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RAPPORT D’ACTIVITE
2009
Le Trait d’Union
Centre de soins de l’infection par le VIH
http://medicale-a.docvadis.fr
1
L’équipe du Trait d’Union
Médecins :
-
Claudine Bernard-Henry
Christine Cheneau
Erik de Mautort
Jean-Marie Lang
Marialuisa Partisani
Michèle Priester
David Rey
Infirmières:
- Eliane Frick-Michot
- Béatrice Lindecker
- Idalina Paupart
- Sophie Revollon
Agent Hospitalier :
- Valérie Leclerc
Accueil et secrétariat :
-
Eliane Guinand
Martine Heinrich
Cindy Zobel
Psychologues:
-
Isabelle Galland
Françoise Kauffmann-Muller
Techniciennes d’Etudes Cliniques:
- Edith Ebel
- Patricia Fischer
Assistantes sociales:
- Josette Bahouka
- Valérie Laurent
2
SOMMAIRE
INTRODUCTION
…………………………………………………………
PATIENTS INFECTES PAR LE VIH
I)
…………..………………………
5
6
Caractéristiques générales de la file active …………………………
7
1°) Caractéristiques démographiques des patients
…………………
2°) Mode de contamination par le VIH …………………………………
3°) Stade CDC …………………………………………………………
4°) Statut immuno-virologique …………………………………………
7
8
9
9
II)
Traitements anti-rétroviraux ………………………………………….
10
1°) Description de la population traitée ………………………………….
2°) Evolution annuelle de la part respective des principales associations
d’anti-rétroviraux …………………………………………………………
10
III)
Facteurs de risque cardio-vasculaires………………………………….
15
IV)
Co-infection hépatites B et C …………………………………………..
16
V)
Les nouveaux dépistés
…………………………………………..
18
VI)
Virologie
………………………………………………………….
20
VII)
Les nouveaux SIDA ………………………………………………….
21
VIII) Les patients décédés ………………………………………………….
22
IX)
…………………………………………………
23
…………………………………………………………………………
24
Consultations et suivi des AES
24
AES
I)
Grosesse et VIH
…………………………………..
A) Introduction …………………………………………………………..
B) Activité globale
…………………………………………………..
C) Caractéristiques des AES professionnels
…………………………..
D) Caractéristiques des expositions sexuelles ……………………………
E) Sérologies initiales …………………………………………………...
F) Statut VIH de la personne source
……………………………………
G) Suivis sérologiques ……………………………………………………
H) Traitement post-exposition ……………………………………………
II)
Appels téléphoniques pour AES
………………………………….
12
24
24
26
27
28
29
29
30
33
3
CONSULTATIONS DIETETIQUES ………………………………………….
35
RECHERCHE CLINIQUE
…………………………..………………………. 36
PUBLICATIONS
…………………………………………………... 38
ENSEIGNEMENT
…………………………………………………………..
ACTIVITE DES INFIRMIERES
…………………………………………..
40
41
ACTIVITE DES PSYCHOLOGUES …………………………………………... 42
ACTIVITE SOCIALE …………………………………………………………… 44
4
INTRODUCTION
Le Trait d’Union, Centre de Soins de l’Infection par le VIH, installé au NHC depuis la fin
mars 2009, assure :
-
-
le suivi médical, social et psychologique des patients infectés par le VIH, co-infectés
par le VIH et les virus des hépatites (B, C et delta),
la prise en charge des expositions accidentelles, par le sang ou après rapport sexuel, au
VIH, virus des hépatites, et autres infections sexuellement transmissibles, qu’il
s’agisse de consultations au service, ou d’un conseil téléphonique (suivi au besoin
d’une consultation),
des consultations d’Education Thérapeutique du Patient,
une activité de recherche clinique en participant à des essais, cohortes, dont l’ANRS
est promoteur, ou une firme de l’industrie pharmaceutique,
des consultations diététiques.
Ce rapport 2009 présente une synthèse de ces différentes activités, dont certaines ont été
instaurées durant l’année écoulée. Le service dispose également, pour les patients, d’un site
internet (http://medicale-a.docvadis.fr) dont le but principal est de leur fournir des documents
d’information simples, que ce soit sur l’infection VIH elle-même, ou d’autres problèmes de
santé.
5
PATIENTS INFECTES PAR LE VIH
Préambule :
Le Trait d’Union utilise le progiciel NADIS (dossier médical informatisé spécifique de
l’infection VIH et des co-infections, ainsi que des expositions accidentelles), depuis 2005, et
l’activité en est analysée par un outil appelé NewAIDSData (requêtes sur une base ACCESS).
La saisie informatique des données du dossier médical se fait après recueil de l’accord
écrit du patient. En 2009, seuls 12 patients ont refusé l’informatisation NADIS.
La file active totale du service est donc de 953 patients, l’analyse présentée ici porte
sur les 941 dossiers informatisés.
874
821
1000
+ 6.4 %
800
251
271
901
+3%
941
+ 4.4 %
280
297
F
600
H
400
570
603
621
644
2006
2007
2008
2009
200
0
Evolution de la file active NADIS
6
I) Caractéristiques générales de la file active
La file active 2009 se compose donc de 953 patients infectés par le VIH : 950 par le
VIH-1 et 3 par le VIH-2. Au 31 décembre 2009, 12 patients ont refusé l’informatisation, dont
1 nouveau dépisté. C’est pourquoi l’analyse du rapport d’activité se porte sur le chiffre de 941
patients.
Tableau 1 : File active 2009
Effectif
%
File active
941
100
Patients déjà suivis
862
91,6
Nouveaux Patients
79
9,4
Nouveaux dépistés
48
5,2
Nouveaux SIDA
5
0,5
Patients décédés
11
1
Le suivi de ces patients sur l’année 2009 totalise 5 904 recours répartis en 4 910
consultations, 832 hospitalisations de jour et 162 hospitalisations conventionnelles.
Cela représente en moyenne 6 recours par an et par patient.
1°) Caractéristiques démographiques des patients
Tableau 2 : âge et sexe (file active 2009)
Tranche d'âge
Femmes
Hommes
total
N
%
N
%
N
%
0 - 20 ans
1
0.3
5
0.8
6
0.7
21 – 30 ans
43
14.5
37
5.7
80
8.5
31 – 40 ans
97
32.6
170
26.4
267
28.4
41 – 50 ans
106
35.7
247
38.4
353
37.5
51 – 60 ans
38
12.8
136
21.1
174
18.5
61 – 70 ans
8
2.7
38
5.9
46
4.9
71 – 80 ans
2
0.7
8
1.2
10
1.0
> 80 ans
2
0.7
3
0.5
5
0.5
297
100
644
100
941
100
Total
7
Sex ratio H/F
2,17
Tableau 3 : description des patients par âge/par sexe
Effectif
Age minimum
Age médian
Age maximum
F
297
20 ans
42 ans
84 ans
H
644
17 ans
45 ans
85 ans
total
941
17 ans
44 ans
85 ans
2°) Mode de contamination par le VIH
Tableau 4 : mode de contamination
Mode de
contamination
Femmes
Hommes
Total
N
%
N
%
N
%
hétérosexuel
208
70.0
162
25.1
370
39.3
homosexuel
-
-
362
56.2
362
38.5
Inconnu
53
17.8
63
9.8
116
12.3
AES
1
0.4
1
0.2
2
0.2
Autre
1
0.4
-
-
1
0.1
Hémophilie
-
-
9
1.4
9
1.0
usage drogue IV
25
8.4
41
6.4
66
7.0
Transfusion
9
3.0
5
0.8
14
1.5
Materno-fœtale
-
-
1
0.1
1
0.1
297
100
644
100
941
100
Total
8
3°) Stade CDC
Un peu plus de la moitié des patients (54.5%) sont asymptomatiques, et 16.5 % sont au
stade C (tableau 5), situation renseignée au dernier recours 2009.
