1. No category

Depresjon
Kristin Jørstad Fredriksen
Overlege, Seksjon Sikkerhet, Klinikk psykisk helsevern voksne,
Stavanger Universitetssykehus
PhD student UiS
Disposisjon
 Affektive lidelser
 Hva er en depressiv episode
 Diagnostikk
 Behandling. Selvmordsforebygging
 Somatikk/medikamenter som kan utløse depresjon
 Forslag til mal for henvisning til spesialisthelsetjenesten
 Presentasjon studien: Psykotisk depresjon og suicidal adferd
Affektive lidelser
• Endret stemningsleie
- depresjon
- eufori
- irritabilitet
• Endret aktivitetsnivå
- hemning
- aktivering
• Episodisk forløp
- biologiske rytmer (døgn, årstider)
Diagnostikk:ICD-10 Affektive lidelser
 Manisk episode (F 30)
 Bipolar lidelse (F 31)
 Depressiv episode (F32)
 Tilbakevendende depressiv lidelse (F33)
 Kroniske stemningslidelser (F 34)
 Cyclotymi
 Dystymi
 Andre stemningslidelser (F 38)
Alle depressive episoder: kategoriseres som mild, moderat eller
alvorlig; avhengig av antall symptomer og
intensitet/funksjonsnedsettelse
Symptomer ved depressiv episode:
systempåvirkning (varighet minst 2 uker)
 Senket stemningsleie
 Tap av evne til å føle interesse for noe eller glede seg
 Tretthet og redusert energi






Tankevirksomhet ↑ eller ↓
Kognitive forstyrrelser
Depressivt tankeinnhold (selvtillit, skam/skyld, håpløshet, tanker om døden/selvmordstanker)
Angst
Irritabilitet
Somatiske symptomer





Søvn
GI symptomer; apetitt, fordøyelse, kvalme
Smerter
motorisk retardasjon eller agitasjon
markert tap av libido
 Psykose (kodes I ICD-10 og DSM-5 som alvorlighetsmarkør ved alvorlig depressiv episode)
 Vrangforestillinger
 Hallusinasjoner
 Atypiske trekk: Hypersomni, vektøkning/økt apetitt
Årsaksfaktorer for depresjoner
 Genetikk
 Kjønn (?)
 Traumer/belastninger i oppveksten
 Somatisk sykdom/medikamenter
 Rusmisbruk
 Pågående stress og livshendelser (utløsende faktorer)
Biologiske hypoteser og funn






Monoamin hypotesen
Glia hypotesen
Glutamat-mediert toksisitet
Unormal funksjon i hypothalamus-hypofyse-binyre akse (kortisol)
Interleukin (infeksjons) hypotesen
Lavt nivå BNDF- celleskade
CT og fMRI funn:




