1. No category

Accord Canada / Corée
Demande de prestations de Vieillesse et/ou Invalidité et/ou Survivant et/ou
Remboursement Forfaitaire
Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre
demande.
Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par
exemple : « X »), la signature d’un témoin est exigée.
Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces
documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le
traitement de votre demande.
Lorsqu’il est précisé qu’on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux
avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout
document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous
seront pas retournés.
Vous pouvez soumettre l’original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les
originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt
que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier
recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si
elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service
Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre
Service Canada, vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos photocopies :
avocat; chef de bande des Premières nations; comptable; directeur d’un établissement financier; employé
d’un Centre Service Canada qui agit à titre officiel; employé d’un ministère fédéral ou provincial ou de
l’une de ses agences; enseignant; entrepreneur de pompes funèbres; greffier municipal; ingénieur; juge
de paix; magistrat; maître de poste; député fédéral ou son personnel; député provincial ou son personnel;
ministre du culte; notaire; policier; professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin,
pharmacien, psychologue, infirmier autorisé et infirmier praticien; représentant d’une ambassade, d’un
consulat ou d’un haut-commissariat; représentant d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de
réciprocité en matière de sécurité sociale; travailleur social.
La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou son titre officiel,
écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle
certifie le document et le signer.
Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui
n’a pas été modifié d’aucune façon.
Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et
certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas
demander à un parent de le faire pour vous.
Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l’appui aux :
Opérations internationales
Service Canada
Ottawa (Ontario) K1A 0L4
CANADA
Avertissement :
Ce formulaire de demande a été élaboré
conjointement par des sources externes et
Ressources humaines et Développement des
compétences Canada. Le contenu et le langage
répondent aux exigences législatives de ces sources
externes.
한국 국민연금관리공단
CAN-KOR 1
Service national de pension de la Corée
대한민국과 캐나다간 사회보장협정에 의한 한국급여청구서
DEMANDE DE PRESTATIONS DE LA CORÉE EN VERTU DE L’ACCORD
SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE CANADA ET LA RÉPUBLIQUE DE CORÉE
* 해당 질문에 정확히 기재하십시오. / Veuillez remplir les sections pertinentes.
* 해당 증빙자료를 첨부하십시오. / Veuillez joindre tous les documents pertinents.
A. 일반정보 / RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
1. 청구급여를 표시하십시오. / Veuillez inscrire un x dans la case appropriée pour indiquer le genre de
prestation que vous voulez demander.
† 노령연금/ Pension de vieillesse † 장애연금/ Pension d’invalidité
† 분할연금/ Pension divisée
† 유족연금/ Pension de survivant
† 일시금/ Prestation forfaitaire
2. 가입자에 관한 정보 / Renseignements sur le cotisant
a) 성명 / Nom
이름/Prénom
Second prénom
성/Nom de famille
b)
성별
/Sexe
† 남 / Homme
† 여 / Femme
d) 생년월
일
/Date de 월/J 일/M 연/A
naissance
c) 출생시 성명/ Nom à la
naissance
e) 한국국민연금번호 또는
주민/외국인등록번호 /
Numéro de pension de la
Corée ou numéro
d’enregistrement de résident
f) 캐나다 사회보험번호 /
Numéro d’assurance sociale
du Canada
g) 출생지 / Lieu de
naissance
−
h) 국 적 /
Nationalité
(우편번호 / Code postal)
i) 주소 / Adresse
k) 전자우편주소/
Adresse de
courriel
j) 전화번호 /
Numéro de téléphone
3. 수급권자에 관한 정보(2 번의 가입자가 아닌 경우에만 기재하십시오) / Renseignements sur le
bénéficiaire (Ne remplissez cette section que si le bénéficiaire n’est pas le cotisant.)
