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[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). ACADEMIE DE PARIS
Année 2015
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD
par
Denis LEMESLE
Présenté et soutenu le 13 Avril 2015
TROPONINE ULTRA-SENSIBLE ELEVEE EN PREOPERATOIRE DE CHIRURGIE VASCULAIRE :
FACTEURS DE RISQUES ET SEUILS DECISIONNELS
Travail effectué
sous la direction du Professeur CORIAT
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Table des matières
Liste des abréviations ......................................................................................... 3
1. Introduction .................................................................................................... 4
2. Patients et méthodes ....................................................................................... 6
2.1. Type et lieu de l’étude .............................................................................. 6
2.2. Population de l’étude ............................................................................... 6
2.2.1. Critères d’inclusion ............................................................................ 6
2.2.2. Critères d’exclusion ........................................................................... 6
2.3. Objectif de l’étude .................................................................................... 6
2.3.1. Objectif principal ............................................................................... 6
2.3.2. Objectifs secondaires ......................................................................... 7
2.4. Protocole de prise en charge ..................................................................... 7
2.5. Données recueillies et analysées............................................................... 8
2.6. Analyse biochimique ................................................................................ 9
2.7. Analyse statistique ................................................................................... 9
2.8. Considérations éthiques et réglementaires .............................................. 10
3. Résultats ....................................................................................................... 11
3.1. Données générales ................................................................................. 11
3.2. Etude de l’association entre troponine pré-opératoire, âge et créatinémie
...................................................................................................................... 11
3.3. Valeur médiane de troponine pré-opératoire selon les comorbidités ....... 14
3.4. Analyse univariée des facteurs de risques d’augmentation de troponine
pré-opératoire pour un seuil de 14 ng/L. ....................................................... 15
3.5. Analyse multivariée des facteurs de risques d’augmentation de troponine
pré-opératoire................................................................................................ 15
3.6. Distribution de la troponine pré-opératoire selon les comorbidités ......... 16
3.7. Association entre troponine pré-opératoire, durée de séjour hospitalier et
score de LEE. ................................................................................................ 17
4. Discussion .................................................................................................... 19
5. Conclusion ................................................................................................... 24
Références bibliographiques ............................................................................ 25
Résumé ............................................................................................................ 28
2
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Liste des abréviations
AAA = Anévrysme de l’Aorte Abdominale
ACC = American College of Cardiology
AHA = American Heart Association
AUC = Aera Under The Curve
ANOVA = ANalysis Of VAriance
AIT = Accident Ischémique Transitoire
AVC = Accident Vasculaire Cérébrale
BMI = Body Mass Index (kg/m2)
D1 = Diabète de type 1
D2 = Diabète de type 2
ECG = Electro-cardiogramme
HTA = Hypertension Artérielle
IC 95 = Intervalle de confiance 95%
IDM = Infarctus du Myocarde
IDMPO = Infarctus du Myocarde Post-Opératoire
IRC = Insuffisance Rénale Chronique
MDRD = Modification of the Diet in Renal Disease (mL/min/1,73m2)
Met = Métabolique (équivalent)
MINS = Myocardial Infarction after Non cardiac Surgery
OR = Odd Ratio
PC = Pontage Coronaire
ROC = Receiver Operating Characteristic
SFAR = Société Francaise d’Anesthésie Réanimation
SFC = Société Française de Cardiologie
TUS = Troponine Ultra-sensible
TUS pré-op = Troponine Ultra-sensible en pré-opératoire
VPA = Visite Pré-Anesthésique
3
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 1. Introduction
L’ischémie myocardique post-opératoire est une des premières causes de
morbi-mortalité en chirurgie non-cardiaque [1]. La chirurgie vasculaire, de part
la sélection de malades athéromateux et d’autre part le haut risque
hémorragique, constitue un modèle d’étude d’ischémie myocardique postopératoire. Dans une méta-analyse de 2010 étudiant cette chirurgie, l’incidence
de cette complication variait de 14 à 47% avec un sur-risque de morbi-mortalité
à un an de 1,9 à 9 [2]. Ainsi en cas de chirurgie à risque intermédiaire à élevé et
chez un patient coronarien ou à risque cardio-vasculaire (défini par un score de
Lee supérieur à 2), la Société Francaise d’Anesthésie Réanimation (SFAR) et la
Société Française de Cardiologie (SFC) recommandent le dosage dans les 48
heures post-opératoire d’une troponine Ic, d’une hémoglobinémie et la
réalisation d’un électrocardiogramme (ECG) [3]. Le dépistage de l’ischémie
myocardique en post-opératoire se justifie d’autant plus qu’il a récemment été
démontré que l’intensification du traitement cardio-vasculaire diminue la morbimortalité en cas d’élévation de troponine Ic en post-opératoire de chirurgie
vasculaire [4].
