‫טופס הערכה תפקודית‬ ‫שם המועסק‪ _____________________:‬ת‪.‬ז‪ __________________:‬ת‪.‬לידה‪__________:‬‬ ‫ת‪.‬אבחון אחרון_____________ ת‪.‬כניסה____________ מגורים____________________‬ ‫תפקוד תעסוקתי‬ ‫שעת הגעה לעבודה __________ שעת יציאה __________ דרך הניידות _______________‬ ‫‪1‬‬ ‫*‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫הערות ודוגמאות‬ ‫נושא‬ ‫מוטוריקה עדינה‬ ‫(שימוש בכף יד‬ ‫ובאצבעות‪ ,‬שימוש‬ ‫בכלים‪ ,‬לדוגמא מברג)‬ ‫**‬ ‫מוטוריקה גסה‬ ‫(תנועה באופן חופשי‪,‬‬ ‫הליכה יציבה‪ ,‬שימוש‬ ‫בגפיים)‬ ‫***‬ ‫קואורדינציה‬ ‫(קשר עין יד)‬ ‫*‪ .1‬יכולת נמוכה מאוד ‪ .2‬יכולת נמוכה ‪ .3‬יכולת בינונית ‪ .4‬יכולת טובה ‪ .5‬יכולת טובה מאוד‬ ‫** ‪.1‬עבודה רק בישיבה ‪ .2‬עבודה רצוי בישיבה ‪ .3‬עבודה בישיבה או בעמידה ‪ .4‬עבודה בעמידה עם‬ ‫מנוחה של שעתיים ‪ .5‬עבודה בעמידה ‪ 8‬שעות עם ‪ 2‬הפסקות‪.‬‬ ‫*** ‪ .1‬נמוכה מאוד ‪ .2‬נמוכה ‪ .3‬בינונית ‪ .4‬טובה ‪ .5‬טובה מאוד‪.‬‬ ‫מיומנות תעסוקתית‬ ‫הערות ודוגמאות‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫נושא‬ ‫*‬ ‫טווח ריכוז והתמדה‬ ‫**‬ ‫תפוקה‬ ‫***‬ ‫איכות העבודה‬ ‫(תשומת לב לפרטים‪,‬‬ ‫דיוק בעבודה‪ ,‬תיקון‬ ‫עבודה ע"י מדריך)‬ ‫עצמאות בעבודה‬ ‫(שירות עצמי‪ ,‬עבודה גם‬ ‫ללא נוכחות המדריך)‬ ‫יכולת עבודה בשלבים‬ ‫(תהליך סידור הנרות)‬ ‫כישורי עבודה עם‬ ‫מכשירים‬ ‫דינאמיות בקבלת שינוי‬ ‫(שינוי עבודה לפי צורך)‬ ‫* ‪ .1‬עד ‪ 15‬דקות ‪ .2‬עד שעה ‪.3‬עד ‪ 3‬שעות ‪ .4‬עד ‪ 5‬שעות ‪ 5 .5‬שעות ומעלה‪.‬‬ ‫**‪ .1‬פחות מ ‪ 25%‬ממוצע הקבוצה ‪ 25% .2‬מהממוצע ‪ 50%- 25% .3‬מממוצע הקבוצה ‪50%- .4‬‬ ‫‪ 75%‬מממוצע הקבוצה ‪ .5‬מעל ‪ 75%‬מממוצע הקבוצה‪.‬‬ ‫***‪ .1‬נמוכה מאוד ‪ .2‬נמוכה ‪ .3‬בינונית ‪ .4‬טובה ‪ .5‬טובה מאוד‪.‬‬ ‫מנ – ‪1/08 9 – 4‬‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪4‬‬ ‫שם המועסק ‪_______________ :‬‬ ‫יכולת קוגניטיבית תעסוקתית‬ ‫‪1‬‬ ‫נושא‬ ‫קריאה‬ ‫כתיבה‬ ‫חשבון‬ ‫קריאת שעון והבנת‬ ‫זמנים‬ ‫הבנה ושימוש בכסף‬ ‫תקשורת ויחסים בין אישים‬ ‫‪1‬‬ ‫נושא‬ ‫קשר עין‬ ‫גילוי עניין בקשר‬ ‫בינאישי‬ ‫ביטוי עצמי בצורה‬ ‫מילולית‬ ‫הבנת הוראות‬ ‫קבלת הוראות‬ ‫ביצוע הוראות‬ ‫ביטוי רגשות‬ ‫בקשת עזרה‬ ‫יצירת קשר חברתי‬ ‫יכולת עבודה בקבוצה‬ ‫קשר עם מדריך‪ /‬אחראי‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫הערות ודוגמאות‬ ‫הערות ודוגמאות‬ ‫קבלת ביקורת‬ ‫עצמאות תפקודית ‪/‬אוכל‬ ‫‪1‬‬ ‫שימוש בסכו"ם‬ ‫שירות עצמי בחדר אוכל‬ ‫עצמאי בא‪ .