a) 성명 / Nom
b) 생년월일 / Date de
naissance
d) 가입자와의 관계 /
Lien avec le cotisant
이름/ Prénom
월/ J
Second prénom
일/ M
성/ Nom de famille
연/ A
c) 성별
Sexe
/
† 남/ Homme
† 여/ Femme
(우편번호 / Code postal)
e) 주소 / Adresse
g) 전자우편주소/
Adresse de
courriel
f) 전화번호 /
Numéro de téléphone
h) 미성년자의 법정대리인
성명 / Nom du
représentant légal s’il
s’agit d’un mineur
이름/Prénom Second prénom 성/Nom de famille
i) 법정대리인 서명/
Signature du
représentant légal
4. 가입자의 피부양자에 관한 정보 / Renseignements sur les personnes à charge du cotisant
a) 배우자(사실혼 포함), 18 세미만 또는 중증장애인 자녀(양자녀 포함), 60 세이상 또는 중증장애인 부모(배우자부모 포함)
Conjoint (ou conjoint de fait), enfants âgés de moins de 18 ans ou atteints d’une invalidité grave (y compris les enfants
adoptés légalement), parents âgés de plus de 60 ans ou atteints d’une invalidité grave (y compris les parents du conjoint)
* 추가여백이 필요한 경우 별지를 사용하십시오. / Veuillez utiliser une feuille additionnelle au besoin.
생년월일 (한국 주민등록번호) /
가입자와의 관계/
장애 여부/
Date de naissance
성명 / Nom
주
소 / Adresse
(Numéro d’enregistrement de
Lien avec le, cotisant
Invalidité
résident de la Corée)
†예/ Oui
†아니오/ Non
†예/ Oui
†아니오/ Non
†예/ Oui
†아니오/ Non
†예/ Oui
†아니오/ Non
b) 위 피부양자 중에서 한국 국민연금급여를 받고있는 사람이 있습니까? / L’une des personnes à charge
nommées ci-dessus reçoit-elle une prestation aux termes de la Loi nationale sur les pensions de la Corée?
† 예 / Oui
† 아니오 / Non
“예”라면 그의 성명, 한국국민연금번호 및 급여유형은?/
Si oui, veuillez indiquer son nom, son numéro de pension nationale de la Corée et le type de prestation qu’elle reçoit?
성명 / Nom
이름/ Prénom
한국 국민연금번호 /
Numéro
de
pension
nationale de la Corée
급여유형 /
Type de prestation
Second prénom
성/Nom de famille
−
† 노령연금/ Pension de vieillesse † 장애연금/ Pension d’invalidité † 유족연금/ Pension de
survivant
† 반환일시금/ Prestation forfaitaire † 분할연금/ Pension divisée
5. 급여의 선택 / Choix de la prestation
*2 이상의 급여수급자격이 있는 경우에만 표시하십시오./ Veuillez inscrire un x dans les cases appropriées, mais seulement si vous êtes
admissible à deux types de prestations ou plus.
† 노령연금/ Pension de vieillesse † 장애연금/ Pension d’invalidité
a) 발생급여 /
† 유족연금/ Pension de survivant
Prestations auxquelles vous
êtes admissible
† 반환일시금/ Prestation forfaitaire
† 분할연금/ Pension divisée
† 노령연금/ Pension de vieillesse † 장애연금/ Pension d’invalidité † 유족연금/ Pension de
b) 선택급여 /
survivant
Prestation choisie
† 반환일시금/ Prestation forfaitaire
† 분할연금/ Pension divisée
6. 대리청구 (대리인에 의한 청구의 경우에만 기재하십시오.) /
Demande présentée par un agent ou un représentant (Ne remplissez cette section que si la demande est
présentée par un agent ou un représentant.)
*
대리인의 자격에 관한 증빙자료를 첨부하십시오. / Veuillez joindre les documents pertinents démontrant les qualifications de
l’agent ou du représentant.
a) 대리청구 사유 / Raison pour laquelle la demande est présentée par un agent ou un représentant
† 미성년자 / Demande au nom d’un mineur † 한정치산자 또는 금치산자 / Personne inapte à présenter sa
propre demande
† 해외체류 / Séjour à l’étranger
† 군복무 / Service militaire
† 수감 / Emprisonnement
† 기타 / Autre
b) 전화번호 /
대리인 성명 / Nom du
Numéro de
représentant
이름 / Prénom
Second prénom 성 / Nom de famille
téléphone
c) 주소 / Adresse
(우편번호 / Code postal)
e) 수급권자와의 관계/
d) 전자우편주소 /
Adresse de courriel
f) 수급권자의 서명/
Signature du bénéficiaire
Lien avec le bénéficiaire
B. 노령연금 청구 / DEMANDE DE PENSION DE VIEILLESSE
1. 귀하가 65 세 미만인 경우 소득활동에 종사하고 있습니까? / Si vous êtes âgé de moins de 65 ans, occupez-vous
encore un emploi?
