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Universidad de Chile
Facultad de Medicina
Escuela de Kinesiología
“RESISTENCIA DE LA MUSCULATURA FLEXORA Y
EXTENSORA DE COLUMNA, NIVEL DE
DISCAPACIDAD E INTENSIDAD DEL DOLOR EN
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE
DOLOR LUMBAR PURO”
Autoras:
Fernanda Paz Díaz Rojas
Verónica Dianna Troncoso Olmedo
Santiago de Chile
2007
“RESISTENCIA DE LA MUSCULATURA FLEXORA Y EXTENSORA DE
COLUMNA, NIVEL DE DISCAPACIDAD E INTENSIDAD DE DOLOR EN
PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE SÍNDROMA DE DOLOR LUMBAR PURO”
Tesis
Entregada a la
UNIVERSIDAD DE CHILE
En cumplimiento parcial de los requisitos
para optar al grado de
LICENCIADO EN KINESIOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA
por
FERNANDA PAZ DÍAZ ROJAS
VERÓNICA DIANNA TRONCOSO OLMEDO
Santiago de Chile
2007
DIRECTOR DE TESIS: Klgo. Ricardo H. Urrutia Quezada
PATROCINANTE DE TESIS: Sylvia E. Ortiz Zúñiga
A Dios por darme la vida y transformarme
en la mujer que ahora soy;
a los padres que me regaló, que me apoyan y aman
incondicionalmente;
a Verónica, con quien siempre nos dimos ánimo en
los momentos más difíciles;
a todos aquellos que fueron puestos en mi camino,
que con una palabra, gesto o acto, aportaron para
que este proyecto diera sus frutos.
Fernanda
A mi familia... Gracias Mamá por todo lo
que día a día me das, por creer siempre en mí, por
los mil favores y por ser la mejor. Gracias Pau por
todo tu apoyo y por ser más que una hermana, una
gran amiga... Gracias Tomás, mi bebé, por tu
sonrisa, por la fuerza que me das para querer vivir
y mejorar todos los días. Gracias Jason por
hacerme feliz y regalarme sueños... Te amo
Muchas gracias Ferni por todo, tú sabes,
nunca hubiera podido hacer esto con nadie más
que no seas tú... te quiero mucho amiga
Gracias a todos los que nos apoyaron en este
proceso, sobre todo a nuestras familias...
Vero
RESUMEN
En el presente estudio se correlaciona la resistencia de la musculatura
extensora (Test de Sorensen) y flexora (Test de Resistencia Flexora) de
columna, con el nivel de discapacidad (Cuestionario de Discapacidad de
Roland Morris). Además, se correlaciona la intensidad de dolor (Escala
Verbal Análoga) con cada una de las variables anteriormente señaladas.
Tipo de Estudio: Correlacional, no experimental y transversal.
Población: Pacientes con diagnóstico médico de Síndrome de Dolor
Lumbar puro, de 3 centros de salud de la Ciudad de Santiago, entre los
meses de Agosto y Octubre de 2007.
Muestra: 12 pacientes que ingresan a la unidad de kinesiología con
diagnóstico de Síndrome de Dolor Lumbar puro y que concuerdan con los
criterios de inclusión.
Análisis de datos: Por medio del coeficiente de correlación rho de
Spearman bilateral con un nivel de significancia menor a 0,05.
Resultados: Para las variables Intensidad de Dolor Lumbar, Resistencia de
la musculatura extensora y flexora de columna, y nivel de Discapacidad, las
medianas fueron de 5 (EVA), 42 y 85 segundos y 10 (RMQ)
respectivamente.
Conclusión: El test de Resistencia Flexora resultó tener correlación con la
discapacidad. El resto de las variables expuestas en los objetivos de este
estudio no demostraron correlación significativa. Sin embargo, se
encontraron otras relaciones de interés.
ABSTRACT
The present study correlates the endurance of the back extensor
(Biering - Sorensen Test) and flexor muscles (Flexor Endurance Test), with
disability level (Disability Roland Morris Questionnaire). In addition, it
correlates the intensity of lumbar pain (Verbal Analog Scale) with each of
the variables mentioned above.
Type Study: Correlational non - experimental and cross – sectional study.
Population: Patients with medical diagnosis of Pure Low Back Pain
Syndrome of 3 health care centers of Santiago city, between the months of
August and October, 2007.
Sample: 12 patients admitted to physical therapy unit diagnosed with Pure
Low Back Pain Syndrome and that meet the inclusion criteria.
Data Analysis: Through a correlation coefficient rho of Spearman with
significance level less than 0,05.
Results: The medians for variable intensity of lumbar pain, extensor and
flexor endurance and disability level, were 5 (VAS), 42 and 85 seconds and
10 (RMQ) respectively.
Conclusions: The Flexor Endurance Test was related to the disability level.
The other variables included in the objectives of this study did not show
significant relation. However, other relations of interest were found.
ABREVIATURAS
•
CIF: Organización Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y de la Salud
•
CL: Columna Lumbar
•
DL: Dolor Lumbar
•
DLC: Dolor Lumbar Crónico
•
EIAS: Espina Ilíaca Anterosuperior
•
FTL: Fascia Toracolumbar
•
OMS: Organización Mundial de la Salud
•
RMQ: Roland Morris Questionary
•
ROM: Rango de Movimiento
•
SDL: Síndrome de Dolor Lumbar
•
ZN: Zona Neutra
ÍNDICE
RESUMEN…………………………………………………………………….…………i
ABSTRACT……………………………………………………………………………..ii
ABREVIATURAS………………………………………………………………………iii
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 3
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ........................................................................... 3
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ............................................................................... 3
MARCO TEÓRICO ........................................................................................................... 5
DOLOR LUMBAR ........................................................................................................ 5
Mecanismos de producción de DL............................................................................. 6
Clasificación............................................................................................................... 7
Factores de Riesgo de Dolor Lumbar (Anexo 1) ....................................................... 9
Consecuencias del DL .............................................................................................. 10
SISTEMA ESTABILIZADOR DE LA COLUMNA LUMBAR ................................. 12
TRATAMIENTO DEL DL (Anexo 3).......................................................................... 16
DISCAPACIDAD ........................................................................................................ 16
DISCAPACIDAD Y DOLOR LUMBAR .................................................................... 17
RESISTENCIA MUSCULAR Y DOLOR LUMBAR ................................................. 18
OBJETIVOS .................................................................................................................... 20
OBJETIVO GENERAL ............................................................................................... 20
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................... 20
HIPÓTESIS ...................................................................................................................... 21
VARIABLES .................................................................................................................... 22
MATERIALES Y MÉTODO ........................................................................................... 24
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN................................................................................. 24
POBLACIÓN ............................................................................................................... 24
Criterios de inclusión: .............................................................................................. 25
Criterios de exclusión: ............................................................................................. 25
MUESTRA................................................................................................................... 26
OBTENCIÓN DE DATOS .......................................................................................... 26
RESULTADOS ................................................................................................................ 28
CONCLUSIÓN ................................................................................................................ 35
DISCUSIÓN .................................................................................................................... 36
Limitaciones del estudio .............................................................................................. 39
PROYECCIONES ........................................................................................................... 40
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................. 41
ANEXO 1. ........................................................................................................................ 48
FACTORES DE RIESGO DE DOLOR LUMBAR................................................. 48
ANEXO 2. ........................................................................................................................ 50
ZONA NEUTRA...................................................................................................... 50
ANEXO 3. ........................................................................................................................ 51
TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR ............................................................ 51
ANEXO 4. ........................................................................................................................ 53
LIMITACIONES PRODUCIDAS POR EL DOLOR LUMBAR, SEGÚN
WADDELL .............................................................................................................. 53
ANEXO 5. ........................................................................................................................ 54
CARACTERISTICAS DEL CUESTIONARIO DE ROLAND MORRIS (RMQ) . 54
ANEXO 6. ........................................................................................................................ 55
CUESTIONARIO DE ROLAND MORRIS. ........................................................... 55
ANEXO 7. ........................................................................................................................ 57
VALIDACION TEST BIERING Y SORENSEN .................................................... 57
ANEXO 8. ........................................................................................................................ 58
TEST BIERING Y SORENSEN .............................................................................. 58
ANEXO 9. ........................................................................................................................ 60
TEST DE RESISTENCIA FLEXORA .................................................................... 60
ANEXO 10. ...................................................................................................................... 62
RESISTENCIA MUSCULAR Y DOLOR LUMBAR ............................................. 62
ANEXO 11. ...................................................................................................................... 63
TABLA. TIEMPOS DE RESISTENCIA PARA LOS DISTINTOS TEST DE
RESISTENCIA DE MUSCULATURA ESTABILIZADORA DE COLUMNA EN
INDIVIDUOS JÓVENES Y SANOS. ..................................................................... 63
APÉNDICE 1. .................................................................................................................. 64
CONSENTIMIENTO INFORMADO ..................................................................... 64
APENDICE 2. .................................................................................................................. 65
FICHA PACIENTE. TESIS U. DE CHILE. KINESIOLOGÍA, 2007 ..................... 65
LISTA DE FIGURAS
Fig. 1. Frecuencia de Índice de Masa Corporal .............................................................. 29
Fig. 2. Frecuencias por ítem del cuestionario de discapacidad Roland Morris................ 30
Fig. 3. Correlación Resistencia Flexora y Discapacidad ................................................. 31
Fig. 4. Correlación Discapacidad y Resistencia Extensora .............................................. 31
Fig. 5. Correlación Discapacidad e Intensidad del DL. ................................................... 32
Fig. 6. Correlación Intensidad DL y Resistencia musculatura Flexora. ........................... 33
Fig. 7. Correlación Intensidad del DL y Resistencia Musculatura Extensora.................. 35
INTRODUCCIÓN
La OMS estima que cada año se pierden unos 500 millones de años
de vida por causa de discapacidades asociadas a problemas de salud,
constituyendo más de la mitad de los años perdidos anualmente por muertes
prematuras (OMS; 2001).
