1. No category

FE
ISSN 1688–2105
2
AÑO
R M EDA DE
C
IN F E CIO S
AS
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S
DR A D E EN
6
NÚMERO
2006
VOLUMEN
CARTA
Infectológica
CÁ
CONTENIDO
Carta Infectológica
Infección urinaria en paciente
sondado. Dr. Jorge Facal
27
Prostatitis. Dr. Jorge Facal
30
Tratamiento de enfermedades
inducidas por virus herpes simple
en infectados por el VIH
Dra. Marcela Zurmendi
35
¿Debe hacerse el tratamiento
etiológico de la leptospirosis? Dr. Julio
Medina, Dra. Graciela Pérez Sartori
37
Histoplasmosis diseminada.
Dra. Graciela Pérez Sartori
39
Coinfección VIH–VHC.
Dra. Susana Cabrera
41
Eventos en Infectología
44
© Cátedra de Enfermedades Infecciosas
Montevideo, setiembre 2006
Editorial | Prof. Dr. Eduardo Savio Larriera
Bienvenidos a esta nueva edición de la Carta
Infectológica, en la que abordamos problemas muy diversos dentro de la especialidad.
Retomamos en este número la segunda y
última parte parte del artículo del Doctor
Jorge Facal sobre infecciones urinarias, línea
temática a la que asignamos especial importancia por su frecuencia y por la diversidad
de criterios en su manejo. Analiza en el primer
capítulo la infección en el paciente con catéter urinario, y en el segundo la prostatitis.
El tratamiento de la leptospirosis siempre fue controversial y no está resuelta la
discusión sobre la precisa indicación de antibióticos en el tratamiento de la misma, el
potencial beneficio y el momento más oportuno. Los Doctores Medina y Pérez Sartori
revisan ese tema y transmiten las decisiones
que, en ese sentido, hemos tomado como
Cátedra respecto a las directivas terapéuticas.
Se presenta una actualización sobre la coinfección por los virus de hepatitis C y el VIH,
situación especialmente compleja por sus aspectos pronósticos, de manejo clínico y de
decisiones terapéuticas, tratándose de una
coinfección con un alto impacto además en lo
que hace a morbimortalidad y a factores epidemiológicos. Dentro de las enfermedades
vinculadas al VIH; se presenta también un caso de histoplasmosis diseminada, y la Doctora
Zurmendi hace una revisión terapéutica sobre
las infecciones por herpes simple virus.
Finalizando la Carta, se informa sobre el
Día del Infectólogo celebrado en julio pasado, con la participación de la Sra. Ministra de
Salud Pública, Dra. Maria Julia Muñoz, y la
del Director General de Servicios Ganaderos,
Dr. Francisco Mussio, quienes se refirieron en
un acto académico a los niveles de alerta en la
vigente amenaza de pandemia de influenza
que podría surgir quizás a punto de partida de
los focos de influenza aviar extendidos por el
mundo en los últimos 3 años.
Anunciamos que en noviembre de 2006,
nuestro sitio web, rediseñado, actualizado y
con nuevas secciones, se traslada y podrá ser
consultado en:
http://www.infectologia.edu.uy
EQUIPO DOCENTE
Dr. Eduardo Savio Larriera | Profesor Director.
Dra. Alicia Cardozo | Profesora Agregada. Dra. Olga Hernández |
Profesora Agregada. Dra. Mariela Vacarezza | Profesora Adjunta.
Dra. Susana Cabrera | Docente Hon. Calificada. Dr. Julio Medina |
Asistente. Dra. Graciela Pérez | Asistente. Dra. Marcela Zurmendi |
Asistente. Sra. Valeria Tejera | Secretaría Administrativa
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C
IN F E CIO S
Infección urinaria en paciente sondado
CÁ
Dr. Jorge Facal
Profesor Agregado de la Clínica Médica «1». Hospital Maciel.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones urinarias en pacientes
con sonda vesical constituyen una de las
infecciones hospitalarias más frecuentes
(alrededor del 40% de todas las infecciones nosocomiales). La mayoría de las
UTI intrahospitalarias se encuentran vinculadas a cateterización vesical. Son una
de las causas más frecuentes de bacteriemia a bacilos gramnegativos a nivel
hospitalario. Por estos motivos, determinan un importante aumento de costos y
morbimortalidad.
De los pacientes hospitalizados que
son sometidos a cateterismo vesical por
indicaciones varias (obstrucción funcional o anatómica del tracto urinario bajo,
control de diuresis, etc.), 10 a 15% presentará bacteriuria asintomática, con
un riesgo estimado de infección entre 3 y 5% por día de cateterización. A
su vez, los pacientes sondados son habitualmente de mayor edad, presentan
comorbilidades, mal terreno, han recibido tratamientos antibióticos previos
(por infección urinaria u otras) por lo que
constituyen un importante reservorio de
microorganismos multirresistentes, fácilmente transmisibles a otros pacientes y
que pueden determinar infecciones de
muy difícil tratamiento. Por estos motivos, las UTI en pacientes sondados
plantean un problema clínico y terapéutico de gran importancia.
ETIOLOGÍA
Los agentes causales proceden de la
propia flora entérica del paciente, modificada con frecuencia por la presión
selectiva de antibióticos utilizados con
anterioridad, o de la flora ambiental
exógena, que son transportados por las
manos del personal de salud (durante
las distintos procedimientos que involucran el contacto con la sonda vesical).
Las infecciones son con frecuencia
polimicrobianas, sobre todo en pacientes con cateterismo prolongado. En estos
casos, disminuye la frecuencia de E. coli mientras que predominan otros bacilos
gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus,
etc., y grampositivos como Enterococcus
faecalis, con altas tasas de resistencia a
distintos antibióticos.
Con menor frecuencia pueden ser responsables otros microorganismos, como
las demás enterobacterias (Enterobacter,
Serratia, Providencia, Morganella) y bacilos gramnegativos no fermentadores
(Stenotrophomonas, Acinetobacter, Bur–
kholderia), que se observan sobre todo
en casos de sondaje prolongado (mayor
a 30 días); mientras que mucho menor
frecuencia se encuentran como agentes
patógenos a S. aureus, Corynebacterium
urealyticum y levaduras como Candidas.
Se debe señalar que se aíslan candidas con frecuencia en la orina de
pacientes hospitalizados con cateterismo
vesical, sobre todo en áreas de cuidado intensivo, con tratamiento antibiótico
múltiple, con diabetes mellitus como comorbilidad. Candida albicans es aún el
aislamiento más frecuente aunque se
encuentran con mayor frecuencias
otras especies como C. glabrata y otras
Candidas no albicans. La mayoría de los
casos corresponden sólo a una colonización. Sin embargo, en algunos pacientes,
sobre todo los inmunodeprimidos, pueden ser patógenos y ser origen para una
diseminación hematógena (candidemia).
PATOGENIA
La existencia de un catéter transuretral
rompe las barreras defensivas, distiende
la uretra e impide el vaciado completo de
la vejiga, permitiendo la proliferación de
microorganismos en la orina residual, de
tal forma que pequeños inóculos bacterianos proliferan rápidamente a niveles
que exceden las 100.000 UFC/mL. Por
otra parte, el material extraño del catéter favorece la respuesta inflamatoria y
facilita la adherencia de los bacilos gramnegativos a las células uroteliales.
Los microorganismos pueden alcanzar la vejiga urinaria a través de 3
mecanismos:
– Durante la inserción del catéter, lo
que sucede en pacientes hospitalizados de edad avanzada, que presentan
colonización de la uretra distal.
– A través de la luz de la sonda, ya
sea por ruptura del circuito cerrado
a nivel de las conexiones o bien por
contaminación de la bolsa colectora
a nivel del orificio de vaciado de salida de la orina.
– Por vía extraluminal a través de la
capa mucosa que se deposita alrededor de la sonda en el meato urinario.
Este mecanismo cobra mayor importancia a partir de la primera semana
de cateterización.
Infección urinaria en paciente sondado | Dr. Jorge Facal
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EPIDEMIOLOGÍA
El factor de riesgo más importante
para el desarrollo de infección urinaria en el paciente sondado es la
duración de la cateterización. Se estima que la prevalencia de bacteriuria en
pacientes sondados con circuito cerrado es de 2% a 10% y que prácticamente
aún con cuidados óptimos todos los
pacientes tendrán bacteriuria a los 30
días del cateterismo. La principal ventaja del sistema cerrado de drenaje urinario
es retardar la aparición de la infección
urinaria pero no logra la prevención absoluta. La verdadera prevención sería
evitar el cateterismo urinario innecesario.
Otros factores asociados a la aparición
de bacteriuria son: sexo femenino, edad
27
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
Infección urinaria en paciente sondado | Dr. Jorge Facal
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 27–29.
mayor a 50 años, enfermedades de base como diabetes mellitus e insuficiencia
renal, colonización uretral, ausencia de
tratamiento antibiótico, mal manejo del
catéter con desconexiones del circuito cerrado. No se han establecido los factores
de riesgo para el desarrollo de bacteriemia asociada a infección urinaria por
catéter.
No se ha observado beneficio con el
uso de medidas preventivas como: lavados vesicales con antibióticos, aplicación
tópica de antibióticos en el meato uretral o instilación de desinfectantes como
peróxido de hidrógeno en la bolsa colectora. La indicación de antibióticos por
vía sistémica en forma profiláctica puede
tener valor cuando la duración del cateterismo se estima en unos pocos días,
aunque no se recomienda su uso cuando la sonda permanecerá por períodos
extensos. Sin embargo, esta ventaja debe ser balanceada en relación al riesgo
de selección de flora resistente, sobre todo si el cateterismo se prolonga más allá
de lo esperado. El uso de catéteres recubiertos o impregnados por antisépticos
pueden disminuír la incidencia de infecciones urinarias por gramnegativos en
pacientes que requieren sondaje de más
de 10 días de duración.
Se evaluó en un estudio el impacto de la restricción de la indicación de
cateterismo en pacientes quirúrgicos, limitándola a aquellos casos de cirugía
con duración mayor de 5 horas, pacientes
ancianos, con sobrepeso o con incontinencia urinaria. El catéter era retirado
durante los 2 primeros días del postoperatorio dependiendo del procedimiento
quirúrgico realizado. Esta práctica demostró una disminución de dos tercios
en la incidencia de ITU en el posoperatorio de cirugía ortopédica. También se
observó una disminución del uso y duración del sondaje vesical así como del uso
de antibióticos luego de la intervención.
