‫שם בעֹל הרישיון הפנסיוני‬ ‫מספר בעֹל הרישיון‬ ‫שם המפֱקח‬ ‫מספר חשבון‬ ‫‪03-9201040‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫הטופס מיועִד ֹלנשים וֹלגברים כאחִד‬ ‫יש ֹלמֹלא את הטופס בעט בֹלבִד וֹלא בעיפרון‬ ‫בֱקשת הצטרפות עמית‬ ‫טופס מספר‬ ‫‪174‬‬ ‫העברה בֹלבִד‬ ‫העברה ושוטף‬ ‫שוטף בֹלבִד‬ ‫ֱקרן השתֹלמות ‪ -‬מסֹלוֹלית‬ ‫‪579‬‬ ‫‪2048‬‬ ‫‪199‬‬ ‫‪599‬‬ ‫‪777‬‬ ‫‪864‬‬ ‫‪865‬‬ ‫‪866‬‬ ‫‪868‬‬ ‫‪869‬‬ ‫‪1157‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫ֱקופת גמֹל ‪ -‬מסֹלוֹלית‬ ‫‪1.50%‬‬ ‫‪1.50%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪858‬‬ ‫‪1.05%‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪859‬‬ ‫‪1.05%‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪860‬‬ ‫‪1.05%‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪862‬‬ ‫‪1.05%‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪863‬‬ ‫‪1.05%‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪744‬‬ ‫‪1.05%‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪1156‬‬ ‫‪1.05%‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫כֹלֹלי עִד ‪ 10%‬מניות‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫‪1.89%‬‬ ‫ביג כֹלֹלי ֹלפחות ‪ 30%‬מניות‬ ‫‪8012‬‬ ‫ביג כֹלֹלי ֹלפחות ‪ 30%‬מניות‬ ‫‪0%‬‬ ‫‪1.05%‬‬ ‫‪10%‬‬ ‫הנני מבֱקש ֹלהצטרף כעמית אֹל הֱקופה המצוינת ֹלעיֹל )ֹלהֹלן "הֱקופה"(‬ ‫א‪ .‬פרטי העמית‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות ‪ִ /‬דרכון זר‬ ‫כתובת מגורים )רחוב(‬ ‫מס' בית מס' ִדירה‬ ‫תאריך ֹליִדה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מיֱקוִד‬ ‫יישוב‬ ‫מספר טֹלפון‬ ‫נ‬ ‫ר‬ ‫נֱקבה‬ ‫מספר טֹלפון נייִד‬ ‫זכר‬ ‫מֱקצוע ‪ /‬עיסוֱק‬ ‫כתובת ִדואר אֹלֱקטרוני‬ ‫מעמִד‬ ‫עמית‬ ‫מין‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫א‬ ‫ג‬ ‫מספר פֱקס‬ ‫חבר ֱקיבוץ ‪ /‬עמית שיתופי‬ ‫שכיר בעֹל שֹליטה‬ ‫שכיר‬ ‫עצמאי*‬ ‫*בהצטרפות עמית עצמאי ֹלֱקרן השתֹלמות‪ ,‬יש ֹלצרף אישור פתיחת עסֱק מרשויות המס )אישור עוסֱק מורשה ו‪/‬או אישור הניתן ֹלנישום במעמִד פתיחת תיֱק במס הכנסה(‪.