Dentro de los desórdenes musculoesqueléticos, el dolor lumbar (DL)
da cuenta de más del 50% de las incapacidades crónicas en países
industrializados (Taimela y cols; 2004). Estudios epidemiológicos
demuestran que alrededor del 70 al 85% de la población general presenta
alguna vez en su vida dolor lumbar, con una incidencia del 5% anual
(Matus y cols; 2003) (O´Sullivan; 2005) (Griffith y cols; 2007) (Brizzi y
cols; 2004). Este síntoma prevalece en el 99% de la población que presenta
patologías en la columna (Waddell; 1998). Los datos anteriormente
expuestos, hacen del DL un problema evidente en salud, con repercusión
económica y social, que debe ser abordado de la mejor manera posible para
poder evitar las consecuencias que éste conlleva.
La estabilidad de la columna es dependiente de la acción de la
musculatura de tronco, la cual constituye las paredes anteriores, posteriores
y laterales. Estos músculos deben co-contraerse a distintas intensidades,
para crear una fuerza “balanceada” que asegure la estabilidad de la zona,
bajo distintas condiciones de posición instantánea, velocidad y carga,
1
aplicada sobre la columna (Moreside, J. y cols; 2007). Por lo tanto, en
presencia de debilidad de musculatura estabilizadora, se producirá mayor
movilidad en otras estructuras, llevándolas a rangos extremos que
provoquen su lesión o incluso cambios degenerativos, lo que producirá
dolor. Panjabi hipotetiza que disminuyendo la Zona Neutra (ZN) por medio
de un tratamiento para mejorar la estabilización, debería disminuir el dolor.
(Panjabi; 2003)
El origen del DL es multifactorial con consecuencias variadas.
Muchas de ellas pueden tener abordaje kinesiológico, que impone un gran
desafío para esta área, la que debe propender adquirir los conocimientos y
las destrezas que provean de una base adecuada para la especialización, que
permita responder a los desafíos que se presenten.
2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Existe relación entre la resistencia de la musculatura de tronco con
la discapacidad y el dolor producidos por el Síndrome de Dolor Lumbar
(SDL) puro, en pacientes con esta patología?
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Con
la
presencia
de
DL
coexisten
múltiples
alteraciones
musculoesqueléticas, pudiendo ser causa o consecuencia del mismo, que
podrían llevarlo a un estado de cronicidad (Hodges P. y Moseley; 2003)
El origen del DL puede radicar en variadas estructuras que componen
la columna (Deyo y Weinstein; 2001). Entre las posibles alteraciones se
pueden nombrar: inestabilidad mecánica, alteraciones del control motor y
postural, y atrofia de musculatura de tronco, las cuales son condiciones que
pueden llegar a modificar la funcionalidad del paciente y con esto producir
la aparición de discapacidad (Waddell; 1998) (George y cols; 2007)
(Krismer y Van Tulder; 2007) (Kovacs y cols; 2002) (Suni y cols; 2006).
3
En relación al DL, se genera un “círculo vicioso”. El cuerpo realiza
compensaciones con el propósito de evitar el dolor, las cuales alteran
algunas estructuras de la columna, pudiendo producir más DL,
perpetuándose la condición.
Datos epidemiológicos refieren que en Chile, el DL es la segunda
causa de ausentismo laboral (Guic y cols; 2002) después de las
enfermedades respiratorias (Superintendencia de Salud; 2006). Esto
significa una gran pérdida de recursos y productividad, además de un
aumento del gasto en salud, lo que motiva a buscar alternativas de mejora
ante tal situación. Una de ellas es esclarecer los procesos que generan
discapacidad, y así poder prevenirlos o tratarlos adecuadamente para evitar
el progreso del “círculo vicioso” antes mencionado.
Es escasa la evidencia en Chile sobre el tratamiento kinésico en un
SDL, por lo que este estudio puede ser el comienzo o la base para seguir
investigando y dar un sustento al enfoque que debe darse al tratamiento de
una persona que padezca dicho síndrome.
Cabe destacar que los kinesiólogos juegan un rol fundamental en el
tratamiento de algunas afecciones de la columna vertebral que originen DL.
Por esto, sabiendo dónde intervenir y elaborando tratamientos adecuados,
puede potenciarse la labor del kinesiólogo en esta área, y así asegurar un
espacio donde su intervención sea prioritaria, y por ende consolidar su
participación de manera permanente.
4
MARCO TEÓRICO
DOLOR LUMBAR
El DL o lumbago no es un diagnóstico, más bien es un síntoma que
obedece a múltiples causas, por lo tanto debe ser analizado de acuerdo a
ello (Matus y cols; 2003) (Club de Columna; 1999) (Griffith y cols; 2007).
Estudios de investigación sugieren que el DL tiene su origen en
diversas estructuras de la columna, como ligamentos, articulaciones
facetarias, periostio vertebral, musculatura paravertebral y fascia, vasos
sanguíneos, anillo fibroso del disco intervertebral y raíces nerviosas. Quizás
las lesiones más comunes son las musculoligamentosas. En relación a la
edad, las patologías más comunes son los procesos degenerativos en los
discos intervertebrales y articulaciones facetarias. Otros problemas
habituales incluyen la estenosis espinal y la herniación del disco (Deyo y
Weinstein; 2001).
Se discute sobre las lesiones espinales como si la columna fuera una
entidad estática, ya que por lo general, se enfoca en el daño tisular
específico. Sin embargo, las causas de daño tisular cambian la biomecánica
articular, por lo tanto otros tejidos serán afectados y descritos en el cuadro
clínico (McGill; 2002).
5
DL común se define como un dolor en la columna entre los márgenes
costal inferior y el pliegue glúteo inferior, acompañado generalmente por
una limitación de movimiento dolorosa e influenciada a menudo por
actividades físicas y posturas, que pueden ser asociados a dolor referido
(Kovacs y cols; 2002) (Deyo y Centor; 1986) (Waddell; 1998) (Krismer y
Van Tulder; 2007).
De acuerdo a la historia natural, del 100% de los DLs, el 75% mejora
espontáneamente antes de 2 a 3 semanas (Club de Columna; 1999).
Las lesiones o fallas en el tejido suceden cuando las cargas aplicadas
exceden la tolerancia a lesionarse (o fuerza del tejido) (McGill; 2002).
Actualmente se considera a los desórdenes espinales como problemas
multifactoriales bio-psico-sociales (Taimela y cols; 2004) (O´Sullivan;
2005).
Mecanismos de producción de DL
Existen distintas variables mecánicas que regulan el riesgo de sufrir
desórdenes de la columna lumbar, entre los que se encuentran: (McGill;
2002)
• Demasiadas repeticiones de fuerza y movimiento, y/o posturas y
cargas prolongadas, han sido indicadores potenciales de lesiones o
dolor.
6
• Las cargas acumulativas han sido identificadas como un factor en
el reporte de DL.