Tableau 5 : stade CDC
Stade CDC
N
A0
1
A1
40
A2
323
A3
B1
B2
B3
C1
C2
C3
149
6
116
150
1
22
133
Total
941
%
0.1
4.2
513
54.5
34.3
15.9
0.7
12.3
16
0,1
2.3
14
272
156
941
29
16.5
100
100
4°) Statut immuno-virologique
Un résultat de lymphocytes CD4 est renseigné en 2009 chez 922 patients sur les 941
suivis. L’analyse se fait sur le dernier résultat renseigné en 2009. Plus de la moitié des
patients ont des lymphocytes CD4 normaux, et seulement 5.1% ont un déficit immunitaire
sévère (CD4 < 200/mm3).
Lymphocytes CD4
19
47
105
188
563
NR
< 200
200 - 350
350 - 500
> 500
NR : non renseigné
9
Sur la file active des 941 patients suivis, 922 patients ont un résultat de charge virale
renseigné en 2009 dont 73.3 % (N = 676) sont en situation de contrôle virologique (charge
virale plasmatique < 50 copies/ml), quel que soit le statut thérapeutique. L’analyse se fait
également sur le dernier résultat 2009 disponible.
Charge virale (nombre de patients)
66
43 40 24
NR
18
< 50
51 - 400
55
400 - 1 000
1 000 - 10 000
10 000 - 30 000
> 30 000
676
NR : non renseigné
II) Traitements anti-rétroviraux
1°) Description de la population traitée
En 2009, 85% des patients sont sous traitement ARV
Tableau 6 : statut thérapeutique des patients
Statut thérapeutique
Nombre de patients
%
Traités
784
85.0
En arrêt
41
4.5
Naïfs
97
10.5
Total
922
100
Tableau 7 : proportion de patients en succès virologique sous traitement ARV
Succès / échec
virologique
succès
Echec
Total
N
638
44
682
%
93.5
6.5
100
10
Parmi les 682 patients ayant une évaluation virologique à 6 mois du traitement en
cours, 93.5% sont en succès virologique (charge virale < 50 copies/ml) (tableau 7). 102
patients ne font pas partie de cette analyse puisqu’ils n’avaient pas encore 6 mois de
traitement.
55 personnes de la file active 2009 ont débuté un traitement anti-rétroviral dans
l’année. Le tableau 8, ci-dessous, indique le nombre de CD4 à l’introduction du traitement
ARV, le tableau 9 détaille les différentes combinaisons utilisées.
Tableau 8 : niveaux des CD4 à l’instauration du traitement ARV
Effectifs
%
<200
8
15.4
200 – 350
24
46.1
350 – 500
14
27
>500
6
11.5
Total
52
100
Pour 3 patients le nombre de CD4 n’est pas renseigné. Par contre, pour les 6 patients
dont les CD4 sont > à 500/mm3, les traitements ont été instaurés pour grossesse (2), PMA (1),
protocole TIPI (1), CV élevée (1) et cortico-thérapie pour rectocolite ulcéro-hémorragique (1).
Tableau 9: nature des associations d’ARV prescrites en première ligne
1ère ligne de
traitement
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2N + 1IPb
16,7%
21,1%
32,1%
55,5%
58,6%
48,2%
43,7%
2N + 1NN
23,8%
23,1%
33,9%
30,2%
33,9%
44,2%
38,2%
3N
38,1%
38,5%
30,4%
11,1%
5,6%
2N + 1 IP
14,3%
11,5%
1,8%
1N
4,7%
5,8%
1,9%
1,8%
1,9%
1,8%
2IPb
3,2%
2N + 1II
3,8%
1IPb
1,9%
1N + 1IPb
2N + 1NN + 1IPb
7,3%
1,8%
2,4%
3,6%
2N + 2NN
1.8%
1NN + 1IPb + 1II
Total
1,8%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
En mauve : combinaison la plus fréquente, en bleu : la seconde
11
On retrouve la même prédominance des combinaisons de 2 AN, avec soit 1 INNTI,
soit 1 IP, au niveau des traitements ARV instaurés en première ligne.
Les combinaisons par 2 N + 2 NN et 1 NN + 1 IPb + 1 II sont assez surprenantes mais
s’expliquent de la manière suivante :
-
2 N + 2 NN : efavirenz ou etravirine, mais les 2 NN sont renseignés dans
NADIS car il s’agit d’un traitement ARV en double aveugle dans le
protocole SENSE
1 NN + 1 IPb + 1 II : traitement ARV de 1ère intention donné à un patient
avec un virus multi-résistant.
-
2°) Evolution annuelle de la part respective des principales associations d’antirétroviraux
Les 3 tableaux suivants montrent les combinaisons de classes thérapeutiques, et de
molécules ARV, le plus souvent en cours (tous traitements réunis, quelle que soit la ligne
thérapeutique).
Tableau 10 : nature des associations d’ARV en cours chez les patients traités
Schéma thérapeutique
actuel
2008
2009
N
%
N
%
2N + 1IPb
261
35,8
259
33
2N + 1NN
225
30,9
242
31
2N + 1II
42
5,8
77
10
2N + 1IP
43
6,0
48
6
1N + 1NN
22
3,0
18
3
1N + 1IPb
21
2,9
17
3
1Ipb
23
3,2
16
3
2IPb
22
3,0
11
2
3N
22
3,0
10
2
1NN + 1IPb + 1II
8
1,1
9
1
1NN + 1Ipb
9
1,2
7
1
Autres
30
4,1
37
5
Total
728
100
784
100
12
7
10
16
11
9
37
2 N + 1 IPb
17
2 N + 1 NN
18
2 N + 1 II
259
2 IN + 1 IP
48
1 N + 1 NN
1 N + 1 IPb
1 IPb
2 IPb
77
3N
1 NN + 1 IPb + 1 II
1 NN + 1 IPb
Autres
242
Tableau 11 : nature des combinaisons d’ARV en cours
Traitement actuel
Nombre
%
Kivexa + Sustiva
71
9.1
Atripla
58
7.4
Kaletra + Kivexa
51
6.5
Isentress + Truvada
50
6.4
Kaletra + Truvada
44
5.6
Kivexa + Viramune
42
5.3
Kivexa + Telzir/r
36
4.6
Truvada + Reyataz/r
35
4.4
Truvada + Viramune
34
4.3
Kivexa + Reyataz
30
3.9
Truvada + Telzir/r
30
3.9
Isentress + Kivexa
26
3.3
Sustiva + Truvada
18
2.3
Sustiva + Viréad
18
2.3
Reyataz + Truvada
18
2.3
Kivexa + Reyataz/r
16
2.0
Kivexa + Pezista/r
13
1.7
Truvada + Prezista/r
10
1.3
Kaletra
8
1.0
Isentress + Reyataz
8
1.0
Autres
168
21.4
Total
784
100
13
Tableau 12 : molécules ARV en cours, par classe thérapeutique
ARV
N
INTI
Kivexa
295
Truvada
256
Viread
66
Atripla
58
Epivir
23
Combivir
21
Ziagen
18
Emtriva
5
Rétrovir
4
Trizivir
2
Videx
1
INNTI
Sustiva
127
Viramune
94
Intelence
27
IP
Norvir
221
Reyataz
149
Kaletra
127
Telzir
94
Prézista
49
Invirase
10
Aptivus
5
Crixivan
1
II
Isentress
135
IE
Celsentri
2
IF
Fuzéon
1
14
III) Facteurs de risque cardio-vasculaires (FDRCV)
1°) Répartition des patients selon leurs habitudes tabagiques
69
172
fumeur
391
non fumeur
ex-fumeur
NR
309
2°) Parts en % des principales co-morbidité prévalentes dans l’année
Tableau 13 : fréquence des co-morbidités
diabète
HTA
insuffisance rénale
chronique
hyperlipémie
N
%
38
4
132
14
23
2,4
212
22,5
15
IV) Co-infections hépatites B et C
Comme le présente le tableau ci-dessous, 213 patients (soit 22.6%) sont co-infectés
par le VHB et/ou le VHC. L’âge moyen des patients co-infectés est le même que celui de la
population mono-infectée par le VIH.
