‫פנימית – גסטרואנטרולוגיה וכבד‬ ‫מבוא לגסטוראנטרולוגיה ומחלות כבד – ד"ר ערן ישראלי‬ ‫היסטוריה‪ :‬ב‪ 3281-‬בראוט הוכיח שיש חומצה בקיבה‪ 05 .‬שנה לאחר מכן פבלוב הגיע למסקנה שעצב הואגוס‬ ‫מעצבב את הקיבה מבחינת התנועתיות והפרשת החומצה‪ .‬ב‪ 3050-‬גילו את הורמון הגסטרין שמעודד הפרשת‬ ‫חומצה‪ .‬ב‪ 3035-‬קבע שוורץ שכיב פפטי לא מופיע כאשר אין חומצה בקיבה‪ .‬ההיסטמין התגלה מאוחר יותר‬ ‫כגורם להפרשת חומצה בקיבה‪ .‬ב‪ 3098-‬התגלו חוסמי רצפטורים להיסטמין מסוג ‪ H2‬ורק ב‪ 3025-‬התגלו משאבות‬ ‫המימן בקיבה‪.‬‬ ‫אחת מפריצות הדרך המשמעותיות ביותר בתחום התרחשה ב‪ 3021-‬עם התגלית של הקשר בין החיידק‬ ‫‪ Helicobacter Pylori‬לבין היווצרותו של כיב פפטי‪ .‬מכיוון שהליקובקטר ייחודי לאדם‪ ,‬החוקרים (מרשל ווורן)‬ ‫שתו את החיידקים בעצמם‪ ,‬לאחר ניטרול החומצות בקיבה‪ ,‬ופיתחו מחלת חום‪ .‬לאחר ‪ 35‬ימים‪ ,‬בבדיקה‬ ‫אנודסקופית אפשר היה לראות שהתפתחה דלקת בקיבה‪ .‬כאשר בודדו את נוזל הקיבה אפשר היה לגדל ממנה את‬ ‫החיידק בתרבית‪ .‬הדלקת חלפה לאחר שבועיים‪ ,‬ואז ביצעו אנודסקופיה מחדש שלא הדגימה לא את הדלקת ולא‬ ‫את החיידק‪ .‬כלומר‪ ,‬תוך שבועיים הקיבה מסוגלת להתמודד עם החיידק‪.‬‬ ‫עצם נוכחות החיידק היא לא הגורם היחיד שקובע האם הדלקת תהיה כרונית‪ .‬אחד החוקרים פיתח כאבים‬ ‫כרוניים ברום הבטן ולכן הם חזרו על האנדוסקופיה ומצאו דלקת כרונית בקיבה‪.‬‬ ‫כך אישרו החוקרים את הפוסטולנטים של קוך לגבי ההליקובקטר פילוריס‪.‬‬ ‫מרשל וורון עשו שינוי משמעותי מאד מבחינת הבנת המחלה והטיפול בה‪ .‬אפשר לשלוט במחלה באמצעות ניטרול‬ ‫החומצה‪ ,‬אך לאחר הפסקת הטיפול הד לקת תחזור‪ ,‬ולכן כיב נחשב בעבר כמחלה כרונית שאינה ניתנת לריפוי‪.‬‬ ‫באמצעות גילוי החיידק הגורם למחלה אפשר ברוב המקרים לרפא את המחלה לחלוטין‪.‬‬ ‫הגדרה ומבנה‪ :‬ענף של הרפואה העוסק במערכת העיכול‪ .‬גסטרו – קיבה‪ ,‬אנטרו – מעי‪ ,‬לוגוס‪ -‬סיבה‪ .‬גם הכבד‬ ‫והלבלב שייכים לתחום זה ‪ ,‬שהוא תת התמחות של הרפואה הפנימית‪ .‬אפשר לחלק את התחום לפי איברים‬ ‫שונים‪:‬‬ ‫‪ ‬מערכת עיכול עליונה‪:‬‬ ‫‪ o‬ושט‬ ‫‪ o‬קיבה‬ ‫‪ o‬תריסריון‬ ‫‪ ‬מערכת עיכול תחתונה‬ ‫‪ ‬מערכת הפטו‪-‬בילארית‬ ‫התחום עוסק במספר קבוצות של מחלות‪:‬‬ ‫‪ ‬מחלות פפטיות (כיב קיבה‪ ,‬כיב בתריסריון)‬ ‫‪ ‬נוירוגסטרואנטרולוגיה (בעיקר המערכת האוטונומית וכן קשרים למוח‪ ,‬למשל מחלת הירשפרונג או ‪)IBS‬‬ ‫‪ ‬גידולי מערכת העיכול‬ ‫‪ ‬מחלות מעי דלקתיות (קרוהן וקוליטיס כיבית)‬ ‫‪ ‬מחלות כבד‪ ,‬לבלב ודרכי מרה‬ ‫‪ ‬בעיות תזונה ותת ספיגה‬ ‫‪ ‬זיהומי מערכת העיכול‬ ‫‪ ‬בעיות וסקולריות במערכת העיכול (למשל טרשת עורקים)‬ ‫מבחינת תלונות נפוצות שרואים במרפאה‪ ,‬כל אחת מהתלונות הללו מגלמות בתוכן מספר רחב של אבחנות‪,‬‬ ‫התלונות הרבה פעמים מאוגדות לסינדרומים מתוכם אפשר לפתח אבחנה מבדלת‪ .‬דוגמאות לתלונות נפוצות‪:‬‬ ‫‪ ‬כאב בטן‪ -‬חריף לעומת כרונית‬ ‫‪ ‬דיספפסיה (אי נוחות בבטן עליונה)\דיספגיה (קושי בבליעה)‬ ‫‪ ‬בחילה והקאה‬ ‫‪ ‬שלשול\עצירות‬ ‫‪ ‬גזים‬ ‫‪ ‬אבדן שליטה על סוגרים‬ ‫‪ ‬דמם ממערכת העיכול‪ -‬עליונה\תחתונה‬ ‫‪1‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫צהבת‬ ‫בעיות פסיכוסוציאליות(מכיל גם בעיות פונקציונאליות שבהן לא רואים כל בעיה בבדיקות‪ .‬במרפאה‬ ‫ראשונית בקהילה הפרעות פונקציונאליות מגיעות ל‪ 05-05%-‬מהפניות‪ .‬באשפוז האחוז נמוך יותר)‪.‬‬ ‫המכון בנוי על פי יחידות בהתאם לתחומים השונים – מחלות כבד‪ ,‬מחלות מעי דלקתיות‪ ,‬אמצעים מתקדמים‬ ‫לבירור במערכת העיכול באמצעות אנדוסקופיה כולל דרכי המרה והלבלב‪ ,‬ישנה יחידה העוסקת בתנועתיות של‬ ‫מערכת העיכול‪ ,‬רצפת האגן ופרוקטולוגיה‪ ,‬גידולים‪ ,‬תזונה והשמנה‪ ,‬רפואת ילדים וכו'‪.‬‬ ‫למה המקצוע הזה מעניין? הכבד למשל‪ ,‬הוא איבר בעל יכולת התחדשות מרשימה‪ ,‬צריך פגיעה בשיעור מאד ניכר‬ ‫של תאים (מעל ‪ )00%‬על מנת לגרום לנזק‪ .‬פיברוזיס של הכבד יכול לגרום לסיבוכים נוספים‪ ,‬כמו יתר לחץ דם‬ ‫פורטלי‪.‬‬ ‫השתלות כבד‪ ,‬כבד שומני וסינדרום מטבולי קשורים מאד זה לזה‪ .‬סינדרום מטבולי היא המחלה החמורה ביותר‬ ‫של העולם המודרני‪ ,‬הבעיה המרכזית ביותר בעולם המערבי היא השמנת יתר‪ ,‬ומכיוון שהכבד הוא האיבר‬ ‫המטבולי העיקרי בגוף‪ ,‬הוא נפגע מאד בהשמנת יתר‪ .‬הוא הופך להיות שומני‪ ,‬אך עלולה להיות גם תגובה דלקתית‬ ‫שתאיץ אי‪-‬ספיקה‪ .‬אחוז נכבד מהחולים שמגיעים לאי ספיקה של הכבד מגיעים לכך כתוצאה מעודף משקל‪,‬‬ ‫הסננה שומנית ותגובה דלקתית‪ .‬יחידת הכבד עוסקת גם בנגיפי כבד ובניסויים קליניים בנושא‪.‬‬ ‫במכון יש ציוד מתקדם לבדיקות וטיפולים‪ .‬לדוגמא‪ ,‬סוגים שונים של אנדוסקופים קלים לתמרון‪ ,‬העברת סיגנל‬ ‫למסך וידאו באמצעות סיב אופטי‪ .‬אפשר להגדיל כך את פני השטח ולגלות מחלות שונות‪ .‬לדוגמא כבר בחלל‬ ‫הפה‪ ,‬כאשר מבצעים אינטובציה‪ ,‬אפשר לראות את הגלוטיס ומיתרי הקול‪ .‬כאשר מצנררים את החולה מכניסים‬ ‫את הטובוס אל בין מיתרי הקול‪ .‬כאשר נכנסים אל הקיבה‪ ,‬חשוב לשים לב שלא נכנסים לקנה ולהיכנס מצידי‬ ‫הגלוטיס אל תוך הקיבה‪ .‬במצגת אפשר לראות את הפילוריס‪ ,‬נקודת המעבר בין הקיבה לתרסריון‪ .‬אפשר לראות‬ ‫את הקפלים של רירית המעי הגס‪ .‬אפשר לבחון את החלקים השונים של המעי הגס‪ .‬על ידי מתן טשטוש לחולים‬ ‫אפשר להכניס את הצינור דרך פי הטבעת ולהגיע אל המעי הגס ולבחון אותו‪ .‬קולונוסקופיה הפכה לבדיקה‬ ‫מומלצת על מנת לאבחן סרטן מעי בשלב מוקדם (הסרטן השישי מבין גורמי התמותה)‪ .‬באמצעות מכשירים‬ ‫שונים שמכניסים לקולונסוקופ אפשר לבצע גם אבחנה מיקרוסקופית‪ .‬חשוב לאבחן פוליפים‪ ,‬שנמצאים בשלב‬ ‫הפרה‪-‬סרטני‪ ,‬לכרות אותם ולהוריד את הסיכון להתפתחות של הסרטן‪.‬‬ ‫בעבר היה קשה מאד להכניס צינור אל המעי הדק – הוא מאד מפותל‪ ,‬וכיום משתמשים באנדוסקופיה באמצעות‬ ‫קפסולה (המצאה ישראלית‪ )...‬שמצלמת את המעי הדק‪ .‬היא נודדת עם התנועתיות של המעי הדק ומשדרת את‬ ‫התמונות החוצה אל חיישן שקולט אותן‪ .‬הגודל של הקפסולה הזו הוא כמו של כדור של תרופה‪ ,‬הוא זורק הבזק‬ ‫אור ומצלם במקביל‪ .‬יש סוגים שונים של קפסולות – כאלו שבוחנות את המעי הדק‪ ,‬הגס‪ ,‬בוחנות את תנועתיות‬ ‫מערכת העיכול ועוד‪ .‬הבדיקה עצמה פשוטה מאד‪ ,‬הנבדק בולע את הכדור‪ ,‬מצמידים אליו חיישנים‪ .‬אפשר לראות‬ ‫כך למשל התכייבות במעי הדק שמעידה על פעילות דלקתית במעי‪.‬‬ ‫תיאור מקרה‪ :‬גבר בן ‪ 03‬שהגיע עם אנמיה ללא סימנים נראים לעין של דימום‪ .‬בדיקת דם סמוי הייתה חיובית‪.‬‬ ‫ההמוגלובין ירד ל‪ 9-‬והוא נדרש למנת דם‪ .‬יש לו מחלת ריאתית ומחלה של הכבד‪ .‬בגסטרוסקופיה ראו דליות‬ ‫קטנות (אופייני למחלת כבד)‪ .‬בקולונוסקופיה לא ראו כלום‪ .‬ב‪ CT-‬ראו סימנים של יל"ד פורטלי‪ .‬בעזרת הקפסולה‬ ‫המצלמת ראו דימומים קטנים במעי שהם בעצם אנגיואקטסיות= צבר כלי דם לא תקינים שנוצרים במעי (בגלל‬ ‫הבעיה בכבד)‪.‬‬ ‫ישנם גם מדדים לא פולשניים היום להעריך את שחמת הכבד (בעבר זה נעשה רק באמצעות ביופסיה)‪ .‬אחד‬ ‫הדוגמאות לכך הוא מכשיר ה‪ fibroscan-‬שבודק באמצעות גלים את האלסטיות של הרקמה‪ .‬ככל שהרקמה‬ ‫נוקשה יותר (יש יותר פיברוזיס) הגל עובר ביתר קלות והסיגנל המוחזר חזק יותר‪.‬‬ ‫במחלת כבד מאוד סוערת כשיש הרס ונמק של הכבד תוך שעות (הרעלת אקמול‪ ,‬מחלה ויראלית) יש הצטברות של‬ ‫חומרים שונים וציטוקינים שונים בגוף‪ .‬זה גורם להפרעה בתפקוד של איברים נוספים‪ .‬ב‪ 15-05-‬השנים האחרונות‬ ‫במצבים דחופים משתילים כבד וכך מצילים את החולים הללו‪ .‬אך לא תמיד יש בנמצא כבד ולכן חשבו על מכשיר‬ ‫דמוי דיאליזה ששמו ‪ .MARS‬המכשיר מזכיר את מכשיר הדיאליזה אך בנוסף ליכולתו לסנן טוקסינים מסיסים‬ ‫במים הוא מסוגל לסנן גם טוקסינים לא מסיסים במים ע"י קשירתם לאלבומין‪.‬‬ ‫פעולות עתידיות‪:‬‬ ‫‪ -Natural orifice transluminal endoscopic surgery -NOTES‬משתמשים היום באנדוסקופים על מנת לצאת‬ ‫מתוך מערכת העיכול לחללים שונים ולעשות פעולות שבעבר נעשו בצורה כירורגית‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ -Endoscopic sub mucosal dissection -ESD‬יכולנו בעבר להוציא רק פוליפים שטחיים מהמעי כי עמוק יותר‬ ‫הסתכנו בדימום‪ .‬באמצעות הזרקת חומר מיוחד מופרדת הרירית מהתת רירית‪ .‬החומר גם צובע בכחול את‬ ‫האזור הבעייתי‪ .‬כך ניתן להגיע לתת רירית בלבד מבלי לחדור עמוק יותר ולהימנע מניתוח‪.‬‬ ‫‪ -Endoscopic mucosal resection -EMR‬טכניקה ללקיחת ביופסיה שמשלבת הזרקת חומר למניעת דימום‬ ‫שיוצר גם "יבלת" מתחת לפוליפ ומקל על כריתתו‪.‬‬ ‫גסטרואנטרולוגיה עוסקת באבחון (בעיות מורכבות‪ ,‬שיטות מתקדמות)‪ ,‬טיפול (תרופתי‪ ,‬ביולוגי‪ ,‬אנדוסקופי‪-‬‬ ‫כירורגי)‪ ,‬מניעה (חיסון‪ ,‬סריקת אוכלוסיות‪ ,‬הסברה)‪.‬‬ ‫סדנא‪ -‬אנמיה מחוסר ברזל – ד"ר הרולד ג'ייקוב‬ ‫חוסר ברזל – ירידה בסך הברזל בגוף‪.‬‬ ‫אנמיה מחוסר ברזל ‪ -‬ירידה באריתרופואזה‪ .‬חסר ברזל מאוד‬ ‫נפוץ בעולם‪ .‬הוא החסר הנפוץ ביותר ויש לכך השלכות כלכליות‬ ‫רציניות ביותר‪.‬‬ ‫באדם ממוצע השוקל ‪ 95‬ק"ג יש כ‪ 0-‬ג' ברזל‪ .‬כמות זו נשמרת‬ ‫קבועה בעזרת איזון עדין בין ספיגה לאיבוד של ברזל‪ .‬למרות‬ ‫שכדי לשמור על האיזון הגוף צריך לספוג רק כ‪ 3-‬מ"ג ברזל ליום‪,‬‬ ‫דרישת הגוף לברזל היא גדולה יותר (‪ 85-80‬מ"ג ליום)‪ .‬תא דם‬ ‫אדום חי כ‪ 385-‬יום כך ש‪ 5.2%-‬מכדוריות הדם בגוף מושמדות‬ ‫מדי יום ומוחלפות בחדשות‪ .‬לאדם עם ‪ 0‬ליטרים של דם יש ‪8.0‬‬ ‫ג' של ברזל משולב בתוך ההמוגלובין עם תחלופה יומית של ‪85‬‬ ‫מ"ג עבור סינתזת ופירוק המוגלובין ו‪ 0-‬מ"ג נוספים עבור‬ ‫דרישות אחרות‪ .‬רוב הברזל הזה עובר דרך הפלסמה על מנת‬ ‫שייעשה בו שימוש מחדש‪ .‬כאשר יש מספיק ברזל לדרישות הללו‪,‬‬ ‫העודפים מאוכסנים במאגרים כמו פריטין או המוסידרין‪.‬‬ ‫תאי המוקוזה במעי הדק הפרוקסימלי אחראים על ספיגת ברזל‪.‬‬ ‫תאי המעי "נולדים" ב‪ crypts of lieberkuhn-‬ונודדים לקצה‬ ‫הווילי‪ .‬התאים הללו חיים יומיים‪-‬שלושה ובסופם נושרים ללומן‬ ‫המ עי‪ .‬התאים מתאימים את ספיגת הברזל לדרישות הגוף ע"י כך שהם מכילים בתוכם כמויות פרופורציונאליות‬ ‫של ברזל לאלה הקיימות בגוף‪ .‬סך כל הברזל (הקיים והנספג) מביא לצמצום ספיגת הברזל מהלומן ע"י ריווי‬ ‫חלבונים קושרי ברזל‪ ,‬ע"י הפעלת אלמנט רגולטורי או שניהם‪ .‬כניסת הברזל לתאים הללו בכמויות‬ ‫פרופורציונאליות למאגרי הגוף מספקת שיטה מוגבלת לפינוי ברזל באנשים שסובלים מעודף שלו‪.‬‬ ‫תיאור מקרה‪ :‬אדם בן ‪ 00‬עם קוצר נשימה‪ ,‬אי נוחות בחזה‪ ,‬חזר מאפריקה שם עבד כקבלן זבל במשך ‪ 1‬חודשים‪.‬‬ ‫אין לו שלשולים כרגע ואין לו סימפטומים סיסטמיים (חום וכו')‪ ,‬ירד במשקל בארבעת החודשים האחרונים‪ .‬יש‬ ‫לו תיאבון ובעיקר לקרח‪ .‬הוא מדווח על ‪( melena‬צואה שחורה המכילה דם)‪ .‬הוא התחיל לקחת ברזל על דעת‬ ‫עצמו כי הרגיש חלש‪ .‬אצל אנשים בגיל הנקוב החשש הראשון שלנו לאור התסמינים צריך להיות אירוע קרדיאלי‬ ‫ואת זה עלינו לשלול או לאשש בהתחלה‪ .‬התיאבון לקרח מרמז על ‪ .Pica‬זוהי אחת התופעות שיכולות להצביע על‬ ‫חוסר ברזל‪.‬‬ ‫יכולות להיות סיבות שונות ל‪ pseudomelena-‬כמו‪ :‬תוספי ברזל‪( pepto-bismol ,‬תרופה להקלת תסמינים‬ ‫שונים במערכת העיכול)‪ ,‬עופרת‪ ,‬בליעת דם שהגיע מהאף (צריך לבלוע יותר מ‪ )50cc-‬או דם כחלק מדיאטה‬ ‫(אופייני לשבט המסאי)‪.‬‬ ‫‪ Melena‬נגרמת מאוקסידציה של דם שיכולה להתרחש בקיבה‪.‬‬ ‫נתעכב רגע על איבוד המשקל ‪ .‬אובדן משקל המלווה ברמות אלבומין תקינות בדם מדאיג אותנו פחות לעומת‬ ‫אובדן משקל המלווה בירידה ברמות האלבומין‪.‬‬ ‫רקע משפחתי‪ :‬לאבא שלו היה גידול במעי הגס ולאחיו היו פוליפים שהוצאו בקולונוסקופיה‪ .‬לאמא שלו יש‬ ‫צליאק שהשתפרה עם דיאטה ללא גלוטן‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫צליאק גורמת לאטרופיה של הווילי וכך מביאה לתת ספיגה‪ .‬היא אחת המחלות הנפוצות בעולם‪ .‬מחלה זו בהחלט‬ ‫יכולה לגרום לחוסר ברזל‪ .‬צליאק לא גורמת דווקא לשלשולים אלא יכולה גם לגרום לעצירות‪ .‬יש לחולים גם‬ ‫תסמינים נוירולוגיים‪ ,‬הפרעות בתפקודי כבד (בלי משהו אחר) ועוד דברים משונים‪.‬‬ ‫פעילויות יומיומיות‪ -‬למשל פעילות גופנית אינטנסיבית יכולה לגרום ל‪ .runner's anemia-‬המנגנון הוא מכני‬ ‫(מיקרו‪-‬טראומה)‪ .‬יכולה להיות גם ‪ pseudoanemia‬כאשר נפח הדם עולה‪ ,‬קורה בנשים בהריון ובאצנים‪ .‬החולה‬ ‫הוא רץ מרתון והיה צריך להפסיק עקב חולשתו‪ .‬דיאטה כמובן שיכולה להשפיע על מצבו של החולה‪.‬‬ ‫תרופות‪ -‬נטילת ‪ NSAID's‬יכולה לגרום לנזק לכלי הדם במערכת העיכול ולהביא ליצירת כיבים בכל מקום בדרכי‬ ‫העיכול (ושט‪ ,‬תריסריון‪ ,‬המעי הדק וקוליטיס כיבית במעי הגס)‪ .‬טטרציקלין יכול להיצמד לרירית הושט ולא‬ ‫להחליק למטה ובכך ליצור כיב שעובר את כל שכבות הושט‪ .‬לכן חשוב להגיד לחולים לשתות המון מים‪ .‬החולה‬ ‫שלנו נוטל ‪.NSAIDs‬‬ ‫תחביבים‪ -‬בליעת חרבות יכולה לגרום לבעיות בושט (החולה שלנו מכחיש)‪.‬‬ ‫בדיקה גופנית‪ -‬החולה חיוור‪ ,‬הוא עלול להיות טכיקרדי (דופק מעל ‪ )355‬או עשוי להיות עם דופק תקין (במצב‬ ‫כרוני יש תיקון של הדופק או שלספורטאים יש דופק איטי גם כך)‪ .‬לחץ הדם יכול גם לשקף כמה דם האדם‬ ‫הפסיד‪ Orthostatic changes .‬הם מאוד חשובים ובעזרת בדיקה פשוטה של לחץ דם ודופק בשכיבה ובעמידה‬ ‫ניתן להציל חיים‪ .‬כאשר לחץ הדם והדופק תקינים בשכיבה ונופלים בעמידה‪ ,‬זה מעיד על אובדן דם‪ .‬סימנים‬ ‫נוספים לאנמיה או אובדן דם‪ :‬ניתן לראות חיוורון במוקוזה של העפעף‪ ,‬בלב נשמע ‪ ,functional murmur‬בבטן‬ ‫נחפש קריעה של ‪.aortic aneurysm‬‬ ‫כבד מוגדל ולא סדיר יכול להיות משמעותי‪ ,‬כמו כן טחול מוגדל‪ .‬זה יכול להעיד על לימפומה של דרכי העיכול‪.‬‬ ‫אפשר לראות סימנים בציפורניים המאפיינים אנמיה מחסר ברזל‪.‬‬ ‫מעבדה‪ -‬המוגלובין ‪ ,9‬המטוקריט ‪ MCV ,88‬הוא ‪ .22‬יש לו אנמיה נורמוציטית‪ .‬יכול להיות שלאדם יש אנמיה‬ ‫מחסר ברזל ובמקביל אנמיה מגלובלסטית (מחסר ‪ )B12‬וכך ה‪ MCV-‬יכול להיות תקין‪ .‬שולחים בדיקות לסוג דם‬ ‫(להתאמת מנה אם יצטרך)‪ ,EKG ,‬טרופונין (משקף נקרוזיס של שריר הלב)‪ ,‬בדיקת מאמץ (האנמיה היא גם סוג‬ ‫של בדיקת מאמץ)‪ ,‬פריטין‪ ,TIBC ,TSI ,‬פולאט ו‪ .B12-‬בדיקת מאמץ הייתה חיובית והוא עבר אנגיוגרמה‪ .‬ראו‬ ‫היצרות ב‪ LAD-‬ושמו סטנט‪ .‬עכשיו אפשר לבדוק מדוע יש לו חוסר ברזל‪...‬‬ ‫שולחים צואה לפרזיטים‪ .‬שולחים בדיקה ל‪ anti gliadin Ab ,Anti TTG antibodies-‬שהם נוגדנים המופיעים‬ ‫בצליאק‪ .‬צריך ששניהם יהיו חיוביים כ די להגיד שמדובר בצליאק‪ .‬אבחנה סופית של צליאק נעשית רק בעזרת‬ ‫ביופסיה‪.‬‬ ‫יש לעשות קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה ולקחת ביופסיה‪ .‬לאחר הקולונוסקופיה ולפני הגסטרוסקופיה החולה‬ ‫מרגיש רע ולחץ הדם שלו יורד‪ .‬במצב זה יש להפסיק‪.‬‬ ‫אפשר לתת לחולה ‪ pillcam‬כדי לצלם את הקיבה‪ .‬במקרים של מחלת מעי דלקתית‪ ,‬אם קיימות הצרויות הגלולה‬ ‫עלולה להיתקע ויידרש ניתוח להוציא אותה‪ .‬ניתן לתת גלולת דמה מתמוססת כדי לבדוק האם הגלולה האמיתית‬ ‫תצליח לעבור‪ .‬בבדיקה רואים שיש חוסר בווילי‪ ,‬תבנית של מוזאיקה‪ .‬זה אופייני למחלת צליאק‪.‬‬ ‫הגורם העיקרי בעולם לאנמיה מחוסר ברזל היא אובדן דם במחזור‪ .‬בכל העולם הגורם העיקרי הוא דווקא‬ ‫פרזיטים‪ .‬גורמים נוספים יכולים להיות‪:‬‬ ‫‪ ‬חוסר בברזל בתזונה‬ ‫‪ ‬בעיות ספיגה‬ ‫‪ ‬איבוד דם כרוני (אצל מבוגרים מהווה ‪ 05-05%‬מהמקרים)‬ ‫‪ ‬שימוש בברזל לצורך אריתרופואזה של העובר בעת הריון‬ ‫‪ ‬תרופות (‪ ,NSAID's‬היפוכלורידיה או אכלורידיה הנגרמות מ‪.)PPI's-‬‬ ‫)‪ – GERD (Gastroesophageal reflux disease‬ד"ר טיבריו הרשקוביץ‬ ‫‪ – GERD‬מחלה שמופיעה כאשר תוכן הקיבה חוזר אל תוך הושט וגורם לסימפטומים משמעותיים‪ ,‬שמפריעים‬ ‫לחולה‪ .‬למעשה‪ ,‬מדובר באבחנה קלינית – החולה מדווח על סימפטומים רלוונטיים שמפריעים לו‪ .‬אין כאן הגדרה‬ ‫‪4‬‬ ‫ביולוגית או פתולוגית‪ .‬כיום ידוע שהסימפטומים הרלוונטיים כמו צרבת הם לא ספציפיים‪ ,‬הושט מגיבה במספר‬ ‫מצומצם של סימפטומים לבעיות שונות לחלוטין‪ .‬למשל חזרת תוכן קיבה‪ ,‬אך גם כדור של ‪ NSAID's‬שתקוע‬ ‫בוושט‪ .‬לכן חשוב מאד לקחת אנמנזה טובה ולא רק להסתמך על הסימפטומים הראשוניים‪.‬‬ ‫סיווג‪ :‬באמצעות אנדוסקופיה אפשר לבצע סיווג לשתי קבוצות גדולות‪:‬‬ ‫‪ -Erosive esophagitis ‬אפשר לראות פסים של ארוזיות‪ ,‬התכייביות כתוצאה מנוכחות חומצה‪ .‬מדובר על‬ ‫‪ 85%‬מחולי הרפלוקס‪.‬‬ ‫‪ -Non erosive reflux disease (NERD) ‬הרירית תקינה לחלוטין‪ .‬מדובר על ‪ 05-95%‬מהחולים‪.‬‬ ‫אין קשר בין הסיווג הזה לבין חומרת הסימפטומים‪ .‬אין מעבר בין שתי ההתבטאויות הללו ללא טיפול‪.‬‬ ‫סיבוכים‪:‬‬ ‫‪ ‬התכייבות‬ ‫‪ ‬היצרות של הושט‬ ‫‪Barret's esophagus ‬‬ ‫‪ ‬סרטן של הושט‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬מדובר על מחלה שכיחה מאד‪ ,‬כ‪ 85%-‬מכלל האוכלוסייה בעולם המערבי (‪ 9%‬בארה"ב מכלל‬ ‫האוכלוסייה המבוגרת)‪ .‬באזורים אחרים השכיחות נמוכה הרבה יותר‪ 8-0% ,‬באסיה‪ 8% ,‬באפריקה‪ .‬המחלה‬ ‫באזורים הללו גם קלה יותר‪ ,‬לא ברור מה הסיבה להבדל הגדול הזה‪ .‬באוסטרליה המצב הוא מצב ביניים‪ ,‬של כ‪-‬‬ ‫‪ . 38-30%‬השכיחות של המחלה עלתה מאד בשנים האחרונות‪ .‬לא ידוע למה העלייה הזו – יש כמה השערות‪.‬‬ ‫לעומת זאת שכיחות המחלה הפפטית והאדנוקרצינומה של הקיבה נמצאת בירידה‪ ,‬ויש כאלו שסוברים שיש קשר‬ ‫בין שני הדברים – כתוצאה מכך שהקיבה בריאה יותר (ארידקציה של ה‪ .‬פילורי) יש יותר הפרשת חומצה ויותר‬ ‫ריפלוקס‪ .‬יש שחושבים שזה קשור יותר דווקא להשמנת יתר‪ .‬במקביל לשכיחות של הרפלוקס יש גם עלייה‬ ‫באדנוקרצינומה של הושט‪ .‬מדובר במחלה נדירה עדיין‪ ,‬אך הגידול בשכיחות שלה משמעותי יותר מאשר העלייה‬ ‫בשכיחות של כל גידול אחר במערכת העיכול‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ ‬גיל‪ -‬השכיחות של המחלה עולה עם הגיל‪ .‬במבוגרים יותר יש מחלה קשה יותר אם כי פחות סימטפומטית‬ ‫ועם סימפטומים יותר אטיפיים (יותר ארוזיה‪ ,‬יותר ‪ ,Barret's esophagus‬הקאות‪ ,‬כאבי בטן)‪.‬‬ ‫‪ ‬עישון‪ -‬מעלה את השכיחות של המחלה והוא גורם סיכון כמובן גם לאדנוקצרינומה של הושט וגם ל‪ SCC -‬של‬ ‫הושט (שלא קשורה לתהליך הזה)‪.‬‬ ‫‪ ‬אלכוהול‬ ‫‪ ‬קפה‬ ‫‪ ‬דיאטה עתירת שומן‬ ‫‪ ‬מיצים מפירות הדר (אך לא קולה)‪ -‬קשורים בצורה חלשה למחלה‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות נרקוטיות‪ -‬גורמות להאטה של התרוקנות הושט והקיבה‪ ,‬יש להן גם הפרשות על הספינקר התחתון –‬ ‫הוא נפתח והפרשות הקיבה חודרות בקלות רבה יותר לושט‪.‬‬ ‫יש קשר הדוק בין השמנת יתר לבין ‪ .GERD‬יש עלייה של פי ‪ 3.0-8‬בשכיחות ‪ GERD‬ו‪ erosive esophagitis-‬בקרב‬ ‫חולים עם ‪ BMI‬מעל ‪ 15‬וכן עלייה של פי ‪ 8-8.0‬בשכיחות אדנוקרצינומה של הושט‪ .‬קיימות מספר השערות‬ ‫לתופעה‪:‬‬ ‫‪ ‬עלייה בגרדיאנט הלחץ בין הקיבה לושט‪.‬‬ ‫‪ ‬עלייה בשכיחות ‪.hiatal hernia‬‬ ‫‪ ‬עלייה בשכיחות )‪.TLESR (transient lower esophageal sphincter relaxations‬‬ ‫כפי שראינו טוענים שגם ירידה בשיעור ההליקובקטר פילורי (שכיח בארץ ברמה ממוצעת – ‪ 05%‬מהאוכלוסייה)‬ ‫תגרום לעלייה במקרי ה‪ ,GERD -‬אך מחקרים חדשים מראים שכנראה שאין קשר בין שני הדברים‪.‬‬ ‫פתוגנזה‪ :‬ישנן מספר תיאוריות או סיבות לתופעה‪:‬‬ ‫‪ .3‬ירידת לחץ בספינקטר התחתון של הושט(‪ –)TLESR‬זו הייתה הסיבה המקובלת בעבר‪ .‬מסתבר שזה נכון רק‬ ‫ב‪ .30% -35% -‬אצל רוב החולים עם ‪ GERD‬הספינקטר התחתון תקין‪ .‬התיאוריה גורסת שרלקסציה של‬ ‫‪5‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.0‬‬ ‫‪.0‬‬ ‫‪.0‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫הפונדוס יחד עם אפקט וזו‪-‬וגאלי גורמים לספינקטר התחתון של הושט להיפתח בצורה ספונטנית (שלא‬ ‫לאחר בליעה) לתקופה ארוכה יחסית (של מעל ‪ 35‬שניות)‪ .‬מספר ההרפיות של הספינקטר באנשים חולים‬ ‫ובבריאים זהה‪ ,‬אלא שאחוז יותר גבוה מההרפיות מלווה ברפלוקס באנשים החולים‪ .‬לא ברור למה – אולי‬ ‫שטח הספינ קטר גדול יותר‪ ,‬אולי בקיבה יש כיסי חומצה באזורים עליונים‪ ,‬יש תיאוריות נוספות ולא נרחיב‬ ‫עליהן‪.‬‬ ‫בקע סרעפתי – פתיחה של ההיאטוס‪ ,‬חלק מהקיבה עולה למעלה‪ ,‬הספינקטר עולה גם כן ולכן הוא לא נסגר‬ ‫כמו שצריך (הסרעפת היא חלק מהלחץ)‪ .‬הסיכון הוא בעיקר ב ‪ sliding‬ולא ב‪ .paraesophageal-‬ככל‬ ‫שהפגיעה במוקוזה של הושט קשה יותר כך הסיכוי שלחולה יש בקע סרעפתי גדול יותר (‪ 85-15%‬מהחולים ב‪-‬‬ ‫‪ NERD‬לעומת ‪ 00%‬מהסובלים מ‪.)Barret's esophagus-‬‬ ‫אלו החולים היחידים בהם הבעיה היא באמת לחץ נמוך מדי של הספינקטר‪.‬‬ ‫פגיעה במנגנוני ההגנה של המוקוזה בושט‬ ‫התרוקנות איטית מדי של הקיבה‪ -‬לא הצליחו להוכיח זאת‪.‬‬ ‫פגיעה בהפרשת חומצה מהקיבה‬ ‫רפלוקס של מרה‪ -‬הוכח כלא נכון‪ .‬חזרה של נוזל מרה אל הושט אינה גורמת למחלה אך שילוב של מרה‬ ‫וחומצה מגדיל את הנזק‪.‬‬ ‫כיס חומצה‬ ‫בעיה בתנועתיות הקיבה‬ ‫כאמור‪ ,‬אצל רוב החולים הושט תקינה לחלוטין‪ .‬יש שטענו שבאנדוסקופיה טובה יותר אפשר יהיה לראות‬ ‫שינויים – זה לא הוכח‪ .‬לכן עדיין מניחים שברוב החולים המוקוזה תקינה מבחינה מקרוסקופית‪.‬‬ ‫פתולוגיה‪ :‬חומרת המחלה מחולקת ל‪ 0-‬דרגות על פי ממצאים‬ ‫פתולוגיים‪:‬‬ ‫‪ – A‬ארוזיות של עד ‪ 0‬מ"מ‬ ‫‪ – B‬יותר מחמישה מ"מ בלי מעבר בין הקפלים‪.‬‬ ‫‪ – C‬ארוזיות היקפיות‪ ,‬שעוברות בין הקפלים‬ ‫‪ – D‬הארוזיות תופסות יותר מ‪ 90%-‬משטח הושט‪.‬‬ ‫השינויים הללו משתפרים בעקבות טיפול ב‪ .PPI's-‬אחת הבעיות‬ ‫שנתקלים בהן היא שחולים רבים מקבלים טיפול לפני ביצוע‬ ‫אנדוסקופיה ואז קשה לסווג אותם‪ .‬לכן‪ ,‬יש לבצע אנדוסקופיה לפני‬ ‫התחלת הטיפול‪.‬‬ ‫הארוזיות הן לא ביטוי רק לפגיעה של החומצה‪ .‬יש רשימה ארוכה מאד‬ ‫של מחלות שיכולות להתבטא בארוזיות בושט ואינן ‪ GERD‬כמו‬ ‫זיהומים שונים‪ ,‬מחלות סיסטמיות (מחלות קולגן‪ ,GVHD ,‬בעיות עור‬ ‫שונות וכו')‪ ,‬סיבות יאטרוגניות (שימוש ב‪ ,NSAID's-‬הקרנות‪,‬‬ ‫כימותרפיה)‪ ,‬הכנסת זונדה‪ ,‬סינדרום זולינגר‪-‬אליסון‪.‬‬ ‫קליניקה‪ :‬הסימפטומים פשוטים‪:‬‬ ‫‪ ‬צרבת‪ -‬סימפטום שכיח מאד‪ .‬תחושה של צריבה ואי נוחות מאחורי‬ ‫הסטרנום שיכולה לעלות עד לאזור הצוואר‪ .‬מופיעה אחרי ארוחות ומשתפרת עם נוגדי חומצה‪.‬‬ ‫‪ ‬רגרוגרטציה‪ -‬מרגישים שהנוזל עולה לושט‪ .‬הוא יכול להגיע עד לפה ויש לו טעם חומצי‪.‬‬ ‫יש הרבה מאד סימפטומים אטיפיים‪ .‬כ‪ 85% -‬מהאוכלוסייה סובלת מהמחלה‪ ,‬ולכן ניסו למצוא הרבה תסמינים‬ ‫שיכולים להיות קשורים לרפלוקס‪ .‬דוגמא לכך היא כאבים בחזה‪ ,‬שאי אפשר להבדיל אותם מכאב של אנגינה‬ ‫פקטוריס‪ .‬צריך לשלול אבחנה קרדיאלית‪ ,‬ואז החולים מקבלים אבחנה של – )‪.NCCP (non-cardiac chest pain‬‬ ‫האבחנה הזו ברוב החולים מצביעה על רפלוקס – תגובה של הושט באמצעות כאב במקום צרבת‪.‬‬ ‫יש קבוצה גדולה של סימפטומים אחרים הקשורים לדרכי הנשימה העליונות‪ .‬החשוב ביותר הם הצרידות‬ ‫והשיעול הכרוני‪ .‬רפלוקס נמצא גבוה ב‪ DD-‬של הסימנים הללו‪ .‬אבל‪ ,‬בדרך כלל יהיו גם סימנים קלאסיים מלווים‬ ‫– אצל חולה עם צרידות נחפש גם צרבת ורגורגיטציה‪ ,‬אם אין את התסמינים הללו‪ ,‬סביר להניח שיש סיבה אחרת‬ ‫לצרידות (אלרגיה‪ ,‬וירוסים‪ ,‬עישון ועוד)‪ .‬הרפלוקס צריך להיות מוכח קלינית‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫השכיחות והחומרה של הסימפטומים אינה קשורה למצב הרירית באנדוסקופיה‪ .‬הרבה פעמים החולים‬ ‫מאוכזבים על היעדר אבחנה באנדוסקופ – הבדיקה תקינה אך לחולים יש צרבת‪ .‬חשוב להבהיר להם‬ ‫שאנדוסקופיה תקינה לא שוללת את האבחנה של ‪ .GERD‬אצל חולים מבוגרים שיש להם סימפטומיים אטיפיים‬ ‫המחלה תיראה קשה יותר באנדוסקופיה‪.‬‬ ‫אבחון‪ :‬השלב הראשון הוא ההערכה הקלינית – חשוב לשוחח עם החולה ולהבין האם יש תסמינים של ‪,GERD‬‬ ‫ולשלול גורמים אחרים‪.‬‬ ‫שיטה אבחנתית נוספת שתופסת תאוצה היא בדיקה באמצעות ‪ –)proton pumps inhibitors( PPI‬התרופות הללו‬ ‫מורידות את חומציות תוכן הקיבה בלי להוריד את מספר החזרות והנפח שלהם‪ .‬ירידה בחומצה בלבד מורידה‬ ‫את תחושת הצרבת‪ .‬תגובה לטיפול קצר טווח במינון גבוה וחזרת התסמינים כשמפסיקים את הטיפול מהווה‬ ‫הוכחה מספקת לקיום ‪ .GERD‬הרגישות היא ‪ 00-20%‬והסגוליות היא ‪.10-91%‬‬ ‫אנדוסקופיה היא חשובה אך אין צורך לבצע אותה לכל החולים ‪ .‬באנדסקופיה אפשר להעריך את חומרת המחלה‬ ‫והאם יש ‪ BE‬ואדנוקרצינומה‪ .‬רגישות ‪( 15-05%‬מאחר ולרוב החולים יש ‪ )NERD‬וסגוליות ‪.05-00%‬‬ ‫בדיקת חומציות בושט (‪ – )pH monitoring‬מחדירים צינורות אל תוך הושט של החולה‪ 0 ,‬ס"מ מעל ה‪,LES -‬‬ ‫החולה חוזר הביתה לפעילות יומיומית‪ .‬רוצים לראות כמה אחוז מהזמן הושט של החולה חשוף לחומצה‪ ,‬וכן‬ ‫לבדוק האם הסימפטומים של החולה באים במקביל לירידה ב‪ .pH -‬זו בדיקה לא נעימה – החולה צריך להסתובב‬ ‫עם צינורית שיוצאת לו מהאף במשך ‪ 80‬שעות‪ .‬האבחנה היא בעיקרה קלינית ולכן אין צורך להשתמש בבדיקה זו‬ ‫בדרך כלל‪ .‬צריך להשתמש בזה בחולים שאינם מגיבים לטיפול‪ ,‬או כאשר רוצים לשלוח את החולה לניתוח וצריך‬ ‫הוכחה חד משמעית‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬מטרות הטיפול הן‪:‬‬ ‫‪ ‬להוכיח את האבחנה‬ ‫‪ ‬לשפר תסמינים‬ ‫‪ ‬לרפא את ה‪esophagitis-‬‬ ‫‪ ‬לשמור את הריפוי לאורך זמן‬ ‫‪ ‬לשפר את איכות החיים‬ ‫יש שיטות רבות לשפר את צורת החיים‪ ,‬רובן חסרות תועלת מלבד הירידה במשקל שתמיד משפרת את הרפלוקס‪.‬‬ ‫אין טעם לנסות דיאטות מיוחדות‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,PPI ,‬היא תרופה מצוינת המאפשרת שליטה על התסמינים (‪ )99%‬ושיעור גבוה של ריפוי מלא של ה‪-‬‬ ‫‪ .) 20%( esophagitis‬מתחילים בכדור אחד ביום‪ ,‬חצי שעה לפני הארוחה‪ .‬חשוב מאד שהחולה יאכל‪ ,‬כי רק אז‬ ‫המשאבות בקיבה מתחילות לעבוד ולתרופה יש לאן להתחבר‪.‬‬ ‫מעכבי רצפטור ‪ H2‬הן תרופות ישנות שבעבר הביאו לשיפור כלשהו במחלה קלה‪ .‬כיום משתמשים בהם רק כאשר‬ ‫רוצים תגובה מהירה (הם מהירים יותר מאשר ה‪.)PPI -‬‬ ‫ב‪ 30-‬השנים האחרונות יש לפחות ‪ 0‬תרופות שמפחיתות את ה‪ TLESR -‬ואשר הוצאו משימוש‪.‬‬ ‫קיימות גם תרופות להאצת תנועתיות הקיבה ‪ .‬הן מאיצות את פינוי הקיבה‪ ,‬משפרות את תנועתיות הושט ומעלות‬ ‫את הלחץ הבסיסי בספינקטר התחתון של הקיבה‪ .‬לא הוכחה תועלת משמעותית בתרופות הללו‪.‬‬ ‫קיימת גם האופציה הניתוחית‪ .‬בניתוח עוטפים את הספינקטר של הושט בפונדוס של הקיבה וכך מחזקים אותו‪.‬‬ ‫פתרון זה משפר את הסימפטומים של הרפלוקס וכן מרפא את ה‪ esophagitis-‬אך לא מביא לרגרסיה של‬ ‫‪.Barret's esophagus‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬בחולה שיש לו ‪ GERD‬אך אין לו תסמינים אחרים מכל סוג שהוא‪ ,‬נבצע ‪ PPI test‬של ‪ 8‬כדורים ליום‬ ‫לשבועיים‪ .‬אם התגובה חיובית‪ ,‬עוברים לטיפול רגיל‪ .‬אם התגובה שלילית היא שוללת את האבחנה‪ .‬חולים שלא‬ ‫‪7‬‬ ‫משתפרים לאחר טיפול יומי – מנסים להעלות את המינון לפעמיים ביום‪ ,‬ואם יש תגובה הכל טוב‪ ,‬אם אין תגובה‪,‬‬ ‫יש קבוצה מיוחדת שנדון בה בשנה שישית‪.‬‬ ‫הקיבה והתריסריון – ד"ר יעל קופלמן‬ ‫הפיסיולוגיה של הקיבה והתריסריון‪ :‬הקיבה מפרישה חומרים שונים‪ ,‬בהם‪:‬‬ ‫‪ ‬מים ואלקטרוליטים‬ ‫‪ ‬חומצה‪ -‬החומצה יוצרת את החומציות ההכרחית לפעולתם של החומרים האחרים הפרשת חומצה נגרמת ע"י‬ ‫ההורמון גסטרין ‪ .‬בריכוז גבוה של גסטרין הקיבה דווקא מפסיקה להפריש חומצה‪ .‬היא עוזרת לספיגת ברזל‪.‬‬ ‫ביקרבונט המופרש ע"י הלבלב מנטרל אותה בתריסריון‪.‬‬ ‫‪ ‬אנזימים כמו פפסין וליפאז הפועלים בסביבה חומצית‪.‬‬ ‫‪ ‬גליקופרוטיאינים כמו ‪ IF‬ומוצינים (מגנים על תאי הקיבה מפני החומצה המופרשת)‪.‬‬ ‫רוב ההפרשה נעשית בפונדוס ובגוף הקיבה – במרכז הקיבה‪ .‬מיעוט הבלוטות שמפרישות פפסינוגן ומוקוס‬ ‫נמצאות בקרדיה ובפילורוס‪.‬‬ ‫מתחילים להפריש חומצה עוד הרבה לפני האכילה – מחשבה על אוכל‪ ,‬ריח‪ ,‬טעם בפה‪ ,‬מפעילים את מערכת‬ ‫העצבים שגורמת להפרשת חומצה בקיבה (השלב הצפאלי)‪ .‬נפח האוכל בקיבה‪ ,‬תוכן החלבון ועלייה ב‪ pH-‬גורמים‬ ‫לעלייה בהפרשת החומצה (השלב הגסטרי)‪ .‬כאשר המזון עובר לתריסריון ולמעי הגס‪ ,‬יש עדיין הפרשה מאוחרת‬ ‫של חומצה בקיבה‪ .‬תוכן של חלבון במעי הדק בנוסף להפרשת גסטרין גורמים גם הם להפרשה מוגברת של חומצה‬ ‫(השלב האינטסטינלי)‪.‬‬ ‫ישנה לולאת משוב שלילית שמפסיקה את שחרור‬ ‫הגסטרין בקיבה‪ .‬לאחר שהקיבה קיבלה אליה מזון‪,‬‬ ‫מופרש גסטרין‪ .‬ישנה עלייה בהפרשת החומצה שגורמת‬ ‫ל‪ pH-‬לרדת וגורמת לעלייה ברמת החלבון שמגרה‬ ‫הפרשת סומטוסטטין‪ .‬העלייה בסומטוסטטין מביא‬ ‫לירידה בהפרשת הגסטרין מהקיבה‪.‬‬ ‫פיתוח תרופות להפסקת חומציות הקיבה פועל על‬ ‫המנגנונים הללו – למשל ‪ Octreotide‬שהוא אנאלוג של‬ ‫סומטוסטטין יכול להפסיק את הפרשת החומצה‪.‬‬ ‫התא הפריאטלי שמפריש חומצה מכיל רצפטורים‬ ‫לשפעול על ידי גסטרין‪ ,‬אצטיל כולין והיסטמין‪ .‬משאבה‬ ‫חשובה היא משאבת הפרוטונים האחראית ליצירת‬ ‫החומצה‪ .‬תרופות כמו ‪ )Omepradex( Losec‬נקראות‬ ‫‪ .PPI‬התאים בקיבה נרפאים טוב יותר כאשר יש חומציות‬ ‫פחות גבוהה‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫בתוך הפיתולים של האפיתל נמצאות בלוטות ההפרשה‪ .‬יש בלוטות עמוקות‪ ,‬כמו תאי ה‪Enteroendocrine -‬‬ ‫)‪( (ECL‬המפרישים הורמונים) ותאים שנמצאים באזורים שטחיים יותר כמו תאי המוקוס‪ .‬תאי המוקוס יוצרים‬ ‫שכבת מגן‪ ,‬כל פגיעה בתאים הללו תגרום לפציעה של רירית הקיבה‪ .‬תאי הצ'יף מפרישים פפסינוגן (שהופך‬ ‫לפפסין)‪ .‬הפפסין‪ ,‬בין השאר‪ ,‬גם מפרק את המוצין (כנראה שמכאן השם "כיב פפטי")‪ .‬התאים הפריאטלים‬ ‫מפרישים חומצה‪.‬‬ ‫יש מנגנוני משוב מתוחכמים ביותר בין התאים – התא הפריאטלי מייצר חומצה ועליו יש עיכובים ושפעולים‪ .‬תא‬ ‫ה‪ ECL -‬מייצר היסטמין שמשפעל את התאים הפריאטלים‪ .‬קיימות תרופות כנגד היסטמין ‪,H2-antagonists‬‬ ‫שגורמות לתא הפריאטלי שלא לייצר חומצה‪ .‬תאי ‪ D‬מפרישים סומטוסטטין שמדכא את הפרשת החומצה‪ .‬תאי‬ ‫‪ G‬מייצרים גסטרין‪ ,‬בקיבה‪ ,‬בתריסריון ובלבלב (לכן גידול שמפריש גסטרין יכול להיות גם מחוץ לקיבה)‪ .‬הפרשת‬ ‫ביקרבונט גורמת לתאים שלא להיות מושפעים מהחומציות של הקיבה‪.‬‬ ‫כיב פפטי הנגרם מנוכחות ‪ :Helicobacter pylori‬מדובר על פצעים‪ ,‬ארוזיות שטחיות או עמוקות (ארוזיה‬ ‫עמוקה = כיב)‪ .‬הכיב יכול להיות בכל מקום במערכת העיכול‪ :‬בושט‪ ,‬בקיבה‪ ,‬בתריסריון‪ ,‬במעי הדק‪ .‬במצגת (שקף‬ ‫‪ )30‬אפשר לראות פצע‪ ,‬מכוסה תפליט לבן של פיברין‪ .‬הכיב עמוק‪ ,‬פוצע‪ ,‬דמוי מכתש‪.