‫טופס עדכון פרטי צרכן מים‬ ‫יש למלא טופס זה ולהשיבו למי הוד השרון‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫תאריך ___________‬ ‫מי הוד השרון בע"מ‬ ‫למילוי על ידי הצרכן‪:‬‬ ‫שם הצרכן‪ ________________ :‬מס' משלם ________________‬ ‫מס' נכס ________________‬ ‫כתובת יחידת דיור‪______________________________________ :‬‬ ‫טלפון לבירורים‪________________ :‬פקס (לא חובה)‪________________ :‬כתובת מייל (לא חובה)‪_______________ :‬‬ ‫מספר הנפשות המתגוררות דרך קבע ביחידת הדיור‪___________ :‬‬ ‫* יש לצרף תצלום ספחי ת‪.‬ז‪ .‬של כל המתגוררים ביחידת הדיור ואת האישורים הנדרשים לגבי מי שאינם אזרחי ישראל‬ ‫** עבור דיירים מעל גיל ‪ ,81‬יש לצרף ספח ת‪.‬ז‪ .‬נפרד‪ .‬למידע מפורט‪www.water.gov.il :‬‬ ‫מספר הנפשות שנקבעה לגביהן נכות רפואית או זכאיות לגמלת ניידות או לקצבה לשירותים מיוחדים‪________________ :‬‬ ‫(יש לצרף את האישורים הנדרשים)‬ ‫הצהרה‬ ‫אני _____________ מס' ת‪.‬ז‪ ________________ .‬מצהיר בזה כי כל הפרטים דלעיל נכונים‪.‬‬ ‫________________________‬ ‫חתימת המצהיר‬ ‫__________________‬ ‫תאריך‬ ‫צרכן נכבד‪ ,‬ניתן לשלוח טופס זה (בצירוף תצלומי כל ספחי תעודות הזהות והאישורים הנדרשים) באחת‬ ‫מהדרכים הבאות‪:‬‬ ‫בדואר לכתובת‪ :‬רח' הבנים ‪ ,47‬כניסה ב'‪ ,‬קומה ‪ ,7‬הוד השרון‬ ‫‪90-9786570‬‬ ‫בפקס‪:‬‬ ‫בדואר אלקטרוני ‪[email protected]‬‬ ‫בשירות הלקוחות‪ :‬רח' הבנים ‪ ,47‬כניסה ב'‪ ,‬קומה ‪ ,7‬הוד השרון‬ ‫תוך ארבע עשר יום מקבלת הטופס‪ ,‬בצירוף כל המסמכים הנדרשים‪ ,‬נודיעך על העדכון שבוצע או על הצורך‬ ‫בהשלמת פרטים‪.‬‬