Atrofi; frontalt, basalganglier
Hvis substans lesjoner
Nedsatt blodflow og metabolisme i prefrontal cortex og basalganglier
Økt aktivitet i amygdala/hippocampus
 Ved depresjon, psykose, søvnløshet, suicidale: fMRI og nevrofysiologiske tester viser
cortico-limbisk dysfunksjon samt nedsatt prefrontal prosessering -> mer impulsiv adferd
 En del forskning viser sammenheng mellom antall depresjoner og fall i kognitiv fungering i
euthym fase
Diagnostikk: Hjelpemidler i allmennpraksis
 Utelukk somatisk årsak: Ta blodprøver og EKG
 MADRS, Gotlandskala (og andre): Vurdere depresjonsdybde, samt
hjelpemiddel i oppfølging av effekt behandling
 MINI; strukturert diagnostisk intervju (tar ca 20-30 minutter)
 Ekskluder bipolar lidelse
Menn og depresjon
 Prøv snakke mannens språk
 Mange mest opptatt av funksjon (arbeidsliv/yteevne,
konsentrasjonsevne, sexliv), mindre lyst å snakke om følelser. Følelser
respekteres som symptom, men fokus på å fikse årsak.
 Ikke angrip alkoholbruken (ofte selvmedisinering) før du har et
alternativ å tilby
Depresjonsbehandling hos fastlege
 Jevnlig avtale. Samtale, bringe håp, lindre
 Søvn
 Kosthold
 Mosjon/aktivitet
 Evt psykofarmaka
Valg av preparat: Følg nasjonale retningslinjer
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-retningslinje-for-diagnostisering-og-behandling-av-voksne-med-depresjon-i-primer-ogspesialisthelsetjenesten
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonal-faglig-retningslinje-for-utgreiing-og-behandling-av-bipolare-lidingar
Tips ift søvn
 Søvnhygieneråd (inkl. bruk av koffein og alkohol)
 Vallergan 10 mg/Tolvon 10 mg, evt øke dose
 Unngå benzo, unngå Imovane/Zopliklone over tid
 Store søvnvansker og alvorlig deprimert: Seroquel
Mulig påvirkning av noradrenalin, serotonin og dopamin-system på
symptomer ved alvorlig depressiv episode
Praktiske råd
 Gjør deg kjent med noen få preparat
 Start med lav dose, øk opp, følg Felleskatalogen
 Vurder pasient en gang pr uke første ukene. Obs bivirkninger angst,
agitasjon, søvnvansker, suicidalitet, utløsning av
hypomani/blandingstilstander
 Doser etter effekt og bivirkninger
 Kontakt spesialist for råd
 Hvis to eller flere depressive episoder med betydelig funksjonstap:
vedlikeholdsbehandling 2 år
 Dosering av et antidepressivum i forebygging bør holdes på nivået
der den akutte behandlingen var effektiv.
 Ved avslutning av antidepressiva; seponer gradvis, over i alle fall 4
uker
Ulike preparater
 SSRI (selektive seretonin-reopptakshemmere: citalopram, escitalopram,
fluoksetin, paroksetin, sertalin)
 SNRI (Kombinerte serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere;
venlafaksib, duloksetin)
 NA reopptakhemmer (reboksetin)
 Selektiv reversibel monoaminooksydasehemmer (moklobemid)
 Presynaptiske alfa2-reseptor antagonister postsynaltiske 5-HT2
antagonister (mianserin, mirtazapin)
 Kombinert noradrenalin- og dopaminreopptakshemmer (bupropion)
Hva betyr «virkningsmekanismen»?
 Lite (eller ingenting?) for den antidepressive effekten
 Mye i forhold til bivirkninger:
 Søvn: mianserin/mirtazapin gir søvn
 Vekt: SSRI mest nøytral. Økning mianserin/mirtazapin
 Tvang og panikk: SSRI best
 Seksualitet: Wellbutrin best
Restsymptomer?
Terapiresistens:
 Verfisere diagnosen (OBS somatiske årsaker)
 Utred pågående psykososiale belastninger, psykiatrisk komorbiditet (rus),
uoppdaget bipolar sykdom
 Compliance-serumkonsentrasjon-doseøkning
 Medikamentskifte- ulik virkningsmekanisme
 Kombinasjonsbehandlinger:
 tillegg av litium
 tillegg av stemningsstabiliserende antipsykotika eller antiepileptika
 kombinasjon av antidepressiva