DIAGNÓSTICO
El término bacteriuria señala la existencia de colonización de la vía urinaria y
se utiliza cuando no hay evidencia clínica,
histológica o inmunológica de infección.
La importancia de su identificación radica en que puede constituir un precursor
de infección. La mayoría de los autores
establecen una cifra de 100.000 UFC/mL
para establecer el diagnóstico de bacte-
riuria, mientras que otros aceptan cifras
menores. Se conoce que los pacientes
con recuentos más bajos rápidamente
progresarán a cifras previamente establecidas, por lo que también tienen un
valor predictivo elevado para bacteriuria. Existen algunos pacientes con sonda
que presentan piuria y no bacteriuria.
Cuando ambas coexisten indican infección de vía urinaria, especialmente en
pacientes sondados con infección por
bacilos gramnegativos.
TRATAMIENTO
La mayoría de las bacteriurias en pacientes
con cateterismo vesical de corta duración
o transitoria son monomicrobianas, cursan en forma asintomática, sin piuria y
raramente determinan bacteriemia. Por
este motivo, no tienen indicación de tratamiento antibiótico específico y alcanza con
el simple retiro de la sonda vesical para solucionar el problema. Sin embargo, en los
pacientes que han permanecido con sonda vesical por períodos prolongados, de
más de 2 semanas y que presentan bacteriuria asintomática, se recomienda el
cambio de la sonda y un tratamiento antibiótico de corta duración; sobre todo
en pacientes de alto riesgo como aquellos de edad avanzada, con enfermedad
de base o con factores predisponentes
para endocarditis.
Sin duda, los pacientes con bacteriuria y síntomas como fiebre, dolor lumbar,
tenesmo vesical tienen clara indicación
de tratamiento antibiótico. Se debe administrar antibioticoterapia empírica por
vía parenteral cuando la fiebre es muy
elevada o el cuadro clínico orienta a la
presencia de bacteriemia. Estos pacientes deben ser valorados en el Servicio
de Emergencia donde se practicará urocultivo y hemocultivos, se administra la
primera dosis de antibiótico por vía intravenosa y se realiza el cambio de la sonda
vesical (si no fuera posible su retiro definitivo). El tratamiento puede continuarse
con antibióticos orales y en forma ambulatoria si no existen comorbilidades,
elementos de disfunción orgánica múltiple y el paciente permanece estable
durante 6 horas después de haber recibido la primera dosis de antibiótico.
La elección del antibiótico se debe
basar en el conocimiento de la ecología bacteriana propia del centro y del
área específica, brindando una amplia
cobertura sobre todo en pacientes con
cateterización prolongada. La tinción
de Gram puede brindar una orientación
etiológica y por tanto, constituye una
guía terapéutica invalorable.
Siempre se aconseja el recambio
del catéter urinario una vez iniciado el
tratamiento antibiótico ya que existen
bacterias adheridas a la superficie de la
sonda. Si bien existen existen distintas
opciones terapéuticas siempre se debe brindar cobertura antibiótica frente a
Pseudomonas aeruginosa y enterococos.
Una opción sería la combinación de una
cefalosporina con actividad antipseudomónica como ceftazidime (1–2 g i.v.
cada 8 horas) o cefepima (1–2 g i.v. cada
12 horas) asociada a ampicilina (1 g i.v.
cada 4 horas). Sin embargo, también son
válidas otras opciones como piperacilina/tazobactam (4/0,5 g i.v. cada 8 horas)
o el imipenem (1 g i.v. cada 8 horas), sobre todo en pacientes hospitalizados en
unidades con elevada incidencia de infecciones por Enterobacter o por Klebsiella
pneumoniae productoras de betalactamasas. En caso de shock séptico, se
puede agregar un aminoglucósido a
cualquiera de las pautas recomendadas (amikacina 15 mg/kg/24 horas i.v.).
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
Ceftazidime 1–2 g i.v. c/8 h o Cefepime 1–2 g
i.v. c/12 h + ampicilina 1 g i.v. c/4 h
Piperacilina/tazobactam 4–0,5 g i.v. c/8 h o
imipenem 1 g i.v. c/8 h
Agregar amikacina 15 mg/kg/24 h i.v. si
existe shock séptico
Una vez conocida la bacteriología
y la sensibilidad antibiótica se puede
modificar el tratamiento empírico por
uno de espectro más limitado. La duración del tratamiento es de 7 días, a no
ser que exista evidencia de pielonefritis
o prostatitis, en cuyo caso se debe extender por períodos más prolongados de
acuerdo a la complicación presente.
No existen estudios que validen la
eficacia de la profilaxis antibiótica en
el recambio de la sonda urinaria. Se ha
documentado la presencia de bacteriemia en el 4 a 10% de las manipulaciones.
La bacteriemia es habitualmente transitoria y asintomática. Se recomienda
la administración de profilaxis antibiótica durante el recambio de la sonda sólo
en determinadas circunstancias como: 1)
28
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
GUÍAS PARA EL CUIDADO DE CATÉTER VESICAL
–
Colocar catéteres en forma aséptica y realizar cuidado y mantenimiento por personal
debidamente entrenado.
Saint S, Lipsky BA. Preventing catheter related
bacteriuria: Should we? Can we? How? Arch Intern
Usar catéteres sólo cuando resulta absolutamente necesario y retirar lo antes posible.
Med. 1999; 159: 800.
–
Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk
for infection with urinary catheters. Emerg Infect
Utilizar un sistema de drenaje cerrado estéril. No se debe desconectar el catéter ni la tubuladura
excepto en caso de obstrucción en que sea necesario realizar un lavado. En estas circunstancias
Dis. 2001; 7: 342.
–
Harding GM, Nicolle L, Ronald AR et al. How long
aplicar técnicas de estricta asepsia.
should catheter–acquired urinary tract infection
Obtener orina para urocultivo a través de aspiración del catéter mediante una aguja calibre 21
in women be treated? A randomized controlled
study. Ann Intern Med. 1991; 114: 713.
luego de realizar la desinfección del mismo con yodo–povidona.
Mantener la bolsa colectora a un nivel inferior a la vejiga, sin obstrucción del flujo y realizar su
vaciado a intervalos frecuentes.
–
Lundstrom T, Sobel J. Nosocomial candiduria: a
review. Clin Infect Dis. 2001; 32: 1602.
–
Abrutyn E, Mossey J, Berlin JA et al. Does
Reemplazar la sonda vesical si existe obstrucción o si de demuestra litiasis
asymptomatic bacteriuria predict mortality and
Se deben realizar lavado de manos del personal que cuida estos pacientes.
does antimicrobial treatment reduce mortality
Administrar antibióticos profilácticos durante la colocación y remoción de la sonda en pacientes
con factores de riesgo para endocarditis bacteriana.
pacientes con factores de riesgo de endocarditis, 2) pacientes neutropénicos
o inmunodeprimidos, 3) trasplantados
renales y 4) diabéticos o pacientes con cirrosis hepática. En estas circunstancias,
se realizará un urocultivo unos días antes
de la maniobra si el recambio es electivo
y se administrará un antibiótico según el
resultado del urocultivo y antibiograma,
unas horas previo a dicha maniobra. Si no
se dispusiera de urocultivo y el paciente
no había recibido tratamiento antibiótico
previo, puede realizarse un tratamiento
con trimetoprim/sulfametoxazol 160/800
mg c/12 horas durante 3 días o mediante
monodosis de aminoglucósido. En el caso
de factores de riesgo de endocarditis, se
seguirán las pautas de profilaxis establecidas en los protocolos correspondientes
(ampicilina más gentamicina).
El tratamiento de la candiduria constituye un punto de debate. El recambio
del catéter es una medida poco eficaz,
pero el retiro del mismo se acompaña de
erradicación en el 40% de los casos. El
tratamiento con fluconazol, de buena eliminación urinaria, está indicado
en pacientes con candiduria sintomática y riesgo de infección ascendente,
y en aquellos pacientes con candiduria asintomática pero con riesgo de
desarrollar enfermedad diseminada
como los pacientes neutropénicos,
inmunosuprimidos, o pacientes con
manipulación de la vía urinaria. La
dosis de fluconazol de 200 mg/día durante 7 a 14 días ha demostrado alta
eficacia. Este regimen ha sido efectivo
para especies de Candida no albicans con
susceptibilidad reducida al fluconazol,
in elderly ambulatory women? Ann Intern Med.
Infección urinaria en paciente sondado | Dr. Jorge Facal
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 27–29.
1994; 120: 827.
debido quizás a las altas concentraciones
alcanzadas en la orina. En los pacientes
más graves, se debe evaluar la posibilidad de pielonefritis y candidemia, y se
debe iniciar tratamiento antifúngico sistémico por vía parenteral con fluconazol
6 mg/kg/día o anfotericina B 0,6 mg/kg/
día.
Las recaídas son frecuentes en los
pacientes a los que no se pudo retirar la
sonda, incluso a los que se administra tratamiento antifúngico profiláctico.
BIBLIOGRAFÍA
–
Mensa J. Infección urinaria. En: Protocolos Clínicos
de la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica. http://www.
seimc.org/protocolos/clinicos/proto4.htm
–
Stark RP, Maki DG. Bacteriuria in the catheterized
patient: what quantitative level o bacteriuria is relevant. N Engl J Med 1984; 311:560–564.
–
Tambyah PA, Maki DG. The relationship between
pyuria and infection in patients with indwelling
urinary catheters. A prospective study of 761 patients. Arch Inter Med. 2000; 160:673–677.
–
Tambyah PA, Maki DG. Catheter associated
urinary tract infectios is rarely symptomatic. A
prospective study of 1497 catheterised patients.
Arch Inter Med. 2000; 160: 678–682.
–
Rex JH, Walsh TJ, Sobel JD, Filler SG, Pappas PG,
Dismukes WE, Edwards JE. Practice guidelines for
the treatment of candidiasis. Clin Infect Dis. 2000;
30: 662–678.
–
Gupta K, Stamm WE. Urinary Tract Infections. ACP
Medicine. 2005. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/505095
–
Warren JW. Catheter–associated urinary tract infections. Internat J Antimicrob Agents. 2001; 17:
299.