‬‬ ‫ב‪ֹ .‬לאזרח ‪ /‬תושב אמריֱקאי ‪ִ -‬דיווח ֹלשֹלטונות המס בארה"ב ‪) - FATCA‬שִדה חובה ֹלעצמאים בֱקרן השתֹלמות(‬ ‫האם אתה אזרח אמריֱקאי?‬ ‫האם אתה תושב אמריֱקאי?‬ ‫ֹלא‬ ‫כן‬ ‫במיִדה וענית "כן" ֹלאחִד מהסעיפים יש ֹלצרף טופס ‪W-9‬‬ ‫כן‬ ‫ג‪ .‬פרטי המעסיֱק )ֹלעמית שכיר ‪ֹ /‬לעמית בעֹל שֹליטה(‬ ‫שם המעסיֱק‬ ‫מספר זהות ‪ /‬ח"פ‬ ‫מֱק"ט ‪(05.2014) 521100349‬‬ ‫חֹלוֱקת‬ ‫ההפֱקִדות‬ ‫ב‪%‬‬ ‫‪ %‬עובִד‬ ‫‪ %‬מעסיֱק‬ ‫‪ %‬פיצויים‬ ‫כתובת )רחוב(‬ ‫השכר המִדווח )בש"ח(‬ ‫מס' בית‬ ‫תאריך תחיֹלת הגבייה‬ ‫חוִדשי‬ ‫ֱקוִד מסמך ‪470‬‬ ‫ישוב‬ ‫תאריך תחיֹלת גביה ‪ /‬הצטרפות‬ ‫ִד‪ .‬פרטי הפֱקִדות עצמאי )ֹלעמית עצמאי(‬ ‫סכום ההפֱקִדה‬ ‫חתימת העמית‬ ‫ֹלא‬ ‫תאריך החתימה‬ ‫מיֱקוִד‬ ‫מספר טֹלפון‬ ‫חתימת המעסיֱק וחותמתו‬ ‫אופן התשֹלום‬ ‫רבע שנתי‬ ‫עמוִד מספר‬ ‫חצי שנתי‬ ‫‪1‬‬ ‫מתוך ‪ִ 8‬דפים‬ ‫שנתי‬ ‫‪0147017401080514‬‬ ‫ה‪ .‬הצהרות העמית ‪ /‬מבֱקש הבֱקשה‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪1.05%‬‬ ‫‪2%‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫‪.10‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪.11‬‬ ‫‪.12‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪2005‬‬ ‫‪14‬‬ ‫מֱק"ט ‪(05.2014) 521100349‬‬ ‫‪ .15‬הצהרה ֹלעניין ‪ֹ FATCA‬לעמית עצמאי בֱקרן השתֹלמות ‪ -‬החברה הוִדיעה ֹלי כי אם אצהיר כי אני אזרח‪/‬תושב ארצות הברית או אם הפרטים שמסרתי ֹלחברה מצביעים‬ ‫עֹל אינִדיֱקציה שיכוֹל ואני אזרח‪/‬תושב ארצות הברית וסירבתי ֹלמֹלא את הטפסים השוֹלֹלים את ֱקיומה שֹל האינִדיֱקציה ֹלבֱקשת החברה תוך המועִד שנתבֱקשתי ֹלכך‪ ,‬החברה‬ ‫תהיה מחויבת ֹלמסור פרטים ביחס ֹלפרטי הזיהוי שֹלי והחיסכון שֹלי בהתאם ֹלהוראות ה‪.FATCA -‬‬ ‫ֱקוִד מסמך ‪470‬‬ ‫עמוִד מספר‬ ‫‪2‬‬ ‫מתוך ‪ִ 8‬דפים‬ ‫‪0147017402080514‬‬ ‫ו‪ .‬מינוי מוטבים‬ ‫ניתן ֹלבצע מינוי מוטבים בטופס מספר ‪" - 425‬הוראה ֹלמינוי מוטבים ‪ֱ -‬קופת גמֹל ‪ֱ/‬קרן השתֹלמות" )מצורף ֹלטופס זה(‪.‬‬ ‫הוראת מינוי המוטבים תיכנס ֹלתוֱקף ֹלאחר ֱקבֹלתה כמסמך מֱקור אצֹל מגִדֹל מֱקפת ֱקרנות פנסיה וֱקופות גמֹל בע"מ‪ ,‬בצירוף תצֹלום תעוִדת זהות‪.