תאוריית הגישה

‫‪www.activix.co.il‬‬
‫הנחות תיאורטיות‪ :‬הגישה הטיפולית של "בובט"‬
‫להערכה וטיפול במבוגרים עם פגיעות נוירולוגיות‬
‫‪BOBATH THEORETICAL ASSUMPTIONS‬‬
‫תרגום ועריכה‪ :‬רונית פיינגולד פולק )‪(BPT, MSc‬‬
‫הנחות תאורטיות וניסיון קליני‬
‫הגישה הטיפולית של "בובט" (‪ )Bobath‬היא גישה לפתרון בעיות בטיפול והערכת מצבם של מטופלים עם‬
‫פגיעה בתפקוד‪,‬בתנועה ובבקרה היציבתית עקב פגיעה במערכת העצבים המרכזית‪.‬‬
‫גישה זו לשיקום מבוגרים עם פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית‪ ,‬מקורה בעבודתם של ברטה וקרל‬
‫בובט‪ ,‬אשר התפתחה במהלך למעלה מ‪ 05-‬שנות ניסיון בעבודה הקלינית‪ .‬הרציונל לטיפול עכשווי מבוסס‬
‫בחלקו על הבנה עדכנית של בקרה מוטורית‪ ,‬למידה מוטורית‪ ,‬פלסטיותשל מערכת העצבים והשריר‬
‫וביומכניקה‪ .‬כמו כן הוא מבוסס על ניסיון של קלינאים מומחים ושכלול צרכיהם וצפיותיהם של‬
‫המטופלים‪.‬‬
‫תהליך פיתוח סדרת הצהרות שיבהירו הנחות תאורטיות עכשוויות וניסיון קליני‪ ,‬נחנכה במפגש איגוד‬
‫מדריכי הבובט הבינלאומי )‪ )IBITIA‬ה‪ 21-‬בשנת ‪.2991‬‬
‫מספר מקורות התייחסו לסקירה זו והם מצוינים בסופו של המסמך‪.‬‬
‫למידע נוסף על קורסי "בובט" לשיקופם נוירלוגי של מבוגרים אנא ראו באתר ‪www.activix.co.il‬‬
‫מבנה המסמך‬
‫הנחות יסוד תאורטיות‬
‫‪ .2‬חיבור בין השתתפות (‪ ,)participation‬פעילויות (‪ )activity‬ושימת דגש על ליקויים )‪.(impairments‬‬
‫‪ .1‬ארגון התנהגות ושליטה מוטורית‪.‬‬
‫‪ .3‬תוצאת פגיעה וחוסר תפקוד בהוצאה לפועל של תנועה‪.‬‬
‫‪ .4‬התאוששות‬
‫* פלסטיות של מערכת העצבים ושל השריר‪.‬‬
‫*למידה מוטורית‪.‬‬
‫‪ .0‬כלי מדידה‪.‬‬
‫היבטים מרכזיים בניסיון הקליני‬
‫‪ .2‬חשיבה קלינית וניתוח תנועה‪.‬‬
‫‪ .1‬אינטגרציה של בקרה יציבתית ותנועה מכוונת מטרה‪.‬‬
‫‪ .3‬שימוש בקלט חושי ופרופריוספטיבי‪.‬‬
‫* תפקיד הפסיליטציה‪.‬‬
‫‪ .4‬סוגיות בנושא טונוס אקטיבי‬
‫‪ .0‬ניהול אסטרטגיות‪.‬‬
‫‪ .1‬תוצאות מדידות וכלי מדידה‪.‬‬
‫"אקטיביקס" * טל‪ * ,270-0421552 :‬פקס‪www.activix.co.il* [email protected] ,270-0557440 :‬‬
‫* כל הזכויות שמורות‪ .‬אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט‪ ,‬כתוב‪ ,‬דיגיטלי או אחר‪ ,‬ללא אישור מראש ובכתב‬
‫‪www.activix.co.il‬‬
‫הנחות יסוד תאורטיות‬
‫חיבור בין השתתפות )‪ ,(participation‬פעילויות )‪ (activity‬וליקויים )‪(impairments‬‬
‫אנו עובדים יחד עם המטופל‪ ,‬משפחתו והמטפלים בו‪ ,‬לזיהוי מגבלות ההשתתפות ומנתחים את הפעולות‬
‫הרלוונטיות הנדרשות על מנת להתגבר על מגבלות אלו‪ .‬כישורינו בניתוח תנועה מאפשרים לנו לזהות את‬
‫הליקויים הספציפיים הקשורים הן לתנועה מכוונת המטרה והן לבקרה היציבתית‪ .‬בכך אנו מבטיחים‬
‫הצבת מטרות אפשריות ורלוונטיות לטווח קצר‪ ,‬ועיסוק נקודתי בליקויים הנדרשים לטיפול על מנת‬
‫להשיג את התפקוד הרצוי‪ .‬עבודה על הפעולות הנכונות בסיטואציות יומיומיות מבטיחה לקיחת גורמים‬
‫חיוניים בחשבון‪ ,‬ומאפשרת לנו מדידת תוצאות משמעותית‪.‬חשיבותה של הפונקציה הספציפית וטיפול‬
‫בהקשרים יומיומיים הודגש כבר בשנת ‪.2911‬‬
‫בובט וכן ארגון הבריאות העולמי)‪ )1552 WHO‬שמים דגש על שלמות פעילויות הגוף בכל תחומי והיבטי‬
‫החיים‪ .‬מוגבלות מוגדרת כתוצאה של יחסיגומליןמורכבים בין מצבו הבריאותי של האדם‪ ,‬גורמים‬
‫אישיים‪ ,‬גורמים חיצוניים ונסיבות סביבתיות בהן חי האדם‪ .‬התפיסה הטיפולית שלבובט שמה מאז‬
‫ומעולם דגש על הבעיות הפרטניות של כל מטופל והצורך בהצבת מטרות והתערבות טיפולית אשר תהיה‬
‫ספציפית לאדם‪.‬‬
‫ארגון התנהגות אנוש ושליטה מוטורית‬
‫התנהגות כוללת בתוכה אינטראקציה בין האדם‪ ,‬הסביבה והמשימה‪ .‬בעת למידת כישורים מוטוריים‪,‬‬
‫המטופל מתרכז במשימה יותר מאשר במרכיבי התנועה של המשימה ( ‪Woollacott and Shumway-cook‬‬
‫‪.)1990‬‬
‫מודל אחד של בקרה מוטורית הרלוונטי לתפיסת של בובט הוא תאוריית המערכות ( ‪Hochestenbach‬‬
‫‪ .)1998Mulder and‬תאוריה זו מורכבת משלושה היבטים בסיסיים‪:‬‬
‫* מערכת עצמאית לא היררכית המונעת ע"י קלט מולטיסנסורי‪.‬‬
‫* אינטרקציה בין‪ ,‬תהליכים מוטוריים לתהליכים קוגניטיביים ותפיסתיים‪.‬‬
‫* אינטרנקציה בין ההקשרים הסביבתיים למצב האורגניזם‪ ,‬המעצב אתהפלט‪.‬‬
‫‪ Mayston‬מרחיב עקרונות אלה לחמישה היבטים שצריכים להילקח בחשבון בבקרתהתנועה‪:‬‬
‫* היבטים מוטוריים ‪ -‬יציבהופעילות מכוונת מטרה‪.‬‬
‫* היבטים חושיים ‪ -‬קשב סלקטיבי שלמערכת העצבים המרכזית לגירויים רלוונטיים‪.‬‬
‫*היבטים קוגניטיביים ‪ -‬מוטיבציה‪ ,‬שיפוט‪ ,‬תכנון ופתרון‪-‬בעיות‪.‬‬
‫* תפישה‪ -‬מרחבית וחזותית הכוללת ‪.figure ground‬‬
‫* ביומכנית ‪ -‬היבטים עצביים וביומכניים משלימים של בקרה‪.‬‬
‫‪ )2994( Massion‬מציג מודל של בקרה מוטורית המאגד הן תנועה והן בקרה יציבתית‪ .‬מודל זה שם דגש על‬
‫חשיבות הפלסטיות ויכולת ההסתגלות של המערכות הפוסטורליות‪ .‬הארגון של מערכות היציבה דורש‬
‫אינטרקציה בין כוחות חיצוניים (כוח המשיכה)‪ ,‬המכניקה והקינטיקה של הגוף‪ ,‬קלט רב‪-‬חושי ותגובות‬
‫סתגלניות לתנועות רצוניות‪ .‬מערכת העצבים המרכזית פועלת דרך מערכת של עיבוד תפוצתי‪.‬‬
‫חלקים שונים של מטלהמעובדים במספר אזורים שונים של מערכת העצבים דרך קשרים סדרתיים‬
‫ומקבילים של מבנים שונים ברמות שונות‪ .‬מערכות מקבילות מספקות הן בקרה יציבתית והתנועה מכוונת‬
‫מטרה‪ .‬היחידה הארגונית והקואורדינטיבית של פעילות מערכת העצבים המרכזית היא היחידה העצבית‪.‬‬
‫נוי רונים במערכת יכולים להתפשט על מספר סגמנטים ולעבוד יחד כדי להפיק תוצאה פונקציונלית‪.‬‬
‫"אקטיביקס" * טל‪ * ,270-0421552 :‬פקס‪www.activix.co.il* [email protected] ,270-0557440 :‬‬
‫* כל הזכויות שמורות‪ .‬אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט‪ ,‬כתוב‪ ,‬דיגיטלי או אחר‪ ,‬ללא אישור מראש ובכתב‬
‫‪www.activix.co.il‬‬
‫הסכימה של הקלט האקסיטטורי והאינהיביטורי למערכת קובעת את הפלט למאגר הנוירון המוטורי‬
‫הרלוונטי‪ .‬מבנה השריר וסוג הסיב גם כן קובעים את התגובה המוטורית המגיעה ממערכת העצבים‬
‫(‪.)Lieber and Friden 2000‬‬
‫בקרה יציבתית היא גם אנטיסיפטורית וגם אסוציאטיבית‪ ,‬נגזרת ממנגנונים של משוב המושפעים‬
‫מלמידה‪ ,‬מהתנסות ומקלט חושי (‪ .)Horak 1991‬בקרה אנטיסיפטורית מפעילה את מייצבי הגו לפני‬
‫תנועת הגפיים‪ .‬סוג זה של הכנה יציבתית אקטיבית תומך בתנועה מבודדת וסלקטיבית של הגפיים‪ .‬המנח‬
‫היציבתי של האדם מכתיב את אסטרטגיות התנועה היעילות ביותר‪.‬במהלך תנועה בקרה יציבתית‬
‫אסוציאטיבית ואנטיסיפיטורית הן המשכיות‪.‬‬
‫בעוד שהמנגנונים המדויקים של בקרה יציבתית אינם ידועים‪ ,‬מחקרים של מודלים קונספטואליים‬
‫מציעים שקיים ייצוג פנימי של תנועות הגוף‪ ,‬ושפרופריוספציה היא אלמנט מהותי של ייצוג זה‪ .‬הודגם כי‬
‫לתלמוס תפקיד בשימור הייצוג הפנימי‪ .‬מנגנונים פרופריוספטיביים כוללים קלט סומטו‪-‬סנסורי‪ ,‬ויזואלי‬
‫ופרופריוספטיבי‪.‬‬
‫מידע סומטוסנסורי המתווך תחושת מצב מגיע הן מרצפטורים דיסטליים (בגפיים) והן מרצפטורים‬
‫פרוקסימליים (צוואר וגו)‪ .‬מערכת הראייה והמערכת הווסטיבולרית מספקות מידע לגבי הורטיקליות‬
‫ומיקום הגוף בחלל‪.‬‬
‫התנהגות מוטורית אנושית מיומנת מאפשרת לאדם להגביל ולשלב תנועות באופן מבודד ליצירת הפעולה‬
‫הרצויה תחת קשת רחבה של תנאי סביבה משתנים‪.‬‬
‫תוצאות נזק וחוסר תפקוד בביצוע תנועה‬
‫חוסר תפקוד נוירופיזיולוגי כתוצאה מנזק למערכת העצביםהמרכזית הוא הגורם המרכזי לחוסר תפקוד‬
‫תנועתי‪ .‬עקב האופי האינטראקטיבי של מערכת העצבים המרכזית‪ ,‬אפילו נויורונים המרוחקים ממקום‬
‫הנזק יכולים להדגים שינוי בתפקודם כתוצאה מירידה בקלט המובילה להפחתה בסיעופם‪ .‬חוסר התפקוד‬
‫הנוירולוגי מוביל לחסרים בבקרההמוטורית וכן לשינויים בתחושה ובתפיסה‪ ,‬כמו כן יכול להיות מלווה‬
‫בשינויים התנהגותיים‪ ,‬רגשיים וקוגניטיביים‪ .‬הפרעה בבקרה היציבתית עלולה להוביל לתגובות התאמה‬
‫יציבתיות מאוחרות‪ ,‬הפרעה בתזמון התגובה והפחתה באמפליטודה של התגובות היציבתיות‪ .‬פגיעה‬
‫בבקרה מוטורית תתבטא בפרזיס‪ ,‬חולשה ועייפות נוירומוסקולרית‪ ,‬כמו כן איבוד מיומנויות ותבניות‬
‫סינרגיות של פעילות שריר‪ ,‬כולל הפעלה בו‪-‬זמנית של אגוניסט ואנטגוניסט‪ .‬שינויים בתוך השריר יתבטאו‬
‫בנוקשות‪ ,‬התקצרות וחולשה‪.‬‬
‫חולשה בשרירים לאחר שבץ נגרמת ממספר גורמים‪:‬‬
‫* חוסר ערור של מסלולים יורדים האחראיים על תנועה רצונית‪.‬‬
‫* דלדול וקונטרקטורה של סיב השריר‪.‬‬
‫* שינויים בתבניות הפעולה של השריר בזמן ובמרחב המובילים להפקה לא יעילה של כוח בשריר‪.‬‬
‫*אובדן יחידות מוטוריות מתפקדות ושינויים בהגדרות היחידות הנותרות‪.‬‬
‫ליקויים אלו מובילים להפרעות בתבניות התנועה המבודדות הנחוצות לביצוע מטלות מיומנות‪.‬‬
‫בעוד טונוס מוגבר מזוהה כחלק מ ‪ ,upper motor neuron syndrome‬הוא כבר אינו מיוחס כגורם‬
‫המרכזי לחוסר תנועה‪ .‬ספסטיות מוגדרת כהפרעה בבקרה החושית כתוצאה מנזקל‪upper motor -‬‬
‫‪ ,neuron‬מוצגת כהתכווצות בלתי רצונית רציפה או מקוטעת של השרירים‪ .‬טונוס מוגבר מכיל אלמנטים‬
‫נוירולוגים ושאינם נוירולוגים‪ .‬הרכיבים הנוירולוגים כולליםחוסר יכולת לווסת פעילות רפלקסים לאורך‬
‫טווח הכווץ וכן חוסר יכולת להפחית את רמות המנוחה בפעילות‪ .‬האלמנטים שאינם נוירולוגים כוללים‬
‫"אקטיביקס" * טל‪ * ,270-0421552 :‬פקס‪www.activix.co.il* [email protected] ,270-0557440 :‬‬
‫* כל הזכויות שמורות‪ .‬אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט‪ ,‬כתוב‪ ,‬דיגיטלי או אחר‪ ,‬ללא אישור מראש ובכתב‬
‫‪www.activix.co.il‬‬
‫שינויים פנימיים בתכונות המכאניות הפסיביות של השריר‪ .‬שינויים אלו מופיעים בתא השריר וכן בחומר‬
‫החוץ תאי‪.‬‬
‫תוצאה חשובה של האיבוד הראשוני שלהיציבות הדינמית היא התפתחות של מנגנונים מפצים‪ .‬ברמה‬
‫התפקודיתמנגנון זה עשוי להשיג את המטרה‪ .‬אם כך‪ ,‬תחוזק ההתנהגות ועלולה למנוע התפתחות של‬
‫התנהגויות אחרות‪ .‬ברמה העצבית הפעילות המפצה עלולה להגביל את החלמתם של המנגנונים‬
‫הנוירולוגים השורדים‪.‬‬
‫לקויות משניות עלולות לצוץ מחוסר שימוש או משימוש לא נכון באסטרטגיות פיצוי‪ .‬לקויים אלהיכולים‬
‫להתפתח בתוך מערכת העצבים עצמה או ברקמות המטרה‪ .‬הדרדרות במצב הפיזי הכללי ( ביחס לפעילות‬
‫לבבית ונשימתית וסיבולת שריר) עלולות להיגרם משילוב של מצב פרה מורבידי ומחוסר פעילות לאחר‬
‫שבץ‪.‬‬
‫החלמה‬
‫מאחר ומרכיבים שונים של פעולה אחת מעובדים באזורים שונים של המוח‪ ,‬נזק לאזור יחיד אינו אמור‬
‫לגרום לאיבוד מוחלט של יכולת ביצוע הפעולה‪ .‬גם אם ההתנהגות בהתחלה תעלם היא יכולה לשוב‬
‫בהמשך כאשר אזורים במוח אשר לא נפגעו מארגנים מחדש את הקשרים שלהם‪.‬‬
‫המנגנונים המעורבים כוללים התאוששות של רקמות פנומברה‪ ,‬גמישות עצבית‪ ,‬תוצאה של ‪diaschicic‬‬
‫ואסטרטגיות התנהגותיות מפצות‪.‬שיקום צפוי לתווך החלמה על ידי הפעלה משותפת של כל אלו‪ .‬קיים‬
‫פוטנציאל החלמה גם בחלקים הפגועים ביותר של הגוף‪.‬‬
‫החלמה אינה מתרחשת באופן רנדומלי אלא מושפעת מגורמים רבים‪:‬‬
‫* שינויים בתוך מערכת העצבים המרכזית גם כאשר הם רחוקים מאזור הנזק (בתוך שניות)‪.‬‬
‫* סידור תנוחה ואחיזה (‪)handling‬על ידי המטפלים (בתוך מספר ימים)‪.‬‬
‫* ניסיונות התנועה של המטופל עצמו (בתוך מספר ימים)‪.‬‬
‫התאוששות תפקודית היא יותר מאשר התאוששות של הליקויים‪ .‬שימוש באסטרטגיות התנהגותיות‬
‫יעילות יכול להביא לשיפור במיומנויות מוטוריות‪.‬‬
‫פלסטיות מוחית ושרירית‬
‫שיקום נוירולוגי הוא ניהול ההחלמה וגמישות עצבית היאמרכיב מפתח בהתאוששות התפקודית‪ .‬גמישות‬
‫עצבית היא יכולת ההסתגלות של מערכת העצבים והיכולת שלה לשנות את המבנה הארגוני והתפקודי של‬
‫עצמה‪ .‬הסתגלות פלסטית של המערכות הנוירולוגיות והמוסקולוסקלטלית מתרחשת כתגובה לטראומה‬
‫או לשינויים בסביבה החיצונית או הפנימית הקורים בעת טראומה או כתוצאה מלמידה סנסומוטורית‬
‫וניסיון‪ .‬גמישות נוירולוגית מאפשרת חיזוק של שרשראות סינפטיות ושינוי של קשרים פונקציונליים‬
‫כתגובה לקלט ספציפי וכן לחזרתיות של תבניות יציבה או תבניות תנועה‪ .‬שינויים אלה כוללים התארגנות‬
‫בקורטקס‪ ,‬צמיחת אקסונים‪ ,‬השבחת הסינפסה וכן שיפור המעבר הסינפטי‪.‬‬
‫ההתחדשות נעשית ברמה המולקולרית וברמה התאית‪ .‬שינויים לטווח קצר כוללים שינויים ביעילות‬
‫הפרה‪-‬סינפטית‪ ,‬בעוד אלו לטווח‪-‬האמצעי מתייחסים לממברנה הפוסט‪-‬סינפטית‪ .‬שינוים בביטוי הגנטי‬
‫של התא מתקיימים בטווח הארוך‪.‬‬
‫האינטרקציה בין הצורה (האנטומיה של המערכת הנוירומוסקולרית) לבין התפקוד (אסטרטגיית‬
‫ההתנהגות המנוצלת לביצוע המשימה) משפיעה על ההתחדשות‪ .‬גמישות נוירולוגית יכולה להביא‬
‫"אקטיביקס" * טל‪ * ,270-0421552 :‬פקס‪www.activix.co.il* [email protected] ,270-0557440 :‬‬
‫* כל הזכויות שמורות‪ .‬אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט‪ ,‬כתוב‪ ,‬דיגיטלי או אחר‪ ,‬ללא אישור מראש ובכתב‬
‫‪www.activix.co.il‬‬
‫להתנהגות מוטורית מפצה מזיקה או שהיא יכולה להביא להתפתחות מסלוליםחליפיים למען ייצור‬
‫תבניות תפקודיות נורמטיביות יותר‪.‬‬
‫שינויים פלסטיים בשריר מתרחשים כתגובה לשינויים באורך שריר וכן לדרך בה השריר פועל‪ .‬אלו כוללים‬
‫שינויים במספר ובאורך הסרקומרים‪ ,‬עלייה ביצירת קשרי‪ ,cross-bridge‬שינויים בסוג סיב השריר‬
‫ושינויים באלמנטים החוץ‪-‬תאיים‪.‬‬
‫ידע והכרות על המנגנונים של הפלסטיות מאפשר למטפל להיות מדויק לתהליכי ההחלמה הנוירולוגיים‬
‫שיקדמו את מטרות השיקום‪.‬‬
‫למידה מוטורית‬
‫למידה מוטורית מתייחסת לרכישה ויכולת שינוי התנועה‪ .‬רכישת מיומנויות תלויה בלמידה מוטורית‪.‬‬
‫למידה מוטורית מבוססת על הכוונה לבצע פעולה‪ ,‬אימון ומשוב (הן פנימי והן חיצוני)‪ .‬סוגים מסוימים של‬
‫משוב מועילים יותר ללמידה המוטורית מאחרים‪ .‬כמו כן‪ ,‬סוגי אימון שונים מועילים יותר לרכישת‬
‫מיומנותולהעברהשל מיומנות‪.‬‬
‫טווח הזמן של למידה מוטורית הוא תלוי אימון ומכיל שלבים ספציפיים הקשורים‬
‫בקונסולידציה‪,‬ספציפיות‪ ,‬העברה והתערבות‪ .‬הבנה של תהליכי למידה אלו מאפשרת מיצוי גדול יותר של‬
‫כל מפגש טיפולי‪ ,‬של מספר החזרות והמרווחים בין המפגשים‪.‬‬
‫שיקום מיומנויות מאופיין על ידי‪:‬‬
‫* ירידה הדרגתית של בקרה קוגניטיבית‪.‬‬
‫* ירידה הדרגתית בבקרה ויזואלית ותפיסתית‪.‬‬
‫* שיפור ההסתגלות והגמישות (העברת פעולות)‪.‬‬
‫* שיפור היכולת להתמודד עם התערבות קונטקסטואלית‪.‬‬
‫מדידת תוצאות‬
‫איכות הטיפול נמדדת בתוצאות המושגות‪ .‬מוטיבציה וציפיות משפיעותגם הן על התוצאות וכן אימון‬
‫הרלוונטי למטופל למשפחתוולמטפליםתורמים משמעותיתלהשפעה של הטיפול‪ .‬יש לספק הוכחותמעבר‬
‫להפחתת הליקויים או שיפור בפעילות‪ ,‬שמראה שינוי אמיתי‪ ,‬משמעותי ויציב בחיי המטופל ומשפחתו‪.‬‬
‫המטרה היא למקסם רכישת מיומנויות ולא רק להשיג עצמאות‪.‬‬
‫התערבות אמורה להוביל לשינוי בשלוש רמות‪ :‬השתתפות‪ ,‬פעילות וברמת הליקוי‪ .‬מדידה של שינויים‬
‫קליניים מצריכה כלים אשר יהיו רגישים לסוגי ומידת השינויים שהם בעלי חשיבות קלינית‪ .‬מדידה של‬
‫רמת הליקוי בלבד איננה מבטיחה שינוי קליני מהותי‪ .‬פינץ' (‪ )1551 Finch‬נתן קווים מנחים לבחירה‬
‫ולשימוש של כלי מדידה בשיקום‪ ,‬תוך התמקדותבפעילות ובביצוע‪ .‬עם זאת‪ ,‬ידוע שבמחקר נעשה שימוש‬
‫בכלי מדידה אשר אינם רגישים לכימות איכות התנועה בביצוע המטלה‪.‬‬
‫ישנם כלי מדידה זמינים בכל רמות התפקוד‪ :‬השתתפות‪ ,‬פעילות וליקוי‪.‬‬
‫היבטים מרכזיים בפרקטיקה קלינית‬
‫הגישה הטיפולית של בובט מוגדרת כגישה של פתרון בעיות להערכה ולטיפול במטופל עם הפרעות‬
‫בתפקוד‪ ,‬בתנועה ובבקרתהיציבה עקב פגיעה במערכת העצבים המרכזית‪ .‬מייסטון (‪)1555 Mayston‬‬
‫הבחיןכי הגישה היא בעיקרה דרך להתבוננות‪ ,‬ניתוח ופירוש של ביצוע פעולה‪ .‬הגדרות אלו מתמקדות‬
‫בגישת בובט כתהליך חשיבה קלינית‪ ,‬להבדיל מסדרה של טיפולים או טכניקות‪ .‬הגישה הטיפולית שלבובט‬
‫היא כוללנית ונמצאת בשימוש למטופלים בכל גיל אשר חוו פגיעה במערכת העצבים המרכזית ללא אבחנה‬
‫בחומרת הפגיעה‪.‬‬
‫"אקטיביקס" * טל‪ * ,270-0421552 :‬פקס‪www.activix.co.il* [email protected] ,270-0557440 :‬‬
‫* כל הזכויות שמורות‪ .‬אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט‪ ,‬כתוב‪ ,‬דיגיטלי או אחר‪ ,‬ללא אישור מראש ובכתב‬
‫‪www.activix.co.il‬‬
‫חשיבה קלינית וניתוח תנועה‬
‫תהליך ההערכה‪ ,‬הצבת היעדים וההתערבות דורש מהמטפל לחקור את ההנחות התיאורטיות שהציב וכן‬
‫לבחון את הידע המבוסס עובדתית‪ .‬זהו תהליך אינטראקטיבי רציף הכולל הערכהמחדש‪ ,‬חידוש המטרות‬
‫ושינוי בתהליך ההתערבות בהתאםלצרכי המטופל והתקדמותו בטיפול‪.‬‬
‫ה ‪ ICF‬מספק את מסגרת העבודה לתיאור בעיות תפקוד‪ ,‬מוגבלות ובריאות‪ .‬זיהוי מגבלות ההשתתפות‬
‫מצריך תקשורת יעילה עם המטופל‪ ,‬משפחתו ושאר הסביבה המטפלת‪.‬‬
‫ניתוח התנועה ואופן ביצוע המטלה מאפשר למטפל לזהות את מגבלות הפעילות וכן את הבעיות הבסיסיות‬
‫בביצוע התנועה‪ .‬ניתוח זה מוביל ליצירת השערה לגבי לקויים אשר דורשים הערכה נוספת‪ .‬ליקויים אלו‬
‫יכוליםלהיות ראשוניים או משניים‪.‬‬
‫בהסתמך על תהליך הערכה זה ניתן להציב יעדים ראויים‪ ,‬רלוונטיים וממוקדי‪-‬מטופל‪.‬‬
‫ההתערבותהראשונית יכולה להתבצע ברמת ההשתתפות למשל בתחום התאמת ההושבה או התאמה של‬
‫הסביבה‪ .‬אולם ייתכן וצריך יהיה לבצע את ההתערבות הראשונית ברמת הליקוי‪ ,‬אך התערבות מכוונת‪-‬‬
‫ליקוי‪ ,‬כדאי שתהיה קשורה באופן ישיר לפעילות תפקודית יזומה של המטופל‪.‬‬
‫שילוב בין בקרה יציבתית לתנועה מכוונת מטרה‬
‫בקרה יציבתית מספקת את הרקע לתבניות תנועה סלקטיביות‪ ,‬המשולבות בתבניות שונות המייצרות‬
‫פעילותמכוונת מטרהומאפשרות השתתפות בפעילות חיי היומיום‪ .‬השימוש בתנועה ממוקדת מטרה בשעת‬
‫טיפול אינו מסתמך על בקרה יציבתית עצמאית‪ -‬על ידי שינוי הסביבה ומתן תמיכה חיצונית‪ ,‬מתאפשר‬
‫למטופל שימור מנח זקוף כבר בשלב מוקדם לאחר השבץ המוחי‪ .‬זה מאפשר עבודה על תבניות מבודדות‬
‫בגפיים שישפרו את הבקרה היציבתית‪ .‬לחילופין‪ ,‬הפעלה של מייצבי הגו(‪ )trunk‬עשוי לתת תמיכה בעת‬
‫שימוש בגפיים‪.‬‬
‫בטיפול יש שימושבתבניות תנועה סימטריות וא‪-‬סימטריות כמשתקף בשימוש בגפיים עליונות וכן בהליכה‪.‬‬
‫סימטריה משתנה מרמזת על שימוש בכל הגוף והיא חלק בלתי נפרדמגישתבובט‪ .‬שימוש בחלקי הגוף‬
‫המעורבים מעודדת על ידי שימוש באסטרטגיות בהן על המטופל להשתמש בפלג הגוף המעורביותר מאשר‬
‫שימוש בהגבלות כדי למנוע שימוש בחלקי הגוף הפחות מעורבים‪ .‬עיקרון זה של שימוש כפוי מיושם על כל‬
‫הגוף‪.‬‬
‫השימוש בקלט חושי ופרופריוספטיבי‬
‫תפקידה של מערכת העצבים במתן קשב סלקטיבי לקלט חושי או פרופריוספטיבי הוא חיוני בתפקיד שלו‬
‫לייצור פעולה מוטורית מתאימה‪ .‬מידע אפרנטי (‪ )afferent‬חשוב בהתחלה ובשינוי תנועה וכן בעיצוב ייצוג‬
‫פנימי של יציבה ותנועה‪ .‬בחוסר תפקוד תנועתי מיעוט תנועה ושימוש באסטרטגיות מפצות מגביל‬
‫משמעותית את חווית התנועה של המטופל‪.‬‬
‫גירוי תחושתי הניתן על ידי המטפל חייב להיות רלוונטי ומתאים‪ ,‬והתזמון של כניסתו וסיומו הוא קריטי‪.‬‬
‫על הגירוי התחושתי לא להיות סותר‪ .‬המטרה היא לספק מידע אפרנטי אשר יהיה קרוב ככל האפשר‬
‫לכזהשיחווה בעת ביצוע תנועה או מטלה‪.‬‬
‫תפקיד הפסיליטציה (‪)facilitation‬‬
‫פסיליטציה היא דרך אחת של שימוש בבקרה חושית ופרופריוספטיבית על מנת לסייע לתנועה‪.‬פסיליטציה‬
‫היא חלק מתהליך למידה אקטיבי בו מתאפשר למטופל להתגבר על אינרציה‪ ,‬ליזום ולהמשיך או להשלים‬
‫משימה תפקודית‪ .‬השימוש בפסיליטציה מסייע בפתרון בעיות ומאפשר למטופל לחוות את תבניות התנועה‬
‫הנדרשות וכן להצליח בביצוע משימה‪ .‬פסיליטציה מכוונת מטרה מאפשרת חזרה מוגברת על המשימה‪.‬‬
‫"אקטיביקס" * טל‪ * ,270-0421552 :‬פקס‪www.activix.co.il* [email protected] ,270-0557440 :‬‬
‫* כל הזכויות שמורות‪ .‬אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט‪ ,‬כתוב‪ ,‬דיגיטלי או אחר‪ ,‬ללא אישור מראש ובכתב‬
‫‪www.activix.co.il‬‬
‫ניתן להכווין את הפסיליטציה ישירות לבקרה היציבתית הנדרשת לביצוע תנועה מוכוונת משימה או‬
‫למשימה עצמה או לשתיהן‪ .‬זה משפעל את המרכיבים עליהם למטופל אין שליטה מספקת על מנת ליזום‬
‫או להשלים את התנועה‪.‬‬
‫פסיליטציה מצריכה לעיתים קרובות מגע מנואלי בכדי להשפיע על אפרנטים תחושתיים‬
‫ופרופריוספטיביים‪ ,‬להפעיל שרירים או לכוון תנועה‪ ,‬אך היא לעולם איננה פסיבית‪ .‬היא נועדה כדי‪:‬‬
‫* לאפשר את הפעולה‪.‬‬
‫* לייצר תגובה‪.‬‬
‫* לאפשר לתגובה להתרחש‪.‬‬
‫פסיליטציה מוצלחת דורשת שהמטפל יחקור את הראיות כמיטב יכולתו לאמצעים הטובים ביותר לסייע‬
‫להתנהגות מסויימת‪ .‬השימוש בפסיליטציה הינו חלק אינטגרלי מהתפיסה הטיפולית של בובט ונתמך על‬
‫ידי עבודתם של הס (‪ )Hesse 1998‬ומיאיי (‪ .)Miyai 2002‬בעוד הראשון הוכיח שפרמטרים מסוימים‬
‫בהליכה השתפרו עם פסיליטציה‪ ,‬האחרון הדגים ששיפור בפרמטרים מסויימים לווה בשינויים בפעילות‬
‫הקורטיקלית‪.‬‬
‫כדי שפסיליטציה תצליח עליה להוביל לשינוי בהתנהגות המוטורית‪ .‬על מנת להבטיח זאת‪ ,‬מידת‬
‫הפסיליטציה מצומצמת בתוך הטיפול ומצטמצמת במהלכו עד שהמטופל יכול ליזום ולהשלים משימה‬
‫באופן עצמאי‪ .‬בתקופה בה הפסיליטציה עדיין בשימוש כחלק מתהליך ההתערבות‪ ,‬חזרה ומגוון תבניות‬
‫תנועה ואסטרטגיות התנהגותיות משתלבות בתהליך‪.‬‬
‫סוגיות הטונוס האקטיבי (‪)active tone‬‬
‫בעיות טוניות מוערכות תחת תנאים הן אקטיביים והן פסיביים‪ .‬שינויים במצב הפסיבי שונים מהשינויים‬
‫הטוניים המפריעים בזמן פעילות‪ .‬שינויים המפריעיםלתנועה יכולים לנבוע ממרכיבים נוירולוגיים או‬
‫שאינם נוירולוגיים‪ .‬הטיפול מכוון לסיבות העומדות בבסיס‪.‬זה יכול לנבוע מטונוס יציבתי לא מספק‪,‬‬
‫רגישות יתר עורית‪ ,‬תבניות הפעלת שריר מופרעות או חוסר יכולת לעצור את הירי אל תוך השריר‪.‬‬
‫שרירים שהשתמרו באורך אחד לאורך תקופה יעברו שינויים באורך מנוחה וכתוצאה מכך שינויים של‬
‫הרכיבים שאינם נוירולוגיים‪ .‬מנח השריר‪ ,‬אורך וגמישות שריריים חייבים להישמר או להשיגם מחדש על‬
‫מנת להימנע מליקויים משניים‪ .‬המטרה הינה להשיג תבניות תנועה תפקודיות אקטיביות לאורך הטווח‪.‬‬
‫אם זה אינו מתאפשר‪ ,‬יש ללמד את המטופל אסטרטגיות אלטרנטיביות על מנת למנוע ליקויים משניים‪.‬‬
‫אסטרטגיות ניהול כלליות‬
‫פגיעה במערכת העצבים המרכזית תוביל תמיד לאסטרטגיות מפצות‪ .‬חלקן מגבילות פוטנציאל חבוי‪.‬‬
‫התפיסה הטיפולית של בובט גורסת שלא צריך למנוע ביצוע משימה כדי להימנע מכך‪ .‬המטרה הינה לזהות‬
‫אסטרטגיות מגבילות בפוטנציה ולשנות את ביצוע המשימה על ידי עיצוב הסביבה‪ ,‬מתן רמזים תחושתיים‬
‫ופרופריוספטיביים מתאימים וכן מתן אלטרנטיבות לדרכים אפקטיביות יותר לביצוע המשימה‪.‬‬
‫מדידת תוצאות‬
‫‪ IBITA‬מחזק את הצורך בכלי מדידה בכל שלוש רמות התפקוד על מנת למצב את יתרונות הטיפול‪ .‬יותר‬
‫ממדידת תוצאה אחת נדרשת על מנת להבטיח שאכן היה שינוי‪ .‬בנוסף לכלי המדידה שהוזכרו מקודם‪,‬‬
‫תיאורי מקרה ורישומים ממהלך הטיפול גם הם מספקים מידע חשוב לגבי תהליך ותוצאות הטיפול‪.‬‬
‫פיתוחים עתידיים‬
‫ב‪ 2991‬קרל בובט אמר‪" :‬רעיון הבובט אינו מושלם‪ .‬אנו מקווים שהוא ימשיך לגדול ולהתפתח עם השנים"‪.‬‬
‫מסמך זה הוא בעבודה וימשיך להשתנות בהתאם לתאוריות‪ ,‬ידע חדש וראיות מבוססות קלינית‪.‬‬
‫"אקטיביקס" * טל‪ * ,270-0421552 :‬פקס‪www.activix.co.il* [email protected] ,270-0557440 :‬‬
‫* כל הזכויות שמורות‪ .‬אין לעשות כל שימוש ובכל פורמט‪ ,‬כתוב‪ ,‬דיגיטלי או אחר‪ ,‬ללא אישור מראש ובכתב‬