• La exposición acumulativa a trabajos repetitivos se ha ligado a
DLs y a lesiones del disco intervertebral, además de demostrarse
que aceleran el proceso de lesión.
Clasificación
El DL puede clasificarse de acuerdo a:
¾ Tiempo de evolución (Matus y cols; 2003) (Club de columna; 1999)
(Lauridsen y cols; 2006)
o Agudo: 2 a 3 semanas (menos de 3 semanas)
o Sub-Agudo: 3 semanas a 3 meses
o Crónico: más de 3 meses
El tiempo de evolución determinará la estrategia de enfrentamiento al
DL.
¾ Categorías clínicas (Gacic M.; 2002)
El DL se clasifica en específico (15%) y no específico (85%). Dentro
de los específicos se encuentran los siguientes:
7
• SDL puro: Se caracteriza por dolor localizado en la zona lumbar, de tipo
axial o paravertebral, uni o bilateral, pudiendo tener irradiación a la
articulación sacroiliaca y glúteos, sin sobrepasar su pliegue distal. Sus
causas son lesiones musculares, ligamentosas, disrupción discal interna
o fracturas vertebrales menores.
• SDL lumbociático: Sus manifestaciones clínicas son claramente
metaméricas. De carácter preciso, sigue un determinado dermatoma
alcanzando pierna, tobillo y pie. Compromete los músculos del miómero
correspondiente. Hay hipo o arreflexia del nivel radicular. Con gran
frecuencia de predominio distal. Éste a su vez pude ser de tipo irritativo
o compresivo.
• Síndrome de claudicación neural intermitente: No presenta molestias y
en la medida que se mantiene la marcha el dolor comienza, siendo de
carácter progresivo, que finalmente obliga a detenerse adoptando una
postura de flexión lumbar estando de pie o sentado. El dolor se
acompaña de sensación de pesadez o falta de fuerza de una o ambas
extremidades. La localización del dolor es variable.
• SDL atípico: tiene un componente predominantemente emocional,
somatizado a la espalda. El dolor es de tipo difuso, sin localización
anatómica. Casi siempre tiene un carácter urente y/o disestésico. No
tiene pausa horaria y no varía frente al reposo o actividad.
8
Diagnóstico Diferencial de DL. (Deyo y Weinstein; 2001)
• Condiciones espinales no mecánicas
o Neoplasia (mieloma múltiple, carcinoma metastásico, linfoma
y
leucemia,
tumores
de
Médula
espinal,
tumores
retroperitoneales)
o Infección
(Osteomielitis,
disquitis
séptica,
abscesos
paraespinales, abscesos epidurales, herpes)
o Artritis inflamatoria (Espondilitis anquilosante, espondilitis
psoriática, Síndrome de Reiter, enfermedad inflamatoria de
intestino)
o Enfermedad de Paget del hueso
• Enfermedad Visceral
o Enfermedad de órganos pélvicos (Prostatitis, Endometriosis,
enfermedad pélvica inflamatoria crónica)
o Enfermedad
Renal
(Nefrolitiasis,
pielonefritis,
absceso
perineal)
o Aneurisma aórtico
o Enfermedad gastrointestinal (Pancreatitis, colecistitis, úlcera
penetrante)
Factores de Riesgo de Dolor Lumbar (Anexo 1)
9
Consecuencias del DL
Es importante saber que cualquier daño al tejido blando da lugar a
laxitud de éste, pudiendo originar inestabilidad si no existiese control del
movimiento. Pues un principio fundamental es que la pérdida de integridad
mecánica en cualquier tejido que soporta carga, resulta en pérdida de la
fuerza y aumento de riesgo de funcionar inestablemente (McGill y cols;
2003) (Suni y cols; 2006). La inestabilidad puede ser la causa o el resultado
de una lesión (McGill y cols; 2003).
Está creciendo la evidencia de que existen desórdenes en que el
movimiento y el control motor se ven afectados por la carga del tejido y el
dolor, lo que a su vez traerá como consecuencia mayor recurrencia de DL
(Suni y cols; 2006) (Taimela y cols; 2004) (McGill; 2002).
Se sabe que en pacientes que padecen DL, el sistema estabilizador
muscular profundo es frecuentemente disfuncional (Barr y cols; 2005). Así
la inestabilidad lumbar es considerada un factor significativo en pacientes
con dolor lumbar crónico (DLC) (O´Sullivan y cols; 1997).
Estudios han demostrado que en pacientes con DLC existe atrofia de
los músculos multífidos, en comparación con individuos sanos de edad
similar (Barr y cols; 2005) (Keller y cols; 2003) (Kiesel y cols; 2006). La
atrofia fue encontrada en el mismo lugar donde se localizaron los síntomas,
que generalmente corresponde a un nivel vertebral. Esta atrofia ocurre en
10
las fibras musculares tipo II; en las fibras musculares tipo I se producen
cambios estructurales internos, que les dan apariencia deteriorada (McGill;
2002) (Barr y cols; 2005). Los cambios sufridos en la musculatura multífida
parecen no resolverse espontáneamente sin tratamiento específico, incluso
cuando el dolor ha disminuido (Barr y cols; 2005). Sin embargo, el área de
sección transversal y la densidad de los músculos paraespinales pueden ser
afectadas por muchas variables, tales como edad, condición física, dieta y
peso (Keller y cols; 2003).
Por otra parte se ha evidenciado la coexistencia de atrofia del
músculo Psoas y multífidos en pacientes con DLC. Cambios en el
reclutamiento de estos músculos comprometen la estabilidad intervertebral.
Si las disfunciones de la estabilidad local se desarrollan después del inicio
del dolor y la patología, se argumenta que el dolor y la disfunción están
interrelacionados. Así el dolor puede resolverse, pero la disfunción persistir,
predisponiendo a la recurrencia de los síntomas (Barker y cols; 2004).
Otras investigaciones revelan que las personas con DL presentan
cambios en el reclutamiento de la musculatura específica del tronco, en
respuesta a perturbaciones y durante la realización de tareas, incluyendo
aumento de la actividad de los músculos erectores espinales durante los
movimientos de tronco (Ferreira y cols; 2004). Debido a la inestabilidad
inherente de la columna, particularmente en la zona neutra, estos cambios
en el reclutamiento pueden indicar protección inadecuada de las estructuras
espinales ante las lesiones (Hodges y Richardson; 1999).
11
Se ha observado que en pacientes con DLC frecuentemente hay
alteraciones en el control postural, en comparación a personas sanas (Barr y
cols; 2005) (Hodges y Richardson; 1999).
Es importante tener en cuenta que durante el seguimiento de
pacientes con un episodio inicial agudo de DL, el índice de recurrencia es
muy alto (Hides y cols; 2001). Una de las posibles razones de esto, es que
los músculos multífidos no se recuperan espontáneamente cuando la
sintomatología dolorosa remite (Hides y cols; 1996).
SISTEMA ESTABILIZADOR DE LA COLUMNA LUMBAR
Estabilidad es un proceso dinámico que incluye al mismo tiempo
posiciones estáticas y movimientos controlados (Barr y cols; 2005). Es
sabido que la estabilidad de la columna es dependiente de la acción de
muchos músculos del tronco ubicados en sus paredes anteriores, posteriores
o laterales, los cuales deben co-contraerse, variando en intensidad, para
crear una fuerza “balanceada”, asegurando estabilidad bajo distintas
condiciones de posición instantánea, velocidad, y carga aplicada sobre la
columna (Moreside, J. y cols; 2007). La musculatura paraespinal juega un
rol clave en proveer la estabilidad durante tareas dinámicas (Kiesel y cols;
2006) (Cholewicki y McGill; 1996).
12
Panjabi describió un modelo de estabilidad espinal que consiste en
tres componentes o subsistemas, que combinados en condiciones normales
trabajan en armonía y dan la estabilidad mecánica necesaria. Son
interdependientes entre sí, y un sistema puede compensar el déficit de los
otros: (Barr y cols; 2005) (Panjabi; 2003)
1. Columna en sí, es decir el hueso y estructuras ligamentosas.
2. Músculos de la columna. Alrededor de un 10% de una contracción
máxima es necesaria para proveer estabilidad al segmento.
3. Sistema de Control Neural o Motor que coordina la actividad
muscular para responder al mismo tiempo a fuerzas predecibles e
inesperadas.
