M. Abscessus in CF – Dr. Galit Livnat, Rambam
Nontuberculous N t b l M b t i Mycobacterium & CF & CF A never ending story A never ending story May 2012 Galit Livnat Outline: המקרה ק הצגת NTM CF+NTM NTM M. abscessus M. abscessus ד ון דיון הצגת המקרה • • • • • • • • • • בת 15.5שנים אובחנה בגיל שנה ותשעה חודשים PI+CF תבחין זיעה Cl=130 מוטציותF508/UNK : היענות נפלאה לטיפול מקצוענית שחיינית ק ללא אישפוזים ,ללא אנטיביוטיקה ,IVמטופלת בקביעות באזניל. BMI~17 ,FEV1110 תרביות כיחStenotrophomonas, Candida, Staph, Haemophilus : הצגת המקרה ‐ המשך יולי-אוקטובר :2009 • 3תרביות כיחM. abscessus : • נובמבר :2009קריפיטציות מינימליות FEV1=102%, • M abscessus :BAL M. • רגישות :אימיפנם ) ,(MIC=4צפוקסיטין )(MIC=16 • עמידות :קלריטרומיצין ,אמיקצין ,ציפרו ,דוקסילין, טוברהמיצין ,לינזולייד ,רספרים. HRCT נובמבר 2009 ינואר 2006 הצגת המקרה‐ המשך ובעולם.. ות רבות בארץ ובעולם התייעצויות • הת עצו • טיפול משולב ב 4-תרופות: – – – – לינזולייד 300מ"ג פעמיים ביום קלסיד 500מ"ג פעמיים ביום ציפרוקסין 500מ"ג פעמיים ביום אינהלציות אמיקצין 500מ"ג פעמיים ביום. אפריל HRCT 2010 הצגת המקרה -המשך • • • • • • • • ד. לינזולייד ם ,הפסקת ל נזול הרגליים מלול בכפות הרגל מאי :2010ננימלול מא PICC Line; I.V Meropenem אוקטובר CT – 2010החמרה. ט בר :EMGתקין ,ללא עדות לנוירופטיה פריפרית. הפסקת מרופנם. ום. ביום םב פעמיים נון גבוה 600 :מ"ג פעמ במינון ד במ לינזולייד דוש ל נזול חידוש ח כאבי ראש ,חזרה למינון 300מ"ג פעמיים ביום. מוקסיפלוקסצין במקום ציפרו. הצגת המקרה -המשך ות ומורדות( עליות חצי שנה )על • מעקב CTכל חצ • פרשה משחייה תחרותית )טניס( כיח המ ך המשך בתרביות כ ח תקינים ,בתרב ת ריאה ת נ ם תפקודי ר ה קלינית ,תפ יציבה ל נ ת בה • צמיחה של M. abscessus • במשך כ 3-שנים 9 :תרביות חיוביות 4 ,שליליות. • בשנה האחרונה ללא צמיחה של מיקובקטריום בתרביות כיח • הערכה "לקראת הפסקת טיפול" אפרילל M. abscessus, Stenotrophomonas :2012 BAL אפר HRCT 2012 מרץ הצגת המקרה -סיכום ביניים • • • • • • • ם שנים נערה בת 15.5שנ CFאופייני מינקות ,מהלך נפלא עד 2009 M abscessus M. של abscess s עקשנית ל נת שנים מ חה צמיחה שלוש נ ם במשך כ ל במ ך עמיד. קלינית +תפקודי ריאה תקינים ביקור אחרון באפריל BMI=20.4 ,FEV1= 96% :2012 מטופלת בשילוב של 4תרופות בקומבינציות שונות ברצף. צמיחה ב +BALהחמרה בCT- למרות זאת המשך צמ חה NTM – ATS statement • Widely distributed (soil and water-biofilms form) • No animal /human-to-human transmission • Incidence 1.0 - 1.8 per 100,000 (M>F) • Lung, lymphatic, skin/soft tissue, disseminated Dis Pathogenesis g 1. Specific T-cell response (HIV) 2. Mutations in IFN- and IL-12 synthesis/ y response p 3. Association with CFTR & AAT 4. Association with: chronic lung, g, p post menopause. p An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial DiseasesAm J Respir Crit Care Med, 2007 Diagnosing NTM Lung disease Clinical 1. Pulmonary symptoms, nodular or cavitary opacities (CXR), or multifocal bronchiectasis with multiple small nodules (HRCT) g 2. Exclusion of other diagnoses Microbiologic 1 Positive sputum culture (two) Or 1. Positive sputum culture (two) Or 2. Positive culture result from at least one BAL Or 3. Lung biopsy with NTM histopathologic features +Positive culture *NTM per se does not necessitate therapy! NTM+CF Epidemiology: • Prevalence : 4 to 20%, MAC (76%) and M. Prevalence : 4 to 20% MAC (76%) and M abscessus (18%) (18%) Highly correlated with age (40% >40 yr) • Children ‐ Child hi h higher proportion of M. abscessus i fM b Pathophysiology • Predisposing factors: structural AW disease, altered mucociliaryy clearance, CFTR (ABPA‐ ( steroids ?)) Diagnosis • Difficult due to overlapping symptoms and imaging Difficult due to overlapping symptoms and imaging • Same criteria as in non CF Olivier et al. Am J Respir Oli i t l A J R i Crit C it Care Med 2003 C M d 2003 Mussaffi et al. Eur Respir J 2005 Treatment of NTM in CF • Initial positive culture, necessitate close surveillance. surveillance • Other pathogens should be treated before i iti ti antimycobacterial