ECT
Lysbehandling
Manipulasjon av søvnsyklus
Innleggelse. Evt ECT. Indikasjon: ved terapiresistens, psykotisk depresjon,
tidligere god effekt, post partum depresjon, overhengende fare
(suicidalitet/næringsvegring). OBS: Krever informert og skriftlig samtykke
Oppsummering
 Depresjoner er skadelige (for funksjonsevne, kognitive funksjoner,
sammenheng med somatisk morbiditet og mortalitet, suicidfare) krever offensiv tilnærming
 Strukturelle og funksjonelle endringer i hjernen kan reverseres; i alle
fall til en viss grad
 Intense behandlinger kan være avgjørende
 Biologiske behandlinger er avgjørende viktig hos dem med dype
depresjoner. Vanlige antidepressiva begrensninger ift sen virkning,
manglende effektivitet og bivirkninger
Hva forebygger selvmord?
 Oppdage og behandle depresjon og psykose
 Møte den enkelte; vise forståelse og bringe håp
 Fjerne selvmordsmetode
Medikamentell suicidforebygging
 Behandle grunnlidelse medikamentellt:




Stemningslidelser: Lithionit (1),
Schizofreni: Leponex (2)
Legge til f.eks Risperdal ved alvorlig depressiv episode (3)
Forslag: «aggressiv farmakologisk behandling av angst, panikk og insomnia for å forhindre
suicid i sykehus”(4)
 SSRI/SNRI:
 Usikkert om økt suicidrisiko i oppstart, og høyest risiko for unge samt bipolare
 Reduserer nivå av depresjon, selvmordstanker, noen viser redusert selvmordsadferd, i liten grad
selvmordsrisiko
 Foreskrivingsrate korrelert med fallende suicidrate (5)
(1) Cipriani, A., et al. (2005). "Lithium in the prevention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: a systematic review of
randomized trials." American Journal of Psychiatry 162(10): 1805-1819.
(2) Meltzer, H. Y., et al. (2003). "Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: international suicide prevention trial (InterSePT)." Archives of General Psychiatry
60(1): 82.
(3) Reeves, H., et al. (2008). Efficacy of risperidone augmentation to antidepressants in the management of suicidality in major depressive disorder: a randomized,
double-blind, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry, 69(8), 1228-1336.
(4) Busch, Journal of Clinical Psychiatry al (2003)
(5) Mann, J. J., et al. (2005). "Suicide Prevention Strategies." JAMA: the journal of the American Medical Association 294(16): 2064-2074.
Pasientens selvrapportering angående suicidalitet
Pasientrapportering (siste 7 dager) ved innkomst AMC2, 2015
Selvmordstanker
Selvmordsplaner
Selvmordsforsøk
Totalt noe på
selvmordscore
36%
10%
8%
54% (1180/totalt
2187 innleggelser)
.
Tildekking og underrapportering
av psykiske symptomer og suicidalitet. Klinisk tilstand svinger og at ytre
faktorer i livet påvirker.
• Suicidal prosess 10 min (1)
• 78% meddeler ikke suicidtanker for selvmord (2)
• Suicidale kan fremstå tilbaketrukket og lite hjelpesøkende (og størsteparten av de døde i SørRogaland (ca 85%) ikke i kontakt med psykiatrien ved dødstidspunkt)
Beskyttende faktorer; Rapporterer pasienten noe som holder tilbake fra selvmord?
Lite statistisk beskyttende faktorer. “Suicidal coctail”: Høy inntekt, ekteskap, høy utdannelse.
Obs: Psykotiske og alvorlige affektive tilstander med endret realitetsoppfatning
(1) Deisenhammer et al., J Clin Psychiatry, (2009)
(2) Busch, Journal of Clinical Psychiatry al (2003)
Gender paradox
Selvmord
 Menn : kvinner 2-3:1
 Mer dødelige metoder
 Skyting, henging
 >50% dør i 1. forsøk
 Søker ikke hjelp, samt faller ut
av behandling for depresjon
 Kan ha andre
depresjonssymptomer enn
kvinner, seiler under
feil/komorbide diagnoser (rus,
ADHD, PF)
Selvmordsforsøk
 Menn : kvinner 1:20
 Mindre dødelige metoder

