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[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). ACADEMIE DE PARIS Année 2015 MEMOIRE Pour l’obtention du DES d’Anesthésie-­‐Réanimation Coordonnateur : Pr Benoît Plaud Par Laure Pajot Présenté et soutenu le 13 Avril 2015 Effet de la fermeture percutanée d’un foramen ovale perméable sur l’hypoxémie des patients de réanimation Travail effectué sous la direction du Professeur Stephan 1 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Table des matières Table des matières ............................................................................................................. 2 Remerciements .................................................................................................................. 3 Liste des abréviations ........................................................................................................ 4 Introduction ...................................................................................................................... 6 1. Le Foramen Ovale Perméable .............................................................................................. 6 2. Diagnostic ............................................................................................................................ 7 3. Indications de fermeture d’un FOP ....................................................................................... 9 4. La procédure de fermeture .................................................................................................. 9 5. Le FOP en réanimation ....................................................................................................... 10 6. Objectif de l’étude ............................................................................................................. 11 Matériel et Méthodes ....................................................................................................... 12 1. Type d’étude ...................................................................................................................... 12 2. Patients ............................................................................................................................. 12 3. Comité d’éthique ............................................................................................................... 13 4. Critères de jugement ......................................................................................................... 13 5. Analyses statistiques .......................................................................................................... 13 Résultats ........................................................................................................................... 14 1. Population ......................................................................................................................... 14 2. Evolution du rapport Pa02/FiO2 ......................................................................................... 15 Evolution sur 8 jours du rapport Pa02/FiO2 ................................................................................ 15 Evolution du rapport Pa02/FiO2 avant et après fermeture du FOP ............................................ 16 3. Causes d’hypoxémie associées ........................................................................................... 16 4. Conséquences .................................................................................................................... 17 Durée de ventilation mécanique .................................................................................................. 17 Complications de la procédure de fermeture du FOP ................................................................. 17 Discussion ......................................................................................................................... 18 Conclusion ........................................................................................................................ 