[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). ACADEMIE DE PARIS
Année 2015
MEMOIRE
Pour l’obtention du DES
D’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît Plaud
Par
Freedom ANTUS
Présenté et soutenu le 13 Avril 2015
Facteurs prédictifs de consommation morphinique post opératoire
en pédiatrie
Travail effectué sous la direction du Pr Dahmani
1
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Facteurs prédictifs de consommation morphinique post opératoire
en pédiatrie
Résumé :
Objectifs : Déterminer les facteurs prédictifs de consommation morphinique post-opératoire
dans la population pédiatrique.
Matériel et méthodes : C’est une étude de cohorte prospective avec recueil des données
démographiques, le type et la durée d’intervention, les antalgiques administrés en pré, intra et
postopératoire pendant les 72 premières heures après chirurgie viscérale, urologique,
orthopédique lourde (ostéotomies, arthrodèses rachidiennes) et carcinologique. Nous avons
également étudié l’administration de kétamine, de lidocaîne en période peropératoire et la
réalisation d’une analgésie locorégionale en injection unique ou continue en postopératoire. Les
critères d’inclusion étaient tous les patients recevant de la morphine en postopératoire par auto
ou hétéro administration (PCA ou NCA) selon un protocole standardisé, seule modalité
d’administration de cette molécule par voie intraveineuse dans notre institution. Les données
étaient exprimées en moyenne ± écart-type ou en pourcentage. Deux cohortes ont été utilisées
pour cette étude, une pour construire le modèle et l’autre pour le valider. L’analyse statistique
utilise une analyse univariée par une analyse de variance. L’analyse multivariée, avec un seuil
de significativité de 0,05 s’est faite par un modèle de régression linéaire en entrant les variables
ayant une significativité < 0,2 à l’analyse univariée.
Résultats : Cent cinquante trois patients ont été inclus dans le modèle de construction et 40
dans le modèle de validation. L’âge était de 124 ± 63 mois et le poids 38 ± 19 Kg. La plupart
des chirurgies étaient orthopédiques, abdominales et urologiques. Dans l’analyse multivariée,
La consommation morphinique à J3 post-opératoire était associée indépendamment à l’âge, le
sexe, la durée de la chirurgie, et la titration morphinique en SSPI. Le modèle explique 57% de
la variabilité des besoins en morphine.
Conclusion : L’âge, le sexe, la durée de la chirurgie et les doses de morphine en titration en
SSPI sont les facteurs prédictifs forts de consommation morphinique au troisième jour post
opératoire de chirurgie pédiatrique.
Mots-clés : morphine, facteurs prédictifs, pédiatrie.
Key words : morphine, predictors, paediatrics.
2
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Table des matières
I Introduction .............................................................................................................................. 5
II Matériels et méthodes ........................................................................................................... 6
A. Design ................................................................................................................................. 6
B. Population ........................................................................................................................... 6
C. Protocole ............................................................................................................................. 6
D. Recueil des données ............................................................................................................ 8
E. Méthodologie statistique et analyses .................................................................................. 9
III Résultats .............................................................................................................................. 11
IV Discussion ........................................................................................................................... 17
V Conclusion ............................................................................................................................ 20
Bibliographie ............................................................................................................................ 21
Annexes : .................................................................................................................................. 24
3
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Liste des abréviations utilisées
ASA : American Society of Anesthesia
AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdiens
ALR : Anesthésie loco-régionale
CEERB : Comité d’Ethique de notre Etablissement, le Comité d’Evaluation de l’Ethique des
Projets de Recherche Biomédicales
DAN : Douleur Aigue du Nourrisson,
EDIN : Echelle de Douleur et d’Inconfort du Nourrisson
EVA : Echelle Visuelle Analogique,
FPS : Facial Pain Scale
MAC : Concentration Alvéolaire Minimale
NCA : Analgésie contrôlée par l’infirmière
OPS : Objectif Pain Scale
PCA : Analgésie contrôlée par le patient
SSPI : Salle de surveillance post-interventionnelle
4
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). I Introduction
Malgré l’accroissement de l’utilisation des agents non morphiniques pour l’analgésie et
l’utilisation de l’analgésie locorégionale en chirurgie pédiatrique, la morphine représente
encore l’agent analgésique le plus utilisé durant la période post opératoire pour le traitement
des douleurs modérées à intenses (1). La morphine peut entrainer de nombreux effets
indésirables, incluant des nausées et vomissements post opératoires, une dépression
respiratoire, une rétention aigue d’urine, une constipation et un prurit ; ces effets indésirables
restent un vrai problème durant la période post opératoire et une source majeure d’inconfort
pour les patients (1,2).