† 예/ Oui
“예”라면, 소득액/
Si oui, indiquez le
montant que vous gagnez
par †일/jour, †주/semaine, †월/mois, †년/année
† 아니오/ Non
1-1. 귀하의 소득유형을 기재하여 주십시오. / Veuillez inscrire un x dans la case appropriée.
† 자영업/ Travailleur autonome † 근로 / Travailleur salarié
*
귀하는 65 세 이전에 소득활동을 중단하시거나 다시 시작하시다면 한국 국민연금관리공단에 즉시 신고
하셔야 합니다./
Si vous cessez de travailler ou reprenez le travail avant l’âge de 65 ans, vous devez en aviser sans délai le Service
national de pension de la Corée.
2.
귀하가 55 세 이상 65 세 미만인 때에 한국의 고용보험법에 의한 구직급여를 받았습니까?/
Avez-vous reçu une prestation de chercheur d’emploi aux termes de la Loi sur l’assurance-emploi de la Corée lorsque
vous aviez entre 55 et 65 ans?
† 예/ Oui
† 아니오 / Non
C. 분할연금 청구 / DEMANDE DE PENSION DIVISÉE
노령연금 수급권자에 관한 정보/
Renseignements sur le bénéficiaire de la pension de vieillesse
성명 /
한국국민연금번호 /
Nom
Numéro de pension nationale de
la Corée
노령연금수급권발생일 /
Date à laquelle le bénéficiaire
est devenu admissible à la
pension de vieillesse
혼인유지기간 /
Durée de mariage ou cohabitation
des conjoints
(일/ J 월/M 년/A ~ 일/J 월/M 년/A)
~
~
~
D. 장애연금 청구 / DEMANDE DE PENSION D’INVALIDITÉ
1. 장애에 관한 정보/ Renseignements sur l’invalidité
a) 장애발생일 /
Date du début de l’invalidité
월/J
일/M
연/A
b) 장애의 원인
Cause de l’invalidité
† 질병 / Maladie
† 부상 / Blessure
c) 장애발생경위/
Antécédents relatifs à
l’invalidité
진료기관/ Établissement
소재지/ Lieu
기간/ Période
진단명/
Diagnostic
초진/ Premier
examen médical
최종 진단/
Examen médical
final
2. 귀하의 장애로 한국의 산업재해보상보험법, 근로기준법 또는 선원법에 의한 급여를 받았습니까? /
Avez-vous reçu une prestation d’invalidité aux termes de la Loi sur l’assurance contre les accidents du travail de la
Corée, la Loi sur les normes du travail de la Corée ou la Loi sur les marins de la Corée?
† 예/ Oui
† 아니오 / Non
3. 귀하가 제 3 자의 가해로 장애를 입은 경우 그 가해자로부터 손해배상금을 받았습니까? /
Dans le cas d’une invalidité causée par un tiers, avez-vous reçu une indemnité versée par celui-ci?
† 예 / Oui
† 아니오 / Non
“예”라면, 받은 배상금액/
Si oui, inscrivez le montant de l’indemnité reçue.
4. 제 3 자에 관한 정보 / Renseignements sur le(s) tiers
*
제 3 자가 2 인 이상일 경우에는 별지에 아래 사항을 기재하십시오. / Veuillez utiliser une feuille
additionnelle si vous devez indiquer des renseignements sur plus d’une personne ou entreprise.
a) 개인일 경우 / S’il s’agit d’un particulier
성명 / Nom
이름/ Prénom Second prénom 성/Nom de famille
주소/
Adresse
전화번호/
Numéro de
téléphone
b) 법인일 경우 / S’il s’agit d’une entreprise
생년월일(한국 주민등록번호) / Date
de naissance (ou numéro
d’enregistrement de résident de la
Corée)
(우편번호 / Code postal)
전자우편주소/
Adresse de
courriel
사업자등록번호/
Numéro d’enregistrement
de l’entreprise
법인명 /
Nom de l’entreprise
법인주소 /Adresse de
l’entreprise
대표자 성명 및 생년월일/
Nom et date de naissance du
représentant de l’entreprise
전화번호 /
Numéro de téléphone
5. 본인은 장애호전 사항이 있는 경우 즉시 그 사실을 한국 국민연금관리공단에 통보할 것에 동의
합니다./
S’il y a quelque amélioration que ce soit dans mon état de santé, je consens à en aviser sans délai le Service national de
pension de la Corée.