Forgiftning, kutting
 Yngre
 Mange repeterer
Somatikk/medikamenter og depresjon
 CNS: Epilepsi, Parkinson, MS, tumores, traumer, demens, migrene
 Cardiovaskulær sykdom (infarkt, cerebralt insult)
 Endokrine: Hypotyreose, hypokortisolisme (Addison), hyperkortisolisme
(Cushing), PTH, diabetes, andre autoimmune tilstander (feks astma)
 Ernæring: B12, folat, anemi, Vit D
 Malignitet
 Kroniske smertetilstander
 Medisiner: B-blokkere, andre hypertensiva, p-piller, steroider, cellegift,
antipsykotika
Forslag til mal for henvisning til
spesialisthelsetjenesten (uoffisiell)
Personalia:
-
Alder, status/familie, bosted, jobb/økonomi
Aktuell problemstilling:
 Beskrivelse av de psykiske plagene
 Varighet og intensitet, når startet dette
 Suicidalitet?
 Psykose?
 Personlighetsforstyrrelser?
 Hva ønsker pasienten selv hjelp til? Motivasjon?
Tidligere psykiske plager:
 utredninger, diagnoser, evt behandling av disse.
Psykofarmaka: Tidligere og nåværende: preparatnavn, dose, hvor lenge brukt, og grunn for seponering.
Hvis pågående psykofarmakabehandling uten effekt eller mye bivirkninger; ta serumanalyse før seponering.
Forslag til henvisningsmal, fortsetter..
Rushistorie: Inkludert bruk av anabole steroider.
Somatikk: Diagnoser, evt pågående medisinering. Anamnese på hjerte/kar og nevrologiske lidelser samt
familieanamnese ift dette.
Somatisk utredning (veiledende, vil effektivisere arbeidet til psykiater)

Orienterende blodprøver (legg ved prøvesvar hvis tatt på privat laboratorium)

EKG funn. Utelukke rytmeforstyrrelser, og oppgi spesifikt QT-tid i henvisning (viktig ift en god del
psykofarmaka)

Hvis EEG tatt tidligere: rapporter svar derfra. Alle med psykoseproblematikk samt bipolar 1 lidelse bør
ta en EEG hvis ikke allerede gjennomført.

Høyde, vekt og midjemål

BT, Puls, auskultasjon cor og pulm

Bestille CT/MR cerebri hvis klar indikasjon. Ønskes tatt ved nyoppstått psykose, ved bipolar lidelse,
plutselig personlighetsendring, klinikk som gir mistanke om nevrologisk lidelse og ellers etter legens
vurdering. Legg ved kopi av prøvesvar til andre laboratorier enn på SUS hvis tatt, f.eks serumanalyser
av medikamenter, hormonprøver eller annen utredning.

Urinprøvesvar ift rus dokumenteres hvis innhentet
Legens vurdering av behov og alvorlighetsgrad.
Psychotic depression and
suicidal behavior
Fredriksen, K. J., Schoeyen, H. K., Johannessen, J. O., Walby,
F., Davidson, L., & Schaufel, M. A. Psychiatry 2017
Alvorlig depressiv episode med psykotisk dybde
 Stemningskongruente psykotiske forestillinger