Depuis 2012 et la 3ème conférence de consensus international sur
l’infarctus du myocarde (IDM), l’IDM post-opératoire (IDMPO) est une entité
reconnue [5]. Le diagnostic de celui-ci est essentiellement basé sur une élévation
du
taux
de
troponine
plasmatique
puisque
les
modifications
électrocardiographiques et les douleurs thoraciques sont régulièrement absentes
[6]. Les membres de l’équipe VISION (the Vascular events In noncardiac
Surgery patIents cOhort evaluatioN) ont donc développé le concept de MINS
(Myocardial Infarction after Non cardiac Surgery), défini par une valeur de
troponine T standard post-opératoire supérieure à 0,03 ng/mL. En effet, à partir
des données de cette étude (VISION), la mortalité post-opératoire était
4
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). significativement augmentée à partir de ce seuil [7] [8]. Actuellement, la
troponine est dosée par une méthode ultra-sensible (électrochimiluminescence
amplifiant le signal) qui, en dépit d’une sensibilité excellente, expose à de
nombreux faux positifs. En effet, l’âge, le sexe, la présence d’une insuffisance
rénale sont autant de facteurs modifiant l’interprétation de la troponine ultrasensible (TUS) [9] [10]. Par ailleurs, le seuil de 14 ng/L (99ème percentile de la
technique de dosage) excluant une souffrance myocardique, a été défini à partir
d’une population témoin en bonne santé [5]. Ce seuil ne semble pas adapté en
péri-opératoire de chirurgie vasculaire et la démarche diagnostique face à une
ischémie myocardique post-opératoire est rendue délicate. En l’absence de prise
en compte de certaines comorbidités affectant la TUS, l’utilisation de ce seuil
risque d’entraîner par excès des diagnostics de souffrances myocardiques postopératoires.
Notre hypothèse est que les comorbidités affectent la distribution de la
TUS pré-opératoire (TUS pré-op) en chirurgie vasculaire. En conséquence,
l’interprétation de la TUS en post-opératoire devrait donc tenir compte de ces
comorbidités. Par ailleurs, nous émettons l’hypothèse qu’il existe une
association entre augmentation de la TUS pré-op et risque d’évènement cardiovasculaire post-opératoire défini par le score de LEE.
L’objectif de notre étude est double : définir en chirurgie vasculaire les
comorbidités responsable d’une augmentation de TUS pré-op (supérieure au
99ème percentile d’une population saine) et étudier l’association entre TUS préop et score de LEE.
5
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 2. Patients et méthodes
2.1. Type et lieu de l’étude
Il s’agit d’une étude prospective, observationnelle, monocentrique,
réalisée au sein du service de chirurgie vasculaire du Groupe Hospitalier PitiéSalpêtrière.
2.2. Population de l’étude
2.2.1. Critères d’inclusion
L’ensemble des patients, admis de façon consécutive dans le service de
chirurgie vasculaire, pour une intervention chirurgicale (endartériectomie
carotidienne,
cure
d’anévrysme
de
l’aorte
abdominale
-
AAA
et
revascularisation périphérique) ou endo-vasculaire ont été inclus. La période
d’exploitation des données de notre étude s’étalait du 1er septembre 2013 au 1er
septembre 2014.
2.2.2. Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion étaient : le refus du patient, des symptômes ou un
syndrome coronarien évolutif, les chirurgies réalisées en urgence, les chirurgies
d’anévrysme de l’aorte thoracique, les chirurgies sous circulation extracorporelle et les chirurgies du syndrome du défilé thoraco-brachial.
2.3. Objectif de l’étude
2.3.1. Objectif principal
L’objectif principal de l’étude était d’étudier les facteurs de risques de
TUS pré-op supérieure à 14 ng/L.
6
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 2.3.2. Objectifs secondaires
Les objectifs secondaires étaient de décrire la distribution de la TUS préop aux seins des populations présentant les facteurs de risques retrouvés. Les
associations entre TUS pré-op et âge, insuffisance rénale, score de LEE et durée
de séjour hospitalier ont également été étudiées.
2.4. Protocole de prise en charge
Tous les patients ont été pris en charge selon les recommandations en
vigueur sans modification des pratiques habituelles. Les patients qui
remplissaient les critères d’inclusion bénéficiaient d’un dosage sanguin de TUS
et d’un ECG avant l’intervention. Un médecin anesthésiste était chargé de
receuillir ces données lors des visites pré-anesthésiques (VPA) la veille de
l’intervention chirurgicale. Un cardiologue était joignable à tout moment lors de
ces VPA. Un avis cardiologique était pris en cas d’élévation pré-opératoire et le
risque cardio-vasculaire de chaque patient était discuté par l’anesthésiste et le
cardiologue. En cas de dosage élévé, un nouveau dosage (3 heures plus tard)
pouvait être demandé à la discrétion de l’anesthésiste en charge du malade. Les
patients étaient considérés comme coronarien s’il existait un antécédent de stent
(nu ou actif), de pontage coronarien (PC) ou de traitement médical de
coronaropathie.
