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[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). ACADEMIE DE PARIS
Année 2015
MEMOIRE
Pour l’obtention du DES
D’anesthésiologie-Réanimation
Coordonnateur : Mr le Professeur Benoit Plaud
Par
Houssam Ben kaddour
Née le 16 Juillet 1981
Présenté et soutenu le 13 avril 2015
1
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Complications post opératoire de la
chirurgie du nourrisson de moins de trois
mois
Travail effectué sous la direction du Pr Souhayl Dahmani – Robert debré
2
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). I. Table des matières
Résumé ………………………………………………………………………………………………………. 4
Introduction………………………………………………………………………………………………….8
II .Matériels et méthodes……………………………………………………………………………..8
1. Population de l’étude ……………………………………………………………………………..7
2. Données recueillis……………………………………………………………………………………8
III .Résultats …………………………………………………………………………………………………9
1. Caractéristiques des patients……………………………………………………………………9
2. Complications peropératoire et en SSPI………………………………………………….10
3. Complications post opératoire……………………………………………………………….10
IV. Discussion………………………………………………………………………………………………10
Quelques Indications en chirurgie digestive ………………………………………………13
1. Atrésie de l’œsophage…………………………………………………………………………13
2. Occlusions digestive du nouveau-né……………………………………………………16
3. Occlusions néonatales hautes ……………………………………………………………..17
4. Sténose hypertrophique du pylore ………………………………………………………17
Conclusion………………………………………………………………………………………………….23
Bibliographie……………………………………………………………………………………………..24
3
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). RESUME
Introduction
Les complications postopératoires sont réputées être plus fréquentes durant
les premiers âges de la vie. Ceci est du à l’extrême fragilité de ces patients (tout
particulièrement en période néonatale), à la plus grande vulnérabilité de ces patients
aux événements hémodynamiques et respiratoires périopératoire et aux difficultés
chirurgicales liées aux pathologies malformatives ou au petit poids .Toutefois, il serait
intéressant de pouvoir prédire les patients à risques de complications afin d’adapter
la prise en charge périopératoire.
Méthodes
Après accord du comité d’éthique, nous avons recueillis rétrospectivement les
données périopératoires de 131 patients âgés de moins de 3 mois et opérés dans
notre établissement sur une période de deux ans. Les données étaient l’âge des
patients, l’âge gestationnel, l’âge corrigé, les données démographiques, les données
biologiques préopératoires (taux d’Hémoglobine et de, fibrinogène), le type de
chirurgie et les complications postopératoires (complications nécessitant la prise en
charge en réanimation ou une reprise chirurgicale). Ces dernières étaient classées
en hémodynamiques, respiratoires, infectieuses, neurologiques, hémorragiques ou
échec précoce de la chirurgie.
Résultats
Le taux de complications post opératoire était de 19%, avec prédominance
des complications hémodynamiques : 8,3%, infectieuses : 3,8% et chirurgicales
5,3%, les complications rénales ont une incidence de 2,3%, respiratoires de 0,8%,
neurologique de 0,8%.
Conclusion
Cette étude nous a permis d’avoir une idée sur l’incidence des complications
post opératoire dans une population de nourrissons de moins de trois mois, et de
définir certains facteurs de risques prédictifs de ces complications.
4
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). INTRODUCTION
La chirurgie néonatale est pourvoyeuse de complications péri et post
opératoire, en raison de la fréquence de malformations congénitales, de la
prématurité et des difficultés chirurgicale et anesthésique. De plus la prise en charge
chirurgicale est souvent urgente. Ceci peut rendre la prise en charge anesthésique
parfois difficile et compliquée. L’autorégulation cérébrale et le barorflexe permettant
le contrôle de la pression artérielle sont immatures chez le prématuré et le
nourrisson, et la dysfonction de cette autorégulation est aggravé par les produits
d’anesthésie générale, et par l’hypoxie ce qui rend le cerveau très vulnérable aux
variations de la pression artérielle avec un risque de lésions cérébrales
hémorragiques et ischémiques post opératoire qui peuvent avoir de lourdes
conséquences sur le développement psychomoteur de l’enfant.
Si de notables progrès ont été réalisés dans le domaine de l’anesthésie adulte,
permettant une réduction considérable de la morbi-mortalité et une amélioration de la
prise en charge anesthésique pré, per et post opératoire. Ceci n’est pas le cas en
anesthésie pédiatrique et encore plus en anesthésie du nouveau-né, du fait de la
rareté de grandes études ciblant cette population. Nivoche Y et al ont montré dans
une première étude française de morbi-mortalité que des complications per et post
opératoire précoces survient huit fois plus chez le nourrisson de moins de un an : 4,3
pour mille VS 0,5 pour mille chez le grand enfant (1).
Murat I et al ont montré dans une étude prospective mono centrique de
morbidité en anesthésie pédiatrique publiée en 2004, que le taux d’incidence des
complications per et post opératoire est inversement proportionnel à l’âge de l’enfant.
L’incidence des complications respiratoires per opératoire chez les enfants de moins
de 1 an était de 36 ,1 pour mille VS 8,6 pour mille chez l’enfant entre 1 et 7 ans et
14,7 pour mille VS 9 en SSPI. Les complications cardiovasculaires étaient également
plus fréquentes chez l’enfant de moins de 1 an avec 8,4 pour mille en per opératoire
VS 2,2 pour mille pour les enfants entre 1 et 7 ans (2).
