‫הטיפול התרופתי בהפרעות‬ ‫בקרישת הדם‬ ‫אכתילאת חליל ‪RN, MA‬‬ ‫בית הספר האקדמי לסיעוד שיבא‬ ‫תוכן עניינים‬ • ANTIPLATELET DRUGS (Aspirin) (plavix) • ANTICOAGULANTS (Coumadin) (Heparin) (Clexane) ‫מעכבי איגור טסיות הדם‬ Platelets Aggregation Inhibitors Aspirin = acetylsalicylic acid = ASA • • • • • • Micropirin Cartia Acetosal Ecopirin Tevapirin Godamed ‫מנגנון פעולה‬ ‫• התרופה מעכבת את האנזים ‪cyclooxygenase‬‬ ‫שמצוי על גבי טסיות הדם‬ ‫)‪(Platlet cyclooxygenase inhibitors‬‬ ‫• עיכוב אנזים זה חוסם את הייצור של ה‬ ‫‪ thrombaxane A2‬שגורם לאיגור הטסיות ‪ ,‬ובך‬ ‫מתעכב איגור הטסיות ולכן מונעות פקקת‬ ‫‪Aspirin = acetylsalicylic acid = ASA‬‬ ‫• ה‪ Aspirin -‬גם תרופה ממשפחת ‪-NSAIDs‬‬ ‫‪– nonsteroidal anti- inflammatory drugs‬‬ ‫) נוגדות דלקת ומשככות כאב) מעכבים את האנזים‬ ‫ציקלואוקסיגנז אשר אחראי ליצירה של‬ ‫פרוסטגלנדינים ותרומבוקסינים‬ ‫• השימוש ב‪ Aspirin -‬אמור להפחית את האירועים‬ ‫הפקקתיים המתרחשים בעורקים‬ ‫פרמקוקיניטיקה‬ ‫• ‪ Aspirin‬נספג ברובו במערכת העיכול העליונה‬ ‫ובעיקר במעי הדק‪ .‬ריכוז השיא בדם מושג‬ ‫לאחר שעתיים‪.‬‬ ‫• חילוף חומרים נעשה בכבד וברקמות אחרות‪.‬‬ ‫חלק מהתרופה מופרש דרך הכליה ( מופרש טוב‬ ‫יותר כאשר השתן בסיסי)‪.‬‬ ‫‪Micropirin‬‬ ‫מכיל ציפוי שהוא עמיד בפני חומצת הקיבה ( ‪enteric‬‬ ‫‪)coated‬‬ ‫יש ליטול אותו בבליעה‪ ,‬בשלמותו‪ ,‬ועדיף עם האוכל‪.‬‬ ‫אין ללעוס‪ ,‬לרסק או לחתוך את הטבלית‪.‬‬ ‫תרופה זו נספגת לזרם הדם מהחלק העליון של המעי‬ ‫הדק‬ ‫‪Godamed‬‬ ‫מיועד להמסה תחת הלשון‪ ,‬ללעיסה‪ ,‬למציצה ולבליעה‬ ‫עם מיים (במצבי חירום)‪.‬‬ ‫מינון‬ ‫המינון המומלץ של אספירין לצורך מניעת איגור טסיות‬ ‫הדם הוא בין ‪75‬מ"ג ל ‪ 325‬מ"ג ליום‪.‬‬ ‫• מינונים למבוגרים‪ :‬להורדת חום ולשיכוך כאבים ‪325mg-650mg‬‬ ‫כל ‪ 4-6‬שעות עד ‪.4g/D‬‬ ‫• מינון לילדים‪ :‬להורדת חום והקלה על כאב‪ ,‬דרך הפה ובנרות ‪10-‬‬ ‫‪ 15mg\kg‬כל ‪ 4-6‬שעות‪.‬‬ ‫• אין לתת אספירין לילדים ללא מרשם רופא‪ .‬השימוש‬ ‫באספירין אינו מומלץ בילדים עד גיל ‪ .12‬השימוש אסור‬ ‫כאשר מדובר בחשד לשפעת או אבעבועות רוח בשל הסכנה‬ ‫של תסמונת ‪.Reye Syndrome‬‬ ‫• ‪: Reye Syndrome‬תסמונת העלולה לגרום לשינויים במצב‬ ‫הכרה‪ ,‬לבצקת המוח ול‪.encephalopathy -‬‬ ‫אספירין עלול להחריף ‪( Kernicterus‬מחלה נוירולוגית קשה‬ ‫הנגרמת בשל רמות גבוהות של בילירובין בדם) בגלל הרחקת‬ ‫הבילירובין מאתרי הקרישה‪.‬‬ ‫תופעות לוואי‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫דמם ממערכת העיכול‬ ‫דמם תוך מוחי‬ ‫התקף של קוצר נשימה כתוצאה מרגישות יתר‬ ‫דימום יתר בזמן ניתוח‬ ‫לכן רצוי להפסיק טיפול בתרופות אנטי דלקתיות‬ ‫מס' ימים (‪ )7‬לפני מועד הניתוח‬ ‫זהירות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מטופלים עם חוסר באנזים ‪G6PD‬‬ ‫מטופלים עם פוליפים באף‬ ‫דליות בוושט‬ ‫מטופלים אסמטיים‬ ‫הוראת רופא מחייבת כאשר המטופל משתמש‬ ‫בתרופות נוגדות קרישה אחרות‪.‬‬ ‫בהנקה‪ ,‬ריכוז האספירין בחלב האם הוא פי ‪1.5‬‬ ‫מאשר ריכוזו בדם‪ ,‬אולם אין השפעה על הילד כאשר‬ ‫נטילת התרופה ע"י האם היא זמנית‪.‬‬ ‫רעילות התרופה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫כאבי ראש‬ ‫סחרחורת‬ ‫רעש באוזניים‬ ‫צימאון‬ ‫במצבים מתקדמים‪– :‬‬ ‫היפרוונטילציה‬ ‫עשויים להופיע פרכוסים וחום גבוה‪,‬‬ ‫בחילות‬ ‫הפרעות במאזן חומצי בסיסי‪,‬‬ ‫הקאות‬ ‫שינויים בריכוז הסוכר בדם‬ ‫שלשולים‬ ‫ודימומים תת עוריים ופנימיים‪.‬‬ ‫הוריות נגד‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫דימום פעיל מדרכי העיכול‬ ‫אנמנזה של כיב פפטי‬ ‫רגישות יתר לתרופה‬ ‫רמה נמוכה של פרוטרומבין‬ ‫מחלת כבד כרונית‬ ‫אי ספיקה כלייתית‬ ‫מחלת חום בילדים החשודה כשפעת או אבעבועות‬ ‫רוח‪.‬‬ ‫(‪Plavix )Clopidogrel‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫חוסמת את קולטני ה ‪adenosine diphosphate :ADP‬‬ ‫גורמת למניעת איגור הטסיות‬ ‫למניעת היצרות הסטנט לאחר ‪( PTCA‬תומך תוך כלילי)‬ ‫לטיפול ב ‪acute coronary syndrome‬‬ ‫בשילוב עם אספירין נמצא יעיל ביותר‬ ‫מומלץ חודש עד שלושה חודשים‬ ‫מנת העמסה ‪ 300 :‬מ"ג‬ ‫מנת אחזקה‪ 75 :‬מ"ג אחת ליום עם או בלי אוכל‬ ‫תופעות לוואי‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫כאבי בטן‬ ‫דימומים‬ ‫אגרנלוציטוזיס (דיכוי מח עצם)‬ ‫תרופה נוספת במשפחה ‪Ticlopidine (Ticlidil) :‬‬ ‫תחליף‪Effient (Prasugrel) :‬‬ ‫)‪WARFARIN (COUMADIN‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫משפיע על מערכת הקרישה החיצונית בעיקר‬ ‫מונע הפעלת ויטמין ‪ K‬הדרוש לייצור גורמי קרישה‬ ‫‪Vitamin K antagonist‬‬ ‫גורם לירידה בהפעלת גורמי הקרישה ‪10 ,9 ,7 ,2‬‬ ‫זמן מחצית חיים הוא ‪ 36‬שעות‬ ‫משך זמן לתחילת הפעולה – ‪ 12‬שעות‬ ‫משך זמן עד פעילות מלאה‪ 7 -‬ימים‬ ‫אינדקציות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מניעת טרומבואמבוליות‬ ‫הפחתת הסיכון לאירוע מוחי‬ ‫פרפור פרוזדורים‬ ‫הכנה להיפוך חשמלי ללוקים בפרפור פרוזדורים‬ ‫לאחר החלפת מסתם לב למסתם ביולוגי או מכני‬ ‫חשוב‬ ‫• ניטור ‪ INR‬ו ‪. PT‬ערכי ‪ INR‬רצויים בין ‪2-3‬‬ ‫• ‪ PT‬רצוי ללא טיפול הוא ‪ 12‬שניות‪ .‬עם טיפול‬ ‫‪ 36‬שניות‬ ‫• מתחילים טיפול בקומדין מיד עם תחילת‬ ‫הטיפול בהפרין עד להשגת איזון ע"י בדיקת‬ ‫‪INR‬‬ ‫‪• PT: prothrombin time‬‬ ‫‪• INR: international normalized ratio‬‬ ‫תופעות לוואי‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫דימום‪ -‬מפסיקים ‪ 5‬ימים לפני ניתוח לפחות‬ ‫נמק בעור‬ ‫גרד‬ ‫היחלשות של העצמות‬ ‫נשירת שיער‬ ‫צביעת שתן בכתום‬ ‫אסור בהריון‪ -‬סכנת מומים מולדים‬ ‫ניתן להניק עם נטילת התרופה‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫עלייה בצריכת ירקות ירוקים‪ ,‬פולי סויה‪ ,‬כבד גורמת‬ ‫לקיצור זמן ה ‪. PT‬‬ ‫צריכת אלכוהול גורמת לעליית אנזימים שמפרקים‬ ‫קומדין‬ ‫מיץ אשכוליות מגביר את השפעת הקומדין‬ ‫אסור עם תרופות שמגבירות דימום‬ ‫• אנטידוט‪FFP , vitamin K :‬‬ ‫מזונות בעלי תכולה של ויטמין ‪K‬‬ ‫תכולה גבוהה‬ ‫תכולה בינונית‬ ‫ברוקולי‬ ‫חסה‬ ‫חרדל‬ ‫כרוב לבן‬ ‫לפת‬ ‫מיונז‬ ‫שמן קנולה‬ ‫שמן סויה‬ ‫תרד‬ ‫מללפפון‬ ‫פטרוזיליה‬ ‫אבוקדו‬ ‫שעועית‬ ‫אספרגוס‬ ‫אפונה‬ ‫חמוצים‬ ‫פולי סויה‬ ‫שמן זית‬ ‫כרוב אדום‬ ‫מרגרינה‬ ‫כרוב כבוש‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫קומדין!! מתי לפנות לרופא \ למיון??‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫שתן דמי‬ ‫יציאה דמית‬ ‫שיעול דמי‪ ,‬הקאה דמית‬ ‫שמם מהאף שלא נפסק‬ ‫דמם מחניכיים שלא נפסק‬ ‫סימנים אדומים בעור (כתמים כחולים)‬ ‫החמרה של מחלת חם‬ ‫נפילה רצינית או חבלת ראש‬ ‫‪Heparin‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫משפיע על מערכת הקרישה הפנימית( ‪) PTT‬‬ ‫מונע קרישת דם באמצעות הפעלת אנטיטרומבין‬ ‫המונע שפעול גורמי קרישה‬ ‫תחילת השפעה בהזרקה תת עורית – ‪ 20‬דקות‬ ‫זמן מחצית חיים‪ :‬שעה וחצי‬ ‫הפרין לא חוצה את השליה‪ -‬בטוח בהריון‪.‬‬ ‫לטיפול ב ‪DVT, P.E‬‬ ‫‪• PTT: partial thromboplastin time‬‬ Heparin :Mechanism of Action-1 • Heparin inhibits activated coagulation factors of the intrinsic and common pathways, including thrombin, Xa, IXa, XIa, XIIa, and kallikrein. ‫תופעות לוואי‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫דימומים‬ ‫טרומבוציטופניה‬ ‫אלרגיה‬ ‫היפרקלמיה‪ -‬ירידה בייצור אלדוסטירון‬ ‫מפסיקים כמה שעות ‪ 3-2‬לפני ניתוח‬ ‫• אנטידוט‪Protamine sulphate :‬‬ ‫)‪Enoxaparin( clexane‬‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הפרין במשקל מולוקולרי נמוך‬ ‫משבית בעיקר את פקטור ‪10‬‬ ‫ניתן גם כטיפול מניעתי‬ ‫‪1MG/KG- EVERY 12 HOURS‬‬ ‫אין אפשרות לנטר את השפעתו‬ ‫בד"כ במתן תת עורי ב ‪ 90‬מעלות‪ -‬הוראת יצרן‬ ‫ת"ל ‪ :‬דימום‪ ,‬טרומבוציטופניה‪.‬‬ ‫מפסיקים ‪ 12‬שעות לפני ניתוח‬