POLYTRAUMATISME:DEFINITION, ÉVALUATION ET ORIENTATION

POLYTRAUMATISME:DEFINITION,
ÉVALUATION ET ORIENTATION
Dr ALI MAJDOUB
GÉNÉRALITÉS




Première cause d’années de vie perdues
Première cause de décès chez les 15-35 ans
Décès des Traumatisés graves : 0-1 h: 50%
30 % décès auraient pu êtres évité si une
évaluation et orientation correcte
DÉFINITION
QUELLES DÉFINITIONS POUR QUEL
PATIENT ET DANS QUELLES SITUATIONS ?
 Un polytraumatisé est un patient qui a
souffert d’un traumatisme VIOLENT,
quelles que soient les lésions apparentes
ÉVALUATION SUBJECTIVE ET NON REPRODUCTIBLE
Ce qui est violent pour moi peut ne pas l’être pour un autre
les critères de Vittel !!
Oui mais !!
En préhospitalier
et pour
l’orientation
SUR UNE SERIE DE 339 PATIENTS
L’analyse multivariée retenait comme critères indépendants pour prédire une
lésion traumatique grave au SCE : le score de Glasgow inférieur à13, le trauma
pénétrant et le remplissage supérieur à 1 L de colloïdes.
Sur les seuls éléments cliniques, 164 patients n’auraient pas eu de scanner, ou un
scanner ciblé
ET POUR LES SCORES DE GRAVITÉ ?
SCORE ISS = INJURY SEVERITY SCORE
en intrahospitalier et après bilan ?
Patients ayant un ISS > 15 avec deux régions dont AIS >2 pourrait être considérer
comme polytraumatisé
INCLUSION DE 28,212 PATIETS
- AGE MOYEN 42,9
- 72% HOMMES
- 28% FEMMES
- ISS MOYEN 30,5
Un polytraumatisé est un blessé présentant :au
moins deux lésions dont L’AIS ≥ 3 associé à au
moins une des conditions suivantes
- PAS ≤ à 90 mm Hg
- un GCS ≤ 8
- déficit de base ≤-6
- trouble de coagulation avec INR ≥ 1.4
- âge ≥ 70 ans
ÉVALUATION
CAUSES DE DÉCÈS PRÉCOCE
4% 1%
4%
DTRESSE NEUROLOGIQUE
40%
Detresse hemodynamique
Neuro+Hémo
Defaillances multiples
Autres
51%
Sauaia et al.J Trauma 1995
ENJEUX DU POLYTRAUMATISE
La gravité des lésions ne s’additionne pas mais se
multiplie!!
Sous estimation = piège mortel…
Le temps perdu ne se rattrape pas…
« GOLDEN HOUR »
STAY AND PLAY vs SCOOP AND RUN
LES DÉCÈS ÉVITABLES CHEZ LES POLYTRAUMATISÉS
Sur une série de 246 traumatisés avec une taux de décès de 21%
Les principales causes évitables était
Indication chirurgicale non posée
Délais avant chirurgie trop important
Erreurs de réanimation
Lésion méconnue
48%
40%
10%
8%
Kreis JR DJ.JTrauma 1986;26:649-654
LÉSIONS RENCONTRÉES
-Hémorragie (HED,HSD,HIP, méningé)
-Fracture face
•Si Rachis  Crane = 45 %
•Si crane  Rachis = 8 %
Pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire,
fractures de côtes, contusion myocardique, isthme
aortique
-Traumatisme organe plein
(rate foie rein) de contusion à
hémorragie active
-Perforation organe creux
fracture du bassin
Fractures (fermées/ouvertes)
Lésion vasculo-nerveuses
•Orthopédiques =85%
•Crane = 60 %
•Thorax = 45%
•Abdomen =30%
Toutes les associations lésionnelles sont possibles
 65% DES TRAUMATISMES CRANIENS
 58% DES TRAUMATISMES THORACIQUES
 81% TRAUMATISME DES EXTRIMITES ( 37% fractures ouvertes)
LES INTERFÉRENCES LÉSIONNELLES
Effet de sommation (association)
alors que chaque lésion seule n’est pas grave
Le pc vital est mis en jeu par l’association
hémorragie de plusieurs étiologies exp fx tibia +fx rate
