Anexo 1. Causas de dolor lumbar Referido Potencialmente grave 1
Anexo 1. Causas de dolor lumbar •Referido •Potencialmente grave 1 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Causas de dolor lumbar Anomalías congénitas y/o del desarrollo de la columna lumbar (no son causa de dolor lumbar) • Espina bífida • Asimetría de carillas • Alteraciones de apófisis • Sacralización de la quinta vértebra lumbar • Lumbarización de la primera vértebra sacra • Espondilolisis • Espondilolistesis Alteraciones traumáticas de la parte inferior de la espalda • Esguince o distensión muscular • Fracturas vertebrales (cuerpos o apófisis transversas) • Hernias de los discos intervertebrales Enfermedades degenerativas • Degeneración del disco • Espondilosis lumbar • Artrosis de interapofisarias lumbares • Artrosis interespinosa • Estenosis del canal • Hiperostosis anquilosante vertebral (enf de Forestier-Rotés-Querol) • Artropatía neuropática: tabes dorsal luética Enfermedades inflamatorias • Espondilitis anquilosante • Espondilitis psoriásica • Espondilitis del síndrome de Reiter • Espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal • Otras inflamatorias (Artritis reumatoide...) Otras enfermedades • Tumores malignos: Carcinoma metastásico (mama, pulmón, próstata, tiroides, riñón, tubo gastrointestinal), mieloma múltiple y linfomas Hodgkin y no Hodgkin. • Procesos infecciosos: abcesos, TBC, brucelosis, hidatidosis. • Procesos metabólicos: hiperparatiroidismo, osteomalacia, enf. de Paget. Reumatismos de partes blandas de la región lumbar • Fibromialgia Lumbalgia de origen psicógeno • Simulación • Neurosis de renta • Depresión Otras • Vertebra de Calvé • Enfermedad de Scheuermann • Síndrome del músculo piriforme 2 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Causas de dolor lumbar referido 1.- Dolor lumbar de origen visceral a.- Dolor en la columna dorsal baja y lumbar alta • Ulcus péptico • Tumores de estómago y duodeno • Enfermedades pancreáticas (Colecistitis con pancreatitis, quiste o tumor) • Enfermedades retroperitoneales: linfomas, sarcomas y carcinomas • Aneurisma de aorta abdominal • Hemorragia retroperitoneal • Cólico nefrítico • Pielonefritis • Infarto y cáncer renal b.- Dolor lumbar • Procesos inflamatorios y tumorales del colon, apendicitis retrocecal c.- Dolor sacro • Alteraciones ginecológicas: dolor de origen menstrual, endometriosis, carcinoma de útero y ovario, mala posición uterina, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica • Alteraciones urológicas: prostatitis crónica, carcinoma de próstata, cistitis, carcinoma testicular 2.- Dolor lumbar referido de origen osteomuscular a.- Patología de articulaciones sacroilíacas • Inflamatoria • Degenerativa • Infecciosa b.- Patología de origen coxofemoral • Inflamatoria • Degenerativa c.- Otras • Bursitis trocantérea • Bursitis isquiopubiana • etc. 3 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Causas de dolor lumbar potencialmente grave 1.- De origen espinal • Espondilodiscitis • Metabolopatías • Neoplasias óseas • Compresión medular • Lesiones de la cola de caballo • Tumores neurológicos primitivos • Sacroileitis • Abceso o hemorragia local 2.- De origen extraespinal Ver causas de dolor lumbar referido 4 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Anexo 2. Exploración física 5 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Exploración física La exploración física debe incluir siempre una serie de maniobras generales y otras específicas según el diagnóstico de presunción que tengamos en ese momento. El examen se inicia cuando el paciente accede a nuestra consulta, observando como entra y toma asiento. Un paciente que camina normalmente y se sienta en la silla sin ninguna dificultad, raramente tendrá un dolor lumbar muy intenso o una afectación radicular. El paciente que presenta un aspecto febril o afectado, debe ser examinado con especial cuidado, buscando descartar una enfermedad potencialmente grave. Tras la anamnesis, pediremos al paciente que se desnude completamente o al menos quede en ropa interior, para así poder pasar a realizar una correcta exploración física, primero en ortostatismo y después en decúbito. Exploración en ortostatismo Con el paciente de pie, vamos a realizar una inspección de la espalda, observando la postura (fig 1), y descartando posibles lordosis, escoliosis, etc. A continuación exploraremos la amplitud del movimiento (fig 2), valorando no tanto la amplitud, sino sobretodo si el movimiento produce el mismo dolor por el que consulta. Para ello le pediremos que realice la flexión anterior del tronco, extensión, flexiones laterales y la rotación, para lo que le ayudaremos sujetándole de ambas palas ilíacas. Todavía con el paciente de pie efectuaremos una palpación de estructuras espinales y paraespinales, buscando apófisis dolorosas, anomalías estructurales, contracturas musculares y “puntos gatillo”. Concluiremos con la puñopercusión lumbar. Figura 1 Figura 2 Exploración de decúbito supino Las maniobras más importantes en esta postura son las maniobras de tracción, que nos van a ayudar a discernir si estamos ante un dolor lumbar mecánico simple o de un dolor radicular. Comenzaremos con la maniobra de Lasègue (fig 3): con ambas piernas extendidas, elevaremos una de ellas. Esta maniobra será positiva si desencadena dolor entre los 30 y 70 º, en ese caso anotaremos los grados a los que se produce el dolor así como las características de éste. El dolor debe seguir una metámera y el paciente ha de explicarlo como un latigazo, descarga eléctrica o similar. Si el paciente lo refiere en la zona lumbar estaremos ante un dolor lumbar mecánico. Si lo refiere más allá de los 70 grados o no es un dolor neurálgico, el resultado será dudoso y por tanto no diagnóstico. En los casos de Lasègue dudoso, puede ser útil realizar la maniobra de Bragard (fig 4) (dorsiflexión del pie), que realizaremos a la vez; en el punto máximo del Lasègue en el que aún no se produce dolor, forzaremos una dorsiflexión del pie. Si la maniobra desencadena el dolor del Lasègue, éste será un punto más a favor de una afectación radicular. 6 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. También puede ser de ayuda la maniobra de Lasègue contralateral (fig 5), que supone la aparición del dolor en la pierna afecta, al elevar la pierna sana. Esta maniobra tiene muy poca sensibilidad pero es muy específica de hernia discal. Figura 3 Figura 4 Figura 5 Otras exploraciones Existen otras muchas maniobras que pueden ayudarnos en los casos de duda, algunas de ellas son: Si sospechamos que el paciente es un simulador y nos engaña en el Lasègue, es útil efectuar el Lasègue sentado. Cuando el paciente está sentado, con las piernas colgando, se eleva una de ellas hasta que alcanza su máxima extensión (lo que equivaldría a un Lasegue de 90º), si esta maniobra no es dolorosa y el Lasègue ha sido positivo, el paciente nos está engañando (fig. 6). En algunos pacientes, la intensidad del dolor impedirá que se acuesten, en estos casos es útil el test de Neri. Con el paciente sentado con las piernas colgando, se le provoca una flexión máxima del cuello, que le producirá un dolor similar al Lasègue. Si el test es negativo, se eleva la pierna afectada hasta la máxima altura en que no es dolorosa, entonces se flexiona el cuello y aparece el mismo dolor en el trayecto radicular (Neri reforzado fig 7). Con el paciente en decúbito prono o decúbito lateral sobre la pierna sana puede realizarse el Lasègue posterior o maniobra crural (fig 8): con la rodilla flexionada, se realiza una hiperextensión de la pierna, que provoca dolor. Este es útil en la radiculitis de L4. Figura 6 Figura 7 Figura 8 Examen neurológico Si las maniobras son positivas, estaremos constatando la existencia de tracción y compromiso de una raíz, pero debemos averiguar de qué raíz se trata. Para ello procederemos al examen neurológico que las identifica. Hay que tener en cuenta que hay una gran cantidad de diferencias anatómicas de unos individuos a otros y que muchas veces las maniobras son orientativas. Examen motor Marcha talón-puntillas. La marcha de talones está inervada por la raíz L5, su imposibilidad o limitación indica un daño de esa raíz. Por el contrario, un déficit en la marcha de puntillas indica un compromiso de la raíz S1. 