L’incidence des complications post opératoire chez le nouveau et le petit
nourrisson (moins de trois mois) demeure inconnue. Les données précédentes nous
laissent penser que l’incidence des complications dans cette population serait
élevée.
La pratique de l’anesthésie chez le nouveau-né doit tenir compte des
particularités physiologiques et pharmacologiques que présente ce terrain. Ces
particularités demeurent peu investies par les études cliniques et expérimentales.
Le myocyte du cœur nouveau-né contient plus d'éléments non contractiles et a
une architecture des fibres musculaires moins organisée que chez l'adulte (6). Ainsi,
la contractilité myocardique est altérée. Contrairement au cœur adulte, le cœur du
5
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). nouveau-né est plus dépendant des courants de Ca++ à travers la membrane
cytoplasmique (7). Le myocarde du nouveau-né est moins compliant,
particulièrement au niveau du ventricule droit. Cette faible compliance ventriculaire
tend à limiter le volume d'éjection et par conséquent le débit cardiaque est
essentiellement fréquence-dépendant. Ainsi toute bradycardie s'accompagne d'une
chute de ce débit cardiaque. Les résistances vasculaires systémiques sont basses à
la naissance (800 dynes/cm5/m2), en raison de la proportion élevée de tissus
richement vascularisés (19 %). Elles vont augmenter ensuite pour atteindre 1 600
dynes/cm5/m2 vers l'âge de un an et demi et rester stables par la suite.
L'anesthésie générale avec ou sans utilisation de curare diminue la CRF. La
chute du tonus musculaire durant l'anesthésie entraîne une plus grande réduction de
la CRF chez le nourrisson (71 %) que chez l'enfant plus grand (35 à 45 %) ou l'adulte
(9 à 25 %) (8). Le volume de fermeture, c'est-à-dire le volume pulmonaire pour lequel
les voies aériennes périphériques commencent à se fermer, est relativement bas
chez l'enfant. Il se situe au niveau du volume courant chez le nourrisson. La
fermeture des voies aériennes périphériques entraîne des zones d’atélectasie. Par
conséquence les nourrissons sont beaucoup plus sensibles aux situations d’hypoxie
et d’hypoventilation de faite des faibles volumes de réserve. Ceci implique la
nécessité d’une préoxygénation correcte en pression positive avant l’intubation, qui
doit être réalisé ou supervisé par un anesthésiste expérimenté.
Les spécificités physiologiques et de maturation du nouveau-né expliquent les
variations de la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des médicaments
fréquemment observées dans cette catégorie d'âge. Ainsi, la clairance de la plupart
des médicaments, comparée à celle de l'enfant et de l'adulte, est diminuée,
principalement du fait de l'immaturité des systèmes enzymatiques hépatiques et de
la fonction rénale. L'importance du secteur hydrique (75 % du poids du nouveau-né à
terme contre 55-60 % chez l'adulte) modifie le volume de distribution (VD) des
médicaments. La faible concentration plasmatique en protéines (albumine,
orosomucoïde) élève la fraction libre des médicaments, augmentant ainsi leurs effets
et leur toxicité (9). Enfin, la barrière hémato-encéphalique est immature. Une des
conséquences de ces modifications est la nécessité fréquente d'utiliser des
posologies adaptées, en posologie et en fréquence d'administration.
Le monitorage minimum comporte un ECG, un oxymétrie de pouls, une mesure
invasive ou non de la tension artérielle (selon le type de chirurgie), un capnographe,
un monitorage de la diurèse et de la température. La pose d'une voie veineuse
centrale double lumière peut être utile, elle permet un accès veineux fiable et le
recours à des drogues inotropes ou vasoactives. Contrairement à l’adulte on dispose
de peu de moyens non invasifs de monitorage. Le NIRS est un moyen de
surveillance continu de la saturation cérébrale en oxygène, grâce à la mesure de
l’absorption lumineuse dans le proche infrarouge par l’hémoglobine oxydée et
réduite, de manière analogue à l’oxymétrie pulsée. La mesure de ScO2 représente
majoritairement le compartiment veineux cérébral. Des interventions thérapeutiques
6
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). doivent être instaurées devant une chute de plus 20% de la valeur de base du NIRS
et/ou une chute de plus de 50%, la correction des désaturations cérébrale au cours
de la chirurgie cardiaque et abdominale lourde chez le nouveau-né permet une
réduction de la morbi-mortalité et des lésions neurologiques fréquemment observés
en post opératoire de ces chirurgies chez des nouveau-nés dont l’autorégulation
cérébrale est immature (10).
Une accumulation de preuves provenant d’études expérimentales animales
confirme la neurotoxicité des produits anesthésiques sur le cerveau du nouveau-né
avec des conséquences sur le développement psychomoteur à long terme (4). Des
études épidémiologiques rétrospectives n’excluent pas la possibilité d’une
association entre la chirurgie sous anesthésie générale tôt dans la vie et des
anomalies d'apprentissage ultérieurs (5). Ces résultats ont suscité des discussions
concernant le moment approprié de chirurgie pédiatrique et l’optimisation de la
gestion de l’anesthésie chez cette population.
Il n’ya pas de données dans la littérature sur l’incidence des complications post
opératoire du nouveau-né et du nourrisson de moins de trois mois. Des statistiques
de base sont indispensables pour améliorer notre prise en charge au bloc opératoire
et permettre de dimensionner des études afin de tester des stratégies de prévention
validées chez l’adulte tel la ventilation protectrice ou l’optimisation de l’apport hydroélectrolytique périopératoire.
7
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). II.
