Abdominal Anatomy Right Upper Quadrant Liver Gall Bladder Right Kidney Ascending Colon Transverse Colon Right Lower Quadrant – Ascending Colon – Appendix – Right Ovary (female) – Right Fallopian Tube (female) – – – – Left Lower Quadrant Descending Colon Sigmoid colon Left Ovary (female) Left Fallopian Tube (female) ‫הרטרופריטונאום‬ ‫חלוקה‬ ‫ מסביב לאאורטה‬: 1 ‫• אזור‬ ‫ מסביב לכליה‬: 2 ‫• אזור‬ ‫ האגן הקטן‬: 3 ‫• אזור‬ ‫• אזור רטרוהפטי והליגמנט‬ ‫ דואודנלי‬-‫ההפטו‬ :‫תכולה‬ ‫• כלי דם גדולים‬ : ‫• אברי מע' העיכול‬ ,‫ לבלב‬, ‫ תריסריון‬,‫ושט‬ ‫רקטום‬ :‫• מע' השתן‬ ‫ כיס השתן‬,‫ אורטרים‬,‫כליות‬ ‫חלוקת איברים‬ ‫מוצקים‬ ‫חלולים‬ ‫כלי דם גדולים‬ 1 -‫חבלות בטן‬ Abdominal trauma Left Upper Quadrant – Spleen – Stomach – Pancreas – Left Kidney – Transverse Colon – Descending Colon RN, MA ‫אכתילאת חליל‬ ‫בית הספר האקדמי לסיעוד‬ ‫המחלקה לרפואה דחופה‬ ‫המרכז הרפואי ע"ש שיבא‬ Abdominal & Pelvic Cavities Peritoneal – – – – – Spleen Liver Stomach Gall bladder Bowel Retroperitoneal – – – – – – – Pancreas Kidneys Ureters Inferior vena cava Abdominal aorta Urinary bladder Reproductive organs Abdominal & Pelvic Cavities Pelvic – – – – – – – Rectum Ureters Pelvic vascular plexus Femoral arteries Femoral veins Pelvic skeletal structures Reproductive organs ‫איברים מוצקים‬ ‫‪Liver‬‬ ‫‪Spleen‬‬ ‫‪Kidney‬‬ ‫‪Pancreas‬‬ ‫סיבת המוות העיקרית בד"כ‬ ‫נובעת מהלם היפוולמי‬ ‫חבלות טחול‬ ‫האיבר המוצק שנפגע בשכיחות הגבוהה ביותר‬ ‫בד"כ כתוצאה מחבלה קהה‬ ‫חבלת צלעות ‪ 9-11‬בצד שמאל גורמת לעיתים קרובות‬ ‫לקרע בטחול‬ ‫מדמם בקלות‬ ‫קרע גדול גורם להלם היפוולמי תוך זמן קצר‬ ‫דימום לתוך הקפסולה גורם להלם באיטיות‬ ‫יכול לבוא לידי ביטוי בכאב הכתף השמאלי‬ ‫הגישה הטיפולית בקרע בטחול‬ ‫פצוע יציב‪ -‬שימור הטחול – טיפול שמרני‬ ‫פצוע לא יציב‪ -‬ניתוח דחוף‬ ‫חשוב לוודא מתן חיסון ‪Pneumovax‬‬ ‫סיבוך לאחר הניתוח – זיהומים (פגיעה במערכת‬ ‫האימונית) – ‪ ,Pneumonia , Sepsis‬מורסות תוך‬ ‫בטנית‬ ‫הגדרת חומרת הפגיעה בטחול‬ ‫דרגה ‪ :1‬המטומה סובקפסולרית קטנה מ‪ 10%‬משטח‬ ‫הפנים של הטחול‪.‬קרע בקפסולה ללא דימום פעיל‪,‬‬ ‫בעומק פחות מ ‪ 1‬ס"מ‪.‬‬ ‫דרגה ‪: 2‬המטומה סובקפסולרית שאיננה מתרחבת‬ ‫בשטח עד ‪ 50%‬משטח הפנים של הטחול‪ ,‬המטומה‬ ‫בפרנכימה של הטחול הקטנה מקוטר של ‪ 5‬ס"מקרע‬ ‫בקפסולה בעומק עד ‪ 3‬ס"מ עם דימום שאינו מערב‬ ‫כלי דם טרבקולרי‬ ‫דרגה ‪ :3‬המטומה סובקפסולרית הגדולה מ‪50%‬‬ ‫משטח הפנים של הטחול‪ ,‬המטומה קרועה בכל שטח‬ ‫‪ ,‬המטומה סובקפסולרית עם דימום פעיל ‪.‬המטומה‬ ‫בפרנכימה הגדולה מ ‪ 5‬ס"מ‪.‬קרע עמוק מ ‪ 3‬ס"מ או‬ ‫מערב כלי דם טרבקולריים‬ ‫דרגה ‪ :4‬המטומה אינטראפרנכימטית מדממת‬ ‫וקרועה קרע המערב כלי דם הילריים או סגמנטליים‬ ‫וגורם לדהווסקולריזציה של למעלה מ ‪ 25%‬של‬ ‫הטחול‬ ‫דרגה ‪: 5‬טחול מרוסק פגיעה וסקולרית בשער הטחול‬ ‫הגורמת לדווסקולריזציה של הטחול כולו‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫בחירת הפצועים המתאימים לטיפול לא‬ ‫ניתוחי בקרע בטחול‬ ‫תקינות המודינמית ( דופק מתחת ל‪ , 110‬לחץ דם מעל ל‪90‬‬ ‫סיסטולי)‬ ‫היעדר סימנים של גירוי ציפקי‬ ‫היעדר הוראה אחרת לביצוע לפרוטומיה‬ ‫היעדר הפרעת קרישה או צורך במתן נוגדי קרישה‬ ‫היעדר צורך במתן של יותר ממנת דם אחת בשל דימום‬ ‫מהטחול‬ ‫היעדר המופריטונאום משמעותי בבדיקת ה‪.CT -‬‬ ‫קרע מדרגה ‪ 1-3‬על פי ה‪. CT -‬‬ ‫במידה וקיים דימום פעיל על פי ה‪( CT‬זוהתה דליפת חומר‬ ‫ניגוד מכלי הדם של הטחול ב‪ ,CTA‬או ב‪ CT -‬עם הזרקה)‪-‬‬ ‫התנאי לטיפול לא ניתוחי הוא ביצוע מיידי של אנגיוגרפיה עם‬ ‫אמבוליזציה מוצלחת בפצוע תקין המודינמית‪.‬‬ ‫דרגות הלם‬ ‫אבדן דם‬ ‫‪ %‬מהנפח‬ ‫דופק‬ ‫ל ‪.‬ד ‪.‬‬ ‫לחץ‬ ‫פעימה‬ ‫נשימות‬ ‫שתן‬ ‫הכרה‬ ‫דרגה ‪2‬‬ ‫דרגה ‪1‬‬ ‫עד ‪ 750‬מל ‪1500‬‬ ‫‪30-15%‬‬ ‫‪15%‬‬ ‫‪<100‬‬ ‫‪>100‬‬ ‫תקין‬ ‫תקין‬ ‫מופחת‬ ‫תקין‬ ‫תקין‬ ‫תקין‬ ‫תקין‬ ‫‪20-30‬‬ ‫‪20-30‬‬ ‫חרדה‬ ‫דרגות הלם‬ ‫דרגה ‪1‬‬ ‫‪ 15%‬מהנפח‬ ‫‪ 750‬סמ"ק‬ ‫דרגה ‪2‬‬ ‫עד ‪ 30%‬מהפח‬ ‫‪ 1500‬סמ"ק‬ ‫דרגה ‪3‬‬ ‫עד ‪ 40%‬מהנפח‬ ‫‪ 2000‬סמ"ק‬ ‫דרגה ‪4‬‬ ‫מעל ‪40%‬‬ ‫יותר מ ‪2000‬‬ ‫סמ"ק‬ ‫חבלות כבד‬ ‫דרגה ‪3‬‬ ‫‪2000‬‬ ‫‪40-30%‬‬ ‫‪<120‬‬ ‫נמוך‬ ‫מופחת‬ ‫דרגה ‪4‬‬ ‫‪<2000‬‬ ‫‪<40%‬‬ ‫‪<140‬‬ ‫נמוך‬ ‫מופחת‬ ‫‪20-30‬‬ ‫‪5-15‬‬ ‫אי שקט‬ ‫‪<35‬‬ ‫אין‬ ‫נמנום‬ ‫האיבר הגדול ביותר בבטן‬ ‫נפגע בשכיחות גבוהה‬ ‫בד"כ מחבלות חודרות או קהות‬ ‫חבלת צלעות ‪ 8-12‬בצד ימין גורמת לעיתים קרובות‬ ‫לקרע בכבד‬ ‫דימום איטי לתוך הקפסולה‬ ‫דימום גדול חודר לפרטינאום בד"כ‬ ‫‪3‬‬ ‫חבלות לבלב‬ ‫איבר רטרופרטוניאלי ממוקם מאחורי הקיבה‬ ‫ובקדמת עמוד השדרה בגובה ‪L1‬‬ ‫ד"כ בשל פגיעה חודרת או חבלות קשות כגון נפילות‬ ‫מגובה‬ ‫דימום קטן בד"כ‬ ‫הלם בשל דליפת אנזימי לבלב וקרע של ה ‪CBD‬‬ ‫פגיעה באיברים חלולים‪ -‬מעי דק וגס‬ ‫פגיעה באיברים חלולים‪-‬קיבה‬ ‫חבלה קהה‬ ‫קיבה מלאה מגבירה את הסיכון‬ ‫דליפת תוכן הקיבה והאנזימים לחלל הבטן‬ ‫פרטוניטיס (נפיחות‪ ,‬רגישות‪ ,‬נוקשות וכאבים)‬ ‫ניתוח דחוף‪...‬‬ ‫‪Abdominal computed tomography (CT) scan showed the‬‬ ‫‪lumen of the ascending colon filled with a fresh hematoma‬‬ ‫)‪.(hyperdense area in the intestinal lumen‬‬ ‫מעי גס‬ ‫נפגע מחבלות חודרות או קהות וכן מהדף‬ ‫דליפת תוכן גורמת לפרטוניטיס תוך ‪ 6‬שעות‬ ‫מעי דק‬ ‫נפגע מחבלות חודרות או קהות‬ ‫דליפת תוכן גורמת לפרטוניטיס תוך ‪ 24-48‬שעות‬ ‫‪Major Vascular Structures‬‬ ‫‪Aorta‬‬ ‫‪Inferior vena cava‬‬ ‫‪Major branches:‬‬ ‫‪– Abdominal aorta‬‬ ‫‪– Inferior vena cava‬‬ ‫‪– Femoral arteries‬‬ ‫‪High mortality d/to rapid blood loss,‬‬ ‫‪exsanguination‬‬ ‫‪4‬‬ ‫חבלות כליה‬ ‫חבלות כליה‪ -‬סימנים‬ ‫בד"כ כתוצאה מחבלה קהה‬ ‫חבלה ישירה לגב או למותן‬ ‫לחשוד כשיש חבלת צלעות ‪10-12‬‬ ‫לחשוד כשיש חבלה\ שבר ב ‪T12\ L1\ L2 -‬‬ ‫פגיעה ב ‪ RENAL ARTERY‬יכולה לגרום להלם‬ ‫קשה תוך זמן קצר‬ ‫פגיעה בשופכה – דליפת שתן לבטן ולאגן‬ ‫בדיקות דם ובדיקת שתן לכללית‬ ‫המטוריה – ‪ 80%‬מהקרים‬ ‫כאב מותן וגב‬ ‫כאב בצלעות תחתונות‪ ,‬גב תחתון‪ ,‬אגן‪ ,‬מפשעה וכתף‬ ‫מסה גדולה‬ ‫היפוולמיה‬ ‫לחץ דם נמוך‬ ‫טכיקרדיה‬ ‫זיעה קרה‬ ‫‪Categories of Renal Injuries‬‬ ‫‪by Michael Federle‬‬ ‫‪1. Minor injury:‬‬ ‫‪1. renal contusion.‬‬ ‫‪2. intrarenal and subcapsular‬‬ ‫‪hematoma.‬‬ ‫‪3. minor laceration with limited‬‬ ‫‪perinephric hematoma without‬‬ ‫‪extension to the collecting‬‬ ‫‪system or medulla.‬‬ ‫‪4. small subsegmental infarct.‬‬ ‫‪2. Major injury:‬‬ ‫‪1. major laceration into medulla‬‬ ‫‪or collecting system.‬‬ ‫‪2. segmental infarct.‬‬ ‫‪3. Catastrophical injury:‬‬ ‫‪1. Maceration of the kidney‬‬ ‫‪2. Total devascularization due tot‬‬ ‫‪arterial occlusion.‬‬ ‫‪4. Rupture collecting system.‬‬ ‫חבלות בשופכה‬ ‫חבלות בשלפוחית השתן‬ ‫חבלות קהות‬ ‫שלפוחית מלאה מגבירה את הסיכון‬ ‫מלווה בד"כ בשברים באגן‬ ‫מומלץ לא להכניס קטטר‬ ‫דימום‬ ‫שברים באגן‪:‬‬ ‫שכיחה בשברים באגן‪ ,‬ערמונית לא נמושה‬ ‫בפגיעה בשלפוחית‬ ‫סימנים‪ :‬דם במיאטוס‪ ,‬בסקורטום‬ ‫לא להכניס קטטר !‬ ‫חובה לבצע בדיקה רקטלית לפני ההכנסה‬ ‫סימן לפגיעה קשה‬ ‫סבירות גבוהה לדימום תוך בטני ‪ FAST :‬או‬ ‫‪DPL‬‬ ‫סבירות גבוהה לדימום אחור צפקי‪, CT :‬‬ ‫אנגיוגרפיה‬ ‫סכנת פגיעה לאורטרה ולכיס השתן‬ ‫אפשרות לפגיעה ברקטום‬ ‫‪5‬‬ ‫הלם‪ ,‬שבר באגן‬ ‫החייאת נוזלים‬ ‫קיבוע זמני‬ ‫השלמת בדיקה‬ ‫וטיפול‬ ‫‪FAST/ DPL‬‬ ‫חיובי‬ ‫שלילי‬ ‫?‪EXANGUINATION‬‬ ‫לא (פצוע לא יציב)‬ ‫כן‬ ‫אנגיוגרפיה‬ ‫חדר ניתוח‬ ‫מנגנוני חבלות בטן‪ -‬חבלות קהות‬ ‫דחיסה‪ ,‬מעיכה‬ ‫חגורת בטיחות‬ ‫הגה‬ ‫נפילות‬ ‫תקיפה‬ ‫הדף (מעי גס)‬ ‫מנגנוני חבלות בטן‪ -‬חבלות חודרות‬ ‫מהירות נמוכה ‪ :‬סכין‬ ‫מהירות בינונית‪ :‬ירייה מאקדח‬ ‫מהירות גבוהה‪ :‬רובה ציד‪ ,‬כלי נשק צבאי‬ ‫כלל ברזל ‪ :‬טראומה קהה במנגנון‬ ‫של תאוצה ‪ /‬תאוטה היא פגיעת‬ ‫בטן עד שלא יוכח אחרת‬ ‫מסלול הקליע‬ ‫פגיעות חגורה‬ ‫‪22--5588‬‬ ‫‪6‬‬ ‫אבחון חבלות בטן‬ ‫בדיקה פיזיקלית‬ ‫בדיקה גופנית ( כולל גב‪ ,‬פרינאום ‪ ,‬ובדיקה רקטלית)‬ ‫תכן צינורות ‪ :‬זונדה וקטטר‬ ‫צילומים בחדר טראומה‪:‬צוואר‪ ,‬חזה ‪ ,‬אגן‬ ‫הסתכלות‪( :‬חזה ‪ ,‬גב‪ ,‬בטן ופרינאום)‬ ‫מישוש‪ :‬צלעות תחתונות ‪ ,‬אגן‪ ,‬רגישות‬ ‫בדיקה רקטלית ‪ /‬וגינלית‬ ‫דם בזונדה ‪ /‬קטטר‬ ‫האזנה‬ ‫ל ‪ 20%‬מהפצועים הסובלים מדימום לבטן אין סימני‬ ‫גרוי צפקי !!‬ ‫‪Focused Assesment Sonography for‬‬ ‫‪Trauma‬‬ ‫ניקור בטן אבחנתי ‪DPL – :‬‬ ‫‪Diagnostic Peritoneal Lavage‬‬ ‫‪DPL/ FAST‬‬ ‫‪ CT‬בטן‬ ‫אקספלורציה של פצע דקירה‬ ‫‪Perihepatic - Morison area‬‬ ‫‪– Between liver and kidney‬‬ ‫‪Perisplenic area‬‬ ‫‪Pelvic area‬‬ ‫‪– Douglas space‬‬ ‫‪– Bladder‬‬ ‫‪Pleural and Pericardial area‬‬ ‫‪Intraperitoneum‬‬ ‫שיטה פתוחה‬ ‫הכנסת קטטר שאיבה לאגן‬ ‫שאיבת ‪ 20‬סמ"ק דם – ניקור‬ ‫חיובי‬ ‫‪ 1000‬סמ"ק סליין מחומם‬ ‫(מבוגר) ‪ 10 /‬סמ"ק לק"ג בילד‬ ‫מעל ‪ 100000‬אריטרוציטים‬ ‫למ"ל‪ :‬ניקור חיובי‬ ‫ליד מיטת הפצוע‬ ‫בדיקה פולשנית‬ ‫‪ CT‬בטן‪:‬‬ ‫יתרונות‪-‬‬ ‫מראה דם בחלל הצפק‬ ‫מראה פגיעה רטרופריטונאלית‬ ‫מראה אויר חופשי‬ ‫מראה דליפת חומר ניגוד‬ ‫חסרונות‪:‬‬ ‫דורש העברה למחלקת הדמיה‬ ‫מיועד לפצוע יציב‬ ‫‪7‬‬ ‫אינדקציה לניתוח דחוף‬ ‫הלם‪ ,‬בטן תפוחה ורגישה עם סימני חבלה‪.‬‬ ‫סימני גרוי צפקי‪.‬‬ ‫אי יציבות המודינמית – נוזל בטני (דם ) בהדמיה‬ ‫פצע יריה‬ ‫פצע דקירה ‪ :‬אויסצרציה‪Impalement ,‬‬ ‫על פי ממצאי הדמיה ובדיקות עזר‪.‬‬ ‫קשיים באבחנת פגיעת בטן‬ ‫העדר סימני גרוי צפקי‬ ‫חוסר הכרה ‪ /‬הרדמה והנשמה‬ ‫‪ FAST‬אינו מראה קרישים‬ ‫ב‪ CT -‬קשה לאבחן פגיעת מעי‬ ‫ניתוח בקרת נזק‬ ‫השגחה על פצוע בטן ‪:‬‬ ‫פצוע בהלם ממושך‬ ‫חמצת ‪ ,‬היפותרמיה‪ ,‬קואגולופתיה‬ ‫פגיעות נוספות המחייבות טיפול ‪/‬אבחון‬ ‫שלב ראשון‪ :‬עצירת דימום‪ ,‬מניעת זיהום‬ ‫שלב שני ‪ :‬החייאה בט‪.‬נ‪.‬‬ ‫שלב שלישי‪ :‬ניתוח חוזר‪ :‬טיפול דפיניטיבי‬ ‫שלב מאוחר ‪:‬שחזור דופן הבטן‬ ‫סיבוכים‪ :‬תסמונת מדור‪ ,‬בטן פתוחה‪ ,‬הפרעות‬ ‫קרישה ודימום‬ ‫בדיקה פיזיקלית תקינה בקבלת הפצוע אינה שוללת‬ ‫פגיעה בטנית‬ ‫בדיקות הדמיה תקינות אינן שוללות פגיעה בטנית‬ ‫השגחה ‪ :‬סימנים חיוניים ‪ +‬חום! ‪ /‬בדיקה חוזרת‬ ‫בדיקות דם חוזרות ‪ :‬המוגלובין ‪ , WBC ,‬דיאסטאז‬ ‫דם מוכן בבנק הדם‬ ‫צוות זמין ‪ /‬חדר ניתוח זמין ‪ /‬אנגיו‬ ‫‪8‬‬ ‫השגחה על פצועים עם פגיעת כבד‪ /‬טחול ‪/‬‬ ‫כליה המתוכננים לטיפול לא ניתוחי‬ ‫טיפול לא ניתוחי בפגיעות בטן‬ ‫ספירת דם מלאה ותפקודי קרישה לפחות פעם ב ‪6‬‬ ‫שעות‪ ,‬ולוודא קיום דם מוכן ומוצלב עבור הפצוע‬ ‫הופעת חום וטכיקרדיה שאינה מוסברת על ידי‬ ‫דימום עלולה להיות הסימן הראשון לפגיעת מעי שלא‬ ‫אובחנה קודם‪.‬‬ ‫כל שינוי המודינמי‪ ,‬ירידת המוגלובין או החמרה‬ ‫בכאבי הבטן של הפצוע מחייבים התייחסות מיידית‬ ‫והערכה חוזרת‬ ‫פגיעת טחול כבד כליה (לבלב)‬ ‫תקינות המודינמית‬ ‫היעדר סימני גירוי צפקי‬ ‫גיל צעיר‪ ,‬היעדר מחלות נלוות‬ ‫צוות חדר ניתוח זמין‬ ‫דם מוכן‬ ‫ניטור קפדני‬ ‫סיכום‬ ‫הלם היפוולמי וחמצת מטבולית‬ ‫‪12.53‬‬ ‫‪11.32‬‬ ‫‪11.13‬‬ ‫‪Time‬‬ ‫‪7.04‬‬ ‫‪7.20‬‬ ‫‪7.33‬‬ ‫‪PH‬‬ ‫‪54.6‬‬ ‫‪38.1‬‬ ‫‪30.9‬‬ ‫‪Pco2‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪166‬‬ ‫‪128‬‬ ‫‪Po2‬‬ ‫‪-14.9‬‬ ‫‪-11.6‬‬ ‫‪-7.6‬‬ ‫‪B.e.‬‬ ‫‪ ‬בטן כוללת את החזה התחתון ואת האגן‬ ‫‪ ‬טראומה בטנית מסוכנת לפצוע‬ ‫‪ ‬אבחנת טראומה משמעותית לבטן היא תהליך מורכב‬ ‫‪ ‬השגחה צמודה על נפגע עם טראומה בטנית היא‬ ‫חיונית‬ ‫‪ ‬ישנן הוראות ברורות לניתוח בטראומה בטנית‬ ‫‪9‬‬