De plus, une récente méta-analyse qualitative a évalué l’efficacité de la morphine chez l’enfant
en post opératoire. Parmi ces résultats, la morphine était seule effective quand on la comparait
à un autre traitement dans le bras contrôle (1). De plus, elle était associée à de nombreux effets
secondaires de façon significative comme la nausée et la rétention aigüe d’urine. Afin de
diminuer l’incidence de tels effets indésirables, les auteurs ont conclu de la nécessité d’une
analgésie balancée en utilisant une épargne morphinique avec l’utilisation des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), du paracétamol, de la dexaméthasone et de la
gabapentine (3-5), quand la morphine était utilisée. Enfin, bien que la kétamine et la lidocaïne
ont été largement étudiées chez l’adulte pour leur propriété d’épargne morphinique et anti
hyperalgésique, cela n’a pas été retrouvé chez l’enfant (kétamine) (6) ou n’a jamais été étudié
en ce qui concerne la lidocaïne (3). La connaissance des facteurs associés à la consommation
morphinique post opératoire pourrait aider à la diminution de cette consommation (7). Ces
facteurs ont été largement étudiés chez l’adulte mais il existe peu de données à ce sujet chez
l’enfant.
Le but de ce travail était d’étudier les facteurs associés avec la consommation morphinique
durant les trois premiers jours post opératoires en chirurgie pédiatrique.
L’essentiel des données étaient recueillies durant la phase péri-opératoire par l’auteur de ce
travail.
5
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). II Matériels et méthodes
A. Design
Il s’agit d’une étude prospective, monocentrique, analytique de données postopératoires d’une
population pédiatrique opérée à l’Hôpital Robert Debré à Paris de janvier 2012 à Mai 2013,
nécessitant une administration post opératoire de morphine. Cette étude a été approuvée par le
Comité d’Ethique de notre Etablissement, le Comité d’Evaluation de l’Ethique des Projets de
Recherche Biomédicales (CEERB) Paris Nord. Les formulaires d’information et de
consentement ont été obtenus pour tous les patients.
B. Population
Les critères d’inclusions étaient les suivants :
-
Toute chirurgie qu’elle soit programmée ou urgente pour une population pédiatrique
-
Anesthésie générale requise, avec ou sans ALR associée
Les critères d’exclusions comportaient
-
L’utilisation exclusive d’une ALR pour la chirurgie.
C. Protocole
Selon nos protocoles locaux, les modalités de l’anesthésie étaient standardisées.
1. Période pré-opératoire
Des enfants de 3 mois à 320 mois sont admis pour une intervention chirurgicale (chirurgie
« tout venant »). Le patient pouvait être prémédiqué ou non au libre choix de l’anesthésiste
assurant la visite pré-anesthésique. La prémédication était réalisée avec du Midazolam ou de
l’Hydroxyzine.
2. Période per-opératoire
Tous les patients ont eu une pré-oxygénation de trois minutes. L’induction était réalisée en
utilisant soit des agents halogénés (Sévoflurane à 6% dans un mélange associant de l’Oxygène
et du N2O à une fraction de 50% chacun), ou alors une anesthésie intraveineuse par Propofol
6
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). (5 à 7mg/kg). En cas de situation d’urgence (« estomac plein »), les patients avaient une
anesthésie par séquence rapide en utilisant du Propofol et de la Célocurine (1,5 à 2mg/kg).
L’entretien de l’anesthésie était assuré en utilisant du Sévoflurane à une MAC de 0,8.
L’analgésie per opératoire était assurée en utilisant des doses de Sufentanil à 0,2µ/kg quand la
fréquence cardiaque ou la pression artérielle moyenne augmentait de plus de 20% des valeurs
préopératoires. L’intubation orotrachéale était réalisée chez tous les patients et un curare non
dépolarisant était systématiquement donné afin de faciliter à la fois l’intubation orotrachéale et
la chirurgie intra abdominale ou laparoscopique. Les patients étaient systématiquement
« décurarisés » en fin d’intervention.
Les solutés cristalloïdes per opératoires administrés étaient du Ringer Lactate donné à la
posologie de 2ml/Kg/h avec un remplissage vasculaire en fonction du monitorage
hémodynamique. Quand cela était possible et nécessaire, l’hémodynamique per opératoire était
évaluée par le doppler œsophagien et le remplissage vasculaire était guidé afin d’optimiser le
volume d’éjection systolique indexé (une diminution de plus de 15% indiquait une expansion
volémique en utilisant 10ml/kg d’une solution de sérum salé isotonique ou de colloïdes
(hydroxyethyl starch 130/0,4 , Voluven, FRESENIUS KABI France, Sèvres, France).