7 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. A veces estas exploraciones resultan difíciles por la intensidad del dolor, en ese caso se pueden sustituir por unos equivalentes muy sensibles y específicos: la flexión dorsal y plantar del primer dedo. Una limitación para el mantenimiento de la posición, o una pérdida de fuerzas respecto al contrario indican déficit radicular: • Flexión dorsal (extensión) del primer dedo y del extensor común de los dedos: lesión de L5, • Flexión plantar del primer dedo y triceps sural: lesión de S1. Debemos explorar también en algunas situaciones raíces más altas y para ello exploraremos la fuerza del cuadriceps y del psoas • Psoas (de D12 a L3): con el paciente sentado al borde de la camilla le haremos levantar el muslo contra resistencia por nuestra parte. • Cuadriceps (L2 a L4): con el paciente sentado en la camilla, le fijaremos el muslo y le solicitaremos que estire la pierna Examen sensorial Dado el solapamiento entre las diferentes raíces, la exploración de la sensibilidad es muy poco fiable, por lo que deben buscarse pequeñas áreas de percepción uniradicular: • L4: Hipoestesia en la cara anterointerna de la rótula y maleolo interno. • L5: Hipoestesia en la zona dorsal del pie, entre los dedos 1º y 2º • S1: Hipoestesia en el 5º dedo del pie. Si clínicamente sospechamos un síndrome de cola de caballo exploraremos también la sensibilidad perineal. Exploración de los reflejos La abolición de algunos reflejos sugiere lesión radicular, pero no si ésta es actual o antigua. Existen dos reflejos uniradiculares: • Reflejo patelar: L4, • Reflejo tibial posterior: L5 (su abolición tan solo tiene valor si está presente en la pierna contralateral) • Reflejo aquíleo: S1. La raíz L5 no posee reflejo específico, aunque algunos opinan que el reflejo cutaneo-plantar se relaciona con ella. A partir de todos estos datos, se extrae la siguiente tabla que muestra los signos identificativos de cada raíz. Raíz L4 L5 S1 Irradiación del dolor • Cara anterior del muslo. Déficit motor • Atrofia o debilidad • A veces cara anterior del cuadriceps tercio superior de la pierna. • Disminución o abolición reflejo rotuliano • Cara externa del muslo y la • Debilidad extensión pierna, llegando hasta dedo primero región dorsal del primer • Dificultad marcha dedo talones. Déficit sensitivo del • Zona tibial interna del del • Zona dorsal del pie, entre los dedos primero y de segundo. • Cara posterior del muslo y • Dificultad para caminar de • 5º dedo del pie pierna hasta la planta y puntillas 5º dedo • Disminución o abolición reflejo aquileo • Limitación flexión plantar del pie y del primer dedo 8 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Distribución del dolor radicular según la raíz afectada. 9 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Anexo 3. Cómo informar al paciente con lumbalgia 10 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Cómo informar al paciente con lumbalgia En los pacientes con lumbalgia, el tratamiento con la mejor relación coste-beneficio es la información al paciente. Pero no debemos olvidar que “informar bien no es sinónimo de dar mucha información”. Si en cualquier paciente de los que vemos en la consulta es muy importante la información en los pacientes con lumbalgia lo es mucho más. Una correcta información puede influir positiva y poderosamente en aspectos tan importantes como la satisfacción, la interpretación del dolor y la forma de enfrentarse a él, el cumplimiento del tratamiento y también los resultados clínicos. Una información inadecuada puede aumentar la sensación de gravedad o irreversibilidad del proceso y favorecer la cronificación y la incapacidad. No debemos olvidar, como hemos dicho en algún punto de la guía, que la incapacidad es una conducta aprendida, y en este caso puede ser incluso prescrita inicialmente por el médico. No vamos a incluir aquí un capítulo sobre comunicación, pero sí dar algunos consejos prácticos para ayudarnos a abordar la información al paciente con una LUMBALGIA INESPECÍFICA. Objetivos de la información 1. Aumentar la satisfacción del paciente 2. Mejorar la eficacia: mejorar los resultados clínicos • Tranquilizar al paciente • Facilitar que se adapte y enfrente al dolor de forma positiva • Fomentar la participación activa y la autoeficacia • Aumentar el conocimiento de la enfermedad • Mejorar el cumplimiento de las pautas terapéuticas • Crearle expectativas de que va a mejorar 3. Ser eficiente: • Prevenir la cronificación • Disminuir la dependencia de terapias inefectivas • Evitar bajas laborales • No pedir pruebas complementarias Contenido de la información Debemos explorar previamente las creencias que el paciente tiene sobre su dolor, que luego nos permitan orientar la información que le vamos a dar. Nos basaremos en lo que comentamos en el abordaje psicosocial en la visita inicial (qué cree que le ha pasado, qué cree la familia ...), utilizando términos que denoten benignidad y con baja carga emocional. A un paciente le tenemos que informar de tres aspectos: de la causa, del pronóstico y del tratamiento. 11 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Información de la causa del dolor Dolor lumbar agudo En estos pacientes va a ser relativamente sencillo dar la explicación. Le diremos al paciente que tiene un lumbago, un dolor muscular, una contractura, dependiendo de cómo haya aparecido este dolor y de la explicación que nos haya ofrecido el paciente. Algunos pacientes requerirán que les expliquemos algo de fisiopatología, pero lo haremos siguiendo los mismos criterios. Debemos huir de dar diagnósticos específicos, ya que se ha visto que en los pacientes que los reciben hay más probabilidades de cronificación. Dolor lumbar crónico Si es un dolor intermitente y que produce baja incapacidad la explicación también será fácil. Más difícil va a ser cuando han fracasado diversos tratamientos y cuando es muy incapacitante. Muy importante en estos pacientes es no romper la comunicación, que el paciente tenga muy claro que a pesar de no encontrar nada, nosotros no dudamos de ese dolor y por ello es conveniente dar una explicación fisiopatológica y podemos introducir conceptos como el del CIRCULO VICIOSO que hay que romper entre dolor-inactividad-pérdida de fuerza-dolor, que además nos va ayudar para convencerle del tratamiento que debe realizar. Hay que plantearse metas a muy corto plazo con objetivos parciales y dar informaciones muy poco a poco. Información sobre el pronóstico Dolor lumbar agudo Debemos hablar de un pronóstico benigno adelantando la duración prevista de 3 a 5 días en un dolor leve o moderado y de 6 a 8 días en un dolor intenso. No obstante hay que ser prudentes, diciendo frases como “probablemente en 3 a 5 días estará mucho mejor”. Algunos autores incluso aconsejan informar de que el dolor se resuelve de forma espontánea y que la medicación que les damos tan solo les disminuirá el dolor hasta que la mejoría se produzca. Dolor lumbar crónico Debemos hablar de un dolor fluctuante, que va a tener fases de remisión espontánea y de agudizaciones y que con un tratamiento correcto la probabilidad de mejorar y de disminuir las recaídas es alta. Debemos informar que el curso no es hacia una grave incapacidad, pero tampoco hablaremos de desaparición total del dolor, sino que les informaremos de que vamos a intentar una mejoría importante, pero que es posible que le queden unas molestias que no le impedirán realizar su vida normal. Información sobre el tratamiento Tiene dos objetivos, que mejore el cumplimiento y que actúe como efecto placebo. Es igual en todos los casos de dolor lumbar • Dar instrucciones específicas y no consejos generales. Le diremos “debe andar una hora todos los días a paso rápido”. • Detallar la conducta. Intentaremos adaptar el tratamiento a los hábitos del paciente. Encontrar la hora mejor para andar, el ejercicio que tiene más posibilidades de realizar, porque se adapte mejor a su horario o a sus aficiones, cuando tomar la medicación, etc. • Racionalizar el tratamiento. Que el paciente sepa por qué hace un determinado tratamiento. • Reforzar el consejo mediante sugestión. Con frases como “esto le aliviará el dolor”. • Fomentar la participación activa (es la persona la que inicia alguna actividad para controlar el dolor como andar, distraerse, y no delega en agentes externos) y la autoeficacia ayudando al paciente a que piense que él puede controlar en parte su dolor. No relacionar directamente dolor con incapacidad y no hablar de la necesidad de restringir la actividad. 12 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. • Dar señales que hagan sentirse al paciente seguro. • Exploración de qué piensa el paciente sobre determinados tratamientos. La mala experiencia puede condicionar un bajo o nulo cumplimiento y ausencia de efecto placebo. • Daremos información sobre los efectos secundarios, minimizando su repercusión si podemos e incluso utilizándolos a nuestro favor. 13 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Anexo 4. Factores pronósticos de evolución a cronicidad 14 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Factores pronósticos de evolución a cronicidad Factores laborales •Tipo de actividad laboral: - Trabajo físicamente duro - Trabajar en la misma postura durante largos períodos - Levantar pesos importantes con frecuencia - Trabajos con inclinaciones y giros del tronco - Trabajos repetitivos • Satisfacción en el trabajo • Historia laboral anterior: bajas laborales previas, cambios frecuentes de trabajo • Accidente laboral como inicio de la lumbalgia Factores de índole económica o de litigio • Compensación económica, cobrar baja laboral, cobrar indemnización • Litigio, situación de demanda a nivel legal Factores demográficos • Varones en edad laboral • Nivel educacional bajo Historia médica • Intensidad del dolor, peor para niveles más intensos • Drogodependencias, alcoholismo • Síndromes de dolor crónico, sufrir otros síndromes dolorosos crónicos • Patología psicosomática asociada: colon irritable, molestias gástricas inespecíficas, cefaleas • Ausencia de rasgos de organicidad a la exploración • Diagnóstico de lumbalgia inespecífica Factores psicológicos • Historia de patología psiquiátrica previa • Personalidad, peor pronóstico si rasgos de personalidad rígidos o disfuncionales. • Estrategia de afrontamiento de situaciones. Capacidad para hacer frente a las demandas específicas, externas o internas, evaluadas como desbordantes para los propios recursos personales. 