1. No category

HSBC Commercial Card Authorisation Form
Date:
D D / MM / Y Y Y Y
Branch: ____________________________________
Company Information
Name of Company:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Corporate Bank Account No
Delegation of Authority
On behalf of the Company, I/We confirm the following individuals are authorised to deal with HSBC Bank Middle East Limited
(the “Bank”) in respect of all Corporate / Purchasing/ Lodged cards for queries pertaining to: transactions, statements, billing,
payments, disputes and Smart Data Gen. Additionally the authorised individuals can report if any card is lost or stolen, request
for a card or PIN replacement/reissue and cancel any cards. (The required details of the said personnel are mentioned herewith
for security reasons):
Name of Staff
Contact No.
Passport / ID
Date of Birth
1) ....................................................................................................................................................................
......................................................................................................... .............................................................
............................................................
2) ....................................................................................................................................................................
......................................................................................................... .............................................................
............................................................
Email address for correspondence: 1)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Email address for correspondence: 2)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
The above instructions remain valid until advised otherwise by you
Authorised Signatories Sign-off
Company’s Authorisation
On behalf of the company, I/We certify that all information given in this application is true and correct in all respects and the
company will be bound by the HSBC Commercial Card Terms and Conditions. The Bank shall be entitled to treat the instruction
as fully authorised by and binding upon the Company and the Bank shall be entitled to take such steps in connection with or
in reliance upon the instructions as the Bank may consider appropriate.
Signed on behalf of the company by its duly authorised signatory(ies)
Authorised Signatories - Acting together/individually (delete as appropriate as per the Company Mandate)
1st Authorised Signatory
Name:
Designation:
Date:
(Signature & Company Seal)
2nd Authorised Signatory
Name:
Designation:
Date:
(Signature & Company Seal)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
© Copyright. HSBC Bank Middle East Limited 2013 ALL RIGHTS RESERVED.
No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted, on any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without the
prior written permission of HSBC Bank Middle East Limited.
Issued by HSBC Bank Middle East Limited, PO Box 57, Doha, Qatar, which is incorporated in Jersey, Channel Islands and regulated by the Jersey Financial Services Commission. PCM CMP 13259
‫منوذج تفوي�ض �صالحية لبطاقة ‪ HSBC‬لل�رشكات‬
‫الــتــاريــخ ‪D D‬‬
‫الـــفـــرع‬
‫‪/‬‬
‫‪M M‬‬
‫‪/‬‬
‫‪Y Y Y Y‬‬
‫‪....................................................................................................‬‬
‫معلومات ال�رشكة‬
‫�أ�سم ال�رشكة‪:‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫الـحـ�سـاب الـبـنـكـي لـلـ�شـركـة‬
‫‪-‬‬
‫تفوي�ض ال�صالحية‬
‫نيابة عن ال�رشكة‪� ،‬أنا ‪ /‬نحن ن�ؤكد ب�أن الأ�شخا�ص املذكورين �أدناه مفو�ضون بالتعامل مع بنك ات�ش ا�س بي �سي ال�رشق الأو�سط املحدود («البنك») فيما يتعلق بكل‬
‫بطاقات ال�رشكة ‪ /‬امل�شرتيات ‪ /‬النفقات وذلك بالن�سبة للإ�ستف�سارات التي تتعلق‪ :‬باملعامالت‪ ،‬ك�شوفات احل�ساب‪ ،‬الفواتري‪ ،‬املدفوعات‪ ،‬النزاعات واال�ستعالم عن‬
‫بيانات البطاقات الذكية‪ .‬عالوة على ذلك ف�إن الأ�شخا�ص املفو�ضون ميكنهم التبليغ يف حالة فقدان او �رسقة �أي بطاقة وطلب ا�ستبدال �أو �إعادة �إ�صدار بطاقة �أو رقم‬
‫التعريف ال�شخ�صي و�إلغاء �أي بطاقة‪.‬‬
‫(املعلومات املطلوبة عن ه�ؤالء الأ�شخا�ص مذكورة �أدناه لأ�سباب �أمنية)‪:‬‬
‫ا�سم املوظف‬
‫‬
‫‪)1‬‬
‫‪)2‬‬
‫رقم الإت�صال‬
‫البطاقة ال�شخ�صية‪/‬جواز ال�سفر تاريخ امليالد‬
‫‪.................................... ................................................................... ......................................................................... ...............................................................................................................................‬‬
‫‪..................................... ................................................................... ......................................................................... ...............................................................................................................................‬‬
‫الربيد الإلكرتوين للمرا�سالت‪)1 :‬‬
‫الربيد الإلكرتوين للمرا�سالت‪................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. )2 :‬‬
‫‪...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫التعليمات املذكورة �أعاله تظل �سارية ما مل يتم �إخطارنا بخالف ذلك من جانبكم‬
‫توقيع املفو�ضون بالتوقيع‬
‫تفوي�ض ال�رشكة‬
‫نيابة عن ال�رشكة‪� ،‬أ�شهد ‪ /‬ن�شهد ب�أن كل املعلومات املقدمة يف هذا الطلب �صحيحة من كافة اجلوانب و�ستكون ال�رشكة ملزمة ب�أحكام و�رشوط بطاقة ‪HSBC‬‬
‫التجارية‪ .‬ويحق للبنك معاملة هذه التعليمات على �أنه م�رصح بها متام ًا من قبل ال�رشكة وملزمة لها ويحق للبنك �إتخاذ اخلطوات الالزمة فيما يتعلق بـالتعليمات‬
‫�أو مبوجب االعتماد عليها ح�سبما يعتربه البنك منا�سباً‪.‬‬
‫مت التوقيع نيابة عن ال�رشكة من قبل املفو�ض‪/‬املفو�ضون بالتوقيع عنها‪:‬‬
‫املفو�ضون بالتوقيع – ت�ضامني ًا ‪ /‬فردي ًا (يرجى احلذف كما يكون منا�سب ًا ح�سب م�ستندات تفوي�ض الر�سمية لل�رشكة)‪.‬‬
‫املفو�ض بالتوقيع الأول‬
‫اال�سم‪................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. :‬‬
‫ال�صفة ‪..................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫(التوقيع وختم ال�رشكة)‬
‫‬
‫التاريخ ‪..................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫املفو�ض بالتوقيع الثاين‬
‫اال�سم‪................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. :‬‬
‫ال�صفة ‪..................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫(التوقيع وختم ال�رشكة)‬
‫‬
‫التاريخ ‪..................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫© بنك ‪ HSBC‬ال�رشق الأو�سط املحدود ‪ 2013‬جميع احلقوق حمفوظة‪.‬‬
‫ال يجوز ا�ستن�ساخ �أي جزء من هذا املن�شور �أو تخزينه يف �أي جهاز خلزن املعلومات �أو حتويله‪ ،‬يف �أي �شكل �أو و�سيلة �إلكرتونية‪ ،‬ميكانيكية‪ ،‬الت�صوير‪ ،‬الت�سجيل‪� ،‬أو غري ذلك‪ ،‬دون احل�صول على �إذن خطي‬
‫م�سبق من بنك ‪ HSBC‬ال�رشق الأو�سط املحدود‪.‬‬
‫�صدر عن بنك ‪ HSBC‬ال�رشق االو�سط املحدود‪� ،‬ص‪ .‬ب ‪ 57‬الدوحة‪ ،‬دولة قطر‪ ،‬والذي ت�أ�س�س يف جري�سي‪ ،‬جزر القنال ويخ�ضع للوائح مفو�ضية اخلدمات املالية يف جري�سي‪PCM CMP 13259 .‬‬