Según McGill la estabilidad proviene de la rigidez, de la cual existen
dos tipos: rigidez pasiva y activa. La primera se pierde con el daño tisular,
mientras que la segunda, dada por el rango de movimiento (ROM), se
pierde con patrones motores perturbados posteriores a la lesión (McGill;
2002). La estabilidad de la columna, o la estrategia para asegurar que no
experimente inestabilidad, depende solamente de los patrones motores y de
movimientos elegidos por los individuos (McGill; 2004).
Por su parte, White y Panjabi definen inestabilidad clínica de
columna, como la pérdida de la habilidad de mantener sus patrones de
desplazamiento bajo cargas fisiológicas, sin déficit neurológico inicial o
adicional, sin deformidad mayor y sin dolor incapacitante. (Panjabi; 2003)
13
Musculatura estabilizadora de tronco
Estudios que han intentado cuantificar la importancia específica de
cada músculo para otorgar la estabilización del tronco, han demostrado que
un músculo único no es capaz de asegurar la total estabilidad de la columna
lumbar. Ésta es capaz de lograrse mediante la coactivación de numerosos
músculos del tronco, que conserven la capacidad de la columna a tolerar
cargas, particularmente cuando esta propiedad está comprometida por una
lesión (Moreside, J. y cols; 2007).
El rol de ciertos grupos musculares se demuestra en distintos
estudios. Los músculos abdominales, además de su función flexora de
tronco, cumple una destacada función estabilizadora junto con los roles del
músculo Psoas y Cuadrado Lumbar (McGill; 2002). Por su parte, los
multífidos tienen cortas inserciones intervertebrales y controlan los
movimientos de la columna durante la postura estática y el movimiento,
para así proteger sus estructuras.
Las fibras que más contribuyen a la estabilización de la columna son
las profundas. Estos músculos son ricos en husos neuromusculares cuya
función es predominantemente la propiocepción y el sentido kinestésico.
También cumplen una importante función estabilizadora los músculos
extensores superficiales, como ileocostal lumbar y longísimo torácico
(además de los multífidos), los cuales generan momentos de gran extensión
sobre toda la región lumbar, producen cizalle posterior e influyen y
14
controlan sólo uno o dos segmentos lumbares.(McGill 2002). El músculo
Cuadrado Lumbar es un importante estabilizador lateral de la columna. Se
inserta en los procesos transversos de la Columna Lumbar (CL) a través de
la Fascia Toracolumbar (FTL), y por ende aumenta la fuerza lumbar. El piso
pélvico también tiene un rol importante en la activación muscular apropiada
para la estabilización lumbar, de tal forma que al contraer fuerte y
voluntariamente los músculos abdominales, la musculatura del piso pélvico
también se activa y con intensidad de esfuerzo máximo. (Barr y cols; 2005).
Por otra parte la presión intraabdominal también contribuye a la
estabilización de la CL (Cholewicki y McGill; 1996) (McGill; 2002), por lo
que el diafragma, que es el mayor contribuyente a la presión
intraabdominal, consecuentemente es estabilizador lumbar, lo que ocurre
independientemente de la fase respiratoria (Barr y cols; 2005). También se
propone teóricamente que la FTL actúa incrementando en un 30% la fuerza
por unidad de área de sección transversal que el músculo puede producir, y
se sugiere que este aumento en la fuerza es para contrarrestar contracturas
de los músculos cuando están acortados. (McGill; 2002)
Estudios han demostrado que en condiciones normales, los músculos
estabilizadores de la columna (Erectores Espinales, Transverso Abdominal
y Oblicuo Interno) son activados previo al movimiento de las extremidades.
El Transverso Abdominal es el primer músculo en activarse. Sin embargo,
cuando los pacientes presentan DL recurrente, esta activación de la
musculatura estabilizadora se ve alterada, retardándose la contracción del
15
Transverso Abdominal y Oblicuo Interno, a diferencia de los Erectores
Espinales (Barr y cols; 2005) (Ferreira y cols; 2004) (Hodges y Richardson;
1999)
Panjabi describe el concepto de ZN, como una parte del ROM donde
la resistencia a éste es mínima. Si la ZN es pequeña, la columna tiene mayor
estabilidad y por el contrario, si la ZN es grande, hay menor estabilidad de
la columna. (Anexo 2) (Panjabi; 2003) (O´Sullivan y cols; 1997) (Hides y
cols; 1996)
TRATAMIENTO DEL DL (Anexo 3)
DISCAPACIDAD
En el año 2001 esta definición fue actualizada por la Organización
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) la
cual definió discapacidad como un “término genérico correspondiente a las
deficiencias en las funciones y estructuras corporales, las limitaciones en la
capacidad de llevar a cabo actividades y las restricciones en la participación
social del ser humano, resumidamente la discapacidad engloba las
deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la
participación” (Egea y Sarabia; 2001)
16
La discapacidad puede medirse a través de: evaluación de
Actividades de la Vida Diaria, Cuestionarios, Evaluación de la Capacidad
Funcional, Daño en el trabajo y Capacidad de Trabajo. (Nachemson A. y
Phillips R, 1999)
DISCAPACIDAD Y DOLOR LUMBAR
El DL puede tener un impacto en el estado funcional del paciente,
interfiriendo con actividades básicas como estar de pie, caminar, vestirse y
muchas otras actividades relacionadas con el trabajo (Anexo 4). Aunque el
DL puede conducir a una discapacidad, ésta y el dolor son dimensiones
distintas. De hecho, es posible modificar la discapacidad sin modificación
del dolor, y viceversa. (Rainville J y cols, 1992) (Kovacs y cols; 2002)
(Waddell y cols; 1998) (Brizii y cols; 2004). Ambas dimensiones parecen
estar asociadas a distintos predictores de riesgo. Algunos factores
biomecánicos aumentan el riesgo del dolor, pero la discapacidad está más
influenciada por factores sicosociales. (Rainville J y cols, 1992) (Bigos SJ y
cols, 1998) (Bongers PM y cols, 1993) (Ferguson SS y cols, 1997) (Waddell
G. y cols, 1998)
Cuando existe DL, la medición de la discapacidad es relevante ya que
es un indicador importante de calidad de vida del paciente y puede ser
utilizado para medir resultados de tratamiento. (Kovacs y cols, 2002). Es
útil para identificar a pacientes con un alto riesgo de discapacidad crónica y
17
para decidir objetivos de tratamiento. Debido a que el grado de
discapacidad y la intensidad del dolor no están correlacionados, las escalas
del dolor no se deben utilizar para medir discapacidad. (Waddell G y cols,
1993). Uno de los cuestionarios más ampliamente utilizados para
determinar la discapacidad producto del DL en etapas agudas, es el
Cuestionario Roland Morris (RMQ) (Roberts, 1991) (Krismer y Van Tulder;
2007), ya que se ha comparado con otros índices de discapacidad y resultó
ser el instrumento más sensible y óptimo para medir a pacientes con DL
(Lauridsen y cols, 2006) (Ostelo y cols, 2004) (Beurskens AJ.; 1995).
Debido a sus buenos resultados y masificación, debió ser validado en el
habla española el año 2002 (Kovacs y cols, 2002). (Anexo 5 y 6)
RESISTENCIA MUSCULAR Y DOLOR LUMBAR
La fatiga muscular se correlaciona con adaptaciones biomecánicas
para la realización de tareas (Bonato P. y cols; 2003). Estas adaptaciones
pueden comprometer a algunas estructuras de la columna lumbar,
produciendo lesión.
Existen diversos test que determinan la resistencia de ciertos grupos
musculares estabilizadores de tronco. Uno de los más usados son el Test de
Biering y Sorensen (Anexo 7 y 8) y el Test de Resistencia de la musculatura
flexora (Anexo 9)
18
La disminución de la resistencia de los músculos estabilizadores del
tronco, corresponde a un factor de riesgo para el DL.(Luoto y cols, 1995)
(Anexo 10)
Debido a que los test de resistencia para la musculatura estabilizadora
de columna comenzaron a masificarse en el mundo clínico, McGill y cols
decidieron medir a una muestra de hombres y mujeres jóvenes y sanos, para
obtener una base de datos que pudiera ser utilizada como referencia (McGill
y cols, 1999) (Anexo 11)
19
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
• Correlacionar la resistencia de los músculos extensores y flexores de la
columna lumbar pertenecientes al sistema global de estabilización de
ella, con el nivel de discapacidad e intensidad del dolor, en pacientes con
diagnóstico de Síndrome de Dolor Lumbar puro que ingresan a la
Unidad de Kinesiología en la Fundación Médica San Cristóbal, Instituto
Traumatológico y Hospital del Trabajador.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Medir la resistencia de los músculos extensores y flexores de la CL.