15 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Anexo 5. Normas de higiene postural 16 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Normas de higiene postural Recomendaciones 1.- Nunca se doble sólo por la cintura, doble las caderas y las rodillas 2.- Nunca levante un objeto pesado más alto de la cintura 3.- Mejor hace rodar el objeto que quiere levantar 4.- Evite llevar objetos no equilibrados 5.- Nunca lleve nada pesado, que no pueda levantar con facilidad 6.- Aprenda a mantener la cabeza en línea con la columna, cuando esté sentado, de pie o estirado en la cama 7.- Ponga las sillas blandas y las camas profundas en su lista de “no sentarse”. 8.- Lleve zapatos con tacones moderados. SIEMPRE DE LA MISMA ALTURA 9.- Intente de forma vigorosa utilizar los músculos abdominales para aplanar la parte inferior de su abdomen 10.- Haga los ejercicios recomendados todos los días 11.- No esté mucho rato de pie, cuando sea imprescindible póngase un taburete delante y vaya cambiando la pierna que apoya en él. 12.- Carro de la compra: siempre empujar, nunca arrastrar (hay carros especiales) 17 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Cómo descansar En la cama Ejercicios de mantenimiento Tensar los músculos abdominales y las nalgas 1. Levante la rodilla derecha hacia el pecho 2. Estire la pierna izquierda lentamente 3. Vuelva a la posición original 18 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. 1. Lleve ambas rodillas hacia el pecho a la vez 2. Apriételas contra el pecho 3. Cuente hasta 10 1. Lleve la barbilla hasta el pecho 2. Con las manos coja las rodillas 3. Ruede hacia la posición semisentada con los hombros en el suelo 19 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Anexo 6. Consulta de enfermería en el paciente con lumbalgia 20 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. La consulta de enfermería en el paciente con lumbalgia Valoración Integrado en la valoración del paciente con dolor lumbar a continuación se expone un guión orientativo de valoración por necesidades (según el modelo de Virginia Henderson) que generalmente se encuentran alteradas en un paciente con lumbalgia, independientemente de la causa que haya producido dicha lumbalgia. 2.- Necesidad de alimentación - Relación peso/talla. 4.- Necesidad de actividad - Capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. - Utilización de posturas incorrectas. - Tipo de actividad física en su tiempo libre frecuencia y tipo. 5.- Necesidad de comodidad, reposo, sueño - Horas de descanso nocturno. - Alteraciones del sueño, causas según el paciente. - Tipo de cama, somier y colchón. - Dolor: descripción, formas de remediarlo. - Posición de reposo sentado. - Períodos de descanso diurno. 6.- Necesidad de vestido - Tipo de calzado utilizado: descripción (tacón, ataduras, etc.). 9.- Necesidad de seguridad - Tratamiento prescrito, alergias. - Posibles efectos secundarios del tratamiento. - Riesgos potenciales en su trabajo. - Medidas de protección / prevención en el trabajo. 12.- Necesidad de ocupación - Profesión. - Características de su trabajo: Posturas, esfuerzos, manejo de cargas. 14.- Necesidad de aprendizaje - Conocimientos en relación a su estado de salud/enfermedad. - Motivación para el aprendizaje y/o cambio. - Interés por conocer su proceso y los cuidados necesarios. Plan de cuidados Estará orientado a conseguir que el individuo tenga los conocimientos y las habilidades necesarias para poder afrontar su cuidado con éxito. 21 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Objetivos • Conocerá los fundamentos y beneficios de una correcta higiene postural, de una adecuada actividad física, de normopeso y de una buena cumplimentación del tratamiento farmacológico. • Identificará y evitará aquellos “vicios posturales” de su trabajo y de las actividades de la vida diaria que le resulten perjudiciales (relación entre posturas/esfuerzos/ etc. y crisis de lumbalgia). • Identificará los elementos (tipo de calzado, de cama) y situaciones no adecuados. • Describirá y realizará los ejercicios, tipo de actividad física y medidas de higiene postural adecuados a su situación personal. • Tomará adecuadamente el tratamiento farmacológico. • Identificará los posibles riesgos y efectos secundarios del tratamiento farmacológico prescrito. Actividades • Facilitar conocimientos sobre los beneficios que le pueden reportar una correcta higiene postural, una adecuada actividad física y una buena cumplimentación del tratamiento farmacológico. • Facilitar los conocimientos necesarios sobre: - La lumbalgia: descripción, factores que la condicionan y empeoran. - Medicación: uso correcto, efectos secundarios de la misma. - Dieta variada y equilibrada. - Higiene postural. - Tipo de ejercicios y actividad apropiados: descripción, fundamento y relación de los mismos. - Tipo de calzado, cama, etc. adecuados: descripción, fundamento y relación. - Situaciones y elementos de riesgo en el trabajo y en la vida cotidiana. • Promover y fomentar los cambios de conducta que se requieren para favorecer el autocuidado y el manejo adecuado del plan terapéutico integral. Ver Anexos: Información al paciente con lumbalgia. Normas de higiene postural. Diagnósticos de enfermería relacionados Dolor • Definición Experiencia sensorial y emocional desagradable que aparece como consecuencia de la lesión o destrucción actual o potencial de los tejidos, o descrita en función de dicho daño tisular (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor); de aparición súbita o lenta, de cualquier intensidad entre leve y severa con un fin predecible y una duración de menos de 6 meses. • Objetivos - Será capaz de utilizar los métodos más adecuados para un control eficaz del dolor. - Realizará las actividades cotidianas sin sentir dolor. - Adoptará una posición cómoda sin presentar efectos adversos. - Descansará y dormirá lo necesario. • Actividades - Identificar el tipo de dolor y sus características (localización e irradiación, intensidad, factores que lo aumentan o disminuyen) - Valorar la eficacia del tratamiento farmacológico mediante una escala de intensidad del dolor de 0 a 5. - Enseñar al paciente a eliminar el estímulo doloroso: . Evitando los movimientos innecesarios . Disminuyendo la tensión muscular 22 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. . . . . Adoptando la posición adecuada Aplicando tópicamente calor o frío Controlando el ambiente (cama, luces, nivel de ruidos) Modificando la conducción del dolor: friegas, masajes, caricias, toques suaves según sea oportuno. . Disminuyendo la ansiedad y miedos mediante información y distracciones . Utilizando técnicas de relajación - Determinar qué actividades contribuyen a distraer al paciente y a aliviarle el dolor (grado de movilidad, paseos, ejercicio físico) - Programar actividades que permitan el reposo y sueño adecuados Otros Para un completo y correcto establecimiento del plan de cuidados individual convendría descartar en algunos casos los siguientes diagnósticos: - Alteración de la nutrición por exceso. - Alteración del patrón del sueño (en relación con el dolor). - Alteración de los patrones de sexualidad. - Alteración de los procesos familiares. - Déficit de conocimientos (especificar). - Deterioro de la adaptación. - Deterioro de la movilidad física. - Dolor crónico. - Manejo ineficaz del régimen terapéutico personal. - Riesgo de lesión (en el trabajo). 23 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Anexo 7. Indicaciones de la TAC y datos mínimos para su solicitud 24 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Indicaciones de la TAC y datos mínimos para su solicitud Indicaciones de la TAC Introducción La TAC tiene una alta resolución morfológica para ver hueso, articulaciones complejas y las estructuras enmascaradas por superposición (es una tomografía). Es una buena técnica para el estudio de múltiples patologías de la columna vertebral, visualizando alteraciones congénitas y lesiones traumáticas, destrucción ósea y cortical y su posible extensión a tejidos de partes blandas e intracanaliculares de tumores e infecciones, asi como identificación de la matriz tumoral calcificada. Las alteraciones degenerativas y mecánicas, tienen su principal indicación en la región lumbo sacra: hernias discales, estenosis de canal, espondilolistesis, espondilosis y espondiloartrosis. Ventajas • Respecto a la mielografía, es una técnica no agresiva, que no necesita ingreso. • Respecto a los estudios simples, delimita mejor el continente del canal, con mediciones fiables y establecimiento de relaciones anatómicas. • Visualiza la densidad de partes blandas, tanto del disco y del contenido del canal (saco dural y emergencias radiculares, grasa epidural y ligamentos amarillos) así como la musculatura perivertebral. Limitaciones • Comparte con la Resonancia Magnética (RM) la posición del paciente en supino (estático), siendo la mielografía la que aporta datos dinámicos en bipedestación. • Es un estudio segmentario, estando limitado