‬‬ ‫מאז ‪ 3021‬ידוע שהכיב הפפטי ברוב המקרים נגרם כתוצאה מפציעה של הקיבה על ידי החיידק ‪Helicobacter‬‬ ‫‪ .pylori‬גסטריטיס הנגרמת מ‪ H. pylori-‬היא אחת המחלות הזיהומיות הנפוצות בעולם‪ .‬החיידק שכיח מאד‬ ‫באוכלוסייה‪ ,‬עובר בצורה של ‪ .feco-oral‬לא תמיד הוא גורם לנזק‪ ,‬יש זנים יותר פתוגניים המכילים חומרים‬ ‫טוקסיים‪ .‬חלק מהזנים פשוט יושבים בקיבה ולא עושים כלום‪ .‬לכן‪ ,‬לא נטפל בכל מצב בו יש נוכחות בקיבה של‬ ‫‪ ,H. pylori‬אלא רק כאשר נגרמת מחלה‪ .‬אותם זנים פתוגניים יכולים לגרום לדלקת‪ ,‬כיב ואף לקרצינומה‬ ‫ולימפומה של הקיבה‪.‬‬ ‫‪ H. pylori‬הוא חיידק שגדל לאט‪ ,‬אוהב אוויר‪ ,‬תנועתי ובעל שוטון‪ .‬הוא גראם שלילי‪ ,‬מייצר ‪ urease‬שמאפשר לו‬ ‫לשרוד את החומציות של הקיבה‪ .‬החיידק אוהב מאד את רירית הקיבה‪ ,‬כך שגם אם יש רירית אקטופית למשל‬ ‫בושט או בתריסריון‪ ,‬אפשר למצוא אותו גם שם‪ .‬הוא מעורר תגובות חיסוניות ודלקתיות בגוף‪.‬‬ ‫החיידק נמצא על שכבת הריר הטבעית המקיפה את ה‪ pits -‬ומפריש ‪ urease‬המאפשר לו לפרק אוריאה וליצור‬ ‫סביבה בסיסית עם אמוניה וביקרבונט‪ .‬כך הוא יוצר לעצנו נישה בסיסית באמצע האזור החומצי של הקיבה‪ .‬כך‬ ‫הוא גם מוגן מפני המערכת החיסונית‪ .‬להרבה מזני ה‪ H. pylori -‬יש ציטו‪-‬טוקסינים‪ ,‬המוזרקים אל תוך התאים‪,‬‬ ‫וגורמים לנזק בתוך התא‪ .‬ה‪ H. pylori -‬יכול גם לגרום לזירחון תוך תאי‪ ,‬לאקטיבציה של ‪( NO‬מביא למוטציות)‬ ‫וכן לפרוליפרציה של תאים ובכך מעלה את הסיכון לקרצינומה או לימפומה של הקיבה‪.‬‬ ‫הוא יכול לגרום לדלקת אקוטית (מתבטאת בנוכחות מוגברת של נויטרופילים) מיד לאחר ההדבקה‪ .‬המחלה‬ ‫תתבטא בעיקר באי נוחות בבטן‪ .‬בהמשך יכול להיות מעבר למצב כרוני – בו החולים לרוב א‪-‬סיפטומטיים‪.‬‬ ‫המחלה הכרונית יכולה גם לגרום לכיב בתריסריון‪ .‬בביופסיה נמצא ‪ ,PMN‬אאוזינופילים‪ ,‬ולימפוציטים משני‬ ‫הסוגים (בניגוד ללימפומה)‪ .‬במשך הזמן הדלקת הכרונית יכולה להביא למצב של אטרופיה של רירית הקיבה‪.‬‬ ‫בלוטות ההפרשה והרירית הולכות ונעלמות‪ ,‬הקיבה מפרישה פחות ופחות חומצה (היפוכלורידיה או אכלורידיה)‬ ‫והיא מתפקדת פחות טוב מבחינת העיכול‪ .‬יכולה גם להתרחש ‪( intestinal metaplasia‬בדומה ל ‪Baret's‬‬ ‫‪.)esophagus‬‬ ‫בגסטריטיס אקוטי אפשר לטפל ולגמור את הסיפור‪ .‬אם‬ ‫אין טיפול או שהטיפול לא מצליח יכולה להתפתח‬ ‫גסטריטיס כרונית שיכולה להביא ליצירת לימפומה‬ ‫בקיבה‪ .‬יכולה להיגרם גם אטרופיה ממנה יתבטא‬ ‫בהמשך סרטן‪ ,‬כיב או לימפומה‪ .‬הדברים הללו‬ ‫מתרחשים במשך שנים‪.‬‬ ‫אבחנה‪:‬קיימות מספר דרכים לאבחן נוכחות של ‪H.‬‬ ‫‪:pylori‬‬ ‫‪ ‬אנדוסקופיה – אפשר לבקש צביעה לחיידק‬ ‫בביופסיה‪.‬‬ ‫‪ ‬סרולוגיה בדם – נוגדנים לחיידק‪ .‬הבעיה היא שלא‬ ‫‪9‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫יודעים אם הנוגדנים חדשים או ישנים‪.‬‬ ‫אנטיגנים בצואה – פחות משתמשים בזה בהדסה‪.‬‬ ‫‪ – Rapid urease test‬לוקחים ביופסיה מהקיבה ומכניסים אותה למבחנה עם אוריאה ובודקים האם יש‬ ‫‪ urease‬בביופסיה‪.‬‬ ‫מבחן ‪ urease‬בנשימה – לא פולשני‪ .‬נותנים אוריאה מסומנת לחולה‪ ,‬המפגש הכימי בין החיידק לאוריאה‬ ‫גורם להפרשה של חומר מסומן בנשיפה – ‪ CO2‬מסומן‪ .‬הבעיה היא הזמינות של הבדיקה הזו‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬לא קל לטפל בחיידק‪ .‬הוא לא מוכחד בקלות על ידי אנטיביוטיקה‪ .‬נוהגים היום לתת משטר של שתי‬ ‫אנטיביוטיקות ‪ .PPI +‬בדרך כלל משתמשים ב‪ Amoxicillin-‬או ב‪ ,)Metronidazole( Flagyl-‬יחד עם‬ ‫‪ .Clarithromycin‬צריך כמובן לקחת בחשבון אם החולה רגיש לאחת התרופות‪ .‬ה‪ PPI -‬מונע הפרשה עודפת של‬ ‫חומצה ונותן מצע טוב יותר לפעילות האנטיביוטיקות ולכן חשוב לתת אותם ביחד‪ .‬מסתבר שיש להם גם ערך‬ ‫מוסף – הם גם עובדים ישירות על החיידק‪ ,‬מדכאים אותו ולא מאפשרים לו להתרבות‪.‬‬ ‫כיב פפטי הנגרם מסיבות אחרות‪ :‬יש עוד מספר מחוללים לכיב פפטי‪:‬‬ ‫‪ -NSAID's ‬תרופות אלה מעכבות ‪ COX1 .COX‬אחראי להגנה על הקיבה‪ ,‬ולכן חסימה שלו גורם לדימום ולנזק‬ ‫ישיר לרירית‪ .‬גם ה ‪ NSAID's‬הסלקטיביים גורמים לנזק (‪.)Arcoxia ,Vioxx ,Celebra‬‬ ‫‪ ‬כימותרפיה‪ -‬מופע של הרבה כיבים בו זמנית‪.‬‬ ‫‪ ‬אשלגן‪ -‬כנ"ל‪.‬‬ ‫‪ ‬סמים – קראק‪ ,‬קוקאין‬ ‫‪ ‬ביספוספאנאטים שמשמשים לטיפול באוסטאופורוזיס‪.‬‬ ‫ישנן גם מחלות או מצבים הקשורים לכיב פפטי‪:‬‬ ‫‪COPD ‬‬ ‫‪ ‬מחלת כליה כרונית‬ ‫‪ ‬שחמת כבד‬ ‫‪ ‬מחלת קושינג‬ ‫‪ ‬רקע גנטי (ייתכן שפשוט מדובר בהעברה של החיידק כבר בילדות)‬ ‫‪ ‬מצב רגשי (לא בהכרח מוכח אך לאחר הצונאמי ביפן היו הרבה מאד חולים עם כיב מדמם)‬ ‫כיבים יכולים להיגרם גם כתוצאה מדברים אזוטריים יותר כמו גסטרינומה – ‪ZES (Zollinger-Ellison‬‬ ‫)‪ – Syndrome‬מחלה כיבית מרשימה מאד‪ .‬גידול שמפריש הרבה מאוד גסטרין‪ ,‬שמשפיע כל הזמן על הקיבה‪,‬‬ ‫שמייצרת עוד ועוד חומצה‪ .‬מקורו של הגידול הזה בדרך כלל בלבלב‪( .‬תאי ‪ – G‬בקיבה‪ ,‬תריסריון ולבלב‪ ,‬שם‬ ‫אפשר למצוא גסטרינומות‪ .‬מדובר על משולש סביב התריסריון‪ ,‬בו צריך לחפש אחרי גסטרינומות שיכולות להיות‬ ‫גם קטנות מאד‪ .‬אפשר להשתמש באולטרה‪-‬סאונד בתוך אנדוסקופ)‪ .‬גסטרינומה יכולה להיות גם ספורדית‪ ,‬או‬ ‫חלק מתסמונת ‪ .MEN1‬יש הבדל בין מצבים של ‪ MEN1‬לבין מצבים ספורדאיים שלא ניכנס אליהם‪.‬‬ ‫כיב רגיל נמצא בד"כ בחלק הראשון של התריסריון (בצל התיריסריון)‪ .‬בניגוד אליו‪ ,‬כיב הנגרם מגסטרינומה יופיע‬ ‫לאחר בצל התריסריון‪ .‬בד"כ יהיו אלה מספר כיבים‪ .‬בנוסף‪ ,‬החולה יתלונן גם שלשול הנגרם מהפרשת הורמון על‬ ‫ידי הגידו ל‪ .‬לעתים המצב מלווה באבנים בכליות‪ .‬הכיב הים הנוצרים לא כ"כ מגיבים לטיפול‪ .‬חשוב לבדוק שאין‬ ‫גורמי סיכון אחרים לכיב כמו תרופות או ‪ .H. pylori‬גסטרינומה היא עניין מאד לא שכיח אבל חשוב מאד לדעת‬ ‫לזהות את זה‪.‬‬ ‫אבחנה של ‪:ZES‬‬ ‫‪ ‬בדיקת רמות גסטרין בדם גבוהות‪ -‬גסטרין גבוה בדם (מעל ‪ 3555‬חשוד מאד לגסטרינומה) ללא עדות‬ ‫לגסטריטיס אטרופית כרונית מאבחנת את המחלה‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת הקיבה עצמה‪ -‬נמצא הפרשת יתר של חומצה‪.‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫בדיקת ‪ pH‬בקיבה‪ -‬כדי לשלול אכלורידיה משנית לגסטריטיס אטרופית כרונית‪ .‬ה‪ pH-‬בגסטרינומה צריך‬ ‫להיות נמוך ואילו בגסטריטיס אטרופית כרונית הוא יהיה גבוה‪.‬‬ ‫הדמיות – ‪ ,CT ,US‬אנגיו‪ MRI ,‬ואינוטופים – הגידול יכול להיות מאוד קטן‪.‬‬ ‫תסמינים‪ :‬נפריד את התסמינים לכיב בתריסריון ולכיב בקיבה‪.‬‬ ‫כיב בתריסריון‪:‬‬ ‫‪ ‬כאב שורף או מכרסם ברום הבטן‪.‬‬ ‫‪ ‬הכאב מופיע שעתיים‪-‬שלוש לאחר הארוחה ומוקל ע"י אכילה או סותרי חומצה‪.‬‬ ‫‪ ‬לאור זאת‪ ,‬לחולים יש תיאבון מוגבר והם שמנים‬ ‫‪ ‬הכאב יכול להעיר את החולה באמצע הלילה‪.‬‬ ‫כיב בקיבה‪:‬‬ ‫‪ ‬כאב שורף או מכרסם ברום הבטן‪.‬‬ ‫‪ ‬הכאב מופיע קרוב יותר למועד הארוחה‪.‬‬ ‫‪ ‬אין הקלה ע"י אכילה או סותרי חומצה‪.‬‬ ‫‪ ‬אכילה יכולה לעורר את הכאב מיידית‪.‬‬ ‫‪ ‬לאור זאת‪ ,‬החולים סובלים מאנורקסיה ואובדן משקל‪.‬‬ ‫‪ ‬הכאב יכול להעיר את החולה באמצע הלילה‪.‬‬ ‫אבחנה‪ :‬כאב בטן לא מספיק לאבחנה של כיב‪ ,‬יש המון אבחנות מבדלות לכאב בטן! את האבחנה נבצע‬ ‫בגסטרוסקופיה – מכניסים אנדוסקופ עם סיב אופטי‪.‬‬ ‫כיב יכול להסתבך בדימום‪ ,‬פרפורציה‪ ,‬חדירה לאזורים אחרים (ללבלב למשל‪ ,‬ולגרום שם דלקת)‪ ,‬גרימת חסימה‬ ‫– בצקת‪ ,‬גודש‪ ,‬הקאה‪.‬‬ ‫יש חולים שיש להם יציקה (‪ )Bezoar‬בקיבה – בגלל ירקות ופירות (‪ ,)phytobezoar‬שערות (‪ )trichobezoar‬או‬ ‫תרופות מסוימות (‪ .)pharmacobezoar‬אצל תינוקות (לעיתים בגלל הפרעה במוטיליות) תחליפי החלב יכולים‬ ‫לגרום לבזוארים (‪ .)lactobezoar‬הגוש הנוצר בקיבה יכול לעיתים להמשיך בתריסריון ואז הוא מקבל מבנה דומה‬ ‫לתריסריון‪ .‬זה קורה לעיתים קרובות בחולים שנותחו ויש להם בעיה בתנועתיות הקיבה‪ .‬פעמים רבות זה קשור‬ ‫לכשל כלייתי כרוני‪ ,‬הנשמה‪ ,‬ועוד מצבים של חוסר תנועה‪.‬‬ ‫אנדוסקופיה היא פעולה פולשנית שדורשת הכנות מתאימות של החולה‪ ,‬ולכן עדיף לבצע אבחנה בצורות אחרות‪.‬‬ ‫יש אפשרות לתת חומר ניגוד בשתייה ואז לצלם ברנטגן‪.‬‬ ‫אופציה נוספת היא קפסולה מצלמת‪ .‬אם לא מוצאים את הקפסולה בצואה צריך לצלם את הבטן מפני שהיא‬ ‫עלולה להיתקע באזורי היצרות‪ .‬כדי לחלץ את הקפסולה בד"כ צריך ניתוח אך אם ההיצרות כזו משמעותית‬ ‫החולה היה צריך ניתוח בכל מקרה‪.‬‬ ‫אפשר לבצע ‪ CT‬או ‪ MRI‬למערכת העיכול‪.‬‬ ‫היתרון באנדוסקופיה הוא שאפשר גם לטפל במהלך הפרוצדורה‪ .‬למשל‪ ,‬אם רואים כלי דם מדמם במצב הנקרא‬ ‫‪( Dieulafoy's lesion‬שקף ‪ ,)00‬אפשר לשים עליו קליפ או לצרוב באמצעות פרוב שנכנס לתוך האנדוסקופ‪.‬‬ ‫מה יכול לגרום לדמם במערכת העיכול העליונה?‬ ‫‪ ‬סיבות נפוצות‪:‬‬ ‫‪ o‬כיב קיבה‬ ‫‪ o‬כיב בתריסריון‬ ‫‪ o‬דליות בושט‬ ‫‪ o‬קרעים מסוג ‪Mallory-Weiss‬‬ ‫‪ ‬סיבות פחות נפוצות‪:‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Dieulafoy's lesions o‬‬ ‫‪ o‬אקטזיה וסקולרית‬ ‫‪ o‬פגיעה בקיבה עקב יל"ד פורטלי‬ ‫‪ o‬קיבת אבטיח (סוג של אקטזיה וסקולרית)‬ ‫‪ o‬דליות בקיבה‬ ‫‪ o‬גידול סרטני‬ ‫‪Esophagitis o‬‬ ‫‪ o‬ארוזיות בקיבה‬ ‫סיבות נדירות (לא נפרט)‬ ‫אפשר לקחת ביופסיה באמצעות האנדוסקופ‪ .‬במצגת (שקף ‪ )01‬אפשר לראות פוליפים בקיבה‪ ,‬למשל כזה שנמצא‬ ‫על גבי גבעול – ‪ ,pedanculated‬אפשר לצרוב אותו ולהוציא אותו עם רשת ואז לבדוק בהיסטולוגיה‪ .‬אפשר‬ ‫לראות דוגמא של קיבה עם הרבה מאד פוליפים (שקף ‪ .)00‬בניגוד למעי הגס‪ ,‬הפוליפים בקיבה בדרך כלל שפירים‪,‬‬ ‫אך הם יכולים לדמם‪.‬‬ ‫כיב יכול להיות עם בסיס נקי – לבן‪ ,‬עשוי פיברין או עם כלי דם נראים לעין‪ .‬יש כיבים שמכילים גם קרישי דם‬ ‫טריים‪ .‬ככל שיש יותר דם צבור בפוליפ‪ ,‬כך הסיכון לדימום חוזר רב יותר‪ .‬לכן כאשר רואים קריש או כלי דם‬ ‫בפוליפ חייבים לטפל בו‪.‬‬ ‫אפשר לראות קיבה עם כיבים רבים (שקף ‪ .severe erosive gastritis – )02‬כשיש הרבה כיבים בקיבה צריך‬ ‫לחפש אתיולוגיה מיוחדת – למשל וירוסים‪,‬תרופות או שתיית חומר קאוסטי (חומצה או בסיס)‪ .‬הכיבים הם גם‬ ‫מוזרים מאד – אפשר לראות הרבה כיבים עם תפליט נמקי במרכז‪.‬‬ ‫‪( – Watermelon stomach‬שקף ‪ ) 00‬מאפיינת מחלות מסוימות כמו אי ספיקת כליות כרונית‪ .‬נוצרים פסים של‬ ‫כלי דם ארוכים שיכולים לדמם‪ .‬צריך להיכנס ולצרוב אותם‪.‬‬ ‫(שקף ‪ )95‬תסמונת ‪ .Osler-Weber-Rendu‬זוהי תסמונת תורשתית בה יש הופעה של הרבה מאוד אקטזיות‪.‬‬ ‫‪ :PEG‬יבוצע בדרך כלל בחולים במצב קשה מאד שאינם מסוגלים לאכול בעצמם‪ ,‬למשל בגלל בעיה במנגנון‬ ‫הבליעה או בגלל דמנציה קשה‪ .‬אי אפשר לתת זונדה לטווח ארוך בגלל הפצעים ולכן מאכילים את החולה ישירות‬ ‫לקיבה – צינורית שנכנסת מהבטן אל הקיבה‪ .‬ההכנסה היא באמצעות אנדוסקופ‪.‬‬ ‫גידולי קיבה‪:‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬אין הרבה בעולם המערבי – יותר במזרח‪ .‬ביפן השכיחות היא מאוד גבוהה ולכן הם מפתחים‬ ‫טכנולוגיות שונות להתמודד עם הבעיה‪ .‬הם מבצעים סקר אנדוסקופי לכלל האוכלוסייה ומסירים גידולים במצב‬ ‫ראשוני מאוד‪.‬‬ ‫יש שני סוגים עיקריים‪:‬‬ ‫‪ ‬דיפוזי‪ -‬מתפתח בגיל צעיר‪ ,‬הורס לחלוטין את מבנה הבלוטות ועם פרוגנוזה גרועה‪.‬‬ ‫‪ ‬אינטסטינלי‪ -‬נובע מגורמים כרוניים כמו ‪ H. pylori‬ודלקת‪ .‬הוא פחות גרוע ומגיע בגיל מאוחר יותר‪.‬‬ ‫רוב החולים עם גידולי קיבה הם בגילאים ‪ .00-90‬כאשר הגידול מופיע באנשים צעירים יותר היחס בין נשים‬ ‫לגברים זהה‪ .‬ישנו קשר כלשהו לסוג דם ‪ A‬והיסטוריה משפחתית‪ .‬אצל צעירים רוב המקרים הם של הסוג‬ ‫הדיפוזי‪ .‬אין חלק מועדף להופעת הסרטן בקיבה‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪:‬‬ ‫‪ ‬סיפור משפחתי‬ ‫‪ ‬סיבות סביבתיות‪:‬‬ ‫‪H. pylori o‬‬ ‫‪ o‬דיאטה (מזונות מומלחים‪ ,‬משומרים‪ ,‬רוטב סויה)‬ ‫‪ o‬עישון סיגריות‬ ‫‪12‬‬ ‫אלכוהול בפני עצמו אינו גורם סיכון להתפתחות סרטן הקיבה‪.‬‬ ‫גורמים מגינים‪ :‬ויטמין ‪ ,C‬אספירין‪ ,‬צריכה של פירות וירקות‪.‬‬ ‫התפתחות הסרטן‪ :‬הסיפור מתחיל בגסטריטיס כרונית ‪ ‬מטפלזיה אינטסטינלית ‪ ‬דיספלזיה ‪ ‬פוליפ ‪‬‬ ‫סרטן‪.‬‬ ‫לאנשים אחרי ‪ Gastrectomy‬יש סיכון רב יותר לחלות בסרטן הקיבה‪ .‬כל כיב קיבה חשוד להיות סרטן עד‬ ‫שמוכיחים שהוא לא (הם יכולים להיראות אותו הדבר)‪ .‬כיב בקיבה זה יותר בעייתי מאשר פוליפ בקיבה מפני‬ ‫שפוליפ הוא בד"כ שפיר‪ .‬יש גם גורמים סביבתיים וגנטיים שהופכים אנשים מסוימים לחשופים יותר מאחרים‪.‬‬ ‫תסמינים‪ :‬למרבה הצער‪ ,‬לוקח זמן רב עד שמגלים את המחלה‪ .‬כתוצאה מכך הפרוגנוזה של המחלה גרועה ‪,‬‬ ‫בד"כ בעת הגילוי כבר יש גרורות‪ .‬התסמינים הם‪:‬‬ ‫‪ ‬ירידה במשקל (‪.)00%‬‬ ‫‪ ‬כאב בטן (‪.)08%‬‬ ‫‪ ‬בחילה‪.‬‬ ‫‪ ‬הקאה‪.‬‬ ‫‪ ‬קושי בבליעה‪.‬‬ ‫‪ ‬מלנה‪.‬‬ ‫‪ ‬שובע מוקדם‪.‬‬ ‫‪ ‬כאב שמתגבר באכילה ויכול להעיר באמצע הלילה‪.‬‬ ‫‪ ‬כאשר הכיב נמצא בתחתית הקיבה הוא עלול לגרום לחסימה‪ .‬הקיבה עמוסה בנוזלים והחולה רוצה להקיא‪.‬‬ ‫‪ ‬יש גם תסמינים נדירים מחוץ לקיבה הנגרמים מסינדרום פארא‪-‬נאופלסטי‪:‬‬ ‫‪ o‬סינדרום טרוסו (טרומבופלביטיס)‪.‬‬ ‫‪ o‬נוירופתיות‪.‬‬ ‫‪ o‬סינדרום נפרוטי‪.‬‬ ‫‪.DIC o‬‬ ‫‪ -Acanthosis nigricans o‬כתמים של היפרפיגמנטציה באקסילה‪.‬‬ ‫‪ -Seborrheic dermatosis o‬נגעים קטנים‪ ,‬יבלות שמופיעות בלי הסבר‪.‬‬ ‫‪ o‬גרד ללא הפרעה בתפקודי הכבד‪.‬‬ ‫סרטן הקיבה הוא בעל נטייה חזקה לשלוח גרורות‪ .‬הוא יכול להתפשט לכבד‪ ,‬ריאה‪ ,‬פריטוניאום ומח העצם‪.‬‬ ‫איברים נספים‪ :‬כליה‪ ,‬שלפוחית השתן‪ ,‬מוח‪ ,‬לב‪ ,‬בלוטת התריס‪ ,‬בלוטות האדרנל והעור‪ .‬ישנן כמה מקומות‬ ‫התפשטות בעלי שמות מיוחדים‪:‬‬ ‫‪ - Sister Mary Joseph's ‬הסננה לטבור‪.‬‬ ‫‪ - Krukenberg's tumor ‬גרורות לשחלות‪.‬‬ ‫‪ - Rectal shelf of Blumer ‬מסה ב‪.pouch of Douglass-‬‬ ‫‪ - Virchow's node ‬הסננה של בלוטות הלימפה‬ ‫הסופרא‪-‬קלוויקולריות‪.‬‬ ‫בצילום עם חומר ניגוד של קיבה עם סרטן ניתן למצוא‬ ‫פגמי מילוי (שקף ‪.)20‬‬ ‫דירוג‪ :‬משתמשים בשיטת ה‪ .TNM -‬דירוג ה‪ T -‬הוא לפי‬ ‫החדירה למוקוזה‪ .‬אפשר לראות בתמונה משמאל את‬ ‫הדירוגים השונים‪ .‬משתמשים בביופסיה שלמה או ב‪US -‬‬ ‫‪13‬‬ ‫אנדוסקופי‪ .‬את ה‪ N -‬קובעים באמצעות ‪ CT‬רגיל (‪ PET-CT‬אמנם יותר מדויק‪ ,‬אך פחות זמין)‪.‬‬ ‫קרצינואיד‪ :‬גידול שמקורו בתאי ה‪ .ECL-‬הוא נוטה להפריש הורמונים‪ .‬יכול להופיע גם בהמשך מערכת העיכול‪.‬‬ ‫התאים טיפוסיים בביופסיה – קטנים ועגולים‪ .‬הם גורמים לקליניקה – אינסולין (היפוגליקמיה)‪ ,‬גלוקגון (היפר‪-‬‬ ‫גליקמיה) וכו'‪ .‬הקרצינואיד יכול להיות בקיבה‪ ,‬במעי הדק‪ ,‬בתוספתן‪ ,‬בקולון וגם ברקטום‪ .‬הפרוגנוזה טובה יותר‬ ‫ברקטום ובתוספתן‪ .‬הסימפטומים של קרצינואיד‪:‬‬ ‫‪ ‬הסמקה‬ ‫‪ ‬שלשול‬ ‫‪ ‬כאב בטן‬ ‫‪ ‬ברונכוקונסטריקציה‬ ‫‪( Pellagra ‬תופעה עורית)‬ ‫הטיפול בקרצינואיד – בדרך כלל עדיף לבצע כריתה‪ .‬אם אי אפשר‪ ,‬נותנים תרופות שמנטרלות את השפעת‬ ‫החומר‪ ,‬למשל אנאלוג של סומטוסטטין למניעת השלשול‪.‬‬ ‫לימפומה של הקיבה‪ 1-0% :‬מכלל הממאירויות בקיבה‪ .‬הגיל החציוני לאבחנה הוא ‪ .05-05‬סוג מיוחד של‬ ‫לימפומה בקיבה הוא ‪ MALT lymphoma‬המהווה ‪ 10-05%‬מכלל הלימפומות הראשוניות בקיבה‪ .‬מדובר על ‪NHL-‬‬ ‫‪ B‬שנוצרת ברוב המקרים כתוצאה מ‪ ,H. pylori-‬וברוב המקרים אפשר לרפא אותה כשמטפלים בחיידק באמצעות‬ ‫אנטיביוטיקה‪ .‬החיידק הוא שגורם להתמרה של התאים‪.‬‬ ‫גידולים סטרומליים‪ :‬אלו הם גידולים שמקורם בתאים שתומכים בסיבי השריר – סיבי קאז'ל‪ .‬הגידול הזה‬ ‫מיוחד בכך שהממאירות שלו תלויה בגודל – גידול של עד ‪ 0‬ס"מ הוא בדר"כ מקומי‪ ,‬כאשר הוא גדול יותר‪ ,‬הוא‬ ‫מתחיל לשלוח גרורו ת (גידול קטן הוא שפיר‪ ,‬גידול גדול הוא ממאיר)‪ .‬הגידול מתאפיין בהתמרה שגורמת להפעלה‬ ‫ביתר של תירוזין קינאז‪ .‬אפשר לטפל בו באמצעות ‪ .Gleevec‬בגידול לא ממאיר‪ ,‬מספיקה כריתה‪.‬‬ ‫המעי הדק‪ :‬גידול במעי הדק הוא תופעה נדירה‪ .‬אפשר למצוא שלל תופעות שפירות (כמו אדנומות‪ ,‬ליפומות וכו')‬ ‫וגם תופעות ממאירות (כמו אדנוקרצינומה‪ ,‬קרצינואיד‪ ,‬סרקומות למיניהן‪ ,‬לימפומות וכו')‪.‬‬ ‫‪ - Enteroclysis‬שיטת הדמיה בה ממלאים את המעי בחומר ניגוד ואז מוסיפים אוויר באמצעות זונדה‪ .‬פגם מילוי‬ ‫מדגים לנו את הליפומה בשקף ‪ .00‬בבדיקה דומה נוספת אפשר לראות פגם שהצביע לבסוף על אדנוקרצינומה‬ ‫(שקף ‪ .)09‬בצילום נוסף (שקף ‪ )02‬אפשר לראות גרורות – חשוב לזכור שהמעי הדק יכול להיות מקום לגרורות של‬ ‫סרטנים שונים‪ .‬אפשר להשתמש גם בקפסולה על מנת לזהות את הגידולים הללו‪.‬‬ ‫לימפומה מסוג ‪ – T‬צליאק הולך עם ‪ TCL‬ועוד בעיות במעי הדק כמו אדנוקרצינומה‪ .‬גם מחלת קרוהן יכולה‬ ‫לגרום לגידולים במעי הדק‪.‬‬ ‫דלקת בלבלב – ד"ר טיבריו הרשקוביץ‬ ‫דלקת לבלב חריפה‪ :Acute Pancreatitis -‬דלקת לבלב חריפה (‪ – )AP‬מתחלקת ל‪:‬‬ ‫ דלקת אינטרסטיציאלית (‪ - )ISAP‬יכולה להיות פוקלית או דיפוזית‪ .‬זוהי הדרגה הקלה יותר של דלקת לבלב‪.‬‬‫ דלקת נקרוטית (‪ -)NAP‬הצורה החמורה יותר‪ ,‬המתאפיינת באזורים נרחבים של פרנכימה נמקית‪ ,‬שמלווה גם‬‫בנקרוזיס ‪ ,peri-pancreatic‬כתוצאה משפיכה של אנזימים‪.‬‬ ‫הדלקת מתאפיינת פעמים רבות בזיהום משני של האזור ה‪ ,peri-pancreatic-‬וזה קשור לעיתים קרובות‬ ‫לפרוגנוזה לא טובה‪ .‬ל‪ 20% -‬מהחולים יש ‪ ,ISAP‬זהו תהליך עם פרוגנוזה טובה יותר‪ ,‬ל‪ 30%-‬יש ‪ .NAP‬ל‪ 35%-‬ב‪-‬‬ ‫‪ ISAP‬יש ‪ organ failure‬בעוד ל‪ 00%-‬מה‪ .NAP-‬פעמים רבות מדובר בכשל של יותר מאיבר אחר‪ .‬ויש לכך חשיבות‬ ‫רבה בקביעת הפרוגנוזה‪ .‬התמותה היא כ‪ 1% -‬ב‪ 39% ,ISAP -‬ב‪ ,NAP -‬ו‪ 15%-‬כאשר יש זיהום משני של האיזור‬ ‫הנקרוטי (התמותה נגרמת בדרך כלל כתוצאה מ‪. )organ failure -‬‬ ‫אטיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬אבנים בדרכי המרה (‪)05%‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫אלכוהול (‪)85%‬‬ ‫אידיופתי (‪)10%‬‬ ‫שונות (‪ -)0%‬אטיולוגיות חשובות אך נדירות‪:‬‬ ‫‪ o‬היפרטריגליצרדמיה ‪ -‬מעל ‪( 055-3555‬כ‪)8%-‬‬ ‫‪ o‬היפרקלצמיה ‪ -‬בדרך כלל קשור ל ‪HPT‬‬ ‫‪ o‬טראומה‬ ‫‪Post ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography) o‬‬ ‫‪ o‬תרופות (לדוגמא‪ :‬תרופות שהוכח הקשר שלהן למחלה כמו תרופות לאיידס‪ ,‬תרופות‬ ‫אימונוסופרסיביות וחומצה ולפרואית)‪.‬‬ ‫פתופסיולוגיה‪ :‬אקטיבציה מוקדמת של אנזים הטריפסין כשהוא עוד בתוך התא האצינרי‪ .‬הטריפסין אמור לעבור‬ ‫אקטיבציה בתוך הלומן של המעי ולהשתתף בתהליך העיכול‪ .‬כאשר התהליך מתחיל בתוך התא‪ ,‬התא עובר‬ ‫עיכול‪-‬עצמי‪ ,‬ובכך מתחיל תהליך הדלקת‪ .‬לאחר מכן מגיעים תאי דלקת ובשלב השלישי התהליך הדלקתי הופך‬ ‫להיות מפושט יותר ומערב את האזורים ה‪.peri-pancreatic )PP(-‬‬ ‫תסמינים‪ :‬כאב ‪ -‬החלק המחשיד והחשוב ביותר לאבחנה‪ .‬יש מאפיינים ברורים שחשוב להכיר אותם בחדר‬ ‫המיון‪:‬‬ ‫‪ ‬ממוקם באמצע הבטן העליונה‪ ,‬לעיתים לכיוון ימין (לעיתים מתלוננים על כאב דיפוזי)‬ ‫‪ ‬כאב חד‪ ,‬קשה שמגיע לשיא תוך דקות ספורות ונותר באותה העוצמה‬ ‫‪ ‬הקרנה חמורה ‪ -‬כאב היקפי ‪ -‬בדרך כלל הקרנה קדמית‪ ,‬אך פעמים רבות החולים מתלוננים על כאב בגב‪,‬‬ ‫בגלל מיקומו האחורי של הלבלב ברטרופריטוניאום‪ ,‬קרוב לעצבים באזור עמוד השדרה‪.‬‬ ‫‪ ‬אי שקט על מנת למצוא מקום פחות כואב (בדומה לחולה לב)‬ ‫‪ ‬לעיתים הקלה בנטייה קדימה‬ ‫‪ ‬בד"כ מלווה בבחילות והקאות‬ ‫בדיקה פיסיקלית‪ :‬בדיקה פיסיקלית לא מאוד עוזרת כי הסימפטומים הם די כלליים‪:‬‬ ‫‪ ‬חום וטכיקרדיה‪.‬‬ ‫‪ ‬שוק וקומה בעקבות אובדן דם‪.‬‬ ‫‪ ‬רגישות קלה באזור האפיגסטרי (במקרים קלים)‪.‬‬ ‫‪ ‬רגישות קשה באזור האפיגסטרי ותנגודת במישוש (בדלקת קשה)‪.‬‬ ‫‪ ‬סימן טרנר ‪ -‬תופעה נדירה (דיסקולורזציה של צידי הגוף‪ ,‬לעיתים גם של האזור שסביב הטבור)‪ .‬הסימן‬ ‫הוא משני לשחרור של האנזים באזורים שטחיים ונקרוזיס של השומן התת עורי‪.‬‬ ‫‪ ‬צהבת ‪ -‬כתוצאה מחסימה של ה‪.CVD -‬‬ ‫‪ ‬נקרוזיס של רקמת השומן‪ -‬לעיתים במקומות מרוחקים מאד מהלבלב‪ ,‬כמו בגפיים‪ ,‬בעור החזה או הגב‪.‬‬ ‫זה משני לשחרור אנזימי לבלב אל תוך זרם הדם ואקטיבציה שלהם במקומות מרוחקים‪.‬‬ ‫‪ ‬טרומובופלביטיס‪ -‬תופעה נדירה ביותר‪.‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬ ‫‪ ‬עמילאז בדם ‪ -‬עולה תוך ‪ 0-38‬שעות מתחילת הסימנים‪ .‬בדר"כ מעל פי ‪ 1‬מהגבול העליון‪ .‬הרמה נשארת‬ ‫גבוהה שלושה עד חמישה ימים במקרים לא מסובכים‪ .‬לכן‪ ,‬אם רואים את החולה מיד עם תחילת הכאב‪,‬‬ ‫בשעות הראשונות‪ ,‬ייתכן שהעמילאז יהיה עדיין תקין‪ ,‬ולכן כדאי לקחת בדיקה נוספת מאוחר יותר‪ .‬לא‬ ‫לשלול אבחנה על סמך עמילאז תקין שנלקח מוקדם מדי! בגלל בעיה טכנית במבחנה‪ ,‬רמת העמילאז תהיה‬ ‫נמוכה יותר כאשר הגורם הוא היפר‪-‬טריגליצרידמיה‪ .‬לכן‪ ,‬אם חושדים בחולה כזה בדלקת לבלב‪ ,‬אי אפשר‬ ‫לשלול זאת באמצעות בדיקת עמילאז‪.‬‬ ‫‪ ‬עמילאז בשתן ‪ -‬בעבר עשו זאת‪ ,‬כיום ידוע שהבדיקה לא מוסיפה דבר על בדיקה בדם‪ .‬לעיתים בחולים‬ ‫כרוניים יש השפעה גם של פינוי כלייתי‪ ,‬ואז הבדיקה בכלל לא מדויקת‪.‬‬ ‫‪ ‬ליפאז בדם ‪ -‬בדיקה שמבצעים בחלק מהמקומות‪ .‬רמת הליפאז עולה מוקדם יותר מהעמילאז ונותרת גבוהה‬ ‫לזמן ארוך יותר‪ .‬הרגישות היא ‪ ,355% - 20%‬והספציפיות טובה יותר מאשר בדיקת העמילאז‪.‬‬ ‫אין קשר בין העלייה באנזים לבין חומרת המחלה או הפרוגנוזה שלה ולכן אין טעם לבדוק את רמות האנזימים‬ ‫כל יום‪.‬‬ ‫‪15‬‬ ‫רדיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ - CT ‬זהו אחד הרכיבים החשובים ביותר באבחנה (יחד עם קליניקה של הכאב‪ ,‬ועמילאז בדם) ‪ -‬מאפשר‬ ‫לאבחן‪ ,‬לקבוע חומרה וסיבוכים‪ .‬באמצעות חומר ניגוד אפשר להעריך את אזור הנקרוזיס‪ ,‬ובאמצעות מחט‬ ‫אפשר לקחת דגימה ולבדוק האם יש זיהום‪ .‬לכן‪ ,‬ה‪ ,CT-‬מסייע גם לקביעת הטיפול וזוהי הבחינה ההדמייתית‬ ‫החשובה ביותר על מנת להוכיח את האבחנה‪.‬‬ ‫‪ US ‬של הבטן ‪ -‬פחות חשוב בחולי פנקריאטיטיס‪ .‬פעמים רבות יש הרבה אוויר בתוך המעיים‪ ,‬והחולה לא‬ ‫שקט‪ ,‬אז קשה להחזיק אותו מספיק זמן באותה תנוחה‪ .‬זו עדיין הבדיקה הטובה ביותר על מנת לבדוק את‬ ‫דרכי המרה ‪ -‬לבדוק האם יש אבנים או לא‪ ,‬כאשר חושדים שזו האטיולוגיה לדלקת‪.‬‬ ‫במצגת‪:‬‬ ‫‪ ‬שקף ‪ CT -30‬של הבטן‪ ,‬תקין‪ .‬אפשר לראות (מסומן בחיצים) את הלבלב ‪ -‬איבר מאורך‪ ,‬דמוי האות ה‪,S-‬‬ ‫מאחוריו נמצא וריד ה‪ .SMV -‬הלבלב הוא דק ועדין‪ ,‬האזור סביבו שחור‪.‬‬ ‫‪ ‬שקף ‪ - AISP - 30‬הלבלב נפוח‪ ,‬גדול‪ ,‬הומוגני‪ ,‬כל האזור לבן‪ ,‬אין אזורים שאינם מקבלים האדרה ‪-‬חומר‬ ‫הניגוד נכנס לכל הא זורים‪ ,‬הלבלב ויאבילי‪ ,‬כולו‪ .‬האזור מסביב ללבלב הוא שחור‪ ,‬או אפור‪ ,‬כלומר יש שם‬ ‫תהליך דלקתי‪ .‬זוהי תמונה קלאסית של ‪ - AISP‬עם ניפוח של הלבלב ודלקת מסביב‪.‬‬ ‫‪ ‬שקף ‪ - APN - 30‬אפשר לראות בתוך הלבלב אזורים כהים שאינם מקבלים חומר ניגוד ‪ -‬אזורים נקרוטיים‪.‬‬ ‫זוהי הדרך להבדיל בין ‪ APN‬לבין ‪ .AISP‬אפשר גם לראות את הדלקת מסביב‪ ,‬האזור ה‪para-pancreatic-‬‬ ‫המודלק‪.‬‬ ‫אבחנה‪ :‬ישנם שלושה קריטריונים חשובים לאבחנה הקלינית‪:‬‬ ‫‪ .3‬כאב בטן אופייני‬ ‫‪ .8‬עמילאז או ליפאז מעל פי ‪ 1‬של הנורמה‬ ‫‪ CT .1‬אופייני‪.‬‬ ‫יש צורך ב‪ 8-‬מתוך ‪ 1‬לצורך האבחנה‪.‬‬ ‫בדרך כלל במקרים קלאסיים נקבל את כל השלושה‪ .‬לעיתים העמילאז עדיין תקין (שלב מוקדם מבחינה קלינית‪,‬‬ ‫או עלייה קטנה יותר מפי ‪ )1‬ואז הפתולוגיה ב‪ ,CT-‬תאשר לנו את האבחנה‪.‬‬ ‫לפנקראטיטיס חריפה יש אבחנה מבדלת רחבה וחשובה‪ .‬כאשר רואים חולה עם כאב קשה ועמילאז גבוה לפני ה‪-‬‬ ‫‪ ,CT‬יש כמה מחלות חשובות ומסוכנות שצריך לחשוב עליהן‪:‬‬ ‫‪Mesenteric ischemia/infarction ‬‬ ‫‪Perforated peptic ulcer ‬‬ ‫‪Biliary colic ‬‬ ‫‪Dissection of aortic aneurysm ‬‬ ‫‪Intestinal obstruction ‬‬ ‫‪Acute myocardial infarction of the inferior wall ‬‬ ‫את כל אחד מהמצבים אפשר לאבחן בצורה אחרת‪ .‬ברוב המקרים אין עלייה של העמילאז ובאף אחד מהם אין‬ ‫‪ CT‬אופייני לפנקראטיטיס‪ .‬לכן מבצעים במקביל בחדר המיון הערכה קלינית‪ ,‬מעבדה והדמייה‪ ,‬על מנת להגיע‬ ‫לאבחנה הנכונה במהירות האפשרית‪ .‬חשוב מאד לחשוב על ‪ MI‬אקוטי‪ ,‬לכן יש צורך לעשות אק"ג אך אין זה‬ ‫מספיק מפני שיכולים להיות שינויים באק"ג גם ב‪ .AP -‬זו הסיבה שחשוב לבדוק גם אנזימים קרדיאליים‬ ‫(טרופינין וכו')‪.‬‬ ‫חשוב לקבוע את חומרת המחלה‪ ,‬כדי להתאים את הטיפול‪ .‬כאמור ‪ 20%‬מהחולים הם חולים קלים יחסית‪.‬‬ ‫קריטריונים לפרוגנוזה קשה‪:‬‬ ‫‪ ‬גיל ‪ -‬מעל ‪00‬‬ ‫‪ ‬משקל ‪ BMI -‬מעל ‪15‬‬ ‫‪ ‬כישלון של איבר אחר‬ ‫‪ ‬נוזל פלאורלי או תסנין ריאתי‬ ‫האטיולוגיה חשובה אך אינה קובעת את חומרת המחלה‪.‬‬ ‫‪16‬‬ ‫לאחר קביעת רמת הסיכון‪ ,‬יש לקבוע את התקדמות המחלה אצל החולה ‪ -‬זוהי מחלה דינמית‪ ,‬גם חולה קל עלול‬ ‫להסתבך‪ .‬חשוב לבצע הערכה עדכנית בעיקר בימים הראשונים של המחלה‪ .‬יש הרבה דיונים לגבי האבחנה‪.‬‬ ‫משתמשים בקריטריונים ע"ש ראנסון (לא צריך לזכור אותם בע"פ)‪ .‬הסימן החשוב ביותר הוא ‪ organ failure‬של‬ ‫כל איבר בגוף ‪( CNS -‬ערפול הכרה‪ ,‬פגיעה נוירולוגית אחרת)‪ ,‬מערכת הנשימה (אי ספיקה‪ ,)ARDS ,‬וכל מערכת‬ ‫אחרת‪ .‬ה‪ CT -‬גם הוא חשוב בקביעת חומרת המחלה (מעורבות ‪ ,PP‬נקרוזיס)‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬אין דרך לעצור את העיכול העצמי ואת הדלקת באמצעים העומדים לרשותנו‪ .‬לכן טיפול תומך הוא חשוב‬ ‫ביותר במחלה זו‪ .‬שני הדברים החשובים ביותר הם למנוע היפוקסמיה ע"י מתן חמצן‪ ,‬ומתן של נוזלים כדי‬ ‫למנוע שוק (יש אובדן רב של נוזלים במחלה)‪ .‬במקרה זה לא מספיק לבדוק פרפוזיה ולחץ דם כמו בחולים רגילים‬ ‫אלא ממש צריך לעקוב אחר תכולת הנוזלים בחולה‪ .‬יש לטפל גם בכאב‪ ,‬כמובן‪.‬‬ ‫חולים שסובלים מ ‪ organ failure‬או שיש להם ‪ NP‬יש לאשפז כמה שיותר מהר בטיפול נמרץ ‪ -‬זה משפיע מאוד‬ ‫על הפרוגנוזה‪ .‬תמיכה תזונתית גם היא חשובה ולכן יש לתת לחולים הרבה קלוריות‪ .‬החולים הם היפרקטבוליים‪,‬‬ ‫הם מאבדים מסת שריר‪ .‬המטרה היא לאפשר להם כמה שיותר מהר לאכול דרך הפה אבל לרוב יש להם ‪ileus‬‬ ‫והם אינם יכולים לאכול‪ .‬במקרים אלו משתמשים ב‪ .TPN (total parenteral nutrition)-‬אין צורך לתת‬ ‫אנטיביוטיקה אם לא הוכח זיהום‪ .‬בעבר נתנו אנטיביוטיקה פרופילקטית‪ ,‬כדי למנוע זיהום שניוני לנקרוזיס‪.‬‬ ‫כיום ידוע שזה רק גורם לסלקציה של זנים עמידים‪ ,‬ואז כשיהיה כבר זיהום‪ ,‬אי אפשר יהיה לטפל בו ביעילות‪.‬‬ ‫דלקת לבלב כרונית ‪ :Chronic pancreatitis -‬זהו תהליך פרוגרסיבי שפוגע שני התפקודים של הלבלב‪:‬‬ ‫האקסוקריני והאנדוקריני‪ .‬לפעמים ‪ CP‬היא תוצאה של אירועים חוזרים של ‪ AP‬ולעיתים התהליך מתחיל‬ ‫כתהליך כרוני ללא אירועים של ‪ CP .AP‬הוא גורם סיכון לקרצינומה של הלבלב‪.‬‬ ‫אטיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬אלכוהול (‪ -)90%‬צריך להיות בטוח שהחולה לא שותה כדי לשלול את האפשרות של ‪ CP‬על רקע של אלכוהול‪.‬‬ ‫‪ ‬גנטיקה (מוטציות בגנים המקודדים את הסינתזה של האנזימים וגורמים לאקטיבציה חלקית בתוך התא)‪.‬‬ ‫‪ ‬חסימה של צינור הלבלב‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות סיסטמיות (כמו לופוס)‪.‬‬ ‫‪ - Autoimmune pancreatitis ‬מחלה דלקתית בה יכולים להיות מעורבים גם איברים נוספים‪ .‬יכולה‬ ‫להתבטא בצורה דמוית קרצינומה ‪ -‬ליצור מבנים ארוכים בצינור שהפיכים בטיפול‪.‬‬ ‫‪ ‬אידיופתי‪.‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫‪ ‬כאב ‪ -‬אפיגסטרי‪ ,‬לעיתים קרובות עם הקרנה לגב‪ ,‬מוקל בנטייה קדימה‪ ,‬מלווה בבחילות והקאות‪ ,‬מופיע כ‪-‬‬ ‫‪ 15‬דקות לאחר הארוחה‪ .‬בהתחלה ההתקפים נדירים‪ ,‬אחר כך תדירים יותר ובסוף המחלה הכאב הופך כרוני‪.‬‬ ‫‪ ‬אי ספיקה אקסוקרינית ‪ -‬כאשר ‪ 05%‬מתפקוד הלבלב נפגע‪ .‬מתאפיין בסטאטוריאה – שלשול שומני ומסריח‬ ‫הצף על פני המים‪ .‬סטאטוריאה מופיעה לפני שמופיע מחסור בחלבונים‪ .‬יש ירידה בכמות הוויטמינים מסיסי‬ ‫השומן (‪.)A, D, E, K‬‬ ‫בשלב ההתחלתי אי הספיקה תתבטא בכל מיני סימפטומים שאינם קשורים לבעיות ספיגה ‪ -‬שלשול כרוני בלי‬ ‫סטאטוריאה‪ ,‬נפיחות של הבטן‪ ,‬כאב דיפוזי בלתי ניתן לאפיון‪ .‬צריך שיהיה חשד גבוה מכיוון שלעיתים‬ ‫קרובות החולים מקבלים אבחנות לא נכונות (כמו ‪.)IBS‬‬ ‫‪ ‬אי ספיקה אנדוקרינית ‪ -‬סכרת תלוית אינסולין מופיעה בדרך כלל בשלב הסופי של התהליך‪ .‬בדרך כלל‬ ‫החו לים לא מפתחים קטואצידוזיס‪ .‬יש אירועים חוזרים של היפוגליקמיה כי אין גם הפרשת גלוקגון‪.‬‬ ‫שלושת הסימנים הנ"ל מופיעים יחד רק בסוף המחלה‪ ,‬כאשר יש נזק לחלק ניכר מהרקמה‪ .‬בהתחלה מופיעים רק‬ ‫חלק מהם ולכן קשה לאבחן את המחלה בשלב זה‪.‬‬ ‫אבחנה‪ :‬מסובכת יותר מאשר ‪.AP‬‬ ‫מעבדה‪:‬‬ ‫‪ ‬עמילאז וליפאז נוטים להיות מעט מוגברים בדם‪.‬‬ ‫‪ ‬סטאטוריאה ‪ -‬כמעט ולא עושים הערכה איכותית‪ ,‬עושים כיום הערכה כמותית ‪ -‬לפי כמות השומן בצואה ב‪-‬‬ ‫‪ 80‬שעות‪ .‬מסיבות מובנות‪ ,‬הבדיקה הזו לא מאד פופולרית‪.‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪‬‬ ‫בדיקת אלסטאז בצואה ‪-‬בדיקה בדגימה בודדת‪ .‬כמות האלסטאז בצואה יורדת בשלבים הראשונים של‬ ‫המחלה‪.‬‬ ‫בקיצור‪ ,‬ההוכחה במעבדה בעייתית ולכן ה‪ CT -‬חשוב‪.‬‬ ‫הדמייה‪:‬‬ ‫‪ ‬שקף ‪ - 19‬אפשר לראות הסתיידות בתוך צינור הלבלב‪ ,‬זהו המאפיין הרנטגני של ‪ .CP‬אפשר לראות זאת ב‪CT -‬‬ ‫או ב‪ MRCP - MRI -‬שמכוון לדרכי המרה וללבלב‪ .‬הוא מחליף בהדרגה את ה‪ - ERCP -‬בעיקר לצורך אבחנה‪.‬‬ ‫עושים היום ‪ ERCP‬בעיקר לצורך טיפול‪ .‬אפשר לראות הסתיידות בצינור או בפרנכימה‪ .‬כמו כן ניתן לראות‬ ‫התרחבות או היצרות של הצינור‪.‬‬ ‫‪ ‬שקף ‪ - 03‬אפשר לראות את הלבלב כשהוא מלא הסתיידות‪ .‬בדיקה כזו ‪ +‬תמונה קלינית אופיינית מספיקות‬ ‫לצורך האבחנה‪.‬‬ ‫‪ ‬שקף ‪ , ERCP - 08‬בעבר היו עושים זאת יותר‪ ,‬כיום זה משמש בעיקר לצורך התערבות‪ .‬אפשר לראות את צינור‬ ‫האנדוסקופ‪ ,‬את צינור הלבלב המורחב‪ ,‬דמוי ה‪ ,S-‬שפונה לצד ימין למעלה‪ ,‬ומלא בהסתיידויות‪ .‬נוצר מראה‬ ‫קלאסי (אך נדיר) שנקרא ‪ – chain of lakes‬אוסף התרחבויות והצרויות לסירוגין‪.‬‬ ‫תפקוד לבלב ‪ -‬בדיקות יקרות ומסובכות – בבדיקה הישירה מזריקים חומר (‪ )secretin-CCK‬שמגרה את הלבלב‬ ‫להפריש אנזימים‪ .‬את הנוזל המופרש אוספים ובודקים בו את רמת הביקרבונט‪ .‬בארץ הבדיקה כמעט ולא‬ ‫מתבצעת כי קשה להשיג את החומר‪ .‬בדיקה אחרת היא בדיקה לא ישירה שבה בודקים את ההשלכות של אי‪-‬‬ ‫ספיקה לבלבית‪ .‬בדיקה זו אינה רגישה לשלבים הראשונים של המחלה ולכן לא נמצאת בשימוש כיום‪.