가입자 또는 청구인 서명 / Signature du cotisant/requérant
E. 유족연금청구/ DEMANDE DE PENSION DE SURVIVANT
1. 사망에 관한 정보 / Renseignements sur le décès
a) † 사망일/ Date du décès
† 사망 추정일/ Date présumée du décès
b) † 사망장소/ Lieu du décès
† 사망 추정장소/ Lieu présumé du décès
c)
사망의 원인/
Cause du décès
† 질병/ Maladie
† 사고/ Accident
월/J
† 기타/ Autre (
일/M
년/A
)
d) 사망경위 (질병의 경우 병력을 포함하십시오) / Renseignements pertinents sur la cause du décès (évolution chronologique de la
maladie, le cas échéant)
2. 동순위 수급권자에 관한 정보 / Renseignements sur les bénéficiaires à parts égales
* 귀하를 포함하여 동순위 수급권자가 2 인 이상인 경우에만 기재하십시오./
Ne remplissez cette section que s’il y a deux bénéficiaires à parts égales ou plus (y compris vous-même).
a) 동순위 수급권자 수 / Numéro des bénéficiaires à parts égales :
명/personnes
* 동순위 수급권자 : 18 세 미만 유족 자녀, 60 세 이상 유족 부모 등 /
Bénéficiaires à parts égales : enfants survivants de moins de 18 ans, parents survivants de plus de 60 ans, etc.
b) 귀하가 동순위 수급권자의 대표자로 선정되었을 경우 아래 사항을 기재하시고, 다른 동순위 수급권자
의 인감증명서나 서명인증서를 첨부하십시오. /
Si vous avez été désigné représentant ou représentante des bénéficiaires à parts égales, veuillez remplir la section cidessous et joindre un certificat avec sceau enregistré ou un certificat de signature de chacun des autres bénéficiaires à
parts égales.
생년월일(한국 주민등
가입자와의
서명(날인) /
록번호) / Date de
성명 /
관계 /
주
소
/
Adresse
Signature
naissance (ou numéro
Nom
Lien avec le
(Sceau)
d’enregistrement de
cotisant
résident de la Corée)
이름/Prénom Second prénom
성/Nom de famille
이름/Prénom Second prénom
성/Nom de famille
이름/Prénom Second prénom
성/Nom de famille
3. 귀하는 가입자 사망에 대해 한국의 산업재해보상보험법, 근로기준법 또는 선원법에 의한 급여를 받았습니
까?/
Avez-vous reçu une prestation de survivant en raison du décès du cotisant aux termes de la Loi sur l’assurance contre
les accidents du travail de la Corée, la Loi sur les normes du travail de la Corée ou la Loi sur les marins de la Corée?
† 예/ Oui
† 아니오 / Non
4. 가입자가 제 3 자의 가해로 사망한 경우, 귀하는 제 3 자로부터 손해배상금을 받았습니까?
Dans le cas d’une invalidité causée par un tiers, avez-vous reçu une indemnité versée par celui-ci?
“예”라면, 받은 배상금액/
† 예/ Oui
Si oui, inscrivez le montant de l’indemnité reçue.
