Dato:
Egenerklæring ved avlivning
Dyr
Dyrets navn:
Kjønn:
Art:
Vekt:
Rase:
ID-nummer:
Født :
Annet reg.nr:
Farge:
Eier
Eiers navn:
Adresse:
Telefon:
Postnr./sted:
Årsak til avlivning:
Dyret avlives som følge av anmodning fra dyreeier.
Undertegnede samtykker i at ovennevnte dyr avlives.
Klinikken og dens ansatte avskrives for videre rettslige krav og ansvar etter avlivingen.
……………………………………..
Signatur av eier/eiers stedfortreder (stryk det som ikke passer)