La créatinémie pré-opératoire était également dosée et l’estimation de la
fonction rénale par la mesure de la clairance était calculée (par la formule
MDRD, Modification of the Diet in Renal Disease exprimé en mL/min/1,73m2).
Les patients étaient considérés comme insuffisants rénaux chroniques (IRC) si
l’estimation de la fonction rénale par le MDRD était inférieure à
60mL/min/1,73m2.
7
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 2.5. Données recueillies et analysées
L’ensemble des données ont été recueillies de façon standardisée et
colligée sur un fichier informatique sur toute la période de l’étude.
Il était ainsi relevé la date et le type d’intervention. Les données
démographiques des patients étaient également récupérées (âge, sexe, poids et
taille avec calcul du BMI - Body Mass Index) ainsi que les principaux
antécédents cardio-vaculaires : Hyper Tension Artérielle (HTA), coronaropathie
et type de traitement : stent nu ou actif, PC, traitement médical seul, tolérance à
l’effort (exprimée en équivalent métabolique - Met), insuffisance cardiaque,
diabète de type 1 (D1) ou de type 2 (D2), antécédents d’Accident Vasculaire
Cérébral (AVC) ou d’Accident Ischémique Transitoire (AIT), dyslipidémie,
tabagisme. Les traitements antiagrégants plaquettaires et l’usage de statines
étaient receuillis et leurs arrêts éventuels étaient consignés. Sur le plan
biologique, il était prélevé : l’hémoglobine pré-opératoire, la TUS pré-op, la
créatinémie pré-opératoire permettant d’estimer la clairance rénale par le
MDRD. La normalité ou non de l’ECG pré-opératoire était recueillie. Les
variables composants le score de Lee étaient ainsi collectées (1 point pour
chaque
variable
comprenant
antécédent
de
cardiopathie
ischémique,
d’insuffisance cardiaque, d’accident vasculaire cérébral, de diabète insulinodépendant et de créatinémie pré-opératoire supérieure à 177 µmol/L). Comme
défini dans la littérature, un score de Lee supérieur ou égal à 2 était considéré
comme associé à un risque élevé de complications cardiaques majeures en postopératoire [11] [12]. Enfin, les durées de séjour hospitalier ont été récupérées à
postériori à l’aide du logiciel administratif de gestion des patients de
l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (logiciel GILDA – Gestion
Informatisée Locale du Dossier Administratif).
8
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 2.6. Analyse biochimique
Pour chaque patient, des échantillons de sang étaient collectés avant la
chirurgie. Tous les échantillons ont été analysés par le laboratoire central de
biochimie du groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière. Les Troponines T cardiaques
de l’étude ont été mesurées en utilisant le dosage ultra-sensible (Roche
Diagnostics , Mannheim , Allemagne) sur les immunoessais Elecsys 2010 et
cobas E411.
Les variables de performance analytique de ce test ont déjà été rapportées
(limite basse de détection 3 ng/L, limite de détection 5 ng/L, augmentation de
30% à 3h en faveur d’une souffrance cardiaque aiguë et 99ème percentile dans
une population témoins de référence en bonne santé 14 ng/L [13][14]).
2.7. Analyse statistique
Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne et déviation
standard ou en médiane et interquartiles [25ème ; 75ème percentiles] selon la
normalité de leur distribution (affirmée par un test de Shapiro-Wilk). Elles ont
été comparées à l’aide d’un test de Student ou d’un test de Mann-Whitney en
fonction de leur distribution. Les variables qualitatives ont été exprimées en
nombre et pourcentage et ont été comparées à l’aide d’un test exact de Fisher.
Afin de retrouver les facteurs de risques de troponine pré-opératoire
supérieure à 14 ng/L, il a été réalisé une analyse univariée. Par la suite, une
modélisation multivariée a inclus les facteurs pour lesquels une valeur de p était
inférieure à 0,1 en analyse univariée. Les associations entre TUS pré-op, âge,
créatinémie et durée de séjour hospitalier ont été étudiées par régression linéaire.
L’âge à partir duquel la TUS pré-op était supérieure à 14 ng/L a été obtenu en
9
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). maximisant l’indice de Youden après avoir obtenu une courbe ROC (Receiver
Operating Characteristic ). La comparaison entre les médianes de TUS pré-op
selon les valeurs du score de LEE a été réalisée par ANOVA (ANalysis Of
VAriance).
Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme significative.
Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel de statistique Stata®
(StataCorp, Texas, Etats-Unis) et du logiciel Microsoft Excel®.
2.8. Considérations éthiques et réglementaires
Cette étude prospective et observationnelle ne rentrait pas dans le cadre de
la loi du 9 août 2004 relative à la recherche biomédicale. Le protocole de cette
étude a été néanmoins soumis au Comité de Protection des Personnes de la PitiéSalpêtrière qui n’a pas émis d’objection à la réalisation de celle-ci. Le recueil
des données biologiques ne nécessitait pas l’information de la Commission
Nationale de l’Informatique et des Libertés puisque celles-ci étaient issues de la
base de données du laboratoire hospitalier.
