale. Helseteamet består av helseleder og våre fem fagledere. Av hensyn til taushetsplikten
(jf helsepersonell loven § 21 og forvaltningsloven § 13 kan vi ikke uten deres samtykke videreformidle informasjonen
til andre instanser.
Jeg / vi gir samtykke til henvisningen og at henvisningen drøftes i helseteamet
Ja
Nei
Signatur foresatte/barn over 16 år
Dato:
Signatur foresatte / barn over 16 år
For å bli møtt helhetlig gir jeg / vi i tillegg samtykke til at helseteamet kan utveksle journalopplysninger fra tidligere
kontakt med helseavdelingen som vurderes relevant for denne henvisningen
Ja
Nei
Signatur foresatte/barn over 16 år
Dato:
Signatur foresatte / barn over 16 år
Side 1 av 3
Side 2:
Må fylles ut ved henvisning til KPPT
Kan fylles ut for suplerende opplysninger til helseteamet
Barnets kontaktperson
Navn:
Tlf:
dagtid
(Ped. leder) / kontaktlærer)
(Ped. leder/lærer/helsestasjon/foresatte)
Hvem henviser
(Navn og tlf.)
Stilling:
(Evnt. leder av spes. ped. team)
Dato:
Underskrift: (Styrer/rektor)
Hvem er bekymret
Henvisers vurdering av hva
helseavdelingen skal bidra
med
Kort beskrivelse av
barnet. Styrker,
interesser, utfordringer.
(Slik det oppleves av
foresatte/
barnehage/skole)
Andre hjelpeinstanser
involvert
Friskliv
KPPT
Fastlege
NAV
Barnevern
Tiltak for
funksjonshemmede
Norsk
Nasjonalitet
Annen/hvilken:
Kommunepsykolog
Helsestasjon /
skolehelsetjeneste
Spesialisthelsetjeneste / Vestre Viken (f.eks. BUP /
RDPS)
Psykisk
Andre:
helsetjeneste
Tospråklig
Hvilke:
Behov for tolk?
Ja
Nei
Evt. Diagnose(r):
Fastlege
Evt. andre opplysninger
Vedlagt følger:
Ved henvisning til KPPT må pedagogisk rapport foreligge.
Side 2 av 3
Side 3
Må fylles ut av helseteamet
Fylles ut av helseteamet
Dato:
Oppfølgingsteam
Teamets vurdering:
Kontaktperson
Koordinator for oppfølgningsteam
Side 3 av 3