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Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
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Prostatitis | Dr. Jorge Facal
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 30–34.
Prostatitis
Dr. Jorge Facal
Profesor Agregado de la Clínica Médica «1». Hospital Maciel.
La prostatitis es una enfermedad que
afecta a hombres de todas las edades.
Se estima que la mitad de los varones
pueden sufrir prostatitis a lo largo de
su vida. Los estudios epidemiológicos
muestran una prevalencia entre 5 y 9%
de la población adulta masculina, por lo
que constituye un motivo frecuente de
consulta a médicos generales y urólogos.
El diagnóstico se basa generalmente en
la historia clínica y examen físico, pero no
existe un examen o resultado de laboratorio que sea definitivo o concluyente. El
diagnóstico bacteriológico se alcanza en
menos del 10% de los casos. A pesar de
esto el tratamiento antibiótico constituye
un pilar terapéutico en las distintas formas de prostatitis.
CLASIFICACIÓN
Se trata de un conjunto heterogéneo
de enfermedades que comprometen el
parénquima prostático, no siempre infecciosas, algunas de etiopatogenia
desconocida, que tienen en común la
presencia de síntomas dolorosos, irritativos y obstructivos referidos al tracto
genitourinario y periné, acompañados o
no de disfunción sexual.
Clasificación tradicional (Drach, 1978)
Prostatitis bacteriana aguda:
Inflamación aguda bacteriana de la glándula prostática.
Prostatitis bacteriana crónica:
Idem de carácter crónico o ITU recurrente
Prostatitis crónica no bacteriana:
Trastorno inflamatorio de causa desconocida
Prostatodinia:
Trastorno no inflamatorio que cursa con dolor pélvico y síndrome miccional (polaquiuria y disuria)
Se han elaborado distintas clasificaciones basadas en la evaluación
microscópica y microbiológica de distintas muestras prostáticas (secreción
prostática y orina postmasaje, biopsia
prostática o semen). La clasificación diagnóstica tradicional (Drach 1978) basada en
la técnica de localización segmentaria de
Meares y Stamey (4 vasos) ha sido desplazada por la clasificación de los Institutos
Nacionales de Salud de EUA (NIH) que en
conferencias de consenso en 1995 y 1998
establecieron 4 categorías diagnósticas
que abarcan los distintos síndromes de
prostatitis.
La prostatitis es una enfermedad que
afecta a hombres de todas las edades.
Se estima que la mitad de los varones
pueden sufrir prostatitis a lo largo de
su vida. Los estudios epidemiológicos
muestran una prevalencia entre 5 y 9%
de la población adulta masculina, por lo
que constituye un motivo frecuente de
consulta a médicos generales y urólogos.
El diagnóstico se basa generalmente en
la historia clínica y examen físico, pero no
existe un examen o resultado de laboratorio que sea definitivo o concluyente. El
diagnóstico bacteriológico se alcanza en
menos del 10% de los casos. A pesar de
Clasificación por categorías
(National Institutes of Health, 1995)
Categoría I: Prostatitis bacteriana aguda
Categoría II: Prostatitis bacteriana crónica o recurrente
Categoría III: Prostatitis crónica no bacteriana
Síndrome doloroso pélvico crónico
Categoría IIIA: carácter inflamatorio*
Categoría IIB: carácter no inflamatorio
Categoría IV: Prostatitis inflamatoria asintomática, demostrada por biopsia o leucocitos en semen
* Leucocitos en secreciones prostáticas, semen o F–3 (tercer frasco de orina) >10 por campo o >1000µL
esto el tratamiento antibiótico constituye
un pilar terapéutico en las distintas formas de prostatitis.
Prostatitis aguda (categoría I)
Es la infección aguda de la glándula
prostática, de fácil diagnóstico clínico,
caracterizada por un cuadro febril agudo, con chuchos de frío, decaimiento,
mialgias, signos y síntomas de infección
del tracto urinario bajo y orinas turbias.
La mayoría de los pacientes presentan
síntomas irritativos como disuria, polaquiuria, urgencia miccional y/o síntomas
obstructivos, comprobándose por tacto
rectal una próstata agrandada y dolorosa. Raramente, los pacientes no relatan
síntomas locales y se presentan con síntomas inespecíficos o como un cuadro
seudogripal. La exploración digital rectal debe realizarse en forma delicada. Se
contraindica el masaje prostático ya que
puede ser origen de bacteriemia.
Es muy importante el diagnóstico y
tratamiento temprano de la prostatitis
aguda para el control sintomático y para
la prevención de complicaciones secundarias como sepsis por gramnegativos,
absceso prostático o infección metastásica (ej. osteomielitis).
Los agentes etiológicos son los
mismos uropatógenos que determinan otro tipo de infecciones urinarias
bajas, los bacilos gramnegativos de la
flora entérica. Escherichia coli es el microorganismo más frecuente (80% de
los casos) seguido de Pseudomonas,
Klebsiella, Proteus, Serratia y Enterococcus
faecalis (5–10%). Staphylococcus aureus
raramente es responsable en casos nosocomiales, mientras que los agentes de
uretritis por transmisión sexual (Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, etc)
pueden causar prostatitis aguda en varones jóvenes.
Los mecanismos patogénicos plan-
30
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
ANAMNESIS
EXAMEN FÍSICO
HEMOCULTIVOS y cultivos de ORINA
Tacto rectal
Sospecha clínica
Considerar si obstrucción urinaria
(masaje contraindicado)
Sonda vesical
Drenaje suprapúbico
Prostatitis | Dr. Jorge Facal
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 30–34.
Antibióticos intravenosos inmediatos*
(48 a 72 horas)
No Mejoría
Mejoría
Antibióticos orales según an-
Ecografía transrectal
Sin abceso
tibiograma (4 semanas)
Abceso prostático
Seguimiento
(1, 3, 6 meses)
Drenaje transuretral
Drenaje PMF
Curación
Cronicidad
Antibióticos endovenosos (hasta defervescencia)
* Tratamientos empíricos recomendados en espera de los resultados del cultivo y teniendo en cuenta la tasa de resistencia
teados varían según los antecedentes y
el agente causal: reflujo intraprostático
de orina infectada, uretritis ascendente,
invasión directa por vía hemática o linfática desde el recto y invasión directa
luego de manipulación de la vía urinaria
o como complicación de una resección
transuretral de próstata. Puede existir
infección concomitante de la vejiga o
epididimitis.
Se debe solicitar un urocultivo en todos los hombres con sospecha clínica de
prostatitis aguda. Si la tinción de Gram es
positiva puede ser utilizada para guiar la
terapia inicial. Los hallazgos de laboratorio confirmatorios incluyen la existencia
de piuria, urocultivo y ocasionalmente
hemocultivos positivos y leucocitosis elevada.
El tratamiento antibiótico es inicialmente empírico, basado en los agentes
causales más frecuentemente involucrados, optando por los antibióticos que
alcanzan una adecuada concentración en
el parénquima prostático. Existe, normalmente, una barrera entre el estroma de la
próstata y la microcirculación. Como resultado de esto, la llegada de las drogas a
la próstata normal, o sin inflamación aguda, ocurre primariamente por difusión
pasiva, permitiendo que sólo antibióticos sin unión a proteínas y lipofílicos
alcancen adecuados niveles terapéuticos
a nivel glandular. Sin embargo, la inten-
sa inflamación existente en la prostatitis
aguda aumenta la permeabilidad prostática (fenómeno similar a lo que ocurre en
las meningitis) y permite asegurar buenas concentraciones del antibiótico en el
tejido prostático.
Los pacientes con prostatitis aguda se encuentran habitualmente con un
cuadro toxiinfeccioso severo, por lo que
requieren ingreso hospitalario e inicio
de antibióticos por vía endovenosa, dado que en general no toleran la vía oral,
y presentan elementos de disfunción orgánica como hipotensión, alteración de
conciencia, etc. En el paciente menor
de 65 años, sin enfermedad de base ni
signos de disfunción orgánica puede tra-
Paciente previamente preparado
Recogida de orina en cuatro frascos
Frasco 1.
Frasco 2.
Frasco 3.
Frasco 4.
Muestra uretral
Muestra vesical
Secreción prostática. Toda
Muestra prostática
10 mL iniciales
10 mL chorro medio
la secreción obtenida
10 mL después de masaje
Masaje prostático
Cultivo cuantitativo.
Recuento leucocitario.
Prueba simplificada
Orina premasaje
Orina postmasaje
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Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
Prostatitis | Dr. Jorge Facal
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 30–34.
tarse en domicilio si tolera la vía oral y el
entorno social permite asegurar el cumplimiento del tratamiento. En general,
se indican antibióticos de amplio espectro a la espera de los resultados de los
cultivos.
Cuando no se dispone de una tinción de Gram en la orina se debe tratar al
paciente como si el agente causal fueran
bacilos gramnegativos. En este sentido,
son de elección las quinolonas como ciprofloxacina 400 mg i.v. cada 12 horas.
Otra opción terapéutica es con cefalosporinas de tercera generación, ceftriaxona
1–2 g i.v. día o cefotaxime 1–2 g i.v. cada 6 a 8 horas asociada a gentamicina
1,7 mg/kg cada 8 horas (dependiendo de
la función renal). El tratamiento se adecuará a los resultados de los estudios
bacteriológicos (urocultivo y/o hemocultivos), realizando el pasaje a la vía oral
a las 48 horas de lograda la apirexia. Se
continuará con ciprofloxacina 500 mg
cada 12 horas si los estudios de sensibilidad antibiótica son acordes o en
forma empírica si no se logran resultados bacteriológicos y la respuesta clínica
es favorable. La duración del tratamiento
debe ser entre 4 y 6 semanas. La terapia
prolongada tiene su indicación en que
las bacterias se agrupan en pequeñas
microcolonias en la profundidad del tejido prostático, en ocasiones protegidas
por microcálculos o biopelícula (slime) o
bien por su localización primariamente
intracelular por lo que la llegada del antibiótico es difícil.