Durant les procédures n’utilisant pas le doppler oesophagien, l’expansion volémique était
réalisée en utilisant la formule de Holliday et Segar. La pression artérielle et la fréquence
cardiaque étaient maintenues dans un intervalle de plus ou moins 20% par rapport aux données
préopératoires en utilisant des doses de 10ml/kg de sérum salé isotonique ou de solutions
colloïdes (hydroxyethyl starch 130/0,4 , Voluven, FRESENIUS KABI France, Sèvres, France)
et/ou d’agents vasopresseurs (éphédrine 50µ/kg ou atropine 20µ/kg) en cas de diminution de la
pression artérielle ou de la fréquence cardiaque, ou des doses de Sufentanil en cas
d’augmentation de la pression artérielle ou de la fréquence cardiaque.
3. Période post opératoire
L’analgésie post opératoire était standardisée et était basée sur la morphine et les analgésiques
non opioïdes (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens). Les antalgiques non
morphiniques étaient débutés au bloc opératoire 30 minutes avant la fin de la chirurgie. La
morphine était administrée par voie intrathécale durant les chirurgies rachidiennes ou par voie
intraveineuse durant la période postopératoire par titration en salle de surveillance post
interventionnelle (SSPI) et par le patient ou l’infirmière dans le cadre d’une PCA ou d’une NCA
7
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). en SSPI ou dans le service de chirurgie du patient en fonction du protocole standardisé de notre
institution (cf annexes).
4. Evaluation de la douleur
L’évaluation de la douleur était réalisée en utilisant l’échelle visuelle analogique (EVA), la
douleur aigue du nourrisson (DAN), l’échelle de douleur et d’inconfort du nourrisson (EDIN),
l’objectif pain scale (OPS) et le facial pain scale (FPS) en fonction de l’âge du patient. Une
évaluation de la douleur a été effectuée toutes les 5 minutes durant la titration morphinique et
toutes les heures durant l’administration par PCA ou NCA. Une équipe spécialisée de la douleur
(un médecin et une infirmière) était en charge du traitement de la douleur durant la période post
opératoire depuis la sortie de SSPI.
5. Administration d’antalgiques morphiniques et non morphiniques.
L’administration de morphine était reconsidérée tous les jours avec l’introduction ou le retrait
de morphine en continu, ou le changement des doses de bolus (augmentation ou décroissance)
selon la requête des patients et l’évaluation des douleurs. Selon nos pratiques, la morphine était
prescrite pour les trois premiers jours post opératoires en intraveineux, puis elle était soit arrêtée
ou alors remplacée par de la morphine par voie orale si nécessaire. L’administration
d’antalgiques non morphiniques étaient également standardisée. Elle était basée sur
l’administration par voie orale ou intraveineuse de paracétamol (15mg/kg toutes les six heures
ou 10mg/kg toutes les six heures pour les patients de moins de 10kg), les AINS (kétoprofène
en intraveineux à 1mg/kg toutes les huit heures, ou de l’ibuprophene per os à 10mg/kg toutes
les six heures), et du néfopam (0,25mg/kg toutes les six heures pour les patients de plus de 16
ans).
L’apport hydrique post opératoire était réalisé par une solution de Ringer Lactate à 2ml/kg
jusqu’à l’autorisation de la voie orale. Après cela, les liquides et les solides étaient donnés ad
libitum.
D. Recueil des données
Les données collectées et analysées étaient (cf annexe) :
-
Durant la période pré opératoire : l’âge, le sexe, le poids, le type de chirurgie, Le score
ASA, l’administration préopératoire d’antalgiques morphiniques et non morphiniques,
8
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). l’utilisation ou non d’une prémédication, le caractère urgent ou non de la
chirurgie l’intensité de la douleur postopératoire prédite (cf annexes);
-
Durant la période per-opératoire : la durée de la chirurgie, l’administration des
antalgiques non morphiniques durant la chirurgie, l’utilisation d’une ALR durant la
chirurgie, la dose de Sufentanil administrée en peropératoire en µg/kg/h,
-
Durant la période post-opératoire : la morphine titrée en SSPI en mg/kg, la
consommation de morphine durant les trois premiers jours post opératoires en mg/kg,
les antalgiques non morphiniques prescrits en post opératoire, la réalisation d’une ALR
en post opératoire.
E. Méthodologie statistique et analyses
Le but de cette étude était d’évaluer les facteurs préopératoires prédisant la consommation
morphinique cumulative durant les trois premiers jours postopératoires. Deux cohortes ont été
utilisées pour cette étude :
- La première a été conçue pour construire le modèle et était basée sur des patients traités
durant une période de 12 mois.
- La seconde était conçue pour valider le modèle et était basée sur des patients traités
durant une période de 6 mois (avec une taille d’environ 30% de la cohorte de construction).
1. Construction du modèle :
Des analyses univariées étaient réalisées en utilisant l’ANOVA (pour les variables continues
avec une taille de l’échantillon d’au moins 30), le test de Mann Whitney (pour les variables
continues avec une taille de l’échantillon inférieure à 30) et le X² ou test exact de Fisher (pour
les variables discrètes). Les variables entrées dans l’analyse univariée qui montrait un niveau
de significativité inférieur à 0,2 ont été entrées dans un modèle linéaire d’analyse multivariée.