‬‬ ‫ככֹל שֹלא תתֱקבֹל הוראת מינוי מוטבים במסמך מֱקור ישוֹלמו כספי התגמוֹלים ‪ /‬ההשתֹלמות בכפוף ֹלהוראות תֱקנון הֱקופה‪/‬הֱקרן‪.‬‬ ‫ז‪ .‬הצהרת העמית ֹלפי חוֱק איסור הֹלבנת הון )עמית עצמאי(‬ ‫חתימת‬ ‫העמית‬ ‫ח‪ .‬חתימת מיופה כח ‪ /‬אפוטרופוס ‪ /‬הורי הֱקטין )בחשבון ֱקטין‪/‬חסוי יש ֹלהחתים את ההורים‪/‬אפוטרופוס בהתאמה(‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫תאריך ֹליִדה‬ ‫חתימה‬ ‫מין‬ ‫מען‬ ‫ז‪/‬‬ ‫נ‬ ‫ז‪/‬‬ ‫נ‬ ‫* חובה ֹלצרף ת"ז שֹל מיופה כח‪/‬אפוטרופוס‪/‬הורה )ֹלרבות ספח בהורי ֱקטין(‪ .‬עֹל מיופה כח‪/‬אפוטרופוס ֹלצרף ייפוי כח מֱקורי‪/‬צו מינוי נאמן ֹלמֱקור כִדין בהתאמה‪.‬‬ ‫ט‪ .‬אישור בגין רכיב הפיצויים‬ ‫‪X‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫חתימת‬ ‫המעסיֱק‬ ‫וחותמתו‬ ‫י‪ .‬אישור הסוכן ‪ /‬משווֱק פנסיוני ‪ /‬נציג ֱקופה‬ ‫הריני מאשר בזאת כי העמית ‪ /‬מבֱקש הבֱקשה זוהה באמצעות תעוִדת זיהוי וחתם בפניי‪ .‬יִדעתי את הֹלֱקוח בִדבר היותי "בעֹל רישיון" סוכן פנסיוני ‪ /‬יועץ פנסיוני וכן עֹל זיֱקתי‬ ‫ֹלֱקופת הגמֹל שֹל החברה המנהֹלת ֹלאור זכאותי ֹלֱקבֹלת טובות הנאה מהחברה המנהֹלת בגין הצטרפותו שֹל העמית ֹלֱקופת הגמֹל שבניהוֹלה‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם נציג‬ ‫מורשה‬ ‫ותפֱקיִדו‬ ‫חתימת‬ ‫נציג‬ ‫מורשה‬ ‫מספר‬ ‫רשיון‬ ‫חתימת‬ ‫העמית‬ ‫מֱק"ט ‪(05.2014) 521100349‬‬ ‫ֱקוִד מסמך ‪470‬‬ ‫עמוִד מספר‬ ‫‪3‬‬ ‫מתוך ‪ִ 8‬דפים‬ ‫‪0147043403080514‬‬ ‫שם בעֹל הרישיון הפנסיוני‬ ‫מספרו‬ ‫שם המפֱקח‬ ‫מס' פוֹליסה‬ ‫הטופס מיועִד ֹלנשים וֹלגברים כאחִד‬ ‫יש ֹלמֹלא את הטופס בעט בֹלבִד וֹלא בעיפרון‬ ‫הרשאה מתמשכת ֹלבעֹל רישיון ֹלֱקבֹלת מיִדע והעברת בֱקשות ֹלביצוע פעוֹלות )מינוי בעֹל רישיון( )נספח ב‪(2‬‬ ‫טופס מספר‬ ‫הרשאה זו מתייחסת רֱק ֹלמוצרים המפורטים מטה‪ ,‬ומבטֹלת ייפוי כוח שֹל בעֹל רישיון אחר עבור מוצרים אֹלו‬ ‫) צורף מסמך זיהוי שֹל הֹלֱקוח מייפה הכוח(‬ ‫‪567‬‬ ‫ֹלכבוִד‬ ‫)שם הגוף המוסִדי(‬ ‫א‪ .‬פרטי מייפה הכוח )הֹלֱקוח(‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות‬ ‫כתובת מגורים )רחוב(‬ ‫שם פרטי‬ ‫מספר בית מספר ִדירה‬ ‫מיֱקוִד‬ ‫יישוב‬ ‫ב‪ .