Effet d’occultation (masquer)
TC +T. abdom = pas de réaction péritonéale
Effet d’amplification
Aggravation réciproque ( cercle vicieux)
T. thoracique
T. cérébral
L’OBJECTF DE L’EVALUATION
•
PATIENT STALE
•
PATIENT STABILISÉ
•
PATIENT INSTABLE
PATIENT INSTABLE
DETRESSE HEMODYNAMIQUE
±
±
DETRESSE RESPIRATOIRE
±
DETRESSE NEUROLOGIQUE
DETRESSE HEMODYNAMIQUE
CLINIQUE :
• Pâleur, Tachycardie (précoce)
• Chute tensionnelle (longtemps masquée par la réaction adrénergique)
• Marbrures cutanées
• Agitation, Confusion, Prostration, Tachypnée
FACTEURS AGGRAVANTS : acidose ,hypothermie, trouble de la crase
CAUSES DE LA FIBRINOLYSE: HRP, TC SÉVÈRE, CP SÉVÈRE
LES PIÈGES : choc obstructifs
contusion myocardique
saignement parfois sous estimé plaies du cuir chevelu, épistaxis
ATTENTION A L’EXPANSION VOLUMIQUE
Objectifs hémodynamiques : si TC associé PAS :
110-120 mm Hg si non PAS entre 90 et 80
OBJECTIFS BIOLOGIQUES
Hb > à 8g/dl
Plaquettes >50 000 mm³
TP > 50%
Fibrinogène > 1 g/l
Hématocrite acceptable entre 20 et 30 %.
Sur une periode de 18 mois , 89 patients
Courbe ROC prouvr que le score TICCS a une
valeur desriminante avec une aire sous la
courbe = 0.98; 95% CI: 0.92 to 1.0). Un cutoff
of de 10 montre la meilleure
Sensitivité (100%; 95% CI: 53.9 to 100) et
specificité (95.9%; 95% CI: 88.2 to 99.2). VPP
72.7%, ET une VPPN 100.0%
DETRESSE RESPIRATOIRE
CLINIQUE:
 Dyspnée
 Sieurs
 cyanose
 Signes de lutte
CAUSES:
 Troubles de la commende centrale
 Obstruction des VAS
 Épanchement pleural compressif
 Lésions de la paroi thoracique
 Atteinte parenchymateuse
Dans tous les cas il faut éliminer et en urgence
un épanchement pleurale suffocant nécessitant
un drainage en urgence
INDICATIONS D’INTUBATION CHEZ UN PATIENT TRAUMATISÉ
- Arrêt respiratoire ou apnée
- Insuffisance respiratoire aigue avec hypoxie hypercanie et non ameliorer par un
apport d’oxygene
- Traumatisme cranien grave (eg, Glasgow Coma Scale score [GCS] < 8)
- Incapacité de protection des VAS(eg, loss of gag reflex, depressed
level of consciousness)
- Traumatisme thoracique grave (eg, flail chest, pulmonary contusion,penetrating
trauma)
- obstruction des VAS (eg, crushing facial or neck injuries)
DETRESSE NEUROLOGIQUE
Le diagnostic est fait après correction de la fonction respiratoire et
hémodynamique !!
CLINIQUE :
 GCS

SNL

état des pupilles
CAUSES
 Traumatisme crânien
 Traumatisme médullaire
 Traumatisme périphérique
(pas prioritaire)
Tout patient comateux est un blessé médullaire
Au terme de l’examen clinique initial il faut :
Évaluer les détresse vitales et déterminer un
ordre prioritaire de prise en charge initiale
Examen très important mais limité
TRAUMATISME OUVERT OU
BALISTIQUE ET PATIENT
INSTABLE
BLOC REANIMATION ET
EXPLORATION
TRAUMATISME FERME ET
PATIENT INSTABLE
FAST ECHO AU BLOC
 Si signes physiques évoquant une traumatisme
thoracique grave,tamponnade,contusion myocardique,
rupture de l’isthme
 Estimation de la volémie
Echographie transoesophagienne
PATIENT STABILISÉ
CONCLUSION
« Il y a plus de vieux ivrognes que de vieux
médecins»
François Rabelais
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