La multicollinéarité a été évaluée en utilisant la corrélation de Pearson entre les facteurs
continus expliqués (une corrélation de Pearson de plus de 0,8 indiquait une forte probabilité de
multicollinéarité). La tolérance de la collinéarité est une part de la variance d’une variable
indépendante qui n’est pas expliquée par les autres variables indépendantes, ainsi, 1-tolérance
représente le pourcentage de la variance dans un facteur prédictif qui ne peut être expliqué par
d’autres facteurs prédictifs : plus ce facteur est petit, et plus grand est le risque d’interactions
entre les facteurs expliqués et le facteur d’inflation de la variance (qui quantifie le risque de
9
changement de résultats quand les données sont modifiées). Généralement, des valeurs
supérieures à 2 indiquent l’instabilité du modèle.
Les analyses statistiques étaient réalisées en utilisant le logiciel SPSS 20.0 (IBM Company,
Chicago, Illinois, USA).
2. Modèle de validation :
En utilisant le modèle précédent, la consommation de morphine était estimée et une régression
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). linéaire entre ces valeurs et celles observées était réalisée en utilisant la corrélation de Pearson.
10
III Résultats
153 patients ont été inclus dans le modèle de construction et 40 ont été inclus dans la cohorte
de validation. Le détail des caractéristiques cliniques est décrit dans la table 1.
La plupart des chirurgies étaient orthopédiques abdominales et urologiques. Une grande
proportion de ces chirurgies était classée dans le groupe des douleurs post opératoires
prédictives sévères dans la cohorte de construction.
La consommation morphinique en SSPI et durant la période postopératoire était plus grande
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). dans la cohorte de validation par rapport à la cohorte de construction.
11
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Table 1 : Caractéristiques clinico-démographiques de la population
Facteurs
Cohorte de construction
Cohorte de validation
N(%) /moyenne ± SD(N =153)
N(%) /moyenne ± SD(N =40)
Période pré-opératoire
Sexe (féminin)
79 (51.6)
16 (40)
Age (mois)
124 ± 63
133 ± 66
Poids (kg)
38 ± 19
41 ± 22
Chirurgie carcinologique
5 (3.3)
0 (0)
Ostéosynthèse fémorale
16 (10.5)
0 (0)
Chirurgie esthétique
7 (4.6)
1 (2.5)
Ligamentoplastie
2(1.3)
0 (0)
Ténotomie et/ou ostéotomie
14 (9.2)
9 (22.5)
Non carcinologique abdominale : laparotomie
24 (15.7)
13 (32)
ORL
3 (2)
0 (0)
Scoliose
37(24.2)
8 (20)
Thoracoscopie
5(3.3)
0 (0)
Ostéosynthèse pour fracture
33(21.6)
7 (17.5)
Véloplastie
Type de chirurgie
7(4.6)
2 (5)
Douleur attendue modérée
36 (23.5)
19 (45.5)
Douleur attendue sévère
117 (76.5)
21 (52.5)
Caractère urgent de la chirurgie
30(19.6)
13 (32.5)
Douleurs chroniques pré-opératoire
6(3.9)
3 (7.5)
Traitement par opiacés pré-opératoire
9(5.9)
6 (15)
Prémédication
82(53.6)
13 (32.5)
Période per-opératoire
Durée de la chirurgie (min)
140 ± 92
133 ± 63
Doses per-opératoires de sufentanil (µg/Kg/h)
0.37 ± 0.23
0.35 ± 0.18
Administration per-opératoire de kétamine
59 (38.6)
14 (35)
Administration per-opératoire de lidocaïne
6 (3.9)
1 (2.5)
ALR per opératoire
26 (17)
10 (25)
Période post-opératoire
Analgésiques non morphiniques en SSPI
Aucun
72 (47.1)
3 (7.5)
Paracétamol
28 (18.3)
6 (15)
Paracétamol et AINS
7 (4.6)
10 (25)
Paracétamol, AINS et Néfopam
17 (11.1)
8 (20)
Paracétamol et Néfopam
15 (9.8)
8 (20)
AINS et Néfopam
2 (1.3)
1(2.5)
Néfopam
6 (3.9)
1(2.5)
AINS
6 (3.9)
3 (7.5)
Nalbuphine durant séjour en SSPI
13 (8.5)
4 (10)
Sédation à l’admission en SSPI
51 (33)
12 (30)
Morphine titrée en SSPI (mg/Kg)
0.13 ± 0.22
0.32 ± 0.34
Morphine à J1(mg/Kg)
0.31 ± 0.30
0.81 ± 0.58
Morphine à J2 (mg/Kg)
0.53 ± 0.47
1.2 ± 0.95
Morphine à J3 (mg/Kg)
0.66 ± 0.56
1.5 ± 1.24
12
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). L’analyse univariée a trouvé les facteurs suivants comme statistiquement associés à une
augmentation de la consommation morphinique à J3 post opératoire avec un p<0,2 : le sexe,
L’âge, le poids, le caractère urgent de la chirurgie, la durée de la chirurgie, l’analgésie
locorégionale per opératoire, le score de sédation à l’admission en SSPI (table 2).