10
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 3. Résultats
3.1. Données générales
Sur la période de l’étude, 690 patients ont été inclus et analysés.
L’ensemble des caractéristiques des patients est résumé dans le tableau 1. Aucun
patient n’a présenté de symptômes de syndrome coronarien aigu en préopératoire. La médiane de TUS pré-op était de 9,3 ng/L [5,7 ; 16,8]. Dans cette
cohorte, le 95ème percentile était de 48,9ng/L et le 99ème percentile de 115,6 ng/L.
221 patients (32%) avaient une TUS pré-op supérieure à 14 ng/L et 84 patients
(12%) une TUS pré-op supérieure à 30 ng/L. La répartition des patients en
fonction de la TUS pré-op en trois groupes, déterminés par les valeurs seuils du
laboratoire, est présentée dans la figure 1. L’évolution de la TUS pré-op par un
nouveau dosage 3 heures plus tard (demandé à la discrétion de l’anesthésiste en
charge du malade) est également rapporté dans la figure 1.
3.2. Etude de l’association entre troponine pré-opératoire, âge et
créatinémie
Les associations par régression linéaire entre TUS pré-op, âge et
créatinémie pré-opératoire sont présentées dans la figure 2. Il ne semblait pas
exister de corrélation entre la TUS pré-op et l’âge (r2 = 0.005) ou la créatinémie
pré-opératoire (r2 = 0.15). En maximisant l’indice de Youden, la valeur seuil
d’âge pour laquelle la Tus pré-op était supérieure à 14 ng/L était de 66 ans
(sensibilité 81% et spécificté 54%).
11
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Tableau 1. Caractéristiques des 690 patients étudiés. Les données sont exprimées en effectif
(pourcentage %) ; moyenne (+/- écart type) ; médiane [1er ; 3ème quartile].
Population totale
(n = 690)
Age (années)
Homme
BMI (kg/m2)
Créatinine pré-opératoire (µmol/L)
MDRD pré-opératoire (mL/min/1,73m2)
Epuration extra-rénale
Hémoglobine pré-opératoire (g/dL)
Troponine pré-opératoire (ng/L)
HTA
Coronaropathie
Stent Nu
Stent Actif
PC
Traitement médical
Insuffisance cardiaque
Tolérance effort < 4Met
Diabète (D1 ou D2)
AVC ou AIT
Score de LEE
0
1
2
3
4
5
Type de chirurgie
Aortique
Carotide
Pontage distal
Endo-vasculaire
Autres (anévrysme autre, amputation)
Durée de séjour hospitalier (jours)
67 (+/-11)
496 (72%)
26 (+/-5)
87 [71 ; 105]
76 [60 ; 93]
12 (1,7%)
13,5 (+/- 1,7)
9,27 [5,7 ; 16,8]
415 (60%)
225 (33%)
118 (17%)
62 (9%)
63 (9%)
13 (2%)
29 (4%)
302 (44%)
168 (24%)
97 (14%)
356 (52%)
244 (35%)
76 (11%)
12 (2%)
0 (0%)
2 (0%)
185 (27%)
225 (33%)
197 (28%)
32 (4%)
60 (8%)
6 [4 ; 9]
12
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 1. Répartition des patients en fonction de la TUS pré-op selon les normes du
laboratoire et évolution éventuelle de ce dosage à 3 heures.
H+3 = 2ème dosage à 3 heures d’intervalles.
Figure 2. Régression linéaire entre TUS pré-op et âge (gauche) et créatinémie pré-opératoire
(droite)
13
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 3.3. Valeur médiane de troponine pré-opératoire selon les comorbidités
Pour chaque comorbidité pré-opératoire (qualitative), les valeurs
médianes de TUS pré-op sont significativement différentes. Ces résultats sont
présentés dans le tableau 2.
Tableau 2. Comparaison des valeurs médianes de TUS pré-op selon les comorbidités. Les
données sont exprimées en médiane [1er ; 3ème quartile].
Age > 66ans
Oui
Non
Sexe
Homme
Femme
Coronaropathie
Oui
Non
Insuffisance cardiaque
Oui
Non
AVC/AIT
Oui
Non
TUS pré-op (ng/L)
p
12.6 [8.2 ; 22.0]
6.5 [4.1 ; 10.7]
< 0.01
9,8 [6,4 ; 18]
8,1 [4,3 ; 14,2]
< 0,01
11,9 [7,6 ; 20,6]
8,4 [5,0 ; 14,4]
< 0,01
18,6 [8,0 ; 34]
9,1 [5,6 ; 16,1]
< 0,01
11,6 [6,7 ; 20,3]
0,05
9,1 [5,7 ; 15,9]
2
IRC (MDRD < 60mL/min/1,73m )
Oui
Non
Diabète de type 1
Oui
Non
Tolérance effort < 4 met
Oui
Non
14,9 [9,3 ; 31,8]
< 0,01
7,7 [4,9 ; 12,8]
18.1 [11.5 ; 37.7]
8.9 [5.6 ; 15.7]
< 0.01
11.9 [6.6 ; 21.1]
8.4 [5.1 ; 13.5]
< 0.01
14
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 3.4. Analyse univariée des facteurs de risques d’augmentation de
troponine pré-opératoire pour un seuil de 14 ng/L.