Tableau 14 : Co-infections VHB, VHC
Effectif
%
VIH
VIH +VHB
VIH +VHC
VIH +VHB + VHC
728
61
144
8
77.5
6.5
15.3
0.8
Total général
941
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
77,5
VIH
VIH+VHB
VIH+VHC
VIH+VHB+VHC
15,3
6,5
0,8
La proportion d’infection par le VHB en fonction des principaux groupes de
transmission du VIH selon le sexe est détaillée dans le tableau suivant :
Tableau 15 : mode de contamination
Femmes
Hommes
Total Général
Effectif
%
Effectif
%
Effectif
%
Homo/Bisexuel
Hétérosexuel
Toxicomanie IV
Inconnu
A.E.S
12
2
2
-
17.4
2.9
2.9
-
30
15
4
3
1
43.5
21.8
5.8
4.3
1.4
30
27
6
7
1
43.5
39.2
8.7
7.2
1.4
Total Général
16
23.2
53
76.8
69
100
16
Le tableau 16 montre que plus d’1/4 des patients n’ont aucun marqueur sérologique du
VHB (et ne sont donc pas immunisés), que 21,5% ont une immunité post-vaccinale (présence
d’anti-HBs seuls), et près de 10% ont un profil anti-HBc isolés (nécessitant donc la recherche
d’ADN du VHB).
Tableau 16 : marqueurs sérologiques du VHB
Ag HBs/Ac HBs/AcHBc
N
%
Nég/Pos/Pos
278
29,5
Nég/Pos/Nég
202
21,5
Nég/Nég/Nég
275
29,2
Nég/Nég/Pos
79
8,4
Pos/Nég/Pos
40
4,2
Autres
Total
67
941
7,2
100
La proportion d’infection par le VHC en fonction des principaux groupes de
transmission du VIH selon le sexe est détaillée dans le tableau suivant :
Tableau 17 : mode de contamination
Femmes
Hommes
Total Général
Effectif
%
Effectif
%
Effectif
%
Toxicomane IV
Hétérosexuel
Homo/Bisexuel
Inconnu
Hémophile
Transfusé
23
19
7
5
15.1
12.5
4.6
3.3
38
18
21
11
9
1
25.0
11.9
13.8
7.2
5.9
0.7
61
37
21
18
9
6
40.1
24.4
13.8
11.8
5.9
4.0
Total Général
54
35.5
98
64.5
152
100
Le génotype du VHC est renseigné dans 57 dossiers, le tableau suivant montre qu’il
s’agit en majorité du génotype 1.
Tableau 18 : génotype du VHC
Génotype VHC
N
%
1a
30
52.7
1b
7
12.3
2
1
1.7
3
7
12.3
4
12
21
21
Total
57
100
100
%
65
14
17
V) Les Nouveaux dépistés
En 2009, il y a eu 49 personnes nouvellement dépistées, dont 1 a refusé
l’informatisation. L’analyse se porte donc sur 48 patients. Aucun de ces patients n’est arrivé
au stade SIDA. Par contre pour 8 patients, le dépistage a été tardif (CD4 <200).
Tableau 19 : sexe et âge
Effectif
Age Minimum
Age médian
Age maximum
F
H
10
38
25
17
34
37
57
56
Global
48
17
37
57
Tableau 20 : mode de contamination
Mode de
contamination
Femmes
Hommes
Total
N
%
N
%
N
%
hétérosexuel
7
70
11
29
18
37
Homo/Bisexuel
-
-
22
58
22
46
Inconnu
3
30
5
13
8
17
Total
10
100
38
100
42
100
Tableau 21 : niveaux des lymphocytes CD4 au dépistage
lymphocytes CD4/mm3
N
%
médiane CD4
< 200
8
17
127
200 - 350
11
23
274
350 - 500
9
18
407
> 500
19
40
786
NR
1
2
total
48
100
407
NR : Pour 1 personne le nombre de CD4 n’est pas renseigné au dépistage
18
Tableau 22 : Dernière valeur des CD4 et statut thérapeutique des patients dépistés dans
l’année
Arrêt
Naïf
TRT
Total général
Effectif
%
Effectif
%
Effectif
%
Effectif
%
< 200
1
2.1
1
2.1
3
6.2
5
10.4
200 – 350
-
-
5
10.4
11
23
16
33.4
350 – 500
-
-
3
6.2
4
8.4
7
14.6
> 500
2
4.2
15
31.2
3
6.2
20
41.6
Total
3
6.3
24
49.9
21
43.8
48
100
Explication de certains chiffres :
-
le patient en arrêt de traitement dont les CD4 sont < 200/mm3 a pris la décision
d’arrêter les ARV
le patient naïf de traitement dont les CD4 sont < 200/mm3 est retourné dans son pays
d’origine rapidement (instauration du traitement envisagé dans son pays)
pour 4 patients dont les CD4 sont entre 200-350/mm3, les ARV ont été instaurés début
2010, la 5ème est perdue de vue
2 patients en arrêt de traitement et dont les CD4 sont > 500/mm3 : l’arrêt correspond
pour l’une à une fin de traitement après grossesse, et pour l’autre à un arrêt de
traitement après une primo-infection sévère (CD4 à 622/mm3 le 6/12/09).
19
VI) Virologie
Sous types VIH des nouveaux patients
Le sous-type du VIH-1 est renseigné chez 41 sur les 47 nouveaux patients infectés par
le VIH-1, et non renseigné pour le VIH-2. Il s’agit en majorité d’un sous-type B (29 soit
71%), et donc moins souvent d’un sous-type non B (12 soit 29%). Le plus fréquent des non
B est le sous-type CRF02-AG A, G .
Tableau 23 : sous-types du VIH-1
sous-type
N
%
B
29
62
CRF 02-AG A, G
6
13
G
1
2
F
CRF 015 -01B CRF 01-AE,
B
1
2
1
2
groupe M non sous-typable
1
2
CRF 03-AB A, B
1
2
D
1
2
NR
6
13
total
47
100
6
6
29
6
B
CRF 02-AG A, G
autres
NR
20
VII) Les Nouveaux SIDA
16
13
13
11
11
12
8
5
4
0
2005
2006
2007
2008
2009
En 2009, 5 personnes sont passées au stade SIDA. L’âge moyen est de 44 ans.
Tableau 24 : âge et sexe
Tranche
d'âge
Femmes
Hommes
total
N
%
N
%
N
%
31 – 40 ans
3
75
-
-
3
50
51 – 60 ans
1
25
1
100
2
50
Total
4
100
1
100
5
100
La moyenne des CD4 à l’entrée au stade C est de 402 mm3. Les pathologies classantes
sont les suivantes :
-
1 Tuberculose pulmonaire
1 Tuberculose ganglionnaire
1 Encéphalopathie liée au VIH
1 Candidose oesophagienne
1 LMNH de Burkitt
Au passage au stade SIDA, 3 patients n’avaient pas d’indication de traitement (CD4 >
500/mm3), 1 était traité en succès immuno-virologique, et 1 avait un suivi aléatoire en
médecine de ville avec une mauvaise observance au traitement ARV (CD4 à 77/mm3)
21
VIII) Les patients décédés
11 patients sont décédés en 2009, 3 femmes et 8 hommes, leur âge moyen est de 45.5
ans.