Cuando se dispone de tinción de
Gram y evidencia cocos grampositivos
en cadenas se piensa habitualmente
en enterococos y se inicia tratamiento
con ampicilina 2 g i.v. cada 6 horas. Los
cocos gram positivos en racimos son
debidos en general a Staphylococcus aureus o S. epidermidis y se debe iniciar un
tratamiento con cefalosporinas como cefazolina 1 g i.v. cada 8 horas, ceftriaxona
1 g i.v. día o cefotaxime 1 g i.v. cada 6–8
horas, o en los casos de Staphylococcus
aureus meticilinorresistente con vancomicina 1 g i.v. cada 12 horas.
Cuando existe riesgo de infección
por microorganismos multirresistentes
(infección adquirida a nivel hospitalario,
manipulación urológica reciente, sonda vesical a permanencia o tratamiento
antibiótico previo) y/o inestabilidad
hemodinámica se recomienda la asociación de antibióticos como por ejemplo:
ceftazidima 1–2 g i.v. cada 8 horas con
ampicilina 1 g i.v. cada 4 horas o piperacilina–tazobactam 4/0,5 g i.v. cada 6–8
horas o imipenem o meropenem 1 g i.v.
cada 6 a 8 horas. En caso de shock séptico, se debe añadir amikacina 15 mg/kg
peso/24 horas i.v. a cualquiera de las pautas mencionadas.
Se pueden indicar antiinflamatorios
no esteroideos para aliviar el dolor y
disminuír la inflamación. Raramente el
paciente presenta una complicación obstructiva como una retención aguda de
orina en el contexto de una prostatitis
aguda. En este caso, puede ser necesario
la realización de una talla vesical suprapúbica. Se contraindica el pasaje de una
sonda vesical a través de la uretra inflamada en los pacientes con prostatitis
aguda.
En la mayoría de los casos, la fiebre y
disuria desaparecen en 2 a 6 días de iniciado el tratamiento. Los reactantes de
fase aguda (VES, proteína C reactiva) retornan a la normalidad más lentamente.
Distintos estudios clínicos con quinolonas sugieren que un urocultivo negativo a
los 7 días de iniciado el tratamiento constituye un buen predictor de curación una
vez completado el curso completo de 4
a 6 semanas. Si el urocultivo permanece
positivo a los 7 días se debe considerar
un tratamiento alternativo basado en los
test de susceptibilidad antibiótica del aislamiento más reciente.
La infección recurrente una vez completado el tratamiento es habitualmente
causada por el mismo microorganismo
que determinó la infección inicial.
Aunque la mayoría de los pacientes
responde bien al tratamiento antibiótico,
pueden aparecer una serie de complicaciones como bacteriemia, epididimitis,
prostatitis bacteriana crónica y absceso
prostático. Si la respuesta clínica es mala
y las alteraciones de laboratorio persisten
a pesar de un adecuado tratamiento antibiótico, se debe descartar la aparición
de un absceso prostático. El diagnóstico
de absceso prostático se realiza a través de una ecografía transrectal o por
tomografía computadorizada. En caso
de confirmarse se debe realizar el drenaje transuretral del mismo o perineal
mediante punción guiada bajo ecografía.
La prostatitis bacteriana aguda ocurre
con mayor frecuencia en pacientes con
infección por VIH que en la población
general. Se desconoce la explicación y
no parece estar relacionada con la práctica de sexo anal, ya que la población
de hombres heterosexuales con infección adquirida por adicción a drogas
intravenosas también presentan una mayor incidencia. Los hechos diferenciales
en esta población incluyen mayor variedad etiológica además de los clásicos
uropatógenos, con agentes inusuales
como Haemophilus parainfluenzae y
Criptococcus neoformans (habitualmente formas asintomáticas) y una frecuencia
mayor de aparición de abscesos prostáticos.
Prostatitis bacteriana
crónica (categoría II)
Se presenta en varones de edad avanzada con historia de infecciones urinarias
recurrentes en ausencia de sonda vesical o bien como episodios reiterados
de prostatitis aguda. Algunos pacientes
pueden presentar síntomas indistinguibles de la prostatitis no bacteriana: dolor
perineal, suprapúbico, disuria y polaquiuria, pero en ocasiones también presentan
fiebre no muy alta. El tacto rectal puede
mostrar una próstata hipertrófica, dolorosa y edematizada, pero con frecuencia
Clasificación de las prostatitis según los estudios de localización prostática
Chorro medio de orina
CATEGORÍA
Secreciones prostáticas
Leucocitos
Cultivo
Leucocitos
Cultivo
++
+
++
+
Enterobacterias
Prostatitis bacteriana crónica
+
+
+
+
Enterobacterias
Prostatitis crónica inflamatoria
–
–
+
–
Ninguno
Dolor pelviano crónico no inflamatorio
–
–
–
–
Ninguno
Prostatitis aguda
Agente
32
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
Sospecha clínica de prostatitis bacteriana crónica
Exclusión de otra patología
Referir preferentemente al urólogo
Prostática
Vesical
Procto–rectal
Estudios de localización
Cultivo fraccionado de los cuatro vasos
Leucocitos > 10/campo
Culltivo positivo/antibiograma
Cultivo pre y post masaje prostático
Cultivo del semen (menos adecuado)
Prostatitis | Dr. Jorge Facal
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 30–34.
Fluoroquinolonas (eventualmente TMP/SMX)
6 semanas
Mejoría
Algo mejor
Ausencia de mejoría
Continuar antibiótico 12 semanas
Curación
Recaída
Recurrencia
No mejoría
Seguimiento
Tto. antibiótico
Tto. antibiótico
¿Cirugía radical?
a largo plazo (1 año)
supresor (> 3 meses)
profiláctico
es de carácter normal. Los agentes etiológicos son los mismos que en las formas
agudas, con Escherichia coli como más
frecuente, seguidos de otros gramnegativos y ocasionalmente enterococos.
La evolución a la cronicidad podría
verse favorecida por distintos mecanismos:
– Fibrosis ductal, formación de cálculos y secuestro bacteriano en sus
paredes con formación de slime protector.
– Disfunción secretora prostática protectora en especial de compuestos
de zinc que forman parte del factor
prostático antibacteriano.
– Desviación del pH de las secreciones
prostáticas a la alcalinidad que dificulta la difusión de antibióticos al
parénquima.
El diagnóstico se establece por la
demostración de cultivos positivos en
muestras del tracto urinario representativas de especímenes prostáticos como
por ejemplo, la prueba de localización
segmentaria de los 4 vasos, con muestras
obtenidas pre y postmasaje de la próstata o por el cultivo del semen.
Se realiza la limpieza del área periuretral y se obtienen cuatro muestras. Se
solicita un estudio cuantitativo de los 5
a 10 mL de micción inicial y del chorro
medio. El paciente debe interrumpir la
micción antes de que se vacíe la vejiga y
se procede al masaje prostático. Se de-
ben cultivar las secreciones prostáticas
obtenidas así como los siguientes 5 a 10
mL de orina posteriormente obtenida.
El urocultivo y el cultivo de las secreciones prostáticas son casi siempre
positivos en la prostatitis crónica.
La prostatitis bacteriana crónica se
asocia con infección del eyaculado (bacteriospermia) y epididimitis.
El tratamiento se administra por
vía oral durante un tiempo prolongado,
entre 4 y 12 semanas, aunque la erradicación bacteriana sólo se produce en
60–80% de los casos, y habitualmente no
perdura más de 6 meses. Por otra parte,
la erradicación no siempre se asocia con
alivio de los síntomas.
La penetración de los antibióticos en
tejido prostático puede ser baja en ausencia de intensa inflamación. Por este
motivo, se debe preferir los antibióticos
solubles en lípidos, no ionizables, con
baja unión a proteínas, y capaces de
acumularse en el pH alcalino que presentan las secreciones prostáticas en
estas condiciones de infección crónica.
Los fármacos que más se adecuan a estos requerimientos son las quinolonas
fluoradas como ciprofloxacina (500 mg
c/12 h) o norfloxacina (400 mg c/12 h)
y trimetoprim/sulfametoxazol (160 mg/
800 mg c/12 h). Los antibióticos betalactámicos y los aminoglucósidos no se
recomiendan en la prostatitis crónica a
pesar de su reconocida eficacia sobre
bacterias gramnegativas, debido a la
escasa penetración tisular y a las dificultades para el uso oral.
Se debe realizar un seguimiento
prolongado del paciente dada la alta
frecuencia de recaídas y recurrencias.
Si el paciente mejora pero no cura o las
recurrencias son frecuentes se puede
continuar con una terapia antibiótica supresora durante largos períodos.
Prostatitis crónica asociada
con dolor pelviano
crónico (categoría III)
La prostatitis crónica asociada con
síndrome doloroso pelviano crónico (categoría III) es la nueva denominación que
se aplica a los pacientes con prostatitis
sintomática de origen no bacteriano y refleja que otros órganos pueden también
estar contribuyendo en los síntomas.
Constituye la forma clínica más común
de síndrome prostático (90 a 95% de los
hombres con prostatitis no bacteriana).
Estos pacientes no presentan uretritis
activa, cáncer urogenital, enfermedad
del tracto urinario, estenosis uretral funcionalmente significativa o enfermedad
neurológica que comprometa la vejiga.
Este síndrome se define principalmente por la existencia de dolor en la
región pélvica que persiste por lo menos 3 meses. Este síntoma primario se
acompaña frecuentemente de alteraciones miccionales y en la función sexual,
33
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
Prostatitis | Dr. Jorge Facal
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 30–34.
habitualmente con dolor en relación con
la eyaculación. Este grupo de entidades
constituyen un problema diagnóstico.
Los síntomas tienden a ser episódicos,
con recaídas e intermitencias, lo que
complica ulteriormente la valoración de
la eficacia de las distintas intervenciones
terapéuticas.
Se distinguen dos subcategorías de
acuerdo a la presencia (IIIA) o ausencia
(IIIB) de leucocitos en el fluído prostático obtenido luego del masaje prostático.
Esta subcategorización no parece tener
relevancia clínica ya que no contribuye al manejo terapéutico del paciente.
En general, se recomienda un tratamiento empírico con antibióticos a todos los
hombres con síntomas compatibles de
más de 3 meses de duración independientemente del carácter inflamatorio
del cuadro. Sin embargo, en los pacientes
con síntomas persistentes o recurrentes se debe abandonar la administración
empírica y prolongada de antibióticos.