• Evaluar el nivel de discapacidad que presenta el paciente debido a su
DL.
• Medir intensidad del DL.
20
HIPÓTESIS
H1: Los pacientes con diagnóstico de SDL puro que ingresan a la Unidad
de Kinesiología en la Fundación Médica San Cristóbal, Instituto
Traumatológico y Hospital del Trabajador, que presentan mayor nivel de
discapacidad producto del DL, muestran menor resistencia de su
musculatura flexora y extensora de tronco.
H2: Los pacientes con diagnóstico de SDL puro que ingresan a la Unidad
de Kinesiología en la Fundación Médica San Cristóbal, Instituto
Traumatológico y Hospital del Trabajador que presentan bajas resistencias
de su musculatura flexora y extensora de tronco, muestran mayor intensidad
del dolor en su columna lumbar.
H3: Los pacientes con diagnóstico de SDL puro que ingresan a la Unidad
de Kinesiología en la Fundación Médica San Cristóbal, Instituto
Traumatológico y Hospital del Trabajador, que presentan alto nivel de
discapacidad producto del DL, muestran mayor intensidad de dolor en su
columna.
21
VARIABLES
Discapacidad
Definición conceptual: Deficiencias en las funciones y estructuras
corporales, las limitaciones en la capacidad de llevar a cabo actividades de
la vida diaria y las restricciones en la participación social del ser humano,
producidas por el DL.
Definición operacional: Se midió mediante el Cuestionario de Discapacidad
de Roland Morris (RMQ).
Escala de medición de la variable: cualitativa ordinal.
Resistencia muscular
Definición conceptual: Habilidad del músculo de hacer contracciones
repetidas o de tolerar la fatiga muscular (Hunt A, 2003)
Definición operacional: Se midió con el test de Sorensen para los músculos
extensores espinales, y con el test de Resistencia Flexora para los músculos
abdominales.
Escala de medición de la variable: cuantitativa continua.
22
Intensidad de Dolor lumbar
Definición conceptual: Experiencia sensorial y emocional desagradable,
relacionada a un daño tisular existente o potencial, en la zona lumbar de la
columna.
Definición operacional: Se midió con la Escala Verbal Análoga (EVA)
Escala de medición de la variable: cualitativa ordinal.
Variables desconcertantes
• Motivación del paciente
• Temor a la posición requerida por el test
• Claridad de las instrucciones dadas por el evaluador
• Diferencias de medición interevaluador
• Nivel de entendimiento del paciente
• Número de pacientes hombres y mujeres
• Nivel de ejercicio del individuo (tiempo, tipo de ejercicio, etc)
• Tipo de actividad laboral del paciente
23
MATERIALES Y MÉTODO
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
El tipo de investigación utilizado fue de tipo Correlacional.
El diseño de investigación utilizado fue de tipo no experimental,
transversal. (Hernández y cols; 1998).
POBLACIÓN
La población de estudio corresponde a los pacientes con diagnóstico
médico de Síndrome de Dolor lumbar puro, que acuden a la Unidad de
Kinesiología de la Fundación Médica San Cristóbal, del Instituto
Traumatológico y del Hospital del Trabajador, todos ellos ubicados en
Santiago, Región Metropolitana de Chile, entre los meses de Agosto y
Octubre del año 2007.
Los pacientes fueron seleccionados para la investigación según los
criterios de inclusión y exclusión.
24
Criterios de inclusión:
• Presentar diagnóstico clínico de SDL puro.
• Haber ingresado a tratamiento kinésico máximo dos semanas
antes de la medición.
• Edad entre 25 y 55 años.
• Presentar más de 3 semanas de evolución del cuadro.
Criterios de exclusión:
• Haber recibido tratamiento kinésico en los últimos 3 meses, para
este diagnóstico.
• Presentar enfermedad sistémica.
• Cirugía lumbar.
• Cuadro de Patología Radicular.
• Déficit neurológico.
• Fracturas vertebrales
• Enfermedades neuromusculares (miastenia, miopatía, etc).
• Enfermedades
musculoesqueléticas
sistémicas
(AR,
LES,
Dermatomiositis).
• Fibromialgia y Síndrome de dolor Miofascial.
• Enfermedades Cardiovasculares.
• Daños secuelares de otros orígenes.
25
• Obesidad (IMC > 30).
• Embarazadas.
MUESTRA
El tipo de muestra fue no probabilística (Hernández y cols.1998).
El Tipo de muestreo utilizado fue por conveniencia y accidental
(Pineda y cols. 1994).
Los sujetos de estudio participaron voluntariamente en las
mediciones, previa autorización de las instituciones seleccionadas.
El tamaño muestral fue de 12 pacientes.
OBTENCIÓN DE DATOS
La obtención de datos se realizó en la Unidad de Kinesiología de la
Fundación Médica San Cristóbal, Instituto Traumatológico y Hospital del
Trabajador, al inicio de la sesión de Kinesioterapia.
Previo a la medición, los alumnos tesistas se identificaron ante los
potenciales pacientes colaboradores del estudio, con sus nombres, año de
estudio en curso y Universidad a la que pertenecen. A cada paciente se le
informó sobre la realización de esta investigación. Aquellos que accedieron
a participar, se les entregó un consentimiento informado, el cual debían
completar con su nombre, rut y firma (Apéndice 1). Posteriormente el
26
evaluador rellenó la ficha del paciente (Apéndice 2) con los antecedentes
generales y la intensidad del dolor que cada uno refería en ese instante.
Estos datos fueron consignados mientras los pacientes se encontraban
sentados. Luego se les pidió que se quitaran los zapatos y se subieran a la
báscula con altímetro para ser pesados y medidos. El cuestionario de
Roland Morris (Anexo 6) fue entregado a cada paciente, a quien se le
recalcó que debía completarlo en silencio y considerando exclusivamente
las últimas 24 horas.
Posteriormente se realizaron los test de Resistencia Flexora y el test
de Biering - Sorensen de igual forma como se describen en la literatura.
(Anexo 8 y 9)
ANALISIS DE DATOS
Con los resultados obtenidos, se construyó una base de datos que fue
tabulada en el programa Microsoft Excel, exportada posteriormente al
programa SPSS 8.0 para realizar el análisis estadístico no paramétrico. Se
aplicó el Coeficiente de Correlación de Spearman bilateral con una
significancia menor a 0,05.
27
RESULTADOS
La muestra fue constituida por 12 personas, 8 mujeres y 4 hombres.
La mediana para esta muestra fue de 47 años y los rangos van desde
los 25 a 55 años.
Respecto al índice de masa corporal (IMC) se encontró lo siguiente:
Fig. 1. Frecuencia de Índice de Masa Corporal (IMC)
De acuerdo al tiempo de evolución que los pacientes relatan tener
molestias en su zona lumbar, la mediana para esta variable fue de 24
semanas, con un rango entre 4 y 364 semanas
Para la variable intensidad del dolor, la mediana fue de 5, con rangos
límites entre 1 y 8.
28
La mediana para la resistencia de la musculatura flexora fue de 85
segundos, mientras que para la resistencia de musculatura extensora de
tronco, la mediana fue de 42 segundos. Los rangos extremos fueron 4 – 179
y 1 – 112 respectivamente.
Con respecto al nivel de discapacidad, se encontró que la mediana fue
10, obteniéndose rangos extremos de 1 y 20. En la siguiente figura se
observan las frecuencias que se obtuvieron en cada ítem.
Fig. 2. Frecuencias por ítem del cuestionario de discapacidad Roland Morris
(RMQ)
29
Discapacidad y Resistencias Musculares
La siguiente figura demuestra la correlación significativa que hubo
entre las variables Nivel de Discapacidad y Resistencia de la musculatura
flexora.
(p = 0,005)
Fig. 3. Correlación Resistencia musculatura flexora y Nivel de Discapacidad
(Roland Morris Questionary)
30
No hubo correlación significativa entre el nivel de Discapacidad y
Resistencia de la musculatura extensora, lo que se demuestra en la figura 4.
(p = 0,085)
Fig. 4. Correlación entre Nivel de Discapacidad (Roland Morris Questionary) y
Resistencia musculatura extensora
31
Discapacidad e Intensidad de DL
La correlación entre estas dos variables, no fue significativa.