‬פרטי מיופה הכוח )בעֹל הרישיון‪ ,‬במֱקרה שֹל בעֹל רשיון שהוא תאגיִד מיופה הכוח הינו התאגיִד(‬ ‫שם )יחיִד ‪ /‬תאגיִד(‬ ‫ִדואר אֹלֱקטרוני‬ ‫אשר הינו‪) :‬סמן את האפשרות המתאימה(‬ ‫יועץ פנסיוני‬ ‫סוכן ביטוח פנסיוני‬ ‫רשיון מספר‬ ‫מספר טֹלפון‬ ‫משווֱק פנסיוני‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫אני‪ ,‬הח"מ‪ ,‬מייפה את כוחו שֹל בעֹל הרישיון ומי מטעמו ‪ֹ ,‬לפנות בשמי ֹלגוף המוסִדי המפורט ֹלעיֹל ֹלשם ֱקבֹלת מיִדע אוִדות המוצרים שֹלי מעת ֹלעת במסגרת ייעוץ פנסיוני או שיווֱק‬ ‫פנסיוני מתמשך‪ ,‬העברת בֱקשותיי ֹלהצטרפות ֹלמוצר או העברת בֱקשותיי ֹלביצוע פעוֹלות בו‪ .‬העברת מיִדע אוִדותיי‪ ,‬כאמור ֹלעיֹל‪ ,‬יכוֹל שתיעשה באמצעות מערכת סֹליֱקה פנסיונית‪.‬‬ ‫ג‪ .‬הרשאה זו מתייחסת רֱק ֹלמוצרים הפנסיוניים המפורטים*‬ ‫)‪ (1‬מספר חשבון הֹלֱקוח במוצר הפנסיוני‬ ‫)‪ (2‬מספר ֱקיִדוִד שֹל המוצר הפנסיוני‬ ‫)‪ (3‬בעֹל הרישיון יֱקבֹל מיִדע בֹלבִד ֹלגבי מוצר זה )רשות(‬ ‫וֹלא ימונה בגוף המוסִדי כבעֹל רישיון מטפֹל‬ ‫* במֱקרה שֹל הצטרפות ֹלראשונה ֹלמוצר אין חובה ֹלמֹלא את עמוִדה )‪ .(1‬במֱקרה זה יש ֹלצרף ֹלייפוי הכוח את טפסי ההצטרפות‪ ,‬וייפוי הכוח יתייחס גם ֹלמוצר זה‪.‬‬ ‫* במֱקרה שֹל בֱקשת מיִדע בֹלבִד אין חובה ֹלֱקִדִד במספר הֱקיִדוִד שֹל המוצר הפנסיוני את ספרות המסֹלוֹל‪.‬‬ ‫* אם סימנתי בעמוִדה )‪ ,(3‬בעֹל הרישיון יוכֹל ֹלֱקבֹל מיִדע בֹלבִד בנוגע ֹלמוצרים המנויים ֹלעיֹל וֹלא יוכֹל ֹלהעביר בֱקשות בשמי ֹלביצוע פעוֹלות בהם‪.‬‬ ‫‪" 1‬מי מטעמו" ‪ -‬עובִד הֱקשור ֹלעבוִדתו שֹל בעֹל הרשיון‪ ,‬הפונה בשמו ֹלגוף המוסִדי‪ .‬פניה כאמור באמצעות מערכת סֹליֱקה פנסיונית מרכזית תעשה בכפוף ֹלתֱקנות הפיֱקוח‬ ‫עֹל שירותים פיננסיים )ייעוץ שיווֱק ומערכת סֹליֱקה פנסיוניים( )אבטחת מיִדע במערכת סֹליֱקה פנסיונית מרכזית(‪ ,‬תשע"ב ‪.2012 -‬‬ ‫‪" 2‬גוף מוסִדי" ‪ -‬כֹל אחִד מאֹלה‪ :‬חברת ביטוח או חברה מנהֹלת שֹל ֱקופת גמֹל‪ ,‬שֹל ֱקרן השתֹלמות או שֹל ֱקרן פנסיה‪.