Prostatitis crónica idiopática
de carácter inflamatorio
(categoría IIIA)
Definida por la presencia de leucocitos
en secreciones prostáticas (más de 10
a 15 leucocitos por campo en el fluído
prostático postmasaje) en ausencia de
uropatógenos demostrables por los diversos cultivos específicos realizados.
La etiología de esta entidad es
incierta y se consideran distintas posibilidades. En algunos casos se plantea
que pueda corresponder a una infección
bacteriana no detectada por cultivos convencionales. Mediante cultivos en medios
especiales, técnicas inmunológicas y
moleculares con PCR se ha demostrado la presencia de agentes infecciosos
en algunos pacientes, como Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, etc. En otros casos, la inflamación
prostática podría obedecer a un origen no bacteriano secundario a reflujo
urinario intraprostático de uratos con
inflamación química, enfermedad autoinmune, infección vírica.
Los pacientes se quejan sobre todo
de dolor perineal persistente, algunos
síntomas miccionales y disfunción sexual.
La próstata puede aparecer normal, dolorosa o inflamada al tacto rectal.
Entre 40 y 50% de los pacientes con
esta forma de prostatitis crónica res-
ponden a la terapia antibiótica, por lo
que el Grupo Europeo de Consenso en
Prostatitis recomienda un tratamiento de
prueba con antibióticos durante 2 a 4 semanas. Algunos autores recomiendan
la adición de antibióticos como tetraciclinas o azitromicina con acción frente a
Clamidias y Micoplasmas (sobre todo si
existe historia de uretritis y/o epidimitis
o si existe riesgo evidente de enfermedad de transmisión sexual). Si se obtiene
respuesta terapéutica se puede repetir
otro ciclo de antibióticos durante 6 semanas. Si por el contrario existe fracaso
terapéutico se recomienda un abordaje
terapéutico similar a la categoría IIIB.
Síndrome pelviano doloroso
crónico no inflamatorio
(categoría IIIB)
Esta forma es particularmente frecuente y decepcionante por la refractariedad
al tratamiento. Los pacientes presentan
síntomas similares a la forma anterior,
pero no se demuestran patógenos bacterianos ni leucocitos en las muestras
prostáticas postmasaje. No existe evidencia de un mecanismo infeccioso e
incluso que esta enfermedad tenga un
origen prostático.
Los mecanismos patogénicos planteados serían: micción disfuncional y de
presión elevada con obstrucción funcional de tracto urinario inferior, reflujo
ductal intraprostático, autoinmunidad,
trastornos neuromuscular con dolor neuropático, estrés emocional en pacientes
con personalidad psiconeurótica, y otros.
Existen pocos estudios controlados,
randomizados que apoyan el uso de un
tratamiento en particular. Si bien la etiología infecciosa es improbable se plantea
en algunos pacientes un curso antibiótico
de prueba de 4 a 6 semanas de duración.
No existe respuesta en la mayoría de los
pacientes, con lo que se desestima tratamientos antibióticos de mayor duración
o reiterados en el tiempo.
Se pueden obtener algunos resultados con tratamientos secuenciales
o simultáneos con alfa bloqueantes a
altas dosis (terazosina), finasteride, antiinflamatorios no esteroideos y relajantes
musculares del tipo del diazepam. La psicoterapia, cambios en el estilo de vida
del paciente, pueden brindar una mejoría sintomática en muchos de estos
pacientes.
Prostatitis inflamatoria
asintomática (categoría IV)
Se trata de pacientes asintomáticos en
los cuales se encuentran signos inflamatorios en la biopsia prostática realizada
para el estudio de un aumento del antígeno prostático específico (PSA), o en
pacientes que muestran un recuento leucocitario en semen al ser estudiados por
infertilidad.
No está indicada ninguna intervención terapéutica ya que los pacientes
se encuentran asintomáticos. Las excepciones a esta regla son los pacientes
con infertilidad, una secuela asociada
en ocasiones a prostatitis crónica, o ante
elevaciones equívocas del PSA o cuando
está indicada por otras razones la endoscopia o cirugía de la vía urinaria. En todos
estos casos está indicado un tratamiento
antibiótico de duración variable en relación a cada indicación específica.
Prostatitis granulomatosa
Representa menos del 0,5% de todas
las prostatitis. Puede tener un origen infeccioso o secundario a enfermedades
granulomatosas sistémicas (vasculitis,
sarcoidosis, autoinmunes, etc.). Se debe
descartar infecciones bacterianas (tuberculosis y otras micobacterias, brucelosis,
sífilis), micóticas o parasitarias, y en tal
caso, realizar el tratamiento específico.
La importancia de estos cuadros deriva
de la confusión que ofrecen al tacto rectal con el cáncer de próstata.
BIBLIOGRAFÍA
–
–
–
–
–
–
–
–
Mensa J. Infección urinaria. En: Protocolos Clínicos
de la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica. Disponible en:
http://www.seimc.org/protocolos/clinicos/proto4.htm
Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus
definitions and classification of prostatitis. JAMA.
1999; 282:236.
Nickel JC. Prostatitis: lessons from the 20 th century. BJU International. 2000; 85: 179–185.
Meyrier A, Fekete T. Prostatitis syndromes. Up to
date 2001.
Leport C, Rousseau F, Perronne C, et al. Bacterial
prostatitis in pacients infected with the human immunodeficiency virus. J Urol. 1989; 141: 334.
Alexander RB. Treatment of chronic prostatitis.
Nat Clin Pract Urol. 2004; 1(1): 2–3.
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and antimicrobial therapy. Infect Urol. 2000; 13
(5a): s22–s28.
Mensa J, Gatell JM, Martínez JA et al. Prostatitis
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2002, 155–156.
34
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
Tratamiento de enfermedades
inducidas por virus herpes simple en
infectados por el VIH
AS
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C
IN F E CIO S
CÁ
Dra. Marcela Zurmendi
FE
R M EDA DE
C
IN F E CIO S
AS
TE
S
DR A D E EN
Asistente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Prof. Dr. Eduardo Savio.
frecuencia mayor que la infección por el
VHS–2, que está relacionada con la edad
de inicio de la actividad sexual, el número
de parejas sexuales y los antecedentes de
enfermedades de transmisión sexual.
La infección por el VHS–2 juega un
rol preponderante en la facilitación de
la transmisión del VIH. Existe una relación recíproca entre la inmunodepresión
que causa el VIH, determinando así una
mayor expresión de las manifestaciones
clínicas por el VHS–2, y el aumento de la
capacidad infectante de los individuos
VIH positivos que cursan una infección
por el VHS–2. 3
CÁ
CLÍNICA
En el curso de la infección crónica por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), otras infecciones virales
determinan una gran variedad de manifestaciones clínicas con localizaciones
múltiples, cutáneo–mucosas, del SNC
así como de otros órganos. Las mismas
generan muchas veces niveles de dificultades diagnósticas y terapéuticas cuando
se compara a lo que sucede en individuos
sin infección retroviral coexistente.
Pueden manifestarse como cuadros
graves, que comprometen incluso la vida
del paciente por lo que es de fundamental importancia su reconocimiento para
inicio de un tratamiento precoz.
En el contexto de la infección por el
VIH la infección por el virus herpes humano simple (VHS) es más extensa, severa y
diseminada que en la población general.
Las lesiones suelen recidivar y persistir
con mayor frecuencia. 1
La diseminación asintomática es habitual, mientras que la resistencia a los
antivirales es mayor.
VIROLOGÍA
Los virus herpes simple pertenecen a la
familia Herpesviridae, son virus de ADN,
envueltos contando con una distribución
mundial en donde el hombre parece ser
el único reservorio natural.
Se reconocen dos tipos antigénicos; VHS–1 y VHS–2. De acuerdo con su
genoma y su comportamiento biológico integran el grupo alphaherpesvirinae
que se caracterizan por presentar ciclos
cortos de replicación (4–12 horas), difundir rápidamente en los cultivos celulares,
destruir la célula infectada y compartir con el resto de los virus de la familia
su capacidad para producir infecciones
latentes de por vida y recurrencias periódicas cuando se altera la vigilancia
inmunológica. 2 La transmisión es por el
contacto directo con una persona que está eliminando virus desde una lesión de
piel y/o mucosa y/o secreciones genitales
o bucales, con piel o mucosa erosionada.
La infección por el VHS–1 se adquiere
en etapas tempranas de la vida con una
Tanto el VHS–1 como el VHS–2 causan lesiones orolabiales y genitales que son
clínicamente indistinguibles. 3
El herpes orolabial se manifiesta
como vesículas arracimadas o úlceras dolorosas en labios, comisuras, mucosa oral,
lengua y áreas faciales (surco nasogeniano, mucosa nasal, mejillas y mentón).
Pueden acompañarse de síntomas y signos clínicos como fiebre, artromialgias,
irritabilidad, dolor durante la alimentación y adenopatías regionales dolorosas.
El herpes genital se caracteriza por
síntomas generales y a nivel local dolor, prurito, disuria; a veces da secreción
por la uretra y vagina, así como adenopatías regionales dolorosas. Es la causa
más común de úlceras genitales. Las mismas asientan en labios mayores, glande
y surco balanoprepucial. Se pueden extender a glúteos, ingle, muslos y también
a distancia (meningitis aséptica, mielitis
transversa, radiculopatía sacra, hepatitis, neumonitis y artritis). El compromiso
del SNC es poco frecuente pero siempre
es una complicación grave en el paciente
VIH–SIDA (meningitis, encefalitis, mielitis).4
Tratamiento de enfermedades inducidas por virus herpes simple (HSV) en infectados por el VIH | Dra. Marcela Zurmendi
R M EDA DE
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DR A D E EN
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Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
TE
CÁ
Los fármacos empleados para el tratamiento del herpes simple orolabial o
genital ya sea durante la primo infección o la recurrencia son el aciclovir o su
prodroga, el valaciclovir. En pacientes inmunodeprimidos, el valaciclovir es bien
tolerado, seguro y efectivo para el tratamiento y la supresión de la recurrencia
del herpes simple5, siendo además en
todos los casos de elección porque proporciona mayor biodisponibilidad que
aciclovir.
Aciclovir
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Presentaciones: v.o., i.v., tópico.
Actúa sobre VHS tipo 1 y 2 y HVZ.