Deux groupes ont été constitués selon une valeur seuil de TUS pré-op de
14 ng/L. La comparaison de ces deux groupes selon les comorbidités est donnée
dans le tableau 3.
Tableau 3. Comparaison des groupes selon une valeur seuil de troponine pré-opératoire de
14ng/L. Les données sont exprimées en effectif (pourcentage %); moyenne (+/-écart type);
médiane [1er; 3ème quartile].
TUS pré-op < 14ng/L TUS pré-op > 14ng/L
(n = 469)
(n= 221)
Age (années)
Homme
BMI (kg/m2)
Créatinine pré-opératoire (µmol/L)
MDRD pré-opératoire
(mL/min/1,73m2)
MDRD < 60 mL/min/1,73m2
Type de chirurgie
Aortique
Pontage distal
p
65 +/-11
325 (69%)
25,8 +/- 4,8
85 +/- 31
73 +/- 10
171 (77%)
25,8 +/- 5,1
137 +/- 117
<0,01
0,03
0,93
<0,01
80 [67-98]
63 [42-83]
<0,01
97 (21%)
114 (52%)
<0,01
133 (28%)
140 (30%)
52 (24%)
57 (26%)
0,23
0,28
Carotide
148 (32%)
77 (35%)
0,43
Endovasculaire
13 (3%)
19 (9%)
<0,01
Amputation
6 (1%)
9 (4%)
0,03
251 (54%)
126 (27%)
11 (2%)
171 (36%)
55 (12%)
20 (4%)
164 (74%)
99 (45%)
18 (8%)
131 (59%)
42 (19%)
33 (15%)
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
0,01
<0,01
HTA
Coronaropathie
Insuffisance cardiaque
Tolérance effort < 4Met
AVC ou AIT
Diabète de type 1
3.5. Analyse multivariée des facteurs de risques d’augmentation de
troponine pré-opératoire
Les résultats de l’analyse multivariée permettant d’étudier les facteurs de
risques indépendants de TUS pré-op supérieure à 14 ng/L sont présentés dans le
15
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). tableau 4. Les données qui ne sont pas associées à un risque de TUS pré-op
augmentée sont : l’insuffisance cardiaque (p = 0,07), la chirurgie endovasculaire
(p = 0,117) et l’antécédent d’AVC ou d’AIT (p = 0,224).
Tableau 4. Analyse multivariée des facteurs de risques de TUS pré-op supérieure à 14ng/L
dans la population générale. OR = Odd Ratio, IC 95% = intervalle de confiance à 95%.
OR
Age > 66ans
(n= 395)
Sexe masculin
(n = 496)
Insuffisance rénale chronique
(n = 211)
Insuffisance coronarienne
(n = 225)
Diabète de type 1
(n = 53)
HTA
(n= 415)
Tolérance effort < 4 MET
(n= 302)
Amputation
(n = 15)
IC 95%
P
3,2
[2,1 ; 4,9] <0,01
1.8
[1.15 ; 2.87] 0.01
2,9
[1,9 ; 4,3] <0,01
2,0
[1,3 ; 2,9] <0,01
2,5
[1,3 ; 5,0]
1,9
[1,2 ; 2,8] <0,01
1,9
[1,3 ; 2,7] <0,01
4,8
[1,4 ; 16,9]
0,01
0,01
3.6. Distribution de la troponine pré-opératoire selon les comorbidités
La distribution, comprenant les valeurs médianes, le 95ème et le 99ème
percentile au sein des différents facteurs de risques retrouvés précédemment, est
donnée dans le tableau 5. Le 99ème percentile était supérieur à 99 ng/L pour
chaque facteur de risque retrouvé d’augmentation de la TUS pré-op. En
l’absence d’IRC, le 99ème percentile de TUS pré-op était de 72 ng/L.
16
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Tableau 5. Distribution de TUS (exprimée en ng/L) selon les comorbidités à risque de TUS
pré-op supérieure à 14 ng/L.
Médiane TUS
Age > 66ans
(n= 395)
Sexe masculin
(n = 496)
Insuffisance rénale chronique
( < 60mL/min/1,73m2,
n = 211)
Insuffisance coronarienne
(n = 225)
Diabète de type 1
(n = 53)
HTA
(n= 415)
Tolérance effort < 4 Met
(n= 302)
Amputation
(n = 15)
95e percentile TUS 99e percentile TUS
12
51
99
10
51
116
9
70
285
12
62
119
18
88
265
4
185
427
12
51
116
16
179
426
3.7. Association entre troponine pré-opératoire, durée de séjour
hospitalier et score de LEE.