21 Annexe ............................................................................................................................. 22 Score radiologique ....................................................................................................................... 22 Bibliographie .................................................................................................................... 23 2 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Remerciements Je tiens à remercier Pr François Stephan pour sa disponibilité et son aide à la réalisation de ce travail. Je remercie Dr Jérôme Petit pour ses images et films de la procédure de fermeture. Mes remerciements au Dr Jean-­‐Christophe Farkas de la polyclinique Saint André à Reims. Merci enfin à l’équipe de la réanimation de Saint-­‐Joseph. Travail présenté au Congrès de la SFAR 2014 sous forme de E-­‐poster (n° R 205). 3 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Liste des abréviations ASIA : Anévrisme du Septum InterAuriculaire AVC : Accident Vasculaire Cérébral CPA : Cœur Pulmonaire Aigu DTC : Doppler TransCrânien DV : Décubitus Ventral ECCO2R : Extracorporeal Carbon Dioxide Removal ETO : Echocardiographie TransŒsophagienne ETT : Echocardiographie TransThoracique FOP : Foramen Ovale Perméable HAS : Haute Autorité de Santé HTAP : HyperTension Artérielle Pulmonaire IDM : Infarctus Du Myocarde NO : Monoxyde d’azote (Nitric Oxide) OAP : Œdème Aigu du Poumon OD : Oreillette Droite OG : Oreillette Gauche PEP : Pression Expiratoire Positive SDRA : Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë SIA : Septum InterAuriculaire VD : Ventricule Droit VG : Ventricule Gauche 4 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Résumé Introduction : Devant une hypoxémie sévère (rapport PaO2/FiO2<300) persistante en réanimation, la recherche d'un foramen ovale perméable (FOP) est classique. La fermeture percutanée d'un FOP démontré devrait en théorie améliorer l'hypoxémie. Le but de cette étude est d'évaluer les effets de la fermeture d'un FOP sur la PaO2 et la durée de ventilation mécanique chez des patients présentant une hypoxémie sévère et/ou prolongée. Patients et Méthodes : De 2008 à 2014, nous avons identifié prospectivement douze patients de réanimation ayant une hypoxémie sévère et/ou prolongée chez lesquels un FOP a été mis en évidence par échocardiographie. Les motifs d’admission en réanimation étaient médicaux ou chirurgicaux. Après consensus collégial, une procédure de fermeture de FOP percutanée a été retenue chez six patients. Les variables suivantes ont été colligées rétrospectivement : caractéristiques des patients, évolution du rapport PaO2/FiO2 sur 8 jours et avant/ après fermeture, durée de ventilation mécanique, de séjour en réanimation, présence d'autres facteurs pouvant contribuer à l'hypoxémie. Résultats : L'évolution du rapport PaO2/FIO2 n'était pas différente sur 8 jours entre les groupes FOP fermé et FOP non fermé (p=0,31). Le rapport PaO2/FiO2 est passé de 127 ± 65 avant à 147 ± 104 après fermeture (p=0,38). Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes concernant la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour en réanimation. Aucune complication relative à la procédure n’a été notée. Tous les patients présentaient un ou plusieurs autres facteurs contribuant à l'hypoxémie : œdème alvéolaire, pneumopathie récente, atélectasies ou épanchements pleuraux. Conclusion : Si un FOP peut contribuer à l'hypoxémie sévère et persistante chez des patients de réanimation, sa fermeture ne semble pas modifier l'évolution de celle-­‐ci. D'autres facteurs semblent participer à l'hypoxémie de façon plus prépondérante en réanimation. Mots-­‐clés : Foramen Ovale Perméable, Hypoxémie, Réanimation, Fermeture percutanée 5 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Introduction L’hypoxémie est un problème classique et fréquent chez les patients de réanimation. Les causes en sont variées, mais on retrouve souvent une pathologie pulmonaire à l’origine d’un shunt avec anomalie du rapport ventilation-­‐perfusion. Une autre cause classique est la présence d’un foramen ovale perméable (FOP) qui est à l’origine d’un shunt intracardiaque. Devant la présence d’une hypoxémie sévère (rapport PaO2/FiO2 < 300) et persistante chez un patient ventilé en réanimation, il est donc classique de rechercher un foramen ovale perméable. L’objectif de cette étude est d’étudier l’effet de la fermeture d’un FOP sur l’évolution respiratoire des patients en réanimation. 1. Le Foramen Ovale Perméable Le FOP est un vestige de la circulation fœtale. A cette période, les deux feuillets du septum interauriculaire, le septum primum et le septum secondum ne sont pas fusionnés. Chaque septum est percé d’un ostium. Le flux sanguin se fait de droite à gauche à travers les deux ostia qui constituent le FOP, en excluant la circulation pulmonaire, non fonctionnelle. Figure 1 : Schéma anatomique du septum interauriculaire durant la vie fœtale 6 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). A la naissance, les résistances vasculaires pulmonaires décroissent. La pression dans l’oreillette droite (OD) devient inférieure à celle de l’oreillette gauche (OG). Les septa primum et secondum fusionnent alors généralement dans les deux premières années de vie (1) (Figure 1). Cette fusion ne survient pas chez presque 30 % des individus comme le montre la série autopsique de Hagen et al. (2). Elle retrouve en effet sur 965 autopsies une incidence de 27,3 % de FOP. Cette incidence décroît avec l’âge tandis que la taille des FOP observés se majore (2). Figure 2 : Photo autopsique d’un large foramen ovale perméable associé à un anévrisme du septum interauriculaire (ASIA)(3). 2. Diagnostic La méthode diagnostique de référence d’un FOP est l’épreuve de contraste réalisée en échocardiographie transœsophagienne (ETO) ou éventuellement en échocardiographie transthoracique (ETT). L’examen débute par un examen du septum interauriculaire en mode bidimensionnel à la recherche d’une anomalie morphologique (défaut de coaptation du septum primum, ASIA) suivi d’une analyse en Doppler couleur. Puis l’épreuve de contraste est réalisée : des microbulles obtenues en mélangeant par exemple 9,5 mL de colloïde et 0,5 mL d’air entre 2 seringues sont injectées rapidement en 7 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). intraveineux et produisent un contraste sanguin visible en échographie. Les microbulles d’un diamètre supérieur à 9 μm sont captées par le filtre vasculaire pulmonaire. Leur détection dans l’OG signe la présence d’un shunt droit-­‐gauche (Figure 3). En présence d’un FOP, les microbulles apparaissent en moins de trois cycles cardiaques (shunt intracardiaque). La quantification du shunt repose sur le nombre de microbulles visibles dans l’OG. L’échelle classiquement retenue est : grade 1 de 1 à 5 microbulles, grade 2 de 6 à 25 microbulles, grade 3 plus de 25 microbulles (3). La corrélation entre les résultats échocardiographiques et les études autopsiques est bonne (3). Des manœuvres peuvent être réalisées pour la sensibilisation de l’examen comme la manœuvre de Valsalva (4) ou l’occlusion téléinspiratoire en cas de ventilation mécanique (5). Le doppler transcrânien (DTC) est une alternative diagnostique. L’enregistrement du passage de contraste sur le signal doppler au niveau de l’artère cérébrale moyenne après injection intraveineuse permet le diagnostic de shunt droit-­‐gauche, avec une bonne corrélation à l’examen sous ETO (6,7). La spécificité du DTC peut être augmentée par l’analyse du délai d’apparition des microbulles pour différencier un shunt cardiaque ou pulmonaire. Le FOP peut être associé à d’autres anomalies anatomiques telles que l’anévrisme du septum interauriculaire (ASIA). Il correspond à une excursion par rapport au plan du septum interauriculaire d’au moins 10 mm. La présence d’un ASIA est rare, estimée à 1% par une étude autopsique (8). Elle est associée à une augmentation du risque d’accident neurologique d’origine embolique (9). Figure 3 : Epreuve de contraste à l’ETO 8 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 3. Indications de fermeture d’un FOP En juillet 2005, la Haute Autorité de Santé (HAS) a émis des recommandations concernant la fermeture percutanée de FOP. La seule indication reconnue alors est le traitement du syndrome de platypnée-­‐orthodéoxie. Il associe dyspnée et hypoxémie, aggravées lors de l’orthostatisme. La fermeture du FOP dans cette indication permet une augmentation de la saturation en oxygène supérieure à 90 % et l’arrêt de l’oxygénothérapie. La fermeture du FOP dans la prévention secondaire d’accident ischémique cérébral ou transitoire n’est pas recommandée en première intention par la HAS en 2014 (10–12). La fermeture de FOP pour le traitement de la migraine et la prévention secondaire d’accident de décompression n’a pas fait la preuve de son efficacité. 4. La procédure de fermeture La fermeture percutanée d’un FOP est réalisée en salle de cathétérisme cardiaque sous contrôle scopique. Un abord vasculaire d’une veine fémorale permet le cathétérisme et le passage du FOP jusqu’à l’OG. La procédure est réalisée sous héparinothérapie. La prothèse est avancée grâce à un introducteur dans l’OG puis ouverte sous contrôle scopique. Elle est ensuite appliquée contre le septum interauriculaire puis sa deuxième partie est déployée dans l’OD. Après contrôle de sa bonne position, la prothèse est relâchée (Figure 4). Image 1 Image 2 Image 3 Figure 4 : Procédure de fermeture percutanée de FOP visualisée sous scopie. Image 1 : Insertion de l’introducteur dans l’OG et déploiement de la première partie. Image 2 : Contrôle de la position du dispositif par injection de produit de contraste. Image 3 : Largage de la prothèse. 9 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Le dispositif le plus utilisé est le modèle AmplatzerTM PFO Occluder de St Jude Medical (13). Figure 5 : Le dispositif AmplatzerTM PFO Occluder. Les complications péri-­‐procédures rapportées dans les études d’efficacité représentent 4 à 10 % des cas. On peut citer : embolisation gazeuse ou d’une partie du dispositif, accident vasculaire cérébral, tamponnade, hématome rétropéritonéal, fibrillation auriculaire transitoire (14,15), thrombose sur le dispositif (12,13). 5. Le FOP en réanimation L’hypoxémie en réanimation est souvent en rapport avec une anomalie du rapport ventilation-­‐perfusion. Elle correspond à des alvéoles pulmonaires perfusées mais non ventilées, créant un shunt pulmonaire fonctionnel droit-­‐gauche. Chez les patients ventilés mécaniquement, l’adjonction d’une pression expiratoire positive (PEP) permet de recruter des alvéoles non ventilées et d’améliorer l’hypoxémie. Mais la ventilation mécanique et la PEP modifient les interactions cœur-­‐poumons. Physiologiquement en ventilation spontanée l’inspiration crée une pression intrathoracique négative, ce qui diminue la pression dans l’oreillette droite, augmente le retour veineux vers le cœur droit et le volume télédiastolique ventriculaire droit. Sous ventilation mécanique, l’augmentation de la pression intra-­‐thoracique diminue le retour veineux avec diminution de la précharge du ventricule droit et augmentation de la postcharge du VD secondaire à l’augmentation du volume pulmonaire (16). Ces phénomènes sont majorés lors de l’adjonction d’une PEP. On peut alors observer une inversion du 10 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). gradient de pression entre OD et OG avec une pression de l’OD supérieure à celle de l’OG (17). Les études notent une prévalence de FOP entre 15 et 22% chez des patients sous ventilation mécanique avec PEP (18,19). En présence d’un FOP, la ventilation mécanique avec PEP augmente le shunt intracardiaque droit-­‐gauche (20,21). L’augmentation de la PEP majore le shunt. Par conséquent la présence d’un FOP peut être responsable de l’absence d’amélioration d’une hypoxémie malgré l’augmentation de la PEP (18,19). La prévalence de FOP chez les patients sous ventilation mécanique pour un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) varie selon les études entre 15,5 % et 19,2 % (22,23). Le SDRA peut en effet majorer l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) et éventuellement la survenue de cœur pulmonaire aigu (CPA) avec pour conséquence une majoration de la postcharge du VD (23). Un des traitements du SDRA étant l’adjonction de PEP, ceci majore encore la pression dans l’OD et donc le shunt par le FOP. Certaines études suggèrent également la majoration de cœur pulmonaire aigu chez les patients en SDRA présentant un shunt modéré à large à travers un FOP. De plus, la présence d’un FOP altèrerait le pronostic, avec une augmentation de la durée de ventilation mécanique et du séjour en réanimation (22). Plusieurs cas ont décrit la fermeture fonctionnelle du FOP avec l’utilisation de monoxyde d’azote (NO). Cette fermeture était associée à une amélioration de l’hypoxémie (24,25). Un cas rapporte également la fermeture fonctionnelle du FOP par la mise en décubitus ventral (DV), avec amélioration de l’hypoxémie (26). Aucune étude n’a exploré l’intérêt de la fermeture mécanique de FOP chez les patients hypoxémiques en réanimation. 6. Objectif de l’étude L’objectif de cette étude rétrospective est d’étudier l’effet de la fermeture percutanée d’un foramen ovale perméable sur l’hypoxémie des patients de réanimation. 11 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Matériel et Méthodes 1. Type d’étude Cette étude rétrospective multicentrique a été réalisée initialement dans le service de réanimation post-­‐opératoire de chirurgie cardiaque et thoracique du Centre Chirurgical Marie Lannelongue au Plessis-­‐Robinson (92). Elle a concerné également des patients du service de réanimation médicale du Groupe Hospitalier Paris Saint-­‐Joseph et du service de Réanimation Polyvalente de la Polyclinique Saint-­‐André à Reims. 2. Patients De 2008 à 2014, nous avons identifié prospectivement 12 patients ayant une hypoxémie sévère, définie par un rapport PaO2/FiO2 inférieur à 300 (27) et/ou prolongée, chez qui un FOP a été mis en évidence par échocardiographie. Cet examen était réalisé par un médecin du service de réanimation. La méthode de diagnostic de FOP consistait en une épreuve de contraste, réalisée en ETT ou ETO. Les données de l’échocardiographie ayant posé le diagnostic de FOP étaient relevées dans le dossier. Ces patients étaient hospitalisés en réanimation en post-­‐opératoire de chirurgie cardiaque ou thoracique ou pour une pathologie médicale. Un consensus multidisciplinaire avait retenu ou non l’indication à une procédure de fermeture percutanée du FOP dans le but d’améliorer l’hypoxémie chez ces patients et donc le sevrage de la ventilation mécanique. Chez les patients sélectionnés, la fermeture percutanée du FOP était réalisée en salle de cathétérisme cardiaque par un cardiologue entraîné. Le dispositif utilisé était de type AmplatzerTM PFO Occluder. Les caractéristiques des patients telles que l’âge, le sexe, le motif d’hospitalisation en réanimation et le score IGS II étaient recueillis de façon rétrospective. Les variables suivantes étaient colligées : durée de séjour, durée de ventilation mécanique, la survie en réanimation. La présence de facteurs pouvant contribuer à l’hypoxémie, l’utilisation d’autres 12 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). thérapeutiques (NO, DV) étaient recueillis. Le recours à une trachéotomie était noté. L’évolution du rapport PaO2/FiO2 avant et après fermeture du FOP était notée ainsi que l’évolution jusqu’à la sortie de réanimation. Les radiographies thoraciques des patients à J0, J3, J7 étaient évaluées à l’aide d’un score radiologique (28) (annexe). Si l’indication de fermeture du FOP n’avait pas été retenue, la justification de ce choix était indiquée. 3. Comité d’éthique Le protocole de l’étude a reçu l’avis favorable du comité d’éthique institutionnel. Un consentement éclairé des patients n’était pas requis. 4. Critères de jugement Le critère de jugement principal de l’étude était l’évolution sur 8 jours du rapport PaO2/FiO2 avec ou sans fermeture du FOP. Les critères de jugement secondaires étaient : l’évolution du rapport PaO2/FiO2 avant et après fermeture du FOP, la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour en réanimation, la mortalité en réanimation, la réalisation d’une trachéotomie pour le sevrage ventilatoire. 5. Analyses statistiques Les résultats sont exprimés en moyenne et écart-­‐type pour les variables quantitatives, en nombre de cas et pourcentage pour les variables qualitatives. Les variables quantitatives ont été comparées par un test t de Student, les variables qualitatives par un test de Chi-­‐2. L’évolution du rapport Pa02/FiO2 a été comparée par ANOVA. La significativité était définie par une valeur de p inférieure à 0,05. L’analyse a été réalisée avec le logiciel Statview 5.0 SAS Institute Inc. 13 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Résultats 1. Population De 2008 à 2014 nous avons inclus douze patients ayant une hypoxémie sévère chez lesquels un FOP a été mis en évidence à l’échocardiographie. Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes concernant l’âge, le sexe, l’IGS II, l’utilisation de NO et la mise en décubitus ventral. Un seul patient dans le groupe FOP non fermé avait une HTAP. FOP fermé (n = 6) FOP non fermé (n = 6) p-­‐value Age (moyenne ± écart-­‐type) 60 ± 15 61 ± 15 0,91 Sexe masculin (%) 5 (83) 5 (83) 0,99 IGS II (moyenne ± écart-­‐type) 36 ± 6 34 ± 16 0,80 HTAP (%) 0 (0) 1 (17) NO (%) 2 (33) 4 (67) 0,57 DV (%) 2 (33) 1 (17) 0,99 Tableau 1 : Description de la population Les patients étaient hospitalisés en réanimation pour : -­‐
Dans le groupe FOP non fermé : o une lobectomie, o une lobectomie associée à l’exérèse d’un thymome invasif, o une thrombo-­‐endartériectomie pulmonaire, o une pneumonectomie avec résection de carène, o un choc cardiogénique post-­‐IDM, o un AVC ischémique en post-­‐opératoire d’une sigmoidectomie. -­‐
Dans le groupe FOP fermé : o trois interventions de Tyrone David, o un remplacement valvulaire aortique avec tube sus-­‐coronaires, o une transplantation bipulmonaire, o une détresse respiratoire avec AVC hémorragique. 14 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Les causes de non fermeture du FOP étaient les suivantes : SDRA non optimisé, œdème pulmonaire, présence d’HTAP, pneumopathie en cours lors de la décision. Pour les patients hospitalisés en post-­‐opératoire, le délai de fermeture du FOP après la chirurgie était de 8 jours (± 5). 2. Evolution du rapport Pa02/FiO2 Evolution sur 8 jours du rapport Pa02/FiO2 Le rapport PaO2/FiO2 augmente dans les 2 groupes de J-­‐1 à J7, J0 correspondant au jour de fermeture du FOP dans le groupe fermé et au jour du diagnostic de FOP dans le groupe non fermé. Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes (p= 0,31). (Figure 6) 250 200 150 FOP non fermé FOP fermé 100 p=0,31 50 0 J-­‐1 J0 J1 J2 J3 J7 Figure 6 : Evolution de J-­‐1 à J7 du rapport PaO2/FiO2 dans les groupes FOP non fermé et fermé 15 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Evolution du rapport Pa02/FiO2 avant et après fermeture du FOP Dans le groupe FOP fermé, le rapport PaO2/FiO2 évolue de 127 ± 65 avant fermeture à 147 ± 104 après fermeture (moyenne ± SD). La différence n’est pas significative (p= 0,38). 350 300 250 Patient 1 Patient 2 200 Patient 3 150 Patient 4 Patient 5 100 Patient 6 50 0 PaO2/FiO2 avant fermeture Pa02/FiO2 après fermeture Figure 7 : Evolution du rapport PaO2/FiO2 avant et après fermeture du FOP 3. Causes d’hypoxémie associées De nombreux patients dans les deux groupes présentaient d’autres facteurs pouvant expliquer l’hypoxémie. Le tableau ci-­‐dessous répertorie les principales causes retrouvées. Il n’y a pas de différence entre les deux groupes. FOP non fermé (n = 6) FOP fermé (n = 6) p-­‐value OAP (%) 3 (50) 3 (50) 0,99 Atélectasie (%) 2 (33) 5 (83) 0,24 Pneumopathie (%) 4 (67) 2 (67) 0,99 Epanchement pleural (%) 0 (0) 2 (33) 0,45 Embolie pulmonaire (%) 0 (0) 0,99 1 (17) Tableau 2 : Causes associées d’hypoxémie dans les deux groupes. 16 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Par ailleurs, les scores radiologiques ne sont pas différents entre les groupes FOP fermé et non fermé avec respectivement un score moyen à 3,2 (± 2,3) versus 3,1 (± 1,4) (p=0,59). Il n’y a pas d’évolution du score radiologique entre J0 et J7 dans les deux groupes. 4. Conséquences Les conséquences sur l’évolution en réanimation sont résumées dans le tableau 3. FOP non fermé (n=6) FOP fermé (n=6) p-­‐value Durée de ventilation mécanique (jours) 23 ± 16 21 ± 14 0,76 Durée de séjour en réanimation (jours) 24 ± 12 31 ± 13 0,39 Trachéotomie (%) 3 (50) 1 (17) 0,54 Mortalité en réanimation 0 0 Tableau 3 : Conséquences sur l’évolution en réanimation Durée de ventilation mécanique La durée de ventilation mécanique avant la fermeture du FOP était en moyenne de 10 jours (± 8) et de 11 jours (± 9) après fermeture. Complications de la procédure de fermeture du FOP Aucune complication de la procédure de fermeture du FOP n’a été relevée, notamment aucun problème technique lors de la mise en place du dispositif ni aucune complication hémorragique ni thrombotique. 17 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Discussion Cette étude montre que la fermeture percutanée d’un FOP chez les patients hypoxémiques en réanimation n’améliore pas leur évolution respiratoire. On constate en effet que l’évolution du rapport PaO2/FiO2 sur huit jours n’est pas différente selon qu’il y ait ou non fermeture du FOP. De même il n’y a pas d’évolution significative du rapport PaO2/FiO2 avant et après fermeture du FOP dans le groupe FOP fermé. On explique l’absence d’impact sur l’hypoxémie de la fermeture du FOP chez ces patients de réanimation par la conjonction d’autres facteurs associés. On retrouve ainsi chez nos patients les pathologies classiques de réanimation telles que de l’OAP, des atélectasies, des pneumopathies, de l’épanchement pleural. Ce sont autant d’étiologies pouvant majorer les anomalies du rapport ventilation-­‐perfusion et favoriser l’hypoxémie. De plus l’évolution des patients en réanimation n’a pas été améliorée par la fermeture du FOP. On ne retrouve pas de différence concernant la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour en réanimation et la mortalité en réanimation entre les deux groupes. Le recours à une trachéotomie dans la prise en charge du sevrage ventilatoire n’a pas été différent entre les deux groupes. Il est classique de rechercher un FOP chez les patients hypoxémiques en réanimation. En effet la ventilation mécanique, en modifiant les interactions cœur-­‐poumons, modifie les gradients de pression entre OD et OG (17). Le shunt à travers un FOP est majoré. Une étude de Jaffe et al. (20) sur 33 volontaires sains a suivi la prévalence de FOP sous anesthésie générale à plusieurs niveaux de PEP. Ils ont ainsi diagnostiqué l’apparition de trois shunts droit-­‐gauche lors de la majoration de la PEP. De même Cujec (18) a retrouvé sur une population de patients ventilés en réanimation en détresse respiratoire une augmentation du shunt droit-­‐gauche chez 86 % de patients suite à l’augmentation de la PEP. L’adjonction de PEP dans la prise en charge d’un SDRA peut donc majorer le shunt 18 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). intracardiaque et peut expliquer l’absence d’amélioration d’hypoxémie malgré l’augmentation de la PEP (19). La prévalence de shunt à travers un FOP en réanimation chez les patients sous ventilation mécanique en SDRA est de 19,2 % dans l’étude de Mekontso Dessap et al. (22). Dans leur étude, les patients présentant un shunt à travers un FOP étaient de mauvais répondeurs à la PEP, nécessitaient plus souvent la mise en décubitus ventral et l’utilisation de NO. Leur durée de ventilation mécanique et de séjour en réanimation était allongée. Par ailleurs, la survenue d’un cœur pulmonaire aigu chez des patients en SDRA n’était pas associée à la présence d’un FOP dans l’étude de Lhéritier et al. (23) . De même dans cette étude la présence d’un FOP n’avait pas de valeur pronostique. On ne retrouve pas dans la littérature d’études s’étant intéressées à la fermeture d’un FOP chez des patients ventilés en réanimation en SDRA et présentant un shunt droit-­‐gauche à travers un FOP. Notre étude apporte donc certaines réponses quant à l’intérêt de cette procédure par voie percutanée, sa faisabilité et son intérêt sur l’hypoxémie. Malgré la facilité de réalisation de la procédure dans un centre entraîné, sans complication notable, le bénéfice de la fermeture du FOP chez les patients hypoxémiques de réanimation n’est pas démontré. En effet la première approche pour la prise en charge thérapeutique de ces patients reste l’optimisation de la ventilation mécanique. Pour cela l’étude de Guinard (29) proposait une stratégie d’optimisation thérapeutique chez des patients en SDRA adressés pour épuration extra-­‐corporelle de CO2 (ECCO2R). Elle consistait en une approche multimodale comportant, associés ou non : l’utilisation de diurétiques ou d’hémofiltration pour diminuer la surcharge pulmonaire, le drainage des épanchements pleuraux, l’optimisation du mode ventilatoire (petits volumes courants, monitorage de la pression de plateau, choix de la PEP), hypercapnie permissive, utilisation du décubitus ventral, de NO, perfusion d’almitrine pour favoriser la vasoconstriction pulmonaire hypoxique. 53% des patients étudiés étaient classés « répondeurs » à cette stratégie multimodale. L’optimisation thérapeutique doit donc être prioritaire chez les patients hypoxémiques en réanimation, avant la prise en charge d’un shunt à travers un FOP. 19 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Il faut noter que la procédure a été contre-­‐indiquée chez le patient présentant une HTAP associée. L’opposé de cette procédure, l’atrioseptotomie de Rashkind, qui ouvre une communication interauriculaire, est en effet l’un des traitements de l’HTAP. Elle est réalisée par voie percutanée avec ponction du septum interauriculaire puis dilatation au ballon. Le but est la création d’une décharge du cœur droit avec majoration de la précharge ventriculaire gauche. La procédure améliore ainsi le débit cardiaque, l’oxygénation et la perfusion tissulaire. C’est classiquement un traitement de dernière ligne mais la tendance est à un recours plus précoce à cette technique (30). L’atrioseptotomie est également utilisée dans le cadre de la prise en charge de cardiopathies congénitales dans l’attente de la chirurgie (par exemple transposition des gros vaisseaux) (31). Cette étude présente cependant certaines limites. Peu de centres pratiquant ce type de procédure de fermeture, l’effectif de l’étude est restreint. Pour la même raison la population est assez hétérogène, regroupant des pathologies chirurgicales et médicales. Par ailleurs, il s’agit d’une étude rétrospective sur dossiers. D’autre part, la décision ou non de fermeture du FOP était collégiale mais les critères de décision n’étaient pas définis préalablement. La réalisation d’une étude prospective sur un effectif plus important de patients pourrait permettre d’apporter des données statistiquement plus puissantes mais sa réalisation est compromise par la nécessité d’opérateurs entraînés à la procédure et présents sur place pour ces patients difficilement transportables. 20 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Conclusion Si la présence d’un FOP peut contribuer à l’hypoxémie des patients en réanimation, sa fermeture percutanée ne semble pas améliorer leur évolution respiratoire. L’évolution du rapport PaO2/FiO2 n’est pas modifiée ainsi que l’évolution de ce rapport avant et après fermeture du FOP. La durée de ventilation mécanique n’est pas modifiée. Même si la fermeture d'un FOP apparaît un geste simple chez les équipes entraînées, son indication semble discutable chez des patients de réanimation pour lesquels d'autres facteurs sont également impliqués. La fermeture percutanée d’un FOP chez les patients hypoxémiques en réanimation ne semble donc pas présenter d’intérêt pour l’amélioration de leur prise en charge thérapeutique. 21 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Annexe Score radiologique La radiographie thoracique de face est divisée en quatre quadrants par une ligne horizontale passant par les hiles pulmonaires. Chaque quadrant est noté de 0 à 3. Le score est donc compris entre 0 et 12 (28). Score radiologique Image radiologique 0 Normal 1 Infiltrat pulmonaire interstitiel 2 Infiltrat alvéolaire modéré 3 Infiltrat alvéolaire dense 22 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Bibliographie 1. 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