Table 2: Analyse univariée des facteurs prédictifs de consommation morphinique
Facteurs
Consommation Morphine à J3 (mg/Kg) p
Période pré-opératoire
Sexe Féminin
0.7 [0.10-1.90]
Sexe Masculin
0.40 [0-4.2]
Age (mois)
-
0.001
Poids (kg)
-
0.117
Douleur modérée attendue
0.30|0-4.2]
Douleur sévère attendue
0.60 [0-1.9]
Chirurgie urgente
0.50 [0.0-2,0]
Chirurgie non urgente
0.6 [0 – 4.2]
Douleur chronique pré-opératoire
0.70 [0.3-0.7]
Pas de douleur chronique préopératoire
0.35 [0 – 4.2]
Traitement morphinique pré-opératoire
0.60 [0.2-1.0]
Pas de morphine pré-opératoire
0.5 [0 – 4.2]
Prémédication
0.50 [0.1-1.6]
Pas de prémédication
0.6 [0 – 4.2]
0.056
0.552
0.109
0.812
0.81
0.667
Période per-opératoire
Durée de la chirurgie (min)
-
0.01
Doses per-opératoire de Sufentanil (µg/Kg/h) -
0.3
Kétamine per-opératoire
0.60 [0.0-1.4]
0.918
Pas de Kétamine per-opératoire
0.5 [0 – 4.2]
Lidocaïne per-opératoire IV
0.80 [0.8-1.2]
Pas de Lidocaïne per-opératoire IV
0.5 [0 – 4.2]
ALR per opératoire
0.60 [0-1.2]
Pas d’ALR per-opératoire
0.5 [0 – 4.2]
0.035
0.195
Période post-opératoire
Sédation à l’admission en SSPI
0.5 [0 – 2]
Pas de sédation à l’admission en SSPI
0.7 [0 – 4.2]
Nalbuphine en SSPI
0.55 [0.1-1.9]
Pas de Nalbuphine en SSPI
0.5 [0 – 4.2]
Morphine titrée en SSPI (mg/Kg)
-
0.05
0.543
< 0.0001
13
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). L’analyse multivariée a été réalisée en utilisant tous ces facteurs sauf le poids car dépendant de
l’âge. La consommation morphinique à J3 était associée indépendamment aux facteurs
suivants : l’âge, le sexe, la durée de la chirurgie, et la titration morphinique en SSPI (table 3).
Table 3: Analyse multivariée des facteurs prédictifs de consommation morphinique
Coefficients non
standardisés
B
Constant
Std. Error
Collinéarité
Sig.
Part
Tolerance
VIF
,557
,095
,000
Sexe (masculin = 1)
-,147
,064
,023
-,125
,938
1,067
Age
-,002
,001
,005
-,155
,864
1,158
Urgence
,038
,084
,653
,025
,847
1,181
Durée de la chirurgie
,001
,000
,036
,115
,828
1,208
Lidocaine per-opératoire
,184
,159
,249
,063
,960
1,042
ALR per-opératoire
,047
,087
,588
,030
,883
1,132
Morphine titrée en SSPI
1,728
,148
,000
,634
,901
1,110
Sédation à l’admission en
SSPI
,064
,069
,349
,051
,903
1,107
14
Pearson entre la consommation morphinique observée et la consommation morphinique prédite
à J3 post opératoire était de r=0,771, p<0,0001 (figure 1).
Figure 1 : Corrélation de Pearson entre la consommation morphinique observée et la consommation morphinique
prédite à J3 post opératoire
Consommation de morphine prédite à J3 post-opératoire (mg/kg)
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). En globalité, le modèle explique 57% de la variabilité des besoins en morphine (corrélation de
Consommation de morphine observée à J3 post-opératoire (mg/kg)
15
modèle. Appliquer le modèle à la cohorte de validation a montré une corrélation significative
entre les valeurs observées et prédites du modèle de 0,67, p<0,0001(figure2).
Figure 2 : Corrélation entre les valeurs observées et prédites de consommation morphinique appliquée à la
cohorte de validation.