Vida media: 2:30–3 horas.
Biodisponibilidad: 10 a 20%.
Alimentos: interfieren su absorción.
Se excreta por vía renal. Ajustar dosis
con Cl crea < 50 mL/min.
Pasa a la leche materna y placenta.
En embarazo categoría B.
Efectos secundarios: pocos (flebitis
i.v., rash, diarrea, TGO/TGP, IR a altas
dosis).
Valaciclovir
–
–
–
–
–
–
Presentación para uso: oral.
Actúa sobre: VHS tipo 2 y VHZ.
Vida media: 3 horas.
Biodisponibilidad: 55%.
Alimentos: no interfieren su absorción.
Se excreta por vía renal. Ajustar dosis
con Cl < 50 mL/min.
–
–
–
Pasa a la leche materna y placenta.
En el embarazo categoría B.
Efectos secundarios: pocos (náuseas,
vómitos, cefaleas, rash, PTT, SUH en
sida o trasplantados).
al día. Este tratamiento se puede realizar
por 8 a 12 meses.7
BIBLIOGRAFÍA
1.
Tratamiento del herpes
orolabial y genital:
primoinfección o recurrencia
Aciclovir 400 mg v.o. cada 8 horas de 7 a
10 días. Valaciclovir 1000 mg v.o. cada 12
horas de 7 a 10 días.6
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TRATAMIENTO
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DR A D E EN
FE
S
Tratamiento de enfermedades inducidas por virus herpes simple (HSV) en infectados por el VIH | Dra. Marcela Zurmendi
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 35–36
Gold J. Otras infecciones virales en pacientes
SIDS. Clínicas Médicas de Norteamérica. Division
of Infectious Diseases, Department of Medicine
and Department of Microbiology. University of
Minnesota School of Medicine, Minneapolis,
Minnesota. 1997; 2: 399–415.
2.
Mattera A, Barrios P. Temas de bacteriología y virología. Montevideo: Oficina del libro FEFMUR.
Enfermedad severa y
extensa (cutáneo mucosa)
Aciclovir 5 mg/Kg i.v. cada 8 horas hasta
control de la infección y luego valaciclovir 1000 mg por v.o. cada 12 horas, hasta
la curación de las mismas. 6
Neumonitis, esofagitis, hepatitis o
infección diseminada: aciclovir 5–10 mg/
Kg i.v. cada 8 horas de 2 a 7 días o hasta la
mejoría y luego valaciclovir 1000 mg v.o.
cada 12 horas hasta completar 10 días. 6
Encefalitis
Cap. 30: 527–538. 2004.
3.
Mandell, Douglas y Bennett. Virus del herpes
simple. En: Enfermedades infecciosas: Principios y
Práctica. 6ª ed. Madrid: —. Cap. 132: pp 1762–1774.
2006.
4.
Benetucci JA. Infecciones virales. En: —. SIDA y
enfermedades asociadas. 2ª ed. Buenos Aires: —.
Cap. 18: 331–351. 2001.
5.
—. —. Clin. Infect. Bis. 2004 Nov 1; 39 suppl. 5:
s258–66.
6.
—. —. Int J STD AIDS. 2002 Jan; 13(1): 12–21.
7.
Bartlett JG, Gallant J. Herpes simplex. In: Bartlett
& Gallant. Medical Management of HIV infection
Aciclovir 10 mg/Kg. i.v. cada 8 horas de 14
a 21 días.6
2005–2006. Baltimore: Johns Hopkins Medicine
Health Publishing Business Group. Chap. 6. pp
347–349. 2006.
Tratamiento supresor
Al igual que en el inmunocompetente,
el planificar un tratamiento supresor está indicado cuando el individuo presenta
más de 6 recidivas al año en los casos de
HS cutáneo o genital.
Puede emplearse aciclovir v.o. cada 12 h. o valaciclovir 500–1000 mg v.o.
36
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
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IN F E CIO S
¿Debe hacerse el tratamiento
etiológico de la leptospirosis?
CÁ
Dr. Julio Medina1, Dra. Graciela Pérez Sartori2
Asistentes de la Cátedra de
Enfermedades Infecciosas.
Prof. Dr. Eduardo Savio.
1, 2.
Los médicos clínicos habitualmente
aplican un tratamiento antibiótico a los
pacientes con leptospirosis, cualquiera
sea el tiempo de evolución de esta enfermedad y el nivel de gravedad, sin
embargo, mucho se discute acerca de la
utilidad de esta medida. Asimismo, la dosis y duración de la antibioticoterapia en
la práctica clínica es muy variada.
Haremos una revisión de lo publicado hasta el momento, destacando que
aún falta evidencia para recomendar
pautas claras. Sin embargo, la evidencia
sugiere que los antibióticos pueden causar más beneficios que daño y de hecho,
en una reciente reunión docente de la
CÁTEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
sobre Actualizaciones de las Conductas
Terapéuticas, se validaron los conceptos
que manejamos en este articulo.
La leptospirosis es una zoonosis emergente causada por espiroquetas que
pertenecen al género Leptospira, de
las cuales hay más de 200 serovares. La
enfermedad se adquiere a través del contacto de las mucosas o piel lesionada con
la orina de roedores infectados u otros
animales como los perros. Las manifestaciones clínicas son variadas y pueden ir
desde un cuadro febril leve a una disfunción multiorgánica con ictericia con o sin
disfunción hepática, compromiso renal,
de la coagulación, hemorragia pulmonar,
falla cardíaca, arritmias entre otros.
La enfermedad tiene a menudo
un curso bifásico, con una primera etapa leptospirémica que dura de cuatro a
nueve días y se caracteriza por fiebre, cefaleas, mialgias y sufusión conjuntival y
una segunda fase inmune, en la cual no
se rescata a la espiroqueta y aparecen
las manifestaciones multiorgánicas. Esta
segunda fase se relaciona con títulos de
anticuerpos altos. Es justamente este curso bifásico de la enfermedad lo que ha
determinado que algunos autores consideren que el uso de antimicrobianos no
es beneficioso en esta segunda etapa.
ANTIBIOTICOTERAPIA
Durante muchos años, en la infectología nacional se consideraba que si bien
las leptospiras eran sensibles in vitro a
una multiplicidad de antibióticos, su
prescripción no parecía modificar el curso evolutivo de la misma. La tendencia
fue durante muy largo tiempo, entre los
especialistas, la de no hacer antibioticoterapia necesariamente.
Todavía faltan suficientes estudios
clínicos controlados, multicéntricos, aleatorizados, que comparen tratar versus no
tratar y que además tengan en cuenta
distintos niveles de gravedad y distintos
tiempos de evolución de la enfermedad.
Con estas salvedades, no obstante habría evidencia actual que favorece el
tratamiento antibiótico en algunas circunstancias.
Se debe comenzar con antibióticos
inmediatamente luego de la sospecha de
leptospirosis, ya que el beneficio parece más evidente cuanto más temprano se
realice la antibioticoterapia.
Se recomienda el uso de antibióticos si el paciente tiene una leptospirosis
moderada a severa (en la práctica podría
indicarse a todo paciente que requiera hospitalización) dado que no hay un
consenso acerca de que llamar moderado o moderado/severo. El tratamiento de
elección es con penicilina con las dosis
descritas en la tabla 1. Hay además, varias
alternativas descritas en la bibliografía.
Si el paciente cursa una leptospirosis
leve se podría optar por NO hacer anti-
¿Debe hacerse el tratamiento etiológico de la leptospirosis? | Dr. Julio Medina, Dra. Graciela Pérez Sartori
R M EDA DE
S
DR A D E EN
FE
Tabla 1.
Antibioticoterapia en leptosirosis
Tratamiento antimicrobiano en la leptospirosis moderada a severa
Elección
Penicilina 6 millones día i.v. repartido en 4 o 6 dosis. (7 días)
(Interrogar sobre alergia a betalactámicos)
Alternativa
a) Ceftriaxone 1 gramo i.v. dìa (7 días)
b) Cefotaxime 1 gramo i.v. cada 6 horas (7 días)
c) Ampicilina 2–4 gramos i.v. dìa(7 días)
d) Doxiciclina 200 mg i.v. en infusión en 30 minutos, luego continuar con 100 mg
cada 12 horas (7 días)
El switch a la vía oral se puede hacer cuando el paciente esté estable y con una evolución a la mejoría.
Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Facultad de Medicina. Setiembre 2006
Tabla 2.
Antibioticoterapia opcional en formas leves
Tratamiento antimicrobiano en la leptospirosis leve
Si se opta por hacerlo:
a) Doxiciclina 100 mg v.o. cada 12 horas (7 días)
b) Amoxicilina 500 mg v.o. cada 8 horas (7 días)
c) Tetraciclina 500 mg v.o. cada 6 horas (7 días)
Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Facultad de Medicina. Setiembre 2006
37
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
¿Debe hacerse el tratamiento etiológico de la leptospirosis? | Dr. Julio Medina, Dra. Graciela Pérez Sartori
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 37–38
bióticos dado que el beneficio no está
claro. Si el clínico opta por hacerlo, la indicación es con antibióticos por vía oral,
como se describe en la tabla 2.
Con un criterio práctico, en las formas
de leptospirosis moderadas a severas estamos proponiendo la prescripción de
penicilina o de ceftriaxone como alternativa, mientras que si el clinico decide
tratar una forma leve, la opción más práctica es doxiciclina. En todos los casos se
siguen las dosis y duración que constan
en las tablas 1 y 2.
Debe recordarse que la enfermedad es de notificación obligatoria al
Ministerio de Salud Pública.
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AS
TE
C
IN F E CIO S
Histoplasmosis diseminada
CÁ
Dra. Graciela Pérez Sartori
Asistente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Prof. Dr. Eduardo Savio.