Il ne semblait pas exister d’association entre TUS pré-op et durée de
séjour hospitalier (r2 = 0,004, p = 0,1). Les résultats sont présentés dans la figure
3.
Figure 3. Régression linéaire entre TUS pré-op et durée de séjour.
17
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Les médianes de TUS pré-op selon le résultat du score de LEE ont été
comparées à l’aide d’une ANOVA.
La TUS pré-op médiane était
significativement différente selon le score de LEE (p < 0.0001). Il n’existait pas
de différence significative de TUS pré-op médiane entre un score de LEE à 0 et
un score de LEE à 5. L’ensemble des résultats est présenté dans la figure 4.
Figure 4. Comparaison des valeurs de TUS pré-op selon le score de LEE.
18
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 4. Discussion
Cette étude fait suite à la suppression du dosage de troponine standard
dans notre hôpital et à la généralisation de la troponine ultra-sensible. Nous
avons souhaité étudier ce nouveau dosage en péri-opératoire d’une chirurgie à
haut risque cardio-vasculaire afin de le comparer aux valeurs seuils définies au
cours du syndrome coronarien aigu.
Dans notre étude, l’âge (supérieur à 66 ans), le sexe masculin, l’IRC
(définie par un MDRD < 60 mL/min/1,73m2), l’insuffisance coronarienne, le
diabète de type 1, l’HTA et une faible tolérance à l’effort étaient associés à un
risque de TUS pré-opératoire augmentée. L’âge et l’IRC présentaient le plus de
risque avec des Odds Ratio élevés (respectivement 3,2 et 2,9). Une chirurgie
d’amputation était également associée à un risque de TUS pré-op augmentée.
Dans cette cohorte, le 99ème percentile de TUS pré-op était de 115,6 ng/L et dans
les populations présentant un facteur de risque, le 99ème percentile était
systématiquement supérieur à 99 ng/L.
Magré les recommandations européennes de 2012 [5], le diagnostic et la
prise en charge de l’IDMPO souffrent d’un manque de données scientifiques. En
raison de l’absence fréquente de modifications électrocardiographiques ou de
douleurs thoraciques post-opératoires (comme le suggère les données de l’étude
POISE [6]), le diagnostic d’ischémie myocardique se base essentiellement sur le
dosage de troponine. Les auteurs de l’étude VISION avaient pu caractériser la
souffrance myocardique post-opératoire (MINS) à partir d’une troponine
standard supérieure à 0,03 ng/mL. Cependant, ce dosage ne remplissait pas à
l’époque, les exigences biologiques requises. En effet, l’imprécision (ou
coefficient de variation) de la mesure au 99ème percentile dans une population
saine, fixé par les sociétés savantes comme condition de validité, dépassait
19
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 10%. Avec l’utilisation actuelle de la TUS, ces conditions sont pleinement
satisfaites, au dépend d’une augmentation du risque de faux positifs.
En effet, les données de la littérature rapportent que 14ng/L constitue la
valeur seuil au 99ème percentile de ce dosage dans une population témoin en
bonne santé et âgée de 18 à 71 ans [15]. Malheureusement, ce seuil est
facilement dépassé que ce soit en situation physiologique ou pathologique. En
effet, si l’on dose la troponine T ultra-sensible à 85 personnes venant de réaliser
un marathon, on retrouve une troponine supérieure au 99ème percentile chez 86%
des coureurs [16]. Dans cette même optique, les auteurs de l’étude VISION ont
été amené à définir un nouveau 99ème percentile [17], fondé non pas sur une
population de volontaires sains mais sur des patients de plus de 45 ans se
présentant pour une chirurgie non cardiaque programmée. La valeur seuil alors
retrouvée était de 72 ng/L [18]. Les seuils définissant le syndrome coronarien
aigu en cardiologie (supérieur à 50 ng/L [19][20]) ne semblent donc pas adaptés
au contexte péri-opératoire. En effet, dans notre série, de nombreux patients
avaient une TUS pré-op augmentée. 84 patients (12%) avaient une TUS pré-op
supérieure à 30 ng/L, seuil se rapprochant de celui du MINS [8] et 34 patients
(5%) une TUS pré-op supérieure à 50 ng/L, en dehors de tout syndrome
coronarien évolutif. Ces patients risquaient donc d’avoir une TUS postopératoire augmentée sans que cela soit caractéristique d’une souffrance
myocardique post-opératoire. En cas de facteurs de risques de TUS augmentée,
un dosage pré-opératoire permettrait donc de simplifier certaines situations postopératoires. A l’inverse, en cas de TUS pré-op normale, une TUS postopératoire supérieure à 50 ng/L traduirait une lyse cellulaire myocardique périopératoire.
