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[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). ACADEMIE DE PARIS
Année 2015
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD
Par
Duceau Baptiste
Présenté et soutenu le 13/04/2015
FAISABILITE DE LA PUPILLOMETRIE POUR EVALUATION DU BLOC
PARAVERTEBRAL SOUS ANESTHESIE GENERALE : ETUDE
OBSERVATIONELLE, PROSPECTIVE
Travail effectué sous la direction
du Dr Christian JAYR et du Pr Dominique FLETCHER
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Liste des Abréviations .............................................................................................. 4
Résumé ....................................................................................................................... 5
Abstract ...................................................................................................................... 6
Introduction ................................................................................................................ 7
Etat des connaissances ............................................................................................ 8
La pupillométrie ................................................................................................................. 8
a.
Généralités .......................................................................................................................... 8
b.
Différents modes d’utilisation............................................................................................... 8
c.
Applications connues ...........................................................................................................9
Rationnel de l’étude ......................................................................................................... 10
a.
Contexte de l’étude ............................................................................................................10
b.
Choix de la technique d’anesthésie ...................................................................................10
c.
Critère de réussite du BPV ................................................................................................11
d.
Choix du Rémifentanil .......................................................................................................12
Synthèse de l’état des connaissances ........................................................................... 13
Objectif de l'étude ............................................................................................................ 13
Matériel et Méthode ................................................................................................. 14
Design de l'étude .............................................................................................................. 14
Critères d'inclusion, de non inclusion et d'exclusion .................................................. 14
Réalisation du bloc paravertébral .................................................................................. 15
Anesthésie générale ........................................................................................................ 16
Pupillométrie .................................................................................................................... 17
Suivi ................................................................................................................................... 18
Analyse statistique .......................................................................................................... 18
Critère de jugement principal ......................................................................................... 19
Résultats .................................................................................................................. 20
Réalisation et évaluation du BPV ................................................................................... 20
Pupillométrie .................................................................................................................... 21
Scores de douleur ............................................................................................................ 22
Performance diagnostique .............................................................................................. 23
Discussion ............................................................................................................... 24
Résultat principal ............................................................................................................. 24
Résultats secondaires ..................................................................................................... 24
a.
Diamètre pupillaire en fonction du rémifentanil .................................................................24
1
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). b.
Qualité de l'analgésie post-opératoire ...............................................................................25
c.
Performance diagnostique de la pupillométrie ...................................................................25
d.
Complications ....................................................................................................................26
Validité externe et interne ............................................................................................... 26
a.
Biais de sélection ...............................................................................................................26
b.
Biais de réalisation du BPV ...............................................................................................27
c.
Biais de mesure .................................................................................................................27
d.
Pharmacologie et biais de confusion .................................................................................28
e.
Variations physiologiques du PRD ....................................................................................29
f.
Evaluation de la douleur .....................................................................................................30
Effet sur les NVPO ........................................................................................................... 30
Conclusion ............................................................................................................... 31
Annexes .................................................................................................................... 32
Bibliographie ............................................................................................................ 48
2
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Table des illustrations
Figure 1 : Algiscan®, IDMed
37
Figure 2 : Exemple d'utilisation de l'Algiscan en mode PRD
37
Figure 3 : Localisation anatomique de l'espace paravertébral
38
Figure 4 : Localisation et hydrodissection de l'espace paravertébral sous échographie
38
Figure 5 : Exemple de mesure du PRD
39
Figure 6 : Extension de l'anesthésie thermique lors du test au froid
39
Figure 7 : Nombre de mesures de PRD en fonction de la concentration de rémifentanil au site effet 40
Figure 8 : Concentration de rémifentanil minimale atteinte lors d'une mesure de PRD pour chaque
patiente
41
Figure 9 : Diamètre pupillaire en fonction de la concentration de rémifentanil au site effet
42
Figure 10 : Variation du diamètre pupillaire après un PRD à différentes concentrations de rémifentanil
au site effet
43
Figure 11 : Scores de douleur au repos et en mouvement en fonction du temps (SSPI)
44
Figure 12 : Scores de douleurs au repos et en mouvement en fonction du temps (2-24 heures)
45
Figure 13 : Scores de douleur au repos et en mouvement en fonction du temps (24-48 heures)
46
Figure 14 : Courbes ROC pour la prédiction d'une EN de douleur maximale inférieure à 3 en SSPI 47
Tableau 1 : Caractéristiques démographiques de la population
35
Tableau 2 : Caractéristiques de l'anesthésie générale
36
Tableau 3 : Scores de douleurs post-opératoires les plus élevés au repos et au mouvement
36
3
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AIVOC
Anesthésie Intraveineuse à Objectif de Concentration
AG
Anesthésie Générale
ALR
Anesthésie Locorégionale
ASA
American Society of Anesthesiology
AUC
Area Under the Curve = Aire sous la courbe
BPV
Bloc Paravertébral
BIS
Index Bispectral
Ce
Concentration site effet
DPO
Douleur Post-Opératoire
DCPC
Douleurs Chroniques Post Chirurgicales
EN
Echelle Numérique
EVA
Echelle Visuelle Analogique
GS
Ganglion Sentinelle
HAS
Haute Autorité de Santé
IMC
Index de Masse Corporelle
LA
Lymphadenectomie Axillaire
PLR
Pupillary Light Reflex = Réflexe photomoteur
NVPO
Nausées et Vomissements Post-Opératoires
PPI
Pain Pupillary Index
PRD
Pupillary Reflex Dilatation = Réflexe de Dilatation Pupillaire
ROC
Receiver Operating Characteristic
RPM
Réflexe Photomoteur
SFAR
Société Française d'Anesthésie Réanimation
SSPI
Salle de Soins Post Interventionnelle
4
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Résumé
Contexte : Le bloc paravertébral (BPV) est recommandé dans la chirurgie majeure du sein
mais les tests cliniques pour évaluer son efficacité restent peu performants et il n’existe pas
de moyen fiable pour prédire son efficacité.
Objectif : Nous avons évalué la faisabilité de la pupillométrie pour mettre en évidence une
différence de réflexe de dilatation pupillaire (PRD) sous anesthésie générale.
Matériel et méthodes : Nous avons inclus prospectivement 41 patientes ayant une chirurgie
majeure du sein unilatérale dans cette étude observationnelle, menée entre février et avril
2013 dans un centre non universitaire, après recueil de leur consentement. Chaque patiente
était son propre contrôle. Les critères de non inclusion étaient la contre indication au BPV, la
chirurgie oculaire récente. Le BPV était réalisé avant la chirurgie, sur une patiente éveillée,
sous écho guidage, par injection de 20mL de ropivacaïne 0,75%. Le protocole d’anesthésie
était standardisé, avec un monitorage de l’entropie, et une analgésie réalisée par AIVOC de
rémifentanil qui était diminuée afin de trouver le niveau d’analgésie minimal nécessaire. Des
mesures répétées du PRD à niveau stable de rémifentanil ont été réalisées du côté du BPV
et du côté contrôle. Les scores de douleur post-opératoires étaient relevés toutes les 30
minutes en SSPI puis toutes les 6 heures pendant les 2 jours suivant l’intervention.
Critère de jugement : Le critère de jugement principal était la différence de PRD entre les 2
côtés pour une concentration de rémifentanil (Ce) au site effet de 0 ng/mL.
Résultats : Les patientes sélectionnées selon la disponibilité du matériel n’étaient pas
significativement différentes des patientes répondant aux critères d’inclusion sur la période
de l’étude. Cent-soixante paires de mesures de PRD ont été réalisées, à une entropie
médiane (IQR) de 41 (33-53). Les diamètres pupillaires de bases n’étaient pas
significativement différents lors d’une paire de mesure de PRD (p=0,08). Le rémifentanil n’a
pu être stoppé que chez 17 patientes, représentant 28 paires de mesures. On observe une
différence significative du PRD de -4,7% (IC95 [-1,5 ; -7,5], p=0,003) pour une Ce de 0
ng/mL. Cette différence restait significative à avec une différence de -3,5% (IC95 [-2,0 ; -5,5],
p<0,001) pour les mesures de PRD réalisée avec une Ce inférieure à 1 ng/mL. La médiane
(IQR) des scores de douleurs post-opératoires les plus élevés sur les 48 premières heures
était de 3 (0-5) en SSPI, 2 (0-3) pour l’intervalle 2-24h, 1 (0-2) pour l’intervalle 24-48h.
Conclusion : La pupillométrie permet de mettre en évidence de PRD entre le côté ayant eu
un BPV et le côté n’en ayant pas eu seulement pour des Ce de rémifentanil inférieure à 1,0
ng/mL. Cette différence reste faible et son intérêt clinique reste à définir.
5
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Abstract
Context: The Thoracic Paravertebral Block (TPVB) is recommended in major breast surgery.
Pupillometry appears to be a promising tool to adjust opioid on objective, repeated and
reproducible measurements under general anaesthesia.
Objective: Our objective was to evaluate the performance of pupillometry to detect
differences in Pupillary Reflex Dilation (PRD) after unilateral TPVB during general anesthesia
with continuous infusion of remifentanil.
Design: In this prospective, observational, monocentric trial, we included forty-one adult
patients requiring major breast surgery between February and April 2013, according to the
availability of equipment. The TPVB was performed ultrasound-guided under aseptic
precautions (in postanaesthesia care unit). Twenty mL of 0.75% ropivacaïne were injected in
paravertebral space. A standard protocol was used to provide general anesthesia, guided on
entropy. Video-based pupillometer was used to determine pupillary reflex dilation during
tetanic stimulation (60 mA, 100 Hz) applied to the skin. Each side of one dermatoma was
tested: the side of the TPVB and the opposite side, used as control. Effect site concentration
(Ce) of remifentanil was modified as needed to optimize analgesia. Post-operative pain score
were recorded for 48 hours.
Primary outcome: The primary outcome was the difference in the PRD between TPVB side
and control side, for a Ce of remifentanil at 0 ng/mL.
Results: Included patients were not significantly different from patients meeting the inclusion
criteria in the study period. One hundred and sixty measures of PRD were done with median
(IQR) entropy of 41 (33-53). Basal pupil diameter were not statistically different (p=0.08).
Remifentanil could be stopped in 17 patients, representing 28 pairs of PRD measures. There
was a statistically difference of PRD between the blocked and the control side of -4.7% (IC95
[-1.5 ; -7.5], p=0.003) for a Ce at 0 ng/mL. This difference remained for Ce < 1.0ng/mL, with 3.5% (IC95 [-2.0 ; -5.5], p<0.001). Median worst post-operative pain scores (IQR) were 3 (05) in post-operative care unit, 2 (0-3) for day 1, 1 (0-2) for day 2.
Conclusion: These results are a proof of concept. The effects of TPVB can be detected via
the measurement of pupillary reflex dilation response to noxious stimulation of the skin, only
in patients receiving low Ce of remifentanil. Clinical applications of this small difference are
still to precise.
6
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Introduction
L’anesthésie générale se divise en trois composantes : l’hypnose, la myorésolution et
l’analgésie. Des outils de monitorage fiables ont été développés pour évaluer la
profondeur de l’hypnose et de la curarisation, mais l’évaluation de la douleur reste
très en retard.
Concernant l’analgésie, les cliniciens se basent aujourd’hui sur des signes indirects
de stimulation adrénergique (hypertension artérielle, tachycardie, sueurs, larme) voir
de réveil (mouvements) pour adapter les drogues anti-nociceptives. Ces signes sont
peu spécifiques, peu sensibles, et surtout ne permettent qu’une adaptation
rétrospective des drogues, situation ne pouvant que favoriser la tendance naturelle
de surdosage. L’expérience de l’anesthésie en boucle (injection automatisée de
propofol guidée en temps réel sur l’Index Bispectral BIS) montre que même lorsque
les cliniciens disposent d’un outil de monitorage fiable, la tendance est au surdosage
en drogues hypnotiques : l’homme maintient moins bien qu’un algorithme informatisé
le BIS dans une fourchette imposée [1].
Or l’excès de drogues anesthésiques n’est pas anodin. Outre les effets secondaires
à court terme (surdosages et retard de réveil), des effets à moyen et long terme sont
à craindre. Des doses importantes de rémifentanil en per-opératoire sont associées à
une extension des régions d’hyperalgésie post-opératoires [2], ce qui est confirmé
spécifiquement en chirurgie thoracique : de moindres concentrations per-opératoires
de rémifentanil réduisent les zones d’allodynies et les scores de douleurs
neuropathiques [3]. Par ailleurs, des arguments expérimentaux ainsi que des études
rétrospectives, avec tous les biais qu’elles comportent, suggèrent que la gestion
anesthésique péri-opératoire d’une chirurgie carcinologique, et notamment la
consommation d’opioïdes,
pourrait avoir un impact sur la récidive locale de la
néoplasie [4]. Les rôles immunosuppresseur [5] et pro-angiogénique [6] de la
morphine sont notamment incriminés dans des localisations secondaires dans des
modèles murins. Ainsi, réduire la consommation de drogues morphinomimétiques en
péri-opératoire pourrait avoir un impact sur la morbi-mortalité de nos patients.
Diminuer les doses de médicaments opïoides pour les adapter aux besoins réels du
patient implique donc de développer de nouvelles stratégies per-opératoires.
7
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Etat des connaissances
La pupillométrie
a. Généralités
La pupillométrie est une méthode simple d’évaluation de la douleur basée sur la
mesure des variations du diamètre pupillaire. Il s’agit d’un concept ancien, qui repose
sur une physiopathologie de mieux en mieux connue. Le diamètre de la pupille est
déterminé par les muscles constricteurs et dilatateurs de l’iris, respectivement
innervés par le système parasympathique et sympathique. Le diamètre pupillaire est
donc le reflet d’une balance entre le système sympathique et le système
parasympathique [7]. Sous anesthésie générale, un stimulus douloureux entraine
une levée du tonus parasympathique, aboutissant à une dilatation pupillaire [8],
appelé Pupillary Reflex Dilatation (PRD) ou Réflexe de Dilatation Pupillaire.
Dans les années 1990, la lecture du diamètre pupillaire était manuelle : il fallait
enregistrer les modifications pupillaires et les mesurer à l’aide d’une règle, processus
lourd, peu fiable et nécessitant des cliniciens expérimentés. Avec le développement
de pupillomètres avec lecture automatisée du diamètre pupillaire, cette technique a
gagné en fiabilité et mérite d’être envisagée comme outil de monitorage de la douleur
chez des patients non communicants, au bloc opératoire comme en réanimation.
b. Différents modes d’utilisation
La pupillométrie est une appellation générale regroupant en pratique l’évaluation du
diamètre pupillaire dans plusieurs circonstances d’intérêt, au repos, ou lors de
différents types de stimulation. Sont présentés ici uniquement les modes proposés
par le pupillomètre utilisé par la suite (Algiscan®, IDMED, Figure 1) :
•
La mesure du Réflexe Photomoteur (RPM) (Mode PLR pour Pupillary Light
Reflex) : permet de mesurer le myosis après une stimulation lumineuse. Le
pupillomètre donne comme résultats le diamètre pupillaire de base avant
stimulation lumineuse, et le pourcentage de réduction du diamètre pupillaire.
8
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). •
La mesure du Réflexe de Dilatation Pupillaire après une stimulation
nociceptive, qui peut être soit médicale, comme une incision chirurgicale
(Mode PRD), soit électrique déclenchée par l’opérateur (Mode Tetanus). Dans
ce cas, les résultats présentés par le pupillomètre sont le diamètre pupillaire
de base, c’est-à-dire avant la stimulation électrique standardisée, et la
variation maximale du diamètre de la pupille exprimée en pourcentage (Figure
2).
•
L’Algiscan permet également de calculer un Pain Pupillary Index ® (PPI),
allant de 0 à 10, qui consiste en un algorithme associant taille maximale de la
pupille après stimulation douloureuse et vitesse d’augmentation du diamètre
pupillaire, le tout à stimulation électrique croissante pour détecter le moment
où cette stimulation va devenir douloureuse. Par analogie à l’échelle EVA, un
PPI à 0 représente une absence de douleur provoquée par la stimulation
électrique, et 10 une douleur très importante.
L’Algiscan® est par ailleurs équipé d’un cache plastique permettant de maintenir l’œil
dans l’obscurité pendant la mesure du diamètre pupillaire, permettant ainsi de
s’affranchir de l'effet de la luminosité ambiante sur la pupille.
c. Applications connues
La pupillométrie comme outil de monitorage de la douleur a déjà fait la preuve de son
utilité au bloc opératoire et en réanimation [7] [9], où elle permet d’éviter
l’insuffisance de l’analgésie du patient non communiquant.
En ce qui concerne la période péri-opératoire, l'utilisation de la pupillométrie est très
large.
D'abord, les travaux de Larson et collègues ont permis d’observer que le PRD avait
une meilleure sensibilité pour prédire la douleur sous anesthésie générale combinée
à une analgésie épidurale que les réflexes sympathiques usuels (tachycardie,
hypertension) [10]. Ces résultats ont aussi été observés par Constant et ses
collègues chez l’enfant anesthésié [11].
Concernant l’anesthésie locorégionale, plusieurs équipes ont observé que la
pupillométrie pouvait guider l’analgésie péridurale sous anesthésie générale [12] ou
prédire le niveau d’un bloc sensitif en analgésie péridurale [8]. Isnardon et collègues
9
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). ont observé que chez l’adulte, les effets d’un bloc sciatique au creux poplité
pouvaient être mis en évidence sous anesthésie générale par une différence de PRD
[13], résultats également retrouvés chez l’enfant [14].
Enfin, Aissou et ses collègues ont observé que le PRD en post-opératoire immédiat
était corrélé avec l'EVA en SSPI, permettant ainsi de guider la titration morphinique
[15].
En conclusion, la pupillométrie pourrait permettre d’adapter, sur une mesure
objective et reproductible, la quantité d’analgésiques injectés à nos patients en
période péri-opératoire.
Rationnel de l’étude
a. Contexte de l’étude
Le cancer du sein, avec 50 000 nouveaux cas par an, en 2008, en France, selon la
Haute Autorité de Santé, est un problème de santé publique. Selon le stade de
découverte, la chirurgie conservatrice ou non est une thérapeutique de première
importance, mais se complique dans 20% à 65% de Douleurs Chroniques Post
Chirurgicales (DCPC) [16]. En 2008, dans ses Recommandations Formalisées
d’Experts, la SFAR publie « Il est probablement recommandé d’utiliser le bloc
paravertébral après chirurgie majeure du sein », afin de diminuer les douleurs postopératoires, l’incidence des NVPO, ainsi que les DCPC [17] [18].
Il est par ailleurs de mieux en mieux admis que l'anesthésiste a un rôle à jouer dans
le contexte de la chirurgie carcinologique [19]. Un essai clinique de phase 3,
multicentrique, est par ailleurs en cours afin d'évaluer prospectivement l'intérêt du
BPV ou de l'analgésie péridurale lors d'une chirurgie carcinologique du sein, avec
comme objectif principal la réduction des récurrences locales (NCT00418457) [20].
b. Choix de la technique d’anesthésie
L’efficacité du BPV étant importante, certaines équipes réalisent des chirurgies
mammaires sous ALR seule. L’avantage est d’éviter les effets secondaires de l’AG,
les NVPO, et de permettre la reprise de l’alimentation précoce. Cependant le taux
10
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). d’échec de ce bloc à visée anesthésique, lorsqu’il est réalisé avec des repères
anatomiques sans échoguidage, s’élève de 19 à 27% [21]. La description de la
réalisation du BPV sous échoguidage étant récente [22], les données des échecs
restent limitées dans la littérature.
De plus, il faut prendre en compte le confort du patient. Ainsi certains patients
refusent d’être éveillés en salle d’intervention. Par ailleurs, les durées opératoires en
chirurgie carcinologique peuvent être très variables, en partie dû à la technique du
ganglion sentinelle, nécessitant une analyse anatomopathologique extemporanée, et
le cas échéant une reprise pour totalisation de l’exérèse des ganglions lymphatiques.
Outre le temps d’attente sur table, il faut prendre en compte l'état psychologique des
patientes qui comprennent en per-opératoire, sur la décision du chirurgien de
prolonger l'intervention, qu’elles présentent des métastases ganglionnaires.
Sur ces éléments, dans notre centre, la technique d’anesthésie standard en chirurgie
majeure du sein associe un BPV à une AG.
Mais si l’analgésie procurée par le BPV est de bonne qualité, alors comment
adapter les doses d’opioïdes au minimum nécessaire, évitant ainsi leurs effets
potentiellement délétères ?
c. Critère de réussite du BPV
L'évaluation de l'efficacité d'un bloc neuronal périphérique est un domaine
fondamental en ALR. Il n'existe pas de méthode d'évaluation suffisamment
performante pour prédire si un bloc sera efficace pour procurer une anesthésie du
site opératoire à lui seul [23], et le BPV ne fait pas exception. Pour des raisons
pratiques, les tests cutanés du "pique-touche" et le test au froid sont les plus souvent
utilisés en clinique.
Ces tests cutanés ont néanmoins des limites tant pour évaluer l'extension que
l'intensité d'un bloc sensitif. Il a été observé que lors d'une analgésie péridurale,
l'extension du bloc sensitif évaluée par le pique-touche ou l'anesthésie au froid était
mal corrélée à la douleur post-opératoire [24]. On peut expliquer ces résultats par le
fait que, si ces tests cutanés ont une valeur qualitative, ils n'apportent pas
d'information quantitative sur l'intensité du blocage des fibres nerveuses. Or leur
11
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). niveau de stimulation est très inférieur à celui d'une stimulation chirurgicale, et une
anesthésie thermique dans un territoire peut être insuffisante pour une chirurgie.
Pour évaluer l'intensité de bloc nerveux, on peut s'aider de la progression dans
l'installation de ce bloc : avec une intensité croissante, disparaissent successivement
la nociception, puis la motricité, enfin la proprioception, et en cas de bloc très profond
surviennent des illusions de taille et de position [25] [26]. Mais si la motricité, la
proprioception et les illusions sont testables en ALR de membres, elles ne sont pas
utilisables pour des blocs de parois tel le BPV.
Enfin, il existe un facteur temps important : les délais de l'installation de l'anesthésie
après un bloc présentent une variabilité inter-individuelle importante, et de part des
contraintes organisationnelles du bloc opératoire, le temps écoulé entre la réalisation
d'un BPV et l'entrée en salle d'opération peut être réduit, ne permettant pas de tester
cliniquement un bloc après une durée d'installation optimale.
Pour tester un bloc nerveux, la référence serait donc de pouvoir l'évaluer
quantitativement, de manière répétée, au mieux pendant une fenêtre temporelle
contemporaine de l'efficacité supposée maximale de ce bloc. Comme présenté
précédemment, la pupillométrie est une des pistes de réflexion qui s'ouvrent pour
évaluer l'efficacité d'une ALR sous AG.
d. Choix du Rémifentanil
Le rémifentanil est un morphinomimétique de durée d'action très courte (demi-vie
contextuelle de 3 à 4 minutes), car il est rapidement métabolisé par les estérases
plasmatiques non spécifiques non épuisables. Le développement de modèles
pharmacocinétiques ont permis l'essor de l'Anesthésie Intra-Veineuse à Objectif de
Concentration (AIVOC) : un logiciel intégrant le modèle pharmacocinétique
spécifique au rémifentanil (modèle de Minto [27]) pilote la seringue électrique, le
clinicien n'ayant plus qu'à fixer une Concentration de rémifentanil au site effet (Ce)
qui lui paraît nécessaire à l'analgésie. Sa cinétique d'action, tant pour l'installation
que la disparition de l'effet, le rend particulièrement intéressant pour ajuster son débit
de perfusion au juste niveau pour couvrir la stimulation nociceptive.
Le choix d'une AIVOC rémifentanil permet une modification rapide du niveau
d'analgésie, et donc d’optimiser la consommation d’opioïdes grâce à un outil de
12
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). monitorage de la douleur comme le pupillomètre. Elle permet donc une approche
éthique d'une ALR dont on ne connaît pas le niveau d'analgésie : la diminution
progressive de l'analgésie par rémifentanil permet de révéler l'analgésie due à l'ALR.
Synthèse de l’état des connaissances
En synthèse, la réalisation d'un BPV peut diminuer la morbidité d'une chirurgie
majeure
du
sein
en
partie
par
la
diminution
de
consommation
de
morphinomimétiques qu'il induit, mais ses critères de réussite clinique pré-opératoire
sont limités (extension, intensité du bloc et facteur temps). Le PRD est un réflexe qui
existe chez le sujet éveillé et persiste chez le sujet anesthésié lorsque l’analgésie est
insuffisante. La pupillométrie pourrait permettre une adaptation de l'analgésie en peropératoire sur une mesure simple et reproductible, au moment où le BPV a atteint
son efficacité maximale, si elle était capable de mettre en évidence une réponse
pupillaire traduisant un signal algique.
Nous avons supposé qu’il était possible de se guider sur la pupillométrie et en
particulier sur le PRD pour adapter les doses de morphinomimétiques peropératoires sous anesthésie générale, après un BPV, lors d'une chirurgie
carcinologique majeure du sein.
Objectif de l'étude
L'objectif de notre étude est de mettre en évidence une efficacité du BPV sous
anesthésie générale par la variation du réflexe de dilatation pupillaire (PRD) par
un pupillomètre automatisé, lors d'une chirurgie majeure du sein.
13
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Matériel et Méthode
Design de l'étude
Nous
avons
conduit
une
étude
prospective,
observationnelle,
ouverte,
monocentrique dans le service d'anesthésie de l'Institut Curie, site de René
Huguenin. Les patientes ont été incluses entre février 2013 et mai 2013, sans
randomisation. Le bloc paravertébral (BPV) était proposé aux patientes lors de la
consultation d'anesthésie avec une information sur ses bénéfices ainsi que sur ses
risques. Etant donné que le BPV, ainsi que la pupillométrie font partie des soins
courants dans notre service d'anesthésie et que la prise en charge des patientes
n'était pas modifiée par notre protocole, seule une information orale et éclairée sur
notre recherche clinique a été assurée par les investigateurs.
Critères d'inclusion, de non inclusion et d'exclusion
Etaient incluses prospectivement les patientes majeures, subissant une chirurgie
carcinologique
mammaire
majeure
:
tumorectomie
associée
à
une
lymphadenectomie axillaire homolatérale, ou une mastectomie associée ou non à
une lymphadenectomie axillaire.
Le service ne possédant qu'un seul pupillomètre, l'inclusion était également sujette à
la disponibilité du matériel.
Les critères de non inclusion étaient :
•
Les contre-indications usuelles des anesthésiques locaux : allergie aux
anesthésiques locaux, coagulopathie sévère, épilepsie,
•
Les pathologies cutanées locales : infection cutanée, tatouage sur la zone de
ponction,
•
Les pathologies oculaires pouvant interférer avec la pupillométrie : chirurgie
oculaire récente, cataracte,
•
Le refus du BPV par la patiente,
•
La chirurgie mammaire bilatérale,
14
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Les critères d'exclusion comprenaient l'échec de réalisation du BPV pour cause de
mauvaise échogénécité et l'absence de réalisation des mesures de pupillométrie,
quelles qu'en soient les raisons.
Réalisation du bloc paravertébral
L'espace paravertébral est un espace virtuel, s'étendant de T1 à T12, latéralement à
la colonne vertébrale juste à la sortie des racines nerveuses par les foramens
intervertébraux (trous de conjugaison). Il est limité en postérieur (plan profond) par la
plèvre pariétale, en antérieur (plan superficiel) par le ligament costo-transverse et la
membrane intercostale interne.
La réalisation d'un BPV consiste à injecter un anesthésique local dans cet espace
afin d'anesthésier les racines nerveuses à la sortie du canal médullaire (Figure 3). Il a
été observé que le BPV avait un meilleur rapport bénéfice/risque que l'analgésie
péridurale : il présente, pour une efficacité analgésique équivalente, moins d'effets
secondaires [28].
Le BPV était réalisé avant la chirurgie, en Salle de Soins Post Interventionnelle
(SSPI), sous guidage échographique. La patiente était mise en décubitus latéral
après mise en place du monitorage recommandé par la SFAR pour la réalisation
d'une anesthésie locale. L'espace paravertébral était repéré grâce à la sonde
d'échographie linéaire 5-12MHz de l'appareil d'échographie (Edge® ultrasound
system,
FUJIFILM
SonoSite
Inc.,
Bothell,
Washington,
USA),
positionnée
horizontalement en regard de la 3e ou de la 4e vertèbre thoracique. On recherchait
les repères échographiques de l'espace paravertébral tels que décrits par Hara et al.
[22], à savoir l'intersection de l'apophyse transverse de la vertèbre (hypoéchogène)
et de la plèvre (hyperéchogène) (Figure 4a). La meilleure image échographique était
sélectionnée comme lieu de ponction. Celle-ci était réalisée "dans le plan" permettant
la visualisation continue de l'aiguille sur l'échographe, et des hydrolocalisations
successives permettaient de guider l'aiguille dans l'espace paravertébral. Un test
d'aspiration permettait de s'assurer d'une injection extravasculaire de l'anesthésique
local. Vingt millilitres de ropivacaine 0,75% étaient ensuite injectés lentement,
15
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). permettant de visualiser l'ouverture de l'espace paravertébral, observée sous
échographie par la dépression de la plèvre (Figure 4b).
L'installation du bloc sensitif était relevée par le clinicien au mieux 20 minutes après
sa réalisation, par un test au froid testant les dermatomes sur la face antérieure du
thorax entre T1 et T12. La persistance d'une sensation froide, même faible, était
classée comme un échec du bloc pour le dermatome considéré. Par ailleurs, la
patiente était interrogée sur le caractère douloureux du geste grâce à une Echelle
Numérique allant de 0 à 10 (0 : absence de douleur, 10 : douleur intolérable).
Anesthésie générale
La patiente était par la suite conduite en salle d'opération. Le monitorage mis en
place comprenait un tracé électrographique, une pression artérielle non invasive, un
saturomètre, un moniteur d'entropie, un curaromètre (Station intégrée d'anesthésie
Datex-Ohmeda). L'anesthésie générale (AG) était standardisée : après une
préoxygénation pour atteindre une FeO2 ≥ 90%, l'induction était réalisée par un
bolus de propofol (2,5mg/kg) et une administration continue de rémifentanil
(Anesthésie Intraveineuse à Objectif de Concentration AIVOC, modèle de Minto (ref))
avec une Concentration au site effet (Ce) de 5,0 ng/mL. Selon la durée prévisible
d'anesthésie, la patiente était soit intubée après curarisation (atracurium 0,6mg/kg),
soit un masque laryngé était mis en place. La concentration site effet de rémifentanil
était ensuite diminuée à 1,0 ng/mL. L'anesthésie générale était ensuite entretenue
par sevoflurane ou desflurane, avec comme objectif le maintien de l'entropie entre 40
et 60. La kétamine ainsi que le protoxyde d'azote n'étaient pas autorisés. Les
antalgiques de relai étaient injectés en intraveineux lent 45 minutes à 1 heure avant
la fin supposée de l'intervention, et consistaient en du paracétamol 1g et du
ketoprofène 50mg en l'absence de contre-indication. Le rémifentanil était arrêté
après la fin de l'intervention chirurgicale. La patiente était extubée (ou le masque
laryngé était retiré) sur table sur les critères usuels de contact avec réponses aux
ordres simples, de volume courant et fréquence respiratoire, de déglutition, de
décurarisation contrôlée au Train-de-quatre le cas échéant. En SSPI, le tramadol, le
nefopam et la morphine (titration et entretien) pouvaient être utilisés selon le
protocole local.
16
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Pupillométrie
La pupillométrie était réalisée avec le vidéo-pupillomètre AlgiScan® (IDMED,
Marseille, France). Ce pupillomètre automatisé permet de mesurer et d'enregistrer le
diamètre pupillaire après différents types de stimulation. Un cache oculaire permet
par ailleurs de maintenir l’œil dans l’obscurité.
Nous avons utilisé le mode Tetanus, délivrant une stimulation électrique tétanique de
100 Hz / 60 mA pendant 5 secondes. L’intérêt de ce mode est de produire une
stimulation standardisée, calibrée et reproductible contrairement à une incision
chirurgicale.
Deux jeux d’électrodes étaient placés dans le dos de la patiente dans le dermatome
T4, de chaque côté des épineuses thoraciques, selon un axe de 20 à 30° avec la
colonne vertébrale. Ainsi les 2 hémi-dermatomes pouvaient être testés séparément,
l’hémi-dermatome anesthésié par le BPV et son homologue controlatéral servant de
contrôle. De cette manière, chaque patiente était son propre contrôle.
Les mesures étaient toutes réalisées par le même investigateur. Après l’anesthésie
générale, le diamètre pupillaire en dehors de toute stimulation, ainsi que le réflexe
photomoteur des 2 yeux étaient mesurés grâce au mode PLR. L’objectif était de
dépister des syndromes subcliniques de Claude Bernard Horner, compliquant
rarement le BPV. Ensuite, l’œil homolatéral au BPV était maintenu fermé, et toutes
les mesures suivantes étaient réalisées par convention dans l’œil controlatéral.
Pour pratiquer une mesure, on demandait au chirurgien d’arrêter la chirurgie. La
paupière de la patiente était ouverte par le clinicien, puis le cache plastique du
pupillomètre était appliqué autour de l’œil en s’assurant que la luminosité ambiante
n’interfère pas avec la mesure (Figure 5). La stimulation tétanique était délivrée dans
l’hémi-dermatome anesthésié, puis du côté contrôle.
Pendant la chirurgie, la Ce du rémifentanil était modifiée toutes les 10 minutes selon
les résultats de la pupillométrie. On considérait que le niveau d’analgésie était trop
important s’il n’y avait pas de différence entre le PRD du côté du BPV et du côté
contrôle, et la Ce du rémifentanil était diminuée. La mesure était répétée après
stabilisation de la concentration de rémifentanil, au moins 10 minutes après une
modification. Il n’y avait pas de minimum de concentration de rémifentanil, et si le
BPV était suffisant, le rémifentanil pouvait être complétement arrêté. Pour des
17
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). raisons éthiques évidentes, les signes usuels de nociception (variation de pression
artérielle et de fréquence cardiaque, larmes, sueurs, mouvement) étaient aussi pris
en compte et le clinicien pouvait à tout moment augmenter la Ce de rémifentanil s’il le
jugeait nécessaire. L’algorithme était ensuite repris après 10 minutes de stabilité de
concentration de rémifentanil. Entre chaque mesure, les paupières étaient refermées
soigneusement, et des larmes artificielles étaient utilisées au besoin.
Suivi
Après la chirurgie, la patiente était prise en charge en SSPI pour une durée de 2h. La
douleur au repos et au mouvement (mouvement d’abduction de l’épaule côté opéré)
était relevée par une infirmière toutes les 30 minutes, en aveugle des résultats de
pupillométrie, grâce à une Echelle Numérique (EN) allant de 0 (douleur absente) à
10 (douleur maximale imaginable). En SSPI, une patiente était arbitrairement
considérée comme bénéficiant d’une analgésie acceptable lorsque son EN était
inférieure à 3 au repos, étant donné qu’il s’agit d’un des critères de sortie de SSPI.
Les scores de douleur au repos et au mouvement étaient également relevés en
secteur d’hospitalisation, toutes les 6 heures, pendant 48 heures. Quand la patiente
était endormie, le score était de 0. Les effets secondaires, les Nausées et
Vomissements Post-Opératoires (NVPO), et les consommations d’antalgiques et de
drogues antiémétiques étaient relevées pendant les 48 heures post-opératoires.
Analyse statistique
Les variables quantitatives sont présentées sous la forme de médiane (25ème-75ème
percentiles) ou de moyenne (écart-type), les variables qualitatives par leur
proportion. La population de l’étude a été comparée à la population ayant les critères
d’inclusion par les tests exacts de Fischer et du Khi2 pour les variables qualitatives et
par le test t de Student pour les variables quantitatives. La normalité de la distribution
des diamètres pupillaires était étudiée par le test de Kolmogorov-Smirnov. Les
diamètres pupillaires de bases avant PRD, ainsi que la réponse au Réflexe
Photomoteur ont été comparés avec le test de Mann-Whitney pour variables
indépendantes. La différence moyenne entre les diamètres pupillaires après PRD a
été analysée avec le test non paramétrique de Wilcoxon pour variables appariées. Le
18
Logiciel R (version 3.1.1 pour Macintosh, licenses GNU GPL, The R foundation for
statistical computing, Vienne, Autriche) et l’interface Rstudio version 0.96 (Boston,
USA) ont été utilisés pour réaliser les analyses statistiques. Une valeur de p
inférieure à 0,05 a été considérée comme significative.
Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal était la différence de réponse pupillaire aux
stimulations du côté bloqué versus le côté non bloqué pour une Ce de
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). rémifentanil de 0 ng/mL.
19
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Résultats
Sur 155 patientes programmées pour une chirurgie carcinologique mammaire
majeure entre février et avril 2013, répondant aux critères d'inclusion, 41 ont été
incluses. Le tableau 1 montre les caractéristiques démographiques ainsi que le type
de chirurgies réalisées pour la population incluse et la population répondant aux
critères d’inclusion. Deux patientes ont été exclues : pour la première, les conditions
de réalisation n’ont pas été jugées satisfaisantes par l’anesthésiste (mauvaise
visibilité de l’espace paravertébral à l’échographie) ; pour la seconde, la réalisation
du bloc paravertébral a été trop douloureuse, motivant l’arrêt de la procédure.
Les caractéristiques de l’anesthésie générale sont présentées dans le Tableau 2.
Pour une patiente, l’anesthésie a été réalisée avec une AIVOC propofol/rémifentanil.
Le monitorage de l’entropie n’a été réalisé que pour 21 (52%) patientes, représentant
59% des enregistrements de pupillométrie. Les Fractions Expirées d’Halogénés
n’étaient pas significativement différentes entre les patientes bénéficiant du
monitorage de l’entropie et celles ne l’ayant pas (p=0,17) [test de Wilcoxon]. On note
une entorse au protocole avec utilisation de kétamine dans 12% des cas et de NO
dans 24%. Pour 10 (24%) patientes, l’antalgie de relai réalisée en fin d’intervention
n’a pas été précisée, pour les autres patientes elle a été réalisée conformément au
protocole.
Réalisation et évaluation du BPV
Le BPV a été réalisé au niveau T2 (12%), T3 (54%) ou T4 (32%) [1 donnée
manquante].
Concernant
la
réalisation
du
BPV,
les
patientes
attribuaient
respectivement à la piqûre et à l’injection de la ropivacaïne une douleur médiane
(25ème-75ème percentiles) de 4 (2-6) et 4 (1-6) sur l’échelle d’EN, faisant du BPV une
procédure moyennement douloureuse.
Le test au froid évaluant l’anesthésie thermique résultant du BPV n’a pu être réalisé
que chez 31 (76%) patientes. Il a été réalisé plus précocement que prévu en
moyenne à 15 minutes (écart type 6,5 minutes). La Figure 6 montre l’extension de
l’anesthésie thermique : elle représente le nombre de patientes ayant perdu toute
20
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). sensibilité au froid en fonction du dermatome testé. On observe une diffusion dans
l’espace paravertébral selon un gradient cranio-caudal.
Pupillométrie
Juste après l’induction anesthésique, à une Ce de rémifentanil de 5,0 ng/mL, il n’y
avait pas de différence significative entre le diamètre des 2 pupilles (p=0,52), avec un
diamètre moyen (écart type) de 2,02 mm (0,33). Il n’y avait pas de différence
significative lors de la réalisation du Réflexe Photomoteur (p=0,17) entre les 2 yeux,
éliminant un syndrome de Claude Bernard Horner.
160 mesures exploitables de PRD ont été réalisées grâce au pupillomètre sur 39
patientes, soit une médiane (25ème-75ème percentiles) de 4 (3-5) par patiente. Une
mesure a été éliminée a posteriori devant une différence de plus de 2 cm du
diamètre pupillaire entre la mesure du côté du bloc et celle du côté contrôle. La
Figure 7 montre la distribution des mesures de PRD en fonction de la concentration
de rémifentanil.
La Figure 8 montre la concentration de rémifentanil minimale atteinte pour chaque
patiente. Si pour la majorité des patientes, la Ce de rémifentanil a pu être baissée en
dessous de 0,5 ng/mL pour au moins une mesure de PRD, le rémifentanil n'a pu être
complètement arrêté (Ce = 0 ng/mL pendant plus de 10 minutes) que pour 17 (43%)
patientes, représentant 28 mesures de PRD. Seules 4 (10%) patientes n’ont pas pu
bénéficier de mesures avec une Ce de rémifentanil ≤ 1 ng/mL.
La Figure 9 montre la taille du diamètre pupillaire de base, c’est-à-dire enregistrée
par le pupillomètre avant le début de la stimulation électrique douloureuse, en
fonction de la Ce rémifentanil. On observe une tendance à l’augmentation du
diamètre pupillaire avec la diminution de la Ce rémifentanil.
Pour les différentes mesures du PRD, nous n’avons pas observé de différence
significative sur la taille pupillaire de base (p=0,08) entre les mesures faites du côté
du BPV et celles faites du côté contrôle. Cela traduit un retour au diamètre pupillaire
de base entre les 2 mesures successives, donc l’absence de modification du
diamètre pupillaire par une mesure du PRD.
21
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). La Figure 10 représente les 180 paires de mesures de PRD en fonction de la Ce de
rémifentanil, du côté ayant bénéficié du BPV et du côté contrôle. On observe, pour
les 17 patientes ayant atteint une Ce de rémifentanil à 0 ng/mL pendant plus de 10
minutes, une différence significative du PRD entre le côté du BPV et le côté contrôle
de -4,7% (IC95 [-1,5 ; -7,5], p=0,003). La différence entre côté bloqué et contrôle
restait significative pour des Ce de rémifentanil ≤ 1ng/mL (critère atteint pour 36
(90%) patientes), avec une différence de -3,5% (IC95 [-2,0 ; -5,5], p<0,001). Pour
des Ce de rémifenanil > 1 ng/mL, le PRD n’était plus significativement différent entre
les 2 côtés.
Aucune complication liée à la pupillométrie n’est survenue. La seule complication
concernant le BPV a été l’échec de sa réalisation pour 2 patientes : une pour laquelle
l’échographie a été mise en défaut devant une obésité (IMC à 39 kg/m² pour un IMC
médian à 24 kg/m²), une pour laquelle le BPV a été arrêté pour cause de douleur
intense.
Scores de douleur
Les Figures 11, 12 et 13 représentent les scores de douleur médians sur l’EN ainsi
que leurs intervalles de distribution, relevés à des intervalles de 30 minutes en SSPI
(Fig. 11) et de 6 heures en service d’hospitalisation (Fig. 12 pour l’intervalle 2h-24h,
Fig. 13 pour l’intervalle 24h-48h post-opératoire).
En SSPI, un score de douleur acceptable (EN ≤ 3) était obtenu pour 30 (71%) des
patientes à l’arrivée [Données manquantes pour 6 patientes]. Le score de douleur
médian (25ème-75ème percentiles) d’arrivée était de 0 (0-2) au repos, et de 0 (0-2) au
mouvement [Données manquantes pour 6 patientes]. Une titration morphinique n’a
été nécessaire que pour 1 patiente, et aucune patiente n’a nécessité une
surveillance en SSPI pendant plus de 2 heures. La médiane du score de douleur
post-opératoire le plus élevé en SSPI pour chaque patiente était de 3 (0-5) au repos
et 3 (0-5) au mouvement [Données manquantes pour 3 patientes]. 3 patientes (7%)
ont nécessité le traitement de NVPO en SSPI.
22
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Le tableau 3 représente les résultats des scores de douleurs post-opératoires les
plus élevés au repos et au mouvement pour les différents intervalles de temps postopératoire, ainsi que le pourcentage de données manquantes dans l’évaluation de
chaque intervalle. On observe une diminution des EN entre le premier et le deuxième
jour d’hospitalisation.
Le pourcentage de scores de douleur manquants était de 38,1% en SSPI et de
25,8% en service d’hospitalisation.
L’utilisation de drogues anti émétiques a été très rare pendant l’hospitalisation.
Performance diagnostique
La Figure 14 présente les courbes ROC (Receiver Operating Characteristic) de
différents tests concernant la prédiction de la réussite clinique du BPV, définis par
une EN de douleur inférieure ou égale à 3 pendant toute la durée de surveillance en
SSPI. Sont représentées l’évaluation de l’anesthésie thermique (nombre de
dermatomes anesthésiés), les mesures de PRD pour une Ce de rémifentanil entre 0
et 1 ng/mL, les mesures de PRD pour une Ce de rémifentanil de 0 ng/mL, et la plus
petite Ce de rémifentanil atteinte chez la patiente.
C’est la concentration minimale de rémifentanil atteinte qui avait la meilleure AUC :
0,85 (IC95 [0,68; 1]). Dans cette étude, si la Ce de rémifentanil était descendue en
dessous de 0,15 ng/mL, la patiente avait un score de douleur maximal en SSPI
inférieur à 3 avec une sensibilité de 78% et une spécificité de 83%, une valeur
prédictive positive de 70% et une valeur prédictive négative de 88%.
Le nombre de dermatomes ayant une anesthésie thermique avait une AUC de 0,75
(IC95 [0,55; 0,95]).
La différence de PRD pour des Ce de rémifentanil entre 0 et 1 ng/mL avait une AUC
de 0,5 ; pour des Ce de rémifentanil de 0 ng/mL , l’AUC était de 0,6 mais le peu de
mesures empêche d’avoir une courbe ROC interprétable.
La concentration minimale de rémifentanil atteinte était donc le meilleur indicateur
d’une analgésie optimale post-opératoire.
23
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Discussion
Résultat principal
Dans cet essai prospectif, monocentrique, non randomisé, ouvert, nous avons
observé que le PRD était diminué par le BPV, chez des patientes bénéficiant d'un
BPV pour une chirurgie majeure du sein sous anesthésie combinée AG/ALR. C'est à
notre connaissance la première fois que la pupillométrie évalue le BPV.
Si l'on retrouve une différence statistiquement significative, cette différence
nous semble difficilement utilisable en pratique clinique pour 2 raisons :
•
D'abord, cette différence reste faible en valeur absolue. Il est possible que la
variabilité de la mesure à un instant t, non étudiée ici, soit proche ou
supérieure à la différence elle-même.
•
Ensuite, cette différence n'existe que pour des Ce de rémifentanil faibles,
inférieures à 1,0 ng/mL. A ces concentrations, qui ne sont pas obtenues
classiquement, nous avons observé que les cliniciens en charge des patientes
ont dû approfondir l’anesthésie par augmentation des fractions expirées de
gaz halogénés. On retrouve ici la relation bien connue de synergie
hypnotique/morphinomimétique lors d'une anesthésie générale.
Résultats secondaires
a. Diamètre pupillaire en fonction du rémifentanil
Concernant la validité externe de nos résultats de pupillométrie, le diamètre basal de
la pupille avant stimulation nociceptive est très proche de ceux décrits dans la
littérature [12] [29].
L’effet constricteur des opioïdes sur la pupille est bien connu de tous les cliniciens :
le myosis est un des signes cardinaux de l’intoxication à la morphine. Cet effet
constricteur des morphinomimétiques a été étudié par pupillométrie par Miller et ses
collègues pour la morphine et l’alfentanil [30]. Nous avons également retrouvé une
diminution des diamètres pupillaires avec l’augmentation du rémifentanil, relation
déjà publiée par Barvais et ses collègues [29]. C'est en connaissant cette relation
24
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). que nous avons préféré travailler avec des modifications dynamiques de la pupille
lors d'un stimulus douloureux plutôt que sur la valeur absolue du diamètre pupillaire,
qui reste très influencée par l'imprégnation morphinomimétique.
Il est probable que ce soit la raison pour laquelle la pupillométrie ne soit pas
utilisable pour des Ce de rémifentanil élevées : la constriction pupillaire est
alors tellement importante qu'il n'y a plus de réactivité pupillaire possible à la
nociception, abolissant le PRD.
b. Qualité de l'analgésie post-opératoire
Cette étude n’était pas conçue pour montrer de différence dans l’analgésie postopératoire, et donc l’efficacité post-opératoire du BPV, car nous ne comparions pas 2
groupes bénéficiant de 2 techniques d’anesthésie différentes. Ainsi les données
concernant la douleur post-opératoire n’ont été collectées qu’à titre indicatif.
Concernant les scores de douleur post-opératoires décrits par Schnabel et ses
collègues dans leur méta-analyse sur le BPV dans la chirurgie majeure du sein [31],
nous avons observé :
•
Des scores de douleurs post-opératoires les plus élevés légèrement
supérieurs en SSPI (période correspondant aux 2h post-opératoires),
•
Des scores de douleurs post-opératoires les plus élevés légèrement inférieurs
dans la période 2h-24h post-opératoire,
•
Aucune donnée disponible pour la période 24-48h.
c. Performance diagnostique de la pupillométrie
Cette étude était une étude pilote et n’était pas destinée à évaluer la performance
diagnostique de la pupillométrie, mais simplement sa faisabilité. Le nombre de
patientes est faible et les courbes ROC ont des intervalles de confiance très larges.
Néanmoins, il semble que l’utilisation de la pupillométrie pour des Ce de rémifentanil
entre 0 et 1 ng/mL n’est pas pertinente pour prédire les scores de douleur en SSPI.
Dans le sous-groupe de patientes ayant eu une mesure de PRD à 0 ng/mL, il n’y a
pas eu assez d’échec clinique du BPV pour construire une courbe ROC interprétable
25
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). (scores de douleur en SSPI strictement supérieurs à 3 pour 1 seule patiente dans ce
sous-groupe).
C’est la concentration de rémifentanil minimale atteinte qui avait la meilleure
performance diagnostique de scores de douleurs inférieurs à 3 en SSPI. Cela traduit
la capacité du médecin anesthésiste à diminuer les Ce de rémifentanil en peropératoire lorsque le BPV est efficace. La diminution des opioïdes systémiques avec
une ALR fonctionnelle semble donc être réalisable, sans toutefois pouvoir être
guidée par la pupillométrie telle que réalisée dans cette étude.
d. Complications
Le BPV est une technique avec un faible taux de complications [28] [31]. Notre
effectif est trop faible pour conclure sur des complications. La seule complication a
été l’impossibilité de réalisation de la technique pour 2 patientes, respectivement
pour surcharge pondérale et procédure trop douloureuse.
Une complication mineure et spontanément résolutive du BPV est le bloc des fibres
sympathiques cervicales efférentes. Ces fibres innervent entre autre le muscle
dilatateur de l’iris et leur bloc résulte en un syndrome de Claude Bernard Horner [32].
Le diamètre initial des 2 pupilles après induction de l’anesthésie, ainsi que leur
réactivité testée par le Réflexe Photomoteur ont permis d’écarter cette hypothèse
chez toutes nos patientes. Par mesure de précaution, puisqu’un syndrome de Claude
Bernard Horner aurait pu se développer au cours de l'anesthésie générale du fait de
la diffusion des anesthésiques locaux, les mesures étaient réalisées au niveau de
l’œil controlatéral au BPV afin de s’assurer de l’absence de bloc pupillaire.
Validité externe et interne
a. Biais de sélection
Dans notre étude, aucune randomisation concernant la sélection des patientes n'a
été réalisée. Ces dernières étaient incluses prospectivement, selon la disponibilité du
matériel (un seul pupillomètre était disponible sur notre centre), et donc n'ont pas
stricto sensu été sélectionnées au hasard. Cela a pu entrainer un biais de sélection,
l'échantillon étudié n'étant potentiellement pas représentatif de la population d'intérêt.
26
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Pour contrôler ce biais, nous avons relevé les patientes opérées sur la période de
l’étude n’ayant pas bénéficié du monitorage par pupillométrie. Leurs caractéristiques
d’âge, de BMI, et le type de chirurgie n’étaient pas significativement différentes entre
ces 2 populations. De plus, il faut prendre en compte qu’il ne s'agit ici que d'une
étude préliminaire, dont le but est d'évaluer la faisabilité et l'intérêt d'un monitorage.
Si nos données ne sont pas extrapolables en l'état à la population cible, elles restent
intéressantes pour décider de poursuivre ou non les investigations de pupillométrie
dans le BPV.
b. Biais de réalisation du BPV
La faible différence retrouvée à la pupillométrie entre le côté du BPV et le côté
contrôle peut être expliquée par une non efficacité du BPV. Etant donné qu’il n’y a
pas de gold standard pour tester l’efficacité du BPV, cette hypothèse est difficilement
vérifiable.
On observe que chez 15 patientes, moins de 3 dermatomes consécutifs sont
anesthésiés au test chaud froid, pouvant traduire un échec de réalisation du BPV.
Mais cette évaluation pré-opératoire était réalisée après un temps moyen (écart type)
de 15 minutes (6 mn), alors qu’il faudrait au mieux 30 minutes de délai avant de
tester les niveaux définitifs étant donné la cinétique d’action de la naropéine.
Le BPV était réalisé ici sous échographie afin d’essayer de limiter les échecs de
BPV, même s’il n’existe pas de preuve dans la littérature de ce bénéfice de l’écho
guidage.
Enfin, les scores de douleur post-opératoire les plus élevés en SSPI, qui pourraient
être un marqueur d’échec, sont légèrement inférieurs dans notre étude par rapport à
la méta analyse de Schnabel [31].
c. Biais de mesure
Dans notre protocole, nous ne pouvions pas stimuler directement la région d’intérêt,
car celle-ci était située dans le champ opératoire. Nous avons donc appliqué les
stimulations nociceptives dans le dos des patientes, dans les dermatomes T3 ou T4,
correspondant à la région mammaire. Cela pose 3 problèmes :
27
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). •
D’abord, le distributeur de l’Algiscan® recommande son utilisation au poignet,
avec une stimulation électrique du nerf ulnaire, à la manière d’un moniteur de
curarisation. La pupillométrie n’est pas strictement validée dans d’autres
localisations. Cependant, elle a déjà été utilisée à la cheville pour détecter un
bloc sciatique au creux poplité [13], et en localisation thoracique dans les
dermatomes C5 et L4 dans l’anesthésie péridurale [12]. Larson et ses
collégues ont observé que le PRD était prédictif du niveau du bloc sensitif
dans l’anesthésie péridurale à 2 dermatomes près avec des stimulations
thoraciques [8]. Une stimulation sur un site contrôle, comme au poignet, aurait
pu être utilisée comme contrôle pour valider nos données en limitant le biais
de mesure.
•
Ensuite, les territoires cutanés des dermatomes thoraciques au-dessus de T4
reçoivent une innervation mixte thoracique et cervicale [33]. Dans ce cas, il est
possible que malgré un BPV efficace, le PRD en réponse à une stimulation
nociceptive thoracique haute (T4 ou T3) ne soit pas aboli, dû à une
innervation cervicale. Nous devons donc considérer la possibilité de mesures
biaisées malgré la bonne réussite du BPV.
•
Enfin, le fascia endothoracique est une structure qui divise l’espace
paravertébral en 2 compartiments (superficiel et profond) [34]. Sa signification
clinique reste aujourd’hui incertaine, mais on peut supposer qu’un bloc sélectif
d’un compartiment résulterait en une analgésie différentielle entre la paroi
thoracique antérieure et postérieure, aboutissant à un biais de mesure.
d. Pharmacologie et biais de confusion
Si les mécanismes exacts de la dilatation pupillaire sous anesthésie générale ne sont
pas très bien connus, il est en revanche bien établi que de nombreuses drogues
anesthésiques les modifient.
L’atropine, qui provoque une mydriase, n’a été utilisée en per-opératoire que chez 2
de nos patientes, pour des bradycardies à l'induction de l’anesthésie, et leurs
diamètres pupillaires de base n’étaient pas différents de ceux de nos autres
patientes. Toutes les mesures ont d’autre part été réalisées avant une
décurarisation, le cas échéant.
28
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Le dropéridol, qui a un effet constricteur sur la pupille [35], n’a été utilisé que comme
thérapie de secours pour les NVPO et n’a pas été utilisé comme traitement préventif.
Daniel et ses collègues ont observé qu'une augmentation rapide de fraction expirée
de desflurane (variation de 4 à 8%) entrainait une augmentation du diamètre
pupillaire [36]. Etant donné qu’il ne s’agit pas d’une pratique courante, nos malades
étant maintenues dans un état stable d’hypnose par inhalation, titrée grâce à
l’utilisation d’un moniteur d’entropie, l’action des gaz halogénés sur le diamètre
pupillaire nous a semblé négligeable.
Enfin, les curares ne modifiant pas le réflexe protomoteur chez les patients
anesthésiés [37], on peut supposer qu’ils ne modifient pas non plus le PRD.
e. Variations physiologiques du PRD
Quand on enregistre le PRD de manière répétée chez un patient, 3 facteurs de
confusion sont à prendre en compte.
D'abord, le PRD exprimé en pourcentage du diamètre pupillaire de base dépend
directement de ce diamètre initial pour des raisons mécaniques [38] : plus l'iris est
constricté, plus sa possibilité de dilatation est importante et donc plus le PRD peut
être important. A l'inverse, plus l'iris est dilaté, moins ses capacités de dilatation sont
importantes et plus le PRD sera faible.
Ensuite, le diamètre pupillaire est loin d'être une constante. Même en état
stationnaire (stimuli pharmacologique, nociceptif et lumineux constant), il existe une
oscillation physiologique continue, phénomène appelé "hippus pupillaire" [39].
Ces 2 phénomènes ont été contrôlés dans notre étude par le fait que chaque
patiente était son propre témoin, et que 2 mesures évaluant le côté bloqué et non
bloqué ont été faites l'une à la suite de l'autre, procédure durant moins de 60
secondes. Par ailleurs, les diamètres pupillaires de base entre ces 2 mesures
n'étaient pas significativement différents.
29
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). f. Evaluation de la douleur
Nous avons été surpris du nombre de patientes qui restaient douloureuses en postopératoire malgré une réussite supposée du BPV sur des critères cliniques et de
pupillométrie. Ces patientes avaient pour la plupart bénéficié d’un curage axillaire en
plus de leur chirurgie mammaire, et se plaignait de douleurs importantes du creux
axillaire, ainsi que du bord interne du bras. L’innervation de ces régions dépend du
plexus brachial, qui émerge des racines cervicales C5, C6, C7, C8 et de la première
racine thoracique T1. Il est probable qu’une extension céphalique insuffisante du
BPV n’ait pas analgésié ces racines, expliquant ainsi les douleurs décrites en postopératoire. Notre recueil n’avait pas prévu de différencier les douleurs de la région
mammaire et de la région axillaire et est donc mis à défaut dans une analyse fine de
la réussite du BPV. Ce facteur de confusion peut expliquer les valeurs prédictives
positives et négatives assez décevantes de la pupillométrie.
De ce constat, nous proposons pour de futures études, que soit bien différenciées
les douleurs de la paroi thoracique correspondant à la tumorectomie / mastectomie
des douleurs du creux axillaire et du bras correspondant au geste de
lymphadenectomie axillaire lors de la réalisation d'un BPV en vue d'une chirurgie
carcinologique majeure.
Effet sur les NVPO
Il n'y a que très peu de patientes qui ont eu besoin de thérapeutiques anti-émétiques.
Au vu de la puissance conférée par notre faible effectif, et en l'absence de groupe
contrôle, nous ne pouvons nous permettre aucune conclusion quant à l'efficacité du
BPV pour réduire les NVPO comme suggéré par la SFAR.
30
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Conclusion
Notre but était de mener une étude de faisabilité, l’objectif étant d’évaluer si la
pupillométrie pouvait mettre en évidence sous anesthésie générale l’analgésie
procurée par un BPV, et donc à terme guider la perfusion per-opératoire de
rémifentanil. Cette évaluation ne semble possible que pour des Ce de
rémifentanil inférieures à 1,0 ng/mL au site effet, et même pour ces doses
faibles, la différence de variation de diamètre pupillaire semble peu
intéressante en clinique.
Dans cette étude, si la Ce de rémifentanil était diminuée en dessous de 0,15
ng/mL, la patiente avait un score de douleur maximal en SSPI inférieur à 3 avec
une sensibilité de 78% et une spécificité de 83%.
La diminution des opioïdes systémiques avec une ALR fonctionnelle semble
donc être réalisable, sans toutefois pouvoir être guidée par la pupillométrie
telle que réalisée dans cette étude.
Ce travail a pu déboucher sur une modification des pratiques : dans notre
centre, le BPV est maintenant réalisée à l'étage le plus céphalique possible,
afin de couvrir le dermatome T1 innervant l'aisselle et la face interne du bras,
région ou l'analgésie est fondamentale après une lymphadénectomie axillaire.
Validé par le Pr Dominique Fletcher
Garches 06.03.2015
31
RECUEIL DONNEES BPV et PUPILLOMETRIE
Evaluation per-opératoire sous AG de l’efficacité du BPV par mesure de la variation du
diamètre pupillaire.
DONNEES PRE-OPERATOIRES
Etiquette patient
Date :
ASA :
Poids : Taille:
Opérateur :
Indication
TLA
MLA
LA
MGS
M
RMI
Côté
Droit
Gauche
Douleur chronique
Hyperalgésie
TTT Antalgique : …………………………………………………..
DONNEES BPV et MESURES ECHOGRAPHIQUES
Niveau ponction T3
T4
Naropéine 0,50%
0,75%
Volume : ………. mL
EVA piqure : …….. / 10
EVA injection : …….. / 10
Délai évaluation du BPV : ...... min
Nv Sensitif sup / inf :
......... / ..........
Extension
Controlatérale
Claude B. Horner
Bloc moteur
Complications
Hématome
PNX
Ponction vasculaire
HypoTA
Convulsion
Pct°Plèvre
Echec
cause : ……………………..
Autres : ………………………………….
Distances avant/après injection
Plèvre - Peau : .......... / .......... mm
Mbr intercostale – Plèvre : ....... / ........ mm
Profondeur max de l’aiguille : .......... mm
Evaluation qualité du bloc par soignant : ...... /10
Aréole / Mamelon T4
Nombril T10
DONNEES PRE-OPERATOIRES
Type d’anesthésie :
AIVOC rémifentanil
Contrôle des VAS :
IOT
AG classique
ML
Dose initiale
INDUCTION
ENTRETIEN
sufentanil
propofol
kétamine
dexaméthasone
midazolam
curare
desflurane
sevoflurane
protoxyde d’azote
rémifentanil
Dose cumulée
URGENCE
Atropine
Ephédrine/
Néosynéphrine
32
Pour toutes remarques complémentaires, ou valeurs PRD/dose rémifentanil supplémentaires écrivez au verso. Merci de votre participation.
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Annexes
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). DONNEES PER-OPERATOIRES ET PUPILLOMETRIE
Mode Tétanos
Côté bloqué
Mode Flash
Ti + 5 min
..…% - ......mm ….% - …......mm
ng/ml
Variation pupille
- Côté bloc:
……. %
……..mm
Ti + 15 min
..…% - ......mm ….% - …......mm
ng/ml
Ti + 25 min
..…% - ......mm ….% - …......mm
ng/ml
Ti + 35 min
..…% - ......mm ….% - …......mm
ng/ml
..…% ….% - …......mm
......mm
..…% - ......mm ….% - …......mm
ng/ml
..…% ......mm
ng/ml
- Côté opposé:
…......%
…….. mm
Côté non bloqué
….% - …......mm
Dose rémi
Fe halog.
%
Entropie
ng/ml
DONNEES PER-OPERATOIRES ET PUPILLOMETRIE
Minutes
0
30
60
90
120
EVA (à défaut ENS)
Repos
/ 10
/ 10
/ 10
/ 10
/ 10
Mobilisation
/ 10
/ 10
/ 10
/ 10
/ 10
NVPO (cf tableau)
Grade NCI
1–2–3–4–5
Analgésiques (doses)
Horaire
Paracétamol
Kétoprofène
Tramadol
Nefopam
Morphine
Antiémétiques (doses)
Dexaméthasone
Dropéridol
Ondansétron
Autre :
………………
HORAIRE ENTREE SSPI
33
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). DONNEES POST-OPERATOIRES en HOSPITALISATION
Entrée SSPI
H+6
H+12
H+18
H+24
H+30
H+36
H+42
H+48
Horaire
EVA (à défaut ENS)
Repos
/ 10
/ 10
/ 10
/ 10
/ 10
/ 10
/ 10
/ 10
Mobilisation
/ 10
/ 10
/ 10
/ 10
/ 10
/ 10
/ 10
/ 10
NVPO (cf tableau)
Grade NCI
1–2–3–4–5
Analgésiques (doses)
Paracétamol
Kétoprofène
Tramadol
Nefopam
Morphine
Antiémétiques (doses)
Dexaméthasone
Dropéridol
Ondansétron
Autre :
…………………
Satisfatisfaction de la prise en charge de la douleur de la patiente à 48h :
1 : mauvais ; 10 : excellent
Toxicité Grade NCI
Toxicité
Grade 1
Vomissement Pas de
vomissement
Grade 2
1à2
épisodes
dans les 24 h
Grade 3
3à5
épisodes
dans les 24 h
ou réduction
apports alim
34
Grade 4
≥ 6 épisodes ou
nutrition entérale
SG ou apport
insuff.
/10
Grade 5
Risque vital ou
nécessité nutrition
parentérale
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Tableau 1 : Caractéristiques démographiques de la population
Population incluse
(n=41)
Population ayant les critères
p-value
d'inclusion (n=114)
Age (ans)
56 (47-73)
63 (54-75)
p=0,18‡
IMC (kg/m2)
24,1 (21,4-29,1)
24,8 (21,7-28,8)
p=0,74‡
Classe ASA†
p=0,63¶
ASA I
2 (5%)
3 (2,3%)
ASA II
34 (83%)
90 (79,5%)
ASA III
5 (12%)
20 (18,2%)
p=0,45§
Chirurgie
Tumorectomie + LA
9 (22%)
32 (28,1%)
Mastectomie
9 (22%)
23 (20,2%)
Mastectomie + GS
18 (44%)
20 (17,5%)
Mastectomie + LA
5 (12%)
39 (34,2%)
ème
ème
Résultats présentés en médiane (25 -75
percentiles), et en nombre (%). IMC: Index de Masse
Corporelle. ASA: American Society of Anesthesiology. LA: Lymphadenectomie Axillaire. GS:
Technique de Ganglion Sentinelle. † Une donnée manquante pour la population répondant aux
2
critères d’inclusion. ‡ Test de Student. ¶ Test exact de Fischer. § Test du Khi .
35
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Tableau 2 : Caractéristiques de l'anesthésie générale
Population
Donnée(s)
incluse
manquante(s)
Gestion des Voies Aériennes Supérieures
1
Intubation Oro-Trachéale
28 (68%)
Masque Laryngé
12 (29%)
Drogues durant anesthésie générale
Propofol (mg/kg) *
3,2 (2,7-3,4)
Ephédrine
18 (44%)
Atropine
2 (5%)
Kétamine
5 (12%)
3†
6‡
Anesthésie inhalée
Sevoflurane
25 (68%)
Desflurane
11 (32%)
Protoxyde d’Azote
10 (24%)
Moniteur d’entropie
21 (52%)
Entropie
41 (33-53)
20
ème
ème
Les données sont présentées en nombre de patiente (%) et médiane (25 -75
percentiles). * :
100% des patientes ont reçu du propofol, résultat présenté en dose cumulée de propofol pendant
l’anesthésie ramenée au poids. † : 2 données manquantes, 1 patiente exclue car réalisée sous AIVOC
de propofol. ‡ : 5 données manquantes, 1 patiente exclue car réalisée sous AIVOC de propofol.
Tableau 3 : Scores de douleurs post-opératoires les plus élevés au repos et au
mouvement
SSPI
Intervalle 2-24h
Intervalle 24-48h
Douleur au repos
3 (0-5)
2 (0-3)
1 (0-2)
Douleur au mouvement
3 (0-5)
3 (2-4)
2 (1-3)
38,1% †
20,3%
31,1%
Données manquantes
ème
ème
Médiane (25
- 75
percentiles) des scores de douleurs post-opératoire les plus élevés de chaque
patiente pour un intervalle de temps, exprimés sur l’EN allant de 0 à 10. Mouvement : abduction de
l’épaule côté opéré. † Surestimation probable, toutes les patientes ne restant pas les 2 heures
complètes en SSPI.
36
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 1 : Algiscan®, IDMed
Source : http://www.idmed.fr
Figure 2 : Exemple d'utilisation de l'Algiscan en mode PRD
Source : http://www.idmed.fr
37
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 3 : Localisation anatomique de l'espace paravertébral
Source : http://www.chirurgie-gynecologie.fr/page-anesthesie/analgesie-locoregionale.html
Figure 4 : Localisation et hydrodissection de l'espace paravertébral sous échographie
Fig. 4a : Aiguille dans l’espace paravertébral à
l'intersection de l'apophyse transverse de la
vertèbre et de la plèvre.
38
Fig 4b : Ouverture de l'espace paravertébral
observée sous échographie par la dépression de
la plèvre, après injection de 20 mL de naropéine
0,75%.
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 5 : Exemple de mesure du PRD
Figure 6 : Extension de l'anesthésie thermique lors du test au froid
Histogramme horizontal représentant le nombre de patientes ayant une anesthésie lors du test au
froid en fonction du dermatome testé. Test au froid réalisé en moyenne 15 minutes après le BPV,
chez 31 patientes.
39
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 7 : Nombre de mesures de PRD en fonction de la concentration de rémifentanil
au site effet
Histogramme du nombre de mesures de PRD réalisées en fonction de la concentration de rémifentanil
au site effet, par intervalle de 0,5 ng/mL. PRD : Pupillary Reflex Dilatation.
40
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 8 : Concentration de rémifentanil minimale atteinte lors d'une mesure de PRD
pour chaque patiente
Histogramme représentant le nombre de patientes en ordonnée et la concentration minimale de
rémifentanil au site effet atteinte lors d'une mesure de PRD. PRD : Pupillary Reflex Dilatation.
41
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 9 : Diamètre pupillaire en fonction de la concentration de rémifentanil au site
effet
Diagramme réalisé avec 157 mesures de PRD, diamètre avant stimulation électrique, sur l’œil
homolatéral au BPV. Trois mesures manquantes (feuilles de recueil incomplètes).
42
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 10 : Variation du diamètre pupillaire après un PRD à différentes concentrations
de rémifentanil au site effet
Variation du diamètre pupillaire en pourcentage du diamètre de base, côté du BPV (Bloqué) et côté
opposé (Contrôle). PRD : Pupillary Reflex Dilatation. A : 28 mesures réalisées à une Ce de
rémifentanil de 0 ng/mL. B : 74 mesures réalisées pour des Ce de rémifentanil entre 0 ng/mL et 0,5
ng/mL. C : 45 mesures réalisées pour des Ce de rémifentanil entre 0,6 ng/mL et 1,0 ng/mL. D : 41
mesures réalisées pour des Ce de rémifentanil strictement supérieure à 1,0 ng/mL. Test de Wilcoxon
pour données appariées.
43
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 11 : Scores de douleur au repos et en mouvement en fonction du temps (SSPI)
ème
Boite à moustache représentant la médiane des scores de douleur (trait foncé) ainsi que les 10 ème
ème
ème
25 -75 -90
percentiles. Les valeurs au-delà d’un intervalle interquartile sont représentées par
des ronds. La largeur des boites est pondérée par le nombre de données. Mouvement : abduction de
l’épaule.
44
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 12 : Scores de douleurs au repos et en mouvement en fonction du temps (2-24
heures)
ème
Boite à moustache représentant la médiane des scores de douleur (trait foncé) ainsi que les 10 ème
ème
ème
25 -75 -90
percentiles. Les valeurs au-delà d’un intervalle interquartile sont représentées par
des ronds. La largeur des boites est pondérée par le nombre de données. Mouvement : abduction de
l’épaule côté opéré.
45
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 13 : Scores de douleur au repos et en mouvement en fonction du temps (24-48
heures)
ème
Boite à moustache représentant la médiane des scores de douleur (trait foncé) ainsi que les 10 ème
ème
ème
25 -75 -90
percentiles. Les valeurs au-delà d’un intervalle interquartile sont représentées par
des ronds. La largeur des boites est pondérée par le nombre de données. Mouvement : abduction de
l’épaule côté opéré.
46
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 14 : Courbes ROC pour la prédiction d'une EN de douleur maximale inférieure à
3 en SSPI
ROC : Receiver Operating Characteristics. PRD : Pupillary Reflex Dilatation. AUC : Area Under the
Curve. Courbes de la concentration de rémifentanil minimale atteinte chez une patiente (rouge), du
nombre de dermatomes ayant une anesthésie thermique (bleue), des mesures de PRD réalisées pour
des Ce de rémifentanil entre 0 et 1 ng/mL (verte), et des mesures de PRD pour une Ce de rémifentanil
de 0 ng/mL (violette).
47
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