Consommation morphinique prédite à J3 post-opératoire (mg/kg)
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). La corrélation partiale et l’analyse de tolérance n’ont trouvé ni de colinéarité ni d’instabilité au
Consommation de morphine observée à J3 post-opératoire (mg/kg)
16
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). IV Discussion
Le principal résultat de cette étude peut être résumé ainsi : la consommation de morphine durant
les trois premiers jours post opératoires pour une population pédiatrique était statistiquement
associée avec le sexe (les individus de sexe masculin étaient associés à une consommation
inférieure de morphine par rapport à ceux du sexe féminin), l’âge des patients (corrélation
inverse avec l’augmentation de l’âge), la durée de la chirurgie, et la titration de morphine en
SSPI. Le modèle explique 57% de la variabilité de la consommation morphinique à J3 post
opératoire.
Ce modèle ne montrait ni de colinéarité ni d’instabilité. La validation en utilisant une seconde
cohorte a montré que ce modèle était reproductible.
Au total, notre étude a trouvé des résultats similaires à la population adulte. Une récente métaanalyse qualitative sur ce sujet a trouvé l’âge, des facteurs psychologiques, l’importance de la
chirurgie, le sexe, la perception de la douleur, les chirurgies carcinologiques, le statut ASA et
le poids comme facteurs prédictifs de consommation d’analgésiques post opératoires (8). De
plus, la variabilité expliquée par le modèle était de 54% ce qui est similaire à celle de notre
étude (57%). Avec les résultats de notre modèle de validation interne, cela renforce la validité
de nos résultats.
Les individus de sexe féminin ont montré une consommation de morphine plus importante dans
notre étude. Cela a été retrouvé dans beaucoup d’études cliniques ou expérimentales, et fait
suggérer des différences hormonales, génétiques, et psychosociales entre les deux sexes (9).
Cependant la façon avec laquelle cela peut être appliqué à la population pédiatrique,
spécialement chez les très jeunes patients reste à élucider.
Notre étude inclut de nombreuses chirurgies scoliotiques (toutes idiopathiques). Cette maladie
est généralement plus représentée chez les patients de sexe féminin et pose un vrai problème en
termes d’analgésie post opératoire (douleurs post opératoires très intenses). Ces observations et
cette association pourraient expliquer nos résultats.
L’âge comme facteur prédictif est un résultat très intéressant de cette étude. La
pharmacocinétique de la morphine et de ses métabolites est soumise à d’importants
changements et maturations après leur administration (10-13). Il a été montré préalablement
que l’immaturité des métabolismes hépatique et rénal chez les nouveau-nés et les nourrissons
jusqu’à l’âge de un an a un impact sur la métabolisation de la morphine et l’élimination de la
morphine et de la morphine-6-glucuronide. Cependant, étant donné la faible proportion de ces
17
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). patients dans notre cohorte, ces considérations pharmacocinétiques ont probablement un impact
marginal sur nos résultats. Cela a été montré dans des études réalisées par Bouwmeester et al
(11,12) qui ont étudié les concentrations sanguines de la morphine et de ses métabolites
(morphine-3-glucuronide et morphine-6-glucuronide) chez l’enfant et le nouveau-né traités
recevant la morphine par PCA. Ils ont mis en évidence des concentrations plus faibles chez les
enfants les plus âgés. Cela suggère une plus grande sensibilité à la morphine et à son métabolite
actif (morphine-6-glucuronide) chez l’enfant plus âgé et un besoin en morphine moins
important chez ces patients comme suggéré par les résultats de notre étude.
La durée de la chirurgie était également intéressante comme facteur prédictif indépendant de
consommation morphinique. Ce facteur reflète l’importance de la chirurgie plus que la durée
de la chirurgie elle-même, étant donné que plus la chirurgie se prolonge et plus le geste réalisé
est invasif. En revanche, et de façon surprenante, notre étude ne met pas en évidence le type de
chirurgie comme facteur prédictif indépendant de consommation morphinique à J3. Cela
pourrait être expliqué par les caractéristiques spécifiques de la population de notre étude en
incluant les chirurgies associées à des douleurs post opératoires modérées à sévères pour
lesquelles la morphine est indiquée.
La titration morphinique en SSPI était un facteur prédictif important durant la période post
opératoire. Ce facteur est en adéquation avec d’autres facteurs prédictifs précédemment cités
car il combine l’importance de la chirurgie (plus le geste est invasif et plus les doses de
morphine
en
titration
sont
importantes),
les
propriétés
pharmacocinétiques
et
pharmacodynamiques individuelles.
Notre modèle prédictif explique 57% de la variabilité totale des besoins en morphine, laissant
43% de la variabilité non expliquée. Cette variabilité peut être expliquée par des facteurs
psychologiques. De nombreuses études ont montré que ces facteurs influençaient la perception
de la douleur et le besoin en analgésique chez les populations pédiatriques et adultes (14,15).