MATERIEL ET METHODES
Il s’agit d’une étude rétrospective mono centrique, réalisée dans le service
d’anesthésie réanimation pédiatrique à l’hôpital Robert Debré. Toutes les spécialités
chirurgicales sont pratiquées dans cet hôpital sauf la neurochirurgie et la chirurgie
cardiaque.
Le recueil des données s’est étalé sur une durée de 2 ans entre mai 2011 et mai
2013 à partir des données PMSI locale.
Un avis favorable du comité d’éthique du groupe hospitalier a été obtenu.
1. Population d’étude
Critères d’inclusion :
• Tous les nouveaux nés et les nourrissons de moins de 3 mois ayant subi
une intervention chirurgicale dans l’établissement.
Critères de non inclusion :
• La chirurgie de la hernie inguinale
• La chirurgie superficielle (suture de plaie cutanée, doigt surnuméraire…)
• Les extractions de corps étranger par endoscopie
2. Données recueillies
a. Données générales préopératoire
Sexe,
âge,
âge corrigé,
indication opératoire,
le poids et le poids de naissance,
le score ASA,
le caractère urgent de la chirurgie,
les antécédents médicaux chirurgicaux
le traitement pré opératoire.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
b. Données du bilan pré opératoire
•
•
Données de la NFS et du bilan d’hémostase avec le taux d’hémoglobine
et de fibrinogène pré opératoire.
Données de l’ionogramme sanguin quand il est réalisé.
c. Données per opératoire et en SSPI
•
•
Type d’anesthésie pratiquée (générale, ALR),
Nature des molécules utilisées pour l’induction et l’entretien de
l’anesthésie.
8
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). •
•
•
•
Molécules utilisées pour l’analgésie per et post opératoire et pour la
prévention des nausées vomissement post opératoire.
Durée totale de la chirurgie et de l’anesthésie.
Durée de séjours en SSPI,
Complications et incidents per opératoires et en SSPI
d. Complications post opératoire
•
•
Complications médicales : nécessitant une prise en charge en
réanimation.
Complications chirurgicales avec ou sans reprise au bloc opératoire.
Ils sont classés en complications hémodynamiques,
infectieuses, rénales, neurologiques et hémorragiques.
respiratoires,
Analyse statistique
L’analyse statistique s’est faite par une analyse descriptive pure des données.
III.
Résultats
1. Caractéristiques des patients
Un total de 131 patients consécutif a été inclus dans l’étude, leurs
caractéristiques sont représentées dans le tableau 1.
Caractéristiques
Age moyen (jours)
Age corrigé moyen (semaines)
Poids de naissance moyen (jours)
Poids moyen (g)
Prématurité (%)
Chirurgie en urgence (%)
Estomac plein (%)
Hosp en réanimation en pré op (%)
Spécialité chirurgicale (%)
N= 131
53
44
2977
4378
23
61
50
18,3
Digestive : 84 (64,1%)
Thoracique : 8 (6,1%)
Urologique : 14 (10,7%)
Orthopédique : 7 (5,3%)
Ophtalmologique : 3 (2,3%)
ORL : 15 (11,5%)
Score ASA (%)
1 : 63 (48,1%)
2 : 52 (39,7%)
3 : 16 (12,2%)
Tableau 1 : caractéristiques des patients de l’étude.
9
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 2. Complications péri opératoire et en SSPI
Evénements péri opératoires
(N :131)
Bradycardies
Hypotension
Arrêt cardiaque
Désaturation
Laryngospasme
Vomissement
Troubles de rythme
Per opératoire
7 (5,34%)
14(10,6%)
0
8 (6,1%)
2 (1,5%)
2(1,5%)
1(0,7%)
SSPI
1( 0,76%)
1(0,76%)
0
1(0,76%)
0 (0%)
2( 1,5%)
0(0%)
Tableau 2 : Evénements péri opératoires survenues au bloc et en SSPI
3. Complications post opératoire
Sur les 131 cas étudiés, on a noté la survenue de 25 complications, avec un
taux d’incidence à 19%.
La majorité des complications sont de type
hémodynamiques (8,3%) et chirurgicales (5,3%).
Des complications rénales (2,3%), neurologiques (0,8%) et respiratoires (0,8%),
qui sont dans la majorité des cas des conséquences d’un état de défaillance
hémodynamique consécutive à un choc hémorragique ou septique. Les
complications infectieuses sont dominées par des états de choc septiques à point de
départ pulmonaire et digestif, qui peuvent pré exister avant la chirurgie (exemple de
l’ECUN).
Complications
Hémodynamiques
Infectieuses
Chirurgicales
Rénales
Respiratoires
Neurologiques
Totale
N (%)
11(8,3%)
5 (3,8%)
7 (5,3%)
3 (2,3%)
1 (0,8%)
1 (0,8%)
25 (19%)
Tableau 3 : Incidence des complications post opératoire
IV.
Discussion
Notre étude avait pour principal objectif de définir le taux de complications post
opératoire ainsi que leurs facteurs prédictifs chez une population de nouveaux nés et
de nourrissons âgés de moins de trois mois. À notre connaissance aucune étude
précédente ne s’est penchée sur la question.
Un taux de complications de 19% a été retrouvé dans notre étude. Ce taux
parait remarquablement élevé, ceci est certainement dû aux caractéristiques de
notre population de l’étude. 23% de la population de notre étude étaient prématurés,
10
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 18,3% des cas avaient besoin d’une prise en charge en réanimation avant la
chirurgie et 61% de nos patients ont été opérés en urgence, 64,1 % des patients sont
opérés pour une chirurgie digestive dont les indications sont souvent lourdes et
souvent opérés au stade de sepsis et de choc septique tel est le cas dans
l’entérocolite ulcéro-hémorragique du prématuré. Dans un contexte de syndrome
polymalformatif (atrésie de l’œsophage, canal artériel …).