† 아니오/ Non
5. 제 3 자에 관한 정보 / Renseignements sur le(s) tiers
* 제 3 자가 2 인 이상일 경우에는 별지에 아래 사항을 기재하십시오. / Veuillez utiliser une feuille
additionnelle si vous devez indiquer des renseignements sur plus d’une personne ou entreprise.
a) 개인일 경우 / S’il s’agit d’un particulier
성명 /
Nom
주소 /
Adresse
이름/Prénom Second prénom 성/Nom de famille
생년월일(한국 주민등록
번호) /Date de naissance (ou
numéro d’enregistrement de
résident de la Corée)
전화번호 /
Numéro de
téléphone
전자우편주소 /
Adresse de
courriel
b) 법인일 경우 / S’il s’agit d’une entreprise
사업자 등록번호 /
법인명 /
Numéro d’enregistrement de
l’entreprise
Nom de l’entreprise
법인주소 /
Adresse de l’entreprise
대표자 성명 및 생년월일/
Nom et date de naissance
du représentant de
l’entreprise
전화번호 /
Numéro de
téléphone
F. 일시금 지급청구 / DEMANDE DE PRESTATION FORFAITAIRE
1. 일시금 지급청구 사유는 무엇입니까? / Pour quelle raison demandez-vous une prestation forfaitaire?
† 가입자 사망 / Décès du cotisant
† 60 세 도달 / Anniversaire de 60 ans
† 국적상실(국외이주) /
Perte de la nationalité coréenne (émigration de la Corée)
† 한국의 타 공적연금 가입 / Assurance en vertu
d’un autre régime de pension publique de la Corée
2. 가입자가 사망한 경우에만 기재하십시오. / Ne remplissez cette section que si le cotisant est décédé.
a) † 사망일 / Date du décès
† 사망 추정일 / Date présumée
du décès
c) 사망원인/
Cause du décès
† 질병 / Maladie
b) † 사망장소/ Lieu du décès
월/J
일/M
년/A
† 사고 / Accident
† 사망 추정장소/ Lieu
présumé du décès
† 기타 / Autre (
)
d) 사망경위 (질병의 경
우 병력을 포함하십시오)/
Circonstances du décès
(évolution chronologique de
la maladie, le cas échéant)
3. 동순위 수급권자에 관한 정보 / Renseignements sur les bénéficiaires à parts égales
* 귀하를 포함하여 동순위 수급권자가 2 인 이상인 경우에만 기재하시오./ Ne remplissez cette section que
s’il y a deux bénéficiaires à parts égales ou plus (y compris vous-même).
a) 동순위 수급권자 수 / Nombre de bénéficiaires à parts égales :
명/personnes
* 가입자 사망에 의한 반환일시금의 동순위 수급권자 : 18 세 미만 유족 자녀, 60 세 이상 유족 부모 등
Bénéficiaires à parts égales du remboursement forfaitaire en raison du décès du cotisant : enfants survivants de
moins de 18 ans, parents survivants de plus de 60 ans, etc.
* 가입자 사망에 의한 사망일시금의 동순위 수급권자 : 18 세 이상 유족 자녀, 60 세 미만 유족 부모, 형제자매 등
Bénéficiaires à parts égales de la prestation forfaitaire en raison du décès du cotisant : enfants survivants de moins
de 18 ans, parents survivants de plus de 60 ans, frères et sœurs, etc.
b) 귀하가 동순위 수급권자의 대표자로 선정되었을 경우 아래 사항을 기재하시고, 다른 동순위 수급권자의
인감증명서나 서명인증서를 첨부하십시오./
Si vous avez été désigné représentant ou représentante des bénéficiaires à parts égales, veuillez remplir la section cidessous et joindre un certificat avec sceau enregistré ou un certificat de signature de chacun des autres bénéficiaires à
parts égales.
생년월일(한국 주민등록번호) /
Date de naissance (ou numéro
d’enregistrement de résident de la
Corée)
성명 /
Nom
서명(날인) /
Signature
(Sceau)
주소 /Adresse
이름/Prénom Second prénom
성/Nom de famille
이름/Prénom Second prénom
성/Nom de famille
이름/Prénom Second prénom
성/Nom de famille
4. 확인사항 / Confirmation
* 반환일시금을 지급받으면 노령연금, 장애연금 또는 유족연금을 지급받을 수 없게 된다는 사실을 알고 있음에도 불
구하고 반환일시금을 청구하고자 합니다. / Je comprends que parce que j’accepte de recevoir un remboursement
forfaitaire, je ne pourrai recevoir une pension de vieillesse, d’invalidité ou de survivant.