‬‬ ‫אבחנה מבדלת לפנקראטיטיס כרונית‪:‬‬ ‫‪ ‬קרצינומה של הלבלב‪ -‬הסימפטומים יכולים להיות דומים וכמו כן ‪ CP‬הוא גורם סיכון לקרצינומה‪ .‬מאפיינים‬ ‫מחשידים לסרטן ‪ -‬חולה מבוגר‪ ,‬לא שותה‪ ,‬איבוד משקל‪ ,‬סימפוטמים קבועים משמעותיים‪ .‬חייבים הוכחה‬ ‫היסטולוגית או לפחות הדמייתית‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלה פפטית‬ ‫‪ ‬אבני מרה‬ ‫‪IBS ‬‬ ‫בגלל האבחנה הקשה‪ CP ,‬מאובחנת פעמים רבות מאוחר מאוד‪ .‬בהתחלה היא מאובחנת בטעות כ‪ ,IBS-‬כשלשול‬ ‫כרוני‪ ,‬ובשלב מתקדם יותר כקרצינומה של הלבלב (כז כור‪ ,‬הם עלולים גם להופיע ביחד)‪ .‬לעיתים שוכחים להעלות‬ ‫את האבחנה זו בחולים שאינם שותים‪ ,‬אבל חשוב לזכור שיש גם אטיולוגיה גנטית‪ .‬לעיתים החולה לא מספר‬ ‫שהוא שותה ואז שוב האבחנה מתפספסת‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬גם כאן אין טיפול במחלה עצמה‪ .‬חשוב לטפל בגורם ‪ -‬למשל שתיית אלכוהול או חסימת דרכי מרה‪.‬‬ ‫הטיפול הוא סימפטומטי ‪ -‬תזונה‪ ,‬כאב‪ ,‬וכמובן אבחנה של סרטן‪ .‬נותנים לחולים תזונה מתאימה ‪ -‬תכשירי‬ ‫אנזימים שונים‪ .‬חשוב לזכור שהחישוב עובד לפי מספר יחידות הליפאז בכל תכשיר‪ ,‬אך לא צריך להכיר את‬ ‫התכשירים והחישוב עצמם‪ .‬הפסקת שתיית אלכוהול חשובה מאד‪ .‬לחולים אלו לעיתים צריך לתת ויטמינים‬ ‫מסיסים בשומן‪.‬‬ ‫מחלות מעי דלקתיות וצליאק ‪ -‬ד"ר ערן ישראלי‬ ‫מחלות מעי דלקתיות הן מחלות הגורמות באופן כרוני להפעלה של מערכת החיסון וליצירה של דלקת במעי‪ .‬נדבר‬ ‫על מחלת קרוהן ו‪ . Ulcerative Colitis (UC)-‬שתי המחלות מאפיינות יהודים אשכנזים‪ .‬בשנים האחרונות‬ ‫השכיחות השתנתה‪ ,‬ויש פחות מובהקות בהקשר זה‪.‬‬ ‫מחלה נדירה הרבה יותר היא קוליטיס מיקרוסקופית‪ ,‬שמאפיינת אנשים מבוגרים‪ .‬לרוב יש שלשול אך לא נראים‬ ‫סימנים בעין או בצילום‪ .‬רק בביופסיה ניתן לראות סימנים מיקרוסקופיים‪.‬‬ ‫כאשר יש סטומה המעי לא מקבל הזנה של צואה ולכן נגרמת דלקת‪ .‬יש גם דלקת על רקע של תרופות וקרינה‪.‬‬ ‫הסימנים השכיחים במחלת קרוהן‪:‬‬ ‫‪ ‬שלשול‬ ‫‪ ‬כאבי בטן‬ ‫‪18‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫איבוד משקל‬ ‫היווצרות פיסטולות‬ ‫עייפות‬ ‫הסימנים השכיחים ב‪:UC-‬‬ ‫‪ ‬שלשול דמי ורירי (‪)25%‬‬ ‫‪ ‬כאבי בטן (פחות)‬ ‫‪ ‬טנזמוס‬ ‫‪ ‬איבוד משקל‬ ‫‪ ‬חום‬ ‫‪ UC‬היא מחלה שתוקפת רק את המעי הגס ובדרך כלל בצורה רציפה‪ .‬האזור בו המחלה היא הקשה ביותר הוא‬ ‫תמיד אזור הרקטום‪ .‬לאחר מכן יש הופעה גם באזורים נוספים‪ ,‬באותה חומרה או בחומרה פחותה‪ .‬המחלה‬ ‫נקראת על פי המקומות בהם היא מעורבת‪ .‬אין מעורבות של המעי הדק ושל פי הטבעת‪ .‬הדלקת שטחית מאד –‬ ‫רק של הרירית‪.‬‬ ‫השוואה בין שתי המחלות‪:‬‬ ‫‪Ulcerative Colitis‬‬ ‫‪Crohn's disease‬‬ ‫שטחי (מוקוזה בלבד)‬ ‫עמוק‬ ‫עומק חדירה‬ ‫רצופה‬ ‫לא רצופה‬ ‫רציפות‬ ‫פיסטולות בסביבת המעי‬ ‫סיבוכים‬ ‫‪,Toxic megacolon‬‬ ‫פרפורציות‬ ‫‬‫‪+‬‬ ‫חסימה‬ ‫מפחית התקפים‬ ‫מגביר התקפים‬ ‫עישון‬ ‫סרולוגיה‬ ‫נוגדן בשם ‪pANCA‬‬ ‫נוגדן בשם ‪*ASCA‬‬ ‫הנוגדן ‪ ASCA‬מכוון כנגד שמר‪ .‬מדובר בשמר שכיח ביותר בתעשיית היין והלחם‪ .‬הנוגדן הזה כנראה נוצר עקב‬ ‫חדירה של חלק מהאנטיגנים של התזונה אל הסאב‪-‬מוקוזה (שם הנוגדן נוצר)‪ .‬לא ברור האם הוא פתוגני בפני‬ ‫עצמו או רק סמן למחלה‪.‬‬ ‫ב‪ UC-‬ככל הנראה יש אפקט מגן לכריתת התוספתן‪.‬‬ ‫מחלת קרוהן‬ ‫פתולוגיה‪ :‬ברוב החולים יש דלקת בסוף ה‪ ileum-‬וב‪ .)00%( cecum-‬לא ברור מה הסיבה של המיקום המדויק‬ ‫הזה‪ ,‬כנראה שיש שם יותר חיידקים‪ ,‬או שיש שם ייצוג יתר של מערכת החיסון‪ .‬אפשר לראות נגעים ברירית וגם‬ ‫בצד החיצוני של המעי – הדלקת פורצת את הסרוזה וישנו ניסיון של רקמת השומן לכסות את האזור ( ‪creeping‬‬ ‫‪ .)fat‬הכיבים ברירית יכולים להיות שטחיים או עמוקים מאד ובגדלים שונים‪.‬‬ ‫יש התנהגויות שונות של המחלה ובהתאם השינויים הפתולוגיים הם שונים‪:‬‬ ‫‪ ‬התבטאות דלקתית‪ -‬שלשולים וכאבי בטן‪ .‬עלייה בסמני דלקת בדם‪ ,‬אנמיה של מחלה כרונית ודלקת פרקים‪.‬‬ ‫‪ ‬התבטאות חסימתית‪ -‬גם כאן יש דלקת‪ ,‬אך השלב הדלקתי מתחלף יחסית מוקדם בפיברוזיס‪ .‬מופיעה רקמה‬ ‫צלקתית הגורמת להיצרויות וחסימת מעיים‪ .‬ההשפעה של תרופות פחות טובה במקרים הללו וצריך פתרון‬ ‫מכני – ניתוח‪.‬‬ ‫‪ ‬התבטאות פיסטולרית‪ -‬מחלה חודרנית יותר בה יש חדירה לתוך דופן המעי ויצירת אבצסים תוך בטניים‬ ‫סביב לולאות מעי חולות‪.‬‬ ‫במצגת אפשר לראות את הכיבים העורקיים ברצף הרירית‪ .‬הרירית פגועה מאד ואינה רצופה (אין ציור כלי דם‬ ‫תקין)‪ .‬בחולה אחר אפשר לראות כיבים אורכיים ורוחביים גם יחד‪ ,‬מה שמוגדר כ‪.cobble stone -‬‬ ‫לסיכום – ניתן לראות דלקת החודרת לעומק השכבות וגורמת לנזק לכל אורך הדופן‪ .‬היווצרות המסה הדלקתית‬ ‫יכולה לגרום לפיסטולה או אבצס בחלל הבטן‪ .‬אפשר לראות את הכיבים באילאום הסופי – הרס של הרירית‬ ‫התקינה ‪ ,‬הכיב כולל פיברוזיס ומביא להיצרות‪ .‬אפשר לראות באזורים אחרים רירית תקינה הרבה יותר‪.‬‬ ‫‪19‬‬ ‫בביופסיה במקום לראות וילי ארוכים ויפים ובלוטות עמוקות ומסודרות רואים בלוטות פגומות‪ ,‬לא ישרות‪,‬‬ ‫והסננה דלקתית צפופה מאוד‪ .‬ההסננה הדלקתי תהיה כרונית (לימפוציטים) ואקוטית (‪.)PMN‬‬ ‫בביופסיה נוספת רואים כיב עמוק שיוצר צורת כוכב בחלל המעי‪ .‬אפשר לראות שתאי הדלקת הורסים את הצורה‬ ‫של הבלוטה – היא מסועפת‪ ,‬לא עגולה‪ .‬אפשר לראות דלקת אקוטית עם צבר נויטרופילים‪ .‬את אבני המרצפת‬ ‫אפשר לראות כאיים של רירית תקינה בין איזורים מכוייבים‪.‬‬ ‫ברנטגן יהיה סימן חוט – המעי הדק מורחב לפני היצרות דמוית חוט – הלבן בצילום הוא הבריום כפי שהוא‬ ‫ממלא את החלל – החלל כל כך מוצר‪ ,‬שאפשר לראות רק אזור דמוי חוט שהוא קוטר החלל שנוצר‪ .‬בתמונה‬ ‫נוספת החלל רחב יותר הבריום משתקף חללים‪-‬חללים בהתאמה לתמונה של אבני מרצפת‪.‬‬ ‫תסמינים‪:‬‬ ‫‪ ‬ירידה במשקל‪ -‬נגרמת ממספר סיבות‪:‬‬ ‫‪ o‬החולים מפחדים לאכול ויש גם חוסר תיאבון כתוצאה מהדלקת – ציטוקינים משפיעים על המוח‪.‬‬ ‫‪ o‬שלשולים‬ ‫‪ o‬מצב של דלקת הוא מצב קטבולי‬ ‫‪ ‬כאבי בטן‪ -‬בדרך כלל ממוקדים לאזור הדלקת‪ .‬התלונה היא בדרך כלל על כאבים בבטן ימנית תחתונה –‬ ‫איזור ה‪ cecum-‬והסוף של ה‪.ileum-‬‬ ‫‪ ‬כאבים באזור פי הטבעת‪ -‬עקב יצירת פיסטולות‪ .‬הפיסטולה יכולה להגיע עד העור ואם היא נסתמת יכולה‬ ‫לגרום לאבצס‪.‬‬ ‫‪ ‬דימום רקטלי‪ -‬נדיר יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬תת תזונה‬ ‫‪ ‬אנמיה מחוסר ספיגה‬ ‫‪ ‬סימנים מחוץ למע' העיכול‪:‬‬ ‫‪ o‬דלקות פרקים‬ ‫‪ o‬פגיעות ספציפיות בעור ובעיניים‬ ‫‪ o‬אפטות בחלל הפה‪ ,‬בחך ובשפתיים‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫‪ ‬יכולה להיות תקינה‬ ‫‪ ‬ירידה במשקל או ילד שלא עולה במשקל‬ ‫‪ ‬חום נמוך‬ ‫‪ ‬הבטן יכולה להיות לא רגישה או עם רגישות לא ממוקדת‪ .‬ניתן למשש לפעמים גוש דלקתי של לולאות מעי‬ ‫יחד עם שומן וסרוזה‪.‬‬ ‫‪ ‬באזור פי הטבעת יכולים להיות פיסטולות‪ ,‬טחורים וכו' (זה לא קשור באופן ישיר לדלקת ברקטום‪ ,‬לכן לא‬ ‫לגמרי ברור מה הקשר)‪.‬‬ ‫במעבדה נראה עלייה בסמני דלקת‪:‬‬ ‫‪ ‬לויקציטוזיס‬ ‫‪ ‬טרומובוציטוזיס‬ ‫‪ ‬אנמיה‪ -‬יכולה להיות קשורה לחוסר ברזל‪ ,‬או לפגיעה נרחבת באילאום שתפגע בספיגת ויטמין ‪( B12‬אנמיה‬ ‫מאקרוציטית)‪.‬‬ ‫‪ ‬עלייה ב‪ CRP-‬ושקיעת דם מוחשת‪ -‬אלא סמנים לא ספציפיים העולים גם בזיהומים או פגיעה שריר הלב‪.‬‬ ‫‪ ‬קאלפרוטקטין הוא סמן יותר ספציפי שמופרש על ידי נויטרופילים והוא לא עובר עיכול‪ .‬רמה גבוהה שלו‬ ‫בצואה מעידה על דלקת‪.‬‬ ‫קיימת חלוקה של המחלה על פי קריטריונים של מונטריאול‪ .‬החלוקה מתחשבת בגיל האבחנה‪ ,‬מעורבות‬ ‫אנטומית (כמה מצינור מערכת העיכול נגוע) והצורה הפנוטיפית‪ .‬אם ישנה מעורבות פרי‪-‬אנאלית מוסיפים את‬ ‫האות ‪ .P‬החלוקה היא בעיקר לצרכי מחקר וסטטיסטיקה כדי לבדוק אילו תרופות מועילות לאילו חולים‪.‬‬ ‫‪21‬‬ ‫המחלה היא מחלה התקפית כאשר לא ניתן לחזות מראש מתי יופיע התקף‪ .‬ישנן תקופות ללא התקפים גם ללא‬ ‫טיפול תרופתי‪ ,‬כמו בלופוס‪ MS ,‬או פסוריאזיס (דפוס המתאים למחלות אוטואימוניות)‪.‬‬ ‫חשוב לבצע קולונוסקופיה שכוללת גם כניסה לתוך ה‪ .terminal ileum-‬כך ניתן לאמוד את היקף הדלקת‪,‬‬ ‫חומרתה‪ ,‬לקחת ביופסיות ולקבל אבחנה מיקרוסקופית‪ .‬בהתאם לזאת ניתן לקבוע טיפול ומעקב‪.‬‬ ‫חולה שעובר ניתוח ראשון בגלל חסימה‪ ,‬יש סיכוי גבוה יותר שיצטרך ניתוח נוסף על פני חולה אחר‪ .‬כנראה‬ ‫הפנוטיפ של המחלה שלו נוטה ליצור הצטלקויות וחסימות‪.‬‬ ‫‪ :Ulcerative Colitis‬התסמינים מעט שונים‪:‬‬ ‫‪ ‬התסמין העיקרי הוא דמם רקטלי (הרקטום תמיד נפגע)‪ .‬ישנה דלקת בפי הטבעת (פרוקטיטיס) המתבטאת‬ ‫בהפרשת דם או מוגלה‪.‬‬ ‫‪ -Tenesmus ‬החולים מרגישים צורך להתרוקן לעתים תכופות אך היציאה מורכבת ממוגלה או דם בלבד‪.‬‬ ‫הרבה פעמים נוצר כיווץ שמונע מהתוכן הצואתי להגיע לרקטום‪.‬‬ ‫‪ ‬שלשולים – שלשול במעי הדק הוא מימי יותר‪ ,‬במעי הגס הצואה מוגלתית ודמית עם כמויות קטנות יותר של‬ ‫תוכן‪ .‬הצורה של השלשול תלויה באורך הסגמנט של המעי הגס המעורב בדלקת‪.‬‬ ‫‪ ‬עצירות‪ -‬נדיר יחסית‪.‬‬ ‫‪ ‬מעורבות מחוץ למערכת העיכול‪-‬‬ ‫‪ o‬פרקים בפריפריה או בעמוד השדרה‬ ‫‪( -Erythema nodosum o‬פניקוליטיס – הסננה דלקתית אל התת עור)‪.‬‬ ‫‪ -Pyoderma gangrenosum o‬דלקת משחיתה שמגיעה עמוק יותר בעור ויוצרת הצטלקות‪.‬‬ ‫‪Uveitis o‬‬ ‫‪ -PSC (primary sclerosing cholangitis) o‬מחלה אוטואימונית שפוגעת בדרכי המרה‪ .‬התמונה האופיינית‬ ‫– היצרות והתרחבות לאורך העץ הביליארי בגלל הסננה דלקתית‪ .‬עד ‪ 30%‬מהחולים עם ‪ UC‬סובלים גם‬ ‫מ‪ ,PSC -‬כ‪ 05%-‬מהחולים ב‪ PSC -‬סובלים גם מ‪ ,IBD-‬בעיקר מ‪.UC-‬‬ ‫‪ o‬אבני אוקסלאט בדרכי השתן‪ -‬אוקסלאט נמצא במזונות מסוימים כמו שוקולד‪ ,‬אגוזים ובוטנים‪ ,‬הוא‬ ‫נקשר לסידן וכאשר אין ספיגה של סידן‪ ,‬האוקסטלט שוקע בדרכי השתן‪.‬‬ ‫‪ o‬נטייה לקרישיות יתר‪.‬‬ ‫חלק מהתופעות מחוץ למערכת העיכול קשורות לחומרת המחלה בתוך המעי‪ ,‬אך חלק מתרחשות בלי קשר לכך‪.‬‬ ‫הן יכולות להופיע למשל דווקא בתקופה של שקט‪ .‬כאשר המחלה חמורה יותר וחלק גדול יותר במעי מעורב‬ ‫הסימנים הסיסטמיים (למשל חוסר תיאבון וסימני דלקת סיסטמיים) בולטים יותר‪.‬‬ ‫עקב כך שישנן תקופות של שקט במחלה הזו לוקח די הרבה זמן לאבחן אותה‪.‬‬ ‫בכמחצית מהחולים המעור בות היא של הרקטום והסיגמואיד‪ .‬בשליש המעורבות היא של הרקטום בלבד וב‪85%-‬‬ ‫המחלה מפושטת לאורך כל המעי הגס‪ .‬חשוב לדעת שהחלוקה הזו היא בעת האבחנה‪ ,‬יכולה להיות התקדמות‬ ‫ממצב למצב‪.‬‬ ‫‪21‬‬ ‫גם כאן ישנו סיווג של מונטריאול אך הוא נקבע לפי רמת החומרה וגודל הסגמנט המעורב‪.‬‬ ‫‪Montreal classification of severity of UC‬‬ ‫‪Severity‬‬ ‫‪Symptoms‬‬ ‫‪S0‬‬ ‫‪Clinical remission asymptomatic‬‬ ‫‪S1‬‬ ‫‪Mild UC‬‬ ‫‪passage of ≤4 stools per day (with or without‬‬ ‫‪blood), absence of any systemic illness, and‬‬ ‫‪normal levels of inflammatory markers‬‬ ‫)]‪(erythrocyte sedimentation rate [ESR‬‬ ‫‪S2‬‬ ‫‪Moderate UC‬‬ ‫‪passage of >4 stools per day but with minimal‬‬ ‫‪signs of systemic toxicity‬‬ ‫‪S3‬‬ ‫‪Severe UC‬‬ ‫‪passage of ≥6 bloody stools daily, pulse rate‬‬ ‫‪of at least 90 bpm, temperature of at least‬‬ ‫‪37.5°C, hemoglobin level of <105g/L (10.5‬‬ ‫‪g/dL), and ESR of at least 30 mm/hour‬‬ ‫בבדיקה גופנית‪:‬‬ ‫‪ ‬במחלה קלה ‪ -‬בינונית תהיה רק רגישות מעל המעי השמאלי – בטן שמאלית תחתונה‪.‬‬ ‫‪ ‬במחלה סוערת ייתכן שיהיו מעט סימנים בבדיקה עצמה – חולה טכיקרדי‪ ,‬חיוור בגלל אנמיה‪ ,‬בטן מעט‬ ‫רגישה‪.‬‬ ‫‪ ‬במצב חמור מאד יהיה חום‪ ,‬אובדן מים‪ ,‬אנמיה ו‪ – toxic megacolon -‬מעי נפוח מאד שדורש התערבות‬ ‫דחופה באמצעות תרופות או ניתוח‪ .‬המעי הגס עלול לעבור פרפורציה‪ ,‬כי אין תגובה של הצפק כמו בקרוהן‬ ‫וזה יכול להביא למוות‪.‬‬ ‫במחלה פעילה יכולה להיות‪:‬‬ ‫‪ ‬עלייה בסמני דלקת‪.‬‬ ‫‪ ‬אנמיה‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידה באלבומין‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידה באשלגן‪.‬‬ ‫‪ ‬עלייה בקאלפרוטקטין שיכול אולי לחזות התקף‪.‬‬ ‫בצילום אפשר לראות קוליטיס ממושכת‪ ,‬עם הצטלקויות‪ .‬המעי נראה גס וישר כמו צינור עופרת‪ .‬זה גורם לחוסר‬ ‫תפקוד של המעי גם כשאין דלקת ולכן נפגעת ספיגת האלקטרוליטים והמים‪ .‬במקרה כזה יש צורך לכרות את‬ ‫המעי‪.‬‬ ‫הבדיקה האבחנתית היא קולונסקופיה ‪ -‬כך ניתן לזהות את היקף המחלה ולבצע ביופסיות‪ .‬לפעמים מספיק לבצע‬ ‫קולונסוקופיה קצרה –סיגמוסקופיה – ההכנה קלה יותר ולא צריך לתת חומרים משלשלים‪ ,‬מספיק לבצע חוקן‬ ‫וכך לנקות רק את הסיגמואיד‪ .‬אם המחלה היא רציפה והדלקת שטחית בלבד לא צריך לבדוק את כל המעי הדק‬ ‫כמו בקרוהן‪ ,‬אבל צריך להגיע גם לאילאום הטרמנילי‪ .‬אפשר לראות שאין כיבים עמוקים‪ ,‬אך יש אובדן של ציור‬ ‫כלי הדם התקין‪ ,‬יש בצקת של שכבת הרירית‪ .‬מאפיינים נוספים שניתן לראות הם אודם‪ ,‬גרגור‪ ,‬רירית שנתלשת‬ ‫בקלות‪ ,‬דימום לעתים‪.‬‬ ‫במצבים חמורים יותר יכולים להיווצר פוליפים דלקתיים וכיבים שצמודים זה לזה‪ .‬בשלב הזה כבר קשה יותר‬ ‫להפריד בין ‪ CD‬לבין ‪ .UC‬כשיש רק מעורבות של המעי הגס קשה להבחין בדיוק‪ 51% .‬מהמקרים של ‪ IBD‬הם מצב‬ ‫שבו אין הכרעה – אין מעורבות של המעי הדק ודרכי העיכול העליונות ולא ברור אם יש רצף או לא‪ .‬לעיתים‬ ‫‪22‬‬ ‫הסרולוגיה עוזרת להבדיל‪ .‬ההבדלה הזו לא כל כך חשובה‪ ,‬הטיפול השוטף בשתי המחלות דומה מאוד‪ .‬ההבדל‬ ‫המרכזי הוא שניתן לרפא ‪UC‬באמצעות כריתה שלמה של המעי הגס‪ .‬ניתן להשאיר את החולה עם סטומה‬ ‫מהאילאום או לחבר מספר לולאות מעי דק לפי הטבעת כך שישמשו תחליף למעי שהוסר‪.‬‬ ‫מבחינה פתולוגית‪ ,‬המחלה תמיד רציפה מהרקטום אל אזורים שונים של המעי הגס‪ .‬הדלקת מוגבלת לרירית‬ ‫ואפשר לראות כיבים בגדלים שונים‪ .‬ניתן גם לראות שינויים פתולוגיים‪ ,‬כמו בקרוהן‪ :‬הבלוטות איבדו את הצורה‬ ‫המקורית שלהם – הן מטפסות אחת על השנייה‪ ,‬יש הסננה דלקתית שהורסת את הבלוטות‪.‬‬ ‫במצגת אפשר לראות אריתמה נודוזום – נגעים אדומים‪ ,‬רגישים על פני השוקיים עם מעורבות של התת עור‪.‬‬ ‫פיסטולות עם פתח לדופן הבטן או לפי הטבעת‪ ,‬מוביל חומר מוגלתי או צואתי אל העור‪ .‬פיודמה גנגרלוזום היא‬ ‫דלקת חמורה יותר בעור‪ .‬אפשר לראות אי סדירות של העץ המרתי המאפיין את ה‪ ,PSC -‬צבירה של מרה‪ ,‬עלייה‬ ‫בבילירובין‪ ,‬עלייה בתפקודי כבד כוליסטטים‪ ,‬אפשר לראות ‪ uveitis‬ופגיעה בפרקי עמוד השדרה‪.‬‬ ‫לא כל החולים עם ‪ IBD‬דומים‪ .‬יש חולים שיש להם התקף אחד גדול ולאחר טיפול התקפים קצרים יותר‪ .‬אחרים‬ ‫ממשיכים עם התקפים בעוצמה דומה‪ .‬מיעוט החולים שלא מצליחים לשלוט במחלתם נכנסים לאחר מספר‬ ‫התקפים למהלך סוער‪.‬‬ ‫שיעורי התמותה בחולי ‪ IBD‬לא גבוהים משל האוכלוסייה הכללית אך איכות חייהם ירודה יותר‪ .‬כלומר‪ ,‬הפגיעה‬ ‫באיכות החיים ולא באורך החיים‪.‬‬ ‫ב‪ ,UC -‬יש סיכון גבוה פי ‪ 8.9‬לסרטן במעי הגס ובדרכי המרה‪ ,‬במחלת קרוהן יש סיכון גבוהה לסרטן במעי הדק‬ ‫ובמעי הגס‪ .‬הסיכון מצטבר עם השנים‪ .‬קל יותר לאתר את הדלקת בחולי ‪ UC‬מפני שהיא במעי הגס ובדרך כלל‬ ‫רציפה אך במחלת קרוהן קשה לכמת את הדלקת‪ .‬החולים‪ ,‬לכל המאוחר לאחר ‪ 35‬שנים‪ ,‬צריכים להתחיל לעבור‬ ‫באופן שנתי או דו‪-‬שנתי קולונוסקופיה כדי לחפש סרטן המעי הגס‪ .‬כאשר מוצאים נגעים טרום‪-‬סרטניים‪ ,‬נשאלת‬ ‫השאלה האם כריתה תספיק‪ ,‬או שעצם קיום הנגע מעיד על סיכון מוגבר לסרטן ולכן כדאי‪ ,‬רק על סמך האבחנה‬ ‫הזו לבצע כריתה מלאה של המעי הגס‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה עולמית‪ :‬אלו מחלות אופייניות לעולם המערבי‪ .‬אין נתונים מדויקים מהארץ‪ ,‬אך סביר להניח‬ ‫שמדובר על ‪ 355‬איש ל ‪ 355,555‬במחלת קרוהן ובאופן דומה ב‪ .UC -‬ככל הנראה יש כ‪ 30,555 – 38,555 -‬חולים‬ ‫בארץ‪ .‬בחנו את המצב בלשכות הגיוס משנות ה‪ 25-‬עד שנות ה‪ 05-‬וראו שהשכיחות של מחלת קרוהן כמעט‬ ‫השלישה את עצמה בעוד ב‪ UC -‬השכיחות לא השתנתה (אם כי מ‪ 00-‬הפסיקו להבדיל ביניהם בגיוס)‪.‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ :‬עיקר הבעיה היא נזק של מערכת החיסון בדופן המעי‪ .‬יש השפעה לגורמים סביבתיים וגנטיים‬ ‫(עישון מחמיר את המצב במחלת קרוהן ועוזר ב‪ .)UC -‬מערכת החיסון מושקעת בשיעור רב מאד בדופן מערכת‬ ‫העיכול‪ ,‬מכיוון שמערכת העיכול היא סביבה חיצונית לגוף עם הרבה מאד חיידקים‪ .‬תאי האפיתל מונעים את‬ ‫החדירה של החיידקים לגוף בעזרת ‪ .tight junctions‬לתאי האפיתל מחזור חיים קצר מאד‪ .‬ישנם חומרים שונים‬ ‫על פני הרירית שמופרשים על ידי תאי גובלט ומכילים חומרים אנטי‪-‬בקטריאליים‪.‬‬ ‫המערכת ה‪ innate-‬שכוללת מקרופאגים ו‪ APC-‬שולחת שלוחות פנימה אל בין תאי האפיתל ודוגמת בכל נקודת‬ ‫זמן את חלל המעי‪ .‬במצב רגיל‪ ,‬יש כל הזמן דלקת פיסיולוגית‪ ,‬נשלטת‪ ,‬ומערכת החיסון לא אמורה לפעול כנגד‬ ‫אנטיגנים מהמזון‪ ,‬למרות שמדובר על אנטיגנים זרים‪ .‬חשוב כמובן שגם לא תהיה פעולה כנגד הפלורה הטבעית‬ ‫של המעיי ם‪ ,‬אך שכן תהיה פעולה כנגד חיידקים פתוגניים שמגיעים למעי‪ .‬ב‪ IBD -‬יש איבוד של ה‪ ,TJ -‬לא ברור‬ ‫האם כתוצאה מהדלקת או שזה מה שגורם לדלקת ולכן יש יכולת חדירה טובה יותר של חיידקים ווירוסים אל‬ ‫הסאב‪-‬מוקוזה‪ .‬כתוצאה מכך תאי מערכת החיסון חשופים מאד לאנטיגנים השונים‪ ,‬לפלורה הטבעית ולחומרי‬ ‫התזונה‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש ירידה בתפקוד של המערכת ה‪( innate-‬למשל ירידה בכמות הדפנסין המופרש ע"י תאי גובלט‬ ‫ומגן מפני חיידקים)‪ .‬כדי להבדיל בין הפלורה הטבעית לבין פתוגנים יש ‪ TLR‬על גבי תאי האפיתל‪ .‬ייתכן שישנן‬ ‫מוטציות גנטיות שגורמות לכך שה‪ TLR -‬לא יתפקדו כראוי ב‪ .IBD -‬הגוף מזהה את הפלורה הטבעית כגוף זר ולכן‬ ‫יש דלקת‪.‬‬ ‫לאחר המערכת ה‪ ,innate-‬נכנסים לפעולה גם תאים של מערכת החיסון האדפטיבית – ב‪ IBD -‬יש שפעול ביתר של‬ ‫‪ CD4‬ועלייה של ‪ Th1‬וב‪ UC -‬עלייה ב‪ .Th2 -‬יש חוסר איזון בין ה‪ Treg -‬שגורמים להאטה לבין ‪ Th1‬ו‪Th17 -‬‬ ‫שגורמים לדלקת‪ .‬תאי ה‪ T-‬מגייסים ביתר תאי דלקת נוספים‪.‬‬ ‫‪23‬‬ ‫גנטיקה‪ :‬יש שתי שיטות עיקריות לחקור מחלות מבחינת גנטיקה‪:‬‬ ‫‪ – genome wide screening .3‬בודקים את השונות הגנטית בין אנשים חולים לבריאים‪.‬‬ ‫‪ – candidate gene analysis .8‬לוקחים אזורים מסוימים (למשל גנים שמבקרים את מערכת החיסון‪ ,‬או ‪)TLR‬‬ ‫ומחפשים בהם מוטציות באנשים חולים‪.‬‬ ‫מאז ‪ 3015‬הבינו שיש גם רכיב גנטי למחלות‪ .‬יש צבירה של חולים במשפחות מסוימות‪ ,‬בעיקר באשכנזים‪ .‬יש‬ ‫הרבה יותר תחלואה בקרב תאומים מונוזיגוטים מאשר בתאומים דיזיגוטיים‪ .‬הגנטיקה מורכבת מאד וכנראה‬ ‫שלא מדובר בגן בודד בלבד‪ .‬החשוב ביותר הוא כנראה ‪ NOD2‬שהתגלה לפני ‪ 35‬שנים‪ .‬הוא מגיב לחיישן בתא‬ ‫האפיתל שמבדיל בין מיקרואורגניזמים שונים‪ .‬הסיכון עולה בהטרוזיגוטים ועוד יותר בהומוזיגוטים‪ .‬מצד שני‪,‬‬ ‫מסתבר שכל המוטציות הגנטיות ביח ד מסבירות רק כשליש מהחולים במחלה‪ .‬ברוב החולים איננו יודעים מה‬ ‫השינוי הגנטי ואם הוא בכלל קיים – התמונה הגנטית חשובה אך היא לא כל התמונה‪...‬‬ ‫הטיפול‪ :‬קווי הטיפול דומים בשתי המחלות‪:‬‬ ‫‪ -Aminosalicylates ‬יש להם רכיב של סליצילאט יחד עם קבוצה אמינית‪ .‬הקבוצה האמינית גורמת לכך‬ ‫שהם לא נספגים במעי ויש להם אפקט של אספירין שמוגבל למעי בלבד‪ .‬לדוגמא‪ Rafassal ,Pentasa :‬ועוד‪.‬‬ ‫‪ ‬אנטיביוטיקה‪ -‬שינוי בפלורה של המעי יכול לפעמים להביא להקלה בהתקף‪ .‬יש כאן גם מקום לפרוביוטיקה‬ ‫מסיבה זו‪ .‬פרוביוטיקה לא תמיד עוזרת‪.‬‬ ‫‪ ‬סטרואידים‪ -‬כבר משנות ה‪ 05-‬נתנו סטרואידים כמעט בכל מחלה אוטואימונית‪ .‬יש מקום לסטרואידים גם‬ ‫ב‪ .IBD -‬כמובן שמתן שלהם לטווח ארוך גורם לתופעות לוואי קשות ולכן נמנעים משימוש בהם לאורך זמן‪.‬‬ ‫‪ -Steroid sparing ‬תרופות שפוגעות ב‪ DNA-‬ומפריעות לשגשוג תאי מערכת החיסון כמו ‪.Imuran‬‬ ‫‪ ‬טיפולים ביולוגיים‪ -‬למשל ‪ ,Infliximab‬נוגדן כנגד ‪TNF‬שיש לו תפקיד בדלקת‪.‬‬ ‫במחלה בדרגה בינונית (על פי סקאלה של מונטריאול) נותנים סטרואידים ‪ .IV‬במחלת קרוהן‪ ,‬משתדלים לאפשר‬ ‫מנוחה של המעי‪ .‬אזור דלקתי שלא נחשף לצואה ולתוכן מעי יכול להירגע‪ .‬אפשר לראות זאת במודל חיות מעבדה‪,‬‬ ‫כאשר מכניסים את החיות לסביבה נטולת חיידקים הדלקת נעלמת‪ .‬השגשוג החיסוני צריך לראות כל הזמן‬ ‫אנטיגן חיידקי‪ .‬נותנים לחולים תזונה דלת שארית שנספגת בעיקר במעי הדק הפרוקסימלי או שנותנים תזונה‬ ‫פרנטראלית ‪ .TPN (total parenteral nutrition) – IV‬אפשר לתת בהמשך אנטי‪-‬מטבוליטים ו‪.infliximab-‬‬ ‫במצבים חמורים ניתן סטרואידים ‪ ,IV‬נמנע לחלוטין ממזון להגיע למעי ובלית ברירה נבצע ניתוח‪.‬‬ ‫צליאק‪ :‬מדובר על הפרעה בתפקוד המעי כתלות בחשיפה לגלוטן‪ .‬התסמינים הם שלשולים וסימנים של תת‬ ‫ספיגה‪ .‬האטיולוגיה לא ידועה‪ .‬ככל הנראה מדובר על שילוב של מרכיבים גנטיים וסביבתיים‪ .‬המחלה יכולה‬ ‫להופיע בכל גיל‪ ,‬יש מגוון תסמינים‪ ,‬אך כולם קשורים לפגיעה במעי הדק הפרוקסימלי‪ .‬ככל שהולכים‬ ‫פרוקסימלית יותר כך הפגיעה חמורה יותר‪ .‬באילאום כבר בדרך כלל אין הפרעה דלקתית ונזק‪ .‬מדובר על רגישות‬ ‫יתר אימונולוגית לגלוטן‪ .‬יש עירור של מערכת החיסון כנגד אנטיגן – חלבון הגלוטן שהוא רכיב מרכזי בכל‬ ‫הדגנים‪.‬‬ ‫נאבחן את המחלה באמצעות ביופסיה‪ .‬רואים הסננה דלקתית במעי הדק הפרוקסימלי‪ .‬היא לא ספציפית רק‬ ‫למצב של צליאק אך היא עוזרת לבסס את האבחנה‪.‬‬ ‫יש לתת דיאטה נטולת גלוטן (לא רק דלת גלוטן) כי גם כמויות זעירות של החלבון מעוררות את המערכת – זה לא‬ ‫עניין כמותי ולכן צריך לחסל את האנטיגן לגמרי כדי להעלים את ההסתמנות‪.‬‬ ‫בעבר היו רואים ילדים שאובחנו בגילאי ‪ ,0-0‬לאחר הפסקת ההנקה וחשיפה לגלוטן‪ .‬הם סבלו מסימנים קשים‬ ‫מאוד של תת ספיגה‪ ,‬ירידה באלבומין ‪ ,‬בטן תפוחה בגלל מעי נפוח ודלקתי‪ ,‬פגיעה בעור (בגלל הירידה באלבומין)‪,‬‬ ‫אנמיה קשה‪ .‬עם השנים ראו שהמחלה לא חייבת להסתמן עם סימפטומים כל כך קיצוניים‪ .‬הסימפטומים יכולים‬ ‫להיות‪:‬‬ ‫‪ ‬כאבי בטן חוזרים ונפיחות בגלל תת ספיגה‬ ‫‪ ‬שלשול כרוני‬ ‫‪ ‬איבוד משקל‬ ‫‪( steatorrhea ‬צואה שומנית ומסריחה)‬ ‫‪ ‬אנמיה בלתי מוסברת‬ ‫‪ ‬תת ספיגה של סידן (אוסטומלקיה‪ ,‬שברים)‬ ‫‪ ‬חוסר ריכוז‬ ‫‪24‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫כאבי שרירים‬ ‫עייפות (השפעות סיסטמיות של חוסר ספיגה)‬ ‫הפרעות בווסת‬ ‫הסתמנויות נוירולוגיות שונות‬ ‫ועוד‪...‬‬ ‫לעיתים קרובות יש רמיסיה בעשור השני של החיים‪ .‬ישנן נשים שחוות התלקחות של המחלה לאחר הלידה אולי‬ ‫כתוצאה מעירור של מערכת החיסון‪ .‬לעיתים התסמינים מתחילים רק בגילאים מאוחרים מאד‪.‬‬ ‫רוב החולים יהיו אסימפטומטיים עם חסר תזונתי בודד‪ ,‬למשל חוסר בברזל‪ .‬בדרך כלל הגורם לחוסר ברזל הוא‬ ‫דימום בוסת‪ ,‬אך אצל גברים בריאים וצעירים כשיש חוסר ברזל למרות שנותנים ברזל בכדורים ובתזונה יש‬ ‫לחשוד בצליאק‪.‬‬ ‫לקרובי משפחה שאין להם תסמינים כלל יכולה להיות ביופסיה חיובית‪ .‬יש גם בדיקות סרולוגיות אופייניות‬ ‫למחלה‪.‬‬ ‫מערכת החיסון פועלת כנגד מרכיב של הגלוטן בשם גליאדין שנמצא בכל דגן מלבד כנראה שיבולת שועל‪ .‬אפשר‬ ‫לראות שיש תגובה של תאי דלקת עם פגיעה ברירית כנגד גליאדין‪ ,‬כאשר חושפים את מערכת העיכול אליו‪ .‬יש‬ ‫כאן דמיון ל‪ , IBD -‬ההבדל הגדול הוא בכך שאנו יודעים בדיוק מהו האנטיגן‪ .‬לכן‪ ,‬מניעה של הגלוטן בתזונה תביא‬ ‫לרמיסיה מוחלטת של המחלה‪ .‬יש נוגדנים מאד ספציפיים שמאפיינים את המחלה‪anti-tTG (anti- :‬‬ ‫)‪ .anti-endomysial ,anti-Gliadin ,transglutaminase antibody‬מטרת כולם הוא הגליאדין‪ .‬הפאנל הסרולוגי‬ ‫הזה הוא ברגישות וסגוליות של ‪.00%‬‬ ‫לא מומלץ לתת לחולים סטרואידים‪ ,‬אך גם זה יכול לגרום לרמיסיה‪ ,‬יש דיכוי בעיקר של המערכת התאית‪ .‬כאשר‬ ‫לוקחים תאי ‪ T‬של החולים הללו במבחנה יחד עם גליאדין‪ ,‬הם יעברו אקטיבציה‪ ,‬בניגוד לתאי ‪ T‬של אדם רגיל‪ .‬יש‬ ‫שכיחות של ‪ 35%‬בקרובי משפחה‪ ,‬זה קשור ל‪ HLA -‬מסוים‪.DQ2/DQ8 :‬‬ ‫בדיקת הנוגדנים היא בדיקה טובה מאד‪ ,‬אך נהוג גם לקחת ביופסיה של המעי הדק‪ .‬בעבר היו חוזרים על‬ ‫הביופסיות לאחר השינוי בדיאטה‪ .‬כיום המעקב הוא באמצעות ירידה ברמת הנוגדנים‪ .‬אנו מצפים שתוך שנה‬ ‫תהיה ירידה בנוגדנים‪.‬‬ ‫חשוב לדעת שחלק מהחולים לאחר שנים יכולים להגיע למצב של חוסר תגובה לדיאטה נטולת גלוטן‪ ,‬אך יכול‬ ‫מאד להיות שהחולים גם לא מקפידים על התזונה כמו שצריך‪ .‬מדובר בדיאטה קשה מאד – גם מזונות כמו חרדל‪,‬‬ ‫קטשופ ואפילו משחת שיניים עלולים להכיל גלוטן‪.‬‬ ‫סכרת‪ ,‬חוסר ‪ IgA‬ו‪ dermatitis herpetiformis-‬הן מחלות נלוות לצליאק‪ ,‬בעלות תגובה חיסונית דומה‪ .‬גם כאן‬ ‫תזונה נטולת גלוטן מועילה‪.‬‬ ‫היסטולוגיה‪ :‬אפשר לראות שהוילי נמצאים ביחס של ‪ 1:3‬לקריפטות‪ .‬בצליאק יש התקצרות עד כדי היעלמות של‬ ‫הוילי‪ ,‬יש ירידה בשטח הפנים הזמין לספיגה‪ .‬אפשר לראות גם הסננה של תאי לימפוציטים בין תאי האפיתל‪.‬‬ ‫מדובר בתאי ‪( CD8‬יודעים באמצעות צביעה)‪ .‬סופרים את התאים הללו‪ ,‬וזהו סימן מוקדם מאד לשינויים‬ ‫ההיסטולוגיים – זמן רב לפני קיצור הוילי‪ .‬במצב קיצוני יש מחיקה מוחלטת של הוילי עם הסננה רבה מאד של‬ ‫לימפוציטים‪.‬‬ ‫שלשול ‪ /‬ד"ר ערן ישראלי‬ ‫כולנו נוטים לחשוב על שלשול כשינוי בצורת הצואה (צואה רכה‪-‬מימית) ובתדירות מוגברת‪ .‬ברם יש וריאביליות‬ ‫עצומה בפעילויות המעיים באנשים‪ ,‬ויש אנשים המגדירים רק דברים מסוימים מאוד כתקינים‪ .‬ברם יש אנשים‬ ‫שעבורם המצב התקין הוא פעם בשבוע‪ ,‬ואחרים שבשבילם מדובר על ‪ 0-0‬פעמים ביום‪ .‬לכן השלשול הוא הגדרה‬ ‫סובייקטיבית‪ ,‬ואדם מגדיר שלשול כאשר יש הבדל ממה שנורמלי עבורו‪ .‬כלומר עלייה מפעם בשבוע לפעם‬ ‫ביומיים (אופייני יותר לנשים)‪ ,‬יכול להיות שלשול עבור אותו אדם‪.‬‬ ‫ההגדרה האובייקטיבית‪ :‬משקל צואה של יותר מ‪ 855 -‬גרם ליממה‪ .‬ההגדרה הזו אינה מאוד בשימוש בפועל‪.‬‬ ‫מאוד חשוב להבדיל בין שלשול אמיתי לחוסר שליטה בסוגרים‪ .‬קשיש סוכרתי יכול להגדיר גם מצב כזה כשלשול‪,‬‬ ‫אך אנמנזה טובה תמצא שיש יציאה אחת ביום שהיא אולי רכה אך אינה מימית‪ ,‬אך הוא רק איבד שליטה‪ .‬לכן‬ ‫כאשר אדם מדבר על שלשול יש לבדוק היטב למה הוא מתכוון‪ .‬בנוסף כבר בשלב האבחנה המוגדלת יש לבחון‬ ‫‪25‬‬ ‫אפשרות ל‪ IBS -‬שם יהיה שינוי בפעולת המעיים המלווה בכאב‪ .‬יש לדעת מה התדירות‪ ,‬מה המוצגות‪ ,‬האם מלווה‬ ‫בסימפטומים נוספים‪ ,‬האם יש דם או ריר והאם יש מעגלים חוזרים בין שלשול לעצירות‪.‬‬ ‫שלשול חריף‪ :‬פחות מ‪ 9-30 -‬יום‪.‬‬ ‫שלשול כרוני‪ :‬לא מוגדר בפחות מ‪ 1-‬שבועות (ויש אומרים ‪ 0‬שבועות)‪.‬‬ ‫האבחנה קריטית כיוון שהאבחנות העומדות מאחורי שני סוגי השלשולים שונים‪ .‬הבעיה היא כמובן שגם שלשול‬ ‫כרוני מתחיל בשלב חריף‪ ,‬אך לרוב לא נחשוב על האבחנות שלו לפני שיעבור פרק הזמן הנ"ל‪.‬‬ ‫המים במערכת העיכול‪ :‬מדי יום מופרשים ‪ 35‬ליטרים של מים לתוך מערכת העיכול‪ .‬כמות הנוזל שאנו שותים‬ ‫וגם המזון שממנו מתפרקת כמות מים מכובדת אינו עיקר המים שמגיעים‪ .‬העיקר הוא הפרשות שונות לתוך‬ ‫מערכת העיכול‪ .‬מיץ קיבה הוא כשני ליטר‪ ,‬רוק ומרה הם כ‪ 8 -‬ליטר ועוד מספרים בשקף‪.‬‬ ‫מיקום ספיגת הנוזלים‪:‬‬ ‫‪ 0 ‬ליטרים בג'ג'ונום‪.‬‬ ‫‪ 8.0 ‬ליטרים באילאום‪.‬‬ ‫‪ ‬המעי הגס יכול לספוג עד ‪ 3.0‬ליטרים‪.‬‬ ‫כך מתוך ‪ 35‬ליטרים המגיעים בתזונה ובהפרשות מערכת העיכול נותרים כ‪ 35 -‬סמ"ק היוצאים עם הצואה‪.‬‬ ‫כלומר סה"כ יש ספיגה יעילה‪.‬‬ ‫תנועת המים תמיד פסיבית ועוקבת אחרי גרדיאנט אוסמוטי‪ .‬לכן היעילות הגדולה ביותר בספיגת המים היא‬ ‫במעי הגס‪ ,‬שם הלחץ האוסמוטי היא הגדולה ביותר‪ .‬מעי גס מאותגר יכול לספוג אפילו ‪ 0-0‬ליטרים‪ ,‬והסיבה שגם‬ ‫בתת ספיגה אנחנו לא מוציאים כמויות מים אדירות היא היכולת הרבה של הקולון‪.‬‬ ‫האפיתל של המעי לא יכול למשמר מפל אוסמוטי‪ .‬לכן התוכן הלומינאלי הוא תמיד איזואוסמוטי לסרום –‬ ‫‪ .290mOsmol/kg‬כדי שנוכל לספוג מים נצטרך קודם לספוג נוטריאנטים‪.‬‬ ‫המנגנונים לשלשול‪:‬‬ ‫‪ ‬מנגנון אוסמוטי‪.‬‬ ‫‪ ‬מנגנון סקרטורי‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעה בתנועתיות‪ .‬המקרה הבולט יותר הוא תנועתיות מוגבלת במנגנון של שגשוג חיידקי במעי הדק‪.‬‬ ‫שלשול אוסמוטי‪ :‬נגרם עקב נוכחות חומר במערכת העיכול שמביא לסחיבת נוזלים מהמעי‪ .‬דוגמאות‪:‬‬ ‫‪ ‬חסר בלקאטז‪ .‬הלקטוז אינו נספג ומתפרק וכו'‪.‬‬ ‫‪ ‬יש חומרים בתזונה שאם נגביר את צריכתם (למשל סורבטול‪ ,‬לקטולוז‪ ,‬מניטול‪ ,‬מגנזיום סולפאט‪ ,‬סותרי‬ ‫חומצה) יגרמו לשלשול‪ .‬מלבד סורביטול שנמצא בשוקולדים מסוימים הם לא בתזונה שלנו‪ ,‬ולפעמים נותנים‬ ‫אותם כדי להשרות שלשול‪.‬‬ ‫‪ ‬סינדורם תת‪-‬ספיגה‪ :‬כגון צליאק למשל‪.‬‬ ‫שלשול סקרטורי‪ :‬מצב בו יש הפרשה מוגברת של יונים ובעקבותיהם מים במעי‪ ,‬או שיש שיתוק של המשאבות‬ ‫המאפשרות ספיגה של מלחים ובעקבותיהם מים‪ .‬בעיקר נתרן וכלור‪ .‬כאשר יש פגיעה בסיסים יש הפרשה מוגברת‬ ‫של נתרן ובעקבותיו מים‪.‬‬ ‫שקף ‪ – 38‬סיבות‪:‬‬ ‫‪ ‬טוקסינים שונים‪ V. cholerae .‬הוא הקלאסי‪.‬‬ ‫‪ ‬גידולים שונים יכולים להפריש חומרים שיגרמו לפגיעה באפיתל (למשל ‪VIP – vasoactive intestinal‬‬ ‫‪ ,peptide‬קלציטונין המופרש ב‪.)medullary thyroid cancer -‬‬ ‫‪ ‬משלשלים (שמות בשקף)‪ .‬אלה פועלים ע"י גירוי של האפיתל ופגיעה בו‪ ,‬ולא במנגנון אוסמוטי‪ .‬אלה משלשלים‬ ‫שפחות מומלצים‪ ,‬כי לאורך שנים הם גורמים לפגיעה במעי‪ ,‬דבר שחבריהם האוסמוטיים לא עושים‪.‬‬ ‫‪ ‬חומצות מרה וחומצות שומן קצרות‪ :‬מרכיבים אוסמוטיים‪ ,‬ובעיקר במעי הגס (במצבי קרון למשל)‪.‬‬ ‫‪ ‬פגיעות קונג'ניטליות שונות בגלל מוטציות‪.‬‬ ‫הפרעות תנועתיות‪ :‬זמני מעבר מהירים ואיטיים יכולים לגרום לשלשול‪.‬‬ ‫‪ ‬זמן מעבר מהיר‪ :‬אין מספיק זמן לספיגה‪ .‬דרוש מגע ממושך מספיק בין תוכן הלומן לבין הדופן‪ .‬אם זה לא‬ ‫יקרה התוכן לא ייספג מספיק‪ .‬זמן מעבר מהיר קשור גם לפגיעה ב‪ ENS -‬וזה קורה למשל אחרי סוכרת או‬ ‫אחרי ואגוטומיה (נעשה בעבר לטיפול בכיב קיבה או תריסריון)‪.‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪ ‬זמן מעבר איטי‪ :‬גורם גם לשלשול וגם לתת ספיגה‪.‬‬ ‫פעמים רבות יש עירוב סיבות – גם מרכיב אוסמוטי גם סקרטורי‪.‬‬ ‫סיווגי שלשול‪:‬‬ ‫‪ ‬לפי משך הזמן (אוקטי מול כרוני)‪.