(p = 0,21)
Fig. 5. Correlación entre Nivel de Discapacidad (Roland Morris Questionary) e
Intensidad del dolor lumbar.
32
Intensidad del DL y Resistencia Musculatura Flexora
No hubo correlación significativa, lo que se demuestra en la figura 6.
(p = 0,24)
Fig. 6. Correlación entre Intensidad dolor lumbar y Resistencia musculatura
flexora.
33
Intensidad del DL y Resistencia Musculatura Extensora
No hubo correlación significativa entre las dos variables expuestas en
la Fig. 7. (p = 0,3)
Fig. 7. Correlación Intensidad del dolor lumbar y Resistencia musculatura
extensora
34
CONCLUSIÓN
De este estudio se puede concluir que las personas que padecen SDL
puro y un alto nivel de discapacidad, presentan menor resistencia de la
musculatura flexora, tal como se esperaba en una de nuestras hipótesis.
(p = 0,005)
No fue posible relacionar que a mayor nivel de discapacidad
producida por el DL, existiese menor resistencia de la musculatura
extensora de tronco.
(p = 0,085)
Con respecto a la intensidad del dolor lumbar, no se demostró que los
pacientes que sintiesen más dolor, padeciesen de mayor discapacidad.
(p = 0,2).
Del mismo modo, no se encontró que aquellos pacientes que
refiriesen mayor dolor, mantuvieran por menos tiempo las pruebas de
resistencia muscular. (p = 0,3 para resistencia extensora y p = 0,24 para
resistencia de musculatura flexora).
35
DISCUSIÓN
Tal como se esperaba dentro de las hipótesis, las personas que
presentaron mayor discapacidad debido al SDL puro, toleraron por menor
tiempo el test de Resistencia de la musculatura flexora de tronco (p=0,005).
Se ha descrito que la discapacidad se ve más relacionada con factores
psicosociales que con factores biomecánicos (Rainville J y cols, 1992)
(Bigos SJ y cols, 1998) (Bongers PM y cols, 1993) (Ferguson SS y cols,
1997) (Waddell G. y cols, 1998), por lo que podría esperarse que si los
pacientes se encuentran psicológicamente afectados, el factor motivacional
estará disminuido para lograr mantener durante más tiempo la posición
solicitada en el test de resistencia muscular flexora.
No obstante, no se demostró una relación significativa entre el nivel
de discapacidad y la resistencia de la musculatura extensora (p > 0,05). Esto
difiere de otros estudios en que se ha observado que estas dos variables
están muy relacionadas entre sí, ya que ambas son excelentes predictores de
limitaciones en el trabajo (Denis S. y cols; 2007), esto podría ser atribuido
al temor observado en los pacientes al realizar la posición requerida para el
test de Biering – Sorensen, o por que el test fue aplicado por primera y
única vez en todos los pacientes, lo cual puede verse influenciado por la
rapidez de aprendizaje individual.
36
Tampoco fue posible establecer relación entre la intensidad del dolor
y la duración de las pruebas de resistencia muscular de tronco. (p > 0,05), lo
que lograría explicarse en primer lugar, porque el dolor es una percepción
individual y subjetiva, que se ve influido por muchos factores, no solo
biológicos, sino que también psicológicos y sociales; lo que hace casi
imposible conocer verdaderamente el dolor que padece otra persona
(Serrano SM y cols; 2002); y en segundo lugar, porque la capacidad física
también es un factor propio de cada individuo evaluado, por lo que se
transforma en una variable desconcertante para este estudio.
Así mismo, no se encontró relación entre la intensidad del dolor y el
nivel de discapacidad, lo que avala que estas dos variables son dimensiones
distintas, por lo que no deben ser medidas mediante un mismo test. De
hecho, se ha demostrado que es posible modificar la discapacidad sin
modificar el dolor. (Rainville J y cols, 1992) (Kovacs y cols; 2002)
(Waddell y cols; 1998) (Brizii y cols; 2004).
A pesar de no ser objeto de nuestro estudio, cabe destacar que las
personas que lograron mantener durante más tiempo la posición requerida
para el test de Resistencia Flexora, también lograron mantener durante más
tiempo la posición para el test de Sorensen. (p = 0,002). Esto puede ser
atribuido a las características tipológicas generales de estructura muscular
de cada paciente.
37
Durante el análisis de los resultados, se encontraron otras variables
que se relacionaban significativamente, sin ser ellas el objetivo de nuestro
estudio. Es el caso de la Resistencia Flexora de tronco y el periodo de
evolución de la patología (p = 0,004). Aquellos pacientes en que el SDL
data de mucho tiempo, resistieron durante menor tiempo la posición que
requiere el test de Resistencia Flexora, en comparación con los pacientes
que tenían menos tiempo de evolución de su patología. Así mismo, se
encontró una relación más débil (p = 0,027) entre el tiempo de evolución de
la patología y el test de Resistencia extensora Sorensen. Estos resultados
pueden deberse a la atrofia de estos músculos asociada al dolor (Barr y cols;
2005) (Keller y cols; 2003) (Kiesel y cols; 2006)
Por otra parte, aquellos pacientes que presentaban mayor tiempo de
evolución de su cuadro, también presentaron mayor nivel de discapacidad
(p = 0,008). Un estudio realizado en Estados Unidos demostró que la
discapacidad aumenta a medida que pasa el tiempo. (Wahlgren D. y cols;
1997)
Es interesante analizar los ítems del RMQ, a pesar de no ser
propósito de nuestro estudio, pues se observó que el ítem “Cambio de
postura con frecuencia para intentar aliviar la espalda”, es la afirmación con
mayor frecuencia de elección dentro de la muestra de estudio. Esto
concuerda con publicaciones de ergonomía que explican la aparición del
dolor a partir de posturas prolongadas (Castillo MD y Leon MT; 2002)
38
Por otra parte, se obtuvo que para el ítem “Debido a mi dolor de
espalda, camino más lentamente de lo normal” hubo un porcentaje
importante de pacientes que corroboraron esta afirmación en su patología.
Este hallazgo se relaciona con algunos estudios que han demostrado que los
individuos con DL caminan más lento que aquellos libres de dolor (Keefe
FJ y Hill RW; 1985) (Lamota CJ y cols; 2002) (Spenkelink CD y cols;
2002). Esto puede ser causado por el aumento del nivel de actividad de los
músculos erectores espinales durante la fase oscilante de la caminata, en
pacientes con DL ya sea agudo o crónico (Vogt L. y cols; 2003).
Limitaciones del estudio
Al ser una muestra pequeña, los resultados son aplicables
exclusivamente a ella y no es posible extrapolarla a la población. Además al
ser una muestra no probabilística, por conveniencia, no permite extrapolar
los resultados a otro tipo de población que tenga similares características.
Por otra parte, algunas de las relaciones entre variables encontradas
en el presente estudio, no han sido estudiadas en otras investigaciones, lo
que limita su generalización a poblaciones.
39
PROYECCIONES
Lo ideal para un estudio posterior, sería agrandar la muestra y así
lograr representatividad en la población
En futuros estudios podrían analizarse otros músculos estabilizadores
de la columna, a través del Test de Resistencia Lateral, Test para el músculo
Psoas, entre otros, con el fin de encontrar correlaciones que orienten la
coexistencia de alteraciones en las cadenas musculares, que logren orientar
hacia un tratamiento adecuado.
Sería de gran interés un análisis electromiográfico de la musculatura
estabilizadora de tronco durante la realización de los test de resistencia
muscular, pues ésta es una técnica que excluye el factor motivacional que
posiblemente afecta la realización de los test, pudiendo cuantificarse de este
modo, la fatiga muscular. Bien podría aplicarse en tareas cotidianas, para
determinar la fatiga muscular de acuerdo a las exigencias diarias del
paciente, y obtener una perspectiva más biopsicosocial.
En estudios posteriores podría analizar el nivel de discapacidad
generado por enfermedades específicas como Artrosis facetarias, Hernia del
Núcleo Pulposo con y sin irradiación, etc, determinando cual de ellas
produce mayor limitación en la vida de los pacientes y así intervenir
adecuadamente en cada una de ellas.
40
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47
ANEXO 1.
FACTORES DE RIESGO DE DOLOR LUMBAR.