Certains facteurs de risque ont été rapportés dans la littérature. Les nouveaunés et les nourrissons de moins de 1 an ont un risque d'arrêt cardiaque multiplié par
un facteur 10 par rapport aux enfants plus âgés (22, 23, 24). Le risque de
bradycardies et de complications péri opératoires est également augmenté dans
cette tranche d’âge, les causes de bradycardies sont liés à des hypoxémies sévères,
et à l’inhalation d’halogénés et les conséquences peuvent aller d’une hypotension
avec insuffisance circulatoire à un arrêt cardiaque précédé par une fibrillation
ventriculaire (25) .Dans notre série on a eu aucun arrêt cardiaque en per opératoire
par ailleurs l’incidence des bradycardies était de 5,34%, cette incidence est
beaucoup plus élevée de ce qui est rapporté dans la littérature chez l’enfant de mois
de un an : entre 0,4 et 1,27% (2,25).
Dans notre série ont a eu 10,6% d’hypotension ce qui est aussi très élevé par rapport
a ce qui est rapporté chez l’enfant de moins de un an : entre 0,4 et 4% (2,22).
Le risque de survenue des complications respiratoires est également plus élevé chez
les nourrissons de moins de un an.
Comme chez l'adulte, l'anesthésie en urgence est un facteur indépendant de
complications péri opératoires, de bradycardies et d'inhalation du contenu gastrique.
Le risque d’inhalation chez l’enfant est multiplié par deux par rapport à l’adulte (26),
ce risque est d’autant plus élevé chez le nourrisson et en cas de chirurgie urgente ce
qui est souvent le cas dans la chirurgie du nouveau né. Dans notre série on a eu un
cas d’inhalation macroscopique suite à des vomissements avec difficultés
d’intubations.
Les enfants ASA 3 et 4 ont un risque augmenté d'arrêt cardiaque, de
bradycardies et de complications péri opératoires (25,23).Les enfants porteurs d'une
cardiopathie congénitale (27), les enfants trisomiques, les enfants ayant une infection
aiguë des voies aériennes et ceux ayant des apnées obstructives ont un risque
accru de complications péri opératoires. La liste n'est pas limitative. Ces risques
seront au mieux évalués lors de la consultation anesthésique.
La pratique occasionnelle de l’anesthésie pédiatrique et la faible expérience
des anesthésistes a été démontré comme facteur de risque de survenue des
complications péri opératoires, dans une étude rétrospective la survenue d’arrêt
cardiaque péri opératoire était significativement plus élevée chez les nourrissons de
moins de un an quand l’anesthésiste a une faible pratique de l’anesthésie pédiatrique
(28) . L’incidence des bradycardies péri opératoire est également significativement
11
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). plus faible quand l’anesthésie du petit nourrisson est pilotée par un anesthésiste
pédiatrique (25). Dans notre étude on n’a pas inclus le facteur de l’expérience des
anesthésistes dans la survenue des complications péri-opératoires, puisque tous les
anesthésistes ont une pratique régulière de l’anesthésie pédiatrique et les plus
jeunes anesthésistes débutants en anesthésie pédiatrique sont supervisés par des
anesthésistes séniors quand il s’agit d’un nouveau-né ou d’un petit nourrisson. En
France, une enquête postale, réalisée auprès des anesthésistes-réanimateurs, a
montré que l'incidence des complications anesthésiques était inversement corrélée
avec le volume annuel d'activité des praticiens (29). L'incidence des complications
passait de 7 pour 1 000 anesthésies lorsque le praticien avait une pratique inférieure
à 100 anesthésies pédiatriques par an, à 2,8 pour 1 000 anesthésies lorsque la
pratique était comprise entre 100 et 200 anesthésies d'enfants par an et à 1,3 pour
1 000 anesthésies lorsque cette dernière était supérieure à 200 anesthésies
d'enfants par an. Malgré les limites de cette enquête (postale, rétrospective), elle
confirme la nécessité d'une pratique régulière pour entretenir des compétences
spécifiques.
Enfin, les complications respiratoires péri opératoires et les laryngospasmes
surviennent plus fréquemment lorsque l'anesthésie est confiée à un jeune
anesthésiste par rapport à un praticien expérimenté (30).
Les études sus-citées incitent à condamner clairement la pratique pédiatrique
occasionnelle. Cette dernière expose à une augmentation de l'incidence des
complications péri opératoires.
La chirurgie générale et digestive est la chirurgie la plus fréquemment réalisé
chez l’enfant de moins de un an, elle constitue entre 38 et 60% (2,22) de l’ensemble
des indications chirurgicales à cet âge. Dans notre série la chirurgie digestive
constitue la principale indication avec un taux de 64%.
Notre étude est la première à définir un taux de complications chez cette population.
Notre étude reste une étude rétrospective mono-centrique. Incluant un nombre de
cas relativement faible de patients et ne comportant pas toutes les chirurgies
réalisées à cet âge de vie. Nos résultats inquiétants motivent à réaliser Une étude
prospective multicentrique, visant cette tranche d’âge à fin de confirmer ce taux
d’incidence de complications per et post opératoire, de déterminer les facteurs de
risque, et de définir des stratégies de prévention.
