‫תאריך‪___/____/______ :‬‬
‫לכבוד‪:‬‬
‫________________‬
‫("מוסר המידע")‬
‫________________‬
‫("מבקש המידע")‬
‫כתב ו י ת ו ר על ס ו ד י ו ת‬
‫שם פרטי של הילד‪/‬ה‬
‫שם משפחה‬
‫ת‪ .‬לידה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫אני החתום מטה‪:‬‬
‫‪ .1‬שם הורה ‪ ,__________________ 1‬ת‪.‬ז‪ ,______________ .‬כתובת ____________________‬
‫‪ .2‬שם הורה ‪ ,__________________ 2‬ת‪.‬ז‪ ,______________ .‬כתובת ____________________‬
‫נותן בזאת רשות ל ____________________ (מוסר המידע)‪ ,‬למסור למבקש את הפרטים אשר ידרוש‪,‬‬
‫הנוגעים לבני‪/‬בתי‪.‬‬
‫אני משחרר בזה אתכם ו‪/‬או כל עובד מעובדיכם מחובת שמירה על סודיות מקצועית בכל הנוגע לבני‪/‬בתי‪,‬‬
‫מוותר על סודיות זו כלפי המבקש‪ ,‬ולא תהיה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בעניין מסירת‬
‫מידע כאמור‪.‬‬
‫_____________________‬
‫חתימת הורה ‪1‬‬
‫_____________________‬
‫חתימת הורה ‪2‬‬