‫בית משפט לעניינים מקומיים‬ ‫בתל‪-‬אביב – יפו‬ ‫תיק ‪______________________ :‬‬ ‫תאריך‪______________________ :‬‬ ‫המבקש ‪ /‬ים‪:‬‬ ‫‪ .1‬שם‪ __________________________ :‬ת‪.‬ז‪___________________ .‬‬ ‫כתובת‪ _________________________________________ :‬טלפון‪___________________ :‬‬ ‫‪ .2‬שם‪ __________________________ :‬ת‪.‬ז ____________________‬ ‫כתובת‪ __________________________________________ :‬טלפון‪__________________ :‬‬ ‫מדינת ישראל‬ ‫ע"י השרות המשפטי של עיריית תל‪-‬אביב‪-‬יפו‬ ‫המחלקה הפלילית‬ ‫דרך מנחם בגין ‪ 125‬קומה ‪25‬‬ ‫מגדל היובל‬ ‫טל'‪ ,03-7242311 :‬פקס‪03-5217304 :‬‬ ‫המשיבה‪:‬‬ ‫בקשה למחיקת צו הריסה בספרי המקרקעין‬ ‫‪.1‬‬ ‫אני‪/‬ו בעל ‪/‬י הנכס (דירת מגורים) ברחוב _____________________________‬ ‫בתל‪-‬אביב‪-‬יפו גוש _____________ חלקה ______________ (להלן‪" :‬הנכס")‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫ביום _____________ ניתן בבית משפט זה‪ ,‬בתיק פלילי מס' ______________‬ ‫בגין בניה ללא היתר (להלן‪" :‬הצו")‬ ‫‪.3‬‬ ‫מצ"ב אישור ממח' פיקוח על הבניה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫לאור האמור לעיל מתבקש כב' בית‪-‬המשפט להורות לרשם המקרקעין למחוק את הצו‬ ‫שנרשם על הנכס‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫מן הדין ומן הצדק להעתק לבקשה‬ ‫לוט‪ :‬נסח מקור ספר מקרקעין‬ ‫______________________‬ ‫המבקש ‪ /‬ים‬