‫תא‬ ‫גי ד‬ ‫ב‬ ‫ה‬ ‫מים והביוב‬ ‫ה אז‬ ‫ורי‬ ‫ע"מ‬ ‫מי אשקלון‬ ‫בקשה להחלפת צרכנים בנכס‬ ‫פרטי הנכס‬ ‫כתובת הנכס‬ ‫מס’ כניסה‬ ‫רחוב‬ ‫מס' הנכס‬ ‫מס’ דירה‬ ‫מס’ מד המים‬ ‫ביתי‬ ‫עיר‬ ‫סוג שימוש‬ ‫חקלאי‬ ‫מסחרי‬ ‫תעשייתי‬ ‫פרטי בעלים ‪ /‬משכיר‬ ‫שם פרטי ומשפחה ‪ /‬חברה‬ ‫מס' זהות ‪ /‬משלם‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני (חובה)‬ ‫כתובת למשלוח דואר‬ ‫מס’ טלפון‬ ‫אני מצהיר בזה כי פיניתי את הנכס המוזכר לעיל ביום‬ ‫מס’ טלפון נייד‬ ‫כי קריאת מד המים ביום הפינוי היתה‬ ‫אני מבקש לרשום את הצרכן החדש‬ ‫מ"ק‪.‬‬ ‫שפרטיו רשומים להלן כצרכן בנכס‪.‬‬ ‫ידוע לי כי מילוי טופס זה אינו אישור על החלפת הצרכנים‪ ,‬וכי ביצוע החלפת הצרכנים מותנה בכך שאשלם את מלוא התשלומים בעד צריכת‬ ‫המים והביוב בנכס עד למועד פינוי הנכס על ידי כאמור‪ .‬ככל שלא הוסדר התשלום ידוע לי‪ ,‬כי ביצוע ההחלפה מותנה בכך שאשאיר בידי‬ ‫החברה פרטים מלאים להתקשרות עמו לצורך הסדרת החוב‪.‬‬ ‫חתימת הצרכן הנוכחי‬ ‫תאריך‬ ‫פרטי רוכש ‪ /‬שוכר‬ ‫מס’ זהות ‪ /‬מס’ תאגיד‬ ‫שם פרטי ומשפחה ‪ /‬חברה‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫אני מצהיר בזה כי החל ביום‬ ‫היוצא לעיל‪.‬‬ ‫מס’ טלפון נייד‬ ‫מס’ טלפון‬ ‫אני מחזיק בנכס המוזכר לעיל ומאשר את קריאת המונה כפי שהצהיר עליה הצרכן‬ ‫תאריך‬ ‫מסמכים שיש לצרף לבקשה‪:‬‬ ‫כתובת למשלוח דואר‬ ‫חתימת הצרכן החדש‬ ‫‪ .1‬הסכם שכירות‪/‬מכירה חתום על ידי הצדדים‬ ‫‪ .2‬צילומי תעודות זהות‪/‬תדפיס מרשם החברות‪/‬עמותות‪/‬שותפויות‬ ‫‪ .3‬במקרה שאחד הצדדים אינו נוכח יש לצרף יפוי כוח‬ ‫ניתן לשלוח טופס זה‪ :‬פקס‪| 08-9578820 .‬‬ ‫דוא"ל‪ | [email protected] .‬או לבצע את הפעולה במרכז שירות הלקוחות‪.‬‬ ‫לתשומת לבך‪ ,‬כדי לקבל תעריף בעבור כמות מוכרת יש לצרף טופס הצהרה על מס' נפשות בצירוף ספחי תעודת זהות של הצרכן החדש ובני ביתו‪.‬‬ ‫רחוב יורם ורון ‪ 2‬קומה ‪ ,7‬ת‪.‬ד‪ ,9111 .‬אשקלון ‪ | 7819002‬טל‪ | 1800-800-277 .‬פקס‪www.mei-a.co.il | 08-9578820 .‬‬