Muchos factores individuales parecen afectar la tolerancia del tejido espinal, y
por ende pueden influir en la presencia de DL. Entre ellos se encuentran:
•
Factores Genéticos, cuya influencia en desórdenes espinales de tipo más bien
estructural está comprobada, pero sólo tienen leve relevancia en el SDL
puro.(Waddell; 1998)
•
Tabaquismo, pues existe evidencia consistente de alta prevalencia de DL asociada al
consumo de tabaco, no siendo ésta una simple relación causa-efecto. (Waddell;
1998)
•
Edad y género, ya que estudios comparativos demuestran que las personas mayores
de 60 años son capaces de tolerar sólo 2/3 de la carga que puede soportar una
persona de 20 años de edad. Por su parte, las mujeres sólo son capaces de sostener
aproximadamente 2/3 de las cargas compresivas que los hombres pueden soportar.
(McGill; 2002)
•
Tipo de ocupación, pues un trabajador con ocupación más bien sedentaria, tendrá un
alto riesgo de lesión discal con movimientos pequeños. Así mismo, un trabajo de tipo
pesado también tiene un elevado riesgo de desarrollar lesiones de columna. Los
trabajadores involucrados en ocupaciones mixtas, tienen un riesgo leve de desarrollar
lesiones espinales. (McGill; 2002). También se ha observado una relación positiva
entre DL y las vibraciones a las que se ve sometido el cuerpo (Pope y cols; 2002).
•
Rango de movimiento (Aumento de la movilidad de la columna) (McGill; 2002)
•
Baja resistencia de la musculatura de tronco (McGill; 2002)
•
Patrones de control motor perturbados (McGill; 2002)
•
Circunferencia abdominal y torso aumentadas (McGill; 2002)
•
Movimientos de extensión en CL débil (Barr y cols; 2005)
•
Factores de riego para DL persistente (más de 3 meses de evolución): (Carragee;
2005)
48
o Angustia psicológica preexistente.
o Problemas de compensación.
o Dolor crónico.
o Insatisfacción en el trabajo.
Claramente la causalidad de los desórdenes lumbares es extremadamente
compleja de establecer, pues existen múltiples factores interactuando (McGill; 2002),
que dan como resultado la presencia de DL.
49
ANEXO 2.
ZONA NEUTRA
“Ball in a Bowl”
(Panjabi; 2003)
Panjabi
forjó
el
concepto
de
“Zona
Neutra”,
en
que
la
curva
carga/desplazamiento es invertida en la parte correspondiente al movimiento de
extensión de la columna, al ser multiplicada por -1, lo que permite la analogía con una
“bola en un bowl”. La bola dentro del bowl se mueve más fácilmente dentro de la ZN
(base del bowl), requiriendo esfuerzos más grandes para moverse en otras regiones del
ROM (lados más escarpados o empinados del bowl). La forma del bowl indica la
estabilidad de la columna, de tal forma que un bowl profundo, tal como una copa de
vino, es la representación de una columna más estable, mientras que un bowl poco
profundo, tal como un plato de sopa, representa una columna menos estable, ya que
habría mayor movimiento ante una carga pequeña (Panjabi; 2003) (O´Sullivan y cols;
1997) (Hides y cols; 1996).
50
ANEXO 3.
TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR
El nuevo conocimiento científico sobre los déficits funcionales está aumentando
y siendo aplicado clínicamente. Se han logrado reconocer los problemas de
comportamiento frente a la presencia de DL, por lo que ahora la rehabilitación física es
combinada con intervenciones psicológicas, educacionales y de comportamiento. La
base conceptual para este tipo de rehabilitación yace en el modelo bio-psico-social de
enfermedad. (Taimela y cols; 2004)
En presencia del DL se han encontrado cambios en el reclutamiento de la
musculatura, por lo que las estrategias de rehabilitación han sido desarrolladas para reentrenar el control y coordinación de los músculos del tronco, particularmente los
profundos. (Ferreira y cols; 2004)
En el estudio realizado por Hides y cols. (2001) los resultados mostraron
disminución de la recurrencia de episodios de DL en el grupo de pacientes sometidos a
ejercicios específicos, comparados con el grupo control que sólo recibió tratamiento
farmacológico.
En el estudio realizado por Ferreira y cols. (2004) la clave destacada en sus
resultados es que los sujetos del grupo control sin historia de DL activaron el Transverso
Abdominal con ambas direcciones de movimiento (flexión y extensión), aunque su
amplitud fue variada. El mayor descubrimiento de este estudio es que las personas con
historia de DL, utilizan una estrategia diferente de actividad muscular del tronco durante
tareas isométricas de extremidades comparadas con personas sin DL, lo que puede ser
medido como una diferencia en el cambio en la densidad del músculo Transverso
abdominal medido con imagen de ultrasonido.
51
El entrenamiento específico de los músculos considerados proveedores de
estabilidad dinámica a la columna lumbar, puede mantener la ZN del segmento en
movimiento dentro de límites más normales durante la actividad funcional. Por lo tanto,
un tratamiento de “ejercicios específicos” dirigidos a determinados músculos, es más
efectivo que otros tratamientos conservadores utilizados comúnmente en pacientes con
DL. (O´Sullivan y cols; 1997)
52
ANEXO 4.
LIMITACIONES PRODUCIDAS POR EL DOLOR LUMBAR, SEGÚN
WADDELL
Waddell considera los siguientes aspectos como limitaciones producidas por el DL, y el
RMQ considera algunas de ellas
•
Doblarse y estirarse – requiriendo ayuda o evitando levantar grandes pesos (30 –
40 libras, una maleta pesada o un niño de 3 o 4 años de edad)
•
Sentarse – sentarse en una silla común generalmente no es soportado por más de
30 minutos, debiendo levantarse y caminar
•
Estar de pie – Estar de pie en un lugar no puede realizarse por más de 30
minutos, debiendo salir a caminar
•
Caminar – El caminar se ve limitado en menos de 30 minutos o 1 – 2 millas y se
debe detener
•
Viajar – Viajar en auto o bus no es soportado por más de 30 minutos y se
requiere de un descanso
•
Sociabilización – generalmente se pierde o reduce las actividades sociales
•
Dormir – El sueño regular es perturbado por el dolor, por ejemplo, 2 o 3 veces
por semana
•
Vida sexual – Disminuye la frecuencia de la actividad sexual debido al dolor
•
Vestirse – Requiere regularmente de ayuda con el calzado (pantys, calcetines o
cordones de los zapatos)
53
ANEXO 5.
CARACTERISTICAS DEL CUESTIONARIO DE ROLAND MORRIS (RMQ)
Es un cuestionario simple, rápido y puede ser autoadministrado. El índice
original consta de 24 preguntas que reflejan la limitación en diversas actividades de la
vida diaria, atribuidas por el paciente al DL. El paciente debe contestar considerando su
situación actual (las últimas 24 horas). Cada pregunta afirmativa recibe un puntaje de 1,
y las negativas de 0. El puntaje se extiende de 0 (ninguna discapacidad causada por el
DL) a 24 (máxima discapacidad posible). (Ostelo y cols, 2004) (Kovacs y cols, 2002).
Existen otras dos modificaciones al Cuestionario, las cuales lo intentan reducir,
pero se ha demostrado que no presentan diferencias significativas en sus resultados
(Ostelo y cols; 2004), por lo que los expertos recomiendan el uso del cuestionario
original (Bombardier C; 2000).
54
ANEXO 6.
CUESTIONARIO DE ROLAND MORRIS.
Nombre:___________________________ Fecha: ___________________
Cuando su espalda le duele, puede que le sea difícil hacer algunas de las cosas que
habitualmente hace.
Esta lista contiene algunas de las frases que la gente usa para explicar cómo se encuentra
cuando le duele la espalda (o los riñones). Cuando las lea, puede que encuentre algunas
que describan su estado de hoy (las últimas 24 horas). Cuando lea la lista, piense en
cómo se encuentra usted hoy. Cuando lea usted una frase que describa como se siente
hoy, póngale una señal. Si la frase no describe su estado de hoy, pase a la siguiente frase.
Recuerde, tan solo señale la frase si está usted seguro de que describe cómo se encuentra
usted hoy.
 1. Me quedo en casa la mayor parte del tiempo por mi dolor de espalda.
 2. Cambio de postura con frecuencia para intentar aliviar la espalda.
 3. Debido a mi espalda, camino más lentamente de lo normal.
 4. Debido a mi espalda, no puedo hacer ninguna de las faenas que habitualmente hago
en casa.