La histoplasmosis, causada por un
hongo dimorfo llamado Histoplasma capsulatum, se diagnostica en 2 a 5% de los
pacientes infectados por VIH en las zonas endémicas.1 En ellos, suele dar un
cuadro febril con afectación multiorgánica, que puede confundirse con otras
múltiples patologías; además, la confirmación de este diagnóstico puede no ser
fácil, por lo que es necesario tener un alto índice de sospecha. Se la debe tener
presente como diagnóstico diferencial
de la tuberculosis pulmonar, dado que las
manifestaciones clínicas y radiológicas
pueden ser indistinguibles en el huésped
inmunocomprometido. También como
causante de shock séptico. En un trabajo
realizado por G. Limongi en un CTI polivalente, la histoplasmosis representó el
3,3% de los ingresos por VIH.2
AGENTE
Histoplasma capsulatum es un hongo dimorfo cuya forma micelial predomina en
zonas ricas en guano de pájaros y murciélagos; por lo que las personas que
trabajan en granjas, construcción, demoliciones o cuidado de aves están más
expuestos. Se adquiere por inhalación de
las esporas y es la forma levadura la que
produce la infección en los mamíferos,
siendo un patógeno intracelular de los
macrófagos.
Hay una alta prevalencia de infectados en América del Norte, Latinoamérica
y Africa donde hay diferentes serovares.
En América se encuentra H. capsulatum
var. capsulatum. Además, hay genotipos
distintos en diferentes regiones; lo cual
explicaría las diferentes manifestaciones clínicas en los países del Norte de
América respecto a los del sur.
La patogenia es muy similar a la de
la tuberculosis. La infección por H. capsulatum es el homólogo fúngico de la
infección por M. tuberculosis: infección
aguda o persistente, con formas de reactivación y sistémicas.
Que una persona adquiera la enfermedad depende de la intensidad
de la exposición y de la inmunidad del
huésped. La mayoría de los expuestos
inmunocompetentes no desarrollan síntomas, o si lo hacen estos suelen ser
menores. Una exposición intensa aún en
inmunocompetenetes puede ocasionar
una infección respiratoria severa.
La diseminación hematógena desde
los pulmones hacia otros tejidos ocurre
probablemente en todos los individuos
infectados durante las dos primeras
semanas antes que se desarrolle la inmunidad específica pero no es progresiva en
la mayoría de los casos. Los inmunodeprimidos, sobre todo infectados por VIH
con inmunodepresión severa o pacientes neoplásicos recibiendo quimioterapia
o pacientes recibiendo inmunosupresores pueden presentar una enfermedad
progresiva diseminada. 3 La enfermedad
diseminada en estos pacientes también
puede ser consecuencia de una reactivación .
ENFERMEDAD EN EL PACIENTE
INFECTADO POR VIH
La presentación clínica habitual es enfermedad diseminada con síntomas de
varias semanas de evolución: fiebre,
adelgazamiento, astenia, síntomas respiratorios, diarrea, compromiso de la
médula ósea con pancitopenia, meningitis y lesiones cutáneas.1,4,5,6
Las manifestaciones respiratorias se
presentan en aproximadamente el 50%
de los pacientes y son tos, dolor torácico
y en algunos disnea e insuficiencia respiratoria.1,5,6 La imagenología puede ser
indistinguible de la tuberculosis en estos pacientes: infiltrado reticulonodular
o micronodular bilateral con o sin adenomegalias mediastinales o hiliares.7
La frecuencia de presentación de los
síntomas en varias series es la siguiente:
adelgazamiento 62,5%5, diarrea 1050%1,5,6, shock séptico < 10% 1, meningitis
< 10%-25%.1,6 En cuanto a las lesiones cutáneas la frecuencia de su presentación
es variable en distintas regiones. En Brasil
la frecuencia de lesiones cutáneo mucosas en pacientes con histoplasmosis es de
66%, en Argentina 75% mientras que en
países al Norte de América como Estados
Unidos se reportan frecuencias menores
al 10% y en Panamá 18%.1,5 En Uruguay la
frecuencia de lesiones en piel es posiblemente similar a la de Argentina y Brasil
por lo que la presencia de lesiones cutáneas habitualmente colabora al planteo
clínico de histoplasmosis. En el trabajo
realizado por G. Limongi en una Unidad
de Cuidados Intensivos, 7 de los 9 pacientes presentaban lesiones cutáneas.2 Las
lesiones cutaneomucosas son variadas:
lesiones tipo pápula similares al molusco contagioso, lesiones ulceradas o con
centro necrótico. En las mucosas las lesiones pueden ser vegetantes o ulceradas.
Dado que las lesiones cutaneomucosas
son proteiformes es importante realizar
un raspado micológico o biopsia de todas las lesiones cutáneas sospechosas en
los pacientes infectados por VIH.
Se considera histoplasmosis diseminada severa si están presentes al menos
uno de los siguientes: temperatura axilar
mayor a 39° C axilar, presión arterial sistólica menor a 90 mm Hg, pO2 menor a 70,
pérdida de peso mayor al 5%, Karnofsky
< 70, hemoglobina < 10 g/dl, neutrófilos
<1000/mL, ALT > 2,5 ULN, creatinina >2 x
ULN, albuminemia <3,5 g/mL u otra disfunción orgánica.4
Los pacientes infectados por VIH pero con una mejor inmunidad pueden
presentar histoplasmosis localizada.
Histoplasmosis diseminada | Dra. Graciela Pérez Sartori
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Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 39–40.
Histoplasmosis diseminada | Dra. Graciela Pérez Sartori
Figura 1.
Tomografía computadorizada de tórax
que muestra lesiones micronodulares
bilaterales, debidas a infección por
Histoplasma capsulatum e indistinguibles
de las causadas por Mycobacterium
tuberculosis.
Figura 2.
Radiografía de tórax de un paciente VIH
positivo con histoplasmosis diseminada,
tos productiva de 3 meses de evolución.
níngeo el tratamiento completo debe
realizarse con anfotericina B durante 12
a 16 semanas.
Luego se debe continuar con mantenimiento con itraconazol 200 mg/día.
No hay claros criterios para suspender
la terapia de mantenimiento luego de
la reconstitución inmune con la terapia
antirretroviral. Algunas guías plantean
continuar con mantenimiento de por
vida pero hay algunos reportes que plantean suspenderlo luego de un año si el
paciente está asintomático, tiene más de
150 CD4/mm3, más de seis meses de terapia antirretroviral y el antígeno sérico y
en orina es < 4,1 unidades.
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DIAGNÓSTICO
Para confirmar el diagnóstico existen varias técnicas: cultivo del hongo, tinciones
de tejidos, pruebas serológicas y detección de antígeno.
Los cultivos de sangre, médula ósea
y lavado bronquioloalveolar tienen una
alta sensibilidad, 85%, en las histoplasmosis diseminadas, pero demoran de
dos a cuatro semanas.4,8
En cuanto a la serología, demora dos
a seis semanas en positivizar los anticuerpos y luego de una infección puede
persistir positiva durante largo tiempo.
En los pacientes infectados por el VIH
puede ser falsamente negativa dada la inmunodepresión, por lo que tienen escasa
utilidad en los pacientes inmunodeprimidos con histoplasmosis diseminada.4,8
Las tinciones de tejidos tienen una
sensibilidad cercana al 41 a 63% y requieren de la experiencia del micólogo.4,8 En
Uruguay, donde las lesiones de piel son
frecuentes, es una técnica útil, con la cual
en la práctica se hacen muchos diagnósticos. Si no hay lesiones de piel se
requiere una técnica invasiva, por lo que
disminuye su valor.
La detección de antígeno (polisacárido capsular) es la técnica de
elección, tiene alta sensibilidad, es rápi-
Diseases
Society
of
America. CID. 2005; 40: S131–S235.
da y se puede realizar en sangre, orina,
lavado bronquioloalveolar y líquido céfalo–raquídeo. La mejor sensibilidad es la
del antígeno en orina, del 90%; en sangre
es del 85%. Lamentablemente esta técnica no está disponible en Uruguay.
Es decir que, en la práctica, la mayoría
de los diagnósticos se hace mediante tinción de raspados micológicos o biopsias
de piel y en algunos casos con cultivos,
pero esto puede ser muy tardío y si el paciente está grave puede morir antes de
que estos sean positivos.
2.
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Histoplasmosis in Patients with AIDS in Panama: A
TRATAMIENTO
Si la histoplasmosis diseminada no se
sospecha y por ende no se diagnostica ni trata, conduce inevitablemente a
la muerte; lo mismo si el diagnóstico es
tardío. El tratamiento de la histoplasmosis diseminada moderada o severa sin
compromiso meníngeo se realiza con anfotericina B 0,7 mg/kg día i.v. durante 3
a 10 días seguido de consolidación con
itraconazol 200 mg v.o. cada 12 horas por
12 semanas. Se debe tomar la precaución
de tomar la medicación con los alimentos o bebida cola o jugo de naranja para
favorecer la absorción.
En caso de haber compromiso me-
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Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
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C
IN F E CIO S
Coinfección VIH–VHC
CÁ
Dra. Susana Cabrera
Asistente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Prof. Dr. Eduardo Savio.
El virus de la hepatitis C (VHC) es un
ARN virus perteneciente a la familia
Flaviviridae, identificado en 1989 y del
que se reconocen hasta ahora seis genotipos diferentes. Luego de la infección
aguda que generalmente cursa de manera asintomática, el 80% de los individuos
infectados mantendrá una infección crónica; de éstos, entre un 5 y 25% tiene
probabilidad de evolucionar a la cirrosis
en un plazo aproximado de 20 años1 Una
vez establecida la cirrosis, el riesgo anual
de desarrollar insuficiencia hepática y/o
hepatocarcinoma se estima entre 2–4% y
1–7%, respectivamente. 2 La hepatopatía
crónica por VHC afecta aproximadamente a un 1–3% de la población mundial.
La vía de transmisión más efectiva para el VHC es la parenteral, a través
de la exposición a sangre procedente
de individuos con infección crónica; se
han descrito como vías menos eficaces
de transmisión la vía sexual y la vertical.
Dado que el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) comparte vías de contagio con el VHC, la coinfección es un
hallazgo frecuente que oscila entre 15
y 40%, pudiendo llegar a 90% en usuarios de drogas intravenosas (UDIV) y
hemofílicos. 3,4 Entre 427 pacientes VIH
positivos diagnosticados en la Cátedra de
Enfermedades Infecciosas entre 2001 y
2003, se encontró una prevalencia de ambas coinfecciones de 23%.5, 6
El Departamento de Epidemiologìa
del Ministerio de Salud Pública informó
una tasa acumulada de casos de reactividad para marcadores de hepatitis B y
C de 27/100.000 habitantes en una población general (el informe no desglosa
las tasas separadas de cada infeccion viral), hasta la semana epidemiológica 52
del año 2005.