수급권자 성명 / Nom de bénéficiaire :
서명 / Signature :
G. 급여수급 방법 / MODE DE PAIEMENT DE LA PRESTATION
*
*
계좌이체의 경우 청구인의 성명 및 계좌번호를 포함한 계좌증빙서류를 제출하십시오.. / Pour le dépôt direct,
veuillez fournir un relevé bancaire sur lequel est inscrit le nom du requérant et le numéro de son compte bancaire.
계좌명의는 청구인의 이름과 동일해야 합니다. / Le compte doit être au nom du requérant.
† 한국 내 통장 계좌
이체 /
Dépôt direct
(banque coréenne
seulement)
은행명 /
Nom de la
banque
†
수표(한국 외
주소) /
Chèque(Adresse
non coréenne)
수표수취희망주소 /
Adresse à laquelle
poster le chèque
*
한국 외 통장 계좌이체 /
Dépôt direct (banque non coréenne)
금융기관명 및 계좌번호를 아래에 기재하시오./
Veuillez inscrire ci-dessous le nom de votre institution financière
et le numéro de votre compte bancaire.
지급상대국 /
Pays
은행 & 지점명 /
Nom de la banque et de la succursale
은행 & 지점번호 /
Numéro de la banque et de la succursale
계좌번호 /
Numéro du
compte
예금주 /
Titulaire du
compte
†
은행주소 /
Adresse de la banque
* 사서함은 기재하지
마십시오. /
Les boîtes postales
ne sont pas
acceptées.
계좌번호 /
Numéro du compte
예금주 /
Titulaire du compte
* 송금희망화폐는 아래의 통화 중에서 선택하셔야 합니다. / Veuillez choisir l’une des monnaies
ci-dessous.
송금희망화폐/
Monnaie
préférée
국 가
통 화
국 가
통 화
국 가
통 화
미 국
USD
캐나다
CAD
호 주
AUD
일 본
JPY
스위스
CHF
홍 콩
HKD
영 국
스웨덴
유 로
GBP
SEK
EUR
* 다만, 부득이한 경우 선택한 통화대신 “USD”로 송금될 수 있습니다. / Dans certaines
circonstances, le paiement devra être effectué en USD au lieu de la monnaie choisie.
해외송금
규정요약 /
Résumé des
modalités
générales du
versement à
l’étranger
1. 수급권자 본인이 청구하는 경우는 해외송금방법에 의하여 수급권자 본인에게 지급하고 국내거주
대리인이 청구하는 경우는 대리인에게 지급합니다./
La prestation sera versée directement au bénéficiaire à l’étranger s’il présente lui-même sa demande. Si la
demande est présentée par un représentant en Corée, la prestation sera versée au représentant.
2. 급여를 해외송금할 경우 전신송금환을 원칙으로 하고 수급권자가 원할 경우 송금수표도
인정하되, 송금수수료 및 국제전신료, 국외은행수수료 등 해외송금비 중 전신송금환에 따르는
송금수수료 및 국제전신료(또는 송금수표 송부에 따르는 송금수수료 및 우편요금)는 한국
국민연금관리공단이 부담하고 그 이외의 송금비용은 수급권자 본인이 부담하게 됩니다. 다만,
수급권자의 계좌불명 등 본인의 과실에 의한 송금수수료 및 국제전신료(또는 송금수표 송부에
따르는 송금수수료 및 우편요금)는 수급권자 본인이 부담하게 됩니다. /
Les versements aux personnes qui sont à l’étranger se feront surtout au moyen du dépôt direct. Les paiements
peuvent également se faire par chèque si le requérant le préfère. Les droits de versement et les frais de câble
liés au dépôt direct (et les droits de versement et les frais postaux pour les chèques) seront payés par le Service
national de pension de la Corée, et le bénéficiaire paiera les autres frais liés au versement (frais bancaires). Les
droits de versement et les frais de câble liés au dépôt direct (et les droits de versement et les frais postaux pour
les chèques) entraînés par une erreur de la part du bénéficiaire (qui ne fournirait pas son numéro de compte par
exemple) seront payés par le bénéficiaire.
3. 급여를 해외송금할 경우 급여액은 고시통화 중에서 수급권자가 지정한 화폐 또는 US 달러로
지급하되 그 당시 환율(전신환매도율)에 의하여 지급합니다. /
La prestation sera versée dans la monnaie choisie par le bénéficiaire ou en USD. Le taux de conversion sera
celui du dépôt direct la journée de la transaction.