De plus, contrairement à la population adulte, les enfants attachent une importance particulière
au comportement de leurs parents et sont moins capables de faire face à des situations
anxiogènes (15). Cette hypothèse a été largement confirmée par beaucoup d’études dont
ADVANCE développée par Kean et al.(14). Elle reposait sur la préparation d’une famille avant
une chirurgie chez l’enfant, et a montré un réel bénéfice en termes d’anxiété préopératoire et de
consommation morphinique post opératoire comparativement aux autres stratégies
(prémédication par midazolam). Cependant, d’autres facteurs psychologiques ont été décrits
18
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). comme ayant une influence négative sur les douleurs postopératoires comme la dépression et
la perception des douleurs préopératoires (8,16). De façon globale, ces résultats suggèrent le
rôle important de ces facteurs psychologiques sur la douleur post opératoire.
Une seconde explication pour la variabilité inexpliquée de la morphine dans notre étude est la
variabilité génétique inter-individuelle. Beaucoup d’études ont montré beaucoup de
polymorphismes en ce qui concerne les récepteurs opioïdes mu, les transporteurs d’opioïdes,
les cytochromes qui pourraient interférer dans la variabilité individuelle des besoins en
morphine(17). Cependant étant donné l’introduction de doses titrées de morphine dans notre
modèle (qui peut également varier selon sa variabilité génétique inter individuelle), l’impact de
ce facteur pourrait être moins important dans notre étude comparativement aux autres.
Notre étude incluait une cohorte de validation qui a trouvé une forte corrélation entre la
consommation morphinique prédite et celle observée à J3 post opératoire. Ce résultat conforte
de façon importante la validation interne de notre modèle.
Cependant, notre étude souffre de certaines limites qui doivent être soulignées. Premièrement
les facteurs psychologiques mentionnés précédemment qui peuvent participer à la
consommation d’analgésiques n’ont pas été étudiés. Deuxièmement, bien qu’elle soit
standardisée par nos protocoles d’analgésie, l’administration d’antalgiques non morphiniques
était donnée en fonction de la prescription de l’anesthésiste en charge du patient et certains
patients ont probablement reçu plus d’antalgiques non morphiniques que d’autres. En
connaissant l’effet d’épargne morphinique de ces agents (paracétamol, AINS, et néfopam), une
telle différence a pu probablement jouer un rôle en termes de variation de consommation
morphinique et sur la variabilité non expliquée des besoins en morphine dans notre étude.
Troisièmement, selon nos protocoles, certains patients ont reçu de la morphine sur un mode
continu lors de son administration par PCA en plus de son administration par bolus. Ce facteur
a besoin d’investigations supplémentaires afin de clarifier son rôle dans les résultats observés.
Enfin, du fait de son caractère monocentrique, les modalités d’administration de la morphine
qui sont certes standardisées dans notre établissement ne sont probablement celles appliquées
ailleurs.
19
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). V Conclusion
En conclusion, l’âge, le sexe, la durée de la chirurgie, et les doses de morphine en titration en
SSPI sont les facteurs prédictifs forts de consommation morphinique au troisième jour post
opératoire de chirurgie pédiatrique qui ressortent dans notre étude. La connaissance de ces
facteurs pourrait être un atout pour le clinicien dans la gestion des douleurs post opératoires en
identifiant les sujets à risque de consommation importante d’opiacés. D’autres travaux seraient
néanmoins nécessaires afin de déterminer des facteurs confondant non mis en lumière dans
cette étude comme les facteurs psychologiques, prédisant la consommation morphinique dans
le cadre de la chirurgie pédiatrique.
20
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Bibliographie
1.
Duedahl TH, Hansen EH. A qualitative systematic review of morphine treatment in
children with postoperative pain. Paediatr Anaesth 2007;17:756-74.
2.
Verghese ST, Hannallah RS. Acute pain management in children. J Pain Res
2010;3:105-23.
3.
Brasher C, Gafsous B, Dugue S, Thiollier A, Kinderf J, Nivoche Y, Grace R, Dahmani
S. Postoperative pain management in children and infants: an update. Paediatr Drugs
2014;16:129-40.
4.
Michelet D, Andreu-Gallien J, Bensalah T, Hilly J, Wood C, Nivoche Y, Mantz J,
Dahmani S. A meta-analysis of the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs for
pediatric postoperative pain. Anesth Analg 2012;114:393-406.
5.
Waldron NH, Jones CA, Gan TJ, Allen TK, Habib AS. Impact of perioperative
dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects: systematic review and
meta-analysis. Br J Anaesth 2013;110:191-200.
6.
Dahmani S, Michelet D, Abback P-S, Wood C, Brasher C, Nivoche Y, Mantz J.
Ketamine for perioperative pain management in children: a meta-analysis of published
studies. Paediatr Anaesth 2011;21:636-52.
7.
Dahmani S, Dupont H, Mantz J, Desmonts JM, Keita H. Predictive factors of early
morphine requirements in the post-anaesthesia care unit (PACU). Br J Anaesth
2001;87:385-9.
8.