10 d’entre eux , dont 3 au stade SIDA, avaient un suivi régulier et étaient sous
traitement anti-rétroviral, une personne était sans suivi.
Tableau 25 : diagnostics de décès
Embolie pulmonaire
Méningite à Pneumocoques
Tumeur maligne de la langue
Insuffisance hépato-cellulaire aiguë
Carcinome de la marge anale
Séquelles d’effets et de substances d’origine
médicinale
Hémorragie intra-cérébrale profonde
Carcinome in situ des bronches et des poumons
Insuffisance respiratoire chronique
Cause indéterminée
Effectif
1
1
1
1
1
non
1
1
1
1
2
Total
11
Tableau 26 : Co-infections des patients décédés
VIH
VIH + VHC
VIH + VHB + VHC
Total
N
%
6
54,5
4
36,5
1
9
11
100
22
IX) Grossesse et VIH
Suivi des femmes enceintes
2009
2008
Nombre de grossesses diagnostiquées chez
des femmes VIH +
12
9
Nombre de grossesse extra-utérine
0
0
Nombre de fausse couche
1
1
Nombre d’interruptions de grossesse
0
4
Nombre d’accouchements
9*
14
* Certaines grossesses ont débuté en 2008.
Les femmes ayant accouché en 2009 ont toutes eu un traitement prophylactique.
Les nouveaux-nés ont reçu un traitement antirétroviral prophylactique et les couples mèresenfants ont été inclus dans l’Enquête Périnatale Française.
Au 31 décembre 2009, aucun de ces enfants n’est infecté par le VIH.
X) Activité d’Aide Médicale à la Procréation
Notre collaboration, en réseau avec le service d’AMP du CMCO par l’intermédiaire du
Docteur Marialuisa PARTISANI, nous amène à vous présenter les données suivantes :
Hommes séropositfs
Femmes séropositives
Couples séropositifs
2009
2008
2009
2008
2009
2008
19
15
18
19
5
6
Nb de geste AMP
dont
- Insimination In Utéro
- ICSI + FIV
- Transfert embryons
congelés
20
20
27
33
9
6
4
4
2
5
3
1
12
4
9
7
15
10
22
6
5
1
4
1
Nb de grossesses
Nb d’accouchements
9
8
6
5
5
2
3
1
1
1
1
1
6
2
1
1
1
Nb de couples pris en
charge
Nb de naissances
9
23
AES
I)
Consultations et suivi des AES
A) Introduction
Deux cent trois (203) personnes ont été vues au moins une fois au Trait d’Union, suite
à une exposition accidentelle à un agent infectieux.
Parmi eux :
-
182 ont accepté l’informatisation NADIS,
8 ont refusé,
1 personne était sous tutelle, non accompagnée du tuteur légal,
L’informatisation n’a pas été proposée dans 12 cas.
L’analyse présentée dans ce rapport porte donc sur 182 dossiers.
B) Activité globale
1) Type d’AES
Dans NADIS, les AES restent répartis en :
-
professionnel chez un personnel de santé
sexuel
partage de matériel d’injection
autres
Il y a presque 2 fois plus de personnes consultant pour exposition sexuelle, par rapport
aux expositions professionnelles. 3 personnes ont présentées 2 expositions en 2009.
24
Les expositions « autres » (6 hommes, 4 femmes) correspondent à :
- 4 piqures avec une aiguille abandonnée
- 4 projections de sang sur une peau potentiellement lésée
- 1 morsure
- 1 possible agression sexuelle (mais amnésie des faits …)
2) Sexe et âge des personnes exposées
Les personnes exposées professionnellement sont très majoritairement des femmes, ce
qui est logique (cf profession), alors que ce sont au ¾ des hommes qui consultent pour un
risque sexuel.
Age et sexe des personnes exposées n’ont pas changé par rapport à 2008 (pour
mémoire, l’année 2008 n’était pas exhaustive dans le recueil AES).
AES
professionnel
sexuel
hommes
femmes
total
âge moyen
extrêmes
8 (13,3%)
83 (75,4%)
52 (86,7%)
27 (24,6%)
60
110
29,1 ans
29,6 ans
19-56
17-60
2
40 ans
40
6 (60%)
4 (40%)
10
36,8 ans
22-56
99 (54,4%)
68 (56,7%)
83 (45,6%)
52 (43,3%)
182
123
29,9 ans
30,5 ans
17-60
16-65
partage matériel
2
autre
Total
rappel 2008
3) Traitement post-exposition
Peu d’expositions professionnelles sont traitées (12%), alors que 2/3 des expositions
sexuelles le sont. Il ya peu de changement par rapport à 2008, si ce n’est qu’un peu plus de
traitements étaient proposés après accident chez un soignant en 2008.
AES
non traité
traité
total
professionnel
53 (88,3%)
7 (11,7%)
60
sexuel
39 (35,4%)
71 (64,6%)
110
2
2
partage matériel
autre
10
10
total
102 (56%)
80 (44%)
182
rappel 2008
63 (51,2%)
60 (48,8%)
123
25
C) Caractéristiques des AES professionnels
1) Profession des soignants
Les dentaires et infirmier(e)s représentent 50% des soignants ayant consulté au Trait
d’Union suite à un AES. Quelques expositions ont été « mal classées » dans NADIS, et
auraient du figurer dans « autres » expositions …
profession
N
%
dentaire
18
30%
infirmière
13
22%
élève infirmière
3
5%
sage-femme
3
5%
étudiant hospitalier
9
15%
médecin
4
7%
agent hospitalier
3
5%
aide soignante
2
3%
manipulateur radio
1
2%
technicien surface
1
2%
non saisie
3
5%
total
60
100%
2) Type d’accident
26
L’accident reste le plus souvent une piqure, superficielle dans ¾ des cas.
profondeur blessure
piqûre
coupure
N
%
superficielle
33
73,3
profonde
3
6,7
modérée
9
20
superficielle
2
profonde
1
modérée
0
D) Caractéristiques des expositions sexuelles
Il s’agit d’hommes dans ¾ des cas, et globalement d’une consultation après rapport
hétérosexuel 2 fois sur 3.
orientation sexuelle
femmes
hétérosexuelle
26
homosexuelle
total
hommes
total
41
67 (61%)
42
42 39%)
27 (24,5%) 83 (75,5%) 110
7 viols
27
L’accident de préservatif est le plus souvent une rupture, dans près de la moitié des
situations (45%) le rapport n’est pas protégé.
préservatif
Femmes
hommes
total
rapport non protégé
glissement préservatif
15
5
35
2
50 (45,5%)
7 (6,4%)
rupture préservatif
4
32
36 (32,7%)
Oui *
2
13
15 (13,6%)
NR
1
1
2 (1,8%)
total
27
83
110
* probable accident de préservatif (possibilité de réponse mal adaptée dans NADIS)
E) Sérologies initiales
Le résultat d’une sérologie initiale de la victime n’est pas toujours disponible, quel que
soit le virus. Les raisons sont diverses : prélèvement sanguin fait ailleurs, n’ayant pu être
récupéré, prélèvement incomplet, personne perdue de vue (vue initialement tardivement au
service, ne revenant même pas le lendemain). 2/3 des personnes sont immunisées contre le
VHB (présence d’anti-HBs), cette protection étant de 86,7% (52/60) dans les expositions
professionnelles.