initiating ti b t i l treatment t t t Surgical management: • Reserved for severe, symptomatic, localized disease not responding p g to medical therapy py • Lung transplant : If the disease is manageable with medical therapy pretransplant, pretransplant the risk and impact of NTM recovery post-transplant may be less of a concern NTM in CF ‐Recommendations Screening cultures for NTM : • Adult and adolescent: periodic, at least yearly. Ad l d d l i di l l • During clinical decline all patients (children). Macrolide: as an immune‐modulating agent for CF ((monotherapy) is a risk py) for the emergence of a g macrolide‐resistant NTM. In this patients: sputum cultures for NTM before and • In this patients: sputum cultures for NTM before and periodically thereafter. • Patients with repeated isolation of NTM should not Patients with repeated isolation of NTM should not receive macrolide monotherapy M. abscessus • M. abscessus is the most virulent NTM pathogen in CF. • With current antibiotic options, M. abscessus Wi h ibi i i M b is a chronic i h i incurable infection for most patients. (negative culture>12m on therapy) • Curative therapy: limited disease & combination of surgical resection + chemotherapy Jarand et al: ABX based on drug susceptibility & patient tolerance. 16 antibiotics, 42 combinations, 4.6 drugs per patient, 6 months I.V. surgical resection + antibiotics =prolonged microbiologic surgical resection + antibiotics =prolonged microbiologic response (culture neg for 1 y 57% vs 28%). Clinical and Microbiologic Outcomes in Mycobacterium abscessus Pulmonary Disease. Julie Jarand et al. Clinical Infectious Diseases 3/2011 M. Abscessus and Macrolides Association between long‐term azithromycin use and development of M. abscessus development of M. abscessus infection Erm genes: inducible genes, activation result in impaired binding of macrolides to bacterial ribosomes, reducing the antimicrobial activity of these agents antimicrobial activity of these agents. No reliably effective treatment even based on in‐vitro susceptibilities. Azithromycin blocks autophagy: Mi Mice model: azithromycin inhibited intracellular killing of d l ith i i hibit d i t ll l killi f mycobacteria within macrophages and resulted in chronic infection with NTM. Therapy of refractory nontuberculous mycobacterial lung disease. David E. Griffith and Timothy R. Aksamit. Curr Opin Infect Dis, April 2012 Azithromycin blocks autophagy and may predispose cystic fibrosis patients to mycobacterial infection. Maurizio Renna et al. The Journal of Clinical Investigation, September 2011 M. abscessus Alternative goals of therapy: • symptomatic & radiographic improvement i & di hi i • sputum culture: short conversion to negative Combination therapy: or imipenem 2 2 ‐4 4 months clinical months clinical • Amikacin+cefoxitin or imipenem and microbiologic improvement • But, cost and morbidity are significant But cost and morbidity are significant • In macrolide‐resistant: combination of IV based on in ‐ vitro susceptibilities. M. Abscessus ‐ New drugs & side effects Three newer classes of drugs: • Oxazolidinones O lidi (Linezolid) (Li lid) • Glycylcyclines (3rd‐generation tetracycline‐ Tigilcycline) • ketolides (new macrolides ‐ Telithromycin) • Long‐term linezolid therapy (600 mg twice daily): severe side effects (pancytopenia, peripheral neuropathy, nausea, and vomiting). • A smaller dose (600 mg/day): fewer side effects ,still have significant antimycobacterial activity • Tigecycline, in vitro activity against M. abscessus (I.V‐ side effects nausea & anorexia) • Cefoxitin: I.V‐Hypersensitivity, anemia, leukopenia דיון -כיצד ממשיכים ? • • • • האם להמשיך את הטיפול התרופתי? אם כן האם לשנותו? I.V Cefoxitin, Imipenem הקליניקה רק בעת החמרות? האם ברצף? או ע"פ הקל נ קה האם אנו עושים שימוש יתר בלתי מושכל באזניל??? תודה רבה!
© Copyright 2024