a la zona de los cortes axiales realizados. Las lesiones por fuera de los cortes, no se visualizarán. Se complementa con el eje craneo-caudal que proporcionan los estudios simples y que se aportarán como estudios previos, entes de la realización del escanner. • No muestra el contenido del saco dural, no estando indicada la técnica en mielopatías (estudios por encima de L2), ni discierne las raíces de líquido cefalorraquídeo dentro del saco dural (cola de caballo por debajo de L2), siendo en estos casos, así como en el estudio de la columna postquirúrgica, la RM la técnica de elección. • La calidad de los estudios por TAC, no es constante. Es menor en casos de sobrepeso, escoliosis, hiperlordosis y canal estrecho. • Está asociada a una significativa exposición a los Rx. El radiólogo debe ser informado acerca del área que debemos examinar, para que la duración de la radiación dada sea lo más limitada posible. • El significado clínico de las anomalías encontradas. Tiene que haber una correlación óptima con los hallazgos clínicos del paciente. En personas asintomáticas por debajo de los 40 años, el 20% tienen un diagnóstico de hernia discal por TC y no es infrecuente hallar hernias en lado contralateral al que presenta la clínica. A los 60 años, un tercio tienen una o más hernias. Indicaciones Por todo ello es conveniente perfilar lo mejor posible sus indicaciones: • Dolor radicular, topográficamente bien definido, que no mejora tras un periodo de reposo absoluto entre 15 y 30 días. • Dolor radicular recidivante e incapacitante. • Existencia de síntomas compatibles con claudicación neurógena. 25 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. • Lumbalgia mecánica subaguda o crónica con Rx simple no diagnostica y con sospecha de que la causa sea una alteración estructural, v.g. estenosis espinal, espondilolistesis, anomalías congénitas.... Existen otras indicaciones de TAC, pero creemos que más bien son indicaciones de ingreso urgente para su ulterior estudio, por lo que se derivará directamente sin solicitarlo. Son: fiebre y otros síntomas generales, historia de neoplasia, coexistencia de síntomas neurológicos de tracto largo y tratamiento con anticoagulante orales. En cualquier caso, una intervención quirúrgica no se puede basar sólo en las anormalidades anatómicas, sino en la correlación de los síntomas y los signos de la exploración física con los hallazgos radiológicos. La TAC debe usarse no como una prueba diagnóstica, sino como una prueba confirmatoria de la sospecha diagnóstica. Datos mínimos para la solicitud del escáner • Nombre del paciente • Edad o año de nacimiento • Historia previa de dolor lumbar • Localización exacta del dolor y exploración física. Metámera con la que se corresponde, con petición selectiva en volante de espacios discales o vértebras a radiografíar. • Sospecha clínica: - Discopatía - Estenosis del canal - Alteración estructural con radiografía normal • Se adjuntarán las RX simples previas u otras imágenes anteriores. 26 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Anexo 8. Indicios clínicos de lumbalgia funcional 27 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Indicios clínicos de lumbalgia funcional Síntomas sugerentes de no organicidad • Descripción vaga de los síntomas o localización de éstos no correspondiente con la localización anatómica esperable especialmente referente a la irradiación del dolor. • Evolución no consistente: Dolor crónico que siempre existe “día y noche”, sin intervalos libres de dolor • Localizaciones “atípicas”: Dolor localizado sólo en la zona del coxis. Dolor que afecta a toda la pierna, sin una distribución “anatómica”. • Descripción altamente emocional de los síntomas. Este indicio es especialmente difícil de valorar ya que la expresión de los síntomas es algo muy dependiente de la personalidad y cultura del sujeto. • Preocupación excesiva y sensación de impotencia ante la lumbalgia, sus consecuencias y/o otros aspectos de la vida. • Severidad descrita que no es proporcional a la incapacidad observada o existencia trastornos severos no congruentes: Historia de que “toda la pierna cede”. • Relación temporal con una fuente de estrés manifiesta. • Se intensifica en determinados lugares o situaciones sociales. • Incapacidad selectiva: Incremento con las actividades que desagradan al paciente y mejoría con las que son satisfactorias. • Manifestaciones asociadas compatibles con somatizacíón (palpitaciones, disnea, abdominalgias funcionales), depresión, ansiedad, abuso de alcohol o psicosis. • Familias con disfunción evidente o con patrones de respuesta somatizadoras. • Antecedentes personales de patología psiquiátrica. • Intolerancia y respuesta nula a diferentes tratamientos. Signos físicos sospechosos de no organicidad • El dolor superficial difuso y/o no anatómico • El roce o los pinchazos ligeros en la piel sobre amplias zonas de la región lumbosacra raras veces desencadena dolor orgánico. • Pruebas de estimulación-rotación, carga axial. - La presión vertical en el cráneo, puede empeorar las molestias cervicales, pero no influye en las lumbares; si ocurriera esto, no es atribuible a una base orgánica conocida. - El dolor asociado a una rotación pasiva de la pelvis o de los hombros suele ser no orgánico. • La prueba de distracción. Es la prueba de la sacudida. Consiste en comparar el Lasègue con la extensión de la pierna en posición sentada, maniobra menos conocida pero que provoca igualmente extensión de las raíces espinales. • Distribución no anatómica de los signos clínicos. - La debilidad de toda la pierna junto con el signo de Hoover positivo, suele ser no orgánica. Con el paciente en decúbito supino y con las manos del explorador debajo de los talones, al pedir que levante una pierna, si existe debilidad, se nota una presión de la otra hacia abajo en un intento de ayudarse. Si no colabora, no ejerce esa presión con el pie “sano” contra la mano del examinador. - Las disestesias o hipoestesias al tacto, pinchazos o vibraciones son no orgánicas cuando la distribución de los hallazgos no se ajusta a la distribución anatómica de los nervios periféricos o de las raíces. 28 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. • Reacción exagerada a la exploración: - Los pacientes que protestan “demasiado”, los que tienen una reactividad exagerada durante el examen, una prueba de flexión de los dedos positiva, (con el paciente en decúbito prono, piernas flexionadas y rodillas a 90º, la flexión o la extensión de los dedos de los pies desencadena dolor), son datos que nos hacen sospechar que la respuesta es, al menos, exagerada. 29 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Anexo 9. Valoración psicosocial del paciente con lumbalgia 30 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Valoración psicosocial del paciente con lumbalgia Evaluación psicosocial básica • Creencias, preocupaciones y expectativas sobre su cuadro. • Reacción emocional del paciente ante la enfermedad (preocupado, ansioso, deprimido, resignado, contento....) • Reacción de sus familiares ante el cuadro. • Efectos y consecuencias del cuadro en la vida del paciente. Evaluación psicosocial detallada Su finalidad es alcanzar un diagnóstico orientativo de los posibles trastornos psicológicos del paciente, y capacitar al médico para un abordaje individualizado e integral del paciente con lumbalgia. En determinados casos exigirá confirmación por un servicio de salud mental aunque debemos pensar que va a ser muy difícil que el paciente acepte dicha valoración. Debe ser realizada mediante una serie de entrevistas y va a depender del estilo personal de cada médico, con el complemento ocasional de test específicos. Recomendamos una recogida continuada de información a lo largo de diversas entrevistas, intercalando los aspectos orgánicos y psicosociales. Debe contener entre otros los siguientes aspectos: • Profundizar en los aspectos descritos como valoración psicosocial básica • Expectativas del tratamiento. • Síntomas de ansiedad y depresión. • Antecedentes psiquiátricos personales y familiares. • Consumo de substancias. • Acontecimientos vitales estresantes. • Genograma. • Relaciones sociales. • Apoyo social. • Acontecimientos personales significativos en la historia personal del sujeto (maltrato, deprivación duelo...). • Experiencias ligadas a periodos de cambio de ciclo vital (escuela, adolescencia...). • Patrones de respuesta y personalidad del individuo. • Historia laboral detallada (incluidos ingresos familiares). Diagnóstico diferencial del componente no orgánico Trastorno mental específico Incluyendo los grandes cuadros de somatización (hipocondriasis, trastornos por somatización, trastornos de conversión, dolor somatomorfo, etc.) descritos en las clasificaciones de salud mental (consultar éstas para criterios diagnósticos específicos). Simulación Se puede considerar la simulación como una fabricación voluntaria de síntomas físicos o psicológicos para conseguir una meta tangible diferente de la ganancia de conseguir el rol de paciente (síndrome de Munchausen). Pocas enfermedades como ésta colocan al profesional en contra del paciente. Los trabajos publicados únicamente coinciden en que es una patología subdiagnosticada que tiene amplias implicaciones sociales y económicas y que los simuladores son poco comprendidos y ayudados. 