H. 급여유형별 첨부서류 / DOCUMENTS À FOURNIR SELON LE TYPE DE PRESTATION
청구인은 서류 원본 또는 확인된 사본을 제출해야 합니다. /
Il faut fournir les documents originaux ou des copies certifiées.
공통서류 /
Documents
exigés pour
toutes les
prestations
- 청구인의 신분증명 : 한국 주민등록증 / 외국인등록증 및 여권
Preuve d'identité du requérant : carte d’enregistrement de résident de la Corée / carte d’inscription au
registre des étrangers et passeport
- 수급권자의 은행계좌 증빙서류 : 수급권자 본인의 은행통장 사본 등
Preuve concernant le compte bancaire : copie du livret de banque du bénéficiaire, etc.
- 대리청구의 경우 대리권한에 관한 증빙서류 : 인감증명서 등/
Preuve du droit d’agir en tant que représentant (le cas échéant) : certificat avec sceau enregistré, etc.
- 청구인의 거주지를 증명할 수 있는 서류 : 대한민국내 거주시에는 주민등록등본 또는
외국인등록사실 증명원 등, 국외거주 시에는 해당국의 거주사실 증명 / Preuve de résidence :
Pour les personnes qui habitent au Corée, certificat d’enregistrement de résident, certificat d’inscription
au registre des étrangers ou, pour les personnes qui habitent dans un autre pays, preuve de résidence
연금공통
dans le pays en question
(일시금 제외) /
- 가입자의 배우자에 관한 생계유지 입증서류 : 결혼증명서 또는 한국 주민등록등본 및
Documents
호적등본 또는 사실혼 증명 / Preuve indiquant que le cotisant a assuré la subsistance de son conjoint ou
exigés pour
toutes les
de sa conjointe : certificat de mariage, certificat d'enregistrement de résident de la Corée, copie de
prestations
l’inscription de la famille au recensement ou preuve établissant une union de fait
autres que la - 배우자를 제외한 가입자의 피부양자에 관한 생계유지 입증서류 : 피부양자의 출생증명서,
prestation
세례증명서, 또는 한국 주민등록등본, 그리고 18 세 이상 피부양 장애자녀와 60 세 미만 피부양
forfaitaire
장애 부모의 경우 장애증명 / Preuve indiquant que le cotisant a assuré la subsistance des personnes à sa
charge autres que son conjoint ou sa conjointe : certificat de naissance ou de baptême ou certificat d’enregistrement
de résident de la Corée pour chacune des personnes à charge du cotisant et preuve d’invalidité pour les enfants
invalides de plus de 18 ans et les parents invalides de moins de 60 ans qui sont à la charge du cotisant
분할연금인
경우 /
Pension
divisée
seulement
장애연금인
경우 /
Pension
d’invalidité
seulement
- 청구인이 노령연금 수급권자의 배우자이었음을 증명할 수 있는 서류 : 결혼증명서 등 / Preuve
indiquant que le requérant a déjà été le conjoint du bénéficiaire de la pension de vieillesse : certificat de
mariage, etc.
- 청구인이 노령연금 수급권자와 이혼하였음을 증명할 수 있는 서류 : 이혼증명서 등 / Preuve
indiquant que le requérant a divorcé du bénéficiaire de la pension de vieillesse : certificat de divorce, etc.
- 가입자의 장애진단서 / Rapport médical sur l’invalidité du cotisant
유족연금인
경우 /
Pension de
survivant
seulement
- (사망한) 가입자의 신분증명 : 한국 주민등록증, 외국인등록증 또는 여권 등/
Preuve de l’identité du cotisant décédé : carte d’enregistrement de résident de la Corée, certificat
d’inscription au registre des étrangers, passeport, etc.