Las características clínicas, evolutivas
y la respuesta a la terapéutica para el virus C en pacientes VIH(+) varía respecto
a los pacientes monoinfectados. Se hará una breve revisión de estos aspectos
de la coinfección, entidad nosológica habitual en la práctica médica de quienes
asisten pacientes con el VIH.
HISTORIA NATURAL DEL
VHC EN PACIENTES VIH
La evolución y pronóstico de la infección
VIH han cambiado sustancialmente en
los últimos años desde la introducción
de la terapia antirretroviral de alta eficacia [Highly Active Antiretroviral Therapy
(HAART)]. La infección por el VHC en
estos pacientes se ha transformado en
una de las causas principales de morbi–mortalidad en esta población, siendo
en algunas áreas la principal causa de
ingresos hospitalarios y muerte.7,8 La interacción entre ambos virus modifica la
historia natural de ambas infecciones.
Impacto del VIH sobre el VHC
La evolución a hepatitis crónica es más
frecuente. En los pacientes seropositivos
para VIH la probabilidad que la infección por VHC evolucione a la cronicidad
es de alrededor de un 90%.9 También
se ha observado una progresión más
rápida a cirrosis, presentándose entre
6 y 15 años tras la infección, así como
mayor incidencia de insuficiencia hepática y hepatocarcinoma.10–13 Algunos
autores han encontrado un mayor riesgo
de progresión a fibrosis y hepatocarcinoma en coinfectados en la era previa a
la HAART, que sin embargo no se observa en pacientes en seguimiento desde la
introducción de la HAART, lo que traduciría un efecto beneficioso del tratamiento
antirretroviral (TARV).14,15 Este efecto beneficioso está bien demostrado para
regímenes conteniendo inhibidores de
proteasa (IP) los que retardarían la evolución a la fibrosis.16 Otras drogas, sin
Coinfección VIH–VHC | Dra. Susana Cabrera
R M EDA DE
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FE
embargo, favorecen la progresión de la
enfermedad hepática por mecanismos
no bien conocidos. Se ha reportado mayor incidencia de esteatosis y fibrosis en
pacientes coinfectados bajo TARV que incluya nevirapina, estavudina, zalcitabina
y didanosina.17,18 Por otro lado, existe un
riesgo significativamente mayor de hepatotoxicidad vinculada al uso de ARV en
pacientes coinfectados.19
Impacto del VHC sobre el VIH
Existen datos discordantes acerca de la
influencia de la infección por VHC sobre
la evolución del VIH. Mientras algunos
autores han reportado una tasa acelerada
de progresión a SIDA y menor respuesta
al TARV20–22, otros no han encontrado influencia significativa del VHC sobre estos
parámetros.23,24
DIAGNÓSTICO
En todo paciente con infección por VIH
debe realizarse screening de infección
por virus de hepatitis. Para el VHC se
recomienda la búsqueda de anticuerpos en sangre por enzimoinmunoanálisis
(ELISA). En pacientes con resultado positivo se debe realizar una técnica de
reacción en cadena de polimerasa (PCR)
para búsqueda del ARN viral, que de ser
positivo confirmará una infección activa. Un resultado negativo no excluye este
diagnóstico dado que la viremia suele ser
oscilante en el tiempo. Ante esta situación se puede optar por la realización de
una prueba confirmatoria, RIBA (recombinant immunoblot assay), que en caso de
ser negativa descarta el diagnóstico y en
caso de ser positiva se estaría frente a un
ELISA falsamente negativo. Otra opción
es reiterar el estudio de PCR en un plazo
de 6 meses.
Se ha reportado una prevalencia de
anticuerpos para VHC falsamente nega-
41
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
Coinfección VIH–VHC | Dra. Susana Cabrera
CARTA INFECTOL. 2006; 6(2): 41–43
tivos en pacientes VIH de alrededor de
un 6%, sobre todo en pacientes con severa inmunodepresión. Por lo que se
recomienda en todo paciente VIH con
elevación persistentemente elevada de
las enzimas hepáticas sin causa aparente, la realización de una PCR para ARN
del VHC.25
Confirmada la infección crónica y en
pacientes candidatos a tratamiento del
VHC se debe solicitar PCR cuantitativo del
VHC y genotipo, el primero de utilidad en
el monitoreo terapéutico y el segundo
por su valor pronóstico.
Biopsia hepática. Sin duda la histología es el gold estándar para el diagnóstico
de estadio y actividad necro–inflamatoria. Contribuye a la toma de decisiones
terapéuticas, permite establecer un pronóstico y valora otras posibles etiologías
de la hepatopatía. Sin embargo su realización sistemática en coinfectados es
motivo de debate por varias razones. La
mayor incidencia de fibrosis junto a la
mayor progresividad de la enfermedad
hepática en esta población, a lo que se
suma la potencial y frecuente toxicidad
de las drogas antirretrovirales y mayor
incidencia de complicaciones post–procedimiento, hace que algunos expertos
recomienden el tratamiento precoz de
la infección crónica por VHC en pacientes VIH sin necesidad de realizar biopsia.
Esta recomendación es más fuerte aún
en pacientes infectados con genotipo 2/3 donde se ha documentado una
progresión más acelerada de la enfermedad hepática, mayor hepatotoxicidad
por drogas antirretrovirales y mejor respuesta al tratamiento del VHC. 26,27 En
pacientes con genotipos 1/4 existe mayor acuerdo en la realización de biopsia
pre–tratamiento.
Marcadores de fibrosis. La posibilidad de conocer el grado de fibrosis
Cuadro 1.
Factores relacionados a respuesta favorable
al tratamiento del VHC en pacientes coinfectados VHC–VIH.
Sexo femenino.
Edad menor a 40 años.
Genotipo 2 o 3.
RNA–VHC < 800.000 U/mL.
Sin fibrosis o sólo fibrosis portal.
CD4 > 500 células/mL.
RNA–VIH < 10.000 copias/mL.
Tabla 1.
Oportunidad de TARV y tratamiento anti–VHC.
VIH
VIH–VHC
TARV
TARV
> 200 CD4 y ≤ 350
TARV posible
TARV antes anti–VHC
> 350 CD4 y ≤ 500
Monitoreo
≤ 200 CD4
hepática en pacientes con hepatitis crónica por VHC sin necesidad de recurrir
a la biopsia y mediante métodos no
invasivos está siendo intensamente estudiada. Se han encontrado algunos
marcadores séricos significativamente
asociados con fibrosis así como estudios
imagenológicos con buena sensibilidad y
especificidad, sin embargo aún falta definir con estudios con mayor número de
pacientes sí es posible sustituir la biopsia
hepática por estos marcadores.28,29
TRATAMIENTO
La asociación de interferón pegilado más
ribavirina es el tratamiento estándar de
la infección por VHC tanto en monoinfectados como en coinfectados con VIH,
aunque en el segundo grupo las tasas
de respuesta virológica sostenida (RVS:
ARN–VHC negativo a los 6 meses de finalizado el tratamiento) son menores
con una mayor incidencia de efectos adversos.
La RVS en varios estudios en coinfectados oscilan globalmente entre 27 y
44%, entre 14 y 29% para genotipos 1/4 y
entre 62 y 73% para los genotipos 2/3. 30–
32
La duración óptima de tratamiento es
motivo de varios estudios. En base a los
mejores resultados reportados con duraciones más prolongadas de tratamiento,
algunos expertos recomiendan tratar durante 18 meses a pacientes con genotipo
1/4 y 12 meses a aquellos con genotipo
2/3. 33,34
La indicación de tratamiento en
pacientes coinfectados debe ser individualizada, considerando los factores
relacionados al control de su infección
por el VIH, como su estado clínico, inmunitario, la carga viral y la necesidad de
TARV. Se recomienda que el paciente esté
estable y asintomático desde el punto de
vista clínico, con carga viral indetectable
o menor a 30.000 copias/mL, CD4 estables por encima de 250 células/mL y bajo
TARV estable por un plazo mayor a 6 me-
Monitoreo VIH
Anti–VHC recomendado
ses o sin necesidad de ella. A los factores
asociados a buena respuesta al tratamiento del VHC habituales se suman los
asociados a su infección VIH y se enumeran en el cuadro 1.
La decisión de tratar o no un paciente coinfectado así como la oportunidad
del tratamiento debe tener en cuenta el
estadio de la infección VIH así como la
necesidad de TARV. En la tabla 1 se resumen las indicaciones de tratamiento en
relación al estadio de la infección VIH.
Algunos aspectos son importantes a
fin de optimizar la respuesta terapéutica en pacientes coinfectados. El primero
de ellos es lograr una buena adherencia
al tratamiento, 80/80/80, lo que significa que el paciente debe recibir el 80%
de las dosis planeadas de ribavirina, el
80% de las dosis de interferón pegilado
y durante el 80% del tiempo planeado
de tratamiento. 35 Otro aspecto que se
ha demostrado mejora las respuestas
terapéuticas es la administración de ribavirina en dosis máximas ya que se
ha encontrado una correlación entre los
niveles plasmáticos de la droga y las tasas de RVS. 36 Por último esta población
presenta una mayor incidencia de reacciones adversas a las drogas, por lo que
es necesario un amplio conocimiento de
las opciones de manejo sintomático, con
el fin de evitar la interrupción del tratamiento.
Se requiere un monitoreo de la respuesta virológica a las 12 semanas de
tratamiento antiviral para el VHC ya que
la falta de respuesta en este plazo tiene
un elevado valor predictivo negativo de
respuesta favorable al final del tratamiento. 37 Un descenso menor a 2 logaritmos a
la semana 12 tiene un valor predictivo negativo para la respuesta sostenida
del 100%. 38 En pacientes coinfectados se
han reportado resultados similares. 39 Por
lo tanto se recomienda discontinuar el
tratamiento sí a la semana 12 no se negativiza la viremia o no ocurre un descenso
al menos de 2 logaritmos.
42
Carta Infectológica [Montevideo, impr.] © Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Agosto, 2006.
Por último, en los pacientes infectados por VHC se debe recomendar la
vacunación para hepatitis B y hepatitis
A (de acuerdo al estado serológico), estimular al abandono de alcohol y otros
tóxicos y aconsejar acerca de las medidas
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