31 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. El paciente finge la enfermedad con el propósito consciente de obtener unas ganancias claramente reconocibles como el conseguir una baja laboral, una indemnización, evitar responsabilidades, etc. Un ejemplo típico sería el empleado que tiene una pequeña caída y finge una incapacidad duradera para cobrar un seguro o mantenerse de baja laboral. Índices de sospecha: 1. Los datos de la historia clínica, el examen físico y el diagnóstico no avalan las quejas. 2. Los síntomas del paciente son bizarros y están mal definidos. 3. Las quejas del paciente parecen excesivas e hiperdramatizadas. 4. El paciente no colabora en el tratamiento y en las exploraciones. 5. No acepta un pronóstico favorable. 6. El paciente obtiene un beneficio como resultado del trastorno. 7. Normalmente subyace un trastorno de personalidad de estirpe neurótica (evitativo, inmaduro, dependiente, etc.) Síntomas somáticos asociados a malestar psíquico. Este cuadro no se corresponde con ninguna de las categorías que incluyen las clasificaciones de salud mental (CIE-10/ DSM). Creemos que en la práctica diaria de atención primaria existe un gran número de problemáticas psicosomáticas en las que, pese a no existir una clara relación temporal con estrés o problema evidentes, sí que aparecen acompañando a situaciones de relativo disconfort o insatisfacción personal. Nos encontramos con pacientes en los que sensaciones físicas normales o cuadros clínicos menores son exagerados y se les dedica gran atención debido, directa o indirectamente a situaciones de malestar psicológico. Muchas de las personas que acuden al médico con problemas menores o síntomas que no corresponden a ningún cuadro clínico específico puede ser entendidos si se considera este comportamiento como una forma de respuesta a crisis en su vida. Algunos experimentan sensaciones corporales como resultado de su incapacidad de describir sus sensaciones de disconfor en términos psicológicos. El estrés y el disconfort psicológico también pueden afectar a como los síntomas son interpretados. Por ejemplo, cuando una persona ha experimentado alguna enfermedad grave puede sentirse más vulnerable y puede desarrollar quejas o preocupaciones como resultado de esta situación. El mismo fenómeno puede suceder cuando una persona cercana al entorno del paciente muere o es afectada por un proceso grave. Todos estos pacientes, cuando no cumplen los criterios de los trastornos por somatización clásicos recogidos en las clasificaciones de salud mental pero se aprecia una tendencia a manifestar el sufrimiento psicológico por medio de síntomas físicos, serán situados dentro de esta categoría. Muchos de estos pacientes podrían corresponder a cuadros de somatización en estadío inicial. Una buena aproximación diagnostica y terapéutica por parte del médico de familia podría resultar beneficiosa para evitar su progresión y cronificación. Valoración multidisciplinaria del paciente con lumbalgia crónica Cuando una lumbalgia lleva más de 3 meses de evolución se instaura todo un conjunto sintomático y de pautas de conducta conocido como Síndrome de dolor crónico, el cual requiere un abordaje mucho más amplio y especializado. En la actualidad se recomiendan los equipos de tratamiento multidisciplinario. El abordaje de estos pacientes requiere una adecuada valoración, tanto para un correcto diagnóstico diferencial, como para el conocimiento de sus características individuales. La valoración multidisciplinaria, incluye tanto la medición del grado de dolor y el grado de sufrimiento, como las características de la personalidad y la valoración de la incapacidad funcional. Medida del dolor Se valora su intensidad y cualidad, considerando las dimensiones sensorial y afectiva del dolor. Test de medida cuantitativos o métodos unidimensionales Destinados a establecer la intensidad del dolor utilizando métodos de autovaloración, como las escalas analógicas visuales, las de descriptores verbales y las numéricas. - Escalas analógicas visuales; muy empleadas en investigación, en la clínica su uso es menor. La más conocida es la que consta de un segmento de 10 cm, en uno de cuyos 32 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. extremos figura “sin dolor” y en el otro “máximo dolor imaginable”. Se le pide al paciente que señale en que punto del segmento se encuentra el dolor que padece o ha padecido. - Escalas verbales, formadas por una serie de palabras dispuestas en orden creciente o decreciente, por ej. sin dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor intenso o fuerte, dolor muy intenso o muy fuerte y dolor insoportable. - Escalas numéricas, se le pide al paciente que puntúe de 0 (sin dolor) a 10 (dolor máximo) cuál es la intensidad del dolor que sufre. Test de medida cualitativos o métodos multidimensionales Valoran diversas cualidades del dolor, especialmente los factores sensoriales y emocionales, y en algunos casos también la repercusión del dolor en las actividades cotidianas del paciente. Mucho menos utilizadas que las anteriores su uso se ciñe a la evaluación y tratamiento del dolor crónico. Destacan entre ellas el McGuill Pain Questionnaire y el West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory. El McGill Pain Questionnaire es un cuestionario destinado a evaluar el dolor de forma integral considerando sus tres componentes: sensorial, emocional y evaluativo. Se ha convertido en uno de los principales instrumentos multidimensionales para valorar el dolor, especialmente el dolor crónico. Existe una versión española validada. Medida de la personalidad y de los síntomas psicopatológicos Incluye la personalidad del que sufre la patología y como la vive. Se basa en el estudio de la afectación psicológica, sobre todo respecto de los síntomas ansiosos y depresivos -los cuales requieren tratamiento específico-, así como de la personalidad, capítulo todavía sin fácil abordaje y aún más difícil dentro de la Atención Primaria. Test Psicológicos -Test de personalidad: Minnesota test Multiphasic Personality Inventory (MMPI) - Escalas de depresión: Inventario de depresión de Beck o de Zung. - Escalas de Ansiedad: Escala de Hamilton o State Trait Ansiety Inventory (STAI) Rasgos de personalidad A efectos prácticos es difícil hacer un estudio profundo de los rasgos de personalidad y su relación con el dolor crónico; en el dolor agudo esto tiene mucha menor importancia. En realidad lo que interesa es determinar los factores de personalidad que más importan para la comprensión del dolor. Éstos son: - La tendencia a la ansiedad - Rasgos ciclotímicos y tendencias depresivas - Rasgos histéricos - Rasgos hipocondríacos - Rasgos obsesivos Medidas de la incapacidad: test de incapacidad funcional. Existen múltiples escalas: Generales Pretenden recoger la repercusión del dolor en las actividades habituales del paciente. Se recomienda: - Test de Oswestry: mide la incapacidad funcional Específicos de dolor lumbar - Test de Waddell. Es un test de valoración de la lumbalgia funcional. Consiste en la exploración, ya vista, de los signos sospechosos de no organicidad. En resumen, hay que intentar hacer una medición de la incapacidad que produce el dolor lumbar, para registrar cualquier modificación. Para ello hay múltiples escalas. Lo importante es entender que ésta valoración debe realizarse dentro de la entrevista clínica, en la que aparte de la recogida de datos, se trata de proporcionar feedback al paciente con información nueva sobre su propio problema, valorar la motivación real del paciente para solucionarlo, así como sus deseos y expectativas respecto a su mejoría y orientar el tratamiento de cara también a valorar quien puede precisar un tratamiento psicológico. 33 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Principios del manejo de los cuadros de lumbalgia con componente psicológico en su génesis o en su mantenimiento • Construir una relación colaborativa con el paciente y mantener las líneas de comunicación abiertas • Citar al paciente a intervalos regulares independientemente de la intensidad de sus síntomas • Mantener al paciente activo en el proceso diagnóstico (diarios) • No adoptar una actitud cansada o autoritaria ni prometer mejorías milagrosas • Aceptar la validez de los síntomas del paciente pero al mismo tiempo ayudarle a adoptar una perspectiva menos centrada en la enfermedad y en el síntoma • Adoptar un enfoque en paralelo síntomas físicos/estrés y sufrimiento psicológico • Ayudar al paciente a reconocer y aceptar sentimientos y emociones y a mejorar la percepción de sí mismos • Dirigir las percepciones del paciente hacia otras facetas de su vida y situar los objetivos en términos del funcionamiento social del paciente y no de intensidad de los síntomas • Estimular el autocuidado y limitar la dependencia de los servicios sanitarios • Ser restrictivos con las pruebas complementarias y derivaciones • Promover que el paciente permanezca físicamente activo en casa y en el trabajo. Solamente se recomendará reposo si la ciatalgia es aguda • Recompensar al paciente por mejorías parciales y transitorias • Utilizar medicación con precaución, priorizando analgésicos simples, antidepresivos tricíclicos y otros fármacos con poca capacidad de crear dependencia • Inculcar optimismo con respecto al pronóstico dentro de lo que la situación del paciente lo permita • Apoyarse en una estrategia de información adecuada (Anexo3) • Invitar a la familia a participar en el tratamiento cuanto antes • Recoger las opiniones de la familia sobre el problema y su tratamiento • Determinar las interacciones de ayuda que están sucediendo al paciente • Investigar la incidencia de la enfermedad en los roles y el balance de poder en la familia • Establecer significación transgeneracional de los síntomas 34 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. ESCALA DE INCAPACIDAD POR DOLOR LUMBAR DE OSWESTRY Por favor lea atentamente: Estas preguntas han sido diseñadas para que su médico conozca hasta que punto su dolor de espalda le afecta en su vida diaria. Responda a todas las preguntas, señalando en cada una sólo aquella respuesta que mas se aproxime a su caso. Aunque usted piense que más de una respuesta se puede aplicar a su caso, marque sólo aquella que describa MEJOR su problema. PREGUNTA 1. Intensidad del dolor - Puedo soportar el dolor sin necesidad de tomar calmantes. - El dolor es fuerte pero me arreglo sin tomar calmantes. - Los calmantes me alivian completamente el dolor. - Los calmantes me alivian un poco el dolor. - Los calmantes apenas me alivian el dolor. - Los calmantes no me quitan el dolor y no los tomo. PREGUNTA 2. Cuidados personales (lavarse, vestirse, etc.) - Me las puedo arreglar solo sin que me aumente el dolor. - Me las puedo arreglar solo pero esto me aumenta el dolor. - Lavarme, vestirme, etc..., me produce dolor y tengo que hacerlo despacio y con cuidado. - Necesito alguna ayuda pero consigo hacer la mayoría de las cosas yo solo. - Necesito ayuda para hacer la mayoría de las cosas. - No puedo vestirme, me cuesta lavarme, y suelo quedarme en la cama. PREGUNTA 3. Levantar peso - Puedo levantar objetos pesados sin que me aumente el dolor. - Puedo levantar objetos pesados pero me aumenta el dolor. - El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo hacerlo si están en un sitio cómodo (ej. en una mesa). - El dolor me impide levantar objetos pesados, pero sí puedo levantar objetos ligeros o medianos si están en un sitio cómodo. - SóIo puedo levantar objetos muy ligeros. - No puedo levantar ni elevar ningún objeto. PREGUNTA 4. Andar - El dolor no me impide andar. - El dolor me impide andar más de un kilómetro. - El dolor me impide andar más de 500 metros. - El dolor me impide andar más de 250 metros. - Sólo puedo andar con bastón o muletas. - Permanezco en la cama casi todo el tiempo y tengo que ir a rastras al baño. PREGUNTA 5. Estar sentado - Puedo estar sentado en cualquier tipo de silla todo el tiempo que quiera. - Puedo estar sentado en mi silla favorita todo el tiempo que quiera. - El dolor me impide estar sentado más de una hora. - El dolor me impide estar sentado más de media hora. - El dolor me impide estar sentado más de diez minutos. - El dolor me impide esta sentado. PREGUNTA 6. Estar de pie - Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera sin que me aumente el dolor. - Puedo estar de pie tanto tiempo como quiera pero me aumenta el dolor. - El dolor me impide estar de pie más de una hora. - El dolor me impide estar de pie más de media hora. - El dolor me impide estar de pie más de diez minutos. - El dolor me impide estar de pie. PREGUNTA 7. Dormir - El dolor no me impide dormir bien. - Sólo puedo dormir si tomo pastillas. - Incluso tomando pastillas duermo menos de seis horas. - Incluso tomando pastillas duermo menos de cuatro horas. - Incluso tomando pastillas duermo menos de dos horas. - El dolor me impide totalmente dormir. PREGUNTA 8. Actividad sexual - Mi actividad sexual es normal y no me aumenta el dolor. - Mi actividad sexual es normal pero me aumenta el dolor. - Mi actividad sexual es casi normal pero me aumenta mucho el dolor. - Mi actividad sexual se ha visto muy limitada a causa del dolor. - Mi actividad sexual es casi nula a causa del dolor. - El dolor me impide todo tipo de actividad sexual. PREGUNTA 9. Vida social - Mi vida social es normal y no me aumenta dolor. - Mi vida social es normal, pero me aumenta el dolor. - El dolor no tiene un efecto importante en mi vida social, pero si impide mis actividades más enérgicas, como bailar, etc... - El dolor ha limitado mi vida social y no salgo tan a menudo. - El dolor ha limitado mi vida social al hogar. - No tengo vida social a causa del dolor. PREGUNTA 1 0. Viajar - Puedo viajar a cualquier sitio sin que me aumente el dolor. - Puedo viajar a cualquier sitio, pero me aumenta el dolor. - El dolor es fuerte, pero aguanto viajes de más de dos horas. - El dolor me limita a viajes de nwos de una hora. - El dolor me limita a viajes cortos y necesarios de menos de media hora. - El dolor me impide viajar excepto para ir al médico o al hospital. Sistema de puntuación: En cada sección la puntuación posible es 5. Si marca la primera frase es 0 y si marca la última es 5. Si marca todas las secciones se calcula así (ejemplo): 16 (puntuación obtenida) x 100 = 32% 50 (Puntuación máxima posible) Si alguna sección no la contesta o lo hace incorrectamente: 16 (Puntuación obtenida) 45 (Puntuación máxima posible) x 100 = 35,5% Referencia: Fairbank JCT, Davies JB, MBaot JC, O'Brien JP: Oswestry low-bac k pain questionnaire. Physiotherapy 1980; 66: 271-273. 35 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. INDICE DE INCAPACIDAD DE WADDELL ¿Actualmente ha disminuido, evita o requiere ayuda en alguna de estas actividades? 1. Levantar pesos: Requiere ayuda para levantar objetos pesados por ejemplo 15-20 kg. Una maleta pesada o un niño de 3 ó 4 kilos Limitado a estar sentado menos de 30 minutos, antes el paciente precisa 2. Sentarse: levantarse o cambiar de posición Limitado a menos de 30 minutos, antes el paciente precisa cambiar de posición 3. Estar de pié: Limitado a menos de 30 minutos, 2-3 km antes de que el paciente necesite 4. Caminar: sentarse Viajar en un coche o autobús está limitado a menos de 30 minutos, antes el 5. Viajar: paciente necesita parar o interrumpir el viaje. El paciente evita o restringe habitualmente sus actividades sociales (se excluyen 6. Vida social: los deportes, que constituyen un nivel totalmente diferente de incapacidad) El sueño se ve habitualmente alterado por el dolor lumbar, por ejemplo 2-3 veces 7. Sueño: a la semana Existe una disminución en la frecuencia de actividad sexual debido al dolor. 8. Vida sexual: Habitualmente requiere ayuda para ponerse un calzado ajustado, los calcetines o 9. Vestirse atarse los cordones. Sistema de puntuación: Cada pregunta sólo admite dos posibles respuestas SI/NO. Se puntúa de 0 a 9 Referencia: waddell G, Main DJ: Assessment of severity in low-back disorders. Spine 1984; 9. 204-208. 36 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Anexo 10. Utilidad de las pruebas de laboratorio en las lumbalgias 37 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Utilidad de las pruebas de laboratorio en las lumbalgias En general puede decirse que las determinaciones analíticas son de poca utilidad en la lumbalgia, salvo algunos casos concretos en que sirven para confirmar o desechar algunos diagnósticos muy específicos. Conviene, no obstante, conocer las determinaciones más frecuentemente empleadas y evaluar su posible utilidad clínica. Conviene recordar que toda petición de analítica debe ir precedida de un conocimiento suficiente de la clínica y del verdadero significado de la prueba a realizar. En este sentido, se distinguen dos tipos de pruebas: • De actividad: útiles para descubrir y seguir la evolución de un proceso, pero sin precisar su naturaleza. • De especifidad: su positividad tiene valor para conocer una determinada enfermedad. Pruebas de actividad Un proceso inflamatorio provoca alteraciones en el equilibrio de las proteínas plasmáticas, proporcional a la intensidad de la inflamación. Esta es la base de las pruebas de actividad. Por otro lado, estas pruebas permiten evaluar la magnitud del proceso y seguir su evolución. En la práctica solo son dos: VSG y PCR. Velocidad de sedimentación globular (VSG) Es la expresión simplificada del aumento de la concentración de fibrinógeno plasmático, que favorece la agregación de los hematies en suspensión, haciendo que sedimenten más rápidamente. La aceleración de la VSG se da en cualquier proceso inflamatorio o destructivo. A la hora de interpretarla debe tenerse en cuenta: - Cifras < 10 mm a la primera hora son normales. Entre 10 y 20 son dudosas en el adulto, pero normales en la mujer postmenopaúsica y en el anciano. - La VSG se acelera durante el embarazo, de manera progresiva hasta el último mes. Después del parto desciende, pero permanece alta hasta el tercer o cuarto mes. A veces también aumenta con la toma de anticonceptivos. - Aunque suele aumentar en todas las enfermedades inflamatorias existen excepciones: el 10% de las artritis reumatoides y de la artritis tuberculosa presentan VSG normal. - La anemia aumenta la VSG, la policitemia la disminuye. Proteína C reactiva (PCR) Es una globulina que precipita con el polisacárido C somático del neumococo. Su concentración elevada en sangre se asocia a las infecciones, enfermedades reumáticas inflamatorias, necrosis tisular, neoplasias y reacciones de hipersensibilidad. En general aumenta antes que la VSG y tiene una correlación más estrecha con la evolución clínica, pero esto no siempre es así, por lo que hoy en día se estima que no aporta ventajas sobre aquella. Pruebas de especificidad Algunas determinaciones analíticas son útiles en el diagnóstico de diferentes procesos osteoarticulares: factor reumatoideo, uricemia, anticuerpos antinucleares, antígeno de la histocompatibilidad HLA-b27 y antiestreptolisinas séricas. Factor reumatoideo (FR) Los pacientes afectos de artritis reumatoide (AR) presentan anticuerpos dirigidos contra determinantes antigénicos Fc de las moléculas de las inmunoglobulinas G (Ig G): son los denominados factores reumatoides. Aunque estos son inmunoglobuinas de varias clases (IgM, IgG e IgA) en los laboratorios clínicos se detecta el igM. El FR no es específico de la artritis reumatoide, por lo que el diagnóstico debe ser esencialmente clínico. Puede ser positivo también en las siguientes enfermedades: artritis reumatoidea, enfermedades del tejido conjuntivo, enfermedades del hígado, endocardidtis bacteriana subaguda, familiares de enfermos con AR, sujetos sanos y raramente en la sarcoidosis, sífilis, TBC, enfermedad de WaldenstrÖm, mieloma, leucemias y tumores malignos. 38 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Todo ello hace que su interpretación exija tener en cuenta los siguientes aspectos: - El FR positivo confirma el diagnóstico de AR si la clínica es típica o sugestiva de esta enfermedad. - FR sin clínica no es diagnóstico de AR. - La ausencia de FR no descarta el diagnóstico de AR. Entre las pruebas que se utilizan para detectar el FR IgM la prueba de látex es la más sensible, pero la de Waaler-Rose es la más especifica. Uricemia En los gotosos, la concentración sérica de urato monosódico está elevada, aunque puede ser normal durante el ataque agudo o durante la toma de uricosúricos. La hiperuricemia en la gota sólo es un factor de riesgo. Se considera que existe hiperuricemia cuando la concentración sérica de ácido úrico excede de 6,5 mg/dl (7 para varones, 6,5 para mujeres). Anticuerpos Los anticuerpos antinucleares son típicos del Lupus eritematoso sistémico. Sin embargo, diferentes combinaciones de estos aparecen en otras enfermedades reumatológicas, por lo que el valor aislado de uno de ellos puede carecer de valor. Sirva de ejemplo la siguiente tabla. Asociación de anticuerpos y enfermedades sistémicas ds DNA Ss DNA Histonas U1 RNP Sm RO La Scl-70 CREST Jo-1 Centrómero LES activo +++ + ++ +++ + ++ + LES fármacos Sd Sjögre Esclerosis sistémica + + +++ polimiosistis y dermatomio. Enf. Mixta tejido conect + + + +++ Artritis reumatoide + + + ++ ++ ++ +++ ++ Antígenos de histocompatibilidad El antígeno de la histocompatibilidad HLA-B27 se asocia con la espondilitis anquilosante, con las artritis reactivas y, en menor medida, con la artritis inflamatoria intestinal y artritis psoriásica. Antiestreptolisinas La fiebre reumática es una enfermedad producida por una infección estreptocócica, en forma de amigdalitis, amigdalofaringitis o rinitis, a veces silente. Después de un periodo asintomático, aparecen las manifestaciones propias de la enfermedad. El estigma de la infección es la elevación en el suero de estos pacientes de los anticuerpos antiestreptocócicos, de los cuales se determinan habitualmente las antiestreptolisinas o ASLO. No es lo mismo fiebre reumática que elevación de las ASLO. El diagnóstico de la fiebre reumática es eminentemente clínico, a partir de los criterios definidos por Jones. Otras determinaciones utilizadas Junto a las pruebas citadas, útiles en el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades osteoarticulares de tipo inflamatorio, existen otras determinaciones, de valor aún más impreciso, pero que son empleadas frecuentemente por los profesionales. Entre ellas destacan: calcemia, fosfatemia, amilasa, fosfatasa alcalina, fosfatasa ácida, PSA, hemograma, función hepática, función renal... 39 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Anexo 11. Terapia física y rehabilitación 40 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Terapia física y rehabilitación Terapia física es la utilización de medios físicos como forma de tratamiento. Estos medios pueden ir desde los más simples, como la aplicación de calor mediante bolsas de agua caliente o mantas eléctricas, a otros más sofisticados como por ejemplo la electroterapia de alta frecuencia o el láser. El papel que juegan en el abordaje terapéutico del paciente lumbálgico es tan importante como el papel de los factores mecánicos en la etiología de la lumbalgia mecánica. Sin embargo tampoco hay que caer en el extremo de sobrevalorarlos y su utilización se hará de forma complementaria a otros agentes terapéuticos y tras una consideración de los aspectos psicológicos, familiares y laborales que se pueden asociar a la lumbalgia. Los medios físicos se irán aplicando de lo más simple a lo más complejo cuando no se observe tendencia a la remisión espontanea. Reposo en cama Se realizará sólo en caso de dolor intenso que empeore con la bipedestación o con el movimiento. Con una duración generalmente de 2 a 4 días (pudiendo prolongarse 1 ó 2 semanas en caso de ciatalgia). Tiempos superiores tienen consecuencias negativas a nivel físico y laboral. A partir de esos plazos el reposo será relativo en función del dolor, procurando aumentar progresivamente la actividad (por ejemplo caminar). Calor Aplicado en la zona dolorosa mediante diferentes medios (manta eléctrica, bolsas de agua caliente...) alivia el dolor. Debe usarse la fuente más fácilmente disponible puesto que no hay datos objetivos de la superioridad de una respecto a las demás. Puede actuar a diferentes niveles: nervioso (bloqueando la transmisión de impulsos nocioceptivos a nivel medular), muscular (disminuye de forma refleja el espasmo muscular rompiendo el círculo vicioso espasmo muscular-dolor-espasmo muscular) o vascular (hiperhemia). Frío Más utilizado en alteraciones inflamatorias agudas tras traumatismos (rodilla, hombro, tobillo...). En la lumbalgia se puede utilizar en forma de bolsas de hielo o mediante masaje con cúbitos de hielo. Con frecuencia es mal tolerado, pero puede ser de utilidad en la lumbalgia hiperálgica. Ejercicios Nunca comenzarlos en las fases álgicas. Los ejercicios deben ser individualizados en función de la exploración y no tienen que producir dolor. Evitar los protocolos estándar de ejercicios. Es más práctico recomendar la reincorporación progresiva a la actividad habitual, que en el caso de una lumbalgia de etiología discal podría seguir el siguiente patrón: tras la primera semana de tratamiento empezar con alguna modalidad de ejercicio aeróbico (caminar por terreno llano, bicicleta estática ...) a intensidad progresivamente creciente y siempre en función de la sintomatología (disminuir la intensidad si aumenta el dolor). Limitar durante 6 semanas los levantamientos de pesos, la sedestación y bipedestación prolongada y posturas estáticas con tronco en flexión. La intensidad de la actividad se puede aumentar si el paciente continúa mejorando, aunque hay que tener cuidado con los ejercicios abdominales en un período de unos 3 meses porque aumentan la presión discal. A partir de los 3 meses, por lo general se puede realizar cualquier actividad, siendo conveniente dar unos consejos sobre la forma correcta de levantar pesos e higiene postural. En el caso de la lumbalgia crónica el ejercicio aeróbico practicado de forma regular va a ser uno de los pilares fundamentales del tratamiento. Además de mejorar la capacidad funcional del individuo, tiene efectos psicológicos, facilita el descanso nocturno (con frecuencia alterado en estos pacientes) y aumenta el nivel de endorfinas. Los ejercicios de flexibilización y estiramientos son útiles cuando existe una rigidez en la musculatura lumbopélvica o espinal (fenómeno que podemos encontrar con frecuencia en los pacientes con lumbalgia crónica). De una forma práctica podemos recomendar ejercicios de movilización de extremidades inferiores en piscina (si existe esa posibilidad en el entorno del paciente) y nadar de espaldas porque facilita la flexibilización de la musculatura de la cintura escapular, espinal y pélvica (la braza y el crowl pueden resultar perjudiciales si no se realizan con una buena técnica). 41 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Para facilitar la adherencia del paciente al ejercicio deberemos conocer sus gustos y posibilidades reales, siendo útil proponerle metas realistas en plazos de tiempo concretos. El papel del ejercicio supervisado parece ser decisivo en la lumbalgia mecánica entre la 7ª semana y los 3 meses del inicio. Hidrocinesiterapia La realización de ejercicios en agua caliente o templada favorece la flexibilización de la musculatura lumbar Masaje La utilización terapéutica del masaje es tan antigua como la humanidad. En los últimos años está cobrando gran popularidad como técnica no invasiva. Las técnicas que se pueden utilizar en la lumbalgia son muy variadas pero lo más frecuente es utilizarlo para producir relajación de contracturas musculares y disminuir el umbral de dolor (romper el círculo vicioso dolor-espamo muscular- dolor). Sin embargo su elevado coste, con baja relación coste/ beneficio, el hecho de tratarse de una técnica en la que el sujeto adopta un papel pasivo y también el tener un cierto carácter adictivo hacen que sea una técnica que se indique en casos excepcionales en la lumbalgia por los servicios de rehabilitación de nuestra Comunidad, en contra de la tendencia a asociar rehabilitación con masaje. Estiramientos postisométricos y miotensivos Constituyen junto con el masaje el grupo de las técnicas manuales de tejidos blandos. Producen disminución del espasmo muscular en músculos contracturados. Precisan la participación activa del paciente. Su indicación es en lumbalgias mecánicas con hipertonías musculares. Tienen la ventaja de tener pocos efectos secundarios y contraindicaciones y el inconveniente de una relación coste/ beneficio alta y de que son técnicas complementarias, nunca son la base del tratamiento. En los servicios de rehabilitación de nuestra comunidad son poco utilizados en la lumbalgia. Manipulaciones vertebrales Son técnicas de tratamiento manual muy antiguas que a finales del siglo XIX en Estados Unidos y mediados del siglo XX en algunos países de Europa han conocido un resurgimiento. Hoy en algunos países se encuentran reconocidas oficialmente e incluso integradas en las enseñanzas de medicina postgraduadas. Son utilizadas con frecuencia por curanderos, masajistas, autodenominados osteópatas y su popularidad contrasta con la falta de información que existe entre los médicos sobre sus indicaciones y riesgos. La manipulación vertebral es una movilización pasiva forzada de uno o varios segmentos intervertebrales hasta rebasar el movimiento habitual y llegar al límite anatómico. Junto con las movilizaciones, los masajes y los estiramientos postisométricos forman el grupo de terapéuticas manuales. El empleo de las manipulaciones debe ir precedido de una valoración médica profunda, tanto para efectuar un diagnóstico preciso como para descartar posibles contraindicaciones. Su efectividad parece ser mayor en la fase subaguda de la lumbalgia mecánica sin ciática. La inadecuada preparación del manipulador y el diagnóstico incorrecto son las principales contraindicaciones. Como norma general están contraindicadas en todo tipo de procesos infecciosos, inflamatorios, tumorales, metabólicos y fracturas- luxaciones a nivel vertebral. También están contraindicadas en presencia de deformidades espinales importantes, alteraciones de coagulación, diabetes, arterioesclerosis, enfermedad articular degenerativa severa, necrosis aséptica, aneurisma, osteoporosis y osteomalacia, amenaza de aborto, edad avanzada y ausencia de movimientos libres de dolor. El mayor beneficio se obtiene cuando van acompañadas de otras medidas como el ejercicio y la higiene postural. Tienen el inconveniente de ser una técnica pasiva, también el producir cierta dependencia, así como de tener unos riesgos potenciales que pueden ser graves sobre los que hay que informar. En nuestro país no existe una legislación clara sobre quien está autorizado a practicarlas. Tracciones vertebrales Consisten en la aplicación de dos fuerzas de sentidos opuestos siguiendo el eje mayor de la columna vertebral. Aunque su utilización terapéutica se realiza desde la antigüedad, es en la segunda mitad de nuestro siglo cuando conocen un importante auge. 42 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. Hoy en día las mesas de tracción mecánica se utilizan por todos los servicios de rehabilitación. Se pueden aplicar en ciatalgias con déficit sensitivomotor. Los riesgos son menores que con las manipulaciones siendo su aplicación más simple y reproductible. La experiencia del que las prescribe y la selección de los pacientes son determinantes en los resultados. Su valor es como técnica complementaria, asociada a otras modalidades de terapia física. Electroterapia Es la utilización de las propiedades de la corriente eléctrica con fines terapéuticos. Las diferentes modalidades utilizadas en la lumbalgia difieren en sus efectos terapéuticos: • Analgesia. Por ejemplo las corrientes interferenciales y los TENS (parece que actúan a nivel medular bloqueando la entrada de impulsos nociceptivos). Existen en el mercado unidades de aparatos TENS portátiles a precios asequibles. Son muy utilizados en las Unidades del dolor. Consisten en unos electrodos que se aplican sobre la piel y un generador de impulsos eléctricos de pequeño tamaño alimentado por una batería eléctrica. En los resultados influyen muchos factores, su aplicación necesita unos requisitos y por lo general no sustituyen a la terapia farmacológica sino que la complementan. • Efecto térmico. Las corrientes de alta frecuencia (microondas y onda corta) producen un calentamiento de los diferentes tejidos que atraviesan. Su acción en el organismo es consecuencia de los efectos que produce el calor en los diferentes tejidos En contra de la creencia de que se tratan de técnicas inocuas tienen contraindicaciones absolutas como tumores, marcapasos, epífisis óseas en períodos de crecimiento, embarazo, zonas de hemorragia reciente, zonas de isquemia, zonas de trombosis y contraindicaciones relativas como cardiopatías, material de osteosíntesis, DIU, inflamaciones e infecciones agudas, hemofilia, alteraciones de coagulación, menstruación, etc. Su papel es de técnica complementaria a otras, en el marco de un enfoque integral. • Efecto mecánico. Los ultrasonidos producen calor profundo y también un efecto de micromasaje tisular que favorece la circulación sanguínea, relajación muscular y la capacidad de regeneración tisular. Se utilizan en puntos dolorosos, tienen contraindicaciones similares a las de las corrientes de alta frecuencia. Otras Otras como la acupuntura, magnetoterapia, laserterapia, son usadas por practicantes heterodoxos, osteópatas, quiroprácticos y aunque de eficacia dudosa tienen cuando menos un importante efecto placebo. Ortosis. Aparatos ortopédicos-corsés de la espalda Son especialmente útiles en el caso de lumbalgia atribuible a ciertas lesiones específicas que conllevan inestabilidad lumbar, como hernia discal, artrosis de interapofisarias posteriores, lisis/listesis y pseudoespondilolistesis. En la lumbalgia inespecífica no se recomienda su utilización ya que favorece la atrofia muscular por desuso, pudiendo producir un aumento del dolor. Estos dispositivos son únicamente un coadyuvante, debiendo formar parte de un programa de tratamiento más amplio, por lo que no deben usarse indiscriminadamente. Infiltraciones locales Pueden estar indicadas en algunos casos concretos de lumbalgia por artrosis de las interapofisarias posteriores o en las que existe un punto “gatillo” evidente. Pueden ser con anestésico o con fenol. El efecto es la anulación de la inervación de las carillas articulares Bloqueos epidurales Son aquellos en los que se interrumpe la conducción nerviosa por la inyección de anestésicos locales o corticoides en el espacio subaracnoideo, desde donde difunden al LCR, inhibiendo la transmisión dolorosa en las neuronas del asta posterior. Con frecuencia el anestésico se inyecta en el espacio peridural o epidural, lo que se conoce como bloqueo extradural, epidural o peridural. Estas inyecciones pueden estar indicadas en algunas situaciones específicas (como ciatalgias hiperálgicas), pero su administración repetida rara vez está indicada. Procedimientos semiinvasivos de tratamiento del dolor en la lumbalgia crónica Consisten en la interrupción de las vías nociceptivas mediante métodos mecánicos, físicos o químicos; destacan sobre todo los físicos mediante el paso de una corriente de alta frecuencia que 43 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación. produce lesión por calor. Entre estos y con posible aplicación en la lumbalgia crónica destacan la facectomía, mediante la termocoagulación percutánea de algunas ramas del nervio raquídeo y la rizotomía, que consiste en la sección de las raíces posteriores a su entrada en el canal raquídeo. De todos modos faltan estudios controlados de estas técnicas. Escuelas de dolor de espalda Ofrecen tratamientos multidisciplinarios, psicológicos, fisioterapéuticos, ortopédicos y que pueden ayudar al paciente con dolor lumbar incapacitante crónico a restaurar alguna medida de función independiente y estrategias de afrontamiento del dolor. Tienen como objetivo aumentar el autocuidado de los pacientes mediante la enseñanza de aspectos anatómicos, ergonómicos y psicológicos de interés. Pueden ser efectivos si el grado de motivación es adecuado para mejorar, cumplir y evitar la dependencia de la medicación y del entorno, no existen problemas de incapacidad laboral y además no sólo desean una prescripción de analgésicos. Por sí solas no pueden contrarrestar los efectos negativos de la insatisfacción en el puesto de trabajo, o de la compensación económica de la incapacidad. En la práctica diaria es posible manejar a estos pacientes con la ayuda de un médico interesado en el tema, una enfermera/fisioterapeuta con conocimientos de educación sanitaria y soporte psicológico para casos concretos. 44 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
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