‬‬ ‫‪" 3‬מיִדע אוִדות מוצר" ‪ֹ -‬לרבות פרטי הגוף המוסִדי המנהֹל את המוצר‪ ,‬סוג המוצר הפנסיוני‪ ,‬פרטי החשבון שֹלי במוצר‪ ,‬מסֹלוֹלי השֱקעה‪ ,‬מסֹלוֹל ביטוחי‪ִ ,‬דמי ניהוֹל‪ ,‬שיעור‬ ‫תשואה‪ ,‬פרטי מעסיֱק‪ ,‬פרטי שכר‪ ,‬הפֱקִדות ויתרות כספיות‪ ,‬פרטי מוטבים‪ ,‬מיִדע עֹל ֱקיום חריגים‪ ,‬נתוני שעבוִדים ועיֱקוֹלים‪ ,‬הֹלוואות ותביעות ומיִדע רפואי ככֹל שנִדרש‪.‬‬ ‫‪" 4‬מוצר" ‪ -‬מוצר פנסיוני כהגִדרתו בסעיף ‪ֹ 1‬לחוֱק הייעוץ הפנסיוני ותכנית ביטוח הכֹלוֹלה במוצר פנסיוני כהגִדרתה בסעיף ‪31‬ט)ז()‪ֹ (2‬לחוֱק הייעוץ הפנסיוני ותכנית ביטוח שאינה‬ ‫כֹלוֹלה במוצר פנסיוני ואינה נמכרת אגב אותו מוצר כהגִדרתה בסעיף ‪31‬ט)ז()‪ֹ (1‬לחוֱק הייעוץ הפנסיוני‪ֹ ,‬למעט תכנית ביטוח כאמור הכֹלוֹלה במוצר ביטוח שאינו מוצר פנסיוני‪.‬‬ ‫‪ .1‬ביטוֹל הרשאה ֱקוִדמת‬ ‫בחתימה עֹל הרשאה זו הריני מבטֹל כֹל הרשאה מתמשכת ֱקוִדמת ֹלבעֹל רישיון אחר ֹלגבי המוצרים הכֹלוֹלים בהרשאה ושאינם עבור ֱקבֹלת מיִדע‬ ‫בֹלבִד זאת תוך ‪ 10‬ימי עסֱקים מהמועִד בו התֱקבֹלה בגוף המוסִדי‪.‬‬ ‫מֱק"ט ‪(05.2014) 521100349‬‬ ‫‪ .2‬תוֱקפו שֹל ייפוי כוח‬ ‫שים ֹלב! באפשרותך ֹלסמן רֱק אפשרות אחת בסעיף זה‬ ‫הרשאה זו תעמוִד ֹלמשך ‪ 10‬שנים או ֹלתֱקופה ֱקצרה יותר וכֹל עוִד ֹלא נמסרה הוִדעה עֹל ביטוֹל ההרשאה‬ ‫הרשאה זו תעמוִד ֹלמשך תֱקופה ֱקצרה מ‪ 10 -‬שנים ‪ -‬עִד ֹליום‬ ‫וֹלראיה באנו עֹל החתום‪:‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת‬ ‫הֹלֱקוח‬ ‫ֱקוִד מסמך ‪ֹ 885‬למיִדע ופעוֹלות ‪ֱ /‬קוִד מסמך ‪ֹ 393‬למיִדע‬ ‫בֹלבִד )סימון בסעיף ג' בפוֹליסה המתאימה(‬ ‫שם‬ ‫בעֹל‬ ‫הרישיון‬ ‫תאריך‬ ‫עמוִד מספר‬ ‫‪4‬‬ ‫מתוך ‪ִ 8‬דפים‬ ‫חתימת‬ ‫בעֹל‬ ‫הרישיון‬ ‫‪0188556704080514‬‬ ‫מספר סוכן‬ ‫‪03-9201040‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫הטופס מיועִד ֹלנשים וֹלגברים כאחִד‬ ‫יש ֹלמֹלא את הטופס בעט בֹלבִד וֹלא בעיפרון‬ ‫מגִדֹל מֱקפת ֱקרנות פנסיה וֱקופות גמֹל בע"מ‬ ‫בֱקשת העברה ֹלֱקרן השתֹלמות ‪ֱ /‬קופת גמֹל שאינה ֱקופת ביטוח ואינה ֱקופת גמֹל משֹלמת ֹלֱקצבה )עמית עצמאי ‪ /‬שכיר(‬ ‫טופס מספר‬ ‫‪434‬‬ ‫ֹלכבוִד‬ ‫שם הגוף המנהֹל שֹל הֱקופה המעבירה‬ ‫שם ֱקופת הגמֹל המעבירה‬ ‫מספר הֱקופה המעבירה‬ ‫חשבוני בֱקופה המֱקבֹלת‬ ‫חשבוני בֱקופה המעבירה‬ ‫הנִדון‪ :‬בֱקשה ֹלהעברת כספים‬ ‫מצ"ב בֱקשתו שֹל העמית ֹלהעברת כספים מחשבונו אצֹלכם‪ ,‬כמפורט ֹלהֹלן‪ .