Ip HYV, Abrishami A, Peng PWH, Wong J, Chung F. Predictors of postoperative pain
and analgesic consumption: a qualitative systematic review. Anesthesiology
2009;111:657-77.
21
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). 9.
Fillingim RB, King CD, Ribeiro-Dasilva MC, Rahim-Williams B, Riley JL. Sex,
gender, and pain: a review of recent clinical and experimental findings. J Pain
2009;10:447-85.
10.
Anand KJS, Anderson BJ, Holford NHG, Hall RW, Young T, Shephard B, Desai NS,
Barton BA, Group NTI. Morphine pharmacokinetics and pharmacodynamics in preterm
and term neonates: secondary results from the NEOPAIN trial. Br J Anaesth
2008;101:680-9.
11.
Bouwmeester NJ, Anderson BJ, Tibboel D, Holford NHG. Developmental
pharmacokinetics of morphine and its metabolites in neonates, infants and young
children. Br J Anaesth 2004;92:208-17.
12.
Bouwmeester NJ, Anker JNvd, Hop WCJ, Anand KJS, Tibboel D. Age‐ and therapy‐
related effects on morphine requirements and plasma concentrations of morphine and
its metabolites in postoperative infants. Br J Anaesth 2003;90:642-52.
13.
Chay PC, Duffy BJ, Walker JS. Pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships of
morphine in neonates. Clin Pharmacol Ther 1992;51:334-42.
14.
Kain ZN, Caldwell-Andrews AA, Mayes LC, Weinberg ME, Wang S-M, MacLaren JE,
Blount RL. Family-centered preparation for surgery improves perioperative outcomes
in children: a randomized controlled trial. Anesthesiology 2007;106:65-74.
15.
Kain ZN, Mayes LC, Caldwell-Andrews AA, Karas DE, McClain BC. Preoperative
anxiety, postoperative pain, and behavioral recovery in young children undergoing
surgery. Pediatrics 2006;118:651-8.
16.
Gómez-de Diego R, Cutando-Soriano A, Montero-Martín J, Prados-Frutos JC, LópezValverde A. State anxiety and depression as factors modulating and influencing
22
postoperative pain in dental implant surgery. A prospective clinical survey. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal 2014.
Somogyi AA, Barratt DT, Coller JK. Pharmacogenetics of opioids. Clin Pharmacol Ther
2007;81:429-44.
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). 17.
23
Annexes :
Classification de l’intensité prédictive de la douleur post-opératoire
Douleurs post-opératoire modérées
Douleurs post-opératoires intenses
Fractures simples
Ligamentoplastie
Chirurgie laparoscopique
Retrait de matériel
drostéosynthèse rachidien
Scoliose
Osteotomie
Fracture fémorale
Chirurgie stomatologique:
véloplastie, ostéoteotomie
Tonsillectomie
Chirurgie sénologique
Laparotomie abdominale
Chirurgie carcinologique
Chirurgie extensive urologique
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Intensité prédictive de la douleur
post-opératoire
Chirurgies
24
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Protocole de titration morphinique :
Echelle de sédation :
S0 : patient réveillé,
S1 : patient endormi mais facilement réveillable,
S2 : endormi mais réveillable par stimulation verbale,
S3 : endormi mais réveillable par stimulation tactile.
Titration morphinique intraveineuse.
Bolus initial de 100µg.kg.
Doses supplémentaires : 25µg.kg toutes les 5 à 7 minutes jusqu’à effet (EVA<30mm, douleur
modérée, EDIN<5 , DAN<3 , échelle de douleur facial <3).
Si score de sédation S2, arrêt de la sédation.
Protocole de PCA :
Schéma 1: Bolus unique pour les douleurs modérées, bolus de 15 à 25µg/kg
Période réfractaire de 5 à 10 minutes, dose maximale des 4 heures : 400µg/kg
Schéma 2: Bolus et débit continu pour des douleurs intense, période réfractaire : 5 à 10 min,
Bolus de 20µg/kg, débit continu : 10-30µg/kg/h, dose max des 4 heures : 400µg/kg
A utiliser surtout durant la nuit et dans les 24-48 premières heures post-opératoire.
Moins de 3 mois : Réduire les doses de 50%, bolus de 10µg/kg, avec ou sans débit continu
Débit continu de 10µg/kg/h, dose maximale des 4 heures : 200µg/kg
Monitorage de l’échelle de sédation :
Si S0 : toutes les 4 heures, si S1 : toutes les heures.
Prescriptions additionnelles :
Si prurit : nalbuphine : 0,12mg.kg.jour (10% de la dose analgésique), ± hydroxyzine
Analgésie multimodale sauf si contre-indication : paracétamol, AINS, néfopam (si > 16 ans).
PCA avec bolus et débit continu systématique pour des chirurgies rachidiennes
Laxatifs systématiques, pas de débit continu et attention soutenue si insuffisance rénale.
25
26
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa).