www.activix.co.il הנחות תיאורטיות :הגישה הטיפולית של "בובט" להערכה וטיפול במבוגרים עם פגיעות נוירולוגיות BOBATH THEORETICAL ASSUMPTIONS תרגום ועריכה :רונית פיינגולד פולק )(BPT, MSc הנחות תאורטיות וניסיון קליני הגישה הטיפולית של "בובט" ( )Bobathהיא גישה לפתרון בעיות בטיפול והערכת מצבם של מטופלים עם פגיעה בתפקוד,בתנועה ובבקרה היציבתית עקב פגיעה במערכת העצבים המרכזית. גישה זו לשיקום מבוגרים עם פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית ,מקורה בעבודתם של ברטה וקרל בובט ,אשר התפתחה במהלך למעלה מ 05-שנות ניסיון בעבודה הקלינית .הרציונל לטיפול עכשווי מבוסס בחלקו על הבנה עדכנית של בקרה מוטורית ,למידה מוטורית ,פלסטיותשל מערכת העצבים והשריר וביומכניקה .כמו כן הוא מבוסס על ניסיון של קלינאים מומחים ושכלול צרכיהם וצפיותיהם של המטופלים. תהליך פיתוח סדרת הצהרות שיבהירו הנחות תאורטיות עכשוויות וניסיון קליני ,נחנכה במפגש איגוד מדריכי הבובט הבינלאומי ) )IBITIAה 21-בשנת .2991 מספר מקורות התייחסו לסקירה זו והם מצוינים בסופו של המסמך. למידע נוסף על קורסי "בובט" לשיקופם נוירלוגי של מבוגרים אנא ראו באתר www.activix.co.il מבנה המסמך הנחות יסוד תאורטיות .2חיבור בין השתתפות ( ,)participationפעילויות ( )activityושימת דגש על ליקויים ).(impairments .1ארגון התנהגות ושליטה מוטורית. .3תוצאת פגיעה וחוסר תפקוד בהוצאה לפועל של תנועה. .4התאוששות * פלסטיות של מערכת העצבים ושל השריר. *למידה מוטורית. .0כלי מדידה. היבטים מרכזיים בניסיון הקליני .2חשיבה קלינית וניתוח תנועה. .1אינטגרציה של בקרה יציבתית ותנועה מכוונת מטרה. .3שימוש בקלט חושי ופרופריוספטיבי. * תפקיד הפסיליטציה. .4סוגיות בנושא טונוס אקטיבי .0ניהול אסטרטגיות. .1תוצאות מדידות וכלי מדידה. "אקטיביקס" * טל * ,270-0421552 :פקסwww.activix.co.il* [email protected] ,270-0557440 : * כל הזכויות שמורות .אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט ,כתוב ,דיגיטלי או אחר ,ללא אישור מראש ובכתב www.activix.co.il הנחות יסוד תאורטיות חיבור בין השתתפות ) ,(participationפעילויות ) (activityוליקויים )(impairments אנו עובדים יחד עם המטופל ,משפחתו והמטפלים בו ,לזיהוי מגבלות ההשתתפות ומנתחים את הפעולות הרלוונטיות הנדרשות על מנת להתגבר על מגבלות אלו .כישורינו בניתוח תנועה מאפשרים לנו לזהות את הליקויים הספציפיים הקשורים הן לתנועה מכוונת המטרה והן לבקרה היציבתית .בכך אנו מבטיחים הצבת מטרות אפשריות ורלוונטיות לטווח קצר ,ועיסוק נקודתי בליקויים הנדרשים לטיפול על מנת להשיג את התפקוד הרצוי .עבודה על הפעולות הנכונות בסיטואציות יומיומיות מבטיחה לקיחת גורמים חיוניים בחשבון ,ומאפשרת לנו מדידת תוצאות משמעותית.חשיבותה של הפונקציה הספציפית וטיפול בהקשרים יומיומיים הודגש כבר בשנת .2911 בובט וכן ארגון הבריאות העולמי) )1552 WHOשמים דגש על שלמות פעילויות הגוף בכל תחומי והיבטי החיים .מוגבלות מוגדרת כתוצאה של יחסיגומליןמורכבים בין מצבו הבריאותי של האדם ,גורמים אישיים ,גורמים חיצוניים ונסיבות סביבתיות בהן חי האדם .התפיסה הטיפולית שלבובט שמה מאז ומעולם דגש על הבעיות הפרטניות של כל מטופל והצורך בהצבת מטרות והתערבות טיפולית אשר תהיה ספציפית לאדם. ארגון התנהגות אנוש ושליטה מוטורית התנהגות כוללת בתוכה אינטראקציה בין האדם ,הסביבה והמשימה .בעת למידת כישורים מוטוריים, המטופל מתרכז במשימה יותר מאשר במרכיבי התנועה של המשימה ( Woollacott and Shumway-cook .)1990 מודל אחד של בקרה מוטורית הרלוונטי לתפיסת של בובט הוא תאוריית המערכות ( Hochestenbach .)1998Mulder andתאוריה זו מורכבת משלושה היבטים בסיסיים: * מערכת עצמאית לא היררכית המונעת ע"י קלט מולטיסנסורי. * אינטרקציה בין ,תהליכים מוטוריים לתהליכים קוגניטיביים ותפיסתיים. * אינטרנקציה בין ההקשרים הסביבתיים למצב האורגניזם ,המעצב אתהפלט. Maystonמרחיב עקרונות אלה לחמישה היבטים שצריכים להילקח בחשבון בבקרתהתנועה: * היבטים מוטוריים -יציבהופעילות מכוונת מטרה. * היבטים חושיים -קשב סלקטיבי שלמערכת העצבים המרכזית לגירויים רלוונטיים. *היבטים קוגניטיביים -מוטיבציה ,שיפוט ,תכנון ופתרון-בעיות. * תפישה -מרחבית וחזותית הכוללת .figure ground * ביומכנית -היבטים עצביים וביומכניים משלימים של בקרה. )2994( Massionמציג מודל של בקרה מוטורית המאגד הן תנועה והן בקרה יציבתית .מודל זה שם דגש על חשיבות הפלסטיות ויכולת ההסתגלות של המערכות הפוסטורליות .הארגון של מערכות היציבה דורש אינטרקציה בין כוחות חיצוניים (כוח המשיכה) ,המכניקה והקינטיקה של הגוף ,קלט רב-חושי ותגובות סתגלניות לתנועות רצוניות .מערכת העצבים המרכזית פועלת דרך מערכת של עיבוד תפוצתי. חלקים שונים של מטלהמעובדים במספר אזורים שונים של מערכת העצבים דרך קשרים סדרתיים ומקבילים של מבנים שונים ברמות שונות .מערכות מקבילות מספקות הן בקרה יציבתית והתנועה מכוונת מטרה .היחידה הארגונית והקואורדינטיבית של פעילות מערכת העצבים המרכזית היא היחידה העצבית. נוי רונים במערכת יכולים להתפשט על מספר סגמנטים ולעבוד יחד כדי להפיק תוצאה פונקציונלית. "אקטיביקס" * טל * ,270-0421552 :פקסwww.activix.co.il* [email protected] ,270-0557440 : * כל הזכויות שמורות .אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט ,כתוב ,דיגיטלי או אחר ,ללא אישור מראש ובכתב www.activix.co.il הסכימה של הקלט האקסיטטורי והאינהיביטורי למערכת קובעת את הפלט למאגר הנוירון המוטורי הרלוונטי .מבנה השריר וסוג הסיב גם כן קובעים את התגובה המוטורית המגיעה ממערכת העצבים (.)Lieber and Friden 2000 בקרה יציבתית היא גם אנטיסיפטורית וגם אסוציאטיבית ,נגזרת ממנגנונים של משוב המושפעים מלמידה ,מהתנסות ומקלט חושי ( .)Horak 1991בקרה אנטיסיפטורית מפעילה את מייצבי הגו לפני תנועת הגפיים .סוג זה של הכנה יציבתית אקטיבית תומך בתנועה מבודדת וסלקטיבית של הגפיים .המנח היציבתי של האדם מכתיב את אסטרטגיות התנועה היעילות ביותר.במהלך תנועה בקרה יציבתית אסוציאטיבית ואנטיסיפיטורית הן המשכיות. בעוד שהמנגנונים המדויקים של בקרה יציבתית אינם ידועים ,מחקרים של מודלים קונספטואליים מציעים שקיים ייצוג פנימי של תנועות הגוף ,ושפרופריוספציה היא אלמנט מהותי של ייצוג זה .הודגם כי לתלמוס תפקיד בשימור הייצוג הפנימי .מנגנונים פרופריוספטיביים כוללים קלט סומטו-סנסורי ,ויזואלי ופרופריוספטיבי. מידע סומטוסנסורי המתווך תחושת מצב מגיע הן מרצפטורים דיסטליים (בגפיים) והן מרצפטורים פרוקסימליים (צוואר וגו) .מערכת הראייה והמערכת הווסטיבולרית מספקות מידע לגבי הורטיקליות ומיקום הגוף בחלל. התנהגות מוטורית אנושית מיומנת מאפשרת לאדם להגביל ולשלב תנועות באופן מבודד ליצירת הפעולה הרצויה תחת קשת רחבה של תנאי סביבה משתנים. תוצאות נזק וחוסר תפקוד בביצוע תנועה חוסר תפקוד נוירופיזיולוגי כתוצאה מנזק למערכת העצביםהמרכזית הוא הגורם המרכזי לחוסר תפקוד תנועתי .עקב האופי האינטראקטיבי של מערכת העצבים המרכזית ,אפילו נויורונים המרוחקים ממקום הנזק יכולים להדגים שינוי בתפקודם כתוצאה מירידה בקלט המובילה להפחתה בסיעופם .חוסר התפקוד הנוירולוגי מוביל לחסרים בבקרההמוטורית וכן לשינויים בתחושה ובתפיסה ,כמו כן יכול להיות מלווה בשינויים התנהגותיים ,רגשיים וקוגניטיביים .הפרעה בבקרה היציבתית עלולה להוביל לתגובות התאמה יציבתיות מאוחרות ,הפרעה בתזמון התגובה והפחתה באמפליטודה של התגובות היציבתיות .פגיעה בבקרה מוטורית תתבטא בפרזיס ,חולשה ועייפות נוירומוסקולרית ,כמו כן איבוד מיומנויות ותבניות סינרגיות של פעילות שריר ,כולל הפעלה בו-זמנית של אגוניסט ואנטגוניסט .שינויים בתוך השריר יתבטאו בנוקשות ,התקצרות וחולשה. חולשה בשרירים לאחר שבץ נגרמת ממספר גורמים: * חוסר ערור של מסלולים יורדים האחראיים על תנועה רצונית. * דלדול וקונטרקטורה של סיב השריר. * שינויים בתבניות הפעולה של השריר בזמן ובמרחב המובילים להפקה לא יעילה של כוח בשריר. *אובדן יחידות מוטוריות מתפקדות ושינויים בהגדרות היחידות הנותרות. ליקויים אלו מובילים להפרעות בתבניות התנועה המבודדות הנחוצות לביצוע מטלות מיומנות. בעוד טונוס מוגבר מזוהה כחלק מ ,upper motor neuron syndromeהוא כבר אינו מיוחס כגורם המרכזי לחוסר תנועה .ספסטיות מוגדרת כהפרעה בבקרה החושית כתוצאה מנזקלupper motor - ,neuronמוצגת כהתכווצות בלתי רצונית רציפה או מקוטעת של השרירים .טונוס מוגבר מכיל אלמנטים נוירולוגים ושאינם נוירולוגים .הרכיבים הנוירולוגים כולליםחוסר יכולת לווסת פעילות רפלקסים לאורך טווח הכווץ וכן חוסר יכולת להפחית את רמות המנוחה בפעילות .האלמנטים שאינם נוירולוגים כוללים "אקטיביקס" * טל * ,270-0421552 :פקסwww.activix.co.il* [email protected] ,270-0557440 : * כל הזכויות שמורות .אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט ,כתוב ,דיגיטלי או אחר ,ללא אישור מראש ובכתב www.activix.co.il שינויים פנימיים בתכונות המכאניות הפסיביות של השריר .שינויים אלו מופיעים בתא השריר וכן בחומר החוץ תאי. תוצאה חשובה של האיבוד הראשוני שלהיציבות הדינמית היא התפתחות של מנגנונים מפצים .ברמה התפקודיתמנגנון זה עשוי להשיג את המטרה .אם כך ,תחוזק ההתנהגות ועלולה למנוע התפתחות של התנהגויות אחרות .ברמה העצבית הפעילות המפצה עלולה להגביל את החלמתם של המנגנונים הנוירולוגים השורדים. לקויות משניות עלולות לצוץ מחוסר שימוש או משימוש לא נכון באסטרטגיות פיצוי .לקויים אלהיכולים להתפתח בתוך מערכת העצבים עצמה או ברקמות המטרה .הדרדרות במצב הפיזי הכללי ( ביחס לפעילות לבבית ונשימתית וסיבולת שריר) עלולות להיגרם משילוב של מצב פרה מורבידי ומחוסר פעילות לאחר שבץ. החלמה מאחר ומרכיבים שונים של פעולה אחת מעובדים באזורים שונים של המוח ,נזק לאזור יחיד אינו אמור לגרום לאיבוד מוחלט של יכולת ביצוע הפעולה .גם אם ההתנהגות בהתחלה תעלם היא יכולה לשוב בהמשך כאשר אזורים במוח אשר לא נפגעו מארגנים מחדש את הקשרים שלהם. המנגנונים המעורבים כוללים התאוששות של רקמות פנומברה ,גמישות עצבית ,תוצאה של diaschicic ואסטרטגיות התנהגותיות מפצות.שיקום צפוי לתווך החלמה על ידי הפעלה משותפת של כל אלו .קיים פוטנציאל החלמה גם בחלקים הפגועים ביותר של הגוף. החלמה אינה מתרחשת באופן רנדומלי אלא מושפעת מגורמים רבים: * שינויים בתוך מערכת העצבים המרכזית גם כאשר הם רחוקים מאזור הנזק (בתוך שניות). * סידור תנוחה ואחיזה ()handlingעל ידי המטפלים (בתוך מספר ימים). * ניסיונות התנועה של המטופל עצמו (בתוך מספר ימים). התאוששות תפקודית היא יותר מאשר התאוששות של הליקויים .שימוש באסטרטגיות התנהגותיות יעילות יכול להביא לשיפור במיומנויות מוטוריות. פלסטיות מוחית ושרירית שיקום נוירולוגי הוא ניהול ההחלמה וגמישות עצבית היאמרכיב מפתח בהתאוששות התפקודית .גמישות עצבית היא יכולת ההסתגלות של מערכת העצבים והיכולת שלה לשנות את המבנה הארגוני והתפקודי של עצמה .הסתגלות פלסטית של המערכות הנוירולוגיות והמוסקולוסקלטלית מתרחשת כתגובה לטראומה או לשינויים בסביבה החיצונית או הפנימית הקורים בעת טראומה או כתוצאה מלמידה סנסומוטורית וניסיון .גמישות נוירולוגית מאפשרת חיזוק של שרשראות סינפטיות ושינוי של קשרים פונקציונליים כתגובה לקלט ספציפי וכן לחזרתיות של תבניות יציבה או תבניות תנועה .שינויים אלה כוללים התארגנות בקורטקס ,צמיחת אקסונים ,השבחת הסינפסה וכן שיפור המעבר הסינפטי. ההתחדשות נעשית ברמה המולקולרית וברמה התאית .שינויים לטווח קצר כוללים שינויים ביעילות הפרה-סינפטית ,בעוד אלו לטווח-האמצעי מתייחסים לממברנה הפוסט-סינפטית .שינוים בביטוי הגנטי של התא מתקיימים בטווח הארוך. האינטרקציה בין הצורה (האנטומיה של המערכת הנוירומוסקולרית) לבין התפקוד (אסטרטגיית ההתנהגות המנוצלת לביצוע המשימה) משפיעה על ההתחדשות .גמישות נוירולוגית יכולה להביא "אקטיביקס" * טל * ,270-0421552 :פקסwww.activix.co.il* [email protected] ,270-0557440 : * כל הזכויות שמורות .אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט ,כתוב ,דיגיטלי או אחר ,ללא אישור מראש ובכתב www.activix.co.il להתנהגות מוטורית מפצה מזיקה או שהיא יכולה להביא להתפתחות מסלוליםחליפיים למען ייצור תבניות תפקודיות נורמטיביות יותר. שינויים פלסטיים בשריר מתרחשים כתגובה לשינויים באורך שריר וכן לדרך בה השריר פועל .אלו כוללים שינויים במספר ובאורך הסרקומרים ,עלייה ביצירת קשרי ,cross-bridgeשינויים בסוג סיב השריר ושינויים באלמנטים החוץ-תאיים. ידע והכרות על המנגנונים של הפלסטיות מאפשר למטפל להיות מדויק לתהליכי ההחלמה הנוירולוגיים שיקדמו את מטרות השיקום. למידה מוטורית למידה מוטורית מתייחסת לרכישה ויכולת שינוי התנועה .רכישת מיומנויות תלויה בלמידה מוטורית. למידה מוטורית מבוססת על הכוונה לבצע פעולה ,אימון ומשוב (הן פנימי והן חיצוני) .סוגים מסוימים של משוב מועילים יותר ללמידה המוטורית מאחרים .כמו כן ,סוגי אימון שונים מועילים יותר לרכישת מיומנותולהעברהשל מיומנות. טווח הזמן של למידה מוטורית הוא תלוי אימון ומכיל שלבים ספציפיים הקשורים בקונסולידציה,ספציפיות ,העברה והתערבות .הבנה של תהליכי למידה אלו מאפשרת מיצוי גדול יותר של כל מפגש טיפולי ,של מספר החזרות והמרווחים בין המפגשים. שיקום מיומנויות מאופיין על ידי: * ירידה הדרגתית של בקרה קוגניטיבית. * ירידה הדרגתית בבקרה ויזואלית ותפיסתית. * שיפור ההסתגלות והגמישות (העברת פעולות). * שיפור היכולת להתמודד עם התערבות קונטקסטואלית. מדידת תוצאות איכות הטיפול נמדדת בתוצאות המושגות .מוטיבציה וציפיות משפיעותגם הן על התוצאות וכן אימון הרלוונטי למטופל למשפחתוולמטפליםתורמים משמעותיתלהשפעה של הטיפול .יש לספק הוכחותמעבר להפחתת הליקויים או שיפור בפעילות ,שמראה שינוי אמיתי ,משמעותי ויציב בחיי המטופל ומשפחתו. המטרה היא למקסם רכישת מיומנויות ולא רק להשיג עצמאות. התערבות אמורה להוביל לשינוי בשלוש רמות :השתתפות ,פעילות וברמת הליקוי .מדידה של שינויים קליניים מצריכה כלים אשר יהיו רגישים לסוגי ומידת השינויים שהם בעלי חשיבות קלינית .מדידה של רמת הליקוי בלבד איננה מבטיחה שינוי קליני מהותי .פינץ' ( )1551 Finchנתן קווים מנחים לבחירה ולשימוש של כלי מדידה בשיקום ,תוך התמקדותבפעילות ובביצוע .עם זאת ,ידוע שבמחקר נעשה שימוש בכלי מדידה אשר אינם רגישים לכימות איכות התנועה בביצוע המטלה. ישנם כלי מדידה זמינים בכל רמות התפקוד :השתתפות ,פעילות וליקוי. היבטים מרכזיים בפרקטיקה קלינית הגישה הטיפולית של בובט מוגדרת כגישה של פתרון בעיות להערכה ולטיפול במטופל עם הפרעות בתפקוד ,בתנועה ובבקרתהיציבה עקב פגיעה במערכת העצבים המרכזית .מייסטון ()1555 Mayston הבחיןכי הגישה היא בעיקרה דרך להתבוננות ,ניתוח ופירוש של ביצוע פעולה .הגדרות אלו מתמקדות בגישת בובט כתהליך חשיבה קלינית ,להבדיל מסדרה של טיפולים או טכניקות .הגישה הטיפולית שלבובט היא כוללנית ונמצאת בשימוש למטופלים בכל גיל אשר חוו פגיעה במערכת העצבים המרכזית ללא אבחנה בחומרת הפגיעה. "אקטיביקס" * טל * ,270-0421552 :פקסwww.activix.co.il* [email protected] ,270-0557440 : * כל הזכויות שמורות .אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט ,כתוב ,דיגיטלי או אחר ,ללא אישור מראש ובכתב www.activix.co.il חשיבה קלינית וניתוח תנועה תהליך ההערכה ,הצבת היעדים וההתערבות דורש מהמטפל לחקור את ההנחות התיאורטיות שהציב וכן לבחון את הידע המבוסס עובדתית .זהו תהליך אינטראקטיבי רציף הכולל הערכהמחדש ,חידוש המטרות ושינוי בתהליך ההתערבות בהתאםלצרכי המטופל והתקדמותו בטיפול. ה ICFמספק את מסגרת העבודה לתיאור בעיות תפקוד ,מוגבלות ובריאות .זיהוי מגבלות ההשתתפות מצריך תקשורת יעילה עם המטופל ,משפחתו ושאר הסביבה המטפלת. ניתוח התנועה ואופן ביצוע המטלה מאפשר למטפל לזהות את מגבלות הפעילות וכן את הבעיות הבסיסיות בביצוע התנועה .ניתוח זה מוביל ליצירת השערה לגבי לקויים אשר דורשים הערכה נוספת .ליקויים אלו יכוליםלהיות ראשוניים או משניים. בהסתמך על תהליך הערכה זה ניתן להציב יעדים ראויים ,רלוונטיים וממוקדי-מטופל. ההתערבותהראשונית יכולה להתבצע ברמת ההשתתפות למשל בתחום התאמת ההושבה או התאמה של הסביבה .אולם ייתכן וצריך יהיה לבצע את ההתערבות הראשונית ברמת הליקוי ,אך התערבות מכוונת- ליקוי ,כדאי שתהיה קשורה באופן ישיר לפעילות תפקודית יזומה של המטופל. שילוב בין בקרה יציבתית לתנועה מכוונת מטרה בקרה יציבתית מספקת את הרקע לתבניות תנועה סלקטיביות ,המשולבות בתבניות שונות המייצרות פעילותמכוונת מטרהומאפשרות השתתפות בפעילות חיי היומיום .השימוש בתנועה ממוקדת מטרה בשעת טיפול אינו מסתמך על בקרה יציבתית עצמאית -על ידי שינוי הסביבה ומתן תמיכה חיצונית ,מתאפשר למטופל שימור מנח זקוף כבר בשלב מוקדם לאחר השבץ המוחי .זה מאפשר עבודה על תבניות מבודדות בגפיים שישפרו את הבקרה היציבתית .לחילופין ,הפעלה של מייצבי הגו( )trunkעשוי לתת תמיכה בעת שימוש בגפיים. בטיפול יש שימושבתבניות תנועה סימטריות וא-סימטריות כמשתקף בשימוש בגפיים עליונות וכן בהליכה. סימטריה משתנה מרמזת על שימוש בכל הגוף והיא חלק בלתי נפרדמגישתבובט .שימוש בחלקי הגוף המעורבים מעודדת על ידי שימוש באסטרטגיות בהן על המטופל להשתמש בפלג הגוף המעורביותר מאשר שימוש בהגבלות כדי למנוע שימוש בחלקי הגוף הפחות מעורבים .עיקרון זה של שימוש כפוי מיושם על כל הגוף. השימוש בקלט חושי ופרופריוספטיבי תפקידה של מערכת העצבים במתן קשב סלקטיבי לקלט חושי או פרופריוספטיבי הוא חיוני בתפקיד שלו לייצור פעולה מוטורית מתאימה .מידע אפרנטי ( )afferentחשוב בהתחלה ובשינוי תנועה וכן בעיצוב ייצוג פנימי של יציבה ותנועה .בחוסר תפקוד תנועתי מיעוט תנועה ושימוש באסטרטגיות מפצות מגביל משמעותית את חווית התנועה של המטופל. גירוי תחושתי הניתן על ידי המטפל חייב להיות רלוונטי ומתאים ,והתזמון של כניסתו וסיומו הוא קריטי. על הגירוי התחושתי לא להיות סותר .המטרה היא לספק מידע אפרנטי אשר יהיה קרוב ככל האפשר לכזהשיחווה בעת ביצוע תנועה או מטלה. תפקיד הפסיליטציה ()facilitation פסיליטציה היא דרך אחת של שימוש בבקרה חושית ופרופריוספטיבית על מנת לסייע לתנועה.פסיליטציה היא חלק מתהליך למידה אקטיבי בו מתאפשר למטופל להתגבר על אינרציה ,ליזום ולהמשיך או להשלים משימה תפקודית .השימוש בפסיליטציה מסייע בפתרון בעיות ומאפשר למטופל לחוות את תבניות התנועה הנדרשות וכן להצליח בביצוע משימה .פסיליטציה מכוונת מטרה מאפשרת חזרה מוגברת על המשימה. "אקטיביקס" * טל * ,270-0421552 :פקסwww.activix.co.il* [email protected] ,270-0557440 : * כל הזכויות שמורות .אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט ,כתוב ,דיגיטלי או אחר ,ללא אישור מראש ובכתב www.activix.co.il ניתן להכווין את הפסיליטציה ישירות לבקרה היציבתית הנדרשת לביצוע תנועה מוכוונת משימה או למשימה עצמה או לשתיהן .זה משפעל את המרכיבים עליהם למטופל אין שליטה מספקת על מנת ליזום או להשלים את התנועה. פסיליטציה מצריכה לעיתים קרובות מגע מנואלי בכדי להשפיע על אפרנטים תחושתיים ופרופריוספטיביים ,להפעיל שרירים או לכוון תנועה ,אך היא לעולם איננה פסיבית .היא נועדה כדי: * לאפשר את הפעולה. * לייצר תגובה. * לאפשר לתגובה להתרחש. פסיליטציה מוצלחת דורשת שהמטפל יחקור את הראיות כמיטב יכולתו לאמצעים הטובים ביותר לסייע להתנהגות מסויימת .השימוש בפסיליטציה הינו חלק אינטגרלי מהתפיסה הטיפולית של בובט ונתמך על ידי עבודתם של הס ( )Hesse 1998ומיאיי ( .)Miyai 2002בעוד הראשון הוכיח שפרמטרים מסוימים בהליכה השתפרו עם פסיליטציה ,האחרון הדגים ששיפור בפרמטרים מסויימים לווה בשינויים בפעילות הקורטיקלית. כדי שפסיליטציה תצליח עליה להוביל לשינוי בהתנהגות המוטורית .על מנת להבטיח זאת ,מידת הפסיליטציה מצומצמת בתוך הטיפול ומצטמצמת במהלכו עד שהמטופל יכול ליזום ולהשלים משימה באופן עצמאי .בתקופה בה הפסיליטציה עדיין בשימוש כחלק מתהליך ההתערבות ,חזרה ומגוון תבניות תנועה ואסטרטגיות התנהגותיות משתלבות בתהליך. סוגיות הטונוס האקטיבי ()active tone בעיות טוניות מוערכות תחת תנאים הן אקטיביים והן פסיביים .שינויים במצב הפסיבי שונים מהשינויים הטוניים המפריעים בזמן פעילות .שינויים המפריעיםלתנועה יכולים לנבוע ממרכיבים נוירולוגיים או שאינם נוירולוגיים .הטיפול מכוון לסיבות העומדות בבסיס.זה יכול לנבוע מטונוס יציבתי לא מספק, רגישות יתר עורית ,תבניות הפעלת שריר מופרעות או חוסר יכולת לעצור את הירי אל תוך השריר. שרירים שהשתמרו באורך אחד לאורך תקופה יעברו שינויים באורך מנוחה וכתוצאה מכך שינויים של הרכיבים שאינם נוירולוגיים .מנח השריר ,אורך וגמישות שריריים חייבים להישמר או להשיגם מחדש על מנת להימנע מליקויים משניים .המטרה הינה להשיג תבניות תנועה תפקודיות אקטיביות לאורך הטווח. אם זה אינו מתאפשר ,יש ללמד את המטופל אסטרטגיות אלטרנטיביות על מנת למנוע ליקויים משניים. אסטרטגיות ניהול כלליות פגיעה במערכת העצבים המרכזית תוביל תמיד לאסטרטגיות מפצות .חלקן מגבילות פוטנציאל חבוי. התפיסה הטיפולית של בובט גורסת שלא צריך למנוע ביצוע משימה כדי להימנע מכך .המטרה הינה לזהות אסטרטגיות מגבילות בפוטנציה ולשנות את ביצוע המשימה על ידי עיצוב הסביבה ,מתן רמזים תחושתיים ופרופריוספטיביים מתאימים וכן מתן אלטרנטיבות לדרכים אפקטיביות יותר לביצוע המשימה. מדידת תוצאות IBITAמחזק את הצורך בכלי מדידה בכל שלוש רמות התפקוד על מנת למצב את יתרונות הטיפול .יותר ממדידת תוצאה אחת נדרשת על מנת להבטיח שאכן היה שינוי .בנוסף לכלי המדידה שהוזכרו מקודם, תיאורי מקרה ורישומים ממהלך הטיפול גם הם מספקים מידע חשוב לגבי תהליך ותוצאות הטיפול. פיתוחים עתידיים ב 2991קרל בובט אמר" :רעיון הבובט אינו מושלם .אנו מקווים שהוא ימשיך לגדול ולהתפתח עם השנים". מסמך זה הוא בעבודה וימשיך להשתנות בהתאם לתאוריות ,ידע חדש וראיות מבוססות קלינית. "אקטיביקס" * טל * ,270-0421552 :פקסwww.activix.co.il* [email protected] ,270-0557440 : * כל הזכויות שמורות .אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט ,כתוב ,דיגיטלי או אחר ,ללא אישור מראש ובכתב
© Copyright 2024