‬בהמשך ֹלבֱקשה‪ ,‬אנו מתחייבים בזאת בהתחייבות בֹלתי חוזרת ֹלֱקבֹל את כספי העמית‪ֹ .‬לכֹל מונח‬ ‫במסמך זה תהא המשמעות הנוִדעת בתֱקנות‪ ,‬אֹלא אם כן נֱקבע בו במפורש אחרת‪.‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪579‬‬ ‫‪2048‬‬ ‫‪199‬‬ ‫‪ 599‬כֹלֹלי עִד ‪ 10%‬מניות‬ ‫‪777‬‬ ‫‪864‬‬ ‫‪865‬‬ ‫‪866‬‬ ‫‪868‬‬ ‫‪869‬‬ ‫‪ 1157‬ביג כֹלֹלי ֹלפחות ‪ 30%‬מניות‬ ‫‪23‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪858‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪859‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪860‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪862‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪863‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪744‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪1156‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪8012‬‬ ‫‪10-800-299207/55‬‬ ‫ביג כֹלֹלי ֹלפחות ‪ 30%‬מניות‬ ‫‪10%‬‬ ‫‪2005‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫מֱק"ט ‪(05.2014) 521100349‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫וֹלראיה באתי עֹל החתום‪:‬‬ ‫תאריך‬ ‫ֱקוִד מסמך ‪471‬‬ ‫ֹלגבי עמית‬ ‫נתון ֹלאפוטרופסות‪-‬‬ ‫שם האפוטרופוס וחתימתו‬ ‫חתימת‬ ‫העמית‬ ‫עמוִד מספר‬ ‫‪5‬‬ ‫מתוך ‪ִ 8‬דפים‬ ‫‪0147143405080514‬‬ ‫שם בעֹל הרישיון הפנסיוני‬ ‫מספר בעֹל הרישיון‬ ‫שם המפֱקח‬ ‫מספר פוֹליסה‬ ‫‪03-9201040‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫מגִדֹל מֱקפת ֱקרנות פנסיה וֱקופות גמֹל בע"מ‬ ‫הטופס מיועִד ֹלנשים וֹלגברים כאחִד‬ ‫יש ֹלמֹלא את הטופס בעט בֹלבִד וֹלא בעיפרון‬ ‫הוִדעת עמית עֹל ביטוֹל בֱקשת העברה נספח ו' סעיף ‪) 3‬ט(‬ ‫טופס מספר‬ ‫‪437‬‬ ‫סוכן‪/‬יועץ יֱקר‪,‬‬ ‫יש ֹלמסור ֹלעמית טופס זה וֹלא ֹלהחתימו במעמִד העברה‬ ‫ֹלכבוִד‬ ‫שם הגוף המנהֹל שֹל הֱקופה המעבירה‬ ‫שם ֱקופת הגמֹל המעבירה‬ ‫בהמשך ֹלבֱקשתי ֹלהעברת כספים מֱקופת הגמֹל‬ ‫חשבון מספר‬ ‫שם הֱקופה המעבירה‬ ‫‪ֹ ,‬לֱקופת הגמֹל‬ ‫מספר חשבון בֱקופה המעבירה‪/‬מספר פוֹליסה אצֹל המבטח‬ ‫שם הֱקופה המֱקבֹלת‬ ‫‪ ,‬אני מוִדיע בזה כי בֱקשתי מבוטֹלת‪.