Helse (alvorlig syk)
Økonomi (ruinert)
Moral (fortjener straff)
Inkompetent (ikke noe verdt)
Forhold til andre (forfølgelsesforestillinger)
 Ikke‐kongruente psykotiske forestillinger
 Tankepåvirkning, tankekringkasting, fjerning av tanker
 Hallusinose
 Vanligvis hørsel
 Depresjon viktigste diagnostiske prediktor for suicid (1)
 Risiko for suicid er korrelert med alvorlighet av depressiv episode (2)
 Psykoselidelser høyrisikogruppe (3)
1) Qin, P. and M. Nordentoft (2005) Arch Gen Psychiatry
2) Kessing, L. V. (2004) The British Journal of Psychiatry
3) Radomsky, E. D., et al. (1999) American Journal of Psychiatry
Forskningsspørsmål
Undersøke om og i tilfelle hvordan alvorlig
deprimerte pasienter relaterer psykotiske
symptomer til suicidalitet
Metode
 Deltakere
 Alvorlig depressiv episode som ledd i uni- eller bipolar lidelse (SCID for DSMIV)
 Positive psykotiske symptomer (PANSS)
 Suicidalitet ikke et inklusjonskriterie
 Et strategisk utvalg av 9 pasienter 19-55 år
 Undersøkt rett etter innleggelse og rett før utskrivelse
 Analyse
 Systematisk tekstkondensering (1)
1) Malterud, K. (2012) Scandinavian Journal of Public Health
Resultat, hovedtema
Beskrivelser av psykotiske opplevelser knyttet til suicidalitet
 Styrt til impulsiv fatal handling
 Jaget mot døden
 Fanget i et mørk virkelighet
 Fratatt mental kontroll
Styrt
Styrt til impulsiv fatal handling
Plutselig overbevisning; stemmer, beskjeder, kall,
besettelse
Mannen sa “gå og heng deg! Det er ingen her. Det går fort.
Det er smertefritt”
“Jeg fikk et kall. Som lyn fra klar himmel.”
Styrt mot egen vilje
“Jeg trodde at de som overvåket meg forventet at jeg skulle
hoppe ut vinduet.”
”Det føltes som om kroppen ble tatt over. En stemme sa “du
skal dø”
Jaget
Filmen “Black swan”, Darren Aronofsky, 2010
Jaget mot døden av
Psykotisk angst og fysisk smerte og forfølgelse kan føre til
 Rømme fra angst, smerte og forfølgere
”Jeg trodde jeg hadde skrevet under på min egen henrettelse”
“Jeg fikk et angstanfall jeg aldri før har kjent. Det eneste jeg tenkte på
var å hoppe ut vinduet. Angsten var så ulevelig.”
 Foregripe død
“Jeg trodde jeg skulle dø snart likevel”
Fanget
Filmen “Melancholia”, Lars von Trier, 2011
Fanget i en ny, uløselig virkelighet
 Skam og selvtap
“Jeg fikk følelsen av at jeg hadde gjort noe forferdelig galt. Til
slutt trodde jeg at jeg hadde AIDS og hadde smittet mange uten
å vite det. (…) Så begynte jeg å tenke på Breivik. At jeg var like
gal. Eller at han skulle komme å ta meg. (…) Jeg var et monster.
Jeg var stygg i språket og tenkte bare ondt.”
 Relasjonstap og eksistensielt mørke.
“Jeg er ond”
”Det var en forbannelse over meg. Folk døde og ble syke rundt
meg”
 Livene deres var allerede tatt fra dem, mening tapt
 Spare omgivelsene for videre skade/byrde
Fratatt mental kontroll
Filmen “Antichrist”,
Lars von Trier, 2009
Fratatt mental kontroll
 Smertefullt mentalt kaos.
“Sykdommen vant over fornuften”
“Det eneste jeg kunne kontrollere var om jeg skulle leve eller dø.”
 Fratatt rasjonell konsekvenstenkning
“Jeg tenkte ikke på konsekvenser. Mine eneste tanker var å forsvinne og at folk
ikke ville brydd seg uansett.”
 Fratatt evne til å identifisere og kommunisere psykotiske symptomer og
suicidal prosess
Perspektiver denne studien tilfører
 Underrapportering av psykotiske symptomer og suicidtanker
 Noen har ikke kontakt med sin suicidale prosess på et bevisst plan
 Paranoia mot helsepersonell og familie
 Psykotiske motiv for å dø, f.eks altruistiske motiv, ikke nødvendigvis
en “egenvillet handling”
 Psykotiske opplevelser og angst gir mpulsiv adferd
 En død som ser ut som et suicid kan være en ulykke
Kommentarer eller spørsmål?
Takk for meg!
Kristin Jørstad Fredriksen
[email protected]