Plus qu’une valeur seuil, il semblerait que ce soit la cinétique (« rise and
fall ») de TUS qui permette de dépister une souffrance myocardique. Du fait de
20
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). la rapidité du dosage, la cinétique d’évolution de la TUS permet un réel bénéfice
dans la prise en charge des patients. Ainsi aux urgences, il est démontré qu’une
augmentation en valeur absolue de TUS sur une heure permet un excellent triage
des malades se présentant pour des douleurs thoraciques [21] [22]. En
connaissant la valeur pré-opératoire de TUS, la TUS post-opératoire pourrait
donc rapidement être interprétée et si besoin, un nouveau dosage pourrait être
demandé. Une étude comparant les variations de TUS péri-opératoire à des
troubles de la cinétique segmentaire myocardique (échocardiographie ou
scintigraphie)
pourrait
par
ailleurs
être
utile
pour
comprendre
la
physiopathologie de l’IDMPO.
Enfin, cette étude suggère l’existence d’un lien entre TUS pré-op et risque
de complications cardio-vasculaires post-opératoires défini par le score de LEE.
Un dosage pré-opératoire de TUS pourrait donc permettre d’aider à la
stratification du risque cardio-vasculaire post-opératoire même si d’autres études
sont nécessaires pour aboutir à ces conclusions. L’analyse de la littérature
permet de retrouver une étude allemande récente confirmant cette hypothèse.
Dans celle-ci, les auteurs avaient dosé la TUS avant et à la 24ème heures postopératoire d’une chirurgie vasculaire [23]. Leurs résultats confortent nos
données puisque 38% de leurs patients avaient une TUS pré-opératoire
supérieure à 14 ng/L (contre 32% dans notre série). Dans leur série, seuls le
sexe, la notion d’une maladie rénale chronique ou d’une maladie coronarienne
étaient associés à une TUS augmentée en pré-opératoire (en analyse univariée).
Les auteurs parvenaient à conclure qu’une TUS pré-op supérieure à 17,8 ng/L et
une augmentation de 6,3 ng/L en 24 heures étaient associées à un risque élévé de
complications cardiaques majeures. Cependant, ces complications étaient
essentiellement ischémiques et basées sur la définition universelle de l’IDM.
Leur critère de jugement principal était donc composite et les auteurs avaient
utilisé le seuil de 50 ng/L pour diagnostiquer une ischémie myocardique post21
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). opératoire. L’analyse détaillée de l’article permet par ailleurs de constater qu’un
dosage de troponine d’ancienne génération avait été utilisé pour quelques
patients. Sur un total de 455 patients inclus, 41 malades avaient présenté une
complication ischémique dans les 30 jours post-opératoires dont plus de la
moitié sur une augmentation seule de TUS (plus de 22 malades au total). De
plus, le décès d’origine cardiaque, partie intégrante de leur critère de jugement
principal, n’a jamais été constaté sur leur période d’observation. Notre série
laisse à penser que l’utilisation d’un seuil doit être adapté aux comorbidités
présentes en péri-opératoire de chirurgie vasculaire. Il est donc possible que cela
ai pu entraîner un excès de diagnostic dans l’étude menée par GUILLMAN et al.
[23]. Dans le cadre du péri-opératoire, un autre critère de jugement ne prenant
pas en compte la TUS devrait donc être utilisé afin d’affirmer une souffrance
myocardique (coronarographie, scintigraphie…). Dans l’idéal, la mortalité
constitue le critère de jugement le plus robuste pour aboutir à des conclusions
fiables. Malheureusement, un effectif important serait à analyser, à l’image des
auteurs de l’étude VISION ayant inclus 15 000 patients.
Il existe quelques limites à ce travail essentiellement liées au fait qu’il
s’agit d’une étude monocentrique, observationnelle et de faible effectif (en
comparaison avec les études internationales multicentriques). Ainsi, malgré une
homogénéité dans la prise en charge des patients, ces données ne sont pas
exhaustives et sont difficilement extrapolables. De plus, il s’agit exclusivement
de chirurgie vasculaire et une étude sur l’ensemble des chirurgies noncardiaques pourrait être plus informative. Enfin, il est important de souligner
que certains biais n’ont pu être évités. Deux patients en sepsis ont
malheureusement été inclus dans cette série et ont pu augmenter faussement les
valeurs de TUS. Il en va de même avec les quelques patients dialysés chronique
pour lequel les valeurs de TUS pré-op étaient considérablement augmentées.