sérologie VIH initiale
type d'AES
négative
non disponible
total
professionnel
56
4
60
sexuel
95
15
110
autre
8
2
10
partage matériel
2
0
2
161 (88,5%)
21 (11,5%)
182
total
sérologie VHC initiale
type d'AES
négative
non disponible
professionnel
55
5
sexuel
88
21
autre
8
2
partage matériel
Total
positif
60
1
28 (15,4%)
110
10
2
151 (83%)
total
3 (1,6%)
2
182
28
sérologie VHB initiale
anti-HBs +
sérologie - mais
incomplète
Ag HBs -, Ac
HBs - et HBc -
non disponible
Total
professionnel
52
0
1
7
60
Sexuel
60
7
22
21
110
Autre
partage
matériel
7
1
1
1
10
type d'AES
2
Total
119 (65,4%)
2
10
24
29
182
F) Statuts sérologique VIH de la personne source
Il reste encore souvent indéterminé, ou en tout cas non renseigné dans le dossier de la
personne exposée.
statut VIH personne source
type d'AES
professionnel
positif
négatif
inconnu
7
5
48
dépistage oui
réalisé
non
Sexuel
20
6
84
dépistage oui
réalisé
non
15
négatif
13
NR
2
négatif
5
NR
2
33
7
77
G) Suivis sérologiques
NadisEval ne permet pas d’évaluer le nombre de personnes ayant eu un contrôle
sérologique aux différents temps du suivi (M1, M3, …).
Il permet d’avoir la proportion de personnes ayant eu au moins un contrôle
sérologique (par exemple 78,3% pour le VIH après exposition professionnelle, donc 21,7%
sans aucun suivi au service), et de calculer le temps écoulé entre l’exposition, et la dernière
sérologie.
Ceci est résumé dans le tableau ci-dessous. Il y a évidemment peu de suivi VHB après
exposition professionnelle, une majorité de ces personnes étant immunisées.
Aucune séro-conversion n’est survenue, ni VIH, ni VHB ou VHC.
29
Type d'AES
professionnel
sexuel
autre
N (%)
médiane (jours) dernière
sérologie / date AES
(extrêmes)
VIH
47 (78,3)
92 (24 - 212)
VHC
48 (80)
108 (24 - 227)
VHB (Ag HBs)
5 (8,3)
90 (28 - 188)
VIH
66 (60)
91 (14 - 201)
VHC
60 (54,5)
85 (9 - 201)
VHB (Ag HBs)
26 (23,6)
56,5 (9 - 193)
VIH
5 (50)
97 (92 - 170)
VHC
6 (60)
143 (92 - 365)
VHB (Ag HBs)
2 (20)
92 - 365
Suivi sérologique
fait
H) Traitements post-expositions
Pour mémoire, la combinaison habituellement utilisée à Strasbourg reste Combivir 2 x 1
cp par jour, associé à Viramune 200 mg par jour, ceci pendant 4 jours (kit délivré au service
ou au SAU), suivie de Combivir seul 2 x 1 cp par jour, pour une durée totale de 30 jours. Ce
traitement est bien sûr adapté à la situation de la personne source, si besoin.
1) Situation générale
Les combinaisons de classes d’ARV suivantes ont été utilisées :
Traitements ARV utilisés
Total
AES professionnels
AES sexuels partage matériel
ARV
N (%)
N (%)
2 N + 1 NN *
3
11
2 N + 1 NN, puis 2 N
4
53
N (%)
14
2
59
2 N + 1 Ipb
6
6
2 N + 1 IP, puis 2 N + 1 Ipb
1
1
Total
7
71
2
80
* durée maximale de 4 jours (personne non revue au 4ème jour)
30
Les combinaisons de molécules ARV suivantes ont été prescrites :
Traitements ARV utilisés
AES professionnels AES sexuels
ARV
N (%)
N (%)
Combivir + Viramune *
3
10
Combivir + Viramune, puis Combivir
4
53
partage
matériel
total
N (%)
13
2
59
Truvada + Viramune *
1
1
Combivir + Kaletra
1
1
Truvada + Kaletra
Rétrovir + Epivir + Crixivan, puis Combivir +
Crixivan/r
2
2
1
1
Truvada + Prézista/r
1
1
Truvada + Telzir/r
1
1
Truvada + Reyataz/r
1
1
Total
7
71
2
80
* durée maximale de 4 jours (personne non revue au 4ème jour)
2) Expositions professionnelles
Le traitement post-exposition a été instauré chez 7 personnes exposées (patient source
infecté par le VIH dans 3 cas, statut VIH inconnu pour les autres).
AES professionnels
N
durée totale traitement
(jours)
Combivir + Viramune puis arrêt *
3
1, 2, 2
Combivir + Viramune puis Combivir
4
4**, 7***, 15***, 27
total
7
Combinaison d'ARV
* arrêt avant le 4ème jour pour : risque très faible (2) et décision du patient (1)
** durée exacte inconnue car perdue de vue
*** risque très faible (1) et dorsalgies (1)
31
3) Expositions sexuelles
Un TPE a été prescrit après 71 expositions sexuelles, pour une durée :
-
indéterminée dans 19 cas (patient perdu de vue avant la fin théorique du
traitement)
-
médiane de 28 jours (2-34) chez les personnes revues jusqu’à l’arrêt du TPE. ; ce
dernier est arrêté prématurément dans 6 cas :
o risque très faible : 1
o décision du patient : 1
o effet secondaire : 4 (digestif : 3 et asthénie : 1)
32
II)
Appels téléphoniques pour AES
Depuis septembre – octobre 2008, une fiche est systématiquement remplie pour tout
appel téléphonique concernant une exposition accidentelle. Le but est double : garder une
trace du conseil donné (raison médico-légale), et en analyser l’activité. Le recueil
comptabilise les appels reçus en journée au service, et la nuit + WE et jours fériés pour
l’astreinte téléphonique.
Les 3 graphiques suivants présentent : le nombre total d’appels téléphoniques pour
l’année 2009, puis le nombre des appels pour exposition professionnelle (AES P) ou non
professionnelles (AES NP), d’abord en journée, puis durant l’astreinte. Le dernier tableau
récapitule le nombre d’appels.
33
En journée, les appels téléphoniques concernent en nette majorité des AES
professionnels, alors que c’est un peu plus partagé durant l’astreinte.
Nombre d’appels téléphoniques AES en 2009 :
Jour
Astreinte
Total
AES P
301
84
385
AES NP
17
59
76
Total
318
143
461
34
CONSULTATIONS DIETETIQUES
Des consultations de diététique sont assurées par Mme Catherine ANTHONY, du
service Diététique, sur rendez-vous. Elles ont lieu dans un bureau de consultation du Trait
d’Union.
Cette activité a débuté en 2009, quelques mois après le déménagement du service au
NHC. Un total de 20 consultations a été assuré, 14 pour une première prise en charge, et 6
consultations de suivi.
Les motifs de consultation sont : hyperlipémie, avec ou sans surpoids (9), surpoids (3),
diabète (1), et maigreur (1).