 5. Por mi espalda, uso el pasamanos para subir escaleras.
 6. A causa de mi espalda, debo acostarme más a menudo para descansar.
 7. Debido a mi espalda, necesito agarrarme a algo para levantarme de los sillones o
sofás.
 8. Por culpa de mi espalda, pido a los demás que me hagan las cosas.
 9. Me visto más lentamente de lo normal a causa de mi espalda.
 10. A causa de mi espalda, solo me quedo de pie durante cortos períodos de tiempo.
55
 11. A causa de mi espalda, procuro evitar inclinarme o arrodillarme.
 12. Me cuesta levantarme de una silla por culpa de mi espalda.
 13. Me duele la espalda casi siempre.
 14. Me cuesta darme la vuelta en la cama por culpa de mi espalda.
 15. Debido a mi dolor de espalda, no tengo mucho apetito.
 16. Me cuesta ponerme los calcetines - o medias - por mi dolor de espalda.
 17. Debido a mi dolor de espalda, tan solo ando distancias cortas.
 18. Duermo peor debido a mi espalda.
 19. Por mi dolor de espalda, deben ayudarme a vestirme.
 20. Estoy casi todo el día sentado a causa de mi espalda.
 21. Evito hacer trabajos pesados en casa, por culpa de mi espalda.
 22. Por mi dolor de espalda, estoy más irritable y de peor humor de lo normal.
 23. A causa de mi espalda, subo las escaleras más lentamente de lo normal.
 24. Me quedo casi constantemente en la cama por mi espalda.
56
ANEXO 7.
VALIDACION TEST BIERING Y SORENSEN
La validez discriminativa del test ha sido evaluada por Nicolaisen y Jorgensen en
1985 y por Hultman y otros investigadores, en 1993. Se encontró que el test es útil en la
discriminación entre sujetos con y sin DL (Nicolaisen T y cols, 1985) (Hultman G y
cols, 1993). Los sujetos con DLC tuvieron una media de mantención de la posición de
85 + 41 segundos, mientras que aquellos que nunca habían experimentado DL
sostuvieron la posición durante 150 + 49 segundos. Similarmente, Nicolaisen y
Jorgensen (Nicolaisen T y cols, 1985) encontraron que los sujetos quienes nunca habían
experimentado DL, mantuvieron un tiempo mayor que aquellos que habían sufrido de
DL que les impedía trabajar.
57
ANEXO 8.
TEST BIERING Y SORENSEN
Este test fue creado por Biering y Sorensen (1984) con el objetivo de medir la
resistencia estática de los músculos extensores de tronco. La disminución del tiempo en
que los músculos pueden resistir la fatiga, no solo se correlaciona con el DL, sino que
también es un predictor de reapariciones de éste. (Enthoven, 2003), y del inicio del dolor
en individuos sanos. (Luoto y cols1995). Ha demostrado ser confiable en pacientes
sintomáticos (Moffroid 1994), asintomáticos y con historia de DL (Latimer, 1999). Por
otro lado es capaz de discriminar entre sujetos con y sin DL (Moffroid, 1994).
Posición del paciente (Liebenson, 2004)
z Decúbito prono con la región de la Espina Iliaca Anterosuperior (EIAS) en el
borde de la banca.
Si se usa un tipo de dispositivo de Silla Romana, debe estar alineada la EIAS con
la almohadilla pélvica de contención.
z Brazos cruzados, tobillos fijos (por correas o manos), manteniendo la posición
horizontal.
z Puede ser usada una plomada para asegurar la posición horizontal.
Técnica
•
Los pacientes mantienen la posición horizontal tanto como les sea posible.
•
El tiempo comienza cuando el paciente está en posición horizontal y sin apoyo.
•
Los sujetos son alentados verbalmente para mantener esta posición el mayor
tiempo posible.
58
Criterio de término
•
El tiempo de mantenimiento de la posición puede ser sostenida como máximo 240
segundos.
•
Si el paciente se deja caer bajo la posición horizontal, se le da una oportunidad
adicional para recobrarla. Pero si por segunda vez el paciente vuelve a caer bajo la
horizontal, el tiempo debe detenerse y registrarse
•
Si el paciente refiere DL o calambres en las piernas el test se puede detener y debe
registrarse el tiempo.
59
ANEXO 9.
TEST DE RESISTENCIA FLEXORA
Este test requiere de una cuña para mantener al paciente con una flexión de
tronco en un ángulo de 60 grados.
Posición del paciente (Liebenson, 2004)
¾ Ambas rodillas y caderas dobladas en 90 grados
¾ Brazos cruzados sobre el pecho con las manos colocadas en el hombro opuesto
¾ Pies anclados con una correa o a través de la persona que tomará el test
Test
•
La cuña es separada del paciente 10 cm.
•
El sujeto mantiene la postura isométrica de 60º de flexión de tronco, tanto como sea
posible. No debe bajar la cabeza.
Criterios de término
•
Cuando alguna parte de la espalda del sujeto toca la cuña.
La resistencia media para jóvenes, hombres y mujeres sanos, es 134 segundos. La
razón entre resistencia flexora y extensora es 0.77 normalmente (0.84 en hombres
jóvenes y 0.72 en mujeres jóvenes).
60
a) Posición de inicio. b) Posición del test
61
ANEXO 10.
RESISTENCIA MUSCULAR Y DOLOR LUMBAR
La disminución de la resistencia muscular es un factor de riesgo para el DL. Con
el test de Biering y Sorensen se demostró que los hombres, quienes originalmente
estaban sin dolor pero tuvieron un episodio posterior de DL, pudieron mantener la
posición del test durante 176 segundos, mientras aquellos que originalmente no tenía
dolor ni tampoco episodios de DL, tuvieron mediciones de 198 segundos en el test
original. Otros estudios han demostrado que los sujetos con mantención de tiempo
menor a 58 segundos (mujeres y hombres) tuvieron tres veces más probabilidad de tener
DL en el año siguiente, que los sujetos que mantuvieron la posición más de 110
segundos. (Luoto y cols, 1995)
62
ANEXO 11.
TABLA. TIEMPOS DE RESISTENCIA PARA LOS DISTINTOS
TEST DE RESISTENCIA DE MUSCULATURA ESTABILIZADORA
DE COLUMNA EN INDIVIDUOS JÓVENES Y SANOS.
Hombres
Tarea
Extensor
Flexor
Cadena lateral
derecha
Cadena lateral
izquierda
Mujeres
Todos
x
146
144
94
SD
51
76
34
ratio
1.0
.99
.64
x
189
149
72
SD
60
99
31
ratio
1.0
.79
.38
x
171
147
81
SD
60
90
34
ratio
1.0
.86
.47
97
35
.66
77
35
.40
85
36
0.5
Medias de resistencia (segundos) con desviaciones estándar y ratios normalizados al
ejercicio extensor
63
APÉNDICE 1.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ________________________________________, RUT ___________________
acepto participar voluntariamente en el estudio “Resistencia de la musculatura flexora
y extensora de columna, nivel de discapacidad e intensidad del dolor lumbar en
pacientes con diagnóstico de Síndrome de Dolor Lumbar puro” realizado por las
estudiantes de Kinesiología de la Universidad de Chile Fernanda Díaz R. y Verónica
Troncoso O. bajo la tuición del profesor guía Klgo. Ricardo Urrutia Q.
Mi participación consiste en la realización de dos test para medir la resistencia de
la musculatura flexora y extensora de la columna lumbar, facilitar mis datos para
completar una ficha, además de contestar el Cuestionario Roland Morris que evalúa la
discapacidad producida por el dolor lumbar.
____________________
Firma paciente
64
APENDICE 2.
FICHA PACIENTE. TESIS U. DE CHILE.
KINESIOLOGÍA, 2007
Nombre:_______________________________________________________________
Edad: ___________
Peso: ______________
Talla:_______________
IMC:_________
Diagnóstico Médico:
_______________________________________________________________________
Tratamiento Médico:
_______________________________________________________________________
Otras Enfermedades:
_______________________________________________________________________
Enfermedades musculoesqueléticas:
_______________________________________________________________________
Antecedentes de embarazo:
_______________________________________________________________________
Ocupación:
_______________________________________________________________________
65
Actividad física:
_______________________________________________________________________
Fecha inicio cuadro: ______________
Tratamiento previo: _________
Inicio tratamiento actual: __________
Periodo entre tratamiento: ______ semanas
EVA: __________
Test de Resistencia Flexora: __________ (seg)
Test Sorensen: ___________ (seg)
Roland Morris: ______________________
66