22
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Cette étude souligne la difficulté du diagnostic d’IDMPO. Ceci peut en
partie être expliqué par une physiopathologie complexe qui associe plusieurs
mécanismes. En effet, l’IDMPO peut résulter de différents mécanismes :
thromboses coronariennes, ulcération de plaques athéromateuses… même si un
déficit de la balance énergétique myocardique semble être principalement mis en
cause [24] . Une étude s’intéressant à la fluctuation post-opératoire de TUS
associée à des données de coronarographie ou de scintigraphie myocardique
pourrait permettre de répondre à ces questions. Enfin, même s’il n’est pas
actuellement recommandé de doser la troponine en pré-opératoire, l’utilisation
de la TUS pourrait apporter certaines informations. En effet, la TUS pré-op
pourrait permettre d’interpréter plus facilement la TUS en post-opératoire. Et sa
valeur pourrait être prédictive du risque de complications cardio-vasculaire postopératoires. De nouvelles études à grands effectifs et basées sur des critères de
jugement fort (mortalité) sont nécessaires pour apporter ces réponses.
23
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 5. Conclusion
Il existe de nombreux facteurs de risques pouvant expliquer une
augmentation de TUS en pré-opératoire de chirurgie vasculaire. Dans notre
série, il s’agit de l’âge, du sexe, d’une IRC (définie par un MDRD <
60mL/min/1,73m2), d’une insuffisance coronarienne, de diabète de type 1,
d’HTA et d’une faible tolérance à l’effort. En présence de ces facteurs de
risques, la distribution de la TUS est modifiée et le 99 ème percentile est supérieur
à 99 ng/L. Ainsi, un dosage pré-opératoire de TUS semble licite en présence de
ces facteurs de risques afin d’interpéter avec pertinence toute élévation postopératoire. A l’inverse, en l’absence de ces facteurs de risques, un dosage préopératoire est inutile et une augmentation de TUS post-opératoire fera suspecter
une ischémie myocardique péri-opératoire.
Même si actuellement le dosage pré-opératoire de troponine n’est pas
recommandé, l’utilisation d’un dosage de troponine ultra-sensible pourrait donc
s’avérer utile. En effet, cette étude suggère que l’utilisation d’un dosage préopératoire de TUS permette une meilleure stratification du risque cardiovasculaire et une meilleure interprétation de la troponine dosée en postopératoire. Des études incluant de grands effectifs et basées sur des critères de
jugement fort (mortalité) sont nécessaires pour tenter de répondre à ces
questions.
Pr Pierre CORIAT
Département d’Anesthésie et de Réanimation
CHU Pitié Salpétrière
24
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Références bibliographiques
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27
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Résumé
Introduction : L’ischémie myocardique post-opératoire (IMPO) est une des
premières causes de morbi-mortalité en chirurgie non-cardiaque. Avec l’arrivée
de la troponine ultra-sensible (TUS), le seuil définissant l’IMPO (0,03 ng/mL de
troponine standard) n’est plus applicable. Par ailleurs, le 99ème percentile de la
technique de dosage (14 ng/L) excluant une souffrance myocardique ne semble
pas adapté en péri-opératoire de chirurgie vasculaire. Cette étude a pour but de
déterminer les facteurs de risques de TUS pré-opératoire (TUS pré-op)
augmentée et d’étudier son association avec le score de LEE.
Patients et Méthodes : De septembre 2013 à septembre 2014, tous les opérés de
chirurgie vasculaire ont bénéficié d’une mesure de TUS pré-op. Les patients
opérés d’anévrysme de l’aorte thoracique, d’un syndrome du défilé thoracobrachial et d’une intervention sous circulation extra-corporelle ou présentant des
symptômes de syndrome coronarien aigu ont été exclus. En cas de clairance
rénale estimée par le MDRD (Modification of the Diet in Renal Disease)
inférieure à 60 mL/min/1,73m2, les patients étaient considérés insuffisants
rénaux chroniques (IRC). Les facteurs de risques d’augmentation de la TUS préop ont été déterminé par analyse multivariée pour une valeur seuil de 14 ng/L.
Une ANOVA a comparé les valeurs médianes de TUS pré-op selon le score de
LEE.
Résultats : 690 patients ont été inclus. La TUS pré-op médiane dans cette
cohorte était de 9,3ng/L [5,7 ; 16,8] et le 99ème percentile de 115,6ng/L. L’âge
(supérieur à 66 ans), le sexe masculin, l’IRC, l’insuffisance coronarienne, le
diabète de type 1, l’hypertension artérielle et une faible tolérance à l’effort
étaient associés à un risque de TUS pré-opératoire augmentée. En cas de facteur
de risque, le 99ème percentile de TUS pré-op était systématiquement supérieur à
99 ng/L. Enfin, la TUS pré-op était significativement différente selon les
résultats du score de LEE (p < 0,0001).
Conclusion : De nombreuses comorbidités affectent la distribution préopératoire de TUS et doivent être prises en compte afin de diagnostiquer une
IMPO. Un dosage pré-opératoire de TUS peut donc s’avérer utile d’autant plus
s’il est corrélé au risque de complications cardio-vasculaires post-opératoires.
De nouvelles études sont nécessaires pour aboutir à ses conclusions.
Mots-clés : ischémie myocardique post-opératoire, Troponine Ultra-Sensible,
insuffisants rénaux chroniques, 99ème percentile, risque cardio-vasculaire.
28