35
RECHERCHE CLINIQUE
En 2009, des patients ont été inclus dans les essais cliniques suivants :
Etudes actives en 2009
thème / intitulé
Nb patients
inclus
suivis en
2009
Nb visites
Etudes ANRS
PRIMEVA
Prévention de la transmission du VIH-1
de la mère à l’enfant sans utilisation
d’analogue nucléosidique en pré-partum
2
1
8
MONOI
Essai randomisé de non infériorité
comparant la capacité à maintenir le
succès virologique d’une stratégie de tt
simplifié par une monothérapie d’IP
boosté, le darunavir/r (TMC114/r) par
rapport au maintien d’une trithérapie
comportant 2 NRTI associés au
TMC114/r, chez des patients en succès
virologique
3
3
18
TIPI
Essai pilote multicentrique évaluant la
capacité d’une stratégie de traitement
ARV intermittent à maintenir une stabilité
immunologique chez des patients
infectés par le VIH-1 jamais traités et
ayant un nombre de CD4 >= 500 par
mm3
3
3
11
INTERACTIV
Essai randomisé en double insu de
l’efficacité et de la tolérance du tartrate
de varenicline (Champix) versus placebo
dans l’aide à l’arrêt de la consommation
de tabac chez les patients infectés par le
VIH
ANRS 151
HIFLUVAC
Etude de phase II randomisée évaluant
l'immunogénicité et la tolérance du vaccin
anti-grippal A (H1N1)v adjuvanté
comparativement au vaccin anti-grippal
A(H1N1)v non adjuvanté chez des
patients infectés par le VIH
16
16
49
ANRS CO 05
Cohorte VIH-2
Cohorte ouverte d’observation
prospective, multicentrique, étudiant la
progression de l’infection par le VIH 2
5
3
2
ANRS CO 16
LYMPHOVIR
Cohorte des Lymphomes associés à
l’infection VIH (LMNH et LH)
2
2
1
HIV Controllers
Patients infectés par le VIH depuis plus
de 10 ans avec ARN Viral plasmatique <
400 copies en l’absence de tout
traitement : Etude des mécanismes
impliqués dans le contrôle de l’infection
3
3
3
ANRS 135
ANRS 136
ANRS 141
ANRS 144
ANRS CO 18
Début des inclusions en 2010
36
EMVIPEG
Etude multicentrique évaluant l’efficacité
et la tolérance d’un tt additif par IFN
pégylé alfa-2a (Pegasys) en association
avec Ténofovir DF et Emtricitabine
(Truvada) dans le tt de l’hépatite B
chronique avec une antigénémie Hbe
positive
4
2
21
VIHVAC-B
Essai de stratégie vaccinale randomisé
multicentrique comparant
l’immunogénicité et la tolérance de trois
schémas de vaccination contre le virus
de l’hépatite B chez des patients ayant
des CD4 supérieurs à 200
9
6
7
ANRS HB 04
B-BOOST
Etude multicentrique comparant
l’immunogénicité d’un schéma vaccinal
renforcé contre le VHB (40ug à S0,S4 et
S24) à un schéma classique (20ug à
S0,S4 et S24) chez des patients n’ayant
ère
pas répondu à une 1 vaccination et à
une injection de rappel
1
5
6
ANRS CO 01
EPF
Etude prospective multicentrique de la
transmission materno-fœtale du VIH1/ou
du VIH2
16
16
ANRS CO 08
COPILOTE
Cohorte étudiant l’évolution clinique,
virologique et immunologique chez les
patients VIH ayant débuté un tt ARV par
un IP pour la première fois en 1997-1998.
Copilote est une étude complémentaire
sur les troubles métaboliques et
l’observance
25
21
ANRS CO 09
COPANA
Cohorte de patients infectés par le VIH et
récemment dépistés
10
9
ANRS
Opportunités
Opportunités manquées de dépistage et
de diagnostic des patients infectés par le
VIH1
37
ANRS HB 01
ANRS HB 03
Etudes de Firmes
SENSE
Essai multicentrique, randomisé, en
double aveugle, contrôlé par un
traitement actif, comparant le profil de
tolérance neuropsychiatrique de
l’étravirine à 400 mg/j versus l’éfavirenz à
600mg/j en association avec 2 inhibiteurs
nucléosidique/nucléotidique de la
transcriptase inverse chez des patients
naïfs de traitement ARV
2
2
8
37
PUBLICATIONS
REVUES
Rey D., Hoen B., Chavanet P., Schmitt M.P., Hoizey G., Meyer P., Peytavin G., Spire B.,
Allavena C., Diemer M., May T., Schmit J.L., Duong M., Calvez V., Lang J.M.
High rate of virological failure with the once-daily tenofovir/lamivudine/nevirapine
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J Antimicrob Chemoth 2009;63:380-388.
Binquet C., Le Teuff G., Abrahamovicz M., Mahboubi A., Yazdanpanah Y., Rey D., Rabaud
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Guiguet M, Boué F, Cadranel J, Lang JM, Rosenthal E, Costagliola D.
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Muret P., Piedoux S., Foltzer A., Montange D., Beck-Wirth G., Letranchant L., Martha B.,
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Therapeutic drug monitoring of saquinavir/atazanavir/ritonavir 2000/300/100 mg given once
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Lang S, Mary-Krause M, Cotte L, Gilquin J, Partisani M, Simon A, Boccara F, Costagliola
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myocardial infarction: a case-control study nested within FHDH ANRS CO4.
12th European AIDS Conference/EACS, November 11-14, 2009: communcation orale
PS11/2, Cologne, Germany. HIV Medecine 2009;10 (suppl.2):29.
Muret P, Piedoux S, Foltzer A, Beguinot I, Boyer L, Burty C, Cheneau C, Chirouze C,
Drobabacheff C, Faller JP, Letranchant L, Partisani M, Piroth L, Hoen B
PK/PD of raltegravir, etravirine and darunavir/r when use in combination as salvage
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12th European AIDS Conference/EACS, November 11-14, 2009: abstract PE4.1/5,
Cologne, Germany. HIV Medecine 2009;10 (suppl.2):77-78
39
ENSEIGNEMENT
Etudiants:
Des étudiants en médecine, en pharmacie, en soins infirmiers, en psychologie, et de
l’ESTES (Ecole Supérieure en Travail Educatif et Social) sont régulièrement en stage au Trait
d’Union. En 2009, le service a accueilli :
-
-
26 étudiants en médecine (DCEM II : 22, DCEM III : 1 ou DCEM IV : 3, stages
d’1 semaine à 2 mois) ; ils assistent aux consultations effectuées par les médecins
de l’unité, effectuent des examens cliniques, et bénéficient d’enseignement
pratique autour de discussions de cas cliniques
4 étudiants en pharmacie (5ème année, stages de 3 mois), qui participent également
aux consultations médicales
des étudiants en soins infirmiers, principalement de l’IFSI des H.U.S. (stage de
Santé Publique d’1 mois)
JM Lang, M Partisani et D Rey assurent :
-
-
l’enseignement dirigé sur l’Infection par le VIH à la Faculté de Médecine de
Strasbourg (module Maladies Transmissibles, 6 groupes d’une cinquantaine
d’étudiants chacun, durant l’année universitaire 2009/2010, 2H par groupe).
L’enseignement de l’Infection par le VIH aux IFSI de : Brumath, Erstein,
Haguenau, Saverne, Sélestat, Strasbourg (HUS).
Enseignement Postuniversitaire :
« Que deviennent les patients VIH qui vieillissent ? »
D Rey, JM Lang
Journées Médicales de Strasbourg, 15 novembre 2009
DIU de l’infection VIH (Besançon, Dijon, Nancy, Reims, Strasbourg):
« Projet parental et VIH » M. Partisani, décembre 2009
« Observance au traitement ARV et enjeux » JM Lang, décembre 2009
« Programme ESTHER » JM Lang, décembre 2009
DU de Gynécologie Médicale :
« Femme et VIH » M.Partisani
DU de Biologie, Thérapeutique et Clinique en Stérilité :
« AMP à risque viral : VIH, VHC et VHB » M.Partisani
6° Journée Femme et VIH (Strasbourg, juin 2009) M Partisani et JM Lang
40
ACTIVITES DES INFIRMIERES
Notre activité est axée sur l’accompagnement du patient d’un point de vue relationnel.