- 사망증명서 / Certificat de décès
- 귀하가 동순위 수급권자의 대표자로 선정된 경우 다른 동순위 수급권자의 인감증명서나 서명인증서/
Si vous avez été désigné représentant ou représentante des bénéficiaires à parts égales : certificat avec
sceau enregistré ou un certificat de signature de chacun des bénéficiaires
일시금인
경우 /
Prestation
forfaitaire
seulement
- 가입자 사망의 경우 : 유족연금 제출서류와 동일/
Cotisant décédé : mêmes documents que pour la pension de survivant
- 국외이주의 경우 : 영구 출국사실을 증명할 수 있는 서류 (예, 비행기 티켓 또는 출입국사실증명)/
Émigration de la Corée : preuve du départ permanent de la Corée (billet d’avion, preuve de la sortie du
pays, etc.)
- 한국의 타 공적연금에 가입 중인 경우 : 해당 공적연금 가입증명 및 재직증명원/
Assurance en vertu d’un autre régime de pension de la Corée : preuve de cette assurance et preuve
d’emploi
I. 청구인의 서명란 / SIGNATURE DU REQUÉRANT
본인은 한국 국민연금법의 규정에 따라 위와 같이 급여를 청구하며 본 청구서에 기재된
정보가 사실임을 확인합니다. 본인은 허위 또는 불법적인 방법으로 한국급여를 지급 받은
자는 그 수급권이 없는 지급금액을 반환하여야 할 뿐만 아니라 한국 국민연금법에 따라 처
벌 받을 수 있다는 것을 알고 있습니다.
또한 본인은 해외송금을 신청함에 있어 한국 국민연금관리공단에서 정한 해외송금규정을
숙지하고 그 내용에 따를 것을 확인합니다.
본인은 본 급여청구서와 관련되거나 관련될 수 있는 모든 정보와 증거를 캐나다
서비스캐나다에 제공하도록 한국 국민연금관리공단에 위임하며, 또한 본 급여청구서와
관련되거나 관련될 수 있는 모든 정보와 증거를 한국 국민연금관리공단에 제공하도록
서비스캐나다에 위임합니다.
Je soumets par la présente une demande pour les prestations indiquées ci-haut, aux termes de la Loi
nationale sur les pensions de la Corée. J'affirme que les renseignements fournis dans cette demande sont
exacts. Je sais que toute personne qui reçoit des prestations de la Corée au moyen de fausses déclarations
ou par d'autres moyens illégaux est passible de sanctions aux termes de la Loi nationale sur les pensions
de la Corée, en plus d'être tenue de rembourser les prestations auxquelles elle n'avait pas droit.
Je déclare par la présente que je comprends les modalités générales concernant le paiement de
prestations à l’étranger établies par le Service national de pension de la Corée, et que je promets de les
observer.
J'autorise le Service national de pension de la Corée à fournir à Service Canada tous les
renseignements et les éléments de preuve dont elle dispose ayant ou pouvant avoir un rapport avec la
présente demande de prestations. J'autorise également Service Canada à fournir au Service national de
pension de la Corée tous les renseignements et les preuves dont il dispose ayant ou pouvant avoir un
rapport avec la présente demande de prestations.
청구일 /
청구인 서명 /
Date de la demande
Signature du requérant
월/J
일/M
년/A
J. 캐나다 실무기관의 확인 / CONFIRMATION PAR L’AGENCE DU CANADA
급여청구서 접수일 / Date de réception
월/J
일/M
년/A
서명 / Vérifié par
직인 / Sceau officiel
Accord Canada / Corée
Documents et/ou renseignements nécessaires à l’appui de votre
demande [CAN-KOR 1] d’une pension de vieillesse coréenne
Le demandeur doit fournir l’original ou une copie certifiée des documents suivants :
•
•
Certificat de naissance/ ou carte d’enregistrement de résident de la Corée (demandeur, personnes a
charge indiquées a la question 3A) de la partie A)
Certificat de mariage, carte d’enregistrement de résident de la Corée ou preuve d’union de fait (se
marié ou en union de fait et demande des prestations pour des personnes a charge)
Les documents originaux suivants (le cas échéant) doivent accompagner la demande en Corée :
•
Preuve d’invalidité pour les enfants/ petits-enfants invalides plus de 18 ans et/ ou les parents/ grandsparents invalides moins de 60 ans (s’il demande des prestations pour des personnes a charge indiquées
a la question 3A) de la Partie A)
IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n’importe lequel des documents nécessaires, lorsque
vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du
Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n’avez pas à les soumettre de
nouveau.