La chirurgie digestive représente 2/3 des indications opératoire dans notre série,
cette spécialité constitue également un facteur de risque de survenue de
complications post opératoire.
Nous présentons une revue sur quelques indications chirurgicales les plus
fréquentes dans cette spécialité.
12
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 1. Atrésie de l’œsophage :
L’atrésie de l’œsophage et la fistule trachéo-oesophagienne sont parmi les
malformations les plus fréquemment retrouvés chez le nouveau né, avec un taux
d’incidence de 1 sur 3000 à 1 sur 4500 nouveau né vivant .Dans 80 à 85% des cas
la lésion consiste à une atrésie de l’œsophage avec poche de l’œsophage distal et
une fistule trachéo-oesophagienne .Les 15 à 20% restant comprennent des
variations anatomiques incluant une atrésie de l’œsophage isolée et une fistule
trachéo-oesophagienne isolée (figure 2).
Figure 1 : classification anatomique de Gross and Vogt des anomalies de
l’œsophage et de la trachée, avec leurs incidences.
Cette malformation est associée à une prématurité dans 20 à 30% des cas,
avec fréquence d’autres malformations associées dans 50% des cas, notamment les
malformations cardiaques. Les malformations cardiaques sont des facteurs de
risques indépendants de mortalité pér opératoires dans la chirurgie du nouveau-né
(11,12).
Le diagnostic peut être évoqué dans la période prénatale devant la présence
de d’hydramnios et l’absence d’un bulbe gastrique à l’échographie. En post natale la
mise en place d’une sonde naso-gastrique permet de montrer un blocage de la
sonde au niveau du médiastin supérieur. L’injection de produit de contraste permet le
diagnostic d’une fistule TO. Le risque étant l’inhalation, cette malformation constitue
une urgence diagnostic et thérapeutique.
La prise en charge initiale consiste en la mise du nouveau-né en position semi
assise et la mise en place d’une sonde en aspiration au niveau de la poche distale
pour prévenir l’inhalation du liquide gastrique et diminuer l’hyper salivation. La
présence de signes de détresse respiratoire doit conduire à une IOT et une
ventilation artificielle, et fermeture première d’une fistule TO.
La recherche d’une malformation cardiovasculaire en pré opératoire est
indispensable, dans ce cas la prise en charge opératoire doit être coordonnée avec
le cardiopédiatre. Une crosse aortique située à droite est fréquente dans ce contexte
13
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 2,5% des cas (13). Sa présence doit conduire à aborder l’œsophage par une
thoracotomie gauche.
La correction des troubles hydroélctrolytiques et le remplacement des pertes
salivaire doit se faire en pré opératoire par voie intraveineuse.
Dans les cas d’atrésie type B, C et D, la prise en charge chirurgicale doit être
urgente pour prévenir les pneumopathies d’inhalation et le risque de détresse
respiratoire. Généralement au cours des premiers 48h après la naissance, après un
bilan cardiovasculaire. La chirurgie consiste à la fermeture de la fistule avec une
anastomose de l’œsophage.
Le nouveau-né est mis en décubitus latérale gauche avec un billot sous le
thorax, l’incision est faite au niveau du 4é ou 5é espace intercostale. L’exposition de
la trachée et de l’œsophage est obtenue après une dissection de l’espace extra
pleurale.
Les manipulations des poumons au cours du geste peuvent provoquer des
variations hémodynamiques et respiratoires. La communication entre chirurgiens et
anesthésistes est essentiel à fin d’anticiper d’éventuel variations.
Le clampage de la veine azygos permet une meilleure exposition de
l’œsophage. Dans de rares cas la veine cave inférieure draine dans l’oreillette droite
à travers la veine azygos, d’où l’importance d’un test de clampage.
Une fois la ligature de la fistule est faite, le chirurgien peut demander aux
anesthésistes d’effectuer une ventilation en pression positive à fin de dépister une
éventuelle fuite résiduelle.
La chirurgie de l’atrésie de l’œsophage peut être faite sous thoracoscopie,
cette technique nécessite un bon entrainement de l’opérateur .Dans ce cas le
nouveau né est installé en position semi assise, une intubation sélective gauche
permet une meilleure exposition chirurgicale.
Le monitorage est fait par deux capteurs de Sao2 en pré et post ductale. Une
ligne artérielle est recommandée en présence d’une cardiopathie associée, elle
permet une mesure continue de la PA et un monitoring gazométrique. Une ligne
veineuse centrale est recommandé en présence de cardiopathie congénitale et ou en
cas de difficultés de perfusion périphérique.
L’induction peut se faire en intra veineuse, par des halogénés ou de façon
combiné. L’intubation en ventilation spontané permettrai d’éviter une ventilation de la
fistule, une bronchoscopie première peut être réalisé à fin de localiser la fistule. Le
tube doit être placé en aval de la fistule pour prévenir une ventilation de la FOT.
14
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). La bronchoscopie en pré opératoire permettra de définir : la localisation, le
type, le nombre et la taille des fistules. Il permet également le dépistage de certaines
anomalies tachéo-bronchiques tels une trachéomalacie (14).
Figure 2 : bronchoscopie d’une FOT type E.
Dans une étude récente Atzori et al (15), ont conclue que la bronchoscopie
doit être recommandée en pré opératoire d’une chirurgie de l’atrésie de l’œsophage
avec une FOT. La bronchoscopie a permis de choisir un abord cervical de la fistule
(fistule haute) au lieu d’une thoracotomie. Les fistules de localisations haute ont été
fermées par une sonde de fogarty ce qui a permet une optimisation de la ventilation.