Beaucoup de personnes sont suivies de longue date dans le service mais on voit apparaître
régulièrement de nouveaux patients, pour lesquels l’annonce de la séropositivité laisse
démunie.
Depuis juillet 2009, notre activité s’est élargie avec la prise en charge de patients
suivis au pôle hépato-digestif et de patients suivis en pneumologie.
Nous accueillons également les personnes victimes d’expositions accidentelles aux
VIH, virus des hépatites et autres IST (AES), professionnels ou non (ruptures de préservatifs
ou violences sexuelles par exemple) qui ont besoin d’être renseignées, conseillées ou
rassurées lors de ces moments difficiles voire douloureux.
Nous assurons des Consultations d’Education Thérapeutique du Patient :
-
elles ont été mises en place dans notre service suite a un projet d’équipe,
plusieurs d’entre nous ont participé à des formations spécifiques hors HUS ces
dernières années.
Elles sont réalisées :
-
soit sur prescription médicale, mais dans ce cadre, nous nous trouvons parfois
limité par l’absence d’un local disponible,
soit moins quantifiables, mais tout aussi efficaces, lors de moments d’échange
dans la salle de soins ou dans le local « cuisine », lieu propice aux confidences.
Certains de nos patients ayant des difficultés à prendre leur traitement, nous leur
proposons une rencontre hebdomadaire permettant de cibler les problèmes, de réajuster la
prise en charge et de préparer avec eux leur semainier.
Nous accueillons et encadrons des étudiants en Soins Infirmiers de 1ère et 3ème année
dans le cadre de leur module « Santé publique », ou d’autres venant ponctuellement pour des
informations en vue de réaliser leurs Travaux de Fin d’Etudes. Des étudiants assistants
sociaux, des étudiants en pharmacie, en médecine, en psychologie nous sollicitent
régulièrement pour découvrir notre fonction.
Dans le cadre de divers protocoles, dont le promoteur est l’ANRS ou une firme
pharmaceutique, nous réalisons les prélèvements sanguins et aidons les patients à la rédaction
de questionnaires.
A l’automne 2009, nous avons organisé (planification des rendez-vous, gestion du
stock, remplissage des bons ADELI…..) et participé à la campagne de vaccination contre la
grippe H1N1, notre unité étant centre de référence pour les patients VIH.
Durant l’année 2009 nous avons remplacé au CDAG et assuré le dernier trimestre à
temps plein ce qui a nécessité une augmentation de notre temps de travail.
41
ACTIVITES DES PSYCHOLOGUES
Cette année 2009 a été caractérisée par le déménagement de la Médicale A au NHC et le
départ d’un des psychologue, Daniel Grosshans au mois de mars. Il a fallu accompagner les
patients dans ce changement important. Quelques patients ont continué leur suivi avec Daniel
Grosshans, d’autres ont arrêté leur suivi psychologique, d’autres, enfin, se sont adressés aux
psychologues du service pour poursuivre un travail psychothérapeutique.
1. Activité clinique
L’activité principale est le suivi psychologique des patients, soit en entretien
psychologique ponctuel, soit en psychothérapie. Ce sont majoritairement les médecins, mais
aussi les assistantes sociales et les infirmières, qui proposent aux patients de prendre contact
avec les psychologues, lorsqu’ils perçoivent une souffrance psychique lors de leur
consultation. Parfois, certains patients demandent d’eux même un rendez-vous. Pour quelques
patients, il a été effectué une évaluation des fonctions supérieures. Malgré les traitements de
plus en plus efficaces sur l’infection au VIH, l’annonce d’une séropositivité au VIH est
toujours un grand bouleversement psychique, en particulier pour les personnes venant des
pays africains où la maladie est stigmatisée et non-dite. Les entretiens psychologiques sont
proposés lors d’une découverte de séropositivité mais aussi tout au long de l’infection au VIH.
Une prise en charge psychologique est proposée aussi lors d’accident d’exposition (AES),
aux professionnels, aux personnes victimes de viols ainsi qu’aux personnes ayant pris des
risques sexuels de contamination au VIH. Des entretiens psychologiques peuvent aussi être
proposés aux proches des personnes séropositives. Toutes ces personnes ressentent souvent
une grande angoisse face au risque de transmission du VIH.
Ces consultations ont lieu majoritairement au Trait d’Union, mais sont aussi assurées dans
tous les services susceptibles d’hospitaliser des personnes atteintes par le VIH si les équipes
en font la demande. Plus rarement, le psychologue va au domicile du patient lorsque celui-ci
est en fin de vie ou présente, par exemple, des difficultés pour se déplacer.
Ces dernières années, le service accueille de plus en plus de personnes en précarité
sociale, voire avec une pathologie psychiatrique. Nous proposons à ces patients une prise
quotidienne de médicaments, possibilité de prendre les repas au service ou au moins un petit
déjeuner, suivi social et/ou psychologique très régulier. Cette prise en charge globale favorise
le suivi des patients en grande fragilité et permet de créer un lien social favorisant l’accès aux
soins, l’observance dans la prise des traitements et la possibilité d’une resocialisation.
Sur l'année 2009 il y a eu 786 consultations
2. Activités avec les équipes hospitalières
Outre la participation aux staffs quotidiens et aux réunions hebdomadaires du service, un
échange régulier a lieu avec les soignants : plus particulièrement avec les médecins et les
assistantes sociales pour optimiser la prise en charge commune des patients. La position hors
des champs médical et paramédical et les formations en psychopathologie du psychologue
42
permettent une meilleure compréhension des difficultés et de certains comportements des
patients.
Cette synthèse a lieu aussi lors des hospitalisations en service conventionnel avec les
équipes des services. Il est important pour un service qui accueille un nouveau patient de
pouvoir échanger autour de ses antécédents et, pour le patient, le psychologue maintient le
lien avec le trait d’Union
3. Activités institutionnelles :
-
Participation à l'organisation de la SFLS (Société Française de Lutte contre le
Sida), membre du bureau.
Participation aux jurys à la DRH, lors de création de postes de psychologues à
l’hôpital.
Participation au Collège des psychologues des HUS, rencontres régulières avec la
DRH
Interventions extérieures dans le cadre de la prévention, dans des collèges ou
lycées par exemple pour le 1er décembre, journée mondiale de lutte contre le sida.
Régulation de l’équipe du Fil d’Ariane
Participation à l’enquête « femmes et VIH : corps désir et sexualité » et
intervention au 6eme congrès femmes et VIH
Organisation d’un Colloque sur la Douleur au NHC le 17 octobre 2009
Publication : « Clinique psychologique de l’adulte infecté par le VIH » in
Psychiatrie, VIH et hépatite C, sous la direction de Jean-Philippe Lang. Masson,
2009.
4. F.I.R. (formation, information, recherche)
-
-
Encadrement d’étudiants en psychologie (Master 1 et 2), d’élèves infirmiers et
sage-femmes des écoles de Strasbourg : maître de stage, direction de recherche de
mémoire.
Enseignement dans les IFSI, Universités de Psychologie de Strasbourg ainsi qu’à
l’école de sage-femmes de Strasbourg
Participation à l’enseignement de l’Ethique Médicale aux étudiants en Médecine
Formations personnelles et recherches (colloques, séminaire, Section Clinique de
Strasbourg, groupes de travail de professionnels etc….)
43
ACTIVITE SOCIALE
Introduction :
Deux ASE (1.8 équivalent temps plein ) travaillent dans le service. Intégrées dans une
équipe pluridisciplinaire, elles participent à une prise en charge globale des patients .
