Mémoire Baptiste Duceau
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). ACADEMIE DE PARIS Année 2015 MEMOIRE pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD Par Duceau Baptiste Présenté et soutenu le 13/04/2015 FAISABILITE DE LA PUPILLOMETRIE POUR EVALUATION DU BLOC PARAVERTEBRAL SOUS ANESTHESIE GENERALE : ETUDE OBSERVATIONELLE, PROSPECTIVE Travail effectué sous la direction du Dr Christian JAYR et du Pr Dominique FLETCHER [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Table des Matières Liste des Abréviations .............................................................................................. 4 Résumé ....................................................................................................................... 5 Abstract ...................................................................................................................... 6 Introduction ................................................................................................................ 7 Etat des connaissances ............................................................................................ 8 La pupillométrie ................................................................................................................. 8 a. Généralités .......................................................................................................................... 8 b. Différents modes d’utilisation............................................................................................... 8 c. Applications connues ...........................................................................................................9 Rationnel de l’étude ......................................................................................................... 10 a. Contexte de l’étude ............................................................................................................10 b. Choix de la technique d’anesthésie ...................................................................................10 c. Critère de réussite du BPV ................................................................................................11 d. Choix du Rémifentanil .......................................................................................................12 Synthèse de l’état des connaissances ........................................................................... 13 Objectif de l'étude ............................................................................................................ 13 Matériel et Méthode ................................................................................................. 14 Design de l'étude .............................................................................................................. 14 Critères d'inclusion, de non inclusion et d'exclusion .................................................. 14 Réalisation du bloc paravertébral .................................................................................. 15 Anesthésie générale ........................................................................................................ 16 Pupillométrie .................................................................................................................... 17 Suivi ................................................................................................................................... 18 Analyse statistique .......................................................................................................... 18 Critère de jugement principal ......................................................................................... 19 Résultats .................................................................................................................. 20 Réalisation et évaluation du BPV ................................................................................... 20 Pupillométrie .................................................................................................................... 21 Scores de douleur ............................................................................................................ 22 Performance diagnostique .............................................................................................. 23 Discussion ............................................................................................................... 24 Résultat principal ............................................................................................................. 24 Résultats secondaires ..................................................................................................... 24 a. Diamètre pupillaire en fonction du rémifentanil .................................................................24 1 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). b. Qualité de l'analgésie post-opératoire ...............................................................................25 c. Performance diagnostique de la pupillométrie ...................................................................25 d. Complications ....................................................................................................................26 Validité externe et interne ............................................................................................... 26 a. Biais de sélection ...............................................................................................................26 b. Biais de réalisation du BPV ...............................................................................................27 c. Biais de mesure .................................................................................................................27 d. Pharmacologie et biais de confusion .................................................................................28 e. Variations physiologiques du PRD ....................................................................................29 f. Evaluation de la douleur .....................................................................................................30 Effet sur les NVPO ........................................................................................................... 30 Conclusion ............................................................................................................... 31 Annexes .................................................................................................................... 32 Bibliographie ............................................................................................................ 48 2 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Table des illustrations Figure 1 : Algiscan®, IDMed 37 Figure 2 : Exemple d'utilisation de l'Algiscan en mode PRD 37 Figure 3 : Localisation anatomique de l'espace paravertébral 38 Figure 4 : Localisation et hydrodissection de l'espace paravertébral sous échographie 38 Figure 5 : Exemple de mesure du PRD 39 Figure 6 : Extension de l'anesthésie thermique lors du test au froid 39 Figure 7 : Nombre de mesures de PRD en fonction de la concentration de rémifentanil au site effet 40 Figure 8 : Concentration de rémifentanil minimale atteinte lors d'une mesure de PRD pour chaque patiente 41 Figure 9 : Diamètre pupillaire en fonction de la concentration de rémifentanil au site effet 42 Figure 10 : Variation du diamètre pupillaire après un PRD à différentes concentrations de rémifentanil au site effet 43 Figure 11 : Scores de douleur au repos et en mouvement en fonction du temps (SSPI) 44 Figure 12 : Scores de douleurs au repos et en mouvement en fonction du temps (2-24 heures) 45 Figure 13 : Scores de douleur au repos et en mouvement en fonction du temps (24-48 heures) 46 Figure 14 : Courbes ROC pour la prédiction d'une EN de douleur maximale inférieure à 3 en SSPI 47 Tableau 1 : Caractéristiques démographiques de la population 35 Tableau 2 : Caractéristiques de l'anesthésie générale 36 Tableau 3 : Scores de douleurs post-opératoires les plus élevés au repos et au mouvement 36 3 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Liste des Abréviations AIVOC Anesthésie Intraveineuse à Objectif de Concentration AG Anesthésie Générale ALR Anesthésie Locorégionale ASA American Society of Anesthesiology AUC Area Under the Curve = Aire sous la courbe BPV Bloc Paravertébral BIS Index Bispectral Ce Concentration site effet DPO Douleur Post-Opératoire DCPC Douleurs Chroniques Post Chirurgicales EN Echelle Numérique EVA Echelle Visuelle Analogique GS Ganglion Sentinelle HAS Haute Autorité de Santé IMC Index de Masse Corporelle LA Lymphadenectomie Axillaire PLR Pupillary Light Reflex = Réflexe photomoteur NVPO Nausées et Vomissements Post-Opératoires PPI Pain Pupillary Index PRD Pupillary Reflex Dilatation = Réflexe de Dilatation Pupillaire ROC Receiver Operating Characteristic RPM Réflexe Photomoteur SFAR Société Française d'Anesthésie Réanimation SSPI Salle de Soins Post Interventionnelle 4 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Résumé Contexte : Le bloc paravertébral (BPV) est recommandé dans la chirurgie majeure du sein mais les tests cliniques pour évaluer son efficacité restent peu performants et il n’existe pas de moyen fiable pour prédire son efficacité. Objectif : Nous avons évalué la faisabilité de la pupillométrie pour mettre en évidence une différence de réflexe de dilatation pupillaire (PRD) sous anesthésie générale. Matériel et méthodes : Nous avons inclus prospectivement 41 patientes ayant une chirurgie majeure du sein unilatérale dans cette étude observationnelle, menée entre février et avril 2013 dans un centre non universitaire, après recueil de leur consentement. Chaque patiente était son propre contrôle. Les critères de non inclusion étaient la contre indication au BPV, la chirurgie oculaire récente. Le BPV était réalisé avant la chirurgie, sur une patiente éveillée, sous écho guidage, par injection de 20mL de ropivacaïne 0,75%. Le protocole d’anesthésie était standardisé, avec un monitorage de l’entropie, et une analgésie réalisée par AIVOC de rémifentanil qui était diminuée afin de trouver le niveau d’analgésie minimal nécessaire. Des mesures répétées du PRD à niveau stable de rémifentanil ont été réalisées du côté du BPV et du côté contrôle. Les scores de douleur post-opératoires étaient relevés toutes les 30 minutes en SSPI puis toutes les 6 heures pendant les 2 jours suivant l’intervention. Critère de jugement : Le critère de jugement principal était la différence de PRD entre les 2 côtés pour une concentration de rémifentanil (Ce) au site effet de 0 ng/mL. Résultats : Les patientes sélectionnées selon la disponibilité du matériel n’étaient pas significativement différentes des patientes répondant aux critères d’inclusion sur la période de l’étude. Cent-soixante paires de mesures de PRD ont été réalisées, à une entropie médiane (IQR) de 41 (33-53). Les diamètres pupillaires de bases n’étaient pas significativement différents lors d’une paire de mesure de PRD (p=0,08). Le rémifentanil n’a pu être stoppé que chez 17 patientes, représentant 28 paires de mesures. On observe une différence significative du PRD de -4,7% (IC95 [-1,5 ; -7,5], p=0,003) pour une Ce de 0 ng/mL. Cette différence restait significative à avec une différence de -3,5% (IC95 [-2,0 ; -5,5], p<0,001) pour les mesures de PRD réalisée avec une Ce inférieure à 1 ng/mL. La médiane (IQR) des scores de douleurs post-opératoires les plus élevés sur les 48 premières heures était de 3 (0-5) en SSPI, 2 (0-3) pour l’intervalle 2-24h, 1 (0-2) pour l’intervalle 24-48h. Conclusion : La pupillométrie permet de mettre en évidence de PRD entre le côté ayant eu un BPV et le côté n’en ayant pas eu seulement pour des Ce de rémifentanil inférieure à 1,0 ng/mL. Cette différence reste faible et son intérêt clinique reste à définir. 5 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Abstract Context: The Thoracic Paravertebral Block (TPVB) is recommended in major breast surgery. Pupillometry appears to be a promising tool to adjust opioid on objective, repeated and reproducible measurements under general anaesthesia. Objective: Our objective was to evaluate the performance of pupillometry to detect differences in Pupillary Reflex Dilation (PRD) after unilateral TPVB during general anesthesia with continuous infusion of remifentanil. Design: In this prospective, observational, monocentric trial, we included forty-one adult patients requiring major breast surgery between February and April 2013, according to the availability of equipment. The TPVB was performed ultrasound-guided under aseptic precautions (in postanaesthesia care unit). Twenty mL of 0.75% ropivacaïne were injected in paravertebral space. A standard protocol was used to provide general anesthesia, guided on entropy. Video-based pupillometer was used to determine pupillary reflex dilation during tetanic stimulation (60 mA, 100 Hz) applied to the skin. Each side of one dermatoma was tested: the side of the TPVB and the opposite side, used as control. Effect site concentration (Ce) of remifentanil was modified as needed to optimize analgesia. Post-operative pain score were recorded for 48 hours. Primary outcome: The primary outcome was the difference in the PRD between TPVB side and control side, for a Ce of remifentanil at 0 ng/mL. Results: Included patients were not significantly different from patients meeting the inclusion criteria in the study period. One hundred and sixty measures of PRD were done with median (IQR) entropy of 41 (33-53). Basal pupil diameter were not statistically different (p=0.08). Remifentanil could be stopped in 17 patients, representing 28 pairs of PRD measures. There was a statistically difference of PRD between the blocked and the control side of -4.7% (IC95 [-1.5 ; -7.5], p=0.003) for a Ce at 0 ng/mL. This difference remained for Ce < 1.0ng/mL, with 3.5% (IC95 [-2.0 ; -5.5], p<0.001). Median worst post-operative pain scores (IQR) were 3 (05) in post-operative care unit, 2 (0-3) for day 1, 1 (0-2) for day 2. Conclusion: These results are a proof of concept. The effects of TPVB can be detected via the measurement of pupillary reflex dilation response to noxious stimulation of the skin, only in patients receiving low Ce of remifentanil. Clinical applications of this small difference are still to precise. 6 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Introduction L’anesthésie générale se divise en trois composantes : l’hypnose, la myorésolution et l’analgésie. Des outils de monitorage fiables ont été développés pour évaluer la profondeur de l’hypnose et de la curarisation, mais l’évaluation de la douleur reste très en retard. Concernant l’analgésie, les cliniciens se basent aujourd’hui sur des signes indirects de stimulation adrénergique (hypertension artérielle, tachycardie, sueurs, larme) voir de réveil (mouvements) pour adapter les drogues anti-nociceptives. Ces signes sont peu spécifiques, peu sensibles, et surtout ne permettent qu’une adaptation rétrospective des drogues, situation ne pouvant que favoriser la tendance naturelle de surdosage. L’expérience de l’anesthésie en boucle (injection automatisée de propofol guidée en temps réel sur l’Index Bispectral BIS) montre que même lorsque les cliniciens disposent d’un outil de monitorage fiable, la tendance est au surdosage en drogues hypnotiques : l’homme maintient moins bien qu’un algorithme informatisé le BIS dans une fourchette imposée [1]. Or l’excès de drogues anesthésiques n’est pas anodin. Outre les effets secondaires à court terme (surdosages et retard de réveil), des effets à moyen et long terme sont à craindre. Des doses importantes de rémifentanil en per-opératoire sont associées à une extension des régions d’hyperalgésie post-opératoires [2], ce qui est confirmé spécifiquement en chirurgie thoracique : de moindres concentrations per-opératoires de rémifentanil réduisent les zones d’allodynies et les scores de douleurs neuropathiques [3]. Par ailleurs, des arguments expérimentaux ainsi que des études rétrospectives, avec tous les biais qu’elles comportent, suggèrent que la gestion anesthésique péri-opératoire d’une chirurgie carcinologique, et notamment la consommation d’opioïdes, pourrait avoir un impact sur la récidive locale de la néoplasie [4]. Les rôles immunosuppresseur [5] et pro-angiogénique [6] de la morphine sont notamment incriminés dans des localisations secondaires dans des modèles murins. Ainsi, réduire la consommation de drogues morphinomimétiques en péri-opératoire pourrait avoir un impact sur la morbi-mortalité de nos patients. Diminuer les doses de médicaments opïoides pour les adapter aux besoins réels du patient implique donc de développer de nouvelles stratégies per-opératoires. 7 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Etat des connaissances La pupillométrie a. Généralités La pupillométrie est une méthode simple d’évaluation de la douleur basée sur la mesure des variations du diamètre pupillaire. Il s’agit d’un concept ancien, qui repose sur une physiopathologie de mieux en mieux connue. Le diamètre de la pupille est déterminé par les muscles constricteurs et dilatateurs de l’iris, respectivement innervés par le système parasympathique et sympathique. Le diamètre pupillaire est donc le reflet d’une balance entre le système sympathique et le système parasympathique [7]. Sous anesthésie générale, un stimulus douloureux entraine une levée du tonus parasympathique, aboutissant à une dilatation pupillaire [8], appelé Pupillary Reflex Dilatation (PRD) ou Réflexe de Dilatation Pupillaire. Dans les années 1990, la lecture du diamètre pupillaire était manuelle : il fallait enregistrer les modifications pupillaires et les mesurer à l’aide d’une règle, processus lourd, peu fiable et nécessitant des cliniciens expérimentés. Avec le développement de pupillomètres avec lecture automatisée du diamètre pupillaire, cette technique a gagné en fiabilité et mérite d’être envisagée comme outil de monitorage de la douleur chez des patients non communicants, au bloc opératoire comme en réanimation. b. Différents modes d’utilisation La pupillométrie est une appellation générale regroupant en pratique l’évaluation du diamètre pupillaire dans plusieurs circonstances d’intérêt, au repos, ou lors de différents types de stimulation. Sont présentés ici uniquement les modes proposés par le pupillomètre utilisé par la suite (Algiscan®, IDMED, Figure 1) : • La mesure du Réflexe Photomoteur (RPM) (Mode PLR pour Pupillary Light Reflex) : permet de mesurer le myosis après une stimulation lumineuse. Le pupillomètre donne comme résultats le diamètre pupillaire de base avant stimulation lumineuse, et le pourcentage de réduction du diamètre pupillaire. 8 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). • La mesure du Réflexe de Dilatation Pupillaire après une stimulation nociceptive, qui peut être soit médicale, comme une incision chirurgicale (Mode PRD), soit électrique déclenchée par l’opérateur (Mode Tetanus). Dans ce cas, les résultats présentés par le pupillomètre sont le diamètre pupillaire de base, c’est-à-dire avant la stimulation électrique standardisée, et la variation maximale du diamètre de la pupille exprimée en pourcentage (Figure 2). • L’Algiscan permet également de calculer un Pain Pupillary Index ® (PPI), allant de 0 à 10, qui consiste en un algorithme associant taille maximale de la pupille après stimulation douloureuse et vitesse d’augmentation du diamètre pupillaire, le tout à stimulation électrique croissante pour détecter le moment où cette stimulation va devenir douloureuse. Par analogie à l’échelle EVA, un PPI à 0 représente une absence de douleur provoquée par la stimulation électrique, et 10 une douleur très importante. L’Algiscan® est par ailleurs équipé d’un cache plastique permettant de maintenir l’œil dans l’obscurité pendant la mesure du diamètre pupillaire, permettant ainsi de s’affranchir de l'effet de la luminosité ambiante sur la pupille. c. Applications connues La pupillométrie comme outil de monitorage de la douleur a déjà fait la preuve de son utilité au bloc opératoire et en réanimation [7] [9], où elle permet d’éviter l’insuffisance de l’analgésie du patient non communiquant. En ce qui concerne la période péri-opératoire, l'utilisation de la pupillométrie est très large. D'abord, les travaux de Larson et collègues ont permis d’observer que le PRD avait une meilleure sensibilité pour prédire la douleur sous anesthésie générale combinée à une analgésie épidurale que les réflexes sympathiques usuels (tachycardie, hypertension) [10]. Ces résultats ont aussi été observés par Constant et ses collègues chez l’enfant anesthésié [11]. Concernant l’anesthésie locorégionale, plusieurs équipes ont observé que la pupillométrie pouvait guider l’analgésie péridurale sous anesthésie générale [12] ou prédire le niveau d’un bloc sensitif en analgésie péridurale [8]. Isnardon et collègues 9 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). ont observé que chez l’adulte, les effets d’un bloc sciatique au creux poplité pouvaient être mis en évidence sous anesthésie générale par une différence de PRD [13], résultats également retrouvés chez l’enfant [14]. Enfin, Aissou et ses collègues ont observé que le PRD en post-opératoire immédiat était corrélé avec l'EVA en SSPI, permettant ainsi de guider la titration morphinique [15]. En conclusion, la pupillométrie pourrait permettre d’adapter, sur une mesure objective et reproductible, la quantité d’analgésiques injectés à nos patients en période péri-opératoire. Rationnel de l’étude a. Contexte de l’étude Le cancer du sein, avec 50 000 nouveaux cas par an, en 2008, en France, selon la Haute Autorité de Santé, est un problème de santé publique. Selon le stade de découverte, la chirurgie conservatrice ou non est une thérapeutique de première importance, mais se complique dans 20% à 65% de Douleurs Chroniques Post Chirurgicales (DCPC) [16]. En 2008, dans ses Recommandations Formalisées d’Experts, la SFAR publie « Il est probablement recommandé d’utiliser le bloc paravertébral après chirurgie majeure du sein », afin de diminuer les douleurs postopératoires, l’incidence des NVPO, ainsi que les DCPC [17] [18]. Il est par ailleurs de mieux en mieux admis que l'anesthésiste a un rôle à jouer dans le contexte de la chirurgie carcinologique [19]. Un essai clinique de phase 3, multicentrique, est par ailleurs en cours afin d'évaluer prospectivement l'intérêt du BPV ou de l'analgésie péridurale lors d'une chirurgie carcinologique du sein, avec comme objectif principal la réduction des récurrences locales (NCT00418457) [20]. b. Choix de la technique d’anesthésie L’efficacité du BPV étant importante, certaines équipes réalisent des chirurgies mammaires sous ALR seule. L’avantage est d’éviter les effets secondaires de l’AG, les NVPO, et de permettre la reprise de l’alimentation précoce. Cependant le taux 10 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). d’échec de ce bloc à visée anesthésique, lorsqu’il est réalisé avec des repères anatomiques sans échoguidage, s’élève de 19 à 27% [21]. La description de la réalisation du BPV sous échoguidage étant récente [22], les données des échecs restent limitées dans la littérature. De plus, il faut prendre en compte le confort du patient. Ainsi certains patients refusent d’être éveillés en salle d’intervention. Par ailleurs, les durées opératoires en chirurgie carcinologique peuvent être très variables, en partie dû à la technique du ganglion sentinelle, nécessitant une analyse anatomopathologique extemporanée, et le cas échéant une reprise pour totalisation de l’exérèse des ganglions lymphatiques. Outre le temps d’attente sur table, il faut prendre en compte l'état psychologique des patientes qui comprennent en per-opératoire, sur la décision du chirurgien de prolonger l'intervention, qu’elles présentent des métastases ganglionnaires. Sur ces éléments, dans notre centre, la technique d’anesthésie standard en chirurgie majeure du sein associe un BPV à une AG. Mais si l’analgésie procurée par le BPV est de bonne qualité, alors comment adapter les doses d’opioïdes au minimum nécessaire, évitant ainsi leurs effets potentiellement délétères ? c. Critère de réussite du BPV L'évaluation de l'efficacité d'un bloc neuronal périphérique est un domaine fondamental en ALR. Il n'existe pas de méthode d'évaluation suffisamment performante pour prédire si un bloc sera efficace pour procurer une anesthésie du site opératoire à lui seul [23], et le BPV ne fait pas exception. Pour des raisons pratiques, les tests cutanés du "pique-touche" et le test au froid sont les plus souvent utilisés en clinique. Ces tests cutanés ont néanmoins des limites tant pour évaluer l'extension que l'intensité d'un bloc sensitif. Il a été observé que lors d'une analgésie péridurale, l'extension du bloc sensitif évaluée par le pique-touche ou l'anesthésie au froid était mal corrélée à la douleur post-opératoire [24]. On peut expliquer ces résultats par le fait que, si ces tests cutanés ont une valeur qualitative, ils n'apportent pas d'information quantitative sur l'intensité du blocage des fibres nerveuses. Or leur 11 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). niveau de stimulation est très inférieur à celui d'une stimulation chirurgicale, et une anesthésie thermique dans un territoire peut être insuffisante pour une chirurgie. Pour évaluer l'intensité de bloc nerveux, on peut s'aider de la progression dans l'installation de ce bloc : avec une intensité croissante, disparaissent successivement la nociception, puis la motricité, enfin la proprioception, et en cas de bloc très profond surviennent des illusions de taille et de position [25] [26]. Mais si la motricité, la proprioception et les illusions sont testables en ALR de membres, elles ne sont pas utilisables pour des blocs de parois tel le BPV. Enfin, il existe un facteur temps important : les délais de l'installation de l'anesthésie après un bloc présentent une variabilité inter-individuelle importante, et de part des contraintes organisationnelles du bloc opératoire, le temps écoulé entre la réalisation d'un BPV et l'entrée en salle d'opération peut être réduit, ne permettant pas de tester cliniquement un bloc après une durée d'installation optimale. Pour tester un bloc nerveux, la référence serait donc de pouvoir l'évaluer quantitativement, de manière répétée, au mieux pendant une fenêtre temporelle contemporaine de l'efficacité supposée maximale de ce bloc. Comme présenté précédemment, la pupillométrie est une des pistes de réflexion qui s'ouvrent pour évaluer l'efficacité d'une ALR sous AG. d. Choix du Rémifentanil Le rémifentanil est un morphinomimétique de durée d'action très courte (demi-vie contextuelle de 3 à 4 minutes), car il est rapidement métabolisé par les estérases plasmatiques non spécifiques non épuisables. Le développement de modèles pharmacocinétiques ont permis l'essor de l'Anesthésie Intra-Veineuse à Objectif de Concentration (AIVOC) : un logiciel intégrant le modèle pharmacocinétique spécifique au rémifentanil (modèle de Minto [27]) pilote la seringue électrique, le clinicien n'ayant plus qu'à fixer une Concentration de rémifentanil au site effet (Ce) qui lui paraît nécessaire à l'analgésie. Sa cinétique d'action, tant pour l'installation que la disparition de l'effet, le rend particulièrement intéressant pour ajuster son débit de perfusion au juste niveau pour couvrir la stimulation nociceptive. Le choix d'une AIVOC rémifentanil permet une modification rapide du niveau d'analgésie, et donc d’optimiser la consommation d’opioïdes grâce à un outil de 12 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). monitorage de la douleur comme le pupillomètre. Elle permet donc une approche éthique d'une ALR dont on ne connaît pas le niveau d'analgésie : la diminution progressive de l'analgésie par rémifentanil permet de révéler l'analgésie due à l'ALR. Synthèse de l’état des connaissances En synthèse, la réalisation d'un BPV peut diminuer la morbidité d'une chirurgie majeure du sein en partie par la diminution de consommation de morphinomimétiques qu'il induit, mais ses critères de réussite clinique pré-opératoire sont limités (extension, intensité du bloc et facteur temps). Le PRD est un réflexe qui existe chez le sujet éveillé et persiste chez le sujet anesthésié lorsque l’analgésie est insuffisante. La pupillométrie pourrait permettre une adaptation de l'analgésie en peropératoire sur une mesure simple et reproductible, au moment où le BPV a atteint son efficacité maximale, si elle était capable de mettre en évidence une réponse pupillaire traduisant un signal algique. Nous avons supposé qu’il était possible de se guider sur la pupillométrie et en particulier sur le PRD pour adapter les doses de morphinomimétiques peropératoires sous anesthésie générale, après un BPV, lors d'une chirurgie carcinologique majeure du sein. Objectif de l'étude L'objectif de notre étude est de mettre en évidence une efficacité du BPV sous anesthésie générale par la variation du réflexe de dilatation pupillaire (PRD) par un pupillomètre automatisé, lors d'une chirurgie majeure du sein. 13 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Matériel et Méthode Design de l'étude Nous avons conduit une étude prospective, observationnelle, ouverte, monocentrique dans le service d'anesthésie de l'Institut Curie, site de René Huguenin. Les patientes ont été incluses entre février 2013 et mai 2013, sans randomisation. Le bloc paravertébral (BPV) était proposé aux patientes lors de la consultation d'anesthésie avec une information sur ses bénéfices ainsi que sur ses risques. Etant donné que le BPV, ainsi que la pupillométrie font partie des soins courants dans notre service d'anesthésie et que la prise en charge des patientes n'était pas modifiée par notre protocole, seule une information orale et éclairée sur notre recherche clinique a été assurée par les investigateurs. Critères d'inclusion, de non inclusion et d'exclusion Etaient incluses prospectivement les patientes majeures, subissant une chirurgie carcinologique mammaire majeure : tumorectomie associée à une lymphadenectomie axillaire homolatérale, ou une mastectomie associée ou non à une lymphadenectomie axillaire. Le service ne possédant qu'un seul pupillomètre, l'inclusion était également sujette à la disponibilité du matériel. Les critères de non inclusion étaient : • Les contre-indications usuelles des anesthésiques locaux : allergie aux anesthésiques locaux, coagulopathie sévère, épilepsie, • Les pathologies cutanées locales : infection cutanée, tatouage sur la zone de ponction, • Les pathologies oculaires pouvant interférer avec la pupillométrie : chirurgie oculaire récente, cataracte, • Le refus du BPV par la patiente, • La chirurgie mammaire bilatérale, 14 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Les critères d'exclusion comprenaient l'échec de réalisation du BPV pour cause de mauvaise échogénécité et l'absence de réalisation des mesures de pupillométrie, quelles qu'en soient les raisons. Réalisation du bloc paravertébral L'espace paravertébral est un espace virtuel, s'étendant de T1 à T12, latéralement à la colonne vertébrale juste à la sortie des racines nerveuses par les foramens intervertébraux (trous de conjugaison). Il est limité en postérieur (plan profond) par la plèvre pariétale, en antérieur (plan superficiel) par le ligament costo-transverse et la membrane intercostale interne. La réalisation d'un BPV consiste à injecter un anesthésique local dans cet espace afin d'anesthésier les racines nerveuses à la sortie du canal médullaire (Figure 3). Il a été observé que le BPV avait un meilleur rapport bénéfice/risque que l'analgésie péridurale : il présente, pour une efficacité analgésique équivalente, moins d'effets secondaires [28]. Le BPV était réalisé avant la chirurgie, en Salle de Soins Post Interventionnelle (SSPI), sous guidage échographique. La patiente était mise en décubitus latéral après mise en place du monitorage recommandé par la SFAR pour la réalisation d'une anesthésie locale. L'espace paravertébral était repéré grâce à la sonde d'échographie linéaire 5-12MHz de l'appareil d'échographie (Edge® ultrasound system, FUJIFILM SonoSite Inc., Bothell, Washington, USA), positionnée horizontalement en regard de la 3e ou de la 4e vertèbre thoracique. On recherchait les repères échographiques de l'espace paravertébral tels que décrits par Hara et al. [22], à savoir l'intersection de l'apophyse transverse de la vertèbre (hypoéchogène) et de la plèvre (hyperéchogène) (Figure 4a). La meilleure image échographique était sélectionnée comme lieu de ponction. Celle-ci était réalisée "dans le plan" permettant la visualisation continue de l'aiguille sur l'échographe, et des hydrolocalisations successives permettaient de guider l'aiguille dans l'espace paravertébral. Un test d'aspiration permettait de s'assurer d'une injection extravasculaire de l'anesthésique local. Vingt millilitres de ropivacaine 0,75% étaient ensuite injectés lentement, 15 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). permettant de visualiser l'ouverture de l'espace paravertébral, observée sous échographie par la dépression de la plèvre (Figure 4b). L'installation du bloc sensitif était relevée par le clinicien au mieux 20 minutes après sa réalisation, par un test au froid testant les dermatomes sur la face antérieure du thorax entre T1 et T12. La persistance d'une sensation froide, même faible, était classée comme un échec du bloc pour le dermatome considéré. Par ailleurs, la patiente était interrogée sur le caractère douloureux du geste grâce à une Echelle Numérique allant de 0 à 10 (0 : absence de douleur, 10 : douleur intolérable). Anesthésie générale La patiente était par la suite conduite en salle d'opération. Le monitorage mis en place comprenait un tracé électrographique, une pression artérielle non invasive, un saturomètre, un moniteur d'entropie, un curaromètre (Station intégrée d'anesthésie Datex-Ohmeda). L'anesthésie générale (AG) était standardisée : après une préoxygénation pour atteindre une FeO2 ≥ 90%, l'induction était réalisée par un bolus de propofol (2,5mg/kg) et une administration continue de rémifentanil (Anesthésie Intraveineuse à Objectif de Concentration AIVOC, modèle de Minto (ref)) avec une Concentration au site effet (Ce) de 5,0 ng/mL. Selon la durée prévisible d'anesthésie, la patiente était soit intubée après curarisation (atracurium 0,6mg/kg), soit un masque laryngé était mis en place. La concentration site effet de rémifentanil était ensuite diminuée à 1,0 ng/mL. L'anesthésie générale était ensuite entretenue par sevoflurane ou desflurane, avec comme objectif le maintien de l'entropie entre 40 et 60. La kétamine ainsi que le protoxyde d'azote n'étaient pas autorisés. Les antalgiques de relai étaient injectés en intraveineux lent 45 minutes à 1 heure avant la fin supposée de l'intervention, et consistaient en du paracétamol 1g et du ketoprofène 50mg en l'absence de contre-indication. Le rémifentanil était arrêté après la fin de l'intervention chirurgicale. La patiente était extubée (ou le masque laryngé était retiré) sur table sur les critères usuels de contact avec réponses aux ordres simples, de volume courant et fréquence respiratoire, de déglutition, de décurarisation contrôlée au Train-de-quatre le cas échéant. En SSPI, le tramadol, le nefopam et la morphine (titration et entretien) pouvaient être utilisés selon le protocole local. 16 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Pupillométrie La pupillométrie était réalisée avec le vidéo-pupillomètre AlgiScan® (IDMED, Marseille, France). Ce pupillomètre automatisé permet de mesurer et d'enregistrer le diamètre pupillaire après différents types de stimulation. Un cache oculaire permet par ailleurs de maintenir l’œil dans l’obscurité. Nous avons utilisé le mode Tetanus, délivrant une stimulation électrique tétanique de 100 Hz / 60 mA pendant 5 secondes. L’intérêt de ce mode est de produire une stimulation standardisée, calibrée et reproductible contrairement à une incision chirurgicale. Deux jeux d’électrodes étaient placés dans le dos de la patiente dans le dermatome T4, de chaque côté des épineuses thoraciques, selon un axe de 20 à 30° avec la colonne vertébrale. Ainsi les 2 hémi-dermatomes pouvaient être testés séparément, l’hémi-dermatome anesthésié par le BPV et son homologue controlatéral servant de contrôle. De cette manière, chaque patiente était son propre contrôle. Les mesures étaient toutes réalisées par le même investigateur. Après l’anesthésie générale, le diamètre pupillaire en dehors de toute stimulation, ainsi que le réflexe photomoteur des 2 yeux étaient mesurés grâce au mode PLR. L’objectif était de dépister des syndromes subcliniques de Claude Bernard Horner, compliquant rarement le BPV. Ensuite, l’œil homolatéral au BPV était maintenu fermé, et toutes les mesures suivantes étaient réalisées par convention dans l’œil controlatéral. Pour pratiquer une mesure, on demandait au chirurgien d’arrêter la chirurgie. La paupière de la patiente était ouverte par le clinicien, puis le cache plastique du pupillomètre était appliqué autour de l’œil en s’assurant que la luminosité ambiante n’interfère pas avec la mesure (Figure 5). La stimulation tétanique était délivrée dans l’hémi-dermatome anesthésié, puis du côté contrôle. Pendant la chirurgie, la Ce du rémifentanil était modifiée toutes les 10 minutes selon les résultats de la pupillométrie. On considérait que le niveau d’analgésie était trop important s’il n’y avait pas de différence entre le PRD du côté du BPV et du côté contrôle, et la Ce du rémifentanil était diminuée. La mesure était répétée après stabilisation de la concentration de rémifentanil, au moins 10 minutes après une modification. Il n’y avait pas de minimum de concentration de rémifentanil, et si le BPV était suffisant, le rémifentanil pouvait être complétement arrêté. Pour des 17 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). raisons éthiques évidentes, les signes usuels de nociception (variation de pression artérielle et de fréquence cardiaque, larmes, sueurs, mouvement) étaient aussi pris en compte et le clinicien pouvait à tout moment augmenter la Ce de rémifentanil s’il le jugeait nécessaire. L’algorithme était ensuite repris après 10 minutes de stabilité de concentration de rémifentanil. Entre chaque mesure, les paupières étaient refermées soigneusement, et des larmes artificielles étaient utilisées au besoin. Suivi Après la chirurgie, la patiente était prise en charge en SSPI pour une durée de 2h. La douleur au repos et au mouvement (mouvement d’abduction de l’épaule côté opéré) était relevée par une infirmière toutes les 30 minutes, en aveugle des résultats de pupillométrie, grâce à une Echelle Numérique (EN) allant de 0 (douleur absente) à 10 (douleur maximale imaginable). En SSPI, une patiente était arbitrairement considérée comme bénéficiant d’une analgésie acceptable lorsque son EN était inférieure à 3 au repos, étant donné qu’il s’agit d’un des critères de sortie de SSPI. Les scores de douleur au repos et au mouvement étaient également relevés en secteur d’hospitalisation, toutes les 6 heures, pendant 48 heures. Quand la patiente était endormie, le score était de 0. Les effets secondaires, les Nausées et Vomissements Post-Opératoires (NVPO), et les consommations d’antalgiques et de drogues antiémétiques étaient relevées pendant les 48 heures post-opératoires. Analyse statistique Les variables quantitatives sont présentées sous la forme de médiane (25ème-75ème percentiles) ou de moyenne (écart-type), les variables qualitatives par leur proportion. La population de l’étude a été comparée à la population ayant les critères d’inclusion par les tests exacts de Fischer et du Khi2 pour les variables qualitatives et par le test t de Student pour les variables quantitatives. La normalité de la distribution des diamètres pupillaires était étudiée par le test de Kolmogorov-Smirnov. Les diamètres pupillaires de bases avant PRD, ainsi que la réponse au Réflexe Photomoteur ont été comparés avec le test de Mann-Whitney pour variables indépendantes. La différence moyenne entre les diamètres pupillaires après PRD a été analysée avec le test non paramétrique de Wilcoxon pour variables appariées. Le 18 Logiciel R (version 3.1.1 pour Macintosh, licenses GNU GPL, The R foundation for statistical computing, Vienne, Autriche) et l’interface Rstudio version 0.96 (Boston, USA) ont été utilisés pour réaliser les analyses statistiques. Une valeur de p inférieure à 0,05 a été considérée comme significative. Critère de jugement principal Le critère de jugement principal était la différence de réponse pupillaire aux stimulations du côté bloqué versus le côté non bloqué pour une Ce de [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). rémifentanil de 0 ng/mL. 19 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Résultats Sur 155 patientes programmées pour une chirurgie carcinologique mammaire majeure entre février et avril 2013, répondant aux critères d'inclusion, 41 ont été incluses. Le tableau 1 montre les caractéristiques démographiques ainsi que le type de chirurgies réalisées pour la population incluse et la population répondant aux critères d’inclusion. Deux patientes ont été exclues : pour la première, les conditions de réalisation n’ont pas été jugées satisfaisantes par l’anesthésiste (mauvaise visibilité de l’espace paravertébral à l’échographie) ; pour la seconde, la réalisation du bloc paravertébral a été trop douloureuse, motivant l’arrêt de la procédure. Les caractéristiques de l’anesthésie générale sont présentées dans le Tableau 2. Pour une patiente, l’anesthésie a été réalisée avec une AIVOC propofol/rémifentanil. Le monitorage de l’entropie n’a été réalisé que pour 21 (52%) patientes, représentant 59% des enregistrements de pupillométrie. Les Fractions Expirées d’Halogénés n’étaient pas significativement différentes entre les patientes bénéficiant du monitorage de l’entropie et celles ne l’ayant pas (p=0,17) [test de Wilcoxon]. On note une entorse au protocole avec utilisation de kétamine dans 12% des cas et de NO dans 24%. Pour 10 (24%) patientes, l’antalgie de relai réalisée en fin d’intervention n’a pas été précisée, pour les autres patientes elle a été réalisée conformément au protocole. Réalisation et évaluation du BPV Le BPV a été réalisé au niveau T2 (12%), T3 (54%) ou T4 (32%) [1 donnée manquante]. Concernant la réalisation du BPV, les patientes attribuaient respectivement à la piqûre et à l’injection de la ropivacaïne une douleur médiane (25ème-75ème percentiles) de 4 (2-6) et 4 (1-6) sur l’échelle d’EN, faisant du BPV une procédure moyennement douloureuse. Le test au froid évaluant l’anesthésie thermique résultant du BPV n’a pu être réalisé que chez 31 (76%) patientes. Il a été réalisé plus précocement que prévu en moyenne à 15 minutes (écart type 6,5 minutes). La Figure 6 montre l’extension de l’anesthésie thermique : elle représente le nombre de patientes ayant perdu toute 20 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). sensibilité au froid en fonction du dermatome testé. On observe une diffusion dans l’espace paravertébral selon un gradient cranio-caudal. Pupillométrie Juste après l’induction anesthésique, à une Ce de rémifentanil de 5,0 ng/mL, il n’y avait pas de différence significative entre le diamètre des 2 pupilles (p=0,52), avec un diamètre moyen (écart type) de 2,02 mm (0,33). Il n’y avait pas de différence significative lors de la réalisation du Réflexe Photomoteur (p=0,17) entre les 2 yeux, éliminant un syndrome de Claude Bernard Horner. 160 mesures exploitables de PRD ont été réalisées grâce au pupillomètre sur 39 patientes, soit une médiane (25ème-75ème percentiles) de 4 (3-5) par patiente. Une mesure a été éliminée a posteriori devant une différence de plus de 2 cm du diamètre pupillaire entre la mesure du côté du bloc et celle du côté contrôle. La Figure 7 montre la distribution des mesures de PRD en fonction de la concentration de rémifentanil. La Figure 8 montre la concentration de rémifentanil minimale atteinte pour chaque patiente. Si pour la majorité des patientes, la Ce de rémifentanil a pu être baissée en dessous de 0,5 ng/mL pour au moins une mesure de PRD, le rémifentanil n'a pu être complètement arrêté (Ce = 0 ng/mL pendant plus de 10 minutes) que pour 17 (43%) patientes, représentant 28 mesures de PRD. Seules 4 (10%) patientes n’ont pas pu bénéficier de mesures avec une Ce de rémifentanil ≤ 1 ng/mL. La Figure 9 montre la taille du diamètre pupillaire de base, c’est-à-dire enregistrée par le pupillomètre avant le début de la stimulation électrique douloureuse, en fonction de la Ce rémifentanil. On observe une tendance à l’augmentation du diamètre pupillaire avec la diminution de la Ce rémifentanil. Pour les différentes mesures du PRD, nous n’avons pas observé de différence significative sur la taille pupillaire de base (p=0,08) entre les mesures faites du côté du BPV et celles faites du côté contrôle. Cela traduit un retour au diamètre pupillaire de base entre les 2 mesures successives, donc l’absence de modification du diamètre pupillaire par une mesure du PRD. 21 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). La Figure 10 représente les 180 paires de mesures de PRD en fonction de la Ce de rémifentanil, du côté ayant bénéficié du BPV et du côté contrôle. On observe, pour les 17 patientes ayant atteint une Ce de rémifentanil à 0 ng/mL pendant plus de 10 minutes, une différence significative du PRD entre le côté du BPV et le côté contrôle de -4,7% (IC95 [-1,5 ; -7,5], p=0,003). La différence entre côté bloqué et contrôle restait significative pour des Ce de rémifentanil ≤ 1ng/mL (critère atteint pour 36 (90%) patientes), avec une différence de -3,5% (IC95 [-2,0 ; -5,5], p<0,001). Pour des Ce de rémifenanil > 1 ng/mL, le PRD n’était plus significativement différent entre les 2 côtés. Aucune complication liée à la pupillométrie n’est survenue. La seule complication concernant le BPV a été l’échec de sa réalisation pour 2 patientes : une pour laquelle l’échographie a été mise en défaut devant une obésité (IMC à 39 kg/m² pour un IMC médian à 24 kg/m²), une pour laquelle le BPV a été arrêté pour cause de douleur intense. Scores de douleur Les Figures 11, 12 et 13 représentent les scores de douleur médians sur l’EN ainsi que leurs intervalles de distribution, relevés à des intervalles de 30 minutes en SSPI (Fig. 11) et de 6 heures en service d’hospitalisation (Fig. 12 pour l’intervalle 2h-24h, Fig. 13 pour l’intervalle 24h-48h post-opératoire). En SSPI, un score de douleur acceptable (EN ≤ 3) était obtenu pour 30 (71%) des patientes à l’arrivée [Données manquantes pour 6 patientes]. Le score de douleur médian (25ème-75ème percentiles) d’arrivée était de 0 (0-2) au repos, et de 0 (0-2) au mouvement [Données manquantes pour 6 patientes]. Une titration morphinique n’a été nécessaire que pour 1 patiente, et aucune patiente n’a nécessité une surveillance en SSPI pendant plus de 2 heures. La médiane du score de douleur post-opératoire le plus élevé en SSPI pour chaque patiente était de 3 (0-5) au repos et 3 (0-5) au mouvement [Données manquantes pour 3 patientes]. 3 patientes (7%) ont nécessité le traitement de NVPO en SSPI. 22 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Le tableau 3 représente les résultats des scores de douleurs post-opératoires les plus élevés au repos et au mouvement pour les différents intervalles de temps postopératoire, ainsi que le pourcentage de données manquantes dans l’évaluation de chaque intervalle. On observe une diminution des EN entre le premier et le deuxième jour d’hospitalisation. Le pourcentage de scores de douleur manquants était de 38,1% en SSPI et de 25,8% en service d’hospitalisation. L’utilisation de drogues anti émétiques a été très rare pendant l’hospitalisation. Performance diagnostique La Figure 14 présente les courbes ROC (Receiver Operating Characteristic) de différents tests concernant la prédiction de la réussite clinique du BPV, définis par une EN de douleur inférieure ou égale à 3 pendant toute la durée de surveillance en SSPI. Sont représentées l’évaluation de l’anesthésie thermique (nombre de dermatomes anesthésiés), les mesures de PRD pour une Ce de rémifentanil entre 0 et 1 ng/mL, les mesures de PRD pour une Ce de rémifentanil de 0 ng/mL, et la plus petite Ce de rémifentanil atteinte chez la patiente. C’est la concentration minimale de rémifentanil atteinte qui avait la meilleure AUC : 0,85 (IC95 [0,68; 1]). Dans cette étude, si la Ce de rémifentanil était descendue en dessous de 0,15 ng/mL, la patiente avait un score de douleur maximal en SSPI inférieur à 3 avec une sensibilité de 78% et une spécificité de 83%, une valeur prédictive positive de 70% et une valeur prédictive négative de 88%. Le nombre de dermatomes ayant une anesthésie thermique avait une AUC de 0,75 (IC95 [0,55; 0,95]). La différence de PRD pour des Ce de rémifentanil entre 0 et 1 ng/mL avait une AUC de 0,5 ; pour des Ce de rémifentanil de 0 ng/mL , l’AUC était de 0,6 mais le peu de mesures empêche d’avoir une courbe ROC interprétable. La concentration minimale de rémifentanil atteinte était donc le meilleur indicateur d’une analgésie optimale post-opératoire. 23 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Discussion Résultat principal Dans cet essai prospectif, monocentrique, non randomisé, ouvert, nous avons observé que le PRD était diminué par le BPV, chez des patientes bénéficiant d'un BPV pour une chirurgie majeure du sein sous anesthésie combinée AG/ALR. C'est à notre connaissance la première fois que la pupillométrie évalue le BPV. Si l'on retrouve une différence statistiquement significative, cette différence nous semble difficilement utilisable en pratique clinique pour 2 raisons : • D'abord, cette différence reste faible en valeur absolue. Il est possible que la variabilité de la mesure à un instant t, non étudiée ici, soit proche ou supérieure à la différence elle-même. • Ensuite, cette différence n'existe que pour des Ce de rémifentanil faibles, inférieures à 1,0 ng/mL. A ces concentrations, qui ne sont pas obtenues classiquement, nous avons observé que les cliniciens en charge des patientes ont dû approfondir l’anesthésie par augmentation des fractions expirées de gaz halogénés. On retrouve ici la relation bien connue de synergie hypnotique/morphinomimétique lors d'une anesthésie générale. Résultats secondaires a. Diamètre pupillaire en fonction du rémifentanil Concernant la validité externe de nos résultats de pupillométrie, le diamètre basal de la pupille avant stimulation nociceptive est très proche de ceux décrits dans la littérature [12] [29]. L’effet constricteur des opioïdes sur la pupille est bien connu de tous les cliniciens : le myosis est un des signes cardinaux de l’intoxication à la morphine. Cet effet constricteur des morphinomimétiques a été étudié par pupillométrie par Miller et ses collègues pour la morphine et l’alfentanil [30]. Nous avons également retrouvé une diminution des diamètres pupillaires avec l’augmentation du rémifentanil, relation déjà publiée par Barvais et ses collègues [29]. C'est en connaissant cette relation 24 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). que nous avons préféré travailler avec des modifications dynamiques de la pupille lors d'un stimulus douloureux plutôt que sur la valeur absolue du diamètre pupillaire, qui reste très influencée par l'imprégnation morphinomimétique. Il est probable que ce soit la raison pour laquelle la pupillométrie ne soit pas utilisable pour des Ce de rémifentanil élevées : la constriction pupillaire est alors tellement importante qu'il n'y a plus de réactivité pupillaire possible à la nociception, abolissant le PRD. b. Qualité de l'analgésie post-opératoire Cette étude n’était pas conçue pour montrer de différence dans l’analgésie postopératoire, et donc l’efficacité post-opératoire du BPV, car nous ne comparions pas 2 groupes bénéficiant de 2 techniques d’anesthésie différentes. Ainsi les données concernant la douleur post-opératoire n’ont été collectées qu’à titre indicatif. Concernant les scores de douleur post-opératoires décrits par Schnabel et ses collègues dans leur méta-analyse sur le BPV dans la chirurgie majeure du sein [31], nous avons observé : • Des scores de douleurs post-opératoires les plus élevés légèrement supérieurs en SSPI (période correspondant aux 2h post-opératoires), • Des scores de douleurs post-opératoires les plus élevés légèrement inférieurs dans la période 2h-24h post-opératoire, • Aucune donnée disponible pour la période 24-48h. c. Performance diagnostique de la pupillométrie Cette étude était une étude pilote et n’était pas destinée à évaluer la performance diagnostique de la pupillométrie, mais simplement sa faisabilité. Le nombre de patientes est faible et les courbes ROC ont des intervalles de confiance très larges. Néanmoins, il semble que l’utilisation de la pupillométrie pour des Ce de rémifentanil entre 0 et 1 ng/mL n’est pas pertinente pour prédire les scores de douleur en SSPI. Dans le sous-groupe de patientes ayant eu une mesure de PRD à 0 ng/mL, il n’y a pas eu assez d’échec clinique du BPV pour construire une courbe ROC interprétable 25 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). (scores de douleur en SSPI strictement supérieurs à 3 pour 1 seule patiente dans ce sous-groupe). C’est la concentration de rémifentanil minimale atteinte qui avait la meilleure performance diagnostique de scores de douleurs inférieurs à 3 en SSPI. Cela traduit la capacité du médecin anesthésiste à diminuer les Ce de rémifentanil en peropératoire lorsque le BPV est efficace. La diminution des opioïdes systémiques avec une ALR fonctionnelle semble donc être réalisable, sans toutefois pouvoir être guidée par la pupillométrie telle que réalisée dans cette étude. d. Complications Le BPV est une technique avec un faible taux de complications [28] [31]. Notre effectif est trop faible pour conclure sur des complications. La seule complication a été l’impossibilité de réalisation de la technique pour 2 patientes, respectivement pour surcharge pondérale et procédure trop douloureuse. Une complication mineure et spontanément résolutive du BPV est le bloc des fibres sympathiques cervicales efférentes. Ces fibres innervent entre autre le muscle dilatateur de l’iris et leur bloc résulte en un syndrome de Claude Bernard Horner [32]. Le diamètre initial des 2 pupilles après induction de l’anesthésie, ainsi que leur réactivité testée par le Réflexe Photomoteur ont permis d’écarter cette hypothèse chez toutes nos patientes. Par mesure de précaution, puisqu’un syndrome de Claude Bernard Horner aurait pu se développer au cours de l'anesthésie générale du fait de la diffusion des anesthésiques locaux, les mesures étaient réalisées au niveau de l’œil controlatéral au BPV afin de s’assurer de l’absence de bloc pupillaire. Validité externe et interne a. Biais de sélection Dans notre étude, aucune randomisation concernant la sélection des patientes n'a été réalisée. Ces dernières étaient incluses prospectivement, selon la disponibilité du matériel (un seul pupillomètre était disponible sur notre centre), et donc n'ont pas stricto sensu été sélectionnées au hasard. Cela a pu entrainer un biais de sélection, l'échantillon étudié n'étant potentiellement pas représentatif de la population d'intérêt. 26 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Pour contrôler ce biais, nous avons relevé les patientes opérées sur la période de l’étude n’ayant pas bénéficié du monitorage par pupillométrie. Leurs caractéristiques d’âge, de BMI, et le type de chirurgie n’étaient pas significativement différentes entre ces 2 populations. De plus, il faut prendre en compte qu’il ne s'agit ici que d'une étude préliminaire, dont le but est d'évaluer la faisabilité et l'intérêt d'un monitorage. Si nos données ne sont pas extrapolables en l'état à la population cible, elles restent intéressantes pour décider de poursuivre ou non les investigations de pupillométrie dans le BPV. b. Biais de réalisation du BPV La faible différence retrouvée à la pupillométrie entre le côté du BPV et le côté contrôle peut être expliquée par une non efficacité du BPV. Etant donné qu’il n’y a pas de gold standard pour tester l’efficacité du BPV, cette hypothèse est difficilement vérifiable. On observe que chez 15 patientes, moins de 3 dermatomes consécutifs sont anesthésiés au test chaud froid, pouvant traduire un échec de réalisation du BPV. Mais cette évaluation pré-opératoire était réalisée après un temps moyen (écart type) de 15 minutes (6 mn), alors qu’il faudrait au mieux 30 minutes de délai avant de tester les niveaux définitifs étant donné la cinétique d’action de la naropéine. Le BPV était réalisé ici sous échographie afin d’essayer de limiter les échecs de BPV, même s’il n’existe pas de preuve dans la littérature de ce bénéfice de l’écho guidage. Enfin, les scores de douleur post-opératoire les plus élevés en SSPI, qui pourraient être un marqueur d’échec, sont légèrement inférieurs dans notre étude par rapport à la méta analyse de Schnabel [31]. c. Biais de mesure Dans notre protocole, nous ne pouvions pas stimuler directement la région d’intérêt, car celle-ci était située dans le champ opératoire. Nous avons donc appliqué les stimulations nociceptives dans le dos des patientes, dans les dermatomes T3 ou T4, correspondant à la région mammaire. Cela pose 3 problèmes : 27 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). • D’abord, le distributeur de l’Algiscan® recommande son utilisation au poignet, avec une stimulation électrique du nerf ulnaire, à la manière d’un moniteur de curarisation. La pupillométrie n’est pas strictement validée dans d’autres localisations. Cependant, elle a déjà été utilisée à la cheville pour détecter un bloc sciatique au creux poplité [13], et en localisation thoracique dans les dermatomes C5 et L4 dans l’anesthésie péridurale [12]. Larson et ses collégues ont observé que le PRD était prédictif du niveau du bloc sensitif dans l’anesthésie péridurale à 2 dermatomes près avec des stimulations thoraciques [8]. Une stimulation sur un site contrôle, comme au poignet, aurait pu être utilisée comme contrôle pour valider nos données en limitant le biais de mesure. • Ensuite, les territoires cutanés des dermatomes thoraciques au-dessus de T4 reçoivent une innervation mixte thoracique et cervicale [33]. Dans ce cas, il est possible que malgré un BPV efficace, le PRD en réponse à une stimulation nociceptive thoracique haute (T4 ou T3) ne soit pas aboli, dû à une innervation cervicale. Nous devons donc considérer la possibilité de mesures biaisées malgré la bonne réussite du BPV. • Enfin, le fascia endothoracique est une structure qui divise l’espace paravertébral en 2 compartiments (superficiel et profond) [34]. Sa signification clinique reste aujourd’hui incertaine, mais on peut supposer qu’un bloc sélectif d’un compartiment résulterait en une analgésie différentielle entre la paroi thoracique antérieure et postérieure, aboutissant à un biais de mesure. d. Pharmacologie et biais de confusion Si les mécanismes exacts de la dilatation pupillaire sous anesthésie générale ne sont pas très bien connus, il est en revanche bien établi que de nombreuses drogues anesthésiques les modifient. L’atropine, qui provoque une mydriase, n’a été utilisée en per-opératoire que chez 2 de nos patientes, pour des bradycardies à l'induction de l’anesthésie, et leurs diamètres pupillaires de base n’étaient pas différents de ceux de nos autres patientes. Toutes les mesures ont d’autre part été réalisées avant une décurarisation, le cas échéant. 28 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Le dropéridol, qui a un effet constricteur sur la pupille [35], n’a été utilisé que comme thérapie de secours pour les NVPO et n’a pas été utilisé comme traitement préventif. Daniel et ses collègues ont observé qu'une augmentation rapide de fraction expirée de desflurane (variation de 4 à 8%) entrainait une augmentation du diamètre pupillaire [36]. Etant donné qu’il ne s’agit pas d’une pratique courante, nos malades étant maintenues dans un état stable d’hypnose par inhalation, titrée grâce à l’utilisation d’un moniteur d’entropie, l’action des gaz halogénés sur le diamètre pupillaire nous a semblé négligeable. Enfin, les curares ne modifiant pas le réflexe protomoteur chez les patients anesthésiés [37], on peut supposer qu’ils ne modifient pas non plus le PRD. e. Variations physiologiques du PRD Quand on enregistre le PRD de manière répétée chez un patient, 3 facteurs de confusion sont à prendre en compte. D'abord, le PRD exprimé en pourcentage du diamètre pupillaire de base dépend directement de ce diamètre initial pour des raisons mécaniques [38] : plus l'iris est constricté, plus sa possibilité de dilatation est importante et donc plus le PRD peut être important. A l'inverse, plus l'iris est dilaté, moins ses capacités de dilatation sont importantes et plus le PRD sera faible. Ensuite, le diamètre pupillaire est loin d'être une constante. Même en état stationnaire (stimuli pharmacologique, nociceptif et lumineux constant), il existe une oscillation physiologique continue, phénomène appelé "hippus pupillaire" [39]. Ces 2 phénomènes ont été contrôlés dans notre étude par le fait que chaque patiente était son propre témoin, et que 2 mesures évaluant le côté bloqué et non bloqué ont été faites l'une à la suite de l'autre, procédure durant moins de 60 secondes. Par ailleurs, les diamètres pupillaires de base entre ces 2 mesures n'étaient pas significativement différents. 29 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). f. Evaluation de la douleur Nous avons été surpris du nombre de patientes qui restaient douloureuses en postopératoire malgré une réussite supposée du BPV sur des critères cliniques et de pupillométrie. Ces patientes avaient pour la plupart bénéficié d’un curage axillaire en plus de leur chirurgie mammaire, et se plaignait de douleurs importantes du creux axillaire, ainsi que du bord interne du bras. L’innervation de ces régions dépend du plexus brachial, qui émerge des racines cervicales C5, C6, C7, C8 et de la première racine thoracique T1. Il est probable qu’une extension céphalique insuffisante du BPV n’ait pas analgésié ces racines, expliquant ainsi les douleurs décrites en postopératoire. Notre recueil n’avait pas prévu de différencier les douleurs de la région mammaire et de la région axillaire et est donc mis à défaut dans une analyse fine de la réussite du BPV. Ce facteur de confusion peut expliquer les valeurs prédictives positives et négatives assez décevantes de la pupillométrie. De ce constat, nous proposons pour de futures études, que soit bien différenciées les douleurs de la paroi thoracique correspondant à la tumorectomie / mastectomie des douleurs du creux axillaire et du bras correspondant au geste de lymphadenectomie axillaire lors de la réalisation d'un BPV en vue d'une chirurgie carcinologique majeure. Effet sur les NVPO Il n'y a que très peu de patientes qui ont eu besoin de thérapeutiques anti-émétiques. Au vu de la puissance conférée par notre faible effectif, et en l'absence de groupe contrôle, nous ne pouvons nous permettre aucune conclusion quant à l'efficacité du BPV pour réduire les NVPO comme suggéré par la SFAR. 30 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Conclusion Notre but était de mener une étude de faisabilité, l’objectif étant d’évaluer si la pupillométrie pouvait mettre en évidence sous anesthésie générale l’analgésie procurée par un BPV, et donc à terme guider la perfusion per-opératoire de rémifentanil. Cette évaluation ne semble possible que pour des Ce de rémifentanil inférieures à 1,0 ng/mL au site effet, et même pour ces doses faibles, la différence de variation de diamètre pupillaire semble peu intéressante en clinique. Dans cette étude, si la Ce de rémifentanil était diminuée en dessous de 0,15 ng/mL, la patiente avait un score de douleur maximal en SSPI inférieur à 3 avec une sensibilité de 78% et une spécificité de 83%. La diminution des opioïdes systémiques avec une ALR fonctionnelle semble donc être réalisable, sans toutefois pouvoir être guidée par la pupillométrie telle que réalisée dans cette étude. Ce travail a pu déboucher sur une modification des pratiques : dans notre centre, le BPV est maintenant réalisée à l'étage le plus céphalique possible, afin de couvrir le dermatome T1 innervant l'aisselle et la face interne du bras, région ou l'analgésie est fondamentale après une lymphadénectomie axillaire. Validé par le Pr Dominique Fletcher Garches 06.03.2015 31 RECUEIL DONNEES BPV et PUPILLOMETRIE Evaluation per-opératoire sous AG de l’efficacité du BPV par mesure de la variation du diamètre pupillaire. DONNEES PRE-OPERATOIRES Etiquette patient Date : ASA : Poids : Taille: Opérateur : Indication TLA MLA LA MGS M RMI Côté Droit Gauche Douleur chronique Hyperalgésie TTT Antalgique : ………………………………………………….. DONNEES BPV et MESURES ECHOGRAPHIQUES Niveau ponction T3 T4 Naropéine 0,50% 0,75% Volume : ………. mL EVA piqure : …….. / 10 EVA injection : …….. / 10 Délai évaluation du BPV : ...... min Nv Sensitif sup / inf : ......... / .......... Extension Controlatérale Claude B. Horner Bloc moteur Complications Hématome PNX Ponction vasculaire HypoTA Convulsion Pct°Plèvre Echec cause : …………………….. Autres : …………………………………. Distances avant/après injection Plèvre - Peau : .......... / .......... mm Mbr intercostale – Plèvre : ....... / ........ mm Profondeur max de l’aiguille : .......... mm Evaluation qualité du bloc par soignant : ...... /10 Aréole / Mamelon T4 Nombril T10 DONNEES PRE-OPERATOIRES Type d’anesthésie : AIVOC rémifentanil Contrôle des VAS : IOT AG classique ML Dose initiale INDUCTION ENTRETIEN sufentanil propofol kétamine dexaméthasone midazolam curare desflurane sevoflurane protoxyde d’azote rémifentanil Dose cumulée URGENCE Atropine Ephédrine/ Néosynéphrine 32 Pour toutes remarques complémentaires, ou valeurs PRD/dose rémifentanil supplémentaires écrivez au verso. Merci de votre participation. [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Annexes [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). DONNEES PER-OPERATOIRES ET PUPILLOMETRIE Mode Tétanos Côté bloqué Mode Flash Ti + 5 min ..…% - ......mm ….% - …......mm ng/ml Variation pupille - Côté bloc: ……. % ……..mm Ti + 15 min ..…% - ......mm ….% - …......mm ng/ml Ti + 25 min ..…% - ......mm ….% - …......mm ng/ml Ti + 35 min ..…% - ......mm ….% - …......mm ng/ml ..…% ….% - …......mm ......mm ..…% - ......mm ….% - …......mm ng/ml ..…% ......mm ng/ml - Côté opposé: …......% …….. mm Côté non bloqué ….% - …......mm Dose rémi Fe halog. % Entropie ng/ml DONNEES PER-OPERATOIRES ET PUPILLOMETRIE Minutes 0 30 60 90 120 EVA (à défaut ENS) Repos / 10 / 10 / 10 / 10 / 10 Mobilisation / 10 / 10 / 10 / 10 / 10 NVPO (cf tableau) Grade NCI 1–2–3–4–5 Analgésiques (doses) Horaire Paracétamol Kétoprofène Tramadol Nefopam Morphine Antiémétiques (doses) Dexaméthasone Dropéridol Ondansétron Autre : ……………… HORAIRE ENTREE SSPI 33 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). DONNEES POST-OPERATOIRES en HOSPITALISATION Entrée SSPI H+6 H+12 H+18 H+24 H+30 H+36 H+42 H+48 Horaire EVA (à défaut ENS) Repos / 10 / 10 / 10 / 10 / 10 / 10 / 10 / 10 Mobilisation / 10 / 10 / 10 / 10 / 10 / 10 / 10 / 10 NVPO (cf tableau) Grade NCI 1–2–3–4–5 Analgésiques (doses) Paracétamol Kétoprofène Tramadol Nefopam Morphine Antiémétiques (doses) Dexaméthasone Dropéridol Ondansétron Autre : ………………… Satisfatisfaction de la prise en charge de la douleur de la patiente à 48h : 1 : mauvais ; 10 : excellent Toxicité Grade NCI Toxicité Grade 1 Vomissement Pas de vomissement Grade 2 1à2 épisodes dans les 24 h Grade 3 3à5 épisodes dans les 24 h ou réduction apports alim 34 Grade 4 ≥ 6 épisodes ou nutrition entérale SG ou apport insuff. /10 Grade 5 Risque vital ou nécessité nutrition parentérale [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Tableau 1 : Caractéristiques démographiques de la population Population incluse (n=41) Population ayant les critères p-value d'inclusion (n=114) Age (ans) 56 (47-73) 63 (54-75) p=0,18‡ IMC (kg/m2) 24,1 (21,4-29,1) 24,8 (21,7-28,8) p=0,74‡ Classe ASA† p=0,63¶ ASA I 2 (5%) 3 (2,3%) ASA II 34 (83%) 90 (79,5%) ASA III 5 (12%) 20 (18,2%) p=0,45§ Chirurgie Tumorectomie + LA 9 (22%) 32 (28,1%) Mastectomie 9 (22%) 23 (20,2%) Mastectomie + GS 18 (44%) 20 (17,5%) Mastectomie + LA 5 (12%) 39 (34,2%) ème ème Résultats présentés en médiane (25 -75 percentiles), et en nombre (%). IMC: Index de Masse Corporelle. ASA: American Society of Anesthesiology. LA: Lymphadenectomie Axillaire. GS: Technique de Ganglion Sentinelle. † Une donnée manquante pour la population répondant aux 2 critères d’inclusion. ‡ Test de Student. ¶ Test exact de Fischer. § Test du Khi . 35 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Tableau 2 : Caractéristiques de l'anesthésie générale Population Donnée(s) incluse manquante(s) Gestion des Voies Aériennes Supérieures 1 Intubation Oro-Trachéale 28 (68%) Masque Laryngé 12 (29%) Drogues durant anesthésie générale Propofol (mg/kg) * 3,2 (2,7-3,4) Ephédrine 18 (44%) Atropine 2 (5%) Kétamine 5 (12%) 3† 6‡ Anesthésie inhalée Sevoflurane 25 (68%) Desflurane 11 (32%) Protoxyde d’Azote 10 (24%) Moniteur d’entropie 21 (52%) Entropie 41 (33-53) 20 ème ème Les données sont présentées en nombre de patiente (%) et médiane (25 -75 percentiles). * : 100% des patientes ont reçu du propofol, résultat présenté en dose cumulée de propofol pendant l’anesthésie ramenée au poids. † : 2 données manquantes, 1 patiente exclue car réalisée sous AIVOC de propofol. ‡ : 5 données manquantes, 1 patiente exclue car réalisée sous AIVOC de propofol. Tableau 3 : Scores de douleurs post-opératoires les plus élevés au repos et au mouvement SSPI Intervalle 2-24h Intervalle 24-48h Douleur au repos 3 (0-5) 2 (0-3) 1 (0-2) Douleur au mouvement 3 (0-5) 3 (2-4) 2 (1-3) 38,1% † 20,3% 31,1% Données manquantes ème ème Médiane (25 - 75 percentiles) des scores de douleurs post-opératoire les plus élevés de chaque patiente pour un intervalle de temps, exprimés sur l’EN allant de 0 à 10. Mouvement : abduction de l’épaule côté opéré. † Surestimation probable, toutes les patientes ne restant pas les 2 heures complètes en SSPI. 36 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Figure 1 : Algiscan®, IDMed Source : http://www.idmed.fr Figure 2 : Exemple d'utilisation de l'Algiscan en mode PRD Source : http://www.idmed.fr 37 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Figure 3 : Localisation anatomique de l'espace paravertébral Source : http://www.chirurgie-gynecologie.fr/page-anesthesie/analgesie-locoregionale.html Figure 4 : Localisation et hydrodissection de l'espace paravertébral sous échographie Fig. 4a : Aiguille dans l’espace paravertébral à l'intersection de l'apophyse transverse de la vertèbre et de la plèvre. 38 Fig 4b : Ouverture de l'espace paravertébral observée sous échographie par la dépression de la plèvre, après injection de 20 mL de naropéine 0,75%. [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Figure 5 : Exemple de mesure du PRD Figure 6 : Extension de l'anesthésie thermique lors du test au froid Histogramme horizontal représentant le nombre de patientes ayant une anesthésie lors du test au froid en fonction du dermatome testé. Test au froid réalisé en moyenne 15 minutes après le BPV, chez 31 patientes. 39 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Figure 7 : Nombre de mesures de PRD en fonction de la concentration de rémifentanil au site effet Histogramme du nombre de mesures de PRD réalisées en fonction de la concentration de rémifentanil au site effet, par intervalle de 0,5 ng/mL. PRD : Pupillary Reflex Dilatation. 40 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Figure 8 : Concentration de rémifentanil minimale atteinte lors d'une mesure de PRD pour chaque patiente Histogramme représentant le nombre de patientes en ordonnée et la concentration minimale de rémifentanil au site effet atteinte lors d'une mesure de PRD. PRD : Pupillary Reflex Dilatation. 41 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Figure 9 : Diamètre pupillaire en fonction de la concentration de rémifentanil au site effet Diagramme réalisé avec 157 mesures de PRD, diamètre avant stimulation électrique, sur l’œil homolatéral au BPV. Trois mesures manquantes (feuilles de recueil incomplètes). 42 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Figure 10 : Variation du diamètre pupillaire après un PRD à différentes concentrations de rémifentanil au site effet Variation du diamètre pupillaire en pourcentage du diamètre de base, côté du BPV (Bloqué) et côté opposé (Contrôle). PRD : Pupillary Reflex Dilatation. A : 28 mesures réalisées à une Ce de rémifentanil de 0 ng/mL. B : 74 mesures réalisées pour des Ce de rémifentanil entre 0 ng/mL et 0,5 ng/mL. C : 45 mesures réalisées pour des Ce de rémifentanil entre 0,6 ng/mL et 1,0 ng/mL. D : 41 mesures réalisées pour des Ce de rémifentanil strictement supérieure à 1,0 ng/mL. Test de Wilcoxon pour données appariées. 43 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Figure 11 : Scores de douleur au repos et en mouvement en fonction du temps (SSPI) ème Boite à moustache représentant la médiane des scores de douleur (trait foncé) ainsi que les 10 ème ème ème 25 -75 -90 percentiles. Les valeurs au-delà d’un intervalle interquartile sont représentées par des ronds. La largeur des boites est pondérée par le nombre de données. Mouvement : abduction de l’épaule. 44 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Figure 12 : Scores de douleurs au repos et en mouvement en fonction du temps (2-24 heures) ème Boite à moustache représentant la médiane des scores de douleur (trait foncé) ainsi que les 10 ème ème ème 25 -75 -90 percentiles. Les valeurs au-delà d’un intervalle interquartile sont représentées par des ronds. La largeur des boites est pondérée par le nombre de données. Mouvement : abduction de l’épaule côté opéré. 45 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Figure 13 : Scores de douleur au repos et en mouvement en fonction du temps (24-48 heures) ème Boite à moustache représentant la médiane des scores de douleur (trait foncé) ainsi que les 10 ème ème ème 25 -75 -90 percentiles. Les valeurs au-delà d’un intervalle interquartile sont représentées par des ronds. La largeur des boites est pondérée par le nombre de données. Mouvement : abduction de l’épaule côté opéré. 46 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Figure 14 : Courbes ROC pour la prédiction d'une EN de douleur maximale inférieure à 3 en SSPI ROC : Receiver Operating Characteristics. PRD : Pupillary Reflex Dilatation. AUC : Area Under the Curve. Courbes de la concentration de rémifentanil minimale atteinte chez une patiente (rouge), du nombre de dermatomes ayant une anesthésie thermique (bleue), des mesures de PRD réalisées pour des Ce de rémifentanil entre 0 et 1 ng/mL (verte), et des mesures de PRD pour une Ce de rémifentanil de 0 ng/mL (violette). 47 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). Bibliographie [1] Hemmerling TM, Charabati S, Zaouter C, Minardi C, Mathieu PA. A randomized controlled trial demonstrates that a novel closed-loop propofol system performs better hypnosis control than manual administration. Can J Anaesth J Can Anesth 2010;57:725–35. doi:10.1007/s12630-010-9335-z. [2] Joly V, Richebe P, Guignard B, Fletcher D, Maurette P, Sessler DI, et al. Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine. Anesthesiology 2005;103:147–55. [3] Salengros J-C, Huybrechts I, Ducart A, Faraoni D, Marsala C, Barvais L, et al. Different anesthetic techniques associated with different incidences of chronic postthoracotomy pain: low-dose remifentanil plus presurgical epidural analgesia is preferable to high-dose remifentanil with postsurgical epidural analgesia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2010;24:608–16. doi:10.1053/j.jvca.2009.10.006. [4] Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Mascha E, Sessler DI. Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? Anesthesiology 2006;105:660–4. [5] Fuggetta MP, Di Francesco P, Falchetti R, Cottarelli A, Rossi L, Tricarico M, et al. Effect of morphine on cell-mediated immune responses of human lymphocytes against allogeneic malignant cells. J Exp Clin Cancer Res CR 2005;24:255–63. [6] Gupta K, Kshirsagar S, Chang L, Schwartz R, Law P-Y, Yee D, et al. Morphine stimulates angiogenesis by activating proangiogenic and survival-promoting signaling and promotes breast tumor growth. Cancer Res 2002;62:4491–8. [7] in Payen J-F, Isnardon S, Lavolaine J, Bouzat P, Vinclair M, Francony G. [Pupillometry anesthesia and critical care]. Ann Fr Anesth Réanimation 2012;31:e155–9. doi:10.1016/j.annfar.2012.04.020. [8] sensory Larson MD, Sessler DI, Ozaki M, McGuire J, Schroeder M. Pupillary assessment of block level during combined epidural/general anesthesia. Anesthesiology 1993;79:42–8. [9] Paulus J, Roquilly A, Beloeil H, Théraud J, Asehnoune K, Lejus C. Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Crit Care 2013;17:R161. doi:10.1186/cc12840. 48 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). [10] Larson MD, Berry PD, May J, Bjorksten A, Sessler DI. Autonomic effects of epidural and intravenous fentanyl. Br J Anaesth 2007;98:263–9. doi:10.1093/bja/ael335. [11] Constant I, Nghe M-C, Boudet L, Berniere J, Schrayer S, Seeman R, et al. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. Br J Anaesth 2006;96:614–9. doi:10.1093/bja/ael073. [12] Huybrechts I, Barvais L, Ducart A, Engelman E, Schmartz D, Koch M. Assessment of Thoracic Epidural Analgesia During General Anesthesia Using Pupillary Reflex Dilation: A Preliminary Study. J Cardiothorac Vasc Anesth 2006;20:664–7. doi:10.1053/j.jvca.2006.04.004. [13] Isnardon S, Vinclair M, Genty C, Hebrard A, Albaladejo P, Payen J-F. Pupillometry to detect pain response during general anaesthesia following unilateral popliteal sciatic nerve block: a prospective, observational study. Eur J Anaesthesiol 2013;30:429–34. doi:10.1097/EJA.0b013e32835f0030. [14] Girard M-A. La pupillométrie comme mesure d’analgésie d’une technique d’ALR sous anesthésie générale 2011. [15] Aissou M, Snauwaert A, Dupuis C, Atchabahian A, Aubrun F, Beaussier M. Objective assessment of the immediate postoperative analgesia using pupillary reflex measurement: a prospective and observational study. Anesthesiology 2012;116:1006–12. doi:10.1097/ALN.0b013e318251d1fb. [16] Albi-Feldzer A, Mouret-Fourme E E, Hamouda S, Motamed C, Dubois P-Y, Jouanneau L, et al. A double-blind randomized trial of wound and intercostal space infiltration with ropivacaine during breast cancer surgery: effects on chronic postoperative pain. Anesthesiology 2013;118:318–26. doi:10.1097/ALN.0b013e31827d88d8. [17] Comité douleur-anesthésie locorégionale et le comité des référentiels de la Sfar. [Formalized recommendations of experts 2008. Management of postoperative pain in adults and children]. Ann Fr Anesthèsie Rèanimation 2008;27:1035–41. doi:10.1016/j.annfar.2008.10.002. [18] Andreae MH, Andreae DA. Regional anaesthesia to prevent chronic pain after surgery: a Cochrane systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2013;111:711–20. doi:10.1093/bja/aet213. [19] Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M. Review article: the role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth Analg 2010;110:1636–43. 49 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). doi:10.1213/ANE.0b013e3181de0ab6. [20] Sessler DI, Ben-Eliyahu S, Mascha EJ, Parat M-O, Buggy DJ. Can regional analgesia reduce the risk of recurrence after breast cancer? Methodology of a multicenter randomized trial. Contemp Clin Trials 2008;29:517–26. doi:10.1016/j.cct.2008.01.002. [21] Abdallah FW, Morgan PJ, Cil T, McNaught A, Escallon JM, Semple JL, et al. Ultrasound-guided multilevel paravertebral blocks and total intravenous anesthesia improve the quality of recovery after ambulatory breast tumor resection. Anesthesiology 2014;120:703–13. doi:10.1097/ALN.0000436117.52143.bc. [22] Hara K, Sakura S, Nomura T, Saito Y. Ultrasound guided thoracic paravertebral block in breast surgery. Anaesthesia 2009;64:223–5. doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05843.x. [23] Curatolo M, Petersen-Felix S, Arendt-Nielsen L. Sensory assessment of regional analgesia in humans: a review of methods and applications. Anesthesiology 2000;93:1517– 30. [24] Curatolo M, Kaufmann R, Petersen-Felix S, Arendt-Nielsen L, Scaramozzino P, Zbinden AM. Block of pinprick and cold sensation poorly correlate with relief of postoperative pain during epidural analgesia. Clin J Pain 1999;15:6–12. [25] Paqueron X, Macaire P. Comment je teste l’installation de mon bloc?, Paris, France: 2007. [26] Paqueron X, Leguen M, Gentili ME, Riou B, Coriat P, Willer JC. Influence of sensory and proprioceptive impairment on the development of phantom limb syndrome during regional anesthesia. Anesthesiology 2004;100:979–86. [27] Minto CF, Schnider TW, Egan TD, Youngs E, Lemmens HJ, Gambus PL, et al. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. I. Model development. Anesthesiology 1997;86:10–23. [28] Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side- effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy--a systematic review and metaanalysis of randomized trials. Br J Anaesth 2006;96:418–26. doi:10.1093/bja/ael020. [29] Barvais L. Effect site concentrations of remifentanil and pupil response to noxious stimulation. Br J Anaesth 2003;91:347–52. doi:10.1093/bja/aeg178. [30] Miller CD, Asbury AJ, Brown JH. Pupillary effects of alfentanil and morphine. Br J Anaesth 1990;65:415–7. [31] Schnabel A, Reichl SU, Kranke P, Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Efficacy and safety 50 [desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-‐nc-‐sa). of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2010;105:842–52. doi:10.1093/bja/aeq265. [32] Crawley SM. Coexisting harlequin and Horner syndromes after high thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 2006;96:537–8. doi:10.1093/bja/ael039. [33] Cousins M, Bromage P. Epidural neural blockade, Neural Blockade. 2e ed. Philadelphia: Lippincott; 1988. [34] Fleischmann K. Ultrasound-guided thoracic parvertebral blocks: anatomy, approaches and techniques n.d. [35] Larson MD. The effect of antiemetics on pupillary reflex dilation during epidural/general anesthesia. Anesth Analg 2003;97:1652–6. [36] Daniel M, Larson MD, Eger EI, Noorani M, Weiskopf RB. Fentanyl, clonidine, and repeated increases in desflurane concentration, but not nitrous oxide or esmolol, block the transient mydriasis caused by rapid increases in desflurane concentration. Anesth Analg 1995;81:372–8. [37] Gray AT, Krejci ST, Larson MD. Neuromuscular blocking drugs do not alter the pupillary light reflex of anesthetized humans. Arch Neurol 1997;54:579–84. [38] Loewenfeld IE, Newsome DA. Iris mechanics. I. Influence of pupil size on dynamics of pupillary movements. Am J Ophthalmol 1971;71:347–62. [39] Yoss RE, Moyer NJ, Hollenhorst RW. Hippus and other spontaneous rhythmic pupillary waves. Am J Ophthalmol 1970;70:935–41. 51
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