‫עיריית תל‪-‬אביב‪-‬יפו‬
‫מינהל החינוך‪ ,‬התררבות והספורט‬
‫ל‬
‫כולוגי החינוכי‬
‫השירות הפסיכ‬
‫ה‬
‫תאריך‪:‬‬
‫לכבוד‬
‫אביב‪-‬יפו‬
‫סיכולוגי חינוככי תל‪ -‬ב‬
‫השרות הפס‬
‫ה‬
‫א‪.‬ג‪.‬נ‪,.‬‬
‫דע פסיכוולוגי‬
‫סירת מיד‬
‫שאה למס‬
‫סודיות – הרש‬
‫ת‬
‫ויתוור‬
‫ם(‪:‬‬
‫העדר הורים‬
‫טרופוסים בה‬
‫אנו הח"מ‪ ,‬הוורי התלמיד ‪/‬ה )או‪ ,‬אפוט‬
‫א‬
‫פ‬
‫פרטי הילד‬
‫ושם משפחה‬
‫שם פרטי ם‬
‫ש‬
‫מספר זהות‬
‫מ‬
‫שם בית הספר או הגן בו ללומד‬
‫ש‬
‫ריך לידה‬
‫תאר‬
‫כיתה‬
‫פרטי ההורים‬
‫פ‬
‫שם ההורה‬
‫ש‬
‫ספר זהות‬
‫מס‬
‫שם ההורה‬
‫ש‬
‫ספר זהות‬
‫מס‬
‫הטיפול בבנננו ‪/‬‬
‫ביעת דרכי ה‬
‫אביב‪-‬יפו למסור את המידעע הנחוץ לקב‬
‫רשות לשפ""ח תל‪ -‬ב‬
‫נוותנים בזה ר‬
‫בבתנו הנ"ל ללידי‬
‫ב‬
‫החוק‪.‬‬
‫חויבת עפ"י ה‬
‫השמירה על סודיות המח‬
‫ם את השפ""ח מחובת ה‬
‫שם כך‪ ,‬הריינו משחררים‬
‫לש‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫תאריך החתיימה‬
‫_______ ת‬
‫הורה _________________‬
‫ה‬
‫חתימת‬
‫ח‬
‫תאריך החתיימה‬
‫_______ ת‬
‫הורה _________________‬
‫ה‬
‫ח‬
‫חתימת‬
‫‪42288‬‬
‫‪3/2015‬‬
‫‪5‬‬