Les patients sont orientés par : les médecins du service, les infirmières, les
psychologues, l’accueil, mais également par d’autres services de soins, des médecins
généralistes, des associations, et à la demande du patient.
Les problématiques rencontrées en 2009 reflètent l’année 2008.
Les axes de travail sont :
-
l’accès aux soins et l’accès aux droits
l’accompagnement dans le cadre de la vie quotidienne
le travail en réseau
Le public demeure sensiblement le même.
En 2009, 270 personnes différentes ont bénéficié d’une prise en charge et/ou d’un
accompagnement social.
Dans le domaine de la lutte contre la précarité et les exclusions, l’année 2009 est restée
préoccupante. Nous constatons une fragilisation accrue des personnes en situation de
précarité.
Des difficultés psychologiques plus importantes liées au contexte administratif des
personnes (irrégularité de séjour, délai d’obtention des titres de séjour, droit au travail ...) ont
nécessité une collaboration plus étroite avec les psychologues du service de soins, et un
accompagnement social régulier, voir soutenu.
Nos collaborations avec les partenaires extra-muros ont contribué à maintenir un
minimum de qualité de vie pour les personnes en grande précarité (CROIX ROUGE,
CARITAS, CENTRE SOCIAL PROTESTANT, SECOURS POPULAIRE).
Une réponse uniquement financière des associations partenaires ne suffit pas. Un
renforcement de la prise en charge globale des personnes est nécessaire qu’elle soit intraet/ou extra-muros pour anticiper les difficultés à venir et préserver la qualité de la prise en
charge.
Dans une logique de prévention des risques qu’ils soient médicaux et/ou sociaux,
nous devons être attentifs à tous les changements (évolution des politiques en matière de santé
et/ou de droits des étrangers) pour anticiper et ajuster les réponses à apporter.
Les objectifs prioritaires demeurent la lutte contre les exclusions, la prise en charge
globale des personnes, pour favoriser la qualité des soins et l’observance aux traitements.
44
Les secteurs d’intervention :
En 2008 comme en 2009 les personnes principalement touchées sont les personnes en
situation précaire avec absence de ressources, minima sociaux et/ou emplois précaires.
Le public des femmes isolées ou avec enfants demeure un public extrêmement
vulnérable et justifie un accompagnement social important pour éviter des prises de risques
et/ou un échappement au suivi médical.
A) L’accès aux soins et l’accès aux droits
L’accès aux soins
Les PASS fonctionnent bien et notre collaboration avec les professionnels permettent
aux personnes un accès rapide et coordonné aux soins.
Notre collaboration avec les CPAM favorise la prise en compte rapide des demandes
de soins urgents, et contribue à un accès aux soins de qualité.
Les titres de séjour
La situation actuelle (difficultés d’obtenir une autorisation de travail, difficultés de
recherches d’emploi, emplois précaires) fait que les personnes ne peuvent faire face à cette
dépense. Or le titre de séjour conditionne un accès aux droits et est vecteur d’insertion.
L’obtention d’un titre de séjour ou le renouvellement de ce dernier sont conditionnés
par l’achat d’un timbre fiscal de 70€.
Les femmes en situation de grande vulnérabilité sont démunies non seulement
financièrement mais aussi psychologiquement et nécessitent une prise en charge coordonnée
et un accompagnement adapté pour éviter tout risque d’échappement au suivi médical par
exemple.
De ce fait le soutien de ces personnes en collaboration avec l’association AIDES
ALSACE permet de diversifier les accueils, les lieux de parole et de coordonner les actions et
les réponses à mettre en œuvre dans une logique de préventions des problématiques sociales à
venir.
Tout public.
Ce sont des personnes principalement en invalidité, bénéficiaires de l’AAH ou
retraitées.
Leurs ressources sont peu élevées et leur budget précaire. En effet, elles sont très
souvent au dessus des barèmes en terme d’aides légales (CMU-C, accès logement, CAF, aides
financières par exemple). Le moindre imprévu fragilise le budget et peut créer des situations
de précarité. Les principales aides sont liées à la vie quotidienne et/ou aux impayés.
45
Si ces difficultés sont occasionnelles, elles sont récurrentes. Elles ne sont pas
seulement liées à la gestion mais aussi à la réalité économique actuelle contre laquelle nous
n’avons que peu d’impact.
L’éducation budgétaire permet de planifier les dépenses et de prévoir les imprévus
mais la marge de manœuvre est faible et le risque de précarité toujours présent.
B) L’ aide a la vie quotidienne
Les aides financières.
Les associations caritatives, avec lesquelles nous collaborons depuis de nombreuses
années, répondent à nos multiples demandes d’aides financières et/ou de colis alimentaires
(ces aides pouvant être réitérées sur des périodes de douze à dix huit mois).
En effet durant cette période de grande fragilité il est primordial d’assurer leur
quotidien et de renforcer l’accompagnement social proposé, pour éviter toute forme
d’exclusion et/ou de rupture de soins.
Dans le cadre de la prise en charge sociale des personnes, les travailleurs sociaux du
service de soins ont d’avantage fait appel aux associations caritatives pour les aides à la vie
quotidienne.
Les transports
Rompre l’isolement, favoriser le soin, trouver un emploi, suivre des cours de français,
nécessitent des déplacements fréquents dont les coûts ne peuvent être supportés par les
personnes.
Les associations contribuent ainsi au suivi médical régulier et favorisent l’autonomie
des personnes fortement assistées par ailleurs, assistanat lié à leur situation administrative
et/ou économique.
L’objectif est de mettre en valeur les capacités des personnes, les valoriser et les
préparer aux difficultés à venir.
Les impayés
L’utilisation des dispositifs FSL [Fonds de Solidarité au Logement] (impayés de loyer,
impayés d’énergie) ont permis de régulariser des situations difficiles sans faire appel à notre
association.
Les demandes présentées concernaient des situations ne relevant pas du FSL
(dépassement des barèmes, impayés trop importants) ou des situations où un coup de pouce
suffisait et permettait la mise en place d’un travail budgétaire.
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C) Travail en réseau
Le patient est au centre de la prise en charge. Les différents dispositifs s’articulent
autour des besoins de ce dernier. Pour se faire, nous travaillons en partenariat avec les
services intra- mais également extra-muros qui peuvent intervenir à des moments clefs de la
prise en charge des patients.
-
services de soins
associations
organismes divers (CPAM ,CAF ,CCAS, UTAMS , MDPH …).
D) Nos implications dans d’autres dispositifs
Nous participons dans le cadre de la COREVIH ALSACE à la commission « accès
aux soins, accès aux droits » qui travaille sur différentes problématiques telles que :
l’hébergement ; l’interprétariat ; les co-infections …
Nous intervenons également dans les IFSI sur la thématique des problèmes sociaux
liés au VIH, en collaboration dans certaines écoles avec l’association AIDES
En 2009 nous avons participé à l’élaboration de la Formation « Migrants et VIH » de
la Société Française de Lutte contre le SIDA (SFLS), prévue à Strasbourg en septembre 2010.
L’exploitation de « L’observatoire Migrants » commencé en 2005 (recueil de données
démographiques, médicales et sociales chez des patients de nationalité étrangère, infectés par
le VIH, nouvellement pris en charge dans les centres du nord-est de la France, dans le cadre
du réseau ICONE), devrait être réalisé en 2010, analysant les données et permettant une
évaluation des difficultés rencontrées par ce public.
Conclusion :
Mieux prendre en charge, coordonner les actions, anticiper les difficultés contribuent
au suivi médical et à l’observance aux traitements.
De ce fait, la prise en charge des personnes vivants avec le VIH ne peut être que
globale et s’inscrire dans une logique de pluridisciplinarité et de prévention des risques.
47