D’autres auteurs ont confirmé que la bronchoscopie pré opératoire a changé leurs
attitudes chirurgicales dans plus de 30% (16). Les nouveaux nés prématurés ou
ayant une insuffisance respiratoire peuvent mal tolérer cette technique avec un
risque d’hypoventilation et de désaturation.
Assurer une ventilation appropriée au cours de la chirurgie de l’atrésie de
l’œsophage consiste un véritable défi pour les anesthésistes. Les causes
d’hypoventilation sont diverses, une intubation sélective au niveau de la fistule peut
provoquer une surdistension gastrique et une hypoventilation qui peut être
rapidement catastrophique, la thoracotomie et le décubitus latérale ainsi que les
manipulations chirurgicale peuvent provoquer une hypoventilation et une
désaturation. Une ventilation spontanée doit être maintenue autant que possible
jusqu'à la fermeture de la fistule pour éviter une ventilation de la fistule.
Dans le cas du nouveau-né prématuré ayant une détresse respiratoire la
fermeture première d’une fistule oesotrachéale est recommandée avec reprise dans
un deuxième temps (8 à 10 jours) pour l’anastomose œsophagienne.
La prise en charge post opératoire doit se faire en unité de réanimation
néonatale. L’analgésie locorégionale est préférée chaque fois que possible elle
15
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). permet la réduction pér opératoire en morphiniques. Les nouveaux nés à terme sans
comorbiditées ayant une chirurgie non compliquée peuvent être éxtubés sur table ou
en post opératoire immédiat. L’éxtubation serait retardée en cas d’une anastomose
sous tension nécessitant une curarisation pendant quelques jours. Les difficultés
respiratoires, l’instabilité hémodynamique et les difficultés chirurgicales et le terrain
sont les principaux raisons pour le maintien d’une ventilation mécanique prolongée.
La sonde nasogastrique est maintenue en aspiration et l’alimentation dans la sonde
peut être débuté à J2 en l’absence de complication, l’alimentation orale est débutée
à J5 après vérification de l’anastomose.
Le développement des techniques de chirurgie et de réanimation a permis une
baisse de la mortalité post opératoire .Une analyse rétrospective incluant 147 cas
entre 1986 et 2005 a montré une amélioration du taux de survie (87% entre 1986 et
1996 VS 94% entre 1996 et 2005), (17). Les principaux facteurs pronostic sont
l’association des comobrbidités et notamment la présence de cardiopathie
congénitale, le poids de naissance et la prématurité.
Okamoto et al (18) ont proposé une classification du risque post opératoire en
fonction du poids de naissance et de la présence d’une cardiopathie néonatale
(tableau ci-dessous)
Class
I
II
III
IV
Risk
Low
Moderate
Relatively high
High
Cardiac anomaly
No
No
Yes
Yes
Birth weigh
>200g
<200g
>200g
<200g
Survival %
100%
81%
72%
27%
Tableau 4 : Classification du risque selon Okamoto et al.
Les complications post opératoires tardives sont dominées par la
trachéomalacie et la bronchomalacie (10 à 20% des cas). La trachéomalcie est une
cause fréquente de réintubation dans ce contexte. Le lâchage et la fuite au niveau de
l’anastomose oesogastrique survient dans 15 à 20% des cas, la majorité de ces
fuites sont de petite taille et se ferment spontanément. La sténose de l’anastomose
œsophagienne est fréquente, elle survient dans 30 à 50% des cas et nécessite une
des séances de dilatation œsophagienne à répétition. La récidive d’une fistule
oesotrachéale survient dans 10% des cas.
Un RGO est décrit dans quasiment 100% des cas en post opératoire, il est dû
à une anomalie de la mobilité intrinsèque du SIO en post opératoire. Un RGO
important survient dans 40% des cas avec nécessité de prise en charge chirurgicale
dans la moitié des cas (19). Des pneumonies à répétition surviennent dans deux tiers
des cas et sont du au RGO et aux anomalies épithéliale de la trachée, ces infections
ont tendance à diminuer avec l’âge (20).
2. Les occlusions digestives du nouveau-né
Les causes habituelles des occlusions néonatales peuvent être :
16
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). •
•
•
Organiques intrinsèques : par lésion du tube intestinal lui-même (atrésie
Intestinale, sténose…). Elles représentent prés de 50 % des occlusions
néonatales.
Organiques extrinsèques : où l’obstacle au transit est représenté par un
mécanisme extra intestinal (anomalie de rotation et d’accolement intestinal…)
Fonctionnelles : liées à un trouble du fonctionnement intestinal sans obstacle
anatomique réel (maladie d’Hirschsprung, iléus méconial…)
3. Les occlusions néonatales hautes
L’obstacle siège au niveau du duodénum en amont de l’angle duodénojéjunal.
a. Le tableau clinique commun
•
•
Les vomissements bilieux précoces constituent le signe majeur.
Le retard ou l’absence d’émission du méconium est inconstant, parfois
remplacé par un bouchon grisâtre correspondant à l’évacuation de
l’exfoliation intestinale durant la vie intra-utérine.
b. Le tableau radiologique commun :
La radiographie thoraco-abdominale sans préparation va poser le diagnostic
en montrant :
• L’image en « double bulle » gastrique et duodénale pathognomonique,
avec les deux niveaux gastrique et duodénal de part et d’autre du
rachis.
• L’absence de pneumatisation de l’abdomen sous-jacent dans les
formes complètes.
• Les opacifications digestives par voie haute sont inutiles et
dangereuses
Les occlusions hautes sont dominées par :
o Les atrésies et sténoses duodénales.
o Les malrotations intestinales.
Les autres occlusions hautes :
o Les atrésies antro-pyloriques.
o Les duplications duodénales.
o La veine porte préduodénale.
o Le syndrome de la pince mésentérique.
Nous présentons la sténose hypertrophique du pylore et le volvulus du grêle qui
sont deux urgences chirurgicales fréquentes. Dans notre série ils ont constitué un
pourcentage de 42,8% du totale des indications de chirurgie digestives.
4. Sténose hypertrophique du pylore
La sténose hypertrophique congénitale du pylore est la plus fréquente des
affections chirurgicales chez le petit nourrisson. Elle affecte un nouveau-né sur 400,
de sexe masculin dans près de 80 % des cas, âgé entre trois et six semaines. Bien
17
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). qu'il s'agisse d'une pathologie fréquente, sa pathogénie reste obscure alors que de
nombreuses hypothèses non génétiques ont été avancées (immaturité ganglionnaire,
hypergastrininémie, œdème, déficit en NO synthétase) (21). Son incidence est plus
élevée chez les Caucasiens (2,4/1 000) que chez les sujets hispaniques (1,8/1 000),
noirs (0,7/1 000) et asiatiques (0,6/1 000) (31).
a. Diagnostic
Le diagnostic est évoqué devant l'existence de vomissements en jets, d'une
déshydratation et d'un ictère fréquent mais non constant. Le diagnostic, réalisé en
moyenne autour de 5 semaines et dans 95 % des cas entre 3 et 12 semaines de
vie, est plus tardif en cas de prématurité.
La palpation d'une olive pylorique, pathognomonique, est difficile chez un
enfant éveillé. L'échographie abdominale permet un diagnostic précoce, souvent
avant la quatrième semaine de vie.
Le tableau clinique est, avant tout celui d'un enfant déshydraté. L'examen
clinique recherche une fontanelle déprimée, des globes oculaires enfoncés, un pli
cutané marqué, un temps de recoloration cutanée > 3 s. La surveillance de la
pression artérielle et de la fréquence cardiaque est systématique, à la recherche d'un
collapsus. Si la déshydratation est importante (déficit pondéral > 10 %), l'enfant est
léthargique et hypotonique. Si elle est modérée (< 5 %), le nourrisson est souvent
criard, affamé avec un réflexe de succion très marqué. Une faible panicule adipeuse
traduit un déficit nutritionnel. L'ictère à bilirubine libre, inconstant mais classique,
résulte d'un déficit transitoire en glucuronyltransférase ou serait une manifestation
précoce du syndrome de Gilbert.
L'ASP montre une importante distension gastrique avec une grosse poche d'air,
malgré un jeûne prolongé, avec une aération sous-jacente faible, voire absente. Le
transit œso-gastro-duodénal objective un défilé pylorique allongé, rectiligne, filiforme,
échancrant le bulbe avec une floculation du liquide de stase, une dilatation de l'antre,
une hyperkinésie inefficace et un retard des passages pyloriques (figure 1). Mais il
n'est plus pratiqué qu'exceptionnellement. L'échographie est devenue l'examen de
référence avec une valeur prédictive positive de 99 %. Les critères diagnostiques
sont une épaisseur musculaire 2,5 mm, un diamètre 11 mm et une longueur
16 mm (figure 2). La précocité du diagnostic et de la prise en charge diminue
considérablement la sévérité des anomalies métaboliques.
18
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 1 :TOGD lors d’un SHP montrant une stase gastrique avec retard
d’évacuation gastrique , et un canal pylorique allongé et filiforme.
Figure 2 : Echographie abdominale d’un SHP montrant une paroi musculaire
épaissie et un canal pylorique allongé.
b. Traitement
Le traitement de la sténose du pylore est chirurgical, mais il s'agit d'une
urgence médicale. Les vomissements gastriques entraînent une diminution de la
volémie. Des signes de déshydratation apparaissent, ainsi que des anomalies
métaboliques parfois sévères. L'alcalose hypochlorémique est l'anomalie la plus
fréquente. Elle est souvent associée à une hypokaliémie et, plus rarement, à une
hyponatrémie. Initialement les urines sont alcalines (pH > 7) du fait de la perte de
bicarbonates de sodium (dépassement des capacités de réabsorption du tube
contourné proximal). La chlorurie est très basse, voire nulle. L'existence d'un
hyperaldostéronisme secondaire favorise la réabsorption tubulaire de sodium, en
échange avec du potassium, à l'origine d'une kaliurèse importante. La production de
19
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). lactates et de corps cétoniques peut expliquer une acidification secondaire des
urines. La correction de la volémie est mieux suivie par la reprise d'une élimination
urinaire de chlore (chlorurie > 20 mmol/l que sur la natriurèse. La pose d'une sonde
gastrique est la règle en préopératoire. L'enfant est réhydraté avec du sérum
physiologique, auquel du KCL est rajouté (4 mmol/kg/j) quand la diurèse s'est
normalisée. La moitié du déficit volémique est corrigé en six à huit heures, le reste
dans les 24 heures suivantes.
La cure chirurgicale consiste en une pylorotomie extramuqueuse. Cette
technique, décrite en France pour la première fois par Fredet-Ramstedt en 1907, a
fait chuter la mortalité de 80 % en 1900 à 24 % en 1913 et a actuellement un taux
pratiquement nul.