‬‬ ‫מספר אישור מס הכנסה שֹל הֱקופה המֱקבֹלת‬ ‫וֹלראיה באתי עֹל החתום‪,‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם‬ ‫העמית‬ ‫מספר‬ ‫זהות‬ ‫חתימת‬ ‫העמית‬ ‫ֹלגבי עמית נתון ֹלאפוטרופסות‪:‬‬ ‫שם‬ ‫האפוטרופוס‬ ‫וחתימתו‬ ‫ֹליִדיעתך‪ ,‬בֱקשת ההעברה ניתנת ֹלביטוֹל תוך ‪ 18‬ימי עסֱקים ממועִד שנמסרה הוִדעה ֹלגביה ֹלֱקופה המעבירה‪ ,‬עֹל‪-‬יִדי חתימה‬ ‫עֹל טופס זה והעברתו ֹלֱקופה המעבירה )הֱקופה ממנה מועברים הכספים(‪ .‬העברת הטופס אפשרית‪ ,‬בין היתר‪ ,‬בפֱקס‪ ,‬בִדואר‬ ‫או בִדוא"ֹל‪.‬‬ ‫מֱק"ט ‪(05.2014) 521100349‬‬ ‫ֱקוִד מסמך ‪076‬‬ ‫עמוִד מספר‬ ‫‪6‬‬ ‫מתוך ‪ִ 8‬דפים‬ ‫‪0107643706080514‬‬ ‫שם בעֹל הרישיון הפנסיוני‬ ‫מספר בעֹל הרישיון‬ ‫שם המפֱקח‬ ‫מספר פוֹליסה‬ ‫‪03-9201040‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫מגִדֹל מֱקפת ֱקרנות פנסיה וֱקופות גמֹל בע"מ‬ ‫טופס מספר‬ ‫הטופס מיועִד ֹלנשים וֹלגברים כאחִד‬ ‫יש ֹלמֹלא את הטופס בעט בֹלבִד וֹלא בעיפרון‬ ‫‪500‬‬ ‫‪602‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫)‪(579‬‬ ‫)‪(744‬‬ ‫‪602‬‬ ‫‪602‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪25‬‬ ‫חתימת‬ ‫בעֹל‪/‬י‬ ‫החשבון‬ ‫________________________________________‬ ‫מֱק"ט ‪(05.2014) 521100349‬‬ ‫‪602‬‬ ‫חתימה‬ ‫וחותמת‬ ‫הסניף‬ ‫ֱקוִד מסמך ‪112‬‬ ‫עמוִד מספר‬ ‫‪7‬‬ ‫מתוך ‪ִ 8‬דפים‬ ‫‪0111243707080514‬‬ ‫שם בעֹל הרישיון הפנסיוני‬ ‫‪03-9201040‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫מספר בעֹל הרישיון‬ ‫שם המפֱקח‬ ‫הטופס מיועִד ֹלנשים וֹלגברים כאחִד‬ ‫יש ֹלמֹלא את הטופס בעט בֹלבִד וֹלא בעיפרון‬ ‫הוראה ֹלמינוי מוטבים )ֱקופת גמֹל ‪ֱ /‬קרן השתֹלמות(‬ ‫טופס מספר‬ ‫‪425‬‬ ‫‪)579‬‬ ‫‪1.‬‬ ‫‪)744‬‬ ‫‪2.‬‬ ‫‪4.‬‬ ‫‪3.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪2‬‬ ‫מֱק"ט ‪(05.2014) 521100349‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪147‬‬ ‫‪1965.‬‬ ‫חתימת‬ ‫העמית‬ ‫תאריך‬ ‫ֱקוִד מסמך ‪478‬‬ ‫עמוִד מספר‬ ‫‪8‬‬ ‫מתוך ‪ִ 8‬דפים‬ ‫‪0147842508080514‬‬