‬בוקר הוצאת‬ ‫כריך‪,‬הכנת שתייה)‬ ‫אכילה מבוקרת‬ ‫ארגון וניקיון בסביבת‬ ‫האוכל‬ ‫אכילה מצלחות של‬ ‫אחרים‬ ‫מנ – ‪1/08 9 – 4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫הערות ודוגמאות‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪4‬‬ ‫שם המועסק ‪_______________ :‬‬ ‫עצמאות תפקודית‪/‬היגיינה‬ ‫‪1‬‬ ‫נושא‬ ‫עצמאי בהליכה‬ ‫לשירותים (שליטה על‬ ‫סוגריים)‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫הערות ודוגמאות‬ ‫שמירה על היגיינה‬ ‫(אצל בנות עצמאיות‬ ‫בזמן מחזור)‬ ‫לבוש תואם לעונה‬ ‫בגדים נקיים ותואמים‬ ‫הקפדה על תספורת‬ ‫גילוח‪ ,‬ציפורניים‪ ,‬ריח‬ ‫גוף‬ ‫עצמאות תפקודית‪/‬תנועה‬ ‫‪1‬‬ ‫נושא‬ ‫היכרות והתמצאות‬ ‫במרחב המתחם‬ ‫עזרה ופיקוח על תנועה‬ ‫במתחם‬ ‫(סיבות רפואיות‪,‬‬ ‫מגבלות גופניות)‬ ‫עצמאי במתחם‬ ‫הערכה‬ ‫‪1‬‬ ‫נושא‬ ‫צורך בחיזוקים ובעידוד‬ ‫מוטיבציה לעבודה‬ ‫הבנה של משמעות שכר‬ ‫בהקשר של עבודה‬ ‫מגבלות‬ ‫נושא‬ ‫פיסית (תנועה‪ ,‬ראיה‪,‬‬ ‫תחושה וכו)‬ ‫מגבלות סנסוריות (מגע‪,‬‬ ‫תאורה‪ ,‬ריח‪ ,‬תנועה)‬ ‫מגבלות רפואיות‬ ‫מנ – ‪1/08 9 – 4‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫הערות ודוגמאות‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫הערות ודוגמאות‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫הערות ודוגמאות‬ ‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪4‬‬ ‫שם המועסק ‪____________ :‬‬ ‫האם נעשתה תכנית אינדיבידואלית ? כן ‪ /‬לא‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪___________________________________________________________:‬‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫סיכום והמלצות ‪:‬‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫רשם‪ _________________:‬תפקיד‪ _________________:‬תאריך‪_________________:‬‬ ‫סיבת ביצוע הדו"ח‪( __________________ :‬השמה‪ ,‬צו מינוי אפוטרופוס‪,‬סיכום)‬ ‫מנ – ‪1/08 9 – 4‬‬ ‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪4‬‬