L'anesthésie-type pour sténose du pylore est une anesthésie générale du type
« séquence rapide ». L'estomac doit être vidé de son contenu avant l'induction. La
majorité des anesthésistes utilisent une association thiopental-succinylcholine, ou
propofol-succinylcholine pour l'induction. L'analgésie postopératoire peut être
réalisée par une infiltration de la paroi avec un anesthésique local ou par une
anesthésie caudale en fin d'intervention.
5. Le volvulus du grêle
Au cours du développement embryonnaire, l’intestin subit des phénomènes
complexes de rotation et d’accolement qui, lorsqu’ils sont incomplets ou vicieux,
aboutissant a diverses situations anatomiques pathogènes, sources potentielles
d’occlusion digestive par volvulus.
La malrotation intestinales se produit chez un nouveau-né sur 500, avec
prédominance masculine : le sexe ratio est de 2/1.
a. Diagnostic
Il s’agit d’un volvulus de la totalité du grêle en dehors d’une anomalie
mésentérique. De survenue brutale, il entraîne une nécrose irréversible du grêle en
dehors d’une détorsion chirurgicale urgente. Seule l’étude anatomique lors de la
laparotomie permet le diagnostic différentiel avec le volvulus sur anomalie
d’accolement mésentérique.
Signes cliniques :
Les premières manifestations cliniques sont souvent présentes avant le premier mois
de vie.
Le tableau clinique le plus fréquent est celui du volvulus du grêle :
Extrême urgence chirurgicale, le délai entre diagnostic et traitement chirurgical doit
être aussi court que possible pour éviter le risque de nécrose intestinale. La gravité
de cette forme clinique est due au caractère complet du volvulus. C’est une occlusion
néonatale qui commence après un intervalle libre souvent très court de 1 à 2 jours
après la naissance.
Les vomissements sont bilieux. Parfois la nécrose intestinale est immédiate et doit
être suspectée devant l’association : choc hémodynamique + nourrisson hypotonique
+ abdomen tendu + /- rectorragie.
20
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Le plus souvent, l’occlusion est isolé sans modification de l’état général car le
volvulus n’est pas serré et n’entraîne pas d’occlusion vasculaire mésentérique.
Examens para cliniques :
• La radiographie thoraco-abdominale sans préparation :
Montre une dilatation aérique de l’estomac, voire de la partie proximale du
duodénum, réalisant l’image en double bulle. L’aération sous-jacente étant pauvre.
Mais une radiographie normale ne peut éliminer le diagnostic d’une mal-rotation. Il n
y a aucun signe spécifique de la mal rotation sur une radiographie d’abdomen sans
préparation même lors d’un volvulus complet où seule la pauvreté de l’aération
digestive est remarquable.
• L’échographie avec Doppler des vaisseaux mésentériques :
Permet de suspecter le diagnostic par la mise en évidence d’une orientation
anormale des vaisseaux mésentériques : normalement, la veine mésentérique
supérieure reste à droite de l’artère mésentérique sup. Si cette veine est vue devant
ou à gauche de l’artère, la malrotation doit être suspectée.
• Le transit oeso-gastro-duodénal :
Les signes caractéristiques sont :
- La dilatation du duodénum en amont d’un obstacle incomplet.
- La position anormale de l’angle duodéno-jéjunal, peu marqué et situé à droite de la
ligne médiane sur un cliché de face stricte.
- La situation à droite des premières anses grêles.
- Une spire de torsion pathognomonique.
b. Traitement
Après la mise en condition, le traitement chirurgical est l’intervention deLadd,
qui comporte :
• Une laparotomie (incision horizontale sus-ombilicale) avec extériorisation du
grêle permettant d’analyser la disposition de la racine du mésentère.
• La confirmation de diagnostic de volvulus et la détorsion.
• La section de la bride de Ladd qui comprime le duodénum.
• La libération de la fusion mésentérique.
• Une appendicectomie.
• La réintégration et la fixation de l’intestin en plaçant le grêle à droite et le colon
y compris le cæcum à gauche. (Disposition de mésentère commun 90° non
compliqué).L’intervention est le plus souvent réalisée grâce à une
laparotomie, mais peut être réalisée par laparoscopie.
La mortalité est directement liée à la nécrose complète du grêle. La résection
étendue du grêle après nécrose étendue post-volvulus reste la complication la plus
grave
c. Implications anesthésiques :
La prise en charge opératoire de ces nouveaux nés se fait le plus souvent dans
un contexte de déshydratation aigue avec des pertes de sel, une hypochlorémie, une
alcalose métabolique et une instabilité hémodynamique peut se voire d’emblé.
L’acidose et la survenue de rétroagies sont des signes péjoratifs.
21
L’ischémie et la nécrose intestinales sont à redouter .L’inhalation peut être une
complication redoutable. L’hydramnios peut être annonciateur.
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). La mortalité en cas de volvulus du grêle est de 18 à 25%, en lien direct avec la
rapidité du diagnostic et de la prise en charge. Celle-ci doit comporter une correction
hydro électrolytique agressive avec une bonne voie veineuse périphérique, une
vidange gastrique et un passage rapide au bloc. L’induction est une induction d’un
estomac plein.
22
Conclusion
Cette étude nous a permis d’avoir une idée sur l’incidence des complications
Post opératoire dans une population de nourrissons de moins de trois mois, et de
définir certains facteurs de risques prédictifs de ces complications.
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). A notre connaissance notre étude est la première à définir le taux de
complications post opératoire dans cette tranche d’âge. Elle permettra un calcul
d’effectif pour des études ultérieures
23
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