‬‬ ‫‪ ‬לפי הנפח‪ :‬נפח גדול מ אוד נובע מפגיעה במעי הדק (אף שלמעי הגס יכולת הגדלה רבה של הספיגה‪ ,‬באופן תקין‬ ‫המעי הדק אחראי על ספיגת אחוזים גדולים מהנפח)‪.‬‬ ‫‪ ‬לפי הפתופיסיולוגיה‪ :‬המנגנונים הנ"ל‪.‬‬ ‫‪ ‬לפי אפידמיולוגיה‪ :‬בעקבות אפידמיולוגיה‪ ,‬נסיעה לחו"ל וכו'‪.‬‬ ‫‪ ‬לפי מאפייני השלשול‪ :‬מיימי‪ ,‬שומני או דלקתי‪.‬‬ ‫שלשול חריף‪ :‬מוגדר כאמור עד שבועיים‪ .‬מעל ‪ 05%‬מהגורמים הם זיהומיים‪ .‬פעמים רבות שלשול כזה מלווה ע"י‬ ‫תופעות סיסטמיות כמו הקאות‪ ,‬חום או כאבי בטן‪ .‬פחות מ‪ 35% -‬הנותרים הם תרופות‪ ,‬הרעלות‪ ,‬איסכמיה למעי‬ ‫בקשישים ועוד‪.‬‬ ‫כיצד מזהים את המחולל? אפשר להסתכל על משטח של הצואה‪ .‬הבדיקה החשובה ביותר היא משטח רגיל בו‬ ‫שמים צואה על ‪ ,slide‬מסתכלים במיקרוסקופ ובודקים אם יש שדות מלאים לויקוציטים‪ .‬אם זה קורה‪ ,‬הרי‬ ‫שמדובר בשלשול דלקתי ולא בשלשול ויראלי (למשל של ‪ .)rota virus‬שלשול דלקתי נגרם באופן קלאסי ע"י‬ ‫סלמונלה‪ ,‬שיגלה או אמבה (אך לפעמים גם ע"י ‪ IBD‬ולא ע"י מזהם)‪ .‬אפשר לעשות תרביות של הצואה‪ ,‬ויש‬ ‫להשתמש במדיה ספציפיות‪ ,‬כיוון שבפלורה הרגילה של המעי יש יותר מ‪ 1013 -‬חיידקים‪ .‬בכל נק' זמן קילו‬ ‫ממשקל גופנו הוא חיידקים המשגשגים במעי‪.‬‬ ‫‪ C. difficile‬יש לזהות ע"י חיפוש הטוקסין‪ .‬במיוחד בילדים אפשר לחפש את ה‪ pH -‬של הצואה‪ ,‬שכן ‪ pH‬נמוך הוא‬ ‫סימן לתת ספיגה של פחמימות באופן אופייני בילדים עם תת ספיגה של לקטוז יש ‪.pH<5.3‬‬ ‫משפט אחרון‪.‬‬ ‫הרבה פעמים ההדבקה היא פקו‪-‬אוראלית‪.‬‬ ‫בפלורה הטבעית יש מעל ‪ 055‬זנים שונים של חיידקים‪ .‬עם זאת‪ ,‬לא מספיקה רק נוכחות אלא דרושה גם‬ ‫אינוקולום מכובד כדי להתגבר על הגנות הגוף‪ :‬רוב הזיהומים והחיידקים במזון מתים מעצם החשיפה לסביבה‬ ‫החומצית בקיבה‪ .‬לאחר מכן גם האנזימים פוגעים במחוללים השונים וכך גם הפרשות הריר לאורך המעי‬ ‫המכילות חומרים בקרטיוסטטיים‪ .‬גם הפריסטלטיקה מפנה את התכולה ולא מאפשרת למחולל לשגשג‪ .‬בנוסף‬ ‫הפלורה הטבעית של המעיים מהווה תחרות וגם לפרזיטים פתוגניים‪ .‬כלומר בעצם די קשה לגרום לזיהום‬ ‫במערכת העיכול‪ ,‬והשאלה היא כיצד זה כן קורה‪.‬‬ ‫יש גם רמזים קליניים‪:‬‬ ‫‪ ‬שלשול אפידמי‪ :‬מאפיין צבא עם צפיפות והיגיינה נמוכה‪.‬‬ ‫‪ ‬מזונות‪ :‬יש כאלה שקשורים למחוללים מסויימים‪.‬‬ ‫‪ ‬שלשול מטיילים‪.‬‬ ‫‪ ‬מאושפזים במוסדות (קשישים בבתי אבות ובני המשפחה הבאים במגע איתם)‪.‬‬ ‫‪ ‬ילדים בגנים‪.‬‬ ‫שלשול תיירים‪ .‬פוקד ‪ 05%‬מהתיירים לדרום אמריקה‪ ,‬אפריקה‪ ,‬אסיה והמזה"ת‪ .‬מספיק לפגוש בזנים שונים של‬ ‫אותם חי ידקים של הפלורה הטבעית שלנו כדי לגרום למחלה‪ .‬הגדרת פתוגן תלויה לא רק ביכולת המחולל ליצור‬ ‫טוקסינים וכד'‪ ,‬אלא גם ביכולת המאכסן להתמודד איתם‪.‬‬ ‫מדוע אותו חיידק סלמונלה בדיוק יגורם למחלה באחד ולנשאות לא בעייתי באחר? יש גם חשיבות לרצפטורים‬ ‫המתבטאים לפי הגנטיקה‪.‬‬ ‫הגורמים החיידקיים הנפוצים בשקף‪ Giardia .‬הייתה נפוצה באגמים מסוימים ברוסיה‪ .‬בנפאל נפוצה‬ ‫ציקלוספורה‪.‬‬ ‫בחולים מאושפזים נפוץ הזיהום ב‪ C. difficile -‬המועבר מחולה לחולה בידי הצוות המטפל‪ .‬מאושפזים פעמים‬ ‫רבות מקבלים ‪PPI‬ים וזה מטה את הפלורה הטבעית‪ .‬כמובן שישנו גם הסיפור המוכר עם האנטיביוטיקה‪ .‬ברגע‬ ‫שהחיידק מפריש מספיק טוקסין‪ ,‬נוכל לקבל את ה‪.PMEC -‬‬ ‫חולים מדוכאי חיסון חשופים לזיהומים אופרוטוניסטיים‪.‬‬ ‫‪27‬‬ ‫יש להפריד האם השלשול דלקתי או לא‪:‬‬ ‫‪ .3‬שלשול דלקתי‪:‬‬ ‫‪ ‬עם חום‪.‬‬ ‫‪ ‬דמי– דיזנטריה‪.‬‬ ‫‪ ‬גורמים בשקף‪.‬‬ ‫‪ .8‬שלשול לא דלקתי‪:‬‬ ‫‪ ‬יותר מימי‪.‬‬ ‫‪ ‬נפח גדול יותר כי הפגיעה לרוב במעי הדק‪.‬‬ ‫‪ ‬מחוללים זיהומיים בשקף‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבות שאינן זיהומיות‪ :‬תת ספיגה של חומצות מרה‪ ,‬שימוש במשלשלים ועוד‪.‬‬ ‫שלשול חריף הוא לרוב ‪ self limiting‬והאנשים לא יגיעו לגסטרואנטרולוג אלא אולי למקרה המשפחה‪ .‬לרוב‬ ‫השלשול ייפסק תוך ‪ 1-0‬ימים‪ .‬יש לתת יותר תשומת לב כאשר הנפח הוא גדול ויש חשש להתייבשות‪ ,‬כשיש‬ ‫דיזנטריה‪ ,‬חום מעל ‪ ,12.0°‬כאשר הדבר נמשך יותר מ‪ 02 -‬שעות ללא שיפור‪ ,‬במבוגרים (מעל ‪ )95‬יש חשש מבעיה‬ ‫איסכמית‪ ,‬תינוקות מתחת לגיל שנה‪ ,‬אנשים ‪.Immunocompromised‬‬ ‫סיבוכים‪ :‬בעיקר כאשר מדובר ב‪ Yersinia -‬יש חשש ל‪ .Reiter's syndrome -‬המחולל מעורר את מערכת החיסון‬ ‫שממשיכה להיות אקטיבית גם אחרי שהוא ממוגר‪ .‬זה יכול לגרום לארתריטיס‪ ,‬יורתריטיס וקוניונקטיביטיס‬ ‫(כשם שסטרפטוקוקוס יכול לגרום ל‪.)post infectious glomerulonephritis -‬‬ ‫זיהום ב‪ enterohemmorhgic E. coli (O157:H7) -‬מתפתח ה‪ HUS -‬הכולל פגיעה בכליה‪ ,‬תרומבוציטופניה‬ ‫והמוליזה‪ .‬ה‪ ,HUS -‬האופייני לילדים‪ ,‬כרוך בתמותה גבוהה‪.‬‬ ‫סיבות לא זיהומיות‪:‬‬ ‫‪ ‬המקרה הקיצוני הקשור לתרופות הוא ה‪ .PMEC -‬גם תרופות נגד אריתמיות‪ ,NSAIDs ,‬תרופות נגד סוכרת ועוד‬ ‫יכולת לגרום לסיבוכים‪:‬‬ ‫‪ ‬איסכמיה של המעי הגס‪.‬‬ ‫‪ ‬דיוורטיקוליטיס‪.‬‬ ‫‪ ‬מושתלי מוח עצם שמפתחים ‪.GVHD‬‬ ‫‪ ‬כל שלשול אקוטי יכול להוביל שלשול כרוני‪.‬‬ ‫הערכה ‪ :‬לאנשים שלא מגיבים לטיפול‪ ,‬תינוקות וקשישים פעמים רבות שולחים תרביות לצואה‪ .‬במעבדות שלא‬ ‫מתמחות בכך רק בפחות מ‪ 1% -‬נקבל את המחולל‪ .‬לכן חשוב לבדוק האם זה שלשול דלקתי‪.‬‬ ‫בשלשול דלקתי לא נותנים תרופות נוגדות שלשול כמו אימודיום‪ ,‬ומחכים שהמחלה תחלוף לבדה‪ .‬במצבים קלים‬ ‫לא נותנים אנטיביוטיקה כדי למנוע את הסיבוכים האפשריים‪ .‬במצבים קשים יותר כשיש חום או מחלה קשה‬ ‫נותנים כטיפול אמפירי קווינולונים או רספרים‪ .‬תמיד מטפלים בזיהום של ‪ ,C. dif‬באמביאזיס או בשיגלה או‬ ‫‪( enteric fever‬סלמונלה)‪.‬‬ ‫אם השלשול אינו דלקתי יש רק לתת נוזלים כדי למנוע התייבשות‪ ,‬ובמקרה הצורך גם עירוי‪ .‬אפשר לתת תרופות‬ ‫אנטי‪-‬כולינרגיות‪ .‬אפשר לתת קלבטן שהוא בסך הכול ביסמות שהוא בקרטיוסטטי ויש לו גם השפעה ישירה על‬ ‫המעי הגורמת להרפיית שריר חלק‪ ,‬הפגת כאב בטן והפסקת התכווצויות (תרופה טובה להפגת חוסר הנעימות של‬ ‫שלשול חריף)‪.‬‬ ‫שלשול כרוני‪ :‬נמשך כאמור לפחות ‪ 1‬שבועות‪ .‬חשוב מאוד לדעת מה נפחו‪.‬‬ ‫‪ ‬נפח קטן‪ :‬לרוב ממקור של מעי גס‪ .‬עשויה ללוותו תחושת ‪ – tenesmus‬תחשוה של לחץ על אזור פי הטבעת‪,‬‬ ‫צור ך להתרוקן במהירות‪ .‬זה מלווה בהפרשה של ריר או הפרשה דמית‪ ,‬לא תמיד עם תוכן של צואה‪ .‬טנזמוס‬ ‫והפרשה דמית מרמזים מאוד לדלקת במעי הגס הדיסטלי ביותר – הרקטום‪.‬‬ ‫‪ ‬נפח גבוה‪:‬‬ ‫סטיאטוריה‪ :‬לחשוד בתת ספיגה‪.‬‬ ‫אין סטיאטוריה‪( :‬שקף ‪ )12‬לחשוב שלשול אוסמוטי או סקרטורי‪ .‬האבחנה ביניהם בשקף‪ .‬בסקרטורי הנפח‬ ‫גדול בהרבה‪.‬‬ ‫‪28‬‬ ‫עיקר הכוח האוסמוטי הוא הנתרן ואשלגן‪ .‬אם נסכום אותם ונכפול ב‪( 8 -‬כדי לפצות על ה‪ )counter ion -‬אנו‬ ‫אמורים לקבל בערך את האוסמולריות‪ .mOsm805 -‬בודקים גם את האוסמולריות ישירות במכשיר נפרד‪.‬‬ ‫ אם האוסמולריות הנמדדת גבוהה בהרבה מהמחושבת‪ ,‬המסקנה היא שיש עוד אוסמוליטים – לקטוז‪ ,‬מניטול‬‫וכו'‪ ,‬משהו חיצוני‪ .‬זה מרמז על שלשול אוסמוטי‪.‬‬ ‫ אם הערכים קרובים‪ ,‬זה מרמז על שלשול סקרטורי‪.‬‬‫נקודת ההכרעה היא הפרש של עד ‪.05‬‬ ‫בשלשול כרוני רוב הסיבות אינן זיהומיות‪ .‬גם כאן נשאל כיצד זה התחיל‪ ,‬מה התבנית של השלושול‪ ,‬מה‬ ‫החשיפות‪ ,‬האם יש חום או איבוד משקל‪ .‬יש לבדוק תופעות חוץ‪-‬עיכוליות המאפיינות ‪ – IBD‬פרקים‪ ,‬עור ועיניים‪.‬‬ ‫אם יש צפצופים‪ ,‬צרבת והפטומגלי זה מרמז לסינדרום קרצינואיד הנובע מהפרשת סרוטונין הגורמת לנ"ל‬ ‫ולסומק בפנים לצד שלשול‪ .‬יש לחפש לויקוציטוזיס (תהליך דלקתי)‪ .‬אאוזינופיליה תלווה פרזיטים‪ ,‬מחלות קולגן‬ ‫ולפעמים גם גידולים‪.‬‬ ‫אם השלשול מפסיק כשהאדם נכנס לצום‪ ,‬זה מרמז על שלשול אוסמוטי‪ .‬אם האדם חזר מטיול‪ ,‬נחשוד בשלשול‬ ‫מטיילים שנמשך לזמן ארוך‪ .‬הדוגמה הקלאסית כאן היא ג'יארדיה שקשה מאוד לבודד ממשטח צואה‪ .‬מאוד‬ ‫אמפירי לפעמים לטפל אמפירית במטרונידאזול בחשד לג'יארדיה או אמבה‪.‬‬ ‫יש לעשות רתבית צואה‪ ,‬משטח‪ ,‬לויקוציטים בצואה‪ .‬אפשר לאסוף צואה ל‪ 02-98 -‬שעות כדי למדוד משקל‪,‬‬ ‫תכולת שומן‪ ,‬אלקטרוליטים ואוסמולליות‪ .‬שלשול כרוני לרוב אינו ‪ ,self limited‬ולכן יש לברר לעומק‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫זה צריך להיות מונחה בדברים שכן ידועים‪.‬‬ ‫אם חושדים בדלקת במעי הגס הדיסטלי‪ ,‬אין כמו (משום בחינה) דחיפת אנדוסקופ להסתכל על הרירית‪ .‬יש לזכור‬ ‫אבל ש‪ UC -‬יכולה להיות זהה בשבועות הראשונים (גם באנדוסקופיה וגם בפתולוגיה) לשלשול זיהומי‪ ,‬ולכן רק‬ ‫אחרי שמגיעים לשלב השלשול הכרוני נחליט לעשות סיגמואידוסקופיה‪ .‬חשוב לזהות ‪ IBS‬ולראות האם באמת יש‬ ‫כ"כ הרבה ירידה במשקל וכו'‪ IBS .‬לא אמור לגרום לאנמיה‪ ,‬שלשול לילי וירידה במשקל‪ .‬פעמים רבות ‪ IBS‬יהיה‬ ‫אבחנה רק אחרי שלילת דברים אחרים‪.‬‬ ‫שלשול אוסמוטי‪:‬‬ ‫‪ ‬חוסר סבילות ללקטוז‪.‬‬ ‫‪ ‬שימוש במשלשלים אוסמוטיים כדי להוריד משקל (יותר בנשים)‪.‬‬ ‫שלשול סקרטורי‪ :‬יותר נדיר‪.‬‬ ‫‪ ‬גידולים כמו קצרינומה מדולארית של התירואיד‪.‬‬ ‫‪ ‬גסטרינומה‪ :‬יש כמות אדירה של חומצה מהקיבה הנפרשת לתריסריון ומונעת מהאנזימים הטבעיים לפעול‪,‬‬ ‫וזה גורם לששול של תת‪-‬ספיגה‪.‬‬ ‫‪ ‬קרצינואיד‪ .‬הוזכר לעיל‪.‬‬ ‫שלשול דלקתי‪ :‬לרוב מלווה בחום ובכאבי בטן‪ .‬ניתן למנות כאן ‪ UC‬ו‪ ,CD -‬אך גם הקרנות (למשל לטיפול‬ ‫בפרוסטטה) יכולות לגרום לכך כעבור חודשים ואפילו שנה בעקבות נזק איסכמי של ההקרנה‪ .‬גם גידול במעי הגס‬ ‫יכול לגרום לשלשול (יש חסימה כמעט הרמטית‪ ,‬רק נוזל עובר הלאה‪ .‬בנוסף יש גם גידול יתר חיידקי)‪.‬‬ ‫תת‪-‬ספיגה‪ :‬נראה לצד השלשול גם חסר ויטמינים‪ ,‬אנמיה‪ ,‬ועוד בשקף‪.‬‬ ‫שקף ‪ – 05‬זיהומים כרוניים‪ :‬בשקף‪ .‬ב‪ HIV -‬אחד המחוללים של שלשול הוא ‪.CMV‬‬ ‫מה הסיבות השכיחות ביותר‪:‬‬ ‫‪ – IBS ‬הכי שכיח באנשים עם רקע בריא‪.‬‬ ‫‪ ‬חסר ראשוני בלקטאז (כאמור נפוץ מאוד באוכלוסיות מסוימות‪.‬‬ ‫‪ – IBD ‬לא נדיר‪ 5.8% .‬בקבוצת הגיל של ‪( 30-80‬יש פיק נוסף בגיל ‪.)05‬‬ ‫‪ ‬צליאק – ‪ 3%‬מהאוכלוסייה הכללית‪.‬‬ ‫‪ ‬יש תמיד לחשוד באפשרות שאנשים לוקחים בסתר חומרים משלשלים‪ ,‬ואח"כ מגיעים לרופא‪.‬‬ ‫‪ ‬מצבים אנדוקריניים‪:‬‬ ‫‪29‬‬ ‫הפרעות פונקציונאליות של מערכת העיכול – תסמונת המעי הרגיז‬ ‫נדבר על תסמונת המעי הרגיז (‪ )IBS - irritable bowel syndrome‬כדוגמא להפרעות פונקציונאליות של מערכת‬ ‫העיכול‪ .‬זוהי אולי הבעיה הנפוצה ביותר בתחום הגסטרו‪ ,‬ומרבית החולים שמגיעים למומחי גסטרו סובלים‬ ‫מהמצב הזה‪ .‬היום נסים לשנות את השם לתסמונת המעי "הרגיש"‪ IBS .‬מוגדר על ידי שילוב של כאב בטן‪/‬אי‬ ‫נוחות בבטן (‪ + ) Discomfort‬אשר קשורה בשינויים בהרגלי פעולת המעיים (עצירות‪/‬שלשול או מעבר ביניהם)‪,‬‬ ‫ואשר איננה מוסברת ע"י כל גורם מבני או ביוכימי או אנטומי שאנחנו מכירים‪ .‬ז"א הפרעה תפקודית שאנו לא‬ ‫יודעים לזהות את הסיבה להן‪.‬‬ ‫יש כמה תתי‪-‬סוגים של ‪:IBS‬‬ ‫א‪ IBS – IBS-C .‬עם עצירות‪.‬‬ ‫ב‪ IBS - IBS-D .‬עם שלשול‪.‬‬ ‫ג‪ IBS - IBS-A .‬עם מעבר בין שני המצבים הנ"ל‪.‬‬ ‫חשוב לדעת שאנשים עם ‪ IBS‬יכולים לעבור בין הצורות במהלך המחלה‪.‬‬ ‫למרות שהפרעות כאלו תוארו זמן רב בספרות‪ ,‬הרי שהניסיון הראשון לעשות דיפרנציאציה של הקבוצה הזאת‬ ‫ולקבוע קריטריונים למחלה הזו נעשה ב‪ 3092-‬ע"י ‪ Mening .Mening‬לקח ובדק קבוצה של אנשים עם כאבי בטן‬ ‫ושינויים ביציאות ללא פתולוגיה אורגנית מובהקת והשווה לקבוצה עם פתולוגיות מוגדרות‪ .‬והוא מצא שישה‬ ‫סימפטומים (שרשומים במצגת) שהיו קשורים יותר להפרעות תפקודיות מאשר למחלה אורגנית מוגדרת‪ .‬הוא‬ ‫החליט שאדם העונה על שלושה מתוך ששת הקריטריונים הללו נחשב כסובל מ‪ ,IBS-‬בלבד והסימפטומים הללו‬ ‫נמשכים לאורך זמן‪ ,‬ובלבד שאין ממצאים אחרים כמו אנמיה או עדות למחלה גופנית מוגדרת‪.‬‬ ‫הקריטריונים הללו היו קיימים הרבה זמן עד שהתעשייה הפרמצויטית התחילה להתעניין ב‪( IBS-‬בגלל השכיחות‬ ‫הגבוהה שלו) והתחילה לפתח תכשירים שעונים לבעיות האלה‪ .‬לצורך זה נקבעו סט של קריטריונים ( ‪Rome II‬‬ ‫‪ ,)criteria‬שאדם שעונה לקריטריונים הללו סובל מ‪.IBS-‬‬ ‫הקריטריונים קובעים שמדובר באדם שצריך לסבול לפחות ‪ 38‬שבועות (לא חייב ברציפות) מכאב בטן שקשור‬ ‫לשניים משלוש התופעות הבאות‪:‬‬ ‫‪ ‬הכאב מוקל לאחר תנועת מעיים‪.‬‬ ‫‪ ‬תחילתו קשורה בשינוי בתדירות היציאות‪.‬‬ ‫‪ ‬תחילתו קשורה בשינוי בצורת היציאות‪.‬‬ ‫[במקור‪ ,‬מי שענה על הקריטריונים הללו הוגדר כ‪ IBS-‬והיה יכול להיכנס לניסוי קליני לפיתוח תרופה כלשהי]‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬יש שורה של קריטריונים שמסייעים להגברת הסבירות של ‪:IBS‬‬ ‫‪ ‬תדירות שונה מהרגיל של פעולות המעיים (עצירות או שלשול)‪.‬‬ ‫‪ ‬שינוי בצורה של היציאות‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעות בתהליך העברת פעולת המעיים (מאמץ יתר)‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרשת ריר‪.‬‬ ‫‪ ‬תחושה של נפיחות בבטן (שלעיתים נראית באופן מקרוסקופי)‪.‬‬ ‫כל הדברים הללו משמשים כאמור כעדות נוספת לכך שלאדם יש את תסמונת המעי הרגיז‪.‬‬ ‫כאשר אנחנו מדברים על ‪ ,IBS‬אנו מדברים למעשה על ישות בעלת מספר מימדים‪ :‬ביולוגיים‪ ,‬פסיכולוגיים‬ ‫והתנהגותיים‪.‬‬ ‫מבחינת המימדים הביולוגיים ‪ -‬במחקרים שעשו מסתבר שלאנשים עם ‪ IBS‬יש סף רגישות נמוך לגירוי כאב‬ ‫באיברים הפנימיים במערכת העיכול‪ .‬הדבר הזה אושש במחקרים רבים אחרים (למשל במחקר הראשון שנעשה‪,‬‬ ‫הכניסו בלון לתוך ה‪ Rectosigmoid-‬וביקשו מהנבדקים לדווח מתי הם חשים כאב‪ ,‬ומסתבר שאצל אלו שסובלים‬ ‫מ‪ IBS-‬האנשים סובלים בנפחים הרבה יותר קטנים)‪ .‬בנוסף‪ ,‬אנחנו יודעים שלסף הרגישות הזו יש קורלציה עם‬ ‫חומרת הסימפטומים (ככל שהסף נמוך יותר הסימפטומים חמורים יותר)‪.‬‬ ‫‪31‬‬ ‫דבר מעניין נוסף‪ ,‬רגישות היתר של מערכת העיכול עם ‪ IBS‬מוצאת את ביטויה בעיקר במעי הגס שזהו הסבל‬ ‫העיקרי של חולי ‪ ,IBS‬אבל מסתבר שהסף קיים לאורך כל מערכת העיכול (למשל‪ ,‬בניסוי אחר הכניסו בלון לוושט‬ ‫וראו שמקבלים שוב את אותן תוצאות)‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬לאנשים עם ‪ ,IBS‬יש צורה שונה של הקרנת כאבים ממערכת העיכול‪ .‬ניתן לראות ניסוי שבו השוו את‬ ‫האזורים של הקרנת הכאב באנשים ללא ‪ IBS‬לעומת חולים אחרים וראו שבחולי ‪ IBS‬ההקרנה של הכאב מורחבת‬ ‫הרבה יותר‪ ,‬והיא לא רק מוגבלת לאזורי הבטן‪ ,‬אלא גם לכאב בחזה הימני התחתון‪ .‬כלומר‪ ,‬ישנה הקרנה אב‪-‬‬ ‫נורמאלית של כאבים ממערכת העיכול‪.‬‬ ‫נשאלת השאלה האם לא מדובר באנשים שהכל כואב להם? לשם כך בדקו באנשים עם ‪ IBS‬את סף הכאב הסומטי‬ ‫שלהם (שהמנגנונים הנוירואנטומיים שמתווכים אותם שונה לחלוטין) למשל שמו להם את היד בתוך מי קרח‬ ‫וחיכו לראות עד מתי הם מסוגלים לסבול את זה‪ .‬ומסתבר שלגבי סף הכאב הסומטי אין הבדל בין אנשים עם ‪IBS‬‬ ‫לאנשים נורמאליים‪.‬‬ ‫נעשו הרבה ניסיונות לברר מדוע זה קורה‪ .‬בעזרת ‪ PET‬בדקו את האזורים בהם יש אקטיבציה בזמן כאב ומסתבר‬ ‫שאצל אנשים עם ‪ IBS‬יש תבנית שונה של עיבוד נתונים במוח שמקורם מגירוי מכאיב ממערכת העיכול‪ .‬לאחר‬ ‫הכנסת בלון במערכת העיכול ‪ -‬כאשר בודקים את המוח בנבדק ללא ‪ IBS‬רואים בעיקר עליה בפעילות של ה‪-‬‬ ‫‪ .anterior cingulate cortex‬ואילו בחולי ‪ IBS‬רואים צורה שונה של אקטיבציה בעיקר ב‪Left dorsolateral -‬‬ ‫‪( prefrontal cortex‬כלומר יש תבנית שונה של עיבוד נתונים במוח אצל חולי ‪ – IBS‬וכך יש נסיונות היום לטפל ב‪-‬‬ ‫‪ IBS‬באמצעות היפנוזה)‪.‬‬ ‫לחולים עם ‪ ,IBS‬למרות שהמצב קשור לסף ספציפי נמוך במערכת העיכול‪ ,‬הרי שהם מתלוננים גם על דברים שלא‬ ‫קשורים למערכת העיכול‪ ,‬כמו תלונות ‪ Musculoskeletal‬למשל ‪ – Fibromyalgia‬כאבים בשריר ובשלד ששכיחה‬ ‫אצל נשים ומלווה בכאב בנקודות שלוחצים עליהם ובעיות בשינה [האטיולוגיה לא ברורה]‪ .‬ומסתבר שיש לזה‬ ‫קשר סטטיסטי הדוק עם ‪ 05%( IBS‬מחולים בפיברומיאלגיה חולים ב‪ IBS-‬וב‪ 05%-‬מחולי ה‪ IBS-‬יש תלונות של‬ ‫פיברומיאלגיה)‪.‬‬ ‫הרבה פעמים לאנשים עם ‪ IBS‬יש תלונות על עוררות יתר של דרכי השתן ושל הפרעות בשינה‪ .‬אם כן‪ ,‬למרות‬ ‫שהסימפטומטולוגיה העיקרית קשורה במערכת העיכול‪ ,‬הרי שלאנשים הללו יש הפרעות שלא קשורות למערכת‬ ‫העיכול‪ ,‬שרק את חלקם אפשר להסביר על ידי רגישות יתר באיברים הפנימיים‪ .‬היות וראינו שהסף הנמוך‬ ‫לרגישות ויסרלית מופיע גם באזורים אחרים‪ ,‬לא פלא שיש אסוציאציאה בין הפרעות תפקודיות אחרות של‬ ‫מערכת העיכול ו‪ .IBS-‬למשל לחלק ניכר מהאנשים עם ‪ Reflux‬יש מאפיינים של ‪.IBS‬‬ ‫מה שמאוד מעניין הוא קשר שנתגלה ב‪ 35-‬שנים האחרונות בין ‪ IBS‬לבין זיהומים במערכת העיכול‪ .‬הקשר הזה‬ ‫מכונה ‪ - post infection IBS‬כלומר ‪ IBS‬שמופיע לאחר מחלה זיהומית בקטריאליות במערכת העיכול‪ .‬החיידקים‬ ‫השכיחים ביותר שגורמים לזה הם קמ פילובקטר ושיגלה‪ .‬מסתבר שבסדרות מסוימות‪ ,‬עד שליש מהחולים‬ ‫שאושפזו ועברו טיפול בזיהום במערכת העיכול‪ ,‬פיתחו לאחר מכן תופעות של ‪.IBS‬‬ ‫ל‪ Post infection IBS-‬יש כמה מאפיינים‪:‬‬ ‫‪ ‬רוב האנשים הללו סובלים מ‪.IBS-D-‬‬ ‫‪ ‬משך הזמן של ה‪ Post infection IBS-‬נמשך חודשים או שנים לאחר אפיזודה של זיהום אקוטי‪.‬‬ ‫לגבי ה‪ Post infection IBS-‬ישנם כמה גורמי סיכון והם‪:‬‬ ‫‪ ‬מין החולה (יותר שכיח בנשים)‪.‬‬ ‫‪ ‬משך זמן השלשול (ככל שמשך השלשול ארוך יותר כן עולה הסיכוי לפתח את ה‪.)IBS-‬‬ ‫אנחנו יודעים שאחרי זיהומים ב‪ Campylobacter-‬אפשר לראות שינויים ברירית‪ ,‬כמו‪:‬‬ ‫‪ ‬עליה בתאים ‪ Enterochromafin‬מפרישי סרוטונין‪.‬‬ ‫‪ ‬עליה בכל מני תאים של המערכת החיסונית (תת קבוצות של לימפוציטים מקבוצת ‪.)T‬‬ ‫אלו שינויים שיכולים להימשך חודשים‪ ,‬והם קשים ובולטים במיוחד אצל אנשים עם ‪ IBS‬לאחר הזיהום‪.‬‬ ‫‪31‬‬ ‫גורם משנה נוסף הוא אישיות החולה‪ :‬באנגליה עשו ניסיון ולקחו אנשים שאושפזו בגלל זיהום של‬ ‫‪ Campylobacter‬והם מילאו שאלון פסיכולוגי (שמודד חרדה דיכאון‪ ,‬סומטיזציה (נטייה לבטא מצבים‬ ‫אמוציונליים בתלונות גופניות) וכו') ונמצא כי אותם אנשים שהמשיכו להתלונן על תלונות לאחר שהמחלה‬ ‫הזיהומית נעלמה‪ ,‬הראו יותר הפרעות נפשיות‪ ,‬ולכן חושבים שיש קשר אטיולוגי בין שני הדברים‪.‬‬ ‫ה‪ IBS-‬היא מחלה שכיחה‪ ,‬ויש יסוד להניח שכ‪ 30%-‬מהאוכלוסיה סובלת ממצב זה (לפחות בסטודנטים לרפואה‬ ‫בירושלים לפי מחקר שנעשה על ידי המרצה)‪ .‬אם מסתכלים על סקרים שנעשו בעולם בארצות שונות‪ ,‬ברוב‬ ‫הסקרים רואים אחוזים של בין ‪ 9-35%‬מהאוכלוסייה בעולם‪ .‬מעניין שרוב האנשים שיש להם ‪ IBS‬הם אנשים‬ ‫שלא מתלוננים על כך וחיים עם התלונות בשקט ולא חושבים לעשות בדיקות אצל רופא‪ .‬בארה"ב למשל מקובל‬ ‫שכ‪ 25%-‬מהחולים לא מגיעים לרופא או מתלוננים על תלונות‪.‬‬ ‫מה גורם לאדם מסוים עם המחלה להפוך לחולה ‪ IBS‬שמתלונן על הסמפטומים? יש לכך גורמים נפשיים שונים‪,‬‬ ‫וגורמים התנהגותיים מאוד מעניינים‪.‬‬ ‫מבחינת הפרופיל הנפשי – כפי שראינו ב‪ Post infection IBS-‬לאנשים שפיתחו את המחלה היתה להם‬ ‫פתופסיכולוגיה קודמת‪ .‬ולכן‪ ,‬עשו מחקרים שבהם בדקו אם ניתן למצוא מחלה נפשית כלשהי אך לא מצאו‬ ‫מאפיין ספציפי לאנשים הללו‪ .‬אבל מוצאים שכיחות גבוהה של פתופסיכולוגיה אבל ברוב המקרים מדובר‬ ‫באנשים שהם קצת יותר חרדים‪ ,‬עם נטיה לסומטיזציה אבל אין להם הפרעה נפשית מתמדת‪.‬‬ ‫אנו יודעים שהקולון הוא איבר שמגיב טוב לסטרס‪ .‬ואכן נעשו מחקרים (סדיסטים) שהראו שבחולי ‪ IBS‬יש‬ ‫החרפה של הסימפטומים שקשורה להחרפה של מתח נפשי‪.‬‬ ‫השאלה היא האם יש קשר למצבי דחק אמיתיים בחיים? את זה קשה למדוד (כי מה זה בדיוק דחק?) אבל אם‬ ‫לוקחים את המודל הקיצוני של דחק‪ ,‬אצל ניצולי שואה‪ ,‬לעומת קבוצת ביקורת הראו שישנם אחוזים גדולים‬ ‫יותר של ‪ IBS‬אצל הניצולים‪ .‬אחד ממצבי הדחק המתוארים בספרות הוא אובדן של הורה בזמן הילדות שמהווה‬ ‫פקטור חשוב ל‪ . IBS-‬גם התעללות פיזית או מינית היא גורם חשוב וידוע במחקר‪ .‬לאנשים עם ‪ IBS‬יש נטייה‬ ‫התנהגותית לפנות יותר לרופאים (הם פונים פי ‪ 8-1‬לרופאים לגבי תלונות שלאו דווקא קשורות למערכת העיכול)‬ ‫והם גם נוטים יותר לעבור ניתוחים‪ .‬אצל אנשים עם ‪ IBS‬איכות החיים שלהם יותר לקויה בהשוואה לאוכלוסיה‬ ‫הכללית‪ .‬בארה"ב ‪ IBS‬היא הסיבה השניה בשכיחות לאיבוד ימי עבודה (אחרי שפעת) ולכן יש לכך גם משמעות‬ ‫כלכלית‪.‬‬ ‫אבחנות מבדילות ל‪ IBS-‬כוללות‪:‬‬ ‫א‪ .‬הפרעות בעיכול לקטוז או פחמימות אחרות‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מחלות מעי דלקתיות (במיוחד ‪.)CD‬‬ ‫ג‪ .‬מחלת ‪( Celiac‬פגיעה במעי הדק בגלל רגישות יתר לגלוטן ויש להם ‪.)IBS-like symptoms‬‬ ‫ד‪ .‬שימוש יתר במשלשלים (גורם נזק ל‪ Myenteric plexus-‬שיכול לגרום לכאבי בטן כרוניים)‪.‬‬ ‫ה‪( Panic disorder .‬מצב חרדה שבה הסימפטומים הם בעיקר סומטיים – בעיקר כאבים בחזה וקוצר נשימה‬ ‫אבל יכול להיות גם במערכת העיכול)‪,‬‬ ‫ו‪ .‬זיהומים פרזיטיים (ג'יארדיה או אמבה)‪.‬‬ ‫ז‪ .‬קרצינומה של המעי‪.‬‬ ‫ועוד‪...‬‬ ‫מה שולל אבחנה של ‪?IBS‬‬ ‫‪ ‬בדר"כ ה‪ IBS-‬מתחיל בגיל צעיר ולכן אם אדם מגיע לראשונה עם תלונות של ‪ IBS‬אחרי גיל ‪ 05‬צריך לחפש‬ ‫אטיולוגיה אחרת‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידה משמעותית של משקל לא ניתנת להסבר על ידי ‪( IBS‬אלא אם כן היא מלווה בדיכאון)‪.‬‬ ‫‪ ‬בד"כ לחולים עם ‪ IBS‬לא יהיו כאבי בטן ליליים‪.‬‬ ‫‪ ‬דימום רקטלי ואנמיה כמעט אף פעם לא יהיו קשורים ל‪.IBS-‬‬ ‫אז מה כדאי לעשות? לכל חולה שמגיע צריך לעשות‪:‬‬ ‫א‪ .‬ספירת דם‪.‬‬ ‫ב‪ .‬שקיעת דם‪.‬‬ ‫‪32‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫ד‪.‬‬ ‫ה‪.‬‬ ‫ו‪.‬‬ ‫ז‪.‬‬ ‫ח‪.‬‬ ‫לבדוק רמת סידן (כי ‪ Hyperparathyroidism‬גורם להיפרקלצמיה שהביטוי הקליני הוא כאבי בטן ועצירות‬ ‫וצריך לשלול את זה)‪.‬‬ ‫לבדוק תפקוד בלוטת התריס (תת פעילות של בלוטת התריס יכולה לגרום גם לכאבי בטן‪ ,‬נפיחות ועצירות)‪.‬‬ ‫סקר סרולוגי למחלת ‪.Celiac‬‬ ‫בדיקת דם סמוי בצואה (כדי לשלול פתולוגיה אחרת ב‪.)Colon-‬‬ ‫אם החולה סובל בעיקר משלשולים‪ ,‬כדאי לבדוק את הצואה ולחפש פרזיטים (לא עושים את זה עם מדובר על‬ ‫‪.)IBS-C‬‬ ‫לבסוף כדאי לבצע סיגומיאדוסקופיה‪.‬‬ ‫בטיפול במחלה חשוב להרגיע את החולים‪ ,‬משום שלרוב מדובר בחולים שנמצאים תחת טיפולים תכופים והם‬ ‫נמצאים תחת חששות רבים (האינטרקציה בין החולה ‪ IBS‬לרופא הוא מאוד חשוב)‪ .‬אפשר לתת ייעוץ דיאטתי‬ ‫(סיבים תזונתיים וכו')‪ .‬טיפול תרופתי כמו ‪ Papaverine‬להקל על עוויתות של המעי שגורם לכאבי בטן‪.‬‬ ‫באותם חולים בהם המצב לא משתפר‪ ,‬אפשר ללכת לכיוון של תרופות נוגדות דיכאון שונות (טריציקלים או ‪)SSRI‬‬ ‫אבל הנטייה היא לא לטפל בתרופות אלו‪ .‬התרופות הללו לא ניתנות בתור אנטי‪-‬דכאוניות אלא בעיקר כאנטי‪-‬‬ ‫כולינרגיות ואנלגטיות‪.‬‬ ‫‪ 00%‬מהסרוטונין בגוף נמצא במערכת העיכול‪ ,‬שם הוא משמש כנוירוטרנסמיטור וכמדיאטור של התחושה‬ ‫הויסרלית‪ .‬ישנם שני רצפטורים חשובים במערכת העיכול לסרוטונין‪ ,‬והם מהווים אתרי מטרה לפיתוח תרופות‬ ‫לחולים עם ‪ .IBS‬הרצפטורים הם‪:‬‬ ‫‪ - 5-HT3 ‬הפעלתו גורמת לשחרור יתר של אלקטרוליטים מהמעי ולכן תרופה כמו אלוסטרון שהיא אנטגוניסט‬ ‫לרצפטור אמורה לעזור‪ ,‬אך היא הורדה מהמדפים כי היא גרמה ל‪.Ischemic colitis-‬‬ ‫‪ - 5-HT4 ‬הפעלתו גורמת לאפקט חיובי ב‪ ,IBS-‬ולכן תרופה כמו זלמה (??) שמאקטבת אותו עוזרת למוטיליות‪,‬‬ ‫מקטינה את הרגישות ומגבירה את ההפרשות במעי וכך היא עוזרת בעיקר ל‪.IBS-C -‬‬ ‫יש טיפולים משלימים כגון היפנוזה‪ ,‬פסיכותרפיה‪.‬‬ ‫הגישה טובה היא הגישה ההוליסטית שמשלבת בין הטיפולים השונים‪ .‬לפעמים חשוב יותר להכיר מיהו החולה‬ ‫מאשר מהי המחלה‪ .‬לנשים אנורקטיות הרבה פעמים יש תלונות הדומות ל‪.IBS-‬‬ ‫גידולי המעי הגס ‪ /‬ד"ר אבי לוין‬ ‫‪ :Colorectal carcinoma‬מאפיינים‪:‬‬ ‫‪ ‬זהו הגידול השני בשכיחותו בשילוב של גברים ונשים‪.‬‬ ‫‪ ‬שכיחותו עולה עם הגיל‪ ,‬כאשר הפיק הוא בעשור ה‪ 9 -‬לחיים‪ .‬ככל שהסינדרומים שהוזכרו מעורבים‪,‬‬ ‫ההתפתחות היא בגיל מוקדם יותר‪ .‬יותר בגברים‪.‬‬ ‫‪ ‬במרבית המקרים ההתפתחות מתחילה מאדנומה (כאמור ‪.)adenoma-carcinoma sequence‬‬ ‫‪ ‬יש מס' פקטורים גנטיים שמשפיעים‪.‬‬ ‫‪ ‬יש גם פקטורים סביבתיים – צרינה של מזון יותר עשיר בפחמימות‪ ,‬בבשר ובשומן‪ ,‬ועם פחות ירקות ותאית‬ ‫שכיחה יותר באנשים שמפתחים קרצינומות‪.‬‬ ‫‪ ‬מיקום ‪ -‬מקובל לאורך השנים שהשכיחות של הגידולים האלו גדולה יותר בקולון השמאלי‪ .‬בעשור האחרון‬ ‫נמצאה נטייה להשתוות לכל אורך המעי‪ ,‬עם נדידה לגילוי של הגידולים גם בקולון הימני‪.‬‬ ‫הגידולים בכלל הם הסיבה השנייה לתמותה בעולם אחרי מחלות הלב‪ .‬גידולי המעי הגס הם במקום השלישי‬ ‫מבחינת תמותה אצל הגבר (אחרי ריאות ופרוסטטה)‪ ,‬ובמקום השלישי אצל האישה (אחרי ריאות ושד)‪ .‬באופן‬ ‫כולל סרטן קולורקטלי נמצא במקום השני מבחינת התמותה‪.‬‬ ‫אנשים שנמצאים בסיכון לגידול במעי הגס‪:‬‬ ‫‪ ‬הסכנה בין שני המינים היא דיי שווה‪ ,‬בניגוד לקונספט של השכיחות הרבה יותר בגברים‪.‬‬ ‫‪ ‬עם הגיל השיכחות עולה גם בנשים וגם בגברים‪.‬‬ ‫‪33‬‬ ‫מבחינה אפידמיולוגית‪ :‬מוצאים שיש אזורים כמו צפון אמריקה‪ ,‬אוסטרליה‪ ,‬מערב אירופה – בהם יש שכיחות‬ ‫גבוהה‪ .‬יש אזורים עם שכיחות יותר נמוכה – באפריקה למשל יש שכיחות מאוד נמוכה‪ ,‬אבל גם מעבר אליה יש‬ ‫אזורים עם שכיחות נמוכה‪.‬‬ ‫עבודות שנעשו על יפנים שהיגרו לארה"ב‪ :‬ביפנים יש שכיחות גבוהה מבארה"ב של סרטנים של הוושט והקיבה‪,‬‬ ‫ולהפך לגבי סרטן של המעי הגס‪ .‬רואים שעם הזמן כשעוברות מספיק שנים אחרי ההגירה ומשתנה התזונה (פחות‬ ‫אורז‪ ,‬דגים‪ ,‬תה‪-‬חם וכו') יש עלייה בגידולי המעי הגס וירידה בגידולי הוושט והקיבה‪ .‬ככל שהאכילה מכילה יותר‬ ‫תאית יש פחות בעיות עיכול‪.‬‬ ‫הרגלי אכילה מבחינת בשר – רואים קו ליניארי לפי כמות הבשר היומי שאוכלים‪ .‬ישראל נמצאת במקום טוב‪/‬רע‬ ‫באמצע‪.‬‬ ‫קב' סיכון נוספת היא באנשים שסבלו מגידולים בעבר‪ .‬כאשר יש גילוי של גידול נוסף בעת האיבחון של‬ ‫הקרצינומה במעי הגס בכ‪ 0% -‬מהמקרים נמצא עוד גידול במעי הגס בזמן האבחנה‪ ,‬וב‪ 85% -‬נמצא עוד פוליפים‬ ‫במעי הגס‪ .‬משמעות הדבר היא שחייבים לבדוק את כל המעי בזמן הגידול‪ ,‬ובנוסף (שקף ‪ )83‬אם עוקבים אחר‬ ‫אנשים שסבלו מגידול במעי הגס‪ ,‬בערך ‪ 2%‬יפתחו עם השנים גידולים נוסף במעי הגס‪.‬‬ ‫הפרוגנוזה של גידול שמאובחן הוא ביחס ישר לזמן האבחון – ככל שהגידול אובחן בשלב מוקדם יותר‪ ,‬ההשרדות‬ ‫ל‪ 0 -‬שנים גבוהה יותר‪.‬‬ ‫‪ – dukes A ‬מוגבל לרירית בלבד‪ .‬תוחלת חיים של מעל ‪.05%‬‬ ‫‪ – dukes B1 ‬חדירה מתחת למוקוזה‪ ,‬אך ללא חדירה מעבר לסרוזה‪.‬‬ ‫‪ – dukes B2 ‬חדירה מתחת למוקוזה‪ ,‬עם חדירה מעבר לסרוזה‪ ,‬אך ללא בלוטות‪.‬‬ ‫‪ – dukes C1 ‬כמו ‪ B1‬עם עירוב של בלוטות לימפה מקומיות‪.‬‬ ‫‪ – dukes C2 ‬כמו ‪ B2‬עם עירוב של בלוטות לימפה מקומיות‪.‬‬ ‫‪ – dukes D ‬מעורבות אתרים מרוחקים – גרורות דיסטליות‪ .‬כאן תוחלת החיים להשרדות של ‪ 0‬שנים היא של‬ ‫פחות מ‪.85% -‬‬ ‫אף שמדברים על ‪ B1‬ו‪ B8 -‬כקבוצה‪ ,‬יש הבדל משמעותי בין תוחלת החיים בכל אחד משני השלבים‪ .‬ב‪ ,B1 -‬בו‬ ‫הגידול אינו עובר את הסרוזה‪ ,‬תוחלת החיים קרובה יותר לזו שב‪ ,A -‬ואילו ב‪ 2B -‬המצב דומה יותר ל‪.group C -‬‬ ‫[המרצה אמר שבין ‪ B‬ל‪ C -‬ההבדל הוא ביחס לחדירה של הסרוזה‪ ,‬אולי בניגוד לכתוב במצגת בשקף ‪ 38‬שם‬ ‫ההתייחסות ל‪ .Muscularis propria -‬לבדוק כשתהיה מצגת‪]...‬‬ ‫‪ CEA‬כ‪ :tumor marker -‬היינו רוצים שבכל אדם עם גידול יהיה ‪ CEA‬גבוה בדם‪ ,‬אבל לא כך הוא‪ .‬עד ‪ 0‬זו רמה‬ ‫תקינה‪ ,‬ובמעשנים אפשר להגיע עד ‪ .35‬אבל‪ ,‬אפילו ב‪ Dukes D -‬אפשר עוד למצוא חולים עם ‪ CEA‬תקין‪ .‬ז"א של‪-‬‬ ‫‪ CEA‬אין משמעות כבדיקה חד"פ כאיתור (כמובן שאם הוא יהיה בשמיים אז יש מה לבדוק‪ ,‬אבל זה לא מספיק)‪.‬‬ ‫היה מקובל לחשוב שאם היה ‪ CEA‬גבוה אחרי כריתה הוא יירד‪ ,‬ושאם הגידול חזר הוא היה עולה חזרה‪ ,‬ואם לא‬ ‫אז לא‪ .‬ברם‪ ,‬פעמים רבות ה‪ CEA -‬היה עולה רק בשלב מאוד מתקדם‪ ,‬ולכן החולה חייב להיות גם במעקב‬ ‫אנדוסקופי מתמשך כדי למנוע את התפתחות הסרטן‪ ,‬ולא להסתמך על ‪ CEA‬כמרקר יחידי‪.‬‬ ‫קב' נוספת שנמצאת בסיכון גבוה היא חולים עם קוליטיס‪ .‬כמעט בכל איבר תהליך דלקתי כרוני יכול להביא‬ ‫להתפתחות גידול‪ .‬במצב דלקתי יש תחלופת תאים יותר גדולה‪ ,‬ויש סיכון מוגבר שתא אחד יצא משליטה‪ .‬הסיכון‬ ‫בחולי עם ‪ UC‬מתחיל לעלות בערך ‪ 35‬שנים אחרי האיבחון‪ ,‬וממשיך לעלות בצורה אקספוננציאלית עם הגיל‪ .‬חולי‬ ‫‪ UC‬נמצאים לכן במעקב אנדוסקופי קבוע‪ .‬ברור שבחולה שבו ה‪ UC -‬פעיל‪ ,‬ונרחב יותר מבחינת מיקום במעי‪,‬‬ ‫הסיכון גבוה יותר‪ ,‬אך גם בחולה שנמצא בהפוגה מלא יש סיכון מוגבר‪.‬‬ ‫גם קרון מעלה את הסיכון לגידול של המע הגס‪ .‬ב‪ 3/1 -‬יש מעורבות רק של המעי הגס‪ ,‬ובעוד ‪ 3/1‬יש גם מעורבות‬ ‫של המעי הגס וגם הדק‪ .‬כאשר יש מעורבות של המעי הגס‪ ,‬בסה"כ ‪ 8/1‬מהחולים‪ ,‬הסיכון עם השנים משתווה לזה‬ ‫של ‪.UC‬‬ ‫מה מאפיין את החולים עם קוליטיס‪:‬‬ ‫‪ ‬גידולים רב מוקדיים‪.‬‬ ‫‪ ‬נטייה להתפתחות מפוליפים שטוחים‪.‬‬ ‫‪ ‬גידולים בגיל צעיר יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬הגידולים נוטים להיות מוציניים‪.‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪‬‬ ‫המחלה מתבטאת בשינוי ביציאות‪ ,‬בדימום רקטאלי וכו'‪ ,‬ולכן הסימנים האלו לפעמים מחפים על הגידול‬ ‫(אלו אותם סימפטומים שמחשידים לגידול)‪.‬‬ ‫מה משפיע על הסיכון?‬ ‫‪ ‬ככל שהמחלה נמשכת זמן רב יותר הסכנה עולה‪.‬‬ ‫‪ ‬ככל שהמחלה מערבת חלקים יותר נרחבים של המעי הסכנה עולה‪ .‬בפאנקוליטיס למשל הסיכון הכי גדול‪.‬‬ ‫כאשר יש עירוב של ‪ 10-20cm‬בלבד הסיכון זהה לאוכלוסיה הרגילה‪.‬‬ ‫‪ ‬כשיש ‪ Primary sclerosing cholangitis‬הסיכון עולה‪.‬‬ ‫‪ ‬כשיש סיפור משפחתי של גידול במעי הגס בנוסף עולה‪.‬‬ ‫‪ ‬יכול להיות שהטיפול במחלה באמצעות ‪ 5-ASA‬וגם בחומצה פולית מגנים מפני התפתחות הגידול‪.‬‬ ‫אדנומות‪:‬‬ ‫יש מס' גורמים שמצביעים על כך שיש ‪:adenoma-carcinoma sequence‬‬ ‫‪ ‬זמנים – שכיחות העלייה של שתי התופעות על הגיל כמעט זהה‪ ,‬רק בהפרש של ‪ 35‬שנים‪.‬‬ ‫‪ ‬שקף ‪ – 18‬ההתפתחות של האדנומות לפי מוט'‪.‬‬ ‫ל כן‪ ,‬כריתת פוליפים בזמן הוא הטיפול החשוב ביותר במניעה של גידול במעי הגס‪ .‬הגבעול של הפוליפ מורכב‬ ‫בד"כ מרירית תקינה‪ ,‬ולכן גם אם בפוליפ הייתה קרצינומה החיתוך הזה בד"כ פותר את הבעיה‪ .‬אם החיתוך היה‬ ‫ברקמה לא תקינה‪ ,‬ז"א שהקרצינומה מערבת שכבות עמוקות יותר‪ ,‬כמובן שהסיפור לא נגמר בכריתה‪ .‬ע"פ מחקר‬ ‫שנעשה‪ ,‬אם מורידים את הפוליפ ע"י פוליפקטומי‪ ,‬יש ירידה של ‪ 95-05%‬בסיכוי להתפתחות הגידול‪.‬‬ ‫בקב' בסיכון גבוה בדיקת המניעה היא קולונסקופיה‪ :‬באנשים עם גידול‪ ,‬סיפור משפחתי‪ .IBD ,‬עם זאת כל קב'‬ ‫הסיכון האלו מהוות פחות מ‪ 35% -‬מהכלל הגידולים‪.‬‬ ‫המניעה חולקה לשני סוגים‪:‬‬ ‫‪ ‬קב' בסיכון גבוה – מתחילים קולונסקופיה בגיל ‪ 35 / 00‬שנים לפני גיל גילוי הסרטן בקרוב המשפחה‪.‬‬ ‫‪ ‬באוכ' רגילה מעל ‪ – 05‬קולונסקופיה כל ‪ 35‬שנים כגילוי מוקדם‪ .‬זה לא מקובל בארץ‪ ,‬שבה הבדיקה של דם‬ ‫סמוי בצואה היא הבדיקה היחידה שנמצא בסל‪.‬‬ ‫הסיכון היותר גדול בבדיקה הוא מתהליך ההכנה – משלשלים ואופיטים להרדמה‪.‬‬ ‫ניתן לבצע רק סיגמואידוסקופיה בה ההכנה קלה יותר (רק חוקן)‪.‬‬ ‫קולונסקופיה ווירטואלית – החיסרון הוא בחוסר אבחון של פוליפים עד ‪ 0‬מ"מ‪ .‬בנוסף‪ ,‬ההכנה היא אותה הכנה‬ ‫(שזה החלק הקשה לחולה) אך אין הרדמה‪ .‬עם זאת‪ ,‬כל מי שמוצאים אצלו פוליפ צריך לעבור גם קולונסקופיה‬ ‫רגילה‪ ,‬יש חשיפה לקרינה‪ ,‬ובנוסף לא יודעים עדיין מה הפוט' של פוליפים מתחת ל‪ 35 -‬מ"מ‪ .‬לכן‪ ,‬הבדיקה‬ ‫המומלצת היא עדיין הקולונסקופיה הרגילה ולא הווירטואלית‪.‬‬ ‫דם סמוי בצואה – שני סוגים‪:‬‬ ‫א‪ – guaiac .‬הוכחה כחשובה ב‪ ,screening-‬אבל בעלת רגישות נמוכה‪.‬‬ ‫ב‪ – Immunochemical Test(FIT) .‬יותר רגיש‪.‬‬ ‫אפשרות אחרת היא לבדוק שינויים גנטיים בצואה – עדיין לא בשימוש‪.‬‬ ‫פוליפים לא ניאופלסטים‪ :‬המעי הגס הוא המקום השכיח ביותר לשאתות במערכת העיכול‪ .‬ההגדרה של פוליפ‬ ‫מדברת על התבלטות של רקמת הרירית‪ ,‬ואת הפוליפים ניתן לחלק ל‪:‬‬ ‫‪ – Hamartoma‬התאים תקינים אבל היחס בין התאים ברקמה הוא לא תקין‪.‬‬ ‫‪ :Juvenile polyp ‬אלה המרטומות שלרוב מופיעות בילדים קטנים (עד גיל ‪ .)0‬אלה מלפורמציות מולדות‪ .‬הם‬ ‫לרוב גדולים יותר (‪ 3-1‬ס"מ) ושכיחותם הרבה ביותר היא ברקטום‪ .‬הם בעלי גבעול ויש להם מראה ציסטי‪-‬‬ ‫בלוטי‪ .‬המשמעות היחידה היא הפוטנציאל לדימום ולהפרעה‪ .‬לפעמים יכולה להיות כמובן קומבינציה שבתוך‬ ‫הפוליפ יהיה גם מעין סוג אחר של פוליפ עם דיספלזיה‪ ,‬ולכן חשוב להוציא את הפוליפ ולשלוח לבדיקה‬ ‫היסטולוגית‪ .‬יכול להיות כחלק מתסמונת משפחתית (‪.)FJP‬‬ ‫‪ :Peutz-Jeghers Polyp ‬המרטומות כמו ה‪ Juvenile polyps -‬בעיקר במעי הדק והגס‪ ,‬אך יש להם קשר עם‬ ‫היפרפיגמנטציה‪ ,‬בעיקר של המוקוזה (רירית הפה) והעור‪ .‬לחולים האלה יש סיכון יתר לפתח קרצינומה של‬ ‫הלבלב‪ ,‬הראות‪ ,‬השד‪ ,‬השחלות והמעי הגס‪.‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪:Non neoplastic‬‬ ‫‪ :Hyperplastic Polyp ‬מעל ‪ 05%‬מהקבוצה‪ ,‬כלומר הגידול השכיח ביותר במעי הגס‪ .‬זו התבלטות של הרירית‬ ‫בעקבות פרוליפרציית יתר שלה יחסית ל‪ .shedding -‬בפוליפ כזה תמיד אין דיספלזיה של התאים ואין כל‬ ‫פוטנציאל ממאיר‪ .‬בעבר שאלו האם מספר פוליפים היפרפלסטיים גבוה יכול להצביע על שכיחות גבוהה של‬ ‫פוליפים מסוגים אחרים‪ .‬כיום לא מתייחסים לפוליפ היפרפלסטי כמצביע על פוליפים ממאירים‪.‬‬ ‫הפוליפ ההיפרפלסטי מופיע במעל ‪ 05%‬מהאוכלוסייה מעל גיל ‪ .05‬הוא לרוב קטן (פחות מ‪ 0 -‬מ"מ) ולרוב הוא‬ ‫כיפתי ושטוח לא תלוי מגבעול‪.‬‬ ‫‪ : Inflammatory Polyp ‬זה בעצם לא פוליפ‪ .‬במחלות כמו קוליטיס‪ ,‬הפוליפ הדלקתי יכול להיות או רקמה‬ ‫תקינה של המעי המוקפת בהרס (וזה נראה כמו פוליפ) או לחילופין פוליפ דלקתי תגובתי הנובע מפורליפרציה‬ ‫בעקבות נזק לרקמה‪ .‬לרוב אנו מתייחסים לאפשרות הראשונה שבה מדובר בעצם על פסוידופוליפ‪ .‬מופיע ב‪-‬‬ ‫‪ ,IBD‬שיסטומטוזיס ועוד‪.‬‬ ‫‪.Submucosal polyp ‬‬ ‫פוליפים נאופלסטיים‪-‬אדנומטיים‪ :‬בעלי פוטנציאל ממאיר‪ .‬קיימים ב‪ 80-05% -‬באוכלוסייה המבוגרת מעל גיל‬ ‫‪ .05‬החשוב בפוליפים אלה הוא נושא הדיספלזיה‪ .‬נקראים גם פוליפים אדנומטוטיים והם פרה‪-‬קורסורים לסרטן‪.‬‬ ‫הפוליפים החשובים ביותר להתפתחות של גידול ממאיר הם הפוליפים האדנומטוטיים‪ 05% .‬מהפוליפים‬ ‫האדנו מטוטים נמצאים בקולון‪ .‬במצב הזה יש פרוליפרציה של הרירית‪ ,‬כאשר עם השנים מתפתחת דיספלזיה‬ ‫שעוברת בהדרגה מ‪ low grade -‬ל‪ ,high grade -‬ואז לקרצינומה – ‪ .adenoma-carcinoma sequence‬אפשר‬ ‫לחלק את הפוליפים האלו ל‪:‬‬ ‫‪ ‬אדנומה טובולארית – בד"כ על גבעול‪ ,‬והמרכיב ההסטולוגי שלה הוא בעיקר בלוטות טובולאריות‪.‬‬ ‫‪ ‬אדנומה ווילוזית – בד"כ פוליפ ססילי ללא גבעול (שטוח)‪ ,‬עם מראה היסטולוגי ווילוזי ביותר מ‪15% -‬‬ ‫מהפוליפ‪ .‬אלו הופכים לקרצינומה כמעט בכל המקרים (כמעט ב‪ 355% -‬מהמקרים)‪.‬‬ ‫‪ ‬טובולוווילוזי – כאשר אומרים פוליפ טובולוווילוזי זה אומר שיש פחות מ‪ 30% -‬מרכיב ווילוזי‪.‬‬ ‫סיווג של בסיס הפוליפ‪ :‬פוליפ ססילי מוצמד לקיר המעי וגבעולי יוצא החוצה‪ ,‬ועל כן גידול גבעולי יותר קל‬ ‫לאיתור ולהוצאה‪.‬‬ ‫הסיכוי שתהיה קרצינומה בתוך הפוליפ במהלך האיתור שלו הוא פרופורציונאלי ל‪:‬‬ ‫‪ ‬גודל הפוליפ – ככל שהגידול יותר גדול עולה הסיכון (יותר מס"מ)‪.‬‬ ‫‪ ‬מידת הדיספלזיה – כאשר מדובר ב‪ high grade -‬דיספלזיה זה בעצם ‪.CIS‬‬ ‫‪ ‬מרכיב ווילויז – ככל שיש יותר ממנו כך עולה הסיכון‪( .‬יותר מ‪.)80%-‬‬ ‫‪ ‬יותר מ‪ 1-‬פוליפים אדנומטיים מעלים סיכון‪.‬‬ ‫ מי שנמצא בסיכון‬‫יש מספר סינדרומים שקשורים לאדנומות‪:‬‬ ‫א‪ .‬קבוצת משפחות שבהן ‪ .HNPCC‬מחלה ‪ ,AD‬כנראה עקב ‪ ,mismatch repair‬הגידולים מופיעים יותר בצד ימין‪,‬‬ ‫הופעה יותר מוקדמת‪ ,‬וסיכוי לפתח סרטנים אחרים חוץ מהקולון (סרטן הרחם וכו')‪ HNPCC .‬קיים ב‪0% -‬‬ ‫מהאוכלוסייה שמפתחת קרצינומה של הקולון‪ ,‬כאשר הקריטריונים להגדרת ‪ HNPCC‬הם‪:‬‬ ‫‪ ‬לפחות ‪ 1‬מקרי סרטן במעי הגס במשפחה (מדובר בעיקר בהקשרים של דרגה ראשונה בין המקרים‪ ,‬ז"א למשל‬ ‫בן‪ ,‬אב‪ ,‬דוד וכו')‪.‬‬ ‫‪ ‬לפחות ‪ 8‬דורות – ז"א צריך לפחות אב ובן למשל‪.‬‬ ‫‪ ‬לפחות ‪ 3‬מהמקרים הוא מתחת לגיל ‪.05‬‬ ‫יש ‪ 8‬סינדרומים שקשורים ל‪:HNPCC -‬‬ ‫‪ + HNPCC - Muir-Torre syndrome ‬גידולי ‪.sebaceous‬‬ ‫‪ + HNPCC – Turcot syndrome ‬גידולי מוח (ויש האומרים גידולי מעי גס ‪ +‬גידולי מוח שווים לסינדרום‬ ‫הזה בלי קשר ל‪.)HNPC -‬‬ ‫אנשים שבמשפחתם יש סיפור משפחתי של ‪ HNPCC‬צריכים להיות במעקב אנדוסקופי כל שנתיים (לחולים‬ ‫בסיכון גבוה בלי קשר‪ ,‬למשל עקב קרוב אחד מדרגה ראשונה עם גידול‪ ,‬ההמלצה היא בדיקה כל ‪ 0‬שנים)‪ .‬ע"י‬ ‫‪36‬‬ ‫מעקב מקטינים את התפתחות הקרצינומות – ז"א שהקולונסקופיות והורדת הפוליפים כל הזמן מקטינה את‬ ‫שכיחות הקרצינומות‪.‬‬ ‫ניתן לעשות בדיקות גנטיות הן לדם והן לגידולים כדי למצוא אילו מוטציות מאפיינות את ה‪ HNPCC-‬במשפחה‪.‬‬ ‫ב‪ – FAP syndrome .‬הורשה ‪ ,AD‬מוטציה ב‪ ,APC-‬בהגדרה יש יותר מ‪ 355 -‬פוליפים במעי הגס‪ ,‬אך בד"כ מוצאים‬ ‫שטיח מלא בפוליפים‪ .‬הפוליפים האלו נמצאים גם במקומות אחרים לאורך מע' העיכול‪ :‬קיבה‪ ,‬מעי דק‪,‬‬ ‫תריסריון‪ 355% .‬מהחולים האלו יפתחו קרצינומות אם נחכה מספיק זמן‪ ,‬ולכן לא מחכים – בד"כ הפוליפים‬ ‫האלו מתפתחים בגיל ההתבגרות‪ ,‬ולכן במשפחות כאלו מתחילים בסיגמואידוסקופיה החל מגיל ‪ 38‬לבדוק אם יש‬ ‫פוליפים או לא‪ .‬אם מזהים פוליפים הצעד הבא יהיה כריתת הקולון ויצירת פאוץ צעד שפותר את הבעיה‪ ,‬למרות‬ ‫שיש כאמור פוליפים גם בחלקים אחרים של מע' העיכול ולמרות שהניתוח מביא להרבה שלשולים וגם לפגיעה‬ ‫בפוריות נשים‪ .‬מוסיפים גם אספירין כדי להקטין את כמות הפוליפים‪.‬‬ ‫ג‪ – Attenuated FAP .‬צורה פחות חמורה עם שינוי אחר בגן ‪.APC‬‬ ‫דימום בדרכי העיכול ‪ /‬ד"ר אהוד מלצר‪.‬‬ ‫הדימום בדרכי העיכול יכול להיות בכמה צורות‪:‬‬ ‫‪ .3‬דימום שהמקור הוא מדרכי עיכול עליונות‪.‬‬ ‫‪ .8‬דימום שהמקור הוא מדרכי עיכול תחתונות‪.‬‬ ‫‪ .1‬דימום סמוי (‪ )occult bleeding‬שנראה סימנים שלו רק בבדיקות‪.‬‬ ‫‪ .0‬דימום שאנחנו לא יודעים את מקורו (‪.)obscure bleeding‬‬ ‫הפרזנטציה של הדימום יכולה להשתנות בהתאם למיקום‪ ,‬והיא כוללת‪:‬‬ ‫‪ .3‬הקאה של דם טרי (‪ )Hematemesis‬או הקאה של דם מעוכל בצבע שחור (‪  )coffee ground‬מצביע על‬ ‫דימום מדרכי עיכול עליוניות שיכול להתחיל מהחלק הרביעי של התריסריון (ה‪ )ligament of Treitz-‬ועד‬ ‫למעלה‪.‬‬ ‫‪( Melena .8‬שחרה) ‪ -‬יציאה רכה (שלשולית) שחורה כמו זפת ‪ ‬זה יכול להיות עקב דימום מדרכי עיכול‬ ‫עליונות בתנאי שהדימום מספיק איטי כך שהוא היה מספיק זמן במערכת העיכול התחתונה‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬גם‬ ‫אם הדימום היה דיסטלי ממערכת העיכול העליונה (מעי דק ואפילו מעי גס) הדם יתעכל ויהפוך לשחור‪ .‬בכל‬ ‫מקרה על מנת שהצואה תהפוך להיות שחורה‪ ,‬צריך לפחות ‪ 05‬מיליליטר של דם במערכת העיכול‪ .‬חשוב‬ ‫להדגיש שאם חולה מדבר על יציאה שחורה צריך לוודא שזה באמת שחור ולא חום כהה‪.‬‬ ‫‪( Hematochezia .1‬דימום רקטלי) ‪ -‬מעבר של דם טרי דרך הרקטום‪ ,‬שמופיע כדם אדום בצואה‪ .‬כמעט תמיד‬ ‫מדובר על דימום מדרכי עיכול תחתונות (לעיתים רחוקות אם הדימום הוא מאסיבי ומהיר והחיידקים לא‬ ‫מספיקים לעכל אותו הרי שהוא יכול להיות גם מדרכי העיכול העליונות ואז הוא יהיה בצבע אדום כהה‬ ‫(‪.))Cherry-red‬‬ ‫‪ .0‬דימום נסתר (‪ - )Occult bleeding‬די מום שלא רואים‪ .‬למשל אדם מופיע עם אנמיה מחוסר ברזל‪ ,‬בגלל‬ ‫דימום מתמשך ואיטי במערכת העיכול (דימום טיפתי ולא אקוטי) ‪ -‬זהו דימום סמוי ואנו נגלה אותו בבדיקת‬ ‫דם סמוי בצואה‪.‬‬ ‫‪ - Obscure bleeding .0‬כאשר אנו עושים בירור שלם למקור הדימום (בין אם הוא גלוי או נסתר) ואנו לא‬ ‫מצליחים לגלות את המקור‪ .‬זה מופיע בכ‪ 80%-‬מהדימומים‪.‬‬ ‫חולה שמגיע עם דימום חריף (למשל עם סיפור של שחרה‪ ,‬דימום רקטלי או הקאה של דם) אנו צריכים לעשות‬ ‫מספר דברים‪:‬‬ ‫דבר ראשון צריך להחליט מהי חומרת הדימום (מצבו הכללי ובעיקר ההמודינמי)‪ ,‬והאם זה דורש התערבות‬ ‫מיידית או שיש לנו זמן‪ .‬לשם כך צריך להסתכל על הסימנים החיוניים ולראות‪:‬‬ ‫א‪ .‬אם יש סימנים של ‪ Hypovulemia‬כמו עליה בלחץ דם הסיסטולי‪ ,‬טאכיקארדיה ובהמשך ירידה בלחץ הדם‬ ‫כעדות לשוק‪.‬‬ ‫ב‪ .‬לראות אם האדם חיוור – עדות לאנמיה‪.‬‬ ‫ג‪ .‬מה מצב הכרתו‪.‬‬ ‫במידת הצורך מתחילים בפעולות החייאה (רה‪-‬סוסיטציה)‪ ,‬לאו דווקא החייאת הלב אלא לפעמים רק החייאת‬ ‫נוזלים‪ .‬צריך לפתוח לחולה כזה לפחות ‪ 8‬ורידים כדי שנוכל להחזיר לו נוזלים (ובמקרה הצורך דם) במידת הצורך‬ ‫ולתת לו חמצן (לחולה עם דימום אקוטי תמיד צריך לתת חמצן בגלל המחסור ב‪RBC -‬ים)‪ .‬כמו כן‪ ,‬מנטרים את‬ ‫המצב ההמודינמי‪ ,‬האלקטרוליטי וכו'‪ .‬רצוי לשים חולה כזה עם דימום מסיבי ביחידת טיפול נמרץ‪ ,‬ובמקרה‬ ‫הצורך יש לתת מנות דם (כלומר‪ ,‬העיקרון הוא לא לקפוץ ולברר את האבחנה אלא קודם כל לייצב את החולה)‪.‬‬ ‫אם אין צורך בהחייאה הדבר הזה יכול לקחת כמה דקות‪ .‬במקרים קשים יותר הוא עלול לקחת כמה שעות‪.‬‬ ‫‪37‬‬ ‫אם אין צורך בכל הנאמר לעיל‪ ,‬או שהצלחנו לייצב את החולה‪ ,‬מתחילים באנמנזה‪:‬‬ ‫‪ .3‬מבררים את גיל החולה ‪ -‬אנשים מבוגרים ואנשים צעירים נוטים לדמם מלזיות שונות‪ ,‬למשל‪:‬‬ ‫‪ Diverticulosis ‬עם דימום טרי יופיע אצל אנשים מבוגרים יותר (מעל גיל ‪.)05‬‬ ‫‪ Ischemic colitis ‬בעיקר במעי הגס יופיע בעיקר במבוגרים (ובעיקר אצל מבוגרים עם מחלות רקע‬ ‫‪.)Atherosclerosis‬‬ ‫‪ ‬סרטן מעי גס‪ ,‬סרטן קיבה וסרטן הוושט הגורמים לדימומים גם יופיעו בדרך כלל אצל המבוגרים‪.‬‬ ‫‪ ‬לעומת זאת‪ ,‬צעירים‪ ,‬ואף תינוקות‪ ,‬יכולים לדמם מדיברטיקולום ע"ש מקל (‪ – )Meckel's diverticula‬זוהי‬ ‫שארית אמבריונאלית של רירית קיבה שנמצאת ב‪ Diverticula-‬במטר האחרון של המעי הדק‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות כיב יכולות להופיע בכל הגילאים‪.‬‬ ‫‪ .8‬שאלה שניה שצריך לברר היא האם האדם דימם בעבר‪ ,‬וממה למשל‪:‬‬ ‫‪ ‬יש אנשים שיודעים שבעבר הם דיממו מכיב או מדליות בוושט (בגלל ‪ )Portal hypertension‬וזה יכול לעזור‬ ‫לנו באבחנה‪.‬‬ ‫‪ ‬בודקים האם יש סיפור של מחלה משפחתית‪ .‬למשל בסינדרום ‪ Osler-weber-rendu‬הנדיר המאופיין‬ ‫בטלנאגאקטזיות (הרחבה של כלי דם) בריריות שנוטים לדמם‪ ,‬יש בדר"כ סיפור משפחתי [בבדיקה רואים כלי‬ ‫דם מורחבים ברירית השפתיים והלשון‪ ,‬שזה דבר נדיר אך מחשיד]‪ .‬אפשר לזהות את כלי הדם המורחבים‬ ‫בבדיקה בפה‪ ,‬וזה כמעט מספיק לאבחנה‪ .‬בנוסף החולה לרוב כבר ידע אם הוא סובל מזה‪.‬‬ ‫‪ ‬יש חולים שיודעים שדיממו מסעיפים בקולון‪.‬‬ ‫‪ ‬בודקים האם היו ניתוחים בעבר‪ ,‬כמו החלפת אבי העורקים (‪ – Aortic graft‬שגורם לפעמים לפיסטולה עם‬ ‫החלק הרביעי של התריסריון) שיכול לגרום לדמם מאוד רציני [לפעמים הדימום מופיע ונעלם‪ ,‬עד שמופיע‬ ‫דימום הגדול וקריטי (ולכן צריך לתפוס את זה לפני הדימום הקריטי שעלול להיות קטלני)]‪.‬‬ ‫‪ ‬האם ישנם גידולים שיודעים עליהם‪ .‬דימום צריך לעורר חשד לחזרה של הגידול‪.‬‬ ‫‪ .1‬האם ידועה מחלת כבד שיכולה לרמז על דימום מדליות או מכיב (שהוא שכיח יותר אצל אנשים עם שחמת‬ ‫כבד)‪.‬‬ ‫‪ .0‬צריך לברר לקיחה של ‪ NSAIDs‬וחשוב לברר ספציפית‪ ,‬משום שהרבה חולים לא מחשיבים את אספירין‬ ‫כתרופה ויש תרופות אחרות שאנשים לא יודעים ששייכות למשפחה‪ .‬זו סיבה להתכייבות ודימום בקיבה‬ ‫ובאזורים אחרים של מע' העיכול‪ .‬יש לברר גם על תרופות אחרות‪.‬‬ ‫‪ .0‬צריך לשאול אם החולה סבל מכאבי בטן במקביל לדימום והיכן בדיוק (כי זה מרמז על מיקום הדימום‪ ,‬אם כי‬ ‫כיבים למשל יכולים לדמם ללא כאב)‪ .‬למשל איסכמיה של המעי מופיע בדר"כ עם כאב בטן שמאלי ‪ +‬יציאה‬ ‫דמית‪.‬‬ ‫‪ .0‬לשאול על שינויים בהרגלי היציאות (יכול לרמז על בעיה במעי הגס)‪ ,‬על אנורקסיה (חוסר תיאבון)‪ ,‬על אובדן‬ ‫משקל (מרמז על מחלה משמעותית‪ ,‬ממאירות ובעיקר של מע' העיכול התחתונה)‪ ,‬ועל ‪( Retching‬תנועות הקאה‬ ‫מאומצות שיכולות לגרום לקרע ברירית שעלול לגרום לדימום מאסיבי באזור המעבר בין הוושט לקיבה [נקרא גם‬ ‫‪ ]Mallory-Weiss syndrome‬והיא תוארה לראשונה באלכוהוליסטים)‪.‬‬ ‫לאחר שלב האנמנזה‪ ,‬עוברים לבדיקה פיזיקלית‪ .‬עושים בדיקה כללית ומחפשים דברים באופן מסוים‪:‬‬ ‫מסתכלים על העור ובודקים‪:‬‬ ‫‪ ‬חיוורון (שירמז על דימום מסיבי או מצב של אנמיה מתמשכת)‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך לחפש ‪( spider angiomata‬התרחבויות של כלי דם נימיים בצורת עכביש על פני העור‪ ,‬בעיקר בגב ובחזה‬ ‫כאש ר יש כלי דם מרכזי שמזין אותו כך שאם לוחצים עליו אז "העכביש" נעלם‪ .‬התופעה קיימת גם בלקיחת‬ ‫גלולות ובהריון אבל אז בדרך כלל זה חולף)‪ .‬הסימן אינו פתוגנומוני לשחמת (מופיע גם בהריון למשל)‪ ,‬אך‬ ‫אופייני מאוד‪.‬‬ ‫‪ ‬אם יש ‪ Telangiectasia‬ולשם כך מסתכלים בריריות (שפתיים‪ ,‬פה וכו')‪ .‬נזכיר את הסינדרום הנ"ל‪..‬‬ ‫‪ ‬אם יש היפרפיגמנטציה בריריות (כתמים כחולים קטנים) שיכולה להצביע על מחלה תורשתית שגורמת‬ ‫לפוליפים של המרטומות בקיבה [‪.]Peutz-Jegher‬‬ ‫מסתכלים על הבטן ובודקים‪:‬‬ ‫‪ ‬הגדלה של הכבד והטחול שיכול לרמז על יתר לחץ דם פורטלי‪.‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫האם יש מיימת‪.‬‬ ‫האם יש ‪( caput medusae‬כלי דם מורחבים בבטן מסביב לטבור או בצידי הבטן) שמרמז על ‪Portal‬‬ ‫‪ hypertension‬או שחמת בכבד‪.‬‬ ‫רגישות בבטן בזמן בדיקה (רגישות בבטן העליונה מרמז על בעיות בקיבה או בתרסריון‪ .‬ב‪ Ischemic colitis-‬יש‬ ‫רגישות בבטן שמאלית באזור אספקת הדם של ה‪.)Inferior mesenteric a.-‬‬ ‫האם ממששים מסה כלשהי‪ .‬אם מוצאים מסה בבטן התחתונה השמאלית ולחולה יש דימום רקטלי‪ ,‬צריך‬ ‫לחשוד בדימום בסיגמואיד‪.‬‬ ‫מסתכלים על בלוטות הלימפה ובודקים האם יש ‪ Lymphadenopathy‬באזור כלשהו ‪ -‬יכול לרמז על מחלה‬ ‫ממארת שמערבת את מערכת עיכול‪ .‬צריך לבדוק בלוטות לימפה מתחת ל‪ supra clavicula‬ובאזור הטבור ‪ -‬חשד‬ ‫לגרורות‪.‬‬ ‫בשלב הבא עושים בדיקות מעבדה‪ .‬הבדיקות שחשובות כאשר חולה מדמם‪:‬‬ ‫‪ .3‬תחילה בודקים את רמות המוגלובין ‪ .‬חשוב לציין‪ ,‬שגם אם החולה מופיע עם דימום מאסיבי יכול להיות‬ ‫שבשלב הראשון ההמוגלובין יהיה תקין משום שהגוף עוד לא עשה ‪ Replacement‬של נוזלים לתוך החלל ה‪-‬‬ ‫‪ Intra-vascular‬כלומר‪ ,‬החולה איבד כמות מסוימת מ‪ 0-‬הליטרים שלו אבל הדם שנותר בגוף הוא אותו דם‬ ‫עם אותו המוגלובין (לפעמים אפילו מרוכז יותר) ורק כעבור זמן מסוים ההמוגלובין יתחיל לרדת (ולכן צריך‬ ‫לעשות בדיקה חוזרת כעבור שעה)‪ .‬זאת אומרת שבחולה שהתחיל לדמם כבר לפני שעתיים אולי ההמוגלובין‬ ‫עדיין יהיה תקין‪ .‬לרוב יש ירידה בהמוגלובין די מהר‪.‬‬ ‫‪ .8‬מסתכלים גם על בדיקות דם אחרות (כמו ‪ RDW ,MCV‬וכו') ומחפשים סוגי אנמיות שונים כמו אנמיה עקב‬ ‫חוסר ברזל (היפוכרומית מיקרוציטית ‪ -‬ואז אנו יודעים שבנוסף לדימום האקוטי שרואים כרגע אולי יש‬ ‫לאותו אדם גם דימום כרוני וצריך לחשוב על מחלות כרוניות כמו סרטנים שונים‪ IBD ,‬וכו')‪ .‬אם מדובר‬ ‫בדימום אקוטי ללא רקע קודם של איבוד דם‪ ,‬האינדקסים אמורים להיות תקינים (ולרוב לא מיד אלא רק‬ ‫בעיכוב נראה עלייה ב‪ MCV -‬בגלל רטיקולוציטוזיס‪.‬‬ ‫‪ .1‬דבר חשוב נוסף היא רמת ה‪ ,Urea-‬הפעם לא בשביל הכליה ובמיוחד אם הקריאטינין תקין‪ ..‬החלבונים‬ ‫שמגיעים למעי הגס‪ ,‬מתפרקים ע"י חיידקים ל‪ Urea-‬ואם יש כמות גדולה של חלבון שהגיע לאזור נוצרת‬ ‫‪ Urea‬בעודף והרמה שלה בדם עולה בצורה לא פרופורציונלית לרמות הקריאטינין (משום שכאן ה‪ Urea-‬לא‬ ‫עלתה בגלל תפקוד כלייתי לקוי אלא בגלל חשיפת יתר של חלבון שמופיע בבת אחת במעי הגס)‪ .‬ולכן אם‬ ‫רואים חולה עם דימום אדום‪ ,‬ומתלבטים מה מקורו‪ ,‬אם נראה גם עליה משמעותית ב‪ Urea-‬צריך לחשוד‬ ‫בדימום מאזור יותר גבוה מהמעי הגס שיכל להיות מספיק זמן באזור של החיידקים במעי הגס‪ .‬אם הדימום‬ ‫בקולון‪ ,‬הדם לא ישהה מספיק זמן לפירוק של ההמוגלובין ע"י החיידקים‪ ,‬ולכן לא תהיה אוריאה גבוהה‪.‬‬ ‫אוריאה גבוהה מכוונת לדימום בדרכי העיכול העליונות‪.‬‬ ‫‪ .0‬יותר מאוחר מתעניינים מה רמת הברזל‪ ,‬הטרנספרין והפריטין‪[ .‬חשוב לדעת שאם חולה בא עם אנמיה (ללא‬ ‫דימום אקוטי) אזי לפני שנותנים לו דם צריך לקחת קודם את הבדיקות‪ ,‬כי אחרי שהוא יקבל מנת דם‪,‬‬ ‫התשובה כבר לא תהיה אינדיקטיבית למצבו האמיתי]‪.‬‬ ‫אחרי כל הבירור הראשוני (שלוקח למעשה כמה דקות) צריך להחליט מהו מקור הדימום‪ ,‬ואיזה בדיקה לעשות‬ ‫כדי לחפש אותו ולטפל בו‪:‬‬ ‫‪ ‬אם הייתה הקאה דמית‪ ,‬זה תמיד יהיה מהמערכת העליונה‪ .‬השלב הבא יהיה גסטרוסקופיה‪.‬‬ ‫‪ ‬אם הייתה ‪ ,Melena‬בד"כ זה יהיה ממערכת העיכול העליונה (לכן שם נעשה את הבדיקה בהתחלה)‪ ,‬אך‬ ‫לעיתים רחוקות זה יהיה מהמעי הדק הדיסטלי ו‪/‬או הגס הימני‪/‬צקום (במידה והדימום הוא מאוד איטי והדם‬ ‫שהה מספיק זמן בקולון כדי שהחיידקים יפרקו אותו)‪.‬‬ ‫‪ ‬אם זה דימום רקטלי טרי‪ ,‬אדום (‪ ,)cherry red‬זה כמעט תמיד יהיה מהמעי הגס אלא אם כן זה דימום מסיבי‪,‬‬ ‫ואז צריך לחשוב גם על המערכת העליונה (הרבה פעמים מוצאים במקרה הזה כיב תריסריון מדמם) משום‬ ‫שיכול להיות שהדם פשוט לא מספיק להישאר זמן ממושך במעי הגס כדי לשנות את הצבע שלו‪.‬‬ ‫נניח שמדובר ב‪ UGI -‬אוקטי‪ .‬לאחר שייצבנו א ת החולה מבחינה המודינמית (מנסים להגיע לפחות להמוגלובין ‪)35‬‬ ‫אנחנו יכולים לעשות גסטרוסקופיה‪ ,‬בדיקה שמטרתה היא גם אבחנתית וגם טיפולית‪ .‬בבדיקה הזו יש חשיבות‬ ‫גדולה לויזביליות (‪ )Visibility‬של החקירה משום שחולה שמדמם בצורה מאסיבית‪ ,‬כל הקיבה שלו מלאה בדם‬ ‫ואם נעשה גסטרוסקופיה אנו לא נראה כלום‪ .‬כיום ישנו פטנט‪ ,‬שנותנים לחולה שחושדים שיש לו הרבה דם‬ ‫במערכת‪ 805-155( IV Erythromycin ,‬מ"ג)‪ .‬ל‪ Erythromycin-‬יש אפקט דמוי מוטילין (הורמון שמעודד‬ ‫פריסטלטיקה של הקיבה) וכך הוא גורם להתרוקנות של הקיבה [ולכן אחת מתופעות לוואי של אריתרומיצין היא‬ ‫‪39‬‬ ‫בחילה]‪ .‬ב‪ 20% -‬מהפעולות בהן הקיבה הייתה מלאה בקרישי דם או באוכל‪ ,‬האריתרומיצין מרוקן את הקיבה‬ ‫היטב‪ .‬בנוסף‪ ,‬אם החולה אכל לא מזמן זה גם יפריע לבדיקה וגם יוצר סכנה לאספירציה‪ .‬אם הבדיקה לא דחופה‬ ‫מאוד‪ ,‬עדיף לחכות כמה שעות‪ .‬אין טעם לעשות קולונוסקופיה דחופה בחולה מדמם ללא הכנה‪ ,‬כי פשוט לא נראה‬ ‫כלום‪.‬‬ ‫נעבור לאבחנות השכיחות שגורמות לדימום‪ ,‬מלמעלה למטה‪:‬‬ ‫א‪ .‬דלקת של הוושט‪ :‬זוהי דלקת יחסית שכיחה אך נדיר ביותר שזה יגרום לדימום חריף ובטח שלדימום מאסיבי‪.‬‬ ‫אם מזהים שזו הסיבה בגסטרוסקופיה ‪ ,‬הטיפול הוא בסיבה לדלקת‪ ,‬שהיא בדר"כ ‪ Reflux‬של חומצה מהקיבה‬ ‫(ולכן נטפל ב‪ Proton Pump Inhibitor-‬במינון גבוה‪ ,‬אפילו פרנטרלית)‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מלורי‪-‬וויס היא גם לרוב לא הסיבה העיקרית לדימום‪ ,‬אבל רואים את זה בעיקר באלכוהוליסטים (בארץ‬ ‫פחות מ‪ 35%-‬מהמקרים)‪ .‬מקור הדימום הוא קרע ברירית ב‪( GastroEsophageal junction-‬שוב אפשר לראות‬ ‫בגסטרוסקופיה)‪ ,‬בדר"כ לאחר הקאות חוזרות‪ ,‬אם כי הדימום יכול להופיע גם לאחר ההקאה הראשונית‪ .‬רוב‬ ‫החולים (למרות שהדימום יכול להיות מאסיבי) יפסיקו לדמם אחרי ההקאה‪ ,‬אבל חלק קטן מהם יצטרכו‬ ‫התערבות כירורגית או אנדוסקופית להמוסטזיס (לצריבת מקור הדימום) וכד'‪.‬‬ ‫ג‪ .‬יתר לחץ דם פורטאלי‪ :‬מקור הדימום יכול להיות בעיקר מדליות בוושט‪ ,‬דליות בקיבה (בדר"כ בפונדוס) (אך‬ ‫יכול להיות גם בכל מקום ב‪ ,)GI -‬או מתופעה של ‪( Portal hypertension gastropathy‬התרחבות דיפוזית של‬ ‫כלי דם ברירית הקיבה [כמעט בכל הקיבה‪ ,‬בדר"כ ב‪ ]Antrum-‬ובמקרה זה קשה לעזור כי הדימום הוא נרחב]‪ .‬זה‬ ‫מרמז על מחלה מתקדמת של הכבד‪ .‬ביתר לחץ דם פורטאלי מדובר במצב חירום משום שהתמותה היא כ‪03%-‬‬ ‫בדימום הראשון‪ .‬אז מה אפשר לעשות?‬ ‫‪ ‬בוושט‪ :‬אפשר לעשות גסטרוסקופיה ולהזריק לתוך הדליות המורחבות חומר שגורם להקרשה של הדם‪ ,‬וזה‬ ‫יפסיק את הדימום‪ .‬הטיפול היותר מודרני והיקר (אם כי לא בהכרח יותר טוב) הוא סגירה של בסיס הדליות‬ ‫באמצעות גומיות‪ ,‬שעוצרות את הדימום (ובמשך הזמן האזור עובר פיברוזיס ומתרפא) [צריך לחזור על הטיפול‬ ‫כל כמה שבועות עד שמעלימים את הדליות]‪ .‬אם לא היה דימום מהדליות‪ ,‬ובכל זאת מגלים דליות‬ ‫משמעותיות‪ ,‬לא מטפלים בהם בצורה מונעת‪ ,‬כי אין לזה ערך פרוגנוסטי (כלומר זה לא משנה את מהלך‬ ‫המחלה ולא משנה את ההישרדות)‪.‬‬ ‫‪ ‬בדימום דליות נותנים גם ‪ ,IV Somatostatin‬מה שמוריד את הלחץ במערכת הפורטלית‪ .‬פחות מ‪ 38‬מ"מ‬ ‫כספית של לחץ – אין דימום‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול חדש יחסית הוא טיפול מונע באנטיביוטיקה – בשנים האחרונות התברר שבזמן דימום מדליות בחולה‬ ‫עם יתר לחץ דם פורטלי‪ ,‬יש ‪ Displacement‬של חיידקים והתמותה מזיהומים בכלל ומ‪Spontaneous -‬‬ ‫‪( bacterial peritonitis‬זיהום ראשוני של הפריטונאום בחולים עם שחמת) בפרט היא גבוהה מאוד‪ .‬וכך הראו‬ ‫שבאופן חד משמעי‪ ,‬טיפול פרופילקטי (בעיקר ב‪ )Quinolons-‬לחולה המדמם מדליות בלי קשר אם יש לו‬ ‫‪ Peritonitis‬או לא מפחית את הסיכון‪.‬‬ ‫‪ ‬אפשרות נוספת היא טמפונדה בבלון (‪ - )Sengstaken blackmore tube - Balloon tamponade‬מעין זונדה‬ ‫שמחדירים דרך האף ויש לה ‪ 8‬בלונים‪ .‬בלון אחד שמתנפח בקיבה ובלון שני בוושט ותפקידם הוא להפסיק את‬ ‫הדימום והזרימה לתוך הדליות‪ .‬הבעיה היא שברגע שנוציא את הבלון הכל יתחיל לדמם שוב‪ .‬אבל בכל זאת‬ ‫הטיפול הוא טוב אם למשל החולה מדמם בצורה מאסיבית ‪ ‬אז אפשר לעשות את הטמפונדה כדי לעצור את‬ ‫הדימום באופן מידי ‪ ‬ואז לעשות את הגסטרוסקופיה‪ .‬חשוב לציין שהפרוצדורה הזו מצריכה השגחה‬ ‫תמידית של אחות או רופא ליד החולה‪ ,‬כדי שהצינור לא יתפוצץ ויחנוק את החולה (התמותה מחנק יכולה‬ ‫להגיע ל‪ 51%-‬ללא השגחה)‪ .‬את זה עושים היום די מעט כיוון שיש הרבה סיבוכים – פעמים רבות הבלון‬ ‫הקיבתי התפוצץ ונמשך החוצה‪ ,‬ובלון הוושטי לחץ על דרכי האוויר וגרם לחנק‪.‬‬ ‫בשקופית רואים דליות באנדוסקופיה (הבליטות הכחלחלות)‪ .‬התמונה היא של‬ ‫חלל הוושט וניתן לראות כלי דם מורחבים‪ .‬פעמים רבות רואים ארוזיות‪,‬‬ ‫התכייבויות של הרירית‪ .‬הארוזיות הן סימן שאלה דליות שנוטות לדמם‪.‬‬ ‫ד‪ .‬הגענו לסיבה השכיחה ביותר לדימום ממערכת העיכול העליונה – דימום מכיב‬ ‫ זה יותר שכיח בתריסריון מאשר בקיבה‪ .‬הגורמים המעודדים ליצירת כיב הם‪:‬‬‫‪ ‬תרופות ה‪( NSAIDs-‬בעיקר בכיב קיבה)‪ ,‬תלוי מינון‪ ,‬מבוגרים (אנשים מעל גיל‬ ‫‪ 05‬שנוטלים אספירין חייבים לתת להם ‪ PPI‬כדי למנוע דימומים)‪ .‬אדם שיש לו‬ ‫מראש כיב בתריסריון ידמם יותר תחת השפעת ‪.NSAIDs‬‬ ‫‪ ‬מצבים רפואיים אחרים כגון מחלות רקע קשות (בעיקר מחלות לב‪ ,‬התקפי לב‪.)CVA ,‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫תופעות בהן יש סטרס שיכול לגרום להתכייבות בקיבה (כולל אשפוז בבית חולים)‪.‬‬ ‫חולים אלכוהוליים נוטים לחטוף יותר כיב בתריסריון‪ .‬שחמתיים – יותר נטייה לזה מאשר לדליות‪.‬‬ ‫מאושפזים – נוטלים לפתח יותר כיב קיבה בלי קשר לכל הבעיות האפשריות האחרות‪.‬‬ ‫טיפול נוגד קרישה‪.‬‬ ‫ל‪ H. pylori-‬יש חשיבות גדולה‪ ,‬במיוחד בכיבי תריסריון (בקרוב ל‪ 355% -‬מהמקרים ניתן למצוא נוכחות שלו)‪.‬‬ ‫אם לא מדובר בכיב קיבה שנגרם מ‪ NSAIDs -‬ואספירין‪ ,‬האשמה לרוב מוטלת על החיידק‪ .‬אנשים מבוגרים‬ ‫נוטים יותר לעשות כיבי קיבה בגלל ‪ ,NSAIDs‬ולכן אם הם נוטלים אספירין יש לתת להם פרופילקטית ‪PPI‬ים‪.‬‬ ‫חשוב לציין שלא תמיד מוודאים השמדה של החיידק בכיב בתריסריון לאחר טיפול‪ ,‬אבל אם חולה מדמם‬ ‫מהכיב והיה לו ‪ ,H. pylori‬חייבים לוודא השמדה [במספר עבודות הראו שחולים שהחיידקים אצלם עברו‬ ‫השמדה‪ ,‬לא מדממים עוד פעם לעומת חולים שלא עברו ואז יש להם ‪ 15%‬סיכוי לדמם שוב]‪.‬‬ ‫לחולה כזה עושים מיד גסטרוסקופיה‪.‬‬ ‫באנדוסקופיה שעושים לאחר הטיפול מחפשים סימנים שירמזו על כך שחולה זה עלול לדמם בזמן הקרוב (לפי‬ ‫סדר חשיבות)‪:‬‬ ‫‪ ‬אם רואים דימום פעיל שלא הפסיק‪ ,‬אזי ברור שהוא מדמם וצריך להמשיך לטפל‪.‬‬ ‫‪ ‬אם רואים כלי דם גלוי בבסיס הכיב‪ ,‬אפילו אם הוא לא מדמם‪ ,‬זה מעלה את הסיכון לדימומים חוזרים‪.‬‬ ‫‪ – Visible vessel‬רואים בבסיס הכיב כלי דם (לרוב עורק) שבכוננות להתחיל לדמם עוד רגע‪.‬‬ ‫‪ ‬אם רואים קריש דם שדבוק לכיב גם זה מעלה את הסיכון‪ ,‬כי המשמעות היא שזה דימם לא מזמן‪.‬‬ ‫כאשר רואים את הסימנים הללו צריך לטפל גם אם החולה לא מדמם כדי למנוע דימום נוסף‪ .‬קודם כל נותנים‬ ‫‪PPI‬ים ב‪ .IV -‬אז מתחילים בטיפול אנדוסקופי להפסיק את הדימום‪.‬‬ ‫הטיפול הוא על ידי צריבה או קשירה של כלי הדם או קליפס ששמים על כלי הדם או הזרקה של חומר מקריש‬ ‫[עדיף לעשות שתיים מהפעולות הנ"ל]‪ .‬לרוב באמצעות שני אלה אפשר להפסיק את הדימום ולמנוע דימום חוזר‪.‬‬ ‫אם החולה המשיך לדמם‪ ,‬כשאין ברירה וזה לא הולך‪ ,‬אפשר לעשות ‪  Angiography‬לצנתר את העורק שמזין‬ ‫את הדימום הכיבי ‪ ‬ולהזריק חומר סותם‪ .‬האופציה הכירורגית היא אחרונה‪ .‬למרות כל ההתקדמות לאורך‬ ‫השנים אותו אחוז של חולים מגיע לכירורגיה‪.‬‬ ‫אם החולה שדימם היה ‪ HP‬חיובי‪ ,‬חייבים לוודא ארדיקציה של החיידק‪ .‬אם לא עושים זאת יש סיכוי של ‪15%‬‬ ‫לדימום חוזר תוך שנה מאותו כיב‪ .‬אם עושים ארדיקציה‪ ,‬הסיכוי הוא של ‪ 15%‬בערך‪ .‬בחולה שלא דימם‬ ‫הארדיקציה פחות חיונית‪.‬‬ ‫בנוסף אם חייבים לקחת ‪ NSAIDs‬במינון כלשהו יש לקחת ‪( PPI‬ולא גם חוסמי קולטני היסטמין כמו שכתוב‬ ‫בשקף)‪.‬‬ ‫בכיב קיבה חייבים לקחת כל הזמן ביופסיות עד שיש החלמה מלאה‪ .‬כיב קיבה הוא לרוב פפטי‪ ,‬אך הוא לפעמים‬ ‫על רקע של גידול‪ .‬לכן חייבים לקחת ביופסות משולי הכיב‪ .‬גם אם התשובה שלילית‪ ,‬חייבים לחזור אחרי ‪0‬‬ ‫שבועות ולקחת ביופסיות שוב‪.‬‬ ‫שקף ‪ – 30‬כיב קטן עם כלי דם חשוף באמצעו‪ .‬כאמור זה מחייב טיפול‪.‬‬ ‫ה‪ .‬ארוזיות מהקיבה‪ :‬על ה‪ ,NSAINDs-‬ה‪ Stress-‬והאלכוהול (מגביר סיכון ל‪ )erosive bleeding gastritis -‬כבר‬ ‫דיברנו‪ .‬אם לא מצליחים לפעמים יש צורך בכריתה של הקיבה‪.‬‬ ‫ו‪ .‬סיבות אחרות לדימומים חריפים כוללות גידולים של מערכת העיכול העליונה‪ -‬וושט‪ ,‬קיבה ומעי‪( .‬למרות‬ ‫שסרטן וושט כמעט אף פעם לא גורם לדימום מאסיבי [אם כבר‪ ,‬אז דימום כרוני ואיטי] אותו דבר לגבי גידולים‬ ‫בקיבה ובמעיים)‪ .‬בגידול מדמם אפשר לחכות שיפסיקו לדמם לבד או בניתוח‪ ,‬אין אפשרות לטפל‬ ‫באנדוסקופיה‪.‬גידולים שפירים בעיקר ‪( Leiomyoma‬גידולים של השריר)‪ ,‬שמופיעים בוושט ובקיבה לא יגרמו‬ ‫לדימומים אלא אם כן הגידול בקיבה הוא מכויב ואז הוא עלול לגרום לדימום מאסיבי (אינדיקציה לניתוח‬ ‫להוציא את הגידול)‪ .‬כאן אפשר לטפל באנדוסקופיה‪.‬‬ ‫ז‪ .‬מלפורמציות וסקולריות במערכת העיכול – ‪ – Dieulafoy‬מדמם ומתחבא אחרי הדימום‪.‬‬ ‫לגבי מערכת העיכול התחתונה‪ :‬אם החולה מגיע עם דימום מאסיבי‪ ,‬הטיפול דומה לזה שראינו במערכת העיכול‬ ‫העליונה‪ .‬הפרזנטציה יכולה להיות החל מקצת דימום רקטלי שחוזר על עצמו‪ ,‬דימום חריף חד פעמי ועד לדימום‬ ‫‪41‬‬ ‫מאסיבי (נדיר)‪ .‬רוב הדימומים מפסיקים מעצמם‪ .‬אולם במידה ולא‪ ,‬יש לאשפז ולברר את הסיבה‪ ,‬אבל רק‬ ‫לעיתים רחוקות זה גורם לדימום מסיבי עם הלם‪.‬‬ ‫גם כאן חשוב לקחת אנמנזה ולברר‪:‬‬ ‫‪ ‬את הגיל משום שהאבחנות שונות בגילאים שונים‪ .‬למשל‪ ,‬גידולים ומחלות עם ‪ Diverticulosis‬יותר שכיח‬ ‫במבוגרים בעוד ‪ IBD‬שכיח יותר בצעירים‪.‬‬ ‫‪ ‬האם מדובר בחולה ‪ HIV‬משום שסיבוכים של ‪( CMV colitis‬מופיע בעיקר עם כאבים ופחות עם דימום)‪,‬‬ ‫בעיקר בהקשר של ‪ ,HIV‬יכולים לגרום לדימום מסיבי‪.‬‬ ‫‪ ‬האם החולה משתמש ב‪ NSAIDs‬שיכולים לפגוע בכל מקום במערכת העיכול (גם במעי הגס) ולגרום להתכייבות‬ ‫משמעותית ולדימום‪ .‬לפעמים זה נראה אפילו כמו גידול‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך לברר סיפור אישי או משפחתי של פוליפים במעי הגס וקרצינומה של המעי הגס‪.‬‬ ‫‪ ‬האם היו שינויים בהרגלי היציאות שיכולים להצביע על ‪ IBD‬או סרטן המעי הגס‪ .‬שלשול ממושך יכול להצביע‬ ‫על קוליטיס‪.‬‬ ‫‪ ‬האם יש כאבים באזור האנוס (פיסורות יכולות לעשות דימומים וכאבים)‪.‬‬ ‫‪ ‬האם היתה הקרנה קודמת לבטן תחתונה (למשל לטיפול בפרוסטטה) שיכולה לעודד ‪Irradiation colitis‬‬ ‫(יכולה להיות גם תגובה מאוחרת כמה שנים לאחר ההקרנה)‪ .‬פרוקטיטיס מקרינה היא אבחנה מאוד ספציפית‬ ‫שאפשר להגיע אליה‪.‬‬ ‫‪ ‬האם יש מחלה איסכמית משמעותית ברקע שיכולה לרמז על ‪.Ischemic colitis‬‬ ‫אפשרויות אבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬לגבי הקולונסקופיה ‪ -‬ה‪ Emegency-‬נקבע ע"י חומרת הדימום וכאמור‪ ,‬משתדלים לא לעשות את‬ ‫הקולונסקופיה בזמן הדימום עצמו‪ ,‬אבל בכל זאת צריך לנסות לעשותו מוקדם ככל האפשר‪ ,‬לאחר ניקוי המעי‪.‬‬ ‫הניקוי דורש לא רק צום אלא גם חומר משלשל שינקה את המעי תוך כמה שעות‪ .‬גם במקרים הדחופים אפשר‬ ‫לבדוק לכל היותר תוך כמה שעות‪ .‬חוקן אינו מועיל כאן כי הוא מנקה לכל היותר עד ה‪.splenic flexure -‬‬ ‫‪ ‬דרך נוספת לאבחנה היא ע"י מיפוי עם כדוריות דם אדומות מסומנות (‪ - )Tagged RBC scintigraphy‬אם יש‬ ‫דליפה של דם מכלי דם‪ ,‬אפשר לתת לחולה כדוריות מסומנות בחומר רדיואקטיבי והיכן שנראה את המקום‬ ‫ממנו נפלטת הקרינה שם יהיה מקור הדימום‪ .‬אלא שמסתבר שהתוצאה היא נכונה רק אם עושים את הבדיקה‬ ‫בצורה טובה‪ ,‬משום שבסריקה מאוחרת למשל רואים תמיד את הקרינה בבטן שמאלית תחתונה כי יש שם‬ ‫ריכוז גדול של דם (שם גם הצואה מתרכזת) ולכן אם לא עושים את הבדיקה כמו שצריך ובזמן זה יכול מאוד‬ ‫להטעות‪ .‬בדיקה לא מדויקת שלא עושים נכון בד"כ‪.‬‬ ‫‪ ‬אנגיוגרפיה דחופה ‪ -‬אפשר לעשות אם החולה ממשיך לדמם לאורך זמן ואנו לא מצליחים לזהות את המקור‪,‬‬ ‫אולם צריך דימום מסיבי למדי (מעל חצי מיליליטר לדקה) כדי שתהיה דליפה של חומר ניגוד בזמן‬ ‫האנגיוגרפיה‪ ,‬אחרת לא נראה אותו‪.‬‬ ‫‪ ‬במקרים רחוקות האבחנה תעשה תוך כדי ניתוח‪.‬‬ ‫מחלות אפשריות במערכת העיכול התחתונה שגורמות לדימום‪:‬‬ ‫א‪ – Diverticular disease of colon .‬הכי שכיח‪ ,‬כרבע מהמקרים‪ .‬חולשה של השריר‬ ‫בדופן המעי‪ .‬גורמת לדימום ברבע מהמקרים (בעיקר אצל אנשים מבוגרים) – הכי‬ ‫שכיח‪ .‬בבסיס הדיברטיקולום יכול להיות כלי דם פועם שאם הוא עובר אירוזיה הוא‬ ‫עלול לדמם (בדר"כ מדובר במעי הגס השמאלי)‪ .‬ללא כאבים‪ ,‬דם טרי‪ ,‬מסיבי ובעיקר‬ ‫בזקנים‪ .‬בד"כ יפסיק לבד‪ .‬האבחנה היא בשלילה‪ ,‬כי להרבה חולים ובעיקר מעל גיל ‪05‬‬ ‫רואים דיוורטיקולי‪ .‬גם אם רואים סעיפים ויש דימום זה לא מספיק‪ .‬רק אם לא‬ ‫מוצאים סיבה אחרת אפשר לקבוע שזו הסיבה‪[ .‬לרוב לא רואים סעיף מדמם – או‬ ‫שהוא יהיה סתום בקריש או שהוא כבר יפסיק לדמם עד הבדיקה)‪.‬‬ ‫פעמים רבות הדימום יחזור‪ ,‬ולכן מומלץ לכרות את אזור הסעיף (לרוב זה יהיה הסיגמואיד)‪.‬‬ ‫לפעמים צריך לעשות אמבוליזציה באנגיוגרפיה או ניתוח‪ .‬מימין רואים את התמונה של הסעיף שבו יש כלי דם‬ ‫שעם ארוזיה עלול להיחשף‪.‬‬ ‫ב‪ - Angiodysplasia .‬תופעה די שכיחה בעיקר אצל מבוגרים מעל גיל ‪ 95‬בעיקר באזור ה‪ .Cecum-‬מדובר על‬ ‫קישור לא תקין בין עורק לווריד (ללא נימיות מקשרות)‪ .‬יש הרחבה של כלי דם ורידיים עם לחץ גבוה‪ ,‬והם יכולים‬ ‫להתפוצץ ולדמם‪ .‬התופעה יכולה להיות אקוטית‪ ,‬כרונית או סמויה‪ .‬לרוב מדובר באנשים מבוגרים עם כשל‬ ‫כלייתי או לא‪ ,‬לרוב בצקום אך יכול להיות בכל המעי הגס וגם במעי הדק‪ .‬האבחנה נעשית בקולונוסקופיה ו‪/‬או‬ ‫באנגיוגרפיה ואפשר לצרוב או לסתום‪ .‬היעילות אינה כה רבה‪ .‬במקרים לא נדירים מגיעים לניתוח בו כורתים את‬ ‫‪42‬‬ ‫חלק המעי שדימם‪ .‬לפעמים באנגיוגרפיה אפשר לראות את כלי הדם המופרעים‪ .‬שקף ‪ – 15‬כלי הדם שבבסיס כאן‬ ‫יכול לגרום לדימום די מאסיבי‪.‬‬ ‫ג‪ .‬גידולים – סיבה לא מאוד נדירה כמקור לדימום‪ ,‬אם כי לרוב הדימום הוא לא מאסיבי אלא כרוני‪ .‬האבחנה‬ ‫היא בקולונוסקופיה‪ ,‬והטיפול הוא בהתאם לממצא (אם זה פוליפ ‪ ‬כורתים‪ .‬אם זה גידול ממאיר ‪ ‬ניתוח)‪.‬‬ ‫לרוב גידול של קיבה‪ ,‬מעי גס או דק יגרמו לדימום כרוני‪ .‬אם מדובר בדם סמוי‪ ,‬סבור יותר שזה יהיה מעי גס‪.‬‬ ‫פעמים מעטות הדימום יהיה אקוטי‪ ,‬אך אם כן הביטוי יהיה של מלנה או הקאת דם ב‪ ,UGI -‬דימום רקטאלי‬ ‫בגידול רקטלי או סיגמואידלי‪.‬‬ ‫ד‪ .‬טחורים ‪ -‬אלה כלי דם נורמאלים באזור הרקטום הדיסטאלי‪ ,‬מעל לפי הטבעת‪ .‬לעיתים כשהלחץ גובר‬ ‫הטחורים עלולים לדמם‪ .‬אם מגיע חולה מעל גיל ‪ 53‬עם דימום רקטאלי לא ניתן לייחס את האנמיה שהתבררה‬ ‫לאחר הדימום לטחורים עד שלא הוכח אחרת (רק אחרי שעשינו ‪ Exclusion‬לסיבות אחרות לדימום אפשר לאבחן‬ ‫את הדימום כטחורים)‪ .‬טחורים הם תופעה שכיחה בכל גיל‪ ,‬וגם אם הם גדולים ומדממים זה לא אומר שאין‬ ‫גידול מעט גבוה יותר‪ .‬גם אם מוצאים טחורים‪ ,‬תמיד צריך ללכת לקולונוסקופיה‪.‬‬ ‫ה‪ .‬סיבות נוספות‪:‬‬ ‫‪ ‬קוליטיס זיהומי משיגלה או סלמונלה יכול לגרום לשלשול דמי (ולרוב לא רק יציאה דמית)‪ ,‬בעיקר במישהו‬ ‫יותר צעיר עם סיפור של אכילה במקום מזוהם‪ .‬זה לרוב יהיה אקוטי ולא איסכמי‪.‬‬ ‫‪ .Meckel's dicerticulum ‬שכיח יותר כגורם לדימום בילדים‪ ,‬אך יכול להיות בכל גיל‪ .‬די נדיר‪.‬‬ ‫‪.Radiation proctitis ‬‬ ‫‪.Ischemic colitis ‬‬ ‫‪ .IBD ‬הכי שכיח ברשימה הזאת‪ .‬כאן מדובר בקוליטיס של ‪ UC‬או ‪ CD‬קוליטי‪ .‬גם כאן לרוב יהיה מדובר‬ ‫בשלשול דמי ולא סתם ביציאה דימום‪.‬‬ ‫שקף ‪ – 10‬דם סמוי‪ :‬עושים בדיקה לדם בצואה‪ .‬אם התשובה חיובית זה אומר שהדימום היה של יותר מ‪ 8 -‬מ"ל‬ ‫דם ליום במערכת העיכול (מועט מאוד‪ ,‬אבל עדיין דימום)‪ .‬יש גם בדיקות רגישות יותר‪ .‬יש לזכור שגם דימום קל‬ ‫מהחניכיים יכול לגורם לדם סמוי‪ .‬הרגישות והסגוליות הן שתיהן בערך ‪ ,05%‬אך ברמת האוכלוסייה מסתבר‬ ‫שבאנשים שבדקו דם סמוי מדי שנה בגיל מבוגר הייתה פחות תמותה בזכות גילוי של ממאיריות או מצבים פרה‪-‬‬ ‫ממאירים במערכת העיכול‪.‬‬ ‫משום שרגישות הבדיקה אינה גבוהה‪ ,‬אם מוצאים אדם מבוגר שיש לו אנמיה של חוסר ברזל‪ ,‬גם אם הדם הסמוי‬ ‫שלילי חשוב להמשיך בירור ‪ .‬אם יש אנמיה של חסר ברזל‪ ,‬חייבים להמשיך ולברר את הסיבה גם אם אין דם סמוי‬ ‫בצואה‪ .‬אם זו בחורה צעירה שהברזל שלה ירד מאז שהתחיל לה המחזור והאנמיה שלה מפסיקה בתגובה למתן‬ ‫ברזל‪ ,‬אין בעיה‪ .‬אם זה לא הסיפור‪ ,‬חשוב תמיד להמשיך לברר – בין אם זה צליאק או גידול כלשהו‪.‬‬ ‫אין ערך לבדיקת דם סמוי באנמיה של חסר ברזל‪.‬‬ ‫עתיד הגסטרו‪:‬‬ ‫‪.Stool DNA test .3‬‬ ‫‪ .8‬ניקוי צואה לפני קולונוסקופיה בדרכים מהירות וקלות למטופל‪.‬‬ ‫‪ .1‬אנדוסקופיה ‪ 105‬מעלות‪.‬‬ ‫‪ – Narrow band imaging .0‬שימוש באורכי גל שמדגישים את הדימום‪ .‬ניתן גם לצבוע את דרכי העיכול עצמן‪.‬‬ ‫‪ – Fiber-optic fluorenscence confocal microscope .0‬הגדלת הרקמה תוך כדי אנדוסקופיה‪.‬‬ ‫תחליפים לניתוחים‪:‬‬ ‫‪ .3‬מכשירים לתפיסת גופים זרים‪.‬‬ ‫‪ – Radiotherapy ablation therapy .8‬הרס‬ ‫‪ – EMR\ESD .1‬הוצאה בעזרת הזרקת חומר נוזלי שמרים את הנגע‪ .‬בנגע שטוח יש קילוף ע"י ‪.ESD‬‬ ‫‪ .0‬המטרה היא לשלב את כל הניתוח באמצעות האנדוסקופ‪.‬‬ ‫‪ .0‬דימומים ממערכת העיכול אפשר לסגור עם דבקים ביולוגים‪.‬‬ ‫‪ .0‬סטנטים – לשימוש מליגני ובנינגני‪ .‬במצבים בנינגנים הסטנטים לא מספיק טובים‪ .‬ישנם גם סטנטים‬ ‫שמתעכלים לאחר זמן מה‪.‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪ .9‬ניתוחים אנדוסקופיים‪.‬‬ ‫‪ .2‬שיטות להפחתת משקל ע"י ניתוח היצרות לפילורוס או שרוול שמדלג על הקיבה והדואדנום‪.‬‬ ‫‪ .0‬הקפסולה לדימות מערכת העיכול‪.‬‬ ‫‪ .35‬ניתוחים המבוצעים דרך כניסה מפתחים טבעיים‪ .‬החלמה מהירה והפחתת סיכונים לזיהומים וכד'‪.‬‬ ‫מבוא למחלות כבד – ד"ר רפעת ספדי‬ ‫בהרצאה הקרובה ניתן מבוא כללי למחלות הכבד‪ ,‬עליהן נשמע ביומיים הקרובים‪ .‬זה בשביל לעשות סדר ראשוני‬ ‫בנושא‪ .‬ראשית‪ ,‬נגדיר מיהו חולה כבד‪ ,‬נעמוד על הכלים הזמינים לאבחנה והערכה ונחלק את מחלות הכבד‬ ‫לכולסטאטיות לעומת הפאטו‪-‬צלולאריות‪ ,‬נסביר את החלוקה למחלות חריפות וכרוניות ואיך מגדירים את‬ ‫חומרתן‪ ,‬ולבסוף נתרכז בנזק התרופתי לכבד‪.‬‬ ‫נתחיל עם ההגדרה מיהו חולה כבד? מי שיש לו מחלת כבד בד"כ מתלונן צהבת‪ ,‬גרד‪ ,‬מיימת‪ ,‬בצקת‪ ,‬הגדלת כבד‬ ‫וטחול‪ .‬כך ניתן לעשות סלקציה ראשונית לפי תלונות החולה או לפי הבדיקה הגופנית‪ .‬יש גם סיפורים‬ ‫משפחתיים – מחלות תורשתיות כמו מחלת וילסון (עודף נחושת)‪ ,‬מחלת ההמוכרומטוזיס (עודף ברזל)‪alpha-1 ,‬‬ ‫‪( anti-trypsin deficiency‬שמערב גם פגיעה בריאה)‪ ,‬ומחלות אגירה נוספות‪ .‬גם זיהומים פוגעים בכבד‪ ,‬ויכולים‬ ‫לעבור במשפחה כמו ‪ HBV‬או ‪ .HDV‬אחת הדוגמאות היא שהנגיף ‪ HBV‬גורם להדבקה ורטיקאלית‪ .‬האם נשאית‬ ‫של הווירוס‪ ,‬והיא יכולה להדביק את העובר ברחם או בתעלת הלידה‪ ,‬ולכן משנת ‪ 3008‬מחסנים את כל הילודים‬ ‫כנגד ‪ .HBV‬אם לאם יש נשאות ל‪ HBV-‬מוסיפים גם חיסון סביל‪ .‬לכן‪ ,‬עושים סקר של הנוגדנים במהלך ההיריון‬ ‫כדי לבדוק נשאות ל‪ , HBV-‬כדי להיות מוכנים בעת הצורך לטיפול המתאים בעת הלידה‪ .‬מאז כניסת החיסון יש‬ ‫ירידה משמעותית בהדקה‪.‬‬ ‫יש עבודה שהתפרסמה ע"י בנק הדם לפי התורמים‪ ,‬שמדגימה ירידה משמעותית (עד כדי היעלמות) באחוז המנות‬ ‫של נשאים ל‪ . HBV-‬למרות הירידה בשכיחות‪ ,‬עדיין השכיחות בקרב האוכלוסייה הערבית היא גבוהה יותר כמעט‬ ‫פי ‪ .1‬גם כשמסתכלים רק על נשי ם בגיל הפוריות‪ ,‬המגמה הזו נשמרת‪ .‬לאחר מכן בדקו את הילדים שנולדו‬ ‫לאמהות שנבדקו‪ ,‬כי הם נולדו בעידן החיסון‪ ,‬ורצו לראות איך זה תורם‪ .‬הייתה ירידה בהדבקה‪ ,‬אבל לא מניעה‬ ‫מוחלטת‪ .‬לא כל הילדים נשארו עם נשאות כרונית‪ ,‬וחלק הצליחו להיפטר מהווירוס‪ .‬בכל אופן‪ ,‬חשוב לזהות‬ ‫אוכלוסיות סיכון כדי לדעת לעשות בדיקות סקר‪ .‬קבוצות סיכון נוספות למחלות כבד הם שתיית אלכוהול‪ ,‬חולי‬ ‫דיאליזה‪ ,‬הזרקות סמים‪ ,‬מי שקיבל עירויי דם לפני ‪( 3008‬כי לא ידעו לבדוק את מנות הדם ל‪ ,)HCV-‬כבד שומני‬ ‫ולקיחת תרופות‪ .‬כל הפרעה בתפקודי כבד מביאה את החולה לבירור כבדי‪.‬‬ ‫כשהחולה מגיע‪ ,‬צריך כלים כדי לדעת להעריך ולאבחן אותו‪:‬‬ ‫‪ ‬בדיקות דם‪:‬‬ ‫‪ o‬ביוכימיה בדם – ביוכימיה רחבה היא פאנל של בדיקות שכוללות‪:‬‬ ‫‪ ‬אלקטרוליטים‪ ,‬סוכר ותפקודי כליה‪ ,‬שגם הם חשובים במחלות כבד‪ .‬למשל‪ ,‬חולה שלוקה בדלקת חריפה‬ ‫של הכבד‪ ,‬הדלקת החריפה יכולה להיות קשה ביותר ולהביא לאי ספיקה כבדית שפוגעת בתהליך ה‪GNG-‬‬ ‫ואז נקבל היפוגליקמיה‪ .‬כמו כן‪ ,‬מחלות כבד יכולות להסתבך עם מחלות כליה‪ ,‬ולכן גם תפקודי הכליה‬ ‫חשובים‪ .‬בנוסף‪ ,‬חולה כבד מקבל טיפול במשתנים‪ ,‬ולכן חשוב לבדוק לו אלקטרוליטים‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקות נוספות שיש בביוכימיה הן האלבומין וה‪ .total protein-‬הכבד מייצר אלבומין ואם יש פגיעה‬ ‫בתפקוד הכבד נמצא ערכים נמוכים של אלבומין‪.‬‬ ‫‪ ‬אנזימי הכבד מחולקים לשניים – אנזימים הפאטו‪-‬צלולאריים המופרשים ע"י ההפטוציטים (אלו הם‬ ‫ה‪ ALT-‬וה‪ ,)AST-‬ואנזימים כולסטאטיים (‪ ALP ,GGT‬ובילירובין) המגיעים מדרכי המרה‪ ,‬מאפיתל דרכי‬ ‫המרה או מהכולנגיוציטים שמרכיבים את דרכי המרה‪ .‬עלייה באנזימים ההפאטו‪-‬צלולאריים מצביעה‬ ‫על פגיעה הפאטו‪-‬צלולארית בכבד‪ ,‬ועלייה באנזימים הכולסטאטיים מצביעה על פגיעה כולסטאטית‬ ‫(בד"כ חסימה)‪ .‬לפעמים המגמה היא מעורבת ונמצא הפרעה משולבת – גם הפאטו‪-‬צלולארית וגם‬ ‫כולסטאטית‪ .‬יש דרכים מדויקות יותר לקבוע את מגמת הפגיעה‪ .‬למשל‪ ,‬בודקים פי כמה ה‪ ALT-‬גבוה‬ ‫מהנורמה ופי כמה ה‪ ALP-‬גבוה מהנורמה ומחלקים אותם אחד בשני – ‪ .R=ALT/ALP‬אם מקבלים ש‪R-‬‬ ‫גבוה או שווה ל‪ ,0-‬מדובר בהפרעה הפאטו‪-‬צלולארית‪ .‬אם מקבלים ש‪ R-‬קטן או שווה ל‪ ,8-‬מדובר‬ ‫בהפרעה כולסטאטית‪ .‬אם ה‪ R-‬נמצא בין ‪ 8‬ל‪ ,0-‬ההפרעה היא מעורבת‪ .‬לא באמת משתמשים בזה‬ ‫ביום‪-‬יום‪ ,‬אבל היא טובה למתחילים‪.‬‬ ‫החלוקה למחלות כולסטאטיות או הפאטו‪-‬צלולאריות עוזרת לחשוד בכיוון מסוים של אבחנות‪ .‬מחלות‬ ‫הפאטו‪ -‬צלולאריות יהיו בד"כ מחלות שפוגעות ישירות בתאי הכבד‪ ,‬ומחלות כולסטאטיות יהיו מחלות‬ ‫‪44‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫שפוגעות בדרכי המרה‪ .‬אם בן‪ ,‬מחלות הפאטו‪-‬צלולאריות יכולות להיות דלקת נגיפית של הכבד‪,AIH ,‬‬ ‫מחלת וילסון‪ ,‬המוכרומטוזיס‪ ,‬תרופות שפוגעות בתאי הכבד כמו ‪ amiodarone‬ומעלות ‪ AST‬ו‪ ,ALT-‬כבד‬ ‫שומני ומחלות שמסנינות את הכבד כמו עמילואיד או מחלות קולגן‪ .‬מחלות כולסטאטיות יכולות להיות‬ ‫חסימה של דרכי המרה עקב אבנים‪ ,‬מחלות אוטואימוניות כמו ‪ PBC‬או ‪ ,PSC‬סרקואידוזיס‪ ,‬תרופות‬ ‫שפוגעות בדרכי המרה כמו ‪ ,amoxicillin-clavulanate‬כבד שומני עם עלייה ב‪ ,GGT-‬סרטן מסוג‬ ‫‪ hepatocellular carcinoma‬או ‪ ,cholangiocarcinoma‬גרורה בכבד שחוסמת את דרכי המרה‪ ,‬אי ספיקת‬ ‫לב או ‪.Budd-Chiary syndrome‬‬ ‫‪ o‬ספירת דם – לחולי כבד קשים שסובלים משחמת יש יתר לחץ דם פורטאלי שגורם לספלנומגליה ולהיפר‪-‬‬ ‫ספלניזם‪ ,‬ואז יש פירוק מוגבר של תאי הדם וניתן לראות בספירת הדם אנמיה‪ ,‬לויקופניה‪,‬‬ ‫תרומבוציטופניה‪ .‬זה מרמז על מחלת כבד מתקדמת‪.‬‬ ‫‪ o‬תפקודי קרישה – הכבד מייצר פקטורי קרישה‪ ,‬ואם הכבד פגוע נקבל תפקוד נמוך של פקטורי הקרישה‪.‬‬ ‫‪ o‬בדיקות דם ספציפיות לאטיולוגיה – בדיקות גנטיות למחלות שונות‪ ,‬בדיקת פריטין להמוכרומטוזיס‪,‬‬ ‫בווילסון בודקים ‪ ceruloplasmin‬שהוא נשא של נחושת‪ ,‬בודקים ‪ ,alpha-1 anti-trypsin‬בודקים ‪ ACE‬כדי‬ ‫לאבחן סרקואידוזיס‪ .‬עושים סרולוגיה נגיפית כדי לאבחן מחלה נגיפית של הכבד‪ .‬אפשר לעשות סרולוגיה‬ ‫אימונית כדי לאבחן מחלות אוטואימוניות‪.‬‬ ‫הדמיות – ‪ MRI( MRCP ,MRI ,CT ,US‬ספציפי לדרכי המרה) ו‪( ERCP-‬אנדוסקופיה ספציפית לדרכי המרה)‪.‬‬ ‫אפשר לעשות גם אנגיוגרפיה של כלי הדם בכבד‪.‬‬ ‫ביופסיה – ניתן לעשות אותה עורית או במצב אנגיוגרפי ולהיכנס דרך ה‪ jugular vein-‬עד ל‪ IVC-‬ומשם לכבד‬ ‫דרך ה‪ .hepatic veins-‬זו שיטה טובה למדוד גם את הלחץ הפורטאלי‪ .‬את ה‪trans-jugular liver biopsy-‬‬ ‫עושים לחולים עם בעיות קרישה‪.‬‬ ‫אנדוסקופיה – חשובה להערכת דליות שיכולות להצביע על יתר לחץ דם פורטאלי‪.‬‬ ‫לפרוסקופיה – אם יש גוש באזור הכבד ורוצים לקחת ביופסיה ולמנוע דמם‪ ,‬השיטה הכי טובה לעשות זאת‬ ‫היא בלפרוסקופיה‪.‬‬ ‫נעבור לדבר על מחלות כבד חריפות וכרוניות‪ .‬מחלת כבד חריפה יכולה להיות מהרעלת אלכוהול‪ ,‬מתן תרופות‬ ‫(למשל‪ ,‬אוגמנטין)‪ ,‬מחלות אוטואימוניות‪ ,‬מחלה כולסטאטית‪ ,‬וירוסים וכו'‪ .‬כל מחלה חריפה‪ ,‬אם היא מתמשכת‬ ‫היא יכולה להפוך לכרונית‪ .‬ההבדל היחיד באטיולוגיה בין מחלת כבד חריפה לכרונית הוא ש‪ HAV-‬ו‪ HEV-‬לא‬ ‫גורמים למחלה כרונית‪.‬‬ ‫מהי הסכנה ממחלות חריפות או כרוניות? חולה במחלת כבד חריפה נמצא בסכנה לפתח אי ספיקת כבד חריפה‪.‬‬ ‫משם אפשר להגיע ל‪ INR-‬גבוה ולבעיות קרישה‪ ,‬לאנצפלופתיה ולמצב מסכן חיים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬מחלת כבד‬ ‫כרונית יכולה לגרום לצלקת מצטברת עד שחמת של הכבד ולסרטן כבד‪ .‬התמותה מסרטן הכבד הולכת ועולה‬ ‫בהשוואה לסרטנים אחרים‪ .‬סרטן הכבד מופיע בעיקר כשיש שחמת הכבד‪.‬‬ ‫איך מעריכים חומרה של מחלת כבד? במקרה של נזק חריף מחלקים את זה לשתי קבוצות‪ :‬כתוצאה מאקמול או‬ ‫לא קשור לאקמול‪ .‬אם הנזק הוא כתוצאה מאקמול‪ ,‬מסתכלים על ה‪ pH-‬בדם העורקי (פחות מ‪ )9.1-‬ועל תפקודי‬ ‫הקרישה (‪ PT‬מעל ‪ .) 355‬אם הנזק הוא לא כתוצאה מאקמול‪ ,‬גורמי הסיכון הם אחרים (הרחבה בהרצאה על אי‬ ‫ספיקת כבד חריפה)‪ .‬את החומרה במחלת כבד כרונית קובעים לפי דרגת הפיברוזיס‪ .‬הפיברוזיס נוצר מה‪-‬‬ ‫‪( hepatic stellate cells‬שבעבר נקראו ‪ .)ito cells‬הם אלה האחראים על יצירת הצלקת‪ .‬כאשר יש נזק מצטבר‬ ‫חלים עליהם כל מיני שינויים שגורמים להחשת ההצטלקות‪ .‬אנחנו מדרגים את הצלקת בצורה הבאה‪:‬‬ ‫‪ – F3‬פיברוזיס רק במרווח הפורטאלי‪.‬‬ ‫‪ – F8‬הפיברוזיס פרץ את ה‪ limiting plate-‬ויצר כמה מחיצות‪.‬‬ ‫‪ – F1‬יש ‪ bridging fibrosis‬בין מרווחים פורטאליים סמוכים‪.‬‬ ‫‪ – F0‬צירוזיס מלא‪ ,‬כל הכבד מחולק לנודולות המוגבלות ע"י מחיצות פיברוטיות‪.‬‬ ‫הבעיה עם הדירוג היא טעות הדגימה – אפשר ליפול על אזור בביופסיה שלא מייצג את מה שקורה באמת בכבד‪.‬‬ ‫טעות הדגימה בביופסית כבד היא בערך ‪ .30%‬לכן‪ ,‬תמיד עושים בדיקות נוספות כמו ‪ MRI ,US‬ועוד‪ .‬אפשר‬ ‫לעשות ‪( Fibrotest‬בדיקת דם שבודקת שחמת בכבד‪ ,‬אבל עדיין לא אושרה ע"י ה‪ )FDA-‬או ‪( Fibroscan‬גם לא‬ ‫בדיקה מדהימה‪ ,‬אבל היא לא פולשנית וזה יתרון)‪.‬‬ ‫חולה שהוא במצב קשה וצריך השתלה צריך הערכה מהירה‪ .‬עושים זאת על פי חומרת הקליניקה ועל פי מדדים‬ ‫מעבדתיים כמו תפקודי כליה‪ ,‬בילירובין‪ ,INR ,‬אלבומין‪ .‬יש חלוקה קלינית שנקראת ‪Child-Pugh score‬‬ ‫שמחלקת את החולים לפי קריטריונים שונים ומצליחה לנבא תוחלת חיים לחולים שחמתיים‪ .‬היום יש גם ‪MELD‬‬ ‫‪45‬‬ ‫(‪ ,)Model for End-Stage Liver Disease‬שהיא נוסחה המאפשרת חישוב מדויק משהו של הפרוגנוזה של החולה‬ ‫(יש אפילו אתר אינטרנט שעושה את זה בשבילך)‪ ,‬ואם ה‪ MELD-‬הוא מתחת ל‪ 35-‬הוא מקבל עדיפות בהשתלת‬ ‫כבד‪ .‬יש מקרים שבהם ניתן לטפל בחולים עם מחלת כבד כרונית ואפילו עם סרטן‪ .‬למשל‪ ,‬חולה עם שחמת בגלל‬ ‫‪ HBV‬פעיל מקבל טיפול אנטי‪-‬ויראלי‪ ,‬ומצבו יכול להשתפר (הוא לא יחלים לגמרי‪ ,‬כי שחמת היא מצב בלתי‬ ‫הפיך)‪.‬‬ ‫נעבור לדבר על ‪ .)Drug Induced Liver Injury( DILI‬להרבה תרופות יש פוטנציאל לנזק כבדי‪ .‬ההגדרה של ‪DILI‬‬ ‫היא פגיעת כבד שמופיעה עם מתן תרופה מסוימת‪ ,‬ונעלמת כשמורידים את התרופה‪ .‬יש כל מיני מנגנונים לכך‪,‬‬ ‫אבל לא נכנס לזה‪ DILI .‬יכולה לגרום להפטיטיס חריפה וגם כרונית‪ .‬יש לכך גם פתולוגיה ייחודית‪ ,‬אבל זה גם‬ ‫לא חשוב‪.‬‬ ‫עבודה מסוימת הראתה שיותר ממחצית החולים ב‪ DILI-‬סובלים ממחלה הפאטו‪-‬צלולארית‪ ,‬רבע מהחולים‬ ‫סובלים ממחלה כולסטאטית‪ ,‬והשאר סובלים מהפרעה מעורבת‪ .‬עבודה נוספת הראתה שככל שהגיל צעיר יותר‬ ‫יש יותר פגיעה הפאטו‪-‬צלולארית‪ ,‬וככל שהגיל מבוגר יותר הפגיעה היא יותר כולסטאטית‪ .‬יש ספקטרום רחב של‬ ‫התבטאות המחלה‪ .‬עבודה אחרת ציינה שחלק מהחולים פיתחו ‪ fulminant hepatitis‬ונזקקו להשתלת כבד‪ .‬כל‬ ‫העבודות האלו מראות שלחולים עם מחלה הפאטו‪-‬צלולארית יש פרוגנוזה גרועה יותר‪ .‬כנראה יש מעין נטייה‬ ‫גנטית לפגיעה תרופתית‪ .‬יש ‪ 1‬קבוצות המועמדות לפגיעה כבדית מתרופות‪ :‬אנשים שיש להם פגיעה גנטית‬ ‫במסלול מעבר האותות ובתהליך התוך‪-‬תאי של הבילירובין‪ ,‬אנשים שיש להם בעיה בתיקון נזק חמצוני בתאים‬ ‫ואנשים בעלי ‪ HLA‬מסוים‪ ,‬כולם נמצאו כבעלי סיכון גבוה לפתח ‪.DILI‬‬ ‫הטיפול ב‪ DILI-‬הוא להפסיק את התרופה‪ .‬אף טיפול אחר (גם לא סטרואידים) לא הוכח כעוזר‪ .‬נותנים טיפול‬ ‫תומך אם צריך‪.‬‬ ‫הערכת תפקודי כבד וצהבת – ד"ר ירון אילן‬ ‫נעבור בהרצאה זו על סיפורי מקרים‪ ,‬וכך נבין את הגישה הקלינית לצהבת‪.‬‬ ‫מחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם היא ‪ 85% .)Non-Alcoholic Fatty Liver Disease( NAFLD‬מהאוכלוסייה‬ ‫סובלים מהמחלה הזו‪ ,‬ובערך ‪ 1%‬מהאוכלוסייה יפתחו צורה קשה של המחלה‪ .‬הפטיטיס ‪ C‬פוגעת ב‪ ,8%-‬ו‪B-‬‬ ‫פוגעת ב‪ . 3%-‬מבחינת האטיולוגיה של מחלות הכבד‪ ,‬אז היום חצי מחולי הכבד מחלתם נובעת מ‪ 80% ,HCV-‬עקב‬ ‫מחלת כבד אלכוהולית‪ 35-85% ,‬סובלים מ‪ ,NAFLD-‬ל‪ 0%-‬יש ‪ HBV‬ושני האחוזים הנותרים מהווים את שאר‬ ‫האטיולוגיות‪ .‬בארץ זה דומה‪ ,‬למעט העובדה שעדיין לא רואים אצלנו מחלות כבד אלכוהוליות‪ ,‬ורואים יותר‬ ‫אנשים עם ‪ . NAFLD‬מחלת הכבד השומני הופכת להיות המחלה השכיחה ביותר בעולם המערבי‪ .‬הסינדרום‬ ‫המטבולי הוא סכרת סוג ‪ ,8‬טרשת עורקים‪ ,‬היפר‪-‬ליפידמיה ו‪ .NAFLD-‬בערך ‪ 8%‬מהחולים עם ‪ NASH‬מפתחים‬ ‫שחמת של הכבד‪ )Non-Alcoholic Steato-Hepatitis( NASH .‬היא הצורה הקשה של המחלה ‪ .NAFLD‬חלק‬ ‫מהחולים האלה יפתחו שחמת או קרצינומה של הכבד‪.‬‬ ‫בדקות הקרובות ננסה להבין איך עושים הערכה של תפקודי כבד ונעבור על הנושאים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .3‬מהן הבדיקות לתפקודי כבד?‬ ‫‪ .8‬מה ההבדל בין מחלות כבד כולסטאטיות לבין מחלות כבד הפאטו‪-‬צלולאריות‪ ,‬ואיך מבחינים ביניהן?‬ ‫‪ .1‬מה זה ‪?true liver function tests‬‬ ‫‪ .0‬מהי המשמעות של רמה גבוה של בילירובין (או צהבת)?‬ ‫‪ .0‬מהי האבחנה המבדלת של צהבת?‬ ‫כאשר חושדים שלמישהו יש מחלת כבד‪ ,‬מתחילים באנמנזה‪ ,‬בדיקה פיזיקאלית ואח"כ עושים בדיקות דם של‬ ‫תפקודי כבד‪ :‬אלו בדיקות של ‪ 0‬אנזימי כבד‪ ,‬בילירובין‪ ,‬אלבומין ו‪ .PT-‬כל מה שצריך בעקבות בדיקות הדם‬ ‫האלה זה להחליט לאן החולה שייך? לקטגוריה של מחלת כבד הפאטו‪-‬צלולארית‪ ,‬לקטגוריה של מחלת כבד‬ ‫כולסטאטית או לקטגוריה של צהבת מבודדת (רק רמה גבוהה של בילירובין)‪.‬‬ ‫מקרה מספר ‪ – 3‬בחורה בת ‪ 80‬שבלעה ‪ 05‬כדורי אקמול‪ .‬יש לה ‪ 0555 ALT‬כשהתקין זה עד ‪1555 AST ,05‬‬ ‫כשהתקין הוא עד ‪ ,05‬ו‪ ,1.0 INR-‬כשהתקין זה ‪ .3‬זה קורה בהרבה מקרים של פרידות ויציאה מזוגיות‪ ,‬כשאחד‬ ‫מבני הזוג שבורי הלב לוקח המון כדורי אקמול מהייאוש והעצב‪ ,‬ואז בבוקר שלמחרת לא קורה להם כלום כי יש‬ ‫‪ ,lag period‬וביום השלישי הם כבר מגיעים למיון‪ .‬ה‪ FDA-‬הוציא בשנה שעברה את האזהרה שהאצטמינופן הוא‬ ‫‪46‬‬ ‫הסיבה הכי שכיחה לאי ספיקת כבד בילדים ואנשים צעירים‪ .‬זה בגלל הנגישות של התרופה‪ .‬לכל אחד יש אקמול‬ ‫בבית ויכול להשיג כמויות רבות של התרופה‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬מהם בדיקות תפקודי הכבד? מדובר באנזימים שמקורם בהפטוציטים שנפגעו‪ .‬אנחנו מחלקים אותם‬ ‫לשתי קבוצות‪ :‬אם יש עלייה של ‪ AST‬ו‪ ALT-‬זה נקרא ‪ ,hepatocellular pattern‬ואם יש עלייה ב‪ ALP-‬ו‪GGT-‬‬ ‫זה ‪.cholestatic pattern‬‬ ‫האנזימים ההפאטו‪-‬צלולאריים‪:‬‬ ‫‪ – )Alanine Amino Transferase( ALT ‬נקרא גם ‪,)Serum Glutamic Pyruvate Transaminase( SGPT‬‬ ‫והוא אנזים ספציפי יותר לכבד‪.‬‬ ‫‪ – )Aspartate Amino Transferase( AST ‬נקרא גם ‪Serum Glutamic Oxalacetic ( SGOT‬‬ ‫‪ )Transaminase‬והוא מופרש גם מאיברים אחרים – שרירי שלד‪ ,‬שריר לב‪ ,‬מוח‪ ,‬לבלב ועוד‪ .‬כלומר‪ ,‬עלייה‬ ‫שלו בדם לא בהכרח אומרת שתאי כבד נפגעו‪ ,‬בניגוד לעלייה ב‪.ALT-‬‬ ‫שני האנזימים האלה בביוכימיה מעורבים בטרנספר של חומצת אמינו ממולקולה אחת לשנייה‪ .‬יש לזכור אנזים‬ ‫נוסף שמופרש מההפטוציטים שהוא ה‪ ,)Lactic Dehydrogenase( LDH-‬אבל ‪ LDH‬מופרש גם מכדוריות אדומות‪,‬‬ ‫משריר ומכליה‪.‬‬ ‫באופן עקרוני‪ ,‬אצל אנשים עם פגיעת כבד ה‪ ALT-‬עולה יותר מה‪ ,AST-‬חוץ מאצל אנשים ששתו אלכוהול‪ ,‬שם ה‪-‬‬ ‫‪ AST‬עולה יותר מה‪.ALT-‬‬ ‫ישנם שני אנזימים כולסטאטיים‪:‬‬ ‫‪ – (Gamma-Glutamyl Transpeptidase) GGT ‬מופרש מדרכי המרה והלבלב ומרמז על חסימה בכבד‪.‬‬ ‫‪ – )Alkaline Phosphatase( ALP ‬אנזים מאוד לא ספציפי‪ .‬צריך לזכור שאצל נשים בהיריון יש עלייה טבעית‬ ‫ב‪ .ALP-‬גם ביל דים זה נורמאלי‪ ,‬ולא צריך לשלוח אותם לרופא כבד‪ .‬גם אם זה קורה אצל אנשים מבוגרים‪,‬‬ ‫זה לא בהכרח אומר שיש פגיעה דווקא בכבד‪ ,‬צריך להסתכל על האנזימים האחרים‪.‬‬ ‫‪ ‬בילירובין גם מעיד על בעיה כולסטאטית‪ ,‬אבל הוא לא אנזים‪.‬‬ ‫מה ההבדל בין בעיה כולסטאטית להפאטו‪-‬צלולארית? הפרעה הפאטו‪-‬צלולארית היא פגיעה בתאי הכבד שגורמת‬ ‫לעלייה ב‪ ALT-‬ו‪ . AST-‬הנזק יכול להיות וירוס שפגע בתא‪ ,‬אקמול או עוד דברים‪ ,‬אבל זה לא משנה – זה אומר‬ ‫שהתאים נהרסו והאנזימים נשפכו לדם‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בנזק כולסטאטי‪ ,‬שבו יש עלייה ב‪ ,ALP-‬ב‪ GGT-‬או‬ ‫בבילירובין‪ ,‬יש שתי אפשרויות‪ :‬יש חסימה חוץ‪-‬כבדית וחסימה תוך‪-‬כבדית‪ .‬מה עושה חסימה מחוץ לכבד?‬ ‫אבנים או סטריקטורות ב‪ , bile duct-‬וגידולים שמביאים לחסימתו (של דרכי המרה או של איברים סמוכים)‪.‬‬ ‫חסימות תוך‪-‬כבדיות נובעות מ‪ PSC ,PBC-‬ומתרופות‪ .‬אז אם יש מישהו שבא עם הפרעה כולסטאטית‪ ,‬צריך‬ ‫לחשוב אם זה תוך‪-‬כבדי או חוץ כבדי ולאבחן בהתאם‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬הגיעה חולה עם נזק הפאטו‪-‬צלולארי‪ .‬צריך לבדוק אם היא לקחה תרופות שיכולות לפגוע בכבד ולעשות‬ ‫בירור לנגיפי כבד‪ .‬יש לשלול המוכרומטוזיס‪ ,‬וילסון ומחלה אוטואימונית של הכבד‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬עושים לחולה‬ ‫‪ US‬כדי לשלול מחלת כבד שומני‪ ,‬ולבסוף לוקחים ביופסיה כדי לאבחן סופית את הבעיה‪.‬‬ ‫אם לחולה יש הפרעה כולסטאטית‪ ,‬כלומר חשד לחסימה‪ ,‬גם צריך לשלול תרופות‪ ,‬אבל צריך להפריד אם זה חוץ‪-‬‬ ‫כבדי או תוך‪-‬כבדי לפי ‪ .US‬אם רואים הרחבה של צינורות המרה זה אומר שיש חסימה חוץ‪-‬כבדית ואז צריך‬ ‫לעשות לו ‪ ERCP‬או ‪ .MRCP‬ב‪ ERCP-‬מכניסים צינור לתריסריון‪ ,‬ומשם לדרכי המרה (דרך ה‪major duodenal -‬‬ ‫‪ .)papilla‬אם יש חסימה אפשר גם לפתוח אותה ב‪( ERCP-‬זה כמו אנדוסקופיה של דרכי המרה)‪ .‬ה‪ US-‬גילה לנו‬ ‫שיש הרחבה וחסימה‪ ,‬וזה אומר שצריך לפתוח אותה‪ .‬אם אין הרחבה זה אומר שהחסימה היא תוך‪-‬כבדית‪ ,‬ואז‬ ‫זה מכוון למחלות תוך‪-‬כבדיות‪ ,‬כמו ‪ ,PBC‬וזה בד"כ יכוון אותנו לעשות לחולה ביופסית כבד‪ .‬צריך לזכור שה‪US-‬‬ ‫הוא לא מבדיל טוב (שאלה נפוצה בבחינה!)‪ .‬זה אומר שיכול להיות שיהיו חולים עם חסימה חוץ‪-‬כבדית ולא‬ ‫רואים הרחבה ב‪ .US-‬זה קורה אצל שליש מהחולים ולכן תמיד צריך לשלול חסימה חוץ‪-‬כבדית ע"י ‪.ERCP‬‬ ‫חשוב לציין שלעלייה המספרית של האנזימים אין משמעות פרוגנוסטית לחולה‪ .‬זאת מכיוון שהמחלה היא‬ ‫דינאמית‪ ,‬והבדיקות משתנות ככל שעובר הזמן‪ ,‬גם בלי טיפול‪ .‬יכול להיות שמישהו היה עם ערך ‪,0555 ALT‬‬ ‫ואח"כ הוא ירד ל‪ , 8555-‬זה לא בהכרח אומר שהיא השתפרה‪ .‬להיפך‪ ,‬זה יכול להיות שנגמרו לה תאי הכבד‪ ,‬ואין‬ ‫כבר תאים שישפכו עוד אנזימים לדם והיא למעשה בסכנת חיים‪ .‬זוהי טעות נפוצה ומסוכנת‪.‬‬ ‫נחזור לחולה שלנו – אמרנו שהיא לקחה ‪ 05‬כדורים‪ .‬כמות האקמול המסוכנת היא ‪ 85‬כדורים (‪ 35‬גרם)‪ ,‬אבל יש‬ ‫אנשים שמפתחים הפרעה קשה בתפקודי כבד ואפילו מתים מהרבה פחות‪ ,‬בד"כ אם יש להם עוד מחלת רקע (גם‬ ‫‪47‬‬ ‫שפעת מספיקה‪ ,‬לצורך העניין)‪ .‬לחולה שלנו יש עלייה משמעותית באנזימי כבד‪ ,‬אבל זה לא אומר לנו כלום על‬ ‫הפרוגנוזה‪ .‬מה שיכול לעזור לנו זה ה‪.INR-‬‬ ‫זה מביא אותנו לנקודה המרכזית שהיא ה‪ true liver function tests-‬שאומרים אם הכבד באמת דפוק או לא –‬ ‫אלו הם מדדים של סינתזה‪ .‬המדד הראשון הוא האלבומין‪ ,‬כי זמן מחצית החיים שלו הוא ‪ 30-85‬יום‪ .‬על סמך‬ ‫האלבומין בדם ניתן להבחין בין מחלת כבד אקוטית למחלת כבד כרונית‪ .‬אצל בחורה שהגיעה עם מחלת כבד‬ ‫בגלל ‪ 05‬כדורי אקמול נראה אלבומין תקין‪ ,‬ואז זה יכוון אותנו לפגיעות פתאומיות וחריפות בכבד‪ .‬אצל חולה עם‬ ‫אלבומין נמוך נדע שמדובר במחלה כרונית‪ .‬יש לזכור אלבומין נמוך לא בהכרח מצביע על בעיה בתפקודי כבד‪,‬‬ ‫אלא גם יכול לרמז על תסמונת נפרוטית‪ ,‬זיהומים כרוניים וממאירות‪ .‬עוד דבר שיכול לעלות בחולים האלה זה‬ ‫גלובולינים‪ .‬זוהי עלייה לא ספציפית‪ .‬גאמא‪-‬גלובולינים בסרום מיוצרים ע"י תאי ‪ ,B‬אבל אלפא‪ -‬וביטא‪-‬‬ ‫גלובולינים מיוצרים ע"י הפטוציטים והם מופיעים בד"כ במצבי דלקת‪ .‬זה לא יכול לעזור לעקוב אחרי חומרת‬ ‫המחלה‪ ,‬אבל זה עולה במחלת כבד‪.‬‬ ‫יש גם מדדים של סינתזה של תוצרי כבד בעלי זמן מחצית חיים קצר יותר‪ .‬המדד שהכי משתמשים בו הוא ‪PT‬‬ ‫שנמדד ב‪ .INR-‬זהו מדד לפקטורי הקרישה שתלויים בוויטמין ‪ – K‬פקטורים ‪ 9 ,0 ,8‬ו‪ .35-‬יש בדיקת ‪PTT‬‬ ‫ופיברינוגן‪ ,‬אבל מה שהכי עוזר לנו זה בדיקה של פקטורים ‪ 0‬ו‪ ,9-‬כי ה‪ T5.0-‬שלהם הוא שעות בודדות‪ .‬אבל בארץ‬ ‫בודקים את הפקטורים האלה רק בהדסה (כמובן‪ ,‬מי חשב אחרת‪ ,)..‬ואז בשאר בתי החולים קשה לעשות מעקב‬ ‫אחרי מצב חולי הכבד‪.‬‬ ‫צריך לזכור שוויטמין ‪ K‬הוא מסיס בשומן (כמו ‪ E ,A‬ו‪ .)D-‬בכל בעיה של ספיגה או חסימות מרה הוא לא ייספג‬ ‫ואז תהיה בעיה בסינתזה של הפקטורים האלה לא בגלל פגיעה בכבד‪ ,‬אלא בגלל בעיית ספיגה של וויטמין ‪ .K‬לכן‪,‬‬ ‫זו בדיקה לגיטימית לתת לחולה וויטמין ‪ K‬ולראות מה קורה‪.‬‬ ‫כלומר‪ ,‬אנחנו מנסים למדוד לפי מדדי הסינתזה של הכבד האם הוא מתפקד או לא‪ ,‬והאם יש צורך בהשתלה‪ .‬זה‬ ‫לא מאוד מדויק‪ ,‬כי המדדים הללו הם לא מספיק טובים‪ .‬בעבר היו גם מבחנים מוזרים כמו ‪ ,BSP‬קפאין‪,‬‬ ‫לידוקאין – מזריקים לחולה חומר ורואים מה קצב הפירוק שלו בכבד‪ .‬הבדיקה היחידה מסוג זה שעושים היום‬ ‫היא ‪.ICG‬‬ ‫כאמור‪ ,‬גאמא‪-‬גלובולינים עולים במחלות כבד כרוניות‪ ,‬ויכולות להיות עליות מסוגים שונים‪ IgG .‬פוליקלונאלי‬ ‫עולה במחלות כבד אוטואימוניות‪ IgM ,‬עולה ב‪ PBC-‬ו‪ IgA-‬עולה במחלות כבד אלכוהוליות‪ .‬עוד דבר שאפשר‬ ‫להשתמש בו זה ‪ .serum ammonia‬אמוניה מיוצרת בגוף בזמן המטבוליזם של חלבון‪ .‬החיידקים במעי‬ ‫מייצרים אמוניה‪ .‬באנשים שיש להם הפרעה בתפקודי הכבד יש הצטברות של אמוניה שעוברת ‪ ,BBB‬וזה יכול‬ ‫להיות קשור באנצפלופתיה‪ .‬זה לא בקורלציה של ‪ .3:3‬יש אנשים בתרדמת מלאה שאין להם בעיה משמעותית‬ ‫עם האמוניה ויש אנשים עם אמוניה בשמיים והם פותרים סודוקו‪.‬‬ ‫נחזור לחולה שלנו עם האקמול – היו לה עליות ב‪ ALT-‬וב‪ AST-‬ו‪ INR-‬גבוה‪ .‬שולחים לה בדיקה לפקטורים ‪ 0‬ו‪9-‬‬ ‫ומתחילים להכין אותה להשתלה‪ .‬אם לא נעשה את זה ונחכה לראות אם האנזימים יעלו או ירדו נהרוג את‬ ‫החולה‪ ,‬וזו לא המטרה של בית החולים‪ .‬זאת מכיוון שה‪ INR-‬ימשיך לעלות ותוך שעות הוא יכול להגיע ל‪ ,0-‬ואז‬ ‫כבר אין מה לעשות בשבילה‪ ,‬גם השתלה לא תעזור‪.‬‬ ‫סיפור מקרה ‪ – 8‬ילדה חמודה בת ‪ 0‬שהגיעה עייפה וצהובה‪ .‬היא‬ ‫מגיעה למרפאה ורואים שיש לה אנזימים גבוהים ונזק הפאטו‪-‬‬ ‫צלולארי אבל גם בילירובין גבוה‪ .‬הבילירובין נוצר מהשרשרת של‬ ‫פורפירין בחלבוני ה‪ .heme-‬ניזכר – יש שתי פרקציות בילירובין בדם‪:‬‬ ‫בילירובין מצומד (‪ )conjugated bilirubin‬שנקרא בלשון העם‬ ‫"בילירובין ישיר"‪ ,‬ובילירובין לא מצומד (‪)unconjugated bilirubin‬‬ ‫שנקרא גם בילירובין לא ישיר‪ .‬שניהם ביחד זה ה‪.total bilirubin-‬‬ ‫בד"כ בבדיקות דם בודקים רק ‪ ,total bilirubin‬אבל צריך לדעת‬ ‫להבחין בין הישיר ללא ישיר כי זה חשוב לאבחנה‪.‬‬ ‫‪ 25%‬מתוך ה‪ 155-‬מ"ג של הבילירובין שיש בגוף נובע מהפירוק של‬ ‫כדוריות אדומות‪ .‬מעט מגיע מתאים במח‪-‬עצם שנהרסים‪ ,‬מ‪-‬‬ ‫‪ turnover‬של מיוגלובין וציטוכרומים‪ ,‬אבל הרוב מגיע מכדוריות‬ ‫אדומות‪ .‬הייצור של הבילירובין מגיע מהמערכת הרטיקולו‪-‬אנדותליאלית – בכבד ובטחול‪ .‬בילירובין חייב‬ ‫להיות מסיס כדי לעבור בדם‪ .‬בילירובין שאינו מצומד הוא לא מסיס‪ ,‬ולכן חייב להיות קשור לאלבומין בדם‪.‬‬ ‫‪48‬‬ ‫הבילירובין נכנס להפטוציט‪ ,‬עובר גלוקורונידציה‪ ,‬שזה תהליך הצימוד‪ ,‬והבילירובין‬ ‫המצומד הוא זה שעובר הפרשה לתוך צינורות המרה‪.‬‬ ‫השאלה היא מה קורה במעי? צריך לזכור שמה שמופרש למעי זה הבילירובין המצומד‬ ‫כי הוא מופרש דרך המרה‪ .‬בתוך ה‪ distal ileum-‬הוא עובר מחדש הידרוליזה‬ ‫לבילירובין לא מצומד ע"י החיידקים‪ .‬הבילירובין המצומד הופך ל‪urobilinogen-‬‬ ‫ע"י הפלורה של המעי‪ 05% .‬מהאורובילינוגן מיוצר מופרש מהצואה‪ ,‬ו‪ 35%-‬נספג‬ ‫באופן פאסיבי במעי‪ ,‬מגיע ל‪ portal vein-‬ונכנס בחזרה למעגל‪ .‬כלומר‪ ,‬יש‬ ‫אורובילינוגן באופן נורמאלי בצואה‪ ,‬כי רוב הבילירובין שמגיע למעי הופך‬ ‫לאורובילינוגן ויוצא בצואה‪ .‬חלק קטן מאותו אורובילינוגן שחמק מהצואה וחמק‬ ‫מהכבד‪ ,‬יעבור בדם ויגיע לכליה‪ ,‬שם הוא יופרש בשתן‪ .‬כלומר‪ ,‬יש גם אורובילינוגן‬ ‫בשתן‪.‬‬ ‫מתי רואים צהבת? יכול להיות לאדם בילירובין גבוה ועדיין לא נראה צהבת‪ .‬המקום‬ ‫הראשון לראות את הבילירובין זה בעין‪ .‬ל‪ 35%-‬מהאוכלוסייה יש ‪Gilbert‬‬ ‫‪ – syndrome‬מחלה של בעיה בצימוד הבילירובין ואז במצבי סטרס יש צהבת‬ ‫מינימאלית‪ .‬צהבת לא מוגדרת על סמך צבע העור‪ ,‬אלא על סמך רמות הבילירובין‬ ‫בדם‪ .‬צהבת מוגדרת ע"י רמות בילירובין בדם מעל ‪ 1‬מ"ג לדציליטר (כשהתקין זה ‪.)3‬‬ ‫הבילירובין הישיר הוא הבילירובין המצומד‪ .‬הוא מופרש בכליה כי הוא מסיס במים‪ .‬הבילירובין הלא‪-‬מצומד‬ ‫הוא לא מסיס במים‪ ,‬ולכן הוא קשור לאלבומין‪ .‬הריאקציה הביוכימית שנקראת ‪ Van Den Bergh assay‬מודדת‬ ‫כמה בילירובין ישיר יש לנו‪ .‬אנחנו לא בודקים כמה בילירובין לא‪-‬ישיר יש‪ .‬יש לנו בדיקות מעבדה ל‪total -‬‬ ‫‪ bilirubin‬ולבילירובין ישיר‪ ,‬ואת הבילירובין הלא‪-‬ישיר יש לחשב‪.‬‬ ‫חשוב להבין שבילירובין ישיר הוא מסיס במים ובילירובין לא‪-‬ישיר הוא לא מסיס במים‪ ,‬ולכן לא יכול להיות‬ ‫בילירובין לא‪ -‬ישיר בשתן‪ ,‬כי שתן זה מים‪ .‬אם יש בילירובין לא ישיר בדם זה מצביע על מחלות מסוימות‪ ,‬בתלות‬ ‫באחוז הבילירובין הלא‪-‬ישיר‪ .‬זה כמעט אף פעם לא בגלל מחלות כבד‪ .‬מחלות כבד בד"כ גורמות לבילירובין‬ ‫ישיר בדם‪ .‬מחלות שגורמות לעלייה בבילירובין הלא‪-‬ישיר בדם הן מחלות המוליטיות‪ ,‬ואז יש פירוק יתר של‬ ‫כדוריות אדומות‪ ,‬והכבד לא מספיק לצמד את כל הבילירובין הלא‪-‬ישיר שמגיע‪ .‬יש גם מחלות תורשתיות‬ ‫שעושות את זה‪ ,‬כמו ‪ – Crigler-Najjar syndrome‬חסר באנזים הצימוד בכבד‪ ,‬או ‪.Gilbert syndrome‬‬ ‫בילירובין ישיר בדם אומר שיש מחלת כבד‪ .‬זה יכול להיות כל מחלות הכבד – זה לא מבחין בין מחלות שונות של‬ ‫הכבד‪ .‬הבילירובין הישיר לא מצביע על מחלה חסימתית או הפאטו‪-‬צלולארית‪ ,‬אם זה בתוך הכבד או מחוץ‬ ‫לכבד‪ .‬יש רק שתי מחלות מולדות שגורמות לעלייה בבילירובין הישיר – ‪ Dubin Johnson‬ו‪Dubin .Rotor-‬‬ ‫‪ Johnson‬היא מחלה של יהודים פרסים והיא מאוד נדירה‪.‬‬ ‫חשוב להבין שהשלב קובע הקצב בכבד הוא לא הצימוד‪ ,‬אלא ההפרשה‪ .‬הכבד‪ ,‬גם כשהוא דפוק‪ ,‬הוא עושה את‬ ‫הצימוד של הבילירובין‪ ,‬אבל הוא לא מצליח להפריש את מה שהוא מצמד‪ .‬אם הכבד לא מצליח להפריש אז‬ ‫הבילירובין המצומד עובר לדם ולא למרה‪ .‬בילירובין לא מצומד תמיד קשור לאלבומין ולכן לא ניתן למצוא אותו‬ ‫בשתן‪ .‬אם יש בילירובין בשתן‪ ,‬זה אומר שהוא מצומד‪ ,‬ואז זה מצביע על מחלת כבד‪ ,‬ולא על מחלת כליה‪.‬‬ ‫אם מגיעה חולה עם צהבת‪ ,‬מה עושים איתה? צריך להפריד אם יש לה רק צהבת או שיש לה גם הפרעה באנזימים‪.‬‬ ‫אם יש לה רק צהבת‪ ,‬זה סוג מסוים של מחלות‪ ,‬ואם יש לה גם הפרעה באנזימים‪ ,‬כבר דיברנו בסיפור המקרה‬ ‫הקודם מה עושים איתה‪ .‬אם יש למישהו רק צהבת‪ ,‬כמעט תמיד זה משהו מולד‪ .‬אם זה ישיר זה ‪Dubin-‬‬ ‫‪ Johnson‬או ‪ ,Rotor‬ואם זה לא ישיר אז כמעט תמיד זה לא מחלת כבד אלא המוליזה‪ .‬כל מה שעושה המוליזה‬ ‫יעשה צהבת לא ישירה‪ .‬עוד מחלות שעושות צהבת לא ישירה בלבד זה אריתרופויזה לא יעילה‪ ,‬מתן תרופות כמו‬ ‫‪ ,Rifampicin‬מצבים מולדים כמו ‪ Crigler-Najjar‬ו‪ .Gilbert-‬אם לחולה יש גם צהבת וגם הפרעה באנזימים‪,‬‬ ‫נכנסים לאבחנה מבדלת שקשורה באנזימי כבד‪ .‬אם ההפרעה שלו היא הפאטו‪-‬צלולארית זה יכול להיות נגיפי‬ ‫כבד‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬הרעלת תרופות‪ ,‬חומרים תעשייתיים‪ ,‬מחלת וילסון‪ ,‬מחלות כבד של מערכת החיסון – אלה הם‬ ‫רוב חולי הכבד‪.‬‬ ‫אם נחזור לחולה שלנו – היא בת ‪ 0‬ומגיעה עם עלייה באנזימים‪ .‬יש לה גם צהבת וגם נזק הפאטו‪-‬צלולארי‪,‬‬ ‫והבדיקות המתאימות מכוונות אותנו לאבחנה של ‪.HAV‬‬ ‫סיפור מקרה ‪ – 1‬חולה בן ‪ ,92‬יש לו צהבת כבר ‪ 0‬שבועות והוא הוריד ‪ 9‬ק"ג בחודש האחרון‪ .‬אין לא כאבים וזה‬ ‫נקרא ‪ .painless jaundice‬תוצאות בדיקות המעבדה‪ ,ALP 8555 ,GGT 3555 :‬בילירובין ‪3.5 ,ALT 00 ,AST 90 ,20‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪ . INR‬מכאן ניתן להסיק שזהו חולה עם הפרעה כולסטאטית‪ .‬עכשיו צריך להחליט איפה נמצאת החסימה שלו‪.‬‬ ‫מה יכול לעשות חסימה מחוץ לכבד? ממאירות או אבנים‪ .‬ממאירות יכול להיות ‪ ,cholangiocarcinoma‬סרטן‬ ‫בראש הלבלב‪ ,‬סרטן בכיס המרה‪( ampullary cancer ,‬סרטן של ה‪ )ampulla of Vater-‬או כל מעורבות של ה‪-‬‬ ‫‪ porta hepatis‬ע"י בלוטות לימפה נגועות‪ .‬חסימה חוץ‪-‬כבדית שפירה יכולה להיות מאבנים‪ ,‬מניתוחים או‬ ‫ממחלה שנקראת ‪ PSC‬שהיא דלקת של עץ המרה‪ ,‬אצל אנשים ששותים הרבה אלכוהול ויש דלקת כרונית של דרכי‬ ‫המרה‪ AIDS ,‬יכול לעשות ‪ – AIDS cholangiopathy‬פגיעה בדרכי המרה מחוץ לכבד ואז יש חסימה ויש מחלות‬ ‫פרזיטריות שגם יכולות לעשות את זה‪.‬‬ ‫סיבות לחסימה תוך‪-‬כבדית עם צהבת וכולסטאזיס‪:‬‬ ‫‪ ‬הפטיטיס נגיפית – ‪.CMV ,EBV ,HAV ,HCV ,HBV‬‬ ‫‪ ‬מחלת כבד אלכוהולית‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות‪.‬‬ ‫‪ PBC ‬ו‪.PSC-‬‬ ‫יש עוד הרבה דברים יותר נדירים שיכולים לעשות חסימה בתוך הכבד מכל מיני מצבים שונים‪ .‬למשל‪TPN ,‬‬ ‫יכולה לעשות את זה‪ .‬חשוב לזכור שגם מחלה פארה‪-‬ניאופלסטית יכולה לעשות הפרעה חסימתית עם צהבת‪,‬‬ ‫כפעילות תגובתית של הכבד לגידול‪.‬‬ ‫אם נחזור לחולה ולאלגוריתם האבחנה שלנו – על סמך בדיקות המעבדה‬ ‫קבענו שיש לו הפרעה חסימתית וצהבת‪ ,‬ועכשיו יש לעשות ‪ US‬כדי לקבוע אם‬ ‫מדובר בחסימה חוץ‪-‬כבדית או תוך‪-‬כבדית‪ .‬במקרה של החולה שלנו‪ ,‬דרכי‬ ‫המרה שלו מורחבים‪ .‬כעת‪ ,‬יש ‪ 0‬בדיקות שניתן להשתמש בהן כדי להחליט על‬ ‫האבחנה‪:‬‬ ‫‪ – ERCP .3‬מכניסים צינור דרך הפה עד התריסריון‪ ,‬מכניסים צינורית דרך‬ ‫הפפילה לדרכי המרה ומצלמים את דרכי המרה כדי לראות את יש שם‬ ‫גידול או אבנים או כל דבר אחר‪ .‬הפרוצדורה הזו היא גם טיפולית כי ניתן‬ ‫להוציא את האבנים או הגידול‪.‬‬ ‫‪ MRI – MRCP .8‬שמדגים את דרכי המרה‪ .‬הוא נותן תמונה כמו ‪ ERCP‬אבל‬ ‫הוא לא טיפולי‪ .‬היתרון הוא שזה לא פולשני‪ ,‬והחיסרון הוא שאי אפשר לטפל תוך‪-‬כדי‪.‬‬ ‫‪ – CT .1‬מראה את הרביע הימני העליון בצורה טובה‪ .‬אם יש גוש מאוד גדול‪ ,‬נוכל לראות זאת ב‪ .CT-‬היא פחות‬ ‫ספציפית לדרכי המרה‪.‬‬ ‫‪ – EUS .0‬אולטרה‪-‬סאונד אנדוסקופי‪.‬‬ ‫לחולה שלנו עושים ‪ ERCP‬וניתן לראות היצרות בדרכי המרה מחוץ לכבד‪ .‬ב‪ CT-‬התגלה גידול‪ .‬ב‪ ERCP-‬לקחו‬ ‫ביופסיה ואבחנו ‪ .cholangiocarcinoma‬אין הרבה מה לעשות‪ ,‬הפרוגנוזה מאוד גרועה‪ ,‬ופשוט מכניסים סטנט‬ ‫כדי להרחיב את האזור המוצר‪.‬‬ ‫סיפור מקרה ‪ Jessa Perrin – 0‬היא בחורה אמריקאית בת ‪ 30‬והייתה בטיול בארץ ביחד עם קבוצת מטיילים‪ .‬כל‬ ‫יום היא הייתה מטיילת עם הקבוצה‪ ,‬ובלילה הייתה בורחת לפאבים‪ .‬כשהטיול הגיע לחיפה‪ ,‬היא התחילה‬ ‫להרגיש לא טוב‪ .‬לקחו אותה לחדר מיון והרופא שחרר אותה כי הוא חשב שהיא סתם אכלה משהו לא טוב‪.‬‬ ‫כשהם הגיעו ל טבריה היא נראתה למדריכים קצת צהבהבה‪ .‬לקחו אותה לבית חולים פוריה ושם למזלה‪ ,‬היה‬ ‫רופא שהוא בוגר הדסה! הוא זכר את ההרצאה משנה רביעית על תפקודי הכבד ושלח בדיקה ל‪ .INR-‬הוא ראה‬ ‫שיש לה ‪ INR‬גבוה ואמר שהילדה חולה והולכת למות‪ ,‬למרות שהיא נראתה בריאה לגמרי‪ .‬ב‪ 81:55-‬בלילה הוא‬ ‫התקשר להדסה ודיווח על הילדה‪ ,‬על מנת שיעבירו אותה לטיפול שם‪ .‬לא הייתה טיפת אלכוהול וסמים בדם‬ ‫שלה‪ .‬בהדסה אבחנו לה מחלת וילסון – מחלה מטבולית גנטית של אגירת נחושת בכבד‪ ,‬במוח‪ ,‬בכליות ובאיברים‬ ‫נוספים‪ .‬היא לרוב באה לידי ביטוי בעשור השני לחיים‪ ,‬בו הילדים מתחילים להתמרד ולהתפרע‪ ,‬להתנהג לא יפה‬ ‫בבית הספר‪ ,‬לשתות אלכוהול ולהתאשפז בבית חולים בגלל מחלת כבד‪ .‬לחולים האלה יש המוליזה ובילירובין‬ ‫לא ישיר ולכן עושים להם בירור המוליזה‪ ,‬ולא חושבים בכלל על וילסון‪ .‬זאת לא מחלה שכיחה אבל יש לה טיפול‬ ‫להוצאת הנחושת מהגוף‪ .‬זה טיפול לכל החיים כי זוהי מחלה גנטית כרונית‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬אבחנו לג'סה מחלת וילסון בחדר המיון של הדסה ונתנו לה טיפול מתאים‪ .‬הילדה הגיעה במצב ערני אבל‬ ‫עם אלבומין נמוך (מצביע על מחלת כבד כרונית)‪ .‬היה לה בילירובין גבוה מאוד‪ ,‬ו‪ INR-‬מאוד גבוה‪ .‬פקטורים ‪ 0‬ו‪-‬‬ ‫‪ 9‬היו נמוכים‪ .‬כשפקטור ‪ 0‬יורד מתחת ל‪ 85%-‬זו אינדיקציה מיידית להשתלת כבד‪ .‬תוך ‪ 38‬שעות היא שקעה‬ ‫בקומה ואז הגיע רופא שדווקא לא הקשיב בהרצאה‪ ,‬ראה שפקטורי הקרישה שלה נמוכים‪ ,‬והחליט לתקן אותם‬ ‫‪51‬‬ ‫ע"י מתן ‪ FFP‬למרות שהיא לא דיממה! מאחר והוא עשה את זה‪ ,‬הוא שיפר את ה‪ INR-‬אבל עכשיו אי אפשר‬ ‫לעקוב אחרי ההתקדמות של החולה‪ ,‬וקשה לדעת אם צריך להשתיל לה כבד או לא‪ .‬מאחר ובארץ לא משתילים‬ ‫איברים לזרים‪ ,‬היה צריך להחליט כמה שיותר מהר אם להשתיל לה כבד או לא‪ ,‬כי אם רוצים להשתיל יהיה צורך‬ ‫להטיס אותה לחו"ל ואי אפשר לעשות את זה ברגע האחרון‪ .‬בגלל הרופא שנתן לה ‪ FFP‬זה התעכב‪ .‬אחרי ‪38‬‬ ‫שעות היא התעוררה מהקומה והייתה שמחה גדולה‪ ,‬אבל ראו שפקטור ‪ 9‬שלה עדיין לא עלה לערכים נורמאליים‪,‬‬ ‫למרות מתן ה‪ . FFP-‬הוא המשיך לרדת והיה ברור שבלי השתלה הבחורה תמות‪ .‬לכן‪ ,‬פינו לה ‪ 1‬שורות בטיסה‬ ‫הקרובה של אל‪-‬על לניו‪-‬יורק‪ ,‬הטיסו אותה לארה"ב ושם היא עברה השתלת כבד‪ ,‬הבריאה לגמרי ומאז כולם‬ ‫חיים באושר ובעושר עד עצם היום הזה‪.‬‬ ‫סיפור מקרה ‪ – 0‬בן אדם בן ‪ , 85‬מגיע לחדר מיון כי הוא לא מרגיש טוב‪ ,‬יש לו צהבת קלה ועלייה באנזימי כבד‬ ‫הפאטו‪-‬צלולאריים‪ .‬כלומר‪ ,‬יש לו צהבת עם הפרעה הפאטו‪-‬צלולארית‪ .‬מה עושים? לאשפז או לשלוח הביתה?‬ ‫צריך לשאול כמה שאלות‪:‬‬ ‫‪ ‬מה הסיבה למחלה?‬ ‫‪ ‬האם המחלה ניתנת לטיפול? למשל‪ ,‬מחלת וילסון‪ ,‬מחלה אוטו‪-‬אימונית‪ ,‬צהבת ‪ .B‬לעומת זאת‪ ,‬לצהבת ‪ A‬אין‬ ‫טיפול ואם הוא יישאר להשגחה עד הבוקר‪ ,‬זה ישתק מחלקות שלמות כי אי אפשר לתת לאחרים להשתמש‬ ‫באותם שירותים‪ ,‬ויש חדר שירותים אחד לעשרה חולים‪.‬‬ ‫‪ ‬האם הוא שתה אלכוהול? אם הוא שתה‪ ,‬זה מסביר את בדיקות הדם ולא צריך לאשפז‪.‬‬ ‫‪ ‬האם זה חמור? צריך לבדוק ‪ !INR‬אם ה‪ INR-‬תקין אין צורך לאשפז‪ .‬אם ה‪ INR-‬גבוה צריך לאשפז‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫אם ה‪ INR-‬תקין‪ ,‬אבל יש לו מחלה שניתנת לטיפול‪ ,‬כדאי לאשפז ולפתור לו את הבעיה‪.‬‬ ‫בחולה שמקבל קומדין‪ ,‬אי אפשר לבדוק קומדין ופקטורי קרישה‪ ,‬אז יש בעיה להתמודד איתו‪ .‬אם החולה הזה‬ ‫מדמם‪ ,‬נותנים לו ‪ ,FFP‬ואז בכל מקרה אי אפשר לעקוב אחריו‪ .‬אבל‪ ,‬מבחינה סטטיסטית‪ ,‬רוב החולים עם‬ ‫מחלות כבד אקוטיות שדורשות מעקב של ‪ tLFT‬הם חולים צעירים שלא לוקחים קומדין‪ ,‬ואילו רוב החולים שכן‬ ‫מקבלים קומדין הם חולים מבוגרים עם הרבה בעיות אחרות‪.‬‬ ‫סיפור מקרה ‪ – 0‬גבר בן ‪ 10‬אחרי שבועיים עם כאבי גרון וקצת חום‪ .‬הרופא נתן לו אוגמנטין במשך שבועיים‪.‬‬ ‫אחרי שבועיים הופיעה לו צהבת‪ .‬בדיקות מעבדה‪ :‬בילירובין ‪ .GGT 3855 ,AST 055 ,ALT 855 ,00‬יש לו גם‬ ‫הפרעה הפאטו‪-‬צלולארית וגם הפרעה כולסטאטית‪ ,‬וזו למעשה ‪ .DILI‬יש המון תרופות שגורמות ל‪Drug ( DILI-‬‬ ‫‪ . )Induced Liver Injury‬לא מדובר בהרעלה כי לקחו מינון גבוה‪ ,‬אלא תרופה שניתנה בהוראת רופא ונלקחה על‬ ‫פי ההוראות‪ .‬הטיפול הוא להפסיק את התרופה‪ .‬אבל‪ ,‬לחלק מהחולים יש פרוגנוזה רעה מאוד גם אם מפסיקים‬ ‫להם את התרופה‪ ,‬ולא ברור למה‪ .‬פרוגנוזה רעה אומרת שבתוך כמה שבועות החולה יגמור את הכבד והוא‬ ‫יצטרך השתלה‪ .‬לכן‪ ,‬הוא צריך מעקב צמוד‪ .‬לא ברור למה יש אנשים שמפתחים ‪ DILI‬ויש כאלה שלא‪ ,‬ולא ברור‬ ‫למה תרופות מסוימות עושות את זה ותרופות אחרות לא‪ .‬אוגמנטין היא תרופה יחסית נפוצה בעולם המערבי ויש‬ ‫לה סיכוי יחסית גבוה ל‪ .DILI-‬אין עבודות שהראו טיפולים שעוזרים ב‪ ,DILI-‬גם לא סטרואידים‪.‬‬ ‫סיפור מקרה ‪ – 9‬חולה מקבל ‪ Lipitor‬שזה סטאטין להורדת כולסטרול בדם‪ .‬הסטאטינים כולם יכולים לעשות‬ ‫הפרעה בתפקודי כבד‪ .‬חולה בת ‪ 90‬סובלת מהיפרליפידמיה ומקבלת כבר ‪ 0‬שנים סטאטינים‪ .‬רופא המשפחה‬ ‫החליט לעשות לה בדיקת דם וראה ‪ ALT 00‬ו‪ .AST 00-‬יכול להיות שזה ‪ ,DILI‬ויכול להיות שזו סתם עלייה לא‬ ‫משמעותית‪ .‬מה עושים? להפסיק את הסטאטינים ולהסתכן בהתקף לב? יש להשוות תועלת מול סיכון – אם‬ ‫העלייה באנזימים היא קלה בלבד אפשר להמשיך לקחת את התרופה‪ .‬אם העלייה היא חמורה אפשר להפסיק את‬ ‫התרופה וזה יעבור‪ .‬אפשר גם לנסות להחליף תרופה‪ .‬רופא צריך להפעיל שיקול דעת!‬ ‫נגיפי כבד – פרופ' דניאל שובל‬ ‫היום נדבר על נגיפי דלקת כבד‪ ,‬כאשר ישנם לפחות ‪ 0‬נגיפים שהכבד הוא אתר המטרה העיקרי שלהם‪ .‬הם‬ ‫נקראים נגיפים הפטוטרופיים והם שואפים להתחלק ולעבור רפליקציה בעיקר בכבד‪ .‬הנגיפים קרויים ע"פ‬ ‫האותיות ‪ .A-E‬כולם נגיפי ‪ ,RNA‬והנגיף ‪ B‬הוא נגיף ‪ .DNA‬המקור להדבקה ב‪ HAV-‬הוא ‪( fecal-oral‬בד"כ‬ ‫הפרשה בצואה שמזהמת מי שתייה)‪ .‬אותו הדבר ב‪ .HEV-‬שאר הווירוסים מועברים בדם נגוע וביחסי מין‪.‬‬ ‫ב‪ 0-35-‬השנים האחרונות יש שינוי עצום בהתמודדות עם הנגיפים השונים‪ HAV .‬ו‪ HEV-‬לא גורמים למחלה‬ ‫כרונית‪ ,‬והזיהום חולף ב‪ 05%-‬מהמקרים‪ .‬בהפטיטיס ‪ E‬יש סייג – כאשר הנדבקת היא אישה בהיריון ואז המחלה‬ ‫יכולה להיות מאוד סוערת ולהביא למוות‪ .‬באופן כללי‪ HAV ,‬ו‪ HEV-‬לא דורשים טיפול מיוחד‪ .‬חשוב לציין ש‪-‬‬ ‫‪51‬‬ ‫‪ HDV‬לא מתקיים באופן עצמאי‪ ,‬והוא חייב זיהום ראשוני ב‪ HBV-‬כדי להביא למחלה‪ .‬חשוב לזכור שב‪HAV-‬‬ ‫הדרך היחידה למנוע את המחלה זה חיסון‪ ,‬בעוד של‪ HBV-‬ו‪ HCV-‬יש תרופות אנטי‪-‬ויראליות יוצאות מן הכלל‬ ‫וצריך להכיר אותן‪.‬‬ ‫הכבד מגיב בצורה מאוד סטנדרטית לזיהום בנגיפים‪ .‬לצורה הזאת אנחנו קוראים הפטיטיס‪ .‬נוצר נמק‬ ‫ואפופטוזיס בתאי כבד כתוצאה מתהליך דלקתי‪ ,‬שהוא בד"כ תוצאה של תקיפה של המערכת החיסונית את תאי‬ ‫הכבד הנגועים‪ ,‬וכתוצאה מהדלקת הזו נוצר הרס של תאי הכבד עם שפיכה של אנזימים לתוך הדם וצהבת בחלק‬ ‫מהמקרים‪ .‬לכן‪ ,‬המחלות האלה לא נקראות מחלות צהבת‪ ,‬כי לחלק גדול מהחולים יש הפטיטיס ללא צהבת‪.‬‬ ‫כאשר המחלה היא כרונית ומתקדמת‪ ,‬הסיכון העיקרי הוא התפתחות של לייפת (פיברוזיס)‪ .‬זהו התהליך שלוקח‬ ‫את הכבד לקראת שחמת וזה יגרום לאי ספיקה של הכבד‪ ,‬יתר לחץ דם פורטאלי וכו'‪ HAV .‬הוא נגיף שלא גורם‬ ‫למחלת כבד כרונית ולא לשחמת ואין סיכוי להתפתחות התמרה ממארת של תאי כבד‪.‬‬ ‫)‪ :Hepatitis A Virus (HAV‬זהו נגיף ממשפחת ה‪ ,picornaviridae-‬שהוא ‪ ,non-enveloped‬יש לו ‪ 0‬חלבונים‬ ‫סטרוקטוראליים ו‪ 9-‬לא‪-‬סטרוקטוראליים‪ .‬מזהים אותו בשתי שיטות – שיטה סרולוגית על סמך נוגדנים בדם‬ ‫ושיטה וירולוגית בעזרת גלאים של ‪ PCR‬שמזהים אזור בין ‪ VP3‬ל‪ 8B-‬שזה האזור שבו משתמשים לגילוי הנגיף‬ ‫בדם‪ .‬אפשר כבר לומר שזו היום לא בדיקה אבחנתית‪ ,‬ואין צורך בה לבדיקות שגרתיות‪ .‬מהי האפידמיולוגיה של‬ ‫‪ ?HAV‬ברוב המקרים לא ידוע מקור החשיפה‪ .‬בישראל‪ ,‬מקור החשיפה העיקרי היה בתינוקות שהיו מעבירים את‬ ‫זה בצואה‪ ,‬מדביקים את ההורים והמשפחה‪ ,‬וכך המגיפות היו מתפשטות‪ .‬אפשרות שנייה הייתה הדבקה של‬ ‫מקורות מים ומקורות מזון‪ .‬אפשרות נוספת היא לקבל את המחלה במגע מיני‪ ,‬אבל זה לא שכיח‪ .‬הדבר הכי‬ ‫חשוב הוא התינוקות‪ .‬היות ומחסנים היום את התינוקות‪ ,‬המחלה נעלמה מהארץ‪.‬‬ ‫מהם הסימנים הקליניים האופייניים? זה נכון לכל ‪ 0‬הנגיפים‪:‬‬ ‫‪ ‬שתן כהה‪.‬‬ ‫‪ ‬צהבת‪.‬‬ ‫‪ ‬עייפות – סימן חשוב ביותר‪.‬‬ ‫‪ ‬כאבי בטן ואי נוחות‪.‬‬ ‫‪ ‬צואה בהירה בצבע אפור‪.‬‬ ‫‪ ‬בחילות והקאות‪.‬‬ ‫‪ ‬חום‬ ‫‪ ‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬כאבי שרירים‪.‬‬ ‫‪ ‬שלשול‪.‬‬ ‫‪ ‬כאבי גרון לפעמים‪.‬‬ ‫הסימנים הם מאוד לא ספציפיים‪ ,‬למעט השתן הכהה‪ ,‬וכאשר‬ ‫מופיעה צהבת אז אפשר לחשוד בכבד‪.‬‬ ‫מבחינה מעבדתית‪ ,‬מה שמאפיין את המחלה זה שאם יש‬ ‫חשיפה‪ ,‬תוך ‪ 1-0‬שבועות יש עלייה ב‪ .ALT-‬זאת התמונה של‬ ‫ההפטיטיס – עלייה באנזימי הכבד למאות או אלפים‪ .‬תוך כדי‬ ‫כך קיימת וירמיה משלב מוקדם של המחלה שחולפת תוך‬ ‫מספר שבועות‪ ,‬ותוך כדי כך הווירוס מופרש בצואה וזה מקור ההדבקה‪ .‬תוך זמן קצר מאוד מהחשיפה‬ ‫מתפתחים נוגדנים מסוג ‪ ,IgM‬הם נקראים אנטי ‪ IgM anti-HAV‬והם הביטוי הקליני למחלה חריפה‪ ,‬כי הם‬ ‫נעלמים אחרי ‪ 1-0‬חודשים‪ .‬בהמשך מופיעים נוגדנים מסוג ‪ IgG anti-HAV‬והם נותנים הגנה מפני הדבקה חוזרת‬ ‫לכל החיים‪ .‬כלומר‪ ,‬מי שחלה פעם ב‪ HAV-‬לא יחלה יותר אף פעם‪ ,‬ולכן נותנים חיסון – נותנים את ה‪ IgG-‬כדי‬ ‫שהמערכת החיסונית תלמד לייצר אותו ותמנע הדבקה‪.‬‬ ‫הפיזור של ‪ HAV‬בעולם הוא עצום‪ .‬רואים אותו בעיקר באפריקה‪ ,‬דרום אסיה‪ ,‬דרום אמריקה ועוד‪ ,‬ושם כמעט‬ ‫‪ 355%‬מהילדים בגיל ‪ 0‬חלו במחלה‪ .‬המחלה היא א‪-‬סימפטומאטית בילדים‪ ,‬אז בד"כ אף אחד לא שם לב‬ ‫שהילדים חולים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כשהמבוגרים חולים הם מפתחים את הסימנים הקליניים‪ :‬צהבת‪ ,‬עייפות וחולשה‪.‬‬ ‫בעולם מקובל לחלק את האזורים לפי אנדמיות גבוהה‪ ,‬בינונית‪ ,‬נמוכה ונמוכה מאוד‪ .‬מדינת ישראל הייתה בעבר‬ ‫במצב של אנדמיות גבוהה עד בינונית‪ .‬אבל‪ ,‬בגלל השיפור בתברואה ובהיגיינה ובגלל החיסונים‪ ,‬יש לנו היום‬ ‫אנדמיות מאוד נמוכה‪.‬‬ ‫‪52‬‬ ‫הווירוס עצמו הוא נפוץ ביותר ועקב כך אין מספר מדויק של כמה אנשים נדבקים כל שנה‪ .‬לפי הנתונים של ה‪-‬‬ ‫‪ WHO‬מדובר במיליון וחצי בשנה‪ ,‬אבל במציאות מדובר במאות מיליונים‪ .‬לכן‪ ,‬יותר ממחצית מאוכלוסיית‬ ‫העולם חלתה פעם ב‪ .HAV-‬מי שבאמת חולה הוא המבוגר שנדבק ומושבת מהעבודה ל‪ 0-38-‬שבועות‪ .‬הסיכון‬ ‫לפתח דלקת כבד סוערת והרס של הכבד הוא נמוך ביותר (פחות מ‪ )3%-‬באנשים צעירים‪ ,‬אבל מעל גיל ‪ 05‬האחוז‬ ‫הזה עולה ל‪ .3.9-8%-‬בהדבקה ב‪ HAV-‬יש פרדוקס אפידמיולוגי‪ .‬אם התנאים הסוציו‪-‬אקונומיים משתפרים‪,‬‬ ‫פחות ופחות ילדים נחשפים למחלה ואז פחות מבוגרים מחוסנים למחלה‪ .‬החלק היחסי של האוכלוסייה‬ ‫המבוגרת שנחשף או חשוף למחלה (כי אין לו נוגדנים עקב היעדר הדבקה בילדות) עולה וכתוצאה מכך‪ ,‬גם המספר‬ ‫של חולים עם מחלה סימפטומאטית עולה‪ .‬לכן‪ ,‬קיים סיכון יותר גבוה למחלה קלינית במבוגרים‪ .‬הנגיף הזה הוא‬ ‫נגיף שבסה"כ המערכת החיסונית מתמודדת איתו היטב‪ .‬אבל‪ ,‬יש מצבים שבהם החולה לא מצליח להתמודד עם‬ ‫הנגיף‪ ,‬ואז חייבים לעשות השתלת כבד‪ .‬זה נדיר ביותר ואין הרבה אנשים כאלה‪.‬‬ ‫)‪ :Hepatitis B Virus (HBV‬זהו נגיף יותר מסובך‪ .‬זהו אחד משני הנגיפים שגורמים לדלקת כבד כרונית‪ .‬הוא‬ ‫נגיף ‪ DNA‬והרצף שלו מוכר ביותר‪ .‬מדובר בנגיף עם ‪ 1855‬קבוצות בסיסים ויש לו מעטפת וליבה‪ .‬במעטפת יש ‪1‬‬ ‫חלבונים‪ pre S2 ,pre S1 :‬ו‪ .S-‬אלו הם החלבונים המחסנים‪ ,‬ונוגדנים נגדם נותנים הגנה לכל החיים‪ .‬הנגיף‬ ‫מתחלק עם ‪ .reverse transcriptase‬הוא דומה מאוד לנגיפי ‪ RNA‬בהתרבות שלו‪ ,‬אבל הוא נגיף ‪ .DNA‬חשוב‬ ‫לזכור שהאינפקטיביות של נגיף ‪ HBV‬גבוהה פי ‪ 355‬מהאינפקטיביות של ‪ .HIV‬לכן‪ ,‬כשרופא נדקר בעת לקיחת דם‬ ‫הסיכון להידבק ב‪ HBV-‬גבוה מהסיכון להידבק ב‪ .HIV-‬הטעות הכי נפוצה זה כשלוקחים מזרק ביד‪ ,‬עושים איתו‬ ‫פרוצדורה לחולה‪ ,‬ואז כשמסיימים רוצים להכניס את המחט לנדן שלה כדי להגן על הפועל ניקיון – בתנועה הזו‬ ‫נדקרים רוב עובדי הבריאות‪ .‬לכן‪ ,‬היום יש פחים מיוחדים שאליהם זורקים את כל החפצים החדים‪ ,‬מיד לאחר‬ ‫השימוש‪ ,‬ושורפים אותם לאחר מכן‪ .‬החיסון נגד ‪ HBV‬הוא מאוד יעיל‪.‬‬ ‫נגיף ‪ B‬נמצא בעיקר בדם וגורם לווירמיה‪ ,‬לעיתים לווירמיה ממושכת‪ .‬הנגיף שכיח ביותר והעולם מחולק‬ ‫מהבחינה הזו לאנדמיות גבוהה‪ ,‬בינונית ונמוכה והיא מבוססת על זיהוי של חלבון המעטפת ‪ HBsAg‬בדם‪ .‬את זה‬ ‫עושים בבנק הדם‪ .‬יש משמאל טבלה של שכיחות הווירמיה לפי נוכחות חלבון המעטפת בארצות שונות בעולם‪.‬‬ ‫בטייוואן בעבר עד ‪ 31%‬מהאוכלוסייה היו מודבקים בנגיף‪ ,‬ולכן הסיכון להידבק ממנות דם היה עצום‪ .‬עקב‬ ‫החיסונים ל‪ HBV-‬השכיחות הזו ירדה‪ .‬בנוסף‪ ,‬הסקרים של מנות הדם ל‪ HBV-‬הפחיתו משמעותית את ההדבקה‪.‬‬ ‫בעולם נדבקו יותר מ‪ 8-‬מיליארד אנשים ב‪ .HBV-‬כלומר‪ ,‬זו מחלה מאוד נפוצה‪ .‬יש בשנה כ‪ 0-‬מיליון מקרים‬ ‫חדשים וכמיליון מקרי מוות‪ .‬כאמור‪ ,‬יש בין ‪ 105-055‬מיליון נשאים של הנגיף בכל זמן נתון‪ .‬הנשאים האלה הם‬ ‫בקבוצת סיכון לפתח דלקת כבד כרונית‪ ,‬שחמת כבד וסרטן כבד‪ ,‬כי ‪ HBV‬הוא נגיף אונקוגני‪ .‬בארצות כמו סין‬ ‫שבהן יש ‪ 305‬מיליון נשאים‪ ,‬סרטן כבד הוא הסרטן הנפוץ ביותר במדינה‪.‬‬ ‫מהו המהלך לטווח ארוך של דלקת עקב זיהום ב‪ ?HBV-‬מחלקים את קבוצת הנשאים ל‪ HBeAg-positive-‬ול‪-‬‬ ‫‪ .HBeAg-negative‬האנטיגן ‪ E‬הוא חלבון שמופרש ע"י הליבה של הנגיף‪ .‬הוא סמן של אינפקטיביות‪ .‬חולים‬ ‫שהם חיוביים לאנטיגן הם יותר אינפקטיביים מחולים שליליים‪ .‬בלי שום קשר ל‪ 85% ,E antigen-‬מהחולים‬ ‫הללו מפתחים שחמת הכבד‪ .‬שחמת יכולה לגרום לאי ספיקה של הכבד או למחלה ממארת‪ .‬הסיכוי של נשא עם‬ ‫מחלת כבד מעל גיל ‪ 05‬לפתח סרטן כבד הוא ‪ 1-0%‬לשנה‪.‬‬ ‫מאוד חשוב לקבוע את תאריך ההדבקה‪ ,‬מפני שכאשר ההדבקה מתרחשת סביב הלידה מאמא נשאית‪ ,‬יכולה‬ ‫להיות גם הדבקה של הוולד‪ .‬אם האמא חיובית ל‪ E-‬היא יותר מדבקת‪ .‬אישה חיובית ל‪ E-‬יש לה סיכון של ‪05%‬‬ ‫להדביק את היילוד‪ ,‬אלא אם היילוד יהיה מחוסן ביום הלידה‪ .‬לכן‪ ,‬הילדים האלה הופכים להיות נשאים ב‪05%-‬‬ ‫מהמקרים‪ .‬ככל שההדבקה נעשית בגיל מבוגר יותר‪ ,‬הסיכון להדבקה כרונית יורד‪ .‬כלומר‪ ,‬מעל גיל ‪ ,0-0‬פחות מ‪-‬‬ ‫‪ 35%‬מהנדבקים יפתחו מחלה כרונית‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם התינוק נדבק בתעלת הלידה בגיל אפס או אפילו אם‬ ‫ההדבקה היא תוך‪-‬בטנית‪ ,‬מעל ‪ 25%‬מהנדבקים יפתחו מחלת כבד כרונית‪ .‬זה נדיר יחסית‪ ,‬אבל זה קיים‪.‬‬ ‫מהם גורמי הסיכון להדבקה בהפטיטיס ‪?B‬‬ ‫‪ ‬יחסי מין הומוסקסואלי‪.‬‬ ‫‪ ‬יחסי מין באופן כללי‪ ,‬עם בני זוג שונים‪.‬‬ ‫‪ ‬הזרקת סמים‪.‬‬ ‫‪ ‬תנאים סניטאריים גרועים בבתי חולים במדינות מתפתחות‬ ‫(בעיקר במזרח אירופה)‪.‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪ ‬עירויי דם – יש מדינות שלא עושות סריקה של מנות דם ל‪ .HBV-‬בארץ עושים סקירה‪ ,‬והסיכוי לפספס בדיקה‬ ‫כזאת הוא בערך ‪.3:055,555‬‬ ‫‪ ‬דיאליזה‪.‬‬ ‫‪ ‬עובדי בריאות עקב חוסר תשומת לב לתנאי זהירות בסיסיים בעבודה או אי‪-‬קבלת החיסון‪.‬‬ ‫מבחינה מעבדתית‪ HBV ,‬מתנהג שונה מ‪ .HAV-‬זמן הדגירה שלו יכול לקחת ‪ 0-80‬שבועות‪ ,‬וברגע שיש הדבקה‬ ‫מופיע חלבון המעטפת ‪ HBsAg‬בדם‪ ,‬והמערכת החיסונית מגיבה ביצירת נוגדנים נגד חלבון הליבה מסוג ‪IgM‬‬ ‫‪ .anti-HBc‬בתוך כמה שבועות מופיעים הנוגדנים מסוג ‪ anti-HBs‬והם הנוגדנים המחסנים‪ .‬אדם מבוגר שיידבק‬ ‫ב‪ ,HBV-‬יש לו סיכוי של ‪ 05%‬לצאת מזה‪ ,‬בניגוד לתינוק בן יומו‪ ,‬שנמצא בסיכון ממשי לחייו‪ .‬במשך כל החיים‬ ‫נשאר בדם סמן שנקרא ‪ .IgG anti-HBc‬זה הסמן שהייתה מתישהו חשיפה ל‪ .HBc-‬הנוגדנים מסוג ‪anti-HBc‬‬ ‫אינם נוגדנים מגנים ולא מחסנים‪ ,‬הם רק סמן להדבקה‪ ,‬ולא משנה אם האדם נשא או שהחלים מהמחלה‪.‬‬ ‫מה המצב כשמתפתח מצב נשאות? במצב כזה‪ ,‬ה‪ HBsAg-‬לא יוצא‬ ‫מהדם אחרי כמה שבועות והאדם ממשיך להיות נשא של חלבון‬ ‫המעטפת‪ .‬נוגדן ה‪ IgM anti-HBc-‬הולך ונעלם ובדם מופיע חלבון‬ ‫‪ HBeAg‬שמרמז על רפליקציה גבוהה‪ .‬תוך כדי כך יש וירמיה וזה‬ ‫נקרא ‪ .HBV-DNA‬זהו הסמן החשוב ביותר לזיהום‪ .‬זה נקרא עומס‬ ‫נגיפי‪ ,‬וזה כלי עזר להערכה של יעילות הטיפול‪ .‬ה‪ HBeAg-‬נעלם‬ ‫ומופיע ‪ .anti-HBe‬ברגע שיש היפוך מ‪ HBeAg-‬ל‪ ,anti-HBe-‬רמת‬ ‫הרפליקציה יורדת אבל הנגיף לא נעלם‪ .‬במעבר הזה מ‪ HBeAg-‬ל‪-‬‬ ‫‪ anti-HBe‬נוצרות מוטציות‪ .‬עם המוטציות האלה יש בעיה להתמודד‬ ‫מבחינה טיפולית‪.‬‬ ‫אנחנו מסווגים את הנגיפים שגורמים לצהבת ‪ B‬ל‪ 2-‬גנוטיפים‪ .‬עושים ‪ – dendogram‬מפה גנטית של הנגיף‪ .‬הוא‬ ‫מאפשר לנו לזהות מגיפות שונות לפי שינויי רצף ה‪ DNA-‬של הנגיף‪ .‬מה שחשוב לזכור הוא שבזיהום ב‪ HBV-‬אצל‬ ‫נשא של המחלה יש ‪ 0‬שלבים‪ :‬ראשית כל‪ ,‬בשלב הראשון (‪ )immune tolerance phase‬קרוב ללידה יש‬ ‫רפליקציה גבוהה של הנגיף אבל המערכת החיסונית שקטה‪ ,‬יש ‪ immune tolerance‬ומערכת החיסון לא מסלקת‬ ‫את הנגיף מהדם‪ .‬בשלב השני (‪ )HBeAg clearance‬מופיע ניסיון לסלק את ה‪ HBeAg-‬ואז כמות הנגיף הולכת‬ ‫ויורדת‪ ,‬המערכת החיסונית מתחילה להתקיף את הכבד‪ .‬בשלב השלישי (‪ )low replicative phase‬מופיעים‬ ‫הנוגדנים מסוג ‪ anti-HBe‬וכמות הרפליקציה הולכת ויורדת אבל בשלב כלשהו של החיים (שלב רביעי – ‪HBV‬‬ ‫‪ )reactivation‬החולה עובר רה‪-‬אקטיבציה והנגיף מתעורר מחדש‪ .‬שני השלבים הראשונים הם מה שנקרא‬ ‫‪ ,HBeAg-positive‬ושני השלבים האחרונים הם ה‪.HBeAg-negative-‬‬ ‫ניתן לחלק את ארבע הפאזות האלה לכמה חלקים‪:‬‬ ‫‪ ‬העומס הנגיפי – בשלב הראשון העומס הנגיפי עצום – מגיע ל‪ 352-3533-‬חלקיקים למ"ל‪ ,‬ואז גם אין תגובה‬ ‫מיוחדת של המערכת החיסונית‪ .‬בשלב השני – ה‪ – immune clearance-‬כשמערכת החיסון תוקפת את הכבד‬ ‫ומנסה לסלק את הנגיף‪ ,‬יש פלוקטואציות בעומס הנגיפי‪ ,‬אבל בעיקרון הוא יורד‪ .‬מגיעים לשלב ה‪HBeAg--‬‬ ‫‪ negative‬שבו העומס הנגיפי יורד לפחות מ‪ ,8555-‬ואלו הם נשאים א‪-‬סימפטומאטיים‪ .‬בשלב יותר מאוחר‬ ‫של החיים‪ ,‬המחלה יכולה להתעורר והעומס הנגיפי עולה‪.‬‬ ‫‪ – ALT ‬זהו האנזים שמשתחרר לדם כשתאי כבד נהרסים מאפופטוזיס‪ .‬קוראים לזה תגובה הפאטו‪-‬‬ ‫צלולארית‪ ,‬ואז ה‪ ALT-‬עולה‪ .‬הוא עולה בזמן שהמערכת החיסונית תוקפת את הכבד‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬כשכמות‬ ‫הווירוס יורדת כי מערכת החיסון סילקה את רוב התאים הנגועים‪ ,‬העומס הנגיפי יורד וגם ה‪ ALT-‬ירד‪ .‬הוא‬ ‫יעלה שוב רק בשלב מאוחר‪ ,‬אם תהיה רה‪-‬אקטיבציה‪.‬‬ ‫‪ ‬ההיסטולוגיה והפתולוגיה של הכבד – בשלב הראשון רקמת הכבד נורמאלית לגמרי‪ .‬בשלב של ‪immune‬‬ ‫‪ clearance‬יש דלקת בכבד‪ .‬הדלקת יכולה לגרום להצטלקות של הכבד ולשחמת‪ .‬לא תמיד הדלקת גורמת‬ ‫לשחמת‪ .‬לפעמים הדלקת היא קלה ביותר‪ ,‬ולפעמים השחמת הופכת להיות בלתי פעילה – יש נזק ופיברוזיס‪,‬‬ ‫אבל אין התקדמות של המחלה‪ .‬אבל בזמן שהמחלה מתלקחת מחדש מופיע מהלך מואץ של הצטלקות‬ ‫והחמרה בשחמת‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬יש טבלה שמסכמת את כל הנ"ל‪:‬‬ ‫‪54‬‬ ‫אחד הדברים שצריך לזכור הוא שב‪ HBV-‬קיים סיכון גבוה להתפתחות סרטן בכבד‪ .‬זה עומד ביחס ישיר לעומס‬ ‫הנגיפי‪ .‬כלומר‪ ,‬ככל שנוריד את העומס הנגיפי עם טיפול אנטי‪-‬ויראלי‪ ,‬נוריד את הסיכון לפתח סרטן כבד‪ .‬אחד‬ ‫הדברים שצריך לזכור הוא שלא ניתן להחלים באופן מוחלט מ‪ .HBV-‬גם החולים שמפתחים ‪acute hepatitis B‬‬ ‫ומחלימים (הסימנים הקליניים נעלמים‪ ,‬תפקודי הכבד חוזרים להיות נורמאליים ומופיע נוגדן ‪ ,)anti-HBs‬עדיין‬ ‫לא נפטרים מהנגיף‪ .‬מסתבר שהנגיף מתחבא בגרעין של ההפטוציט בצורה מולקולארית שנקרא ‪CCC-DNA‬‬ ‫(‪ .)Covalently Closed Circular DNA‬זוהי צורה מעגלית של ‪ DNA‬של הנגיף והוא מהווה תבנית ליצירה חוזרת‬ ‫של הנגיף‪ .‬בגלל שיש לאנשים נוגדנים מסוג ‪ anti-HBs‬בדם‪ ,‬הנגיף הזה אף פעם לא מתעורר‪ ,‬אבל ה‪ DNA-‬של‬ ‫הנגיף נשאר בתוך תאי הכבד‪ .‬חולה כזה מפתח מחלה ממארת ומקבל טיפול מדכא חיסון‪.‬‬ ‫כתוצאה מזה‪ ,‬המערכת החיסונית מפסיקה לייצר את ה‪ ,anti-HBs-‬מפסיקה לעכב רפליקציה של הנגיף ואז יש‬ ‫רה‪-‬אקטיבציה‪ .‬זוהי נקודה מאוד חשובה – גם אדם שהחלים מהמחלה עדיין נמצא בקבוצת סיכון אם הוא יקבל‬ ‫טיפול אימונו‪-‬סופרסיבי‪ .‬אנחנו מתייחסים לזה כצהבת ‪ B‬סמויה (‪ .)occult hepatitis B‬לכן‪ ,‬חייבים לסרוק כל‬ ‫חולה המועמד לטיפול כימותרפי או אימונו‪-‬סופרסיבי ל‪ ,HBV-‬ואם יש לו ‪ anti-HBc‬או ‪ HBsAg‬בדם הוא צריך‬ ‫הגנה כנגד רה‪-‬אקטיבציה של ‪ .HBV‬לכן‪ ,‬כשמדברים על המטרות של הטיפול האנטי‪-‬ויראלי ב‪ ,HBV-‬אחת מהן‬ ‫היא דיכוי של העומס הנגיפי‪ ,‬וכתוצאה מכך שיפור בתפקודי כבד‪ ,‬שיפור בפתולוגיה של הכבד‪ ,‬מניעת שחמת‪,‬‬ ‫מעבר מ‪ HBeAg-‬ל‪ anti-HBe-‬ובמקרים מסוימים אפשר גם לסלק את ה‪ HBsAg-‬מהנשאים‪ .‬אצל רוב הנשאים אי‬ ‫אפשר לעשות את זה‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות יש מהפכה עצומה בטיפול בצהבת ‪ .B‬ב‪ 3005-‬התחלנו טיפול באינטרפרון‪ .‬זהו חומר אנדוגני‬ ‫שכולנו מייצרים בגוף‪ .‬הוא מאוד פוטנטי בדיכוי הנגיף אבל יש לו המון תופעות לוואי‪ .‬בינתיים התפתחו‬ ‫תכשירים אחרים של אינטרפרון‪ .‬פעם היו נותנים זריקה כל יומיים‪ .‬יש היום אינטרפרון בשחרור איטי – זה‬ ‫נקרא ‪ .pegylated interferon‬פוליאתילן‪-‬גליקול היא המולקולה אליה קשור האינטרפרון והא משתחרר לאט‪.‬‬ ‫אנחנו מעדיפים היום לתת טיפול בכדורים‪ .‬הדור הראשון היה ה‪ Lamivudine-‬שנותנים אותו גם ב‪ ,HIV-‬ועם‬ ‫הזמן הופיעו תכשירים נוספים‪ Telbivudine ,Entecavir ,Adefovir :‬ו‪ .Tenofovir-‬הטיפול האנטי‪-‬ויראלי ב‪-‬‬ ‫‪ HBV‬חופף וכמעט זהה לטיפול האנטי‪-‬ויראלי ב‪ .HIV-‬כלומר‪ ,‬יש‬ ‫התפתחות עצומה של אנלוגים לנוקליאוטידים ונוקליאוזידים‬ ‫שמתערבים ברפליקציה של הנגיף‪.‬‬ ‫בדור הראשון לטיפול‪ ,‬עד ‪ 05%‬מהחולים שהם ‪HBeAg positive‬‬ ‫סילקו את הנגיף‪ .‬בטיפולים החדשים מצליחים לסלק את הנגיף‬ ‫מהדם ב‪ 90%-‬מהמקרים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כשנותנים אינטרפרון‬ ‫מצליחים לסלק את הנגיף רק ברבע מהמקרים‪ .‬מה ההבדל?‬ ‫אינטרפרון נותנים לתקופה מוגבלת של עד שנה‪ .‬את כל‬ ‫הכדורים האחרים צריך לקחת כל החיים‪ .‬כמו כל נגיף שיש עליו‬ ‫לחץ ביולוגי‪ ,‬גם ל‪ HBV-‬מתפתחים מוטנטיים‪ ,‬ומכיוון שהחולים‬ ‫‪55‬‬ ‫לוקחים את התרופות האלה כל החיים‪ ,‬הם צריכים לקבל קוקטייל תרופות כדי למנוע התפתחות עמידות של‬ ‫הנגיף לטיפול‪ .‬בחולים עם ‪ HBV‬שהם שליליים לאנטיגן ‪ E‬ההצלחות הטיפוליות הן יותר גבוהות‪ ,‬כי יש להם רמת‬ ‫רפליקציה יותר נמוכה‪.‬‬ ‫ההסתברות להתפתחות עמידות בטיפול לאורך שנים – תוך ‪ 0‬שנים‪ 09% ,‬מהחולים מפתחים עמידות ל‪-‬‬ ‫‪ 32% ,Lamivudine‬ב‪ ,Adefovir-‬ב‪ Entecavir-‬זה רק ‪ .3.8%‬ב‪ Tenofovir-‬זה בכלל ‪ .5%‬כלומר‪ ,‬חלה התפתחות‬ ‫עצומה בפיתוח תרופות שאינן גורמות לעמידות של הנגיף‪.‬‬ ‫לרופאים למחלות כבד יש היום טבלה שבה מצוינות כל המוטציות של הנגיף שניתן לבדוק אותן בבדיקות דם‪,‬‬ ‫ומתאימים להן תרופה‪ .‬כלומר‪ ,‬ניתן להתאים טיפול אנטי‪-‬ויראלי לפי המפה של המוטנטים‪ .‬לתרופות אין‬ ‫תופעות לוואי משמעותיות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬לאינטרפרון יש בעיות – תחושת שפעת‪ ,‬חום‪ ,‬נשירת שיער‪ ,‬עייפות רבה –‬ ‫וחלק מהחולים לא סובלים את זה‪ .‬היתרון הוא שהטיפול רק לשנה‪ ,‬אבל הוא פותר את הבעיה ברבע מהמקרים‪,‬‬ ‫והוא הופך את החולים מ‪ HBeAg-‬ל‪ anti-HBe-‬אבל הוא לא מסלק את הנגיף‪.‬‬ ‫כשמדברים על עקרונות הטיפול האנטי‪-‬ויראלי ישנם כמה סוגים של תגובות לטיפול‪:‬‬ ‫‪ – Nadir ‬הורדת העומס הנגיפי בצורה משמעותית‪.‬‬ ‫‪ – Suboptimal response ‬ירידה בינונית בעומס הנגיפי‪.‬‬ ‫‪ – Primary non-response ‬היעדר תגובה לטיפול‪.‬‬ ‫‪ – Virologic breakthrough ‬מקרים שבהם נוצר מצב שהנגיף פורץ דרך הטיפול‪ ,‬התפתח מוטנט ויש רה‪-‬‬ ‫אקטיבציה של המחלה‪ .‬לכן‪ ,‬החולים ב‪ HBV-‬צריכים השגחה לכל החיים‪.‬‬ ‫כמה דגשים – נשא של ‪ HBV‬מוגדר כנשא רק לאחר תיעוד של המחלה של ‪ 0‬חודשים‪ ,‬כי במהלכם יש עדיין סיכוי‬ ‫שמדובר בדלקת חריפה והוא יכול לסלק את הנגיף‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬לא כל נשא מקבל טיפול‪ .‬מטפלים רק בחולים‬ ‫שיש להם הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬ביופסית כבד מראה דלקת או מעבר לשחמת‪ ,‬והעומס הנגיפי הוא מעל ‪ .8555‬לא‬ ‫כל נשא מקבל טיפול‪ ,‬ומרבית הנשאים לא מקבלים טיפול‪ .‬מרבית הנשאים בכלל לא יודעים שהם נשאים‪ ,‬אלא‬ ‫אם יש להם גורמי סיכון ידועים (וגם אז זה ממש לא בטוח)‪.‬‬ ‫)‪ :Hepatitis C Virus (HBC‬יש הרבה קווים מקבילים בין ‪ HBV‬ל‪ HCV-‬וגם הרבה הבדלים‪ .‬למשל‪ HCV ,‬הוא נגיף‬ ‫‪ ,RNA‬בניגוד ל‪ HBV-‬שהוא נגיף ‪ .DNA‬כמו כן‪ 25% ,‬מהאנשים שנדבקים ב‪ HCV-‬ימשיכו להיות נשאים כל החיים‪,‬‬ ‫ואילו רק ‪ 35%‬ימשיכו להיות נשאים של ‪ .HBV‬בארה"ב יש ‪ 0‬מיליון נשאים של ‪ HCV‬ובעולם יש ‪ 395‬מיליון‪ .‬זוהי‬ ‫מחלה דומיננטית במרפאות כבד בארץ‪ ,‬מכיוון ש‪ HCV-‬עובר בעיקר במוצרי דם‪ .‬בכל שנה בישראל תורמים ‪855-‬‬ ‫‪ 805‬אלף מנות דם ועד ‪ ,3008‬שזו השנה שבה התחילו לסרוק את המנות לצהבת ‪ ,HCV‬בין ‪ 1-9%‬מהמנות היו‬ ‫נגועות ב‪ ,HCV-‬לכן יש המון חולים ונשאים ל‪ HCV-‬בארץ‪.‬‬ ‫הזיהום ב‪ HCV-‬אינו סוער בד"כ‪ ,‬גם לא ב‪ .acute hepatitis C-‬המחלה האקוטית קלה יותר מצהבת ‪ B‬חריפה‬ ‫והיא בד"כ עוברת מבלי שהחולה בכלל ידע שהייתה לו צהבת‪ .‬אבל הסיכונים הם זהים לסיכונים של צהבת ‪– B‬‬ ‫דלקת כבד כרונית‪ ,‬שחמת וסרטן הכבד‪.‬‬ ‫מבחינת האפידמיולוגיה‪ ,‬יש מדינות שעד היום יש בהם מעל ‪ 35%‬נשאים של ‪ .HCV‬מצרים נמצאת במקום‬ ‫הראשון מבחינת אחוז נשאים באוכלוסייה כי ב‪ 3005-‬השלטונות במצרים החליטו לבער את הבילהרציה‬ ‫מהמדינה והקציבו לכל כפר כמה מזרקים עם מחט אחת לזריקות חיסון נגד הבילהרציה‪ .‬כולם השתמשו‬ ‫במחטים ומזרקים לא מחוטאים כדי לתת את הטיפול בבילהרציה ורבים נדבקו ב‪ .HCV-‬כל הישראלים שנפצעו‬ ‫מתישהו במצרים ונזקקו לטיפול רפואי שם‪ ,‬חזרו עם ‪ .HCV‬ל‪ HCV-‬יש ‪ 0‬גנוטיפים‪ .‬במצרים יש גנוטיפ ‪ 0‬שהוא‬ ‫מאוד קשה לטיפול‪ .‬בארץ יש בערך ‪ 5.0-5.0%‬מהאוכלוסייה שהם נשאים של ‪ .HCV‬בעבר זה לא היה כך‪ ,‬אבל‬ ‫בגלל העלייה הגדולה מברית המועצות לשעבר הייתה עלייה גדולה באחוז הנשאים בארץ‪.‬‬ ‫בהדבקה ב‪ 25-20% ,HCV-‬מהחולים לא יפטרו מהנגיף אף פעם‪ ,‬בעוד ש‪ 30%-‬יסלקו את הנגיף‪ .‬קיים כנראה‬ ‫פולימורפיזם גנטי בגן ‪ ,IL82B‬שנמצא ליד הגן לאינטרפרון‪-‬למדא‪ ,‬ב‪ 85%-‬מהאוכלוסייה שמאפשר את סילוק‬ ‫הנגיף‪.‬‬ ‫בהדבקה ב‪ HCV-‬האינקובציה דומה ל‪ .HBV-‬היא לוקחת ‪ 1‬שבועות עד ‪ 0‬חודשים ומיד עם ההדבקה מופיעה‬ ‫עלייה ב‪ , ALT-‬האנזימים מגיעים לכמה מאות‪ ,‬החולים סימפטומאטיים ויש עלייה בעומס הנגיפי (נקרא ‪-RNA‬‬ ‫‪ .)HCV‬מופיעים נוגדנים שנקראים ‪ .anti-HCV‬הם לא מחסנים ולא מגנים‪ ,‬הם רק מאשרים חשיפה לנגיף‪ .‬הם‬ ‫נשארים חיוביים לכל החיים ומשמשים כסמן בבנק הדם לזהות תורמי דם בסיכון‪ .‬הבדיקה הזו קיימת מ‪.3008-‬‬ ‫‪56‬‬ ‫לפני כן היו עושים בדיקות ל‪ HAV-‬ול‪ ,ABV-‬ואם שתיהן היו שליליות זה היה נקרא ‪ .non-A non-B‬היה ברור‬ ‫שבדיקות הדם מעבירות הפטיטיס לחולים‪ ,‬אבל לא היה ניתן לבדוק את זה בסקרים של בנק הדם‪ .‬בנוסף‪ ,‬בנק‬ ‫הדם המרכזי בארץ ובמדינות נוספות בעולם המערבי עבר בשנים האחרונות לשיטה אחרת‪ .‬יש היום טכנולוגיה‬ ‫שבודקת את ה‪ DNA-‬של ‪ HBV‬וה‪ RNA-‬של ‪ HCV‬בתורמי דם והיא מאוד רגישה‪ ,‬מעט מאוד מנות דם מתחמקות‬ ‫מהבדיקות הללו‪.‬‬ ‫אצל החולים עם ‪ HCV‬יש ירידה של האנזימים‪ ,‬ואז במשך כל החיים יש‬ ‫תנודות קטנות‪ .‬לכן‪ ,‬אם תופסים את הנגיף בתקופה שהאנזימים הם‬ ‫תקינים‪ ,‬חושבים שתפקודי הכבד הם תקינים‪ .‬אחרי שנה שהחולה נדבק‬ ‫ב‪ ,HCV-‬לעיתים קרובות האנזימים חוזרים לנורמה‪ ,‬ואז מופיעה שוב‬ ‫עלייה‪ ,‬וזה כבר ביטוי למחלה כרונית‪ .‬אחרי שהחולה חולה במחלה‬ ‫חריפה‪ ,‬רובם הגדול נשארים יציבים בלי תלונות וכאבים במשך עשרות‬ ‫שנים‪ ,‬ורק חלק קטן דוהר קדימה לכיוון שחמת‪ .‬ככל שהאדם הוא נשא‬ ‫יותר שנים‪ ,‬הסיכוי להתפתחות שחמת הולך ועולה וגם הסיכוי‬ ‫להתפתחות סרטן הכבד‪ .‬לכן‪ ,‬לא ממהרים עם הטיפול בחולים עם הפטיטיס ‪ ,C‬בייחוד כשהטיפול הולך ומשתפר‪.‬‬ ‫אם לפני ‪ 85‬שנה היו ‪ 0%‬הצלחה בטיפול‪ ,‬היום מגיעים להצלחות מאוד גבוהות‪.‬‬ ‫הסימנים ב‪ HCV-‬מאוד דומים לסימנים בצהבות אחרות‪ .‬יש עייפות‪ ,‬ירידה קוגניטיבית‪ ,‬חום נמוך זה יותר נדיר‪,‬‬ ‫אי נוחות בבטן התחתונה‪ ,‬תיאבון לא טוב‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬דיכאון – בעיקר כי יש סטיגמה על החולים האלה‪.‬‬ ‫ישנם גורמים רבים שמשפיעים על ההתקדמות של ‪ .HCV‬ראשית‪ ,‬התקדמות הנגיף – עומס נגיפי והגנוטיפ‪.‬‬ ‫הגנוטיפים ‪ 8‬ו‪ 1-‬הם שונים מהאחרים כי ניתן לרפא אותם ב‪ 25%-‬מהמקרים‪ .‬בגנוטיפים האחרים‪ ,‬הסיכוי לרפא‬ ‫את המחלה הוא בסביבות ‪ .00%‬בניגוד ל‪ ,HBV-‬שם הנגיף לא נעלם לגמרי‪ ,‬כשמדברים על טיפול ב‪ ,HCV-‬אנחנו‬ ‫מדברים על ‪ .)Sustained Viral Response( SVR‬ההגדרה של ריפוי צהבת ‪ C‬היא כאשר ה‪ RNA-‬של הנגיף נעלם‬ ‫מהדם ל‪ 0-‬חודשים או יותר לאחר גמר הטיפול‪ .‬לאדם כזה יש ‪ 00%‬להישאר בריא מזיהום של ‪ HCV‬לכל חייו‪.‬‬ ‫ישנם גורמים סביבתיים – אלכוהול מחמיר צהבת ‪ ,C‬זיהום נוסף (‪ )co-infection‬ב‪ HIV-‬או ב‪ ,HBV-‬מחלת כבד‬ ‫שומנית (‪ ,)NAFLD‬דלקת בכבד על רקע כבד שומני (‪.)NASH‬‬ ‫יש גם גורמים של המאכסן – מין (נשים חולות יותר מגברים)‪ ,‬גיל‪ ,‬גזע (שחורים לא מגיבים לטיפול)‪ ,‬גורמים‬ ‫גנטיים ועוד‪.‬‬ ‫אנחנו משתמשים כל הזמן בביופסיות כבד כסמן לאבחנה ולבדיקת הצלחת הטיפול‪ .‬ביופסית כבד היא פעולה‬ ‫פולשנית‪ ,‬נעשית ב‪ US-‬על הבטן הימנית העליונה‪ ,‬הרדמה מקומית‪ ,‬וחדירה עם מחט אוטומטית שנכנסת לכבד‪,‬‬ ‫לוקחת ביס ויוצאת‪ .‬הבדיקה היא לא מסכנת חיים‪ ,‬אבל למרות זאת יש התנגדות רבה‪ .‬בנוסף‪ ,‬צריך לזכור‬ ‫שיכולה להיות בעיה עם הדגימה והיא לא מייצגת את מה שקורה בכבד – ‪ .sampling error‬ההסתברות‬ ‫שהדגימה מייצגת היא בערך ‪.25%‬‬ ‫מבחינת הפתולוגיה‪ ,‬מסווגים את החולים ב‪ HCV-‬בביופסית כבד ל‪ 0-‬קבוצות‪ :‬חולים בלי הצטלקות‪ ,‬חולים עם‬ ‫פיברוזיס קלה‪ ,‬חולים עם ‪ bridging fibrosis‬וחולים עם שחמת‪ .‬אנחנו מעוניינים למנוע את המעבר משלב‬ ‫הפיברוזיס הקל לשלב השחמתי ‪ .‬חולים עם כבד נורמאלי לא בהכרח צריכים טיפול‪ .‬היום יש מכשירים חדשים‬ ‫לקביעת האבחנה‪ ,‬ולא חייבים לעשות ביופסיה‪ .‬יש שתי בדיקות חדשות‪( Fibro-test :‬בדיקת דם) ו‪Fibro-scan-‬‬ ‫– גלאי שמשדר אנרגיה לתוך הכבד ומהקליטה של ה‪ receiver-‬שלו אפשר להעריך את גמישות הכבד והאם יש‬ ‫הצטלקות‪ .‬כלומר‪ ,‬יש היום שיטות לא פולשניות חדשות שנכנסות לשימוש‪ ,‬בעיקר אירופה‪ .‬בארה"ב מרבים‬ ‫לעשות ביופסיות כבד‪.‬‬ ‫אוכלוסיות בסיכון‪:‬‬ ‫‪ ‬מי שקיבל דם עד ‪.3008‬‬ ‫‪ ‬משתמשים בסמים‪.‬‬ ‫‪ ‬חולי דיאליזה‪.‬‬ ‫‪ ‬חולים בבתי סוהר‪.‬‬ ‫‪ ‬עובדי בריאות – אין הבדל בין אחוז הנשאים הפקידים לעובדים המבצעים פעולות פולשניות‪.‬‬ ‫‪ ‬קעקועים‪.‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪ ‬דיקור סיני – היה מקרה של מטפל בדיקור שלא היה מחטא את המחטים שלו והדביק ביום אחד ‪ 39‬אנשים‬ ‫בריאים ב‪.HBV-‬‬ ‫‪ ‬אלכוהול הוא גורם סיכון משמעותי ל‪ ,HCV-‬במיוחד בקרב האוכלוסייה שעלתה מברית המועצות‪ .‬האלכוהול‬ ‫מחמיר את ה‪ .HCV-‬צריך לשאול‪ ,‬ולשאול על כמויות של אלכוהול‪.‬‬ ‫השכיחות של ‪ HCV‬היא גבוהה בעיקר באנשים בני ‪ .15-05‬זה גם מעלה את השכיחות של סרטן הכבד בגילאים‬ ‫אלה‪.‬‬ ‫יש ל‪ HCV-‬מניפסטציות חוץ‪-‬כבדיות‪ .‬ראשית‪ ,‬ישנה מחלה שנקרא ‪ Cryoglobulin .Cryoglobulinemia‬הוא‬ ‫חלבון ששוקע בקור‪ .‬זהו פארה‪-‬פרוטאין שנוצר ע"י לימפוציטים מזוהמים ב‪ .HCV-‬זוהי תופעה שגורמת לפריחה‬ ‫ולכאבים ופצעים והיא למעשה מאוד קשה לטיפול‪ HCV .‬יכול לגרום לפגיעה כלייתית‪ ,‬ל‪porphyria cutanea -‬‬ ‫‪ ,tarda‬ל‪ ,vasculitis-‬יש שכיחות גבוהה של לימפומות בחולים עם ‪ ,HCV‬מחלות אוטואימוניות של בלוטת‬ ‫התריס‪ ,‬סוכרת ו‪.Sjogren's syndrome-‬‬ ‫כשמטפלים ב‪ HCV-‬יש בסל התרופות שתי תרופות‪ :‬אינטרפרון ארוך טווח (‪ )pegylated interferon‬ותרופה בשם‬ ‫‪ Ribavirin‬שהוא ניתן ככדור‪ .‬את האינטרפרון נותנים פעם בשבוע‪ ,‬ואת הכדור לוקחים כל יום במינון מתאים‪.‬‬ ‫התרופות הללו הן קשות ויש להן הרבה תופעות לוואי‪ .‬כשנותנים טיפול‪ ,‬יש צורך להסתכל על העקומה של ירידת‬ ‫העומס הנגיפי‪ .‬לעקומה הזו יש צורות שצריך להכיר אותן‪ .‬אחרי תחילת הטיפול ישנה פאזה ראשונה של שיפוע‬ ‫שבה העומס הנגיפי יורד בערך ב‪ .log-‬לאחר מכן‪ ,‬השיפוע מתמתן‪ .‬הירידה ההדרגתית לוקחת כ‪ 38-‬שבועות עד‬ ‫שמגיעים להתייצבות‪ .‬הדבר החשוב הוא איך מתחילים ומהו השיפוע הראשוני ומהו השיפוע בפאזה השנייה‪.‬‬ ‫אפשר לסווג את האנשים שמקבלים טיפול לכמה קבוצות‪:‬‬ ‫‪ ‬אלה שמגיבים מהר (‪.)Rapid responders‬‬ ‫‪ ‬אלה שמגיבים חלקית (‪.)Partial responders‬‬ ‫‪ ‬אלה שלא מגיבים (‪.)Null responders‬‬ ‫אצל כולם יש ירידה מסוימת בהתחלה‪ .‬ההבדל הוא בירידה בעומס הנגיפי‬ ‫לאורך זמן‪ .‬בטיפול ב‪ pegylated interferon-‬יחד עם ‪ ,Ribavirin‬ה‪null -‬‬ ‫‪ responders‬לא מגיבים בכלל‪ ,‬ה‪ partial responders-‬יורדים בעומס‬ ‫הנגיפי אבל המחלה לא נעלמת‪ ,‬וה‪ rapid responders-‬מגיבים טוב‪ .‬חלק‬ ‫קטן מהם בורח מהטיפול וזה נקרא ‪.relapsers‬‬ ‫יש הבדל בין הטיפול בגנוטיפ ‪ 3‬לגנוטיפים ‪ 8‬ו‪ .1-‬ישנן שתי צורות של אינטרפרון‬ ‫ולכן יש שתי עקומות לכל אחד מהם‪ .‬בגנוטיפ ‪ 3‬כ‪ 00%-‬מהאנשים יחלימו עקב‬ ‫הטיפול‪ ,‬לא משנה באיזה אינטרפרון‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בגנוטיפים ‪ 8‬או ‪ 1‬אפשר כבר‬ ‫לסלק את הנגיף ב‪ 20%-‬מהמקרים‪ .‬זה עדיין לא מספיק אז נכנסו שתי תרופות‬ ‫חדשות לטיפול שמעלות ב‪ 85%-‬את התגובה בגנוטיפ ‪ ,3‬והיום אנחנו מגיעים ל‪-‬‬ ‫‪ 00%‬ריפוי בגנוטיפ ‪ . 3‬יש עוד תרופות בפיתוח‪ ,‬וייתכן שנוכל לוותר על זריקות‬ ‫האינטרפרון‪.‬‬ ‫חיסונים‪ :‬אנחנו מבחינים בין שתי צורות חיסון‪ :‬חיסון פעיל וחיסון סביל‪ .‬בחיסון‬ ‫פעיל אנחנו נותנים חלבון או מיקרואורגניזם מת או חי‪-‬מוחלש ובחיסון סביל נותנים נוגדנים‪ .‬חיסון פעיל נותן‬ ‫הגנה לכל החיים או לתקופות ממושכות וצריך לתת מנת דחף‪ .‬חיסון סביל נותן הגנה קצרת מועד‪ .‬לכן‪ ,‬המטרה‬ ‫היא תמיד לפתח חיסון פעיל‪ ,‬ולהשתמש בחיסון הסביל רק במקרי חירום‪ .‬למשל‪ ,‬אם נדקרנו ממישהו חולה מ‪-‬‬ ‫‪ ,HBV‬צריך לתת הגנה תוך ‪ 02‬שעות‪ ,‬אז משתמשים בנסיוב של חולה שהחלים מהמחלה ויש לו נוגדנים‪.‬‬ ‫מה קורה כשנותנים חיסון פעיל? החיסון ל‪ HBV-‬מכיל את חלבון המעטפת ‪ .)small S( HBsAg‬הוא נקלט ע"י‬ ‫התאים הדנדריטים‪ .‬התאים הדנדריטים מעכלים את החלבון‪ ,‬מפרקים אותו ומציגים אותו למערכת החיסון‬ ‫שנמצאת בבלוטות הלימפה‪ .‬משם‪ ,‬בלוטות הלימפה עוברות תהליך של סטימולציה של תאי ‪ B‬ויצירת נוגדנים‪.‬‬ ‫הנוגדנים האלה אמורים לנטרל את הנגיף‪ .‬התכונה לייצר את הנוגדנים האלה לאורך החיים מותנית בזיכרון‬ ‫החיסוני‪ ,‬וככל שהחיסון הוא יותר אימונוגני הזיכרון החיסוני נשמר לתקופה יותר ארוכה‪ .‬זו הסיבה שנותנים‬ ‫שתיים‪-‬שלוש מנות חיסון‪ .‬המנה הראשונה היא מנת ההתניה (‪ ,)priming dose‬והמנה השנייה היא מנת דחף‬ ‫שגורמת לזינוק של רמות הנוגדנים לרמות יותר גבוהות כדי לשמור את זה לכל החיים‪.‬‬ ‫‪58‬‬ ‫בחיסונים נגד ‪ HBV‬יש מהפכה עצומה‪ .‬יש ‪ 1‬דורות של חיסונים‪ .‬הדור הראשון נוצר מפלזמה של חולים ב‪HBV-‬‬ ‫(‪ .)Plasma derived vaccine‬הוא נוצר באמצעות זיהוי של הנגיף ע"י ברוך בלומברג (שקיבל גם פרס נובל)‬ ‫שזיהה את הנגיף בשנת ‪ ,3009‬ובשנות ה‪ 95-‬המוקדמות ייצרו חיסון מפלזמה של נשאים‪ .‬החיסון הזה עבר הרבה‬ ‫מאוד ויכוחים כי התחילה להופיע מגיפת ה‪ HIV-‬וה‪ FDA-‬מאוד היסס להכניס את זה לשימוש‪ .‬בשנות ה‪ 25-‬חלה‬ ‫פריצת דרך והופיע החיסון מדור שני‪ .‬הוא הופק משמרים שעברו טרנספקציה ל‪ DNA-‬שמקודד ליצירת חלבון‬ ‫המעטפת של ‪ .)rDNA yeast derived vaccine( HBV‬כלומר‪ ,‬השמרים מייצרים את ה‪.HBsAg-‬‬ ‫זהו היום החיסון הנפוץ ביותר בעולם‪ .‬הוא החיסון הרקומביננטי הראשון‪ ,‬וגם החיסון הראשון כנגד סרטן כבד‪.‬‬ ‫בישראל יוצר דור ‪ 1‬של חיסונים שייצרו אותו בתאים של אוגר סיני (‪.)mammalian cell derived vaccine‬‬ ‫היתרון של החיסון הזה הוא שהוא מיועד לאנשים מדוכאי חיסון שלא מסוגלים לקבל את החיסון מהשמרים‪ .‬על‬ ‫פני השטח של החלקיקים יש חלבוני מעטפת ‪ Pre-S1‬ו‪ Pre-S2-‬שלא קיימים בחיסון השני‪ .‬החיסון השלישי הוא‬ ‫הרבה יותר אימונוגני ומשתמשים בו לכל האוכלוסייה‪ ,‬למרות שהוא היה מיועד רק למדוכאי חיסון‪ .‬זה גם בגלל‬ ‫שהחיסון הזה הוא יותר יקר ולכן חברות התרופות מעדיפות לייצר רק אותו ולא לאפשר לנו להתחסן בעזרת‬ ‫החיסון מהשמרים‪.‬‬ ‫בחיסון יש אנטיגן שיכול להיות חלבון‪ ,‬חלבון רקומביננטי או מיקרואורגניזם מת או חי‪-‬מוחלש‪ .‬בנוסף‪ ,‬החיסון‬ ‫מכיל אדג'ובנט – חומר שמעורר את הסטימולציה של המערכת החיסונית לייצר תאי ‪ .B‬האדג'ובנט הנפוץ ביותר‬ ‫הוא א לומיניום הידרוקסיד‪ .‬הוא גם אחראי לתופעות הלוואי שיש לחיסונים‪ ,‬כי לאנשים שיש להם‬ ‫אוטואימוניות סמויה יכולה להתעורר ע"י האדג'ובנט‪ .‬יש בחיסונים עוד מרכיבים‪ ,‬אבל הם פחות חשובים‪.‬‬ ‫בהפטיטיס ‪ B‬המטרה של החיסונים הקיימים היום היא לייצר נוגדנים מסוג ‪ .anti-HBs‬לפי ה‪ WHO-‬ניתן לייצר‬ ‫הגנה מפני הנגיף (‪ )seroprotection‬עם כמות נוגדנים מעל ‪ 35‬יחידות למ"ל‪ .‬זה לא אומר שלמי שחוסן ואין לו‪,‬‬ ‫הוא לא מחוסן‪ ,‬כי רמת הנוגדנים יורדת עם הזמן‪ .‬יש זיכרון חיסוני ולכן חשיפה שנייה תגרום לעלייה בכייל‬ ‫הנוגדנים‪ .‬לכן‪ ,‬חשוב לוודא שחודש לאחר המנה השלישית יש מעל ‪ 35‬יחידות נוגדנים‪ .‬במקרה כזה‪ ,‬אין צורך‬ ‫במנת דחף יותר לכל החיים‪.‬‬ ‫נותנים את החיסון ל‪ HBV-‬ב‪ 1-‬מנות‪ :‬בימים ‪ 15 ,5‬ו‪ .325-‬ב‪ ,8535-‬כבר ‪ 390‬מדינות מחסנות את כל התינוקות נגד‬ ‫‪ .HBV‬המספרים הולכים ועולים‪ .‬העניין הוא שאחוז התינוקות שמגיע ל‪ 1-‬מנות הוא ‪ 90%‬במקרה הטוב‪ ,‬כי‬ ‫האמהות לא מגיעות למנות הדחף‪ .‬יש עוד בעיה – יש באוכלוסיה קבוצה שהולכת ומתחזקת שפועלת נגד‬ ‫החיסונים‪ .‬אין דבר כזה חיסון ללא תופעות לוואי‪ .‬כל מדינה לוקחת על עצמה את האחריות שאם אכן תתרחש‬ ‫תופעת לוואי שכזו‪ ,‬היא תפצה את המשפחה בפיצויים המתאימים על מנת להגן על כל השאר‪ .‬אבל למי שנפגע‬ ‫הפיצוי לא מספיק והם מובילים תנועות נגד החיסונים‪ .‬הדרך היחידה להבין את יעילות החיסונים היא לראות‬ ‫מה קרה בטייוואן – עד ‪ 35%‬מהילדים היו נשאים של ‪ HBV‬ול‪ 85%-‬היה ‪ anti-HBc‬חיובי‪ ,‬ואחרי שהכניסו את‬ ‫החיסון לתינוקות‪ ,‬השכיחות ירדה ל‪ .5.9%-‬גם סרטן הכבד ירד ל‪ .5.10:355,555-‬גם בגמביה מקבלים את אותם‬ ‫נתונים‪.‬‬ ‫החיסון ל‪ HAV-‬הוא הרבה יותר מורכב כי הוא מורכב מנגיף מוחלש‪-‬מומת‪ .‬מדינת ישראל היא הראשונה בעולם‬ ‫שהכניסה את החיסון הזה לתינוקות בגיל ‪ 32‬חודשים‪ .‬זאת מכיוון שהיו בארץ מגפות קשות ביותר של הווירוס‪,‬‬ ‫בערך ‪ 805‬מקרים ל‪ 355,555-‬אנשים‪ .‬ב‪ 3022-‬פותח החיסון ל‪ .HAV-‬נעשה ניסוי על ‪ 30‬סטודנטים לרפואה‪ ,‬ותוך‬ ‫‪ 0‬שבועות מהחיסון הבודד כולם פיתחו נוגדנים לנגיף‪ .‬זה החיסון הראשון שהייתה בו תגובה של ‪355%‬‬ ‫מהנבדקים וזה מה שעושה אותו לאימונוגני ביותר ולטוב ביותר בעולם‪ .‬כמעט ואין לחיסון הזה ‪non-‬‬ ‫‪ .responders‬הפטיטיס ‪ A‬יש גם תגובה אנמנסטית – נותנים מנה ראשונה ביום ‪ ,5‬נוצרים נוגדנים ‪IgG anti-‬‬ ‫‪ HAV‬וכשנותנים מנת דחף אחרי ‪ 0‬חודשים הכייל עולה משמעותית‪.‬‬ ‫בארץ היה לכלל האוכלוסייה בערך ‪ 00‬מקרים ל‪ 355,555-‬של ‪ HAV‬לשנה‪ .‬היה שיפור בתנאים ההיגייניים‬ ‫והשכיחות ירדה‪ .‬כשהתחילו עם החיסון השכיחות ירדה עוד פחות והיום מדובר ב‪ 3.3-‬מקרים ל‪ 355,555-‬אנשים‬ ‫בשנה‪ .‬זה לא קיים בשום מקום אחר‪ .‬זה קרה בכל אוכלוסיות הגיל‪ ,‬וגם באוכלוסייה הערבית בכל הגילאים‪ .‬זה‬ ‫מחק את ההבדלים בין שתי האוכלוסיות‪.‬‬ ‫אמרנו שעושים לפעמים דנדוגרמים‪ .‬בדקו את הרצפים של ‪ HAV‬בתקופת הפרויקט של החיסון‪ .‬גילו שיש שני‬ ‫גנוטיפים בירושלים – ‪ 3A‬שתוקף את האוכלוסייה היהודית ו‪ 3B-‬שתוקף את האוכלוסייה הערבית‪ .‬הכניסו את‬ ‫הנתונים לגבי החיסונים וההידבקות ל‪( GIS-‬תוכנת לוויין שצופה בנו כל הזמן‪ )...‬וראו שיש הפרדה מלאה בין ‪3A‬‬ ‫במערב העיר ל‪ 3B-‬במזרח העיר‪ ,‬למעט כמה מקרים של ‪ 3B‬ברחביה‪ .‬יש הבדל באפידמיולוגיה בין מזרח העיר‬ ‫למערב העיר‪ ,‬לא בגלל החיסונים‪ .‬ה‪ HAV-‬נעלם לגמרי מהאוכלוסייה היהודית‪ ,‬אבל באוכלוסייה הערבית עדיין‬ ‫‪59‬‬ ‫נשאר‪ ,‬כי יש אנשים שהמצב הסוציו‪-‬אקונומי השתפר‪ ,‬הם לא חוסנו (כי היום מחסנים רק תינוקות)‪ ,‬נסעו לירדן‪,‬‬ ‫מצרים או מכה והביאו איתם את הנגיף‪.‬‬ ‫מדינת ישראל היא הראשונה והיחידה בעולם שהורידה את התחלואה ב‪ HAV-‬כמעט לאפס‪ .‬העיקרון הוא שאם‬ ‫מחסנים את התינוקות עד גיל חודש‪ ,‬המחלה נעלמת מהמבוגרים‪.‬‬ ‫אי ספיקת כבד חריפה – ד"ר רפעת ספדי‬ ‫אי ספיקת כבד יכולה להיות אקוטית או כרונית‪ .‬היום נתמקד באי ספיקת כבד חריפה ( ‪fulminant hepatic‬‬ ‫‪ )failure‬שנקראת גם ‪ . fulminant hepatitis‬זה מתחיל בדלקת כבד חריפה‪ ,‬אבל הדלקת היא קשה עד כדי כך‬ ‫שיש התפתחות של אי ספיקת כבד‪ .‬יש שני מרכיבים להגדרה‪ :‬המרכיב הראשון הוא המרכיב החריף – המחלה‬ ‫צריכה להימשך ימים‪-‬שבועות (עד ‪ 38‬שבועות)‪ ,‬והמרכיב השני הוא המרכיב של אי ספיקת כבד אותו מאשרים ע"י‬ ‫‪ INR‬גבוה‪ .‬הכבד לא מייצר את פקטורי הקרישה אז יש עלייה ב‪ ,INR-‬והוא גם לא מפרק רעלנים ולכן יש‬ ‫אנצפלופתיה‪.‬‬ ‫יש הרבה סיבות לפגיעה בתפקודי קרישה‪ .‬בתור התחלה‪ ,‬בכבד העייף יש חוסר ייצור של פקטורי קרישה‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫אם המחלה היא כולסטאטית אין הפרשה של מלחי מרה ואז אין ספיגה של ויטמין ‪ ,K‬וזה גם גורם התורם לבעיות‬ ‫קרישה‪ .‬לפעמים יש פגיעה גם במספר ובתפקוד של התרומבוציטים שמוסיף לבעיות הקרישה‪.‬‬ ‫אנצפלופתיה – הרבה חומרים שבד"כ מנוטרלים ע"י הכבד מגיעים למוח ויש פגיעה במצב הערנות והתפקוד של‬ ‫החולה‪ .‬זה מחולק לארבע דרגות‪:‬‬ ‫‪ .3‬הפרעות קלות בהכרה – החולה איטי‪ ,‬בעיות בזיכרון‪ ,‬יש רעד בידיים (‪.)flapping tremor‬‬ ‫‪ .8‬החמרה לכדי בלבול וטשטוש‪ ,‬אבל החולה עדיין בהכרה כלשהי‪.‬‬ ‫‪ .1‬החולה חסר הכרה אך מגיב לכאב‪.‬‬ ‫‪ .0‬החולה בתרדמת עמוקה‪.‬‬ ‫הכל קורה כתוצאה מכך שאין פינוי של רעלנים ע"י הכבד‪ ,‬והשחקנית הראשית היא האמוניה‪ .‬האמוניה בד"כ‬ ‫מנוטרלת בכבד‪ ,‬אבל באי ספיקה היא נמצאת בדם ועולה למוח‪ .‬האמוניה היא תוצר של פירוק חלבונים והיא‬ ‫מגיעה מפירוק שריר ופירוק חלבונים בספיגה‪ .‬עיקר האמוניה עוברת נטרול בכבד ושם היא הופכת להיות אוריאה‬ ‫שמופרשת בשתן‪ .‬באי ספיקת כבד האמוניה עולה בדם כי היא לא הופכת לאוריאה‪ ,‬מגיעה למוח ומשפיעה שם‬ ‫וגורמת לבצקת מוחית שמעלה את הלחץ התוך‪-‬גולגולתי ויכולה לגרום להרניאציה של המוח וזה יכול להיות‬ ‫בלתי הפיך‪ .‬המצב הוא סוער‪.‬‬ ‫יכולה להיות בצקת מוחית‪ ,‬נטייה לדמם (גם לתוך המוח)‪ ,‬יש ספסיס‪ ,‬זה מערב מערכות נוספות – כליה‪ ,‬ריאות‪,‬‬ ‫חמצת מטבולית‪ ,‬אין ‪ GNG‬בכבד ואז הסוכר בדם יורד ויש היפוגליקמיה‪ .‬משום מה‪ ,‬לפעמים יש דלקת בלבלב‬ ‫שאין לה הסבר‪ .‬מדובר בחולים מאוד קשים שבד"כ שוכבים בטיפול נמרץ‪.‬‬ ‫יש הרבה אטיולוגיות לכך – כל דבר שגורם לדלקת בכבד יכול לגרום לאי ספיקת כבד‪ .‬לכן‪ ,‬יש הרבה סיבות‪ ,‬אבל‬ ‫העיקריות (שניתן לטפל בהן) הן‪:‬‬ ‫‪ ‬תרופות – בעיקר אקמול (עקב שברון לב בד"כ)‪ .‬נטילת מנה מצטברת (על פני ‪ 80‬שעות) של ‪ 35‬גרם (‪85‬‬ ‫כדורים) יכולה לגרום למצב של דלקת חריפה עם ‪ ,fulminant course‬אבל גם תרופות אחרות כמו צמחי‬ ‫מרפא (למשל‪ ,‬התרופה ‪ Herbal life‬שירדה מהמדפים בגלל הפטוטוקסיות)‪.‬‬ ‫‪ ‬הפטיטיס ויראלית – כל נגיפי ההפטיטיס וגם ‪ CMV ,EBV‬ווירוסים לימפוטרופיים נוספים‪ .‬בחולים מדוכאי‬ ‫חיסון גם נגיפי ההרפס יכולים לגרום לאי ספיקת כבד חריפה‪ Fulminant hepatitis E .‬כמעט ולא רואים‪,‬‬ ‫אבל אם היא מתרחשת זה בד"כ יהיה בהיריון‪.‬‬ ‫‪ ‬הרעלת סמים – יש לא מעט פטריות שפוגעות קשה בכבד עד כדי ‪.fulminant hepatitis‬‬ ‫‪ ‬מחלת וילסון – אגירת נחושת‪ ,‬מתבטאת במהלך אקוטי קשה ביותר שדורש השתלת כבד מיידית‪.‬‬ ‫‪ ‬גם ‪ Auto-Immune Hepatitis‬יכולה להתבטא בצורה קשה‪ ,‬אבל לרוב היא מתבטאת כרונית‪.‬‬ ‫‪ ‬נשים בהיריון עם סיבוכים שיכולים לכלול את הכבד‪ ,‬וזה יכול לכלול את הסיטואציה של ‪acute fatty liver‬‬ ‫‪( of pregnancy‬או ‪.)HELLP‬‬ ‫‪ ‬לפעמים גם בעיות ווסקולאריות יכולות לגרום ל‪ fulminant hepatitis-‬כמו ‪ Budd-Chiari Syndrome‬שהיא‬ ‫חסימה של ניקוז כבדי‪ ,‬או אם יש איסכמיה של הכבד – שוק קרדיוגני‪ ,‬מחלת לב‪ ,‬שוק ספטי‪ .‬כל שוק שבו לא‬ ‫מגיע מספיק דם לכבד יכול לגרום למחלה איסכמית חריפה שיכולה להתקדם למצב פולמיננטי‪.‬‬ ‫‪ ‬ממאירות‪.‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪ ‬כל ספסיס גם יכול לגרום ל‪.ALF-‬‬ ‫האטיולוגיה משתנה בהתאם לגיאוגרפיה‪ .‬למשל‪ ,‬בישראל לפני ‪ 02‬היו משתמשים ב‪ Halothane-‬להרדמה‪ ,‬וזה‬ ‫גרם לאי ספיקת כבד בהמון מקרים‪ ,‬ולכן הפסיקו להשתמש בו‪ .‬היום משתמשים בתרופות אחרות להרדמה‪ ,‬אבל‬ ‫תרופות חדשות בטיפולים שונים ממשיכות לגרום לאי ספיקת כבד חריפה‪ .‬תרופות לדוגמא הן תרופות אנטי‪-‬‬ ‫אפילפטיות‪ ,‬חוסמי ‪ ,ACE‬תמציות צמחים‪ ,‬אקסטזי‪ ketoconazole, isoniazid, ofloxacin, minocycline ,‬ועוד‪.‬‬ ‫האטיולוגיה השתנתה מאוד מבחינת ה‪ fulminant hepatitis-‬גם מהיבטים אחרים‪ .‬יש עלייה ב‪fulminant liver -‬‬ ‫‪ failure‬בגלל הרעלת תרופות‪ ,‬וירידה ב‪ FLF-‬הנגרמת ע"י וירוסים‪ .‬המחלות האוטואימוניות ומחלות האגירה‬ ‫הלכו ועלו‪ .‬היום יש לנו כלי אבחנה טובים יותר‪ ,‬אז יכול להיות שהעלייה הזו היא בגלל ‪.over-diagnosis‬‬ ‫כשיש מחלה סוערת כזו‪ ,‬אז החולה יכול להבריא בעצמו‪ ,‬או שהוא נזקק להשתלה ואז הוא מבריא בזכותה‪ ,‬או‬ ‫שהוא מת מהמחלה (או מההשתלה)‪ .‬זהו מצב מאוד קשה‪ ,‬ודורש קבלת החלטות קריטית‪ .‬השתלה היא לא‬ ‫פיקניק – מדובר בניתוח עם אחוז תמותה גבוה וטיפול מדכא חיסון לכל החיים‪ ,‬לכן מעדיפים שלא לבצע השתלה‬ ‫מוקדם מהדרוש‪ .‬מצד שני‪ ,‬אף אחד לא רוצה להגיע להשתלה מאוחר מדי‪ .‬כלומר‪ ,‬מדובר בהחלטה מאוד קשה‬ ‫ומדויקת שיש לבצע – מתי לפעול‪.‬‬ ‫אז ראשית כל‪ ,‬אם יש לנו חולה עם ‪ acute liver failure‬צריך להעביר אותו מיד לטיפול נמרץ‪ .‬אם אין מיטות‪,‬‬ ‫הוא מאושפז בפנימית‪ .‬עדיף להעביר אותו למרכז שמסוגל לעשות השתלה‪ ,‬למקרה שיהיה צורך‪.‬‬ ‫על מנת להעריך את החולה משתמשים בבדיקות מעבדה‪ .‬אנזימי הכבד הם לא מדד של חומרה‪ .‬הם יכולים‬ ‫לעלות כביטוי של חומרה‪ ,‬אבל הם יכולים גם לרדת – וזה לא מצביע בהכרח על שיפור בתפקוד‪ .‬הירידה יכולה‬ ‫להיות בגלל שלא נשארו יותר תאי כבד שישחררו אנזימים‪ ,‬ולא בהכרח בגלל תיקון המצב‪ .‬גם אלבומין הוא לא‬ ‫מדד מספיק טוב‪ ,‬כי זמן מחצית החיים שלו הוא מאוד ארוך‪ ,‬והוא לא יכול לעזור לנו כשמדובר בעניין של שעות‪.‬‬ ‫לכן‪ ,‬המדד החשוב ביותר לחומרה הוא חלבונים כבדיים בעלי ‪ T5.0‬נמוך שינבאו בשעות הקרובות מהו המצב‬ ‫התפקודי של הכבד‪ .‬לכן‪ ,‬מסתכלים על תפקודי הכבד ועל תפקודי הקרישה‪ .‬ניתן לבדוק אותם ע"י ‪ INR‬פשוט או‬ ‫לבדוק פקטורי קרישה עצמם‪ ,‬כמו פקטורים ‪ 0‬ו‪.9-‬‬ ‫כמובן‪ ,‬צריך לעשות גם בירור אטיולוגי כדי להגיע לאבחנה‪ .‬עושים הדמיות בהתאם לצורך‪ ,‬עדיף שלא יהיה‬ ‫חודרני כי בד"כ יש להם בעיות קרישה‪ .‬אבל‪ ,‬אם בוחרים לעשות ביופסית כבד‪ ,‬עושים ביופסיה טרנס‪-‬‬ ‫ג'וגולארית‪ ,‬כדי למנוע סכנה לדמם‪ .‬יש עבודות משנת ‪ 3001‬שמראות שזה יכול לעזור לנבא מי יתאושש‪ ,‬כי אם‬ ‫נראה תהליך רגנרטיבי בכבד זה סימן טוב ואפשר לחכות להחלמה ספונטאנית‪ .‬אבל הבעיה היא שמאז ‪ ,3001‬אף‬ ‫אחד לא הצליח להראות שוב את נכונות העניין‪ ,‬ויודעים היום שהביופסיה הזו דווקא מסוכנת לחולה‪ ,‬אז‬ ‫מעדיפים שלא לעשות אותה‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫‪ .3‬ראשית‪ ,‬צריך לשפר את מצב הערנות‪.‬‬ ‫‪ .8‬אם החולה מדמם במערכת העיכול צריך להפסיק את הדימום‪ ,‬כי הדימום מלא בחלבונים שמעוכלים ע"י‬ ‫חיידקי המעי וזה יכול לגרום לעומס של אמוניה ולהחמיר את האנצפלופתיה‪.‬‬ ‫‪ .1‬אם החולה סובל מהתייבשות או חום גבוה זה גם יכול להחמיר את המצב‪ ,‬אז צריך לתקן גם את זה בעזרת‬ ‫נוזלים ו‪/‬או מלחים‪ ,‬בהתאם לצורך‪.‬‬ ‫‪ .0‬אם יש פגיעה כלייתית עושים דיאליזה‪.‬‬ ‫‪ .0‬אם יש זיהום יש לטפל בו כי הוא יכול להחמיר את האנצפלופתיה‪.‬‬ ‫‪ .0‬אם יש עצירות אז למעשה יש הצטברות חלבונים במערכת העיכול‪ ,‬ולחיידקים יש הזדמנות לבצע פירוק מוגבר‬ ‫של החלבונים‪ ,‬ליצור אמוניה ואז יש ספיגה שלה ועלייה שלה בדם‪ .‬לכן‪ ,‬מטפלים ע"י חומר משלשל‪.‬‬ ‫משתמשים בלקטולוז כי הוא סוכר שלא מפורק בגוף‪ ,‬לא ניתן לספוג אותו‪ ,‬והוא עושה שלשול אוסמוטי‪.‬‬ ‫חשוב שהחולה ישלשל כדי להקטין את המפגש בין תכולת המעי לחיידקים ולהקטין יצירת אמוניה‪.‬‬ ‫‪ .9‬אסור לתת לחולים האלה תרופות מרדימות או חומרים מאלחשים כי זה משפיע על מצב הערנות של החולה‪.‬‬ ‫מאותה סיבה גם לא מזינים את החולה בחלבונים‪.‬‬ ‫‪ .2‬טיפול שמרני זה הדבר הכי חשוב‪:‬‬ ‫‪ ‬עושים ‪ CT‬מוח כדי לדעת אם לחולה יש בצקת מוחית‪ .‬אם יש בצקת אז מנטרים את הלחץ התוך‪-‬גולגולתי‬ ‫ע"י קידוח והכנסת בורג לגולגולת שמאפשר את ניטור הלחץ‪ .‬לפי מצב הבצקת מחליטים כמה משתנים‬ ‫(מסוג מניטול) לתת לחולה‪ ,‬או האם לרוץ כמה שיותר מהר להשתלה‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך לשפר את החולה מבחינת כל חסר שיש לו – נוזלים‪ ,‬מלחים‪ ,‬סוכרים וכו'‪.‬‬ ‫‪ ‬מנסים למנוע אספירציות‪ ,‬כי הוא מחוסר הכרה‪.‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪ ‬כשיש זיהום יש הרבה עבודות שמראות שאפשר לתת טיפול אנטיביוטי מוקדם גם מבלי לראות את‬ ‫הזיהום‪ ,‬בעיקר נגד חיידקי הפלורה של המעיים‪.‬‬ ‫‪ ‬אם יש קואגולופתיה קשה ויש דמם‪ ,‬מתקנים אותו‪ .‬אם אין דמם מעדיפים לא לתקן‪ ,‬כדי לשמור על‬ ‫אופציית המעקב ע"י פקטורי הקרישה‪.‬‬ ‫‪ .0‬טיפול ספציפי לפי אטיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬נגד הרעלת אקמול נותנים ‪ .N-acetyl cystein‬מבין עשרות המקרים הללו שהיו בהדסה (כי אי אפשר בלי‬ ‫קצת גאווה הדסאית)‪ ,‬בודדים נזקקו להשתלה או שמתו‪ .‬הרוב הבריאו ספונטאנית עם טיפול מהיר‬ ‫ואגרסיבי‪ .‬אם תופסים את החולה תוך ‪ 0‬שעות מהבליעה‪ ,‬נותנים לו רק פחם פעיל בזונדה ושוטפים את‬ ‫הקיבה‪ ,‬בתקווה להוציא את רוב התרופה החוצה‪ ,‬ולמנוע את ההרעלה‪ .‬יש הטוענים ש‪N-acetyl cystein-‬‬ ‫עוזר גם באטיולוגיות אחרות‪ .‬זאת מכיוון שבמילא החולה התחיל עם סימפטומים כלשהם וכנראה לקח‬ ‫אקמול לפני שהגיע לרופא‪ ,‬וגם אם זה לא ‪ 35‬גרם‪ ,‬בהנחה שהכבד היה פגוע לפני יש סיכוי גבוה שהאקמול‬ ‫יפגע בכבד עוד יותר‪ .‬אחרים אומרים שזה לא מזיק אז כדאי תמיד לתת או שיש לזה אפקט אנטי‪-‬חמצוני‬ ‫כלשהו‪ .‬שום דבר מזה לא הוכח ואנחנו עד היום לא יודעים אם זה באמת עוזר או לא‪ ,‬אז היום נותנים ‪N-‬‬ ‫‪ acetyl cystein‬לכל חולה עם ‪.acute liver failure‬‬ ‫‪ ‬אם יש ‪ ,viral hepatitis‬במיוחד ‪ ,hepatitis B‬מטפלים בטיפול אנטי‪-‬ויראלי‪ .‬הטיפול ממתן את המהלך‬ ‫ממחלה סוערת למחלה נסבלת ולא מסוכנת‪.‬‬ ‫‪ ‬כשיש וילסון או ‪ ,AIH‬למרות שיש טיפולים ספציפיים לשתי המחלות‪ ,‬הם לא עוזרים ברוב המקרים ולכן‬ ‫האטיולוגיות הללו בד"כ דורשות השתלה‪.‬‬ ‫‪ ‬אם יש ‪ ,Budd-Chiari syndrome‬אז התערבות מיידית ‪ venographic‬עם פתיחה של מערכת ניקוז הכבד‬ ‫הוכחה כיעילה ומצילה חיים‪.‬‬ ‫‪ ‬אם יש הרעלות מפטריות‪ ,‬אז נותנים רק טיפול שמרני‪.‬‬ ‫‪ ‬אם הבעיה היא מתן תרופה (‪ ,)DILI‬אז מפסיקים את התרופה‪.‬‬ ‫‪ .35‬לבסוף‪ ,‬אם אין ברירה והחולה ממשיך להחמיר‪ ,‬הפתרון הוא השתלת כבד‪ .‬במצב של ‪ acute liver failure‬יש‬ ‫‪ King's College criteria‬כדי לקבוע מתי לעשות השתלה לחולה‪ .‬מחלקים את החולים למורעלי אקמול‬ ‫לעומת אטיולוגיות אחרות‪ .‬מסתכלים על ה‪ INR-‬ועל ה‪ .pH-‬באטיולוגיות אחרות מסתכלים על ה‪ INR-‬ועל‬ ‫עוד קריטריונים‪ :‬גיל (פחות מ‪ 35-‬או יותר מ‪ ,)05-‬רקע של מתן תרופות‪ ,‬משך הזמן מצהבת עד הופעת‬ ‫אנצפלופתיה (פחות מ‪ 9-‬ימים)‪ ,‬ובילירובין מעל ‪ 155‬מיקרומול לליטר‪ .‬אבל גם אם חולה נמצא מתאים‬ ‫להשתלה‪ ,‬זה אומר שאפשר רק לרשום אותו ברשימת ההשתלות‪ ,‬אבל ייקח המון זמן עד שהחולה יקבל כבד‪.‬‬ ‫אז יש פשרות – יש מכשירים ששומרים על הכבד ועובדים על הרעיון של דיאליזה‪ ,‬עם התאמה לתפקודי הכבד‪.‬‬ ‫אפשר לתרום אונת כבד מאדם חי‪ ,‬בד"כ קרוב משפחה (‪ .)living related liver transplantation‬אופציה‬ ‫נוספת היא ‪ – auxiliary liver transplantation‬השתלת כבד חדש ליד הכבד הקיים‪ ,‬בתקווה שהמקורי‬ ‫יתאושש מתישהו והכבד החדש יצור גשר בין השניים‪ .‬הרעיון הזה יפה‪ ,‬אבל הוא לא עובד – מעטים מאוד‬ ‫הראו התאוששות של הכבד המקורי‪ ,‬ובד"כ הוא מזדהם ומפתח אבצסים‪ .‬