‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬ ‫קטגוריה‬ ‫ממוצע‬ ‫‪OECD‬‬ ‫פרמטר‬ ‫‪ .7‬ארה"ב‬ ‫‪ .8‬קנדה‬ ‫גודל אוכלוסיה באלפים‬ ‫(‪)2005‬‬ ‫‪296,410‬‬ ‫‪31,271‬‬ ‫אחוז בני ‪)2005( +65‬‬ ‫‪12.4‬‬ ‫‪13.1‬‬ ‫‪14.2‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪44.3‬‬ ‫‪48.6‬‬ ‫‪80.4\75.2‬‬ ‫‪82.6\77.8‬‬ ‫‪81.2\75.5‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.4‬‬ ‫‪5.7‬‬ ‫‪2.7‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪3.9‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫?‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪8.7‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫?‬ ‫‪9.8‬‬ ‫‪43.9‬‬ ‫‪35.6‬‬ ‫‪41.7‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪7.3‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪67.4‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪75.4‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪7026‬‬ ‫‪4100‬‬ ‫‪2759‬‬ ‫יחס תלות (‪)2005‬‬ ‫אוכלוסיה‬ ‫תוחלת חיים בלידה ( ג\נ )‬ ‫‪2005‬‬ ‫תמותת תינוקות לאלף לידות‬ ‫חי (‪)2005‬‬ ‫סה"כ מיטות לאלף נפש‬ ‫(‪)2005‬‬ ‫סה"כ מיטות כלליות לאלף‬ ‫נפש (‪)2005‬‬ ‫מיטות אשפוז‬ ‫רופאים לאלף נפש (‪)2005‬‬ ‫וכוח אדם‬ ‫רופאים מומחים לאלף נפש‬ ‫(‪)2005‬‬ ‫אחיות לאלף נפש (‪)2005‬‬ ‫מספר ביקורים אצל רופא‬ ‫בשנה לנפש (‪)2005‬‬ ‫שהיה ממוצעת בימים בסה"כ‬ ‫המיטות (‪)2005‬‬ ‫שיעור קבלה למיטות כלליות‬ ‫שימוש בשירותי‬ ‫(סבב מיטות‪)2005,‬‬ ‫בריאות‬ ‫שהיה ממוצעת בימים‬ ‫במיטות כלליות (‪)2005‬‬ ‫תפוסה ממוצעת באחוזים‬ ‫במיטות כלליות (‪)2005‬‬ ‫ימי אשפוז לנפש בשנה‬ ‫במיטות כלליות (‪)2005‬‬ ‫כאחוז מהתוצר הלאומי‬ ‫הגולמי‬ ‫לנפש במונחי כח קניה‬ ‫(‪)$PPP‬‬ ‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬ ‫קטגוריה‬ ‫ההוצאה‬ ‫הלאומית‬ ‫לבריאות‬ ‫אוכלוסיה‬ ‫הישגים‬ ‫פרמטר‬ ‫‪ .7‬ארה"ב‬ ‫‪ .8‬קנדה‬ ‫ממוצע‬ ‫‪OECD‬‬ ‫ההוצאה הפרטית לבריאות‬ ‫כאחוז מההוצאה הלאומית‬ ‫לבריאות‬ ‫אחוז תשלומי ‪Out Of‬‬ ‫‪ Pocket‬מתוך ההוצאה‬ ‫הלאומית לבריאות‬ ‫אחוז התשלום עבור ביטוחי‬ ‫בריאות פרטיים מתוך‬ ‫ההוצאה הלאומית לבריאות‬ ‫הערכה עצמית של מצב‬ ‫הבריאות ‪ -‬אחוז האוכלוסייה‬ ‫שמצבו "טוב" ומעלה(‪-1997‬‬ ‫‪)2000‬‬ ‫‪54.9‬‬ ‫‪29.7‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪13.1‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪19.3‬‬ ‫‪36.6‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪6.3‬‬ ‫?‬ ‫?‬ ‫‪69.5‬‬ ‫‪Overall Health System‬‬ ‫)‪Attainment (2001‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪7‬‬ ‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬ ‫פרמטר‬ ‫קטגוריה‬ ‫אוכלוסיה‬ ‫מודל‬ ‫‪ .7‬ארה"ב‬ ‫‪ .8‬קנדה‬ ‫בוורידג'י‪ :‬עקרונות‪ :‬אוניברסאליות ‪ -‬כל‬ ‫פרטי‪ :‬שיטה לא אחידה של ביטוח בריאות פרטי ללא‬ ‫האוכלוסיה מבוטחת ועל בסיס אותם‬ ‫רגולציה (שוק חופשי ‪ ,)Market -‬המשולם בפרמיות‬ ‫גבוהות ע"י העובד עם או בלי השתתפות המעביד‪ .‬אין כיסוי תנאים‪ ,‬ניהול ציבורי ‪ -‬ע"י הפרובינציה‬ ‫לכל ‪ 47 -‬מיליון בלתי מבוטחים כלל ומקבלים טיפול רק‬ ‫ושלא למטרת רווח‪ ,‬סל שירותים רחב‬ ‫במקרי חירום‪ .‬אבל יש תוכניות לאומיות לחסרי ביטוח שהם (‪ ,)Comprehensiveness‬ונגישות‬ ‫עניים‪ ,‬זקנים‪ ,‬או חולים כרוניים וכן הטבות מס בהיקף גדול‪ )Accessibility( .‬ברמה סבירה ‪.‬‬ ‫הבריאות אינה זכות בסיסית של האזרח‪ .‬הוצאה לאומית‬ ‫שירותי רפואה לאומיים (‪,NHI‬‬ ‫גבוהה הנותנת רמת תוצאים נמוכה‪ .‬אין ‪Cost‬‬ ‫‪ .)Medicare‬מערכת מימון ציבורית‬ ‫‪Managed‬‬ ‫‪ Containment‬כמקובל בעולם‪.‬ישנן תוכניות‬ ‫לנותני שירות פרטיים‪ .‬יש התעלמות‬ ‫‪ Care‬ואחרות מבוססות חשבון אישי (‪Consumer‬‬ ‫מוחלטת מאפשרות שילובו של הסקטור‬ ‫‪ )Driven Health Plan‬המנוגד לרעיון הסולידאריות‪.‬‬ ‫הפרטי בשוק הבריאות (‪Public Private‬‬ ‫‪ - Medicare‬תכנית לקשישים‪ ,‬חולים כרוניים ונכים במימון ‪ .)Partnership‬תקצוב נפרד לבריאות‬ ‫פדראלי‪ - A .‬ביטוח חובה המכסה אשפוז כאשר יש‬ ‫ורווחה שלא כבעבר (ועדת רומנוב)‪.‬‬ ‫השתתפות עצמית‪ - B .‬ביטוח מרצון לקשישים המכסה‬ ‫שירותים אמבולטוריים ללא תרופות עם השתתפות עצמית‪.‬‬ ‫‪ -C‬ביטוח מרצון לאחת מתוכניות ה‪ Managed Care-‬כמו‬ ‫‪ . HMO,PPO,POS‬כמו כן ‪ - D ,‬מימון חלקי להוצאות‬ ‫תרופות וסיעוד עבור זקנים‪ - Medicaid .‬תכנית המנוהלת‬ ‫ע"י ה‪ state-‬עבור בלתי מבוטחים עניים כאשר כל מדינה‬ ‫מעצבת את התוכנית על פי דרכה‪ .‬מרבית המבוטחים‬ ‫בתוכנית הם בתוכניות של ‪ .Managed Care‬כאשר יש‬ ‫חפיפה בכיסוי‪ Medicare ,‬מכסה ראשון‪ ,‬ו‪Medicaid-‬‬ ‫משלים‪.‬‬ ‫ממוצע‬ ‫‪OECD‬‬ ‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬ ‫פרמטר‬ ‫קטגוריה‬ ‫אוכלוסיה‬ ‫‪ .7‬ארה"ב‬ ‫ה‪ Medicare -‬הוא מערכת מסוג ‪ Single Payer‬היות‬ ‫והמימון שלו הוא כולו פדראלי ומקורו במס של ‪1.45%‬‬ ‫מהכנסת ציבור העובדים‪ .‬לעומתו ה‪ Medicaid-‬ממומן ב‪-‬‬ ‫‪ 45%‬ע"י ה‪ state-‬והיתר הוא פדראלי‪ .‬עבור ‪ - B‬המבוטח‬ ‫משלם פרמיה חודשית של ‪ 93$‬לחודש מגיל ‪.65‬‬ ‫מערכת מסוג ‪ .Single Payer‬מיסוי –‬ ‫‪ ,out of pocket – 16% , 71%‬ביטוח‬ ‫פרטי – ‪ .11%‬המדינה מעבירה כסף‬ ‫לפרובינציות בהעברה ישירה(שקיפות)‬ ‫ולא בזכויות מס(לפי החלטת ועדת‬ ‫רומנוב)‪ ,‬המימון מובטח וידוע מראש כל‬ ‫‪ 5‬שנים‪ .‬בנוסף ישנן ‪ 5‬קרנות ייעודיות‬ ‫בהן ישנו מימון משותף של המדינה‬ ‫והפרובינציה‪ .‬מימון של שירותי הבריאות‬ ‫שאינם משולמים ע"י הממשל הפדראלי‬ ‫נעשה ע"י הפרובינציות‪ .‬ה‪OECD-‬‬ ‫מגדיר את צורת המימון כ ‪-Tax‬‬ ‫‪.Supported System‬‬ ‫בעלות פרטית על כל אמצעי היצור‪.‬‬ ‫רובה בבעלות פרטית ‪ ,‬וכן הממשל‬ ‫הפדראלי עצמו נותן שירותים עבור‬ ‫אוכלוסיית מוגדרות (אינדיאנים‪,‬אנשי‬ ‫צבא‪ ,‬ותיקי מלחמות ואסירים)‪ .‬חל איסור‬ ‫לתת שירותי רפואה פרטית בתחום‬ ‫המכוסה על חוק הבריאות הקנדי (‪)CHA‬‬ ‫! (במקרה וזה מתרחש הפרובינציה‬ ‫נקנסת) זה ייחודי למערכת הקנדית‪ .‬ישנו‬ ‫היתר למתן שירותים פרטיים בתחומים‪:‬‬ ‫הסעדה ומלונאות ‪,‬סיעוד ביתי ופארא‬ ‫רפואי‪.‬‬ ‫מימון‬ ‫אספקה‬ ‫‪ .8‬קנדה‬ ‫ממוצע‬ ‫‪OECD‬‬ ‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬ ‫קטגוריה‬ ‫פרמטר‬ ‫אוכלוסיה‬ ‫ביטוח פרטי (תחליפי ‪ +‬משלים)‬ ‫‪ .7‬ארה"ב‬ ‫‪ .8‬קנדה‬ ‫פרטי ‪ -‬ביטוח משלים שיש לרוב‬ ‫פרטי‪ -‬יש ל‪ 58%-‬מהאוכ'‪ .‬ההתקשרות למבטח היא‬ ‫האוכלוסיה עבור טיפולי שינים‪,‬‬ ‫(‪ )63%‬דרך מקום העבודה (‪ )Employment Base‬לפי‬ ‫רצון המעסיק ובהשתתפות המבוטח‪ .‬המגמה היא של עליה אופטומטריה ‪ ,‬תרופות מרשם שאינן‬ ‫בסל‪ ,‬שיקום וחדר פרטי בבית חולים‪.‬‬ ‫בשעור הפרמיות וירידה ברצון המעסיק לבטח‪ .‬ישנם‬ ‫ממומן ע"י המעסיק‪.‬‬ ‫מעסיקים גדולים העושים ביטוח עצמי כדי לחסוך בעלויות‬ ‫ולא להיות כפופים לחוקי הביטוח‪ .‬מעטים מהאזרחים‬ ‫(‪ )5.5%‬עושים ביטוח באופן עצמאי (‪Individually‬‬ ‫‪ )Purchased‬ואז הפרמיה יקרה יותר‪ .‬המבטחים הן‬ ‫חברות ביטוח עצמאיות‪ ,‬מלכ"ריות שאינן ממשלתיות או‬ ‫פרטיות למטרת רווח‪ .‬תוכניות הביטוח האפשריות‪:‬‬ ‫‪ - Indemnity‬תוכנית יקרה הנותנת בחירה חופשית בספק‬ ‫השירותים‪ 3% .‬בלבד מבוטחים בה‪ .‬כל יתר המסלולים‬ ‫להלן (‪ )HMO,PPO,POS‬נחשבים ‪ Managed Care‬כוון‬ ‫שאינם סטנדרטיים‪ ,‬והמבוטח מוגבל בכל הנוגע לאשפוז‪,‬‬ ‫חוות דעת שנייה וכו'‪Health Maintenance .‬‬ ‫‪ Organization - HMO‬ביטוח במתכונת קופ"ח הקובעת‬ ‫כללים למבוטח‪ ,‬לרופא ולבית החולים‪ .‬קיימים מספר‬ ‫מודלים להעסקת רופאים ( ‪Staff Model,Group‬‬ ‫‪ . )Model,Network HMO,IPA‬התכנית הפופולארית‬ ‫ביותר ‪ Prefer Provider Organization - PPO‬בה על‬ ‫פניות לספק מועדף משלמים פחות‪ .‬תכנית אחרת היא‬ ‫‪ POS - Point Of Service‬שהיא שילוב של השיטות‬ ‫הקודמות‪ .‬בנוסף ישנו ביטוח ציבורי למובטלים וביטוח‬ ‫לעובדי ציבור‪.‬‬ ‫ממוצע‬ ‫‪OECD‬‬ ‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬ ‫קטגוריה‬ ‫פרמטר‬ ‫‪ .8‬קנדה‬ ‫‪ .7‬ארה"ב‬ ‫רפואה ראשונית ברמה נמוכה‪ .‬רוב ה‪ GP-‬עובדים‬ ‫במרפאות פרטיות‪.‬‬ ‫ספקי השרות בקהילה הם פרטיים‪,‬‬ ‫עצמאיים‪ ,‬בד"כ הם ‪.Solo Practice‬‬ ‫לרופאים יש ‪ admitting privileges‬והם‬ ‫אחראיים על המטופל גם לאחר שנשלח‬ ‫לבית חולים‪ .‬חולים רשאים לבחור את ה‪-‬‬ ‫‪ GP‬שלהם ללא כל מגבלה‪ .‬כמחצית‬ ‫מהרופאים בקנדה הם רופאי משפחה‬ ‫ורופאים כלליים‪ .‬תשלום לרופא לפי ‪Fee‬‬ ‫‪ for Service‬כאשר התעריף נקבע‬ ‫במו"מ בין ארגוני הרופאים לממשלת‬ ‫הפרובינציה‪ .‬חל איסור על הרופא לחייב‬ ‫מטופל לפי ‪ . Extra bill‬יש הגבלות על‬ ‫הכנסת הרופא ומעל לסכום מסוים הוא‬ ‫יתוגמל באופן חלקי‪ .‬מנגד‪ ,‬ישנם‬ ‫תמריצים ממשלתיים לעבודה בסקטור‬ ‫הציבורי‪.‬‬ ‫תלוי בתוכנית הביטוחית‪ .‬שומר סף יתכן בתוכניות של‬ ‫‪ .Managed Care‬בחירה מלאה יש רק במסלול‬ ‫‪.Indemnity‬‬ ‫יש שומר סף‪.‬‬ ‫אוכלוסיה‬ ‫רפואה ראשונית (‪)GP‬‬ ‫שומר סף וחופש בחירה בספק שירות‬ ‫‪ Managed Care‬פוגע בנגישות ובזמינות של הרפואה‬ ‫השניונית‪.‬‬ ‫רפואה שניונית (יועצת)‬ ‫ישנה בעיית תורים עקב מחסור בציוד‬ ‫הדמיה ובמומחים‪.‬‬ ‫ממוצע‬ ‫‪OECD‬‬ ‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬ ‫קטגוריה‬ ‫פרמטר‬ ‫‪ .7‬ארה"ב‬ ‫כ‪ 5000-‬מוסדות‪ 59% .‬מלכ"רים‪ 26% ,‬ממשלתיים והיתר‬ ‫‪ 15%‬פרטיים‪.‬‬ ‫‪ .8‬קנדה‬ ‫בתי החולים הם מלכ"רים בבעלות‬ ‫פרטית ובניהול מועצת מנהלים‪ .‬ישנה‬ ‫מגמת ירידה במיטות האשפוז‪.‬‬ ‫אוכלוסיה‬ ‫בתי חולים‬ ‫ישנה ‪ - Health Council‬מועצת‬ ‫בריאות שמתווה מדיניות‪ .‬באמצעות‬ ‫המימון הממשל הפדראלי יכול להכתיב‬ ‫מדיניות בריאות למחוזות‪.‬‬ ‫רגולציה ופיקוח‬ ‫ממוצע‬ ‫‪OECD‬‬ ‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬ ‫קטגוריה‬ ‫פרמטר‬ ‫‪ .7‬ארה"ב‬ ‫אוכלוסיה‬ ‫צנטרליזציה \ דה‪-‬צנטרליזציה‬ ‫מגמות ורפורמות‬ ‫‪N\A‬‬ ‫מעבר ל ‪ HMO‬למטרת רווח ולא רק מלכ"ר; מודלים‬ ‫מעורבים כמו קבוצות רופאים עם רופאים עצמאיים‪.‬‬ ‫‪ .8‬קנדה‬ ‫דה‪-‬צנטרליזציה‪ :‬ישנה אוטונומיה מלאה‬ ‫לפרובינציות לנהל את מערכת הבריאות‬ ‫שלהן כראות עיניהם בתנאי שהן עומדות‬ ‫בסטנדרט הפדראלי המינימאלי‪ .‬הן‬ ‫מבצעות פיקוח על רמת שירות ובקרת‬ ‫איכות‪ ,‬תקצוב שירותי הבריאות מהמימון‬ ‫הפדראלי ‪,‬מימון של שירותי בריאות‬ ‫שאינם משולמים ע"י הממשל הפדראלי‪,‬‬ ‫וקביעת תעריפים‪.‬‬ ‫עקב שיטת התגמול‪ ,‬ישנה זליגה של כ"א‬ ‫מהמערכת הציבורית לפרטית והגירת‬ ‫רופאים לארה"ב ‪.‬‬ ‫קופות חולי‬ ‫השיטה‬ ‫‪N\A‬‬ ‫‪N/A‬‬ ‫מספר הקופות‬ ‫נתח שוק באחוזים של‬ ‫הקופה הגדולה ביותר‬ ‫נתח שוק באחוזים של‬ ‫ארבעת הקופות הגדולות‬ ‫ביותר‬ ‫כ‪ 1200-‬תוכניות וחברות ביטוח‬ ‫‪N/A‬‬ ‫‪N\A‬‬ ‫‪N/A‬‬ ‫‪N\A‬‬ ‫‪N/A‬‬ ‫‪N\A‬‬ ‫‪N/A‬‬ ‫הבעלות על הקופות‬ ‫ממוצע‬ ‫‪OECD‬‬ ‫פות חולים‬ ‫קטגוריה‬ ‫אוכלוסיה‬ ‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬ ‫קופות חולים‬ ‫פרמטר‬ ‫‪ .7‬ארה"ב‬ ‫‪ .8‬קנדה‬ ‫אופי הקופות‬ ‫‪N\A‬‬ ‫‪N/A‬‬ ‫אופי הביטוח‬ ‫רשות‬ ‫סל שירותים‬ ‫אין סל אחיד למבטחים הפרטיים‪ .‬הפוליסה בד"כ תכלול‬ ‫אשפוז‪ ,‬אמבולטוריקה‪ ,‬שרותי רופאים‪ .‬לפעמים תכלול‬ ‫שרותי מניעה‪ ,‬רפואת שינים ותרופות‪.‬‬ ‫חובה‬ ‫כיסוי לפי עקרון "‪All medically‬‬ ‫‪:"necessary care‬‬ ‫‪ .1‬טיפולי רופאים‪ ,‬טיפולי בית חולים‬ ‫ואשפוז‪.‬‬ ‫‪ .2‬בדיקות מעבדה ודימות שהוזמנו ע"י‬ ‫הרופא המטפל מכוסות אף הן וכן הפניות‬ ‫להתייעצות עם מומחי‪-‬על‪.‬‬ ‫נקבעים וועדת סל היכולה להוסיף‬ ‫טכנולוגיות רפואיות‪ ,‬תוך התבססות על‬ ‫‪ .EBM‬רשמית – אין הבדל בכיסוי בין‬ ‫הפרובינציות‪ .‬מעשית – ישנן פרובינציות‬ ‫שהוסיפו שירותים (הממשל הפדראלי‬ ‫משתתף בעלויות הללו) כגון ריפוי‬ ‫בעיסוק ‪ ,‬טיפולי בית‪ .‬יש שוני אדיר בין‬ ‫מחוזות במתן שירותים ‪.non-CHA‬‬ ‫אפשרות בחירה בקופה‬ ‫מבטחים פרטיים לא חייבים לקבל כל אחד (לחילופין תתכן‬ ‫קבלה עם החרגה של מחלות מסוימות)‬ ‫‪N/A‬‬ ‫גמישות מעבר בין הקופות‬ ‫עובד אשר המעסיק מבטחו חושש לעזוב את עבודתו היות‬ ‫ואצל מעסיק אחר הוא יזדקק להצהרת בריאות חדשה‬ ‫‪N/A‬‬ ‫ממוצע‬ ‫‪OECD‬‬ ‫ים‬ ‫קטגוריה‬ ‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬ ‫פרמטר‬ ‫‪ .7‬ארה"ב‬ ‫‪ .8‬קנדה‬ ‫רמת תחרותיות בין הקופות‬ ‫‪N\A‬‬ ‫‪N/A‬‬ ‫אוכלוסיה‬ ‫קופות חולים‬ ‫מימון הקופות‬ ‫‪N\A‬‬ ‫‪Tax-Supported System‬‬ ‫שמירת האיזון הכספי בקופה‬ ‫‪N\A‬‬ ‫היקף תקציב ה‪ Medicare-‬תלוי בצמיחה‬ ‫הכלכלית בקנדה‪.‬‬ ‫מרכיבי נוסחת הקפיטציה‬ ‫‪N\A‬‬ ‫גיל ‪ ,‬מין ‪ ,‬אתניות ‪ ,‬מצב רווחה ‪ ,‬רמת‬ ‫ריחוק גאוגרפי‬ ‫ממוצע‬ ‫‪OECD‬‬ ‫חולים‬ ‫קטגוריה‬ ‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬ ‫פרמטר‬ ‫‪ .7‬ארה"ב‬ ‫‪ .8‬קנדה‬ ‫תשלום לבית חולים לפי ‪ .DRG‬יש ‪ .Selective Contract‬תקציב שנתי גלובלי ממשרד הבריאות‬ ‫של המחוז (‪ )province‬מועבר ישירות‬ ‫לבתי החולים שבו הם ממוקמים‪.‬‬ ‫אוכלוסיה‬ ‫צורת ההתקשרויות של‬ ‫הקופה‬ ‫קופות חולים‬ ‫‪Case/Disease‬‬ ‫‪Management‬‬ ‫יש בתוכניות ‪Managed Care‬‬ ‫?‬ ‫ממוצע‬ ‫‪OECD‬‬ ‫פות חולים‬ ‫קטגוריה‬ ‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬ ‫פרמטר‬ ‫‪ .7‬ארה"ב‬ ‫‪ .8‬קנדה‬ ‫אוכלוסיה‬ ‫פרמיה‬ ‫פרמיות בביטוחים הפרטיים הינן גבוהות‪ ,‬לא אחידות‬ ‫ותלויות בסיכון של המבוטח עבור המבטח‬ ‫‪N/A‬‬ ‫ממוצע‬ ‫‪OECD‬‬ ‫קופות חולים‬ ‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬ ‫קטגוריה‬ ‫פרמטר‬ ‫קופות חולים‬ ‫אוכלוסיה‬ ‫‪Cost Sharing‬‬ ‫(‪Deductible‬‬ ‫‪Coinsurance,‬‬ ‫‪)Copayment‬‬ ‫‪ .7‬ארה"ב‬ ‫‪ .8‬קנדה‬ ‫אין תשלומים נוספים לשירותים הכלולים‬ ‫עבור תרופות יש חלוקה לארבעה ‪:tiers‬‬ ‫ב‪ .Medicare -‬אין גם צורך למלא‬ ‫‪ )1‬תרופות גנריות‪ co-payment:‬של ‪$ 1-5‬‬ ‫טפסים לצורך התחשבנות‪Extra Bill .‬‬ ‫‪ )2‬תרופות אתיות מועדפות‪ co-payment :‬של ‪10$‬‬ ‫‪ )3‬תרופות אתיות לא מועדפות‪ co-payment :‬של ‪ $.25-30‬אסור‪.‬‬ ‫‪ )4‬תרופות מסוימות‪ co insurance :‬של ‪25%‬‬ ‫ב‪ Medicare A -‬תשלומי ההשתתפות עבור אשפוז הם‪:‬‬ ‫באשפוז חריף‪ :‬עבור ‪ 60‬ימים ראשונים יש ‪co-payment‬‬ ‫של ‪ 1000$‬בלבד‪ .‬על ‪ 30‬ימים נוספים יש ‪co insurance‬‬ ‫של ‪ .25%‬באשפוז פסיכיאטרי‪ 190 :‬ימי אשפוז בלבד‬ ‫באשפוז סיעודי‪ 100 :‬ימי אשפוז בלבד עם ‪co insurance‬‬ ‫של ‪ 200$‬ליום‪.‬ב‪ Medicare B -‬יש ‪ Co-insurance‬של‬ ‫‪ .20%‬ב‪ Medicare D -‬תשלומי ההשתתפות על תרופות‬ ‫הם‪:‬‬ ‫• ‪ 250$‬הם ‪ deductible‬חודשי על תרופות‬ ‫• ‪ co-insurance 25%‬על הוצאה שולית לתרופות בסך‬ ‫‪250-2250$‬‬ ‫• תשלום מלא של המבוטח על הוצאה שולית לתרופות בסך‬ ‫‪2250-5100$‬‬ ‫• ‪ co-insurance 5%‬על הוצאה שולית לתרופות מעל‬ ‫‪5100$‬‬ ‫ממוצע‬ ‫‪OECD‬‬