‫תא‬ ‫גי ד‬ ‫ב‬ ‫ה‬ ‫מים והביוב‬ ‫ה אז‬ ‫ורי‬ ‫ע"מ‬ ‫מי אשקלון‬ ‫תאריך‬ ‫טופס עדכון פרטי צרכן מים‬ ‫מספר הנפשות המתגוררות דרך קבע ביחידת הדיור‬ ‫(יש למלא טופס זה ולהשיבו ל 'מי אשקלון' ‪ -‬סניף נתיבות)‬ ‫לכבוד‪' :‬מי אשקלון תאגיד המים והביוב האזורי בע"מ'‬ ‫מספר נכס‬ ‫מספר לקוח (מס' המופיע בחשבון המים)‬ ‫למילוי ע"י הצרכן‬ ‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם הצרכן‬ ‫כתובת יחידת הדיור‬ ‫טלפון לבירורים‪ :‬בית‬ ‫פקס (לא חובה)‬ ‫טל נייד‬ ‫כתובת מייל (לא חובה)‬ ‫מספר הנפשות המתגוררות דרך קבע ביחידת הדיור‬ ‫יש לצרף להצהרה זו‪:‬‬ ‫‪ .1‬תצלום ספח תעודת הזהות של כל המתגוררים ביחידת הדיור מעל גיל ‪ 18‬או תמצית ממרשם האוכלוסין של משרד הפנים‬ ‫(ילדים מתחת לגיל ‪ 18‬יוצגו בספח או בתמצית הרישום של ההורים) ואת האישורים הנדרשים לגבי מי שאינם אזרחי ישראל‪.‬‬ ‫‪ .2‬צרכן המתגורר ביחידת דיור שאינה במקום מגוריו לפי המען הרשום בספח תעודת הזהות או בתמצית הרישום ישלח לתאגיד‬ ‫'מי אשקלון' בנוסף להצהרה שלהלן‪ ,‬את כלל הנספחים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .2.1‬מסמכים בהתאם לסעיף ‪.1‬‬ ‫‪ .2.2‬מסמך המאמת את מקום מגוריו בפועל (לדוגמא‪ :‬חוזה שכירות או תשלום חשבון ארנונה על שם הצרכן)‪.‬‬ ‫‪ .2.3‬אישור ספק המים של מקום המגורים הרשום הממוען ל 'מי אשקלון' כי לעניין חישוב מספר נפשות מוכר הוא‪ ,‬או מי‬ ‫מהמתגוררים עימו‪ ,‬לא מתגורר ביחידת דיור במקום המגורים הרשום‪.‬‬ ‫הצהרת המבקש‬ ‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫אני‬ ‫מצהיר בזה כי כל הפרטים דלעיל נכונים‪.‬‬ ‫חתימת המצהיר‬ ‫תאריך‬ ‫צרכן נכבד‪,‬‬ ‫ניתן לשלוח טופס זה‪ ,‬בצירוף תצלומי כל ספחי תעודת הזהות והאישורים הנדרשים‪ ,‬באחת מהדרכים הבאות‪:‬‬ ‫קבלת קהל ‪ -‬רח' ירושלים ‪ ,18‬קומה א'‪ ,‬נתיבות‬ ‫בפקס ‪08-9944932 -‬‬ ‫בדואר ‪' -‬תאגיד מי אשקלון' רח' ירושלים ‪ 18‬קומה א'‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,206 .‬נתיבות ‪8771101‬‬ ‫רחוב רח' ירושלים ‪ ,18‬קומה א'‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,206 .‬נתיבות ‪ | 8771101‬טל‪ | 1800-800-277 .‬פקס‪www.mei-a.co.il | 08-9944932 .‬‬