Behandling av symtom hos den döende patienten 20.12.2012 Vid behandling av obotligt sjuka patienter lindrar man symtom och lidande med läkemedel och psykiskt stöd. Palliativ (symtomlindrande) behandling ska ges åt alla allvarligt sjuka och döende patienter. Uppskattningsvis två tredjedelar av de döende cancerpatienterna behöver specialiserad palliativ hemvård under de två till tre sista månaderna och ungefär var tredje behöver terminalvård under sina sista levnadsveckor. Att övergå till palliativ vård eller inleda terminalvård. Lagen om patientens ställning och rättigheter (databasen Finlex: Lagen om patientens ställning och rättigheter 785/1992) förpliktigar till respektera patientens självbestämmanderätt. Man bör komma överens om principerna och riktlinjerna för vården i tillräckligt god tid och i samförstånd med patienten och hans/hennes närstående. Också patienten själv bör vara medveten om utgångspunkterna för och följderna av vårdbesluten. Det är viktigt att man i sjukjournalen antecknar innehållet i vårddiskussionerna och vad man beslutar. Andnöd (dyspné) De vanligaste symtomen hos döende patienter är utmattning, svaghet, avmagring, smärta, andnöd, hosta, förstoppning, ångest och depression. Läkemedelsbehandling som lindrar symtomen är bara en del av vården av döende patienter. Under livets slutskede är det viktigt att sköta också psykologiska, sociala och andliga problem. Palliativ vård och terminalvård Palliativ vård innebär en helhetsinriktad vård av en obotligt sjuk patient i det skede när det inte mera finns någon botande behandling. En obotligt sjuk patient kan behöva långvarig vård som lindrar symtomen, ibland till och med under flera år. Ändamålet med palliativ vård är en så bra livskvalitet som möjligt för den döende patienten och hans/hennes närstående; man bör ändå komma ihåg att döden är en normal del av livet. Terminalvården är tidsmässigt nära den sannolika dödstidpunkten (vården varar i veckor eller som mest i månader). Indikationerna eller doserna för vissa av de läkemedel som används inom terminalvården kan avvika från dem som anges i försäljningstillståndet. Vid andnöd känns det som om man inte skulle få tillräckligt med luft. Opioider minskar andnöden hos obotligt sjuka. Syrgasbehandling eller en luftström som riktas mot ansiktet kan också hjälpa patienten. Smärta Man bör regelbundet uppskatta smärtan och bokföra resultaten, eftersom man väljer läkemedelsbehandlingen enligt smärtans intensitet och uppkomstmekanism och dosen fastställs individuellt enligt läkemedlets verkar. Vid långvarig smärta ger man regelbunden medicinering. Opioider (läkemedel som verkar som morfin) är effektiva vid behandling av cancersmärta. Vid terminalvård bör man använda behandling med opioider vid svår eller medelsvår cancersmärta. Opioider kan tas via munnen i form av vätska eller som tabletter. De förekommer också i form av smärtstillande plåster. I undantagsfall kan de ges också som injektion. Genom att kombinera inflammationsdämpande värkmediciner eller paracetamol www.kaypahoito.fi/web/svenska/patienter 1 med opioider kan man lindra smärta effektivare än med bara opioider. Mot nervsmärta (neuropatisk smärta) använder man gabapentinoider (läkemedel mot epilepsi) eller depressionsmediciner. Man lindrar i allmänhet symtom på tarmstopp med en kombination av antikolinergika (dämpar nervsystemet), opioider (starkt smärtlindrande läkemedel) och antiemetika (dämpar uppkastning). Smärtgenombrott innebär en kraftig smärta som uppkommer plötsligt trots regelbunden användning av smärtstillande opiodier. Man behandlar smärtgenombrott genom att ge en tilläggsdos opioid i snabbverkande form. Sväljningssvårigheter Strålbehandling lindrar ofta smärta fullständigt eller åtminstone delvis. Smärtlindringen börjar från inom några dagar och upp till fyra veckor och verkan håller i sig i genomsnitt tre till sex månader. Strålbehandling som ges som engångsbehandling lindrar smärtan från skelettmetastaser lika effektivt som om den ges uppdelat på flera gånger. Illamående, förstoppning, diarré och tarmstopp Man kan lindra illamående med läkemedel mot illamående och också haloperidol (en psykmedicin) kan vara till nytta. Metoklopramid (läkemedel mot illamående) hjälper effektivt mot kroniskt illamående och uppkastningar hos cancerpatienter. Om man har avföring sällan (mindre än tre gånger per vecka) är det fråga om förstoppning. Polyetylenglykol och laktulos lindrar kronisk förstoppning. Förstoppning som orsakas av opioider kan hävas med metylnaltrexonbromid som injektion under huden, om det inte hjälper med laxativ. Det är betydligt ovanligare med diarré än förstoppning hos terminalvårdspatienter. Vanliga orsaker till diarré är läkemedel mot förstoppning, partiellt tarmstopp eller absorptionstörningar och infektioner. Läkemedel mot diarré hjälper i allmänhet mot vattnig diarré, oktreotid och somatostatin hjälper mot andra typer av diarré. Sväljningen kan försvåras på grund av neurologiska störningar, dåligt allmäntillstånd, slemhinneskador och tumörer i huvudet, halsen eller matstrupen. Sväljningssvårigheter som orsakas av tumörer kan lindras med kirurgisk behandling, strålbehandling eller genom att sätta in en protes som håller matstrupen öppen (stent). Bra allmän vård, läkemedelsbehandling som minskar salivutsöndringen, att suga på isbitar och att fukta läpparna lindrar symtomen väl. Hosta Patienten kan få hosta på grund av ökad slemutsöndring, försämrad slemtransport, maginnehåll som kommer upp i matstrupen (reflux) speciellt nattetid och svårigheter att svälja saliv. Terminalvårdspatienter har ingen nytta av hostmedicin, men antikolinergika (nervblockerare) och koksaltlösning kan göra det lättare att få upp slemmet. Vätskeansamling i buken (ascites) När livsfunktionerna blir störda samlas det vätska i bukhålan. Då tänjs magen ut, den smärtar, patienten har uppstötningar, dålig aptit, rörelseförmågan blir sämre och han/hon får andnöd. Vätskeavtappning (dränering) eller en engångspunktion är effektiva sätt att lindra andnöd och olustkänsla för patienten när vätskemängden är stor. Man försöker förhindra vätskeansamling med diuretika (vätskedrivande läkemedel), även om de ofta har dålig effekt. www.kaypahoito.fi/web/svenska/patienter 2 Uttorkning (dehydrering) Den cirkulerande kroppsvätskan kan under livets slutskede förflytta sig från blodomloppet in i cellmellanrummet och på så sätt orsaka uttorkning. Tilläggsvätska som ges intravenöst (i en ven) förbättrar inte allmäntillståndet, men kan minska förvirringen om opioider eller andra värkmediciner till följd av uttorkning har samlats i kroppen. Patienter med långt framskriden cancer lider ofta av autonomisk neuropati (en störning i det autonoma nervsystemet), hudförändringar, torr mun och förvirring som beror på grundsjukdomen. Inte heller dessa besvär går att lindra med vätsketillförsel, även om symtomen kan påminna om symtomen på uttorkning. Torr mun och smärta i munnen Munnen känns torr när salivutsöndringen minskar eller när salivens sammansättning förändras. Speciellt vissa läkemedel (opioider, vätskedrivande läkemedel samt medel mot epilepsi, illamående och depression, inflammationsdämpande värkmedicin, många blodtrycksmediciner och neuroleptika (starka lugnande mediciner) gör att munnen torkar. Det hjälper inte att ge vätska intravenöst mot torr mun. Man kan bäst lindra känslan av törst genom att fukta munnen. Också tuggummi, pilokarpintabletter eller konstgjord saliv kan hjälpa. Smärta i munnen kan lindras med kalla drycker eller genom att suga på isbitar. Man kan också bedöva munnens slemhinna genom att bestryka den med tvåprocentig lidokaingel. Munvatten och -gel med morfin kan också hjälpa mot smärtan. För att behandla afte och söndrig slemhinna i munnen kan man använda lokalt verkande bakteriedödande medel, så som klorhexidin, gel som skyddar munnens slemhinnor eller en steroidsuspension. Svullnad i extremiteterna Svullnad i extremiteterna hos patienter med långt framskriden cancer är oftast en följd av att lymfcirkulationen är störd eller av för liten mängd protein i blodet. Patienten kan samtidigt också lida av svullnad som beror på störningar i den venösa blodcirkulationen. Fysioterapi kan minska svullnaden och smärtmedicinering hjälper mot smärtan som svullnaden orsakar. För att undvika infektioner bör man smörja in huden. Vätskedrivande läkemedel kan hjälpa mot svullnad som beror på dålig venös blodcirkulation. Depression Att närma sig döden kan leda till lindrig eller djup depression. Då kan patienten få hjälp av terapi, men också att lyssna på patienten på ett stödjande och inlevelsefullt sätt hjälper honom/henne. Om den beräknade livslängden är flera veckor eller längre, kan depressionsbehandlingen bestå av en kombination av stödjande psykoterapi, problemlösning, avslappning och läkemedelsbehandling. En kontinuerlig och trygg vårdrelation är en väsentlig del av den psykiska vården. Dessutom borde sovmiljön vara så angenäm som möjligt. Ångest kan vara en naturlig reaktion på döden som närmar sig och då kan patienten bli hjälpt av psykmedicin. Ångest kan också vara ett tecken på en dold störning som smärta eller andra symtom som inte är välkontrollerade. Förvirring (delirium) Ett plötsligt förvirringstillstånd (delirium) är en följd av en störning i hjärnans funktion, där medvetandenivån sjunker samtidigt som www.kaypahoito.fi/web/svenska/patienter 3 uppmärksamheten, tankeförmågan och minnet avtrubbas och känslorna och reaktionen på dem förändras. Också dygnsrytmen kan förändras. Dessa symtom lindras med en trygg och lugn omgivning och övervakning. Man kan lindra förvirringen också med smärtmedicinering, med att förändra doseringen av tidigare smärtmedicinering eller med läkemedel som påverkar psyket. Ibland kan också en terminalvårdspatient behöva effektivare vård Den ursprungliga God medicinsk praxisrekommendationen behandlar också akuta tillstånd i terminalvården som ska behandlas jourmässigt (på finska) som till exempel urinstopp. Palliativ sedering Ibland är den döende patientens fysiska symtom och psykiska smärta olidliga. Det olidliga tillståndet kan bero på okontrollerbar smärta, andnöd, delirium eller ångest. Med palliativ sedering avses att man lindrar dessa symtom med lugnande läkemedel eller genom att sänka medvetandenivån på annat sätt. Ändamålet med palliativ sedering är inte att påskynda döden. Innan man påbörjar sederingen ska man försäkra sig om att alla andra metoder för att kontrollera symtomen är prövade. • • Att övergå till palliativ (symtomlindrande) vård eller att påbörja terminalvård är viktiga beslut. Den döende patienten ska vara medveten om utgångspunkterna för och följderna av vårdbesluten och han/hon ska ha möjlighet att delta i besluten till exempel genom att uppgöra ett vårdtestamente. Riktlinjerna för vården borde göras upp i samförstånd med den • • • döende patienten och hans/hennes närstående. Vårddiskussionernas innehåll och beslut bör antecknas i sjukjournalen. Då man fattar beslut bör man respektera den döende patientens självbestämmanderätt så som den gällande lagen om patientens ställning och rättigheter förutsätter (Finlexdatabasen Lagen om patientens ställning och rättigheter 785/1992 Om riktlinjer för vården görs upp för sent (terminalvårdsbeslut) kan det medföra att den döende patientens autonomi inte förverkligas, att symtomen inte lindras och att patienten och hans/hennes närstående inte har möjlighet förbereda sig för den annalkande döden. Patientversionens text har uppdaterats enligt Finska Läkarföreningen Duodecims God medicinsk praxis-rekommendation av den medicinska redaktören Teija Riikola och den har granskats av ordföranden för arbetsgruppen som har gjort rekommendationen, överläkare Juha Hänninen från Terhohemmet. Översättningen till svenska är bekostad av Finska Läkaresällskapet. Ansvarsbegränsning God medicinsk praxis-rekommendationerna är sammandrag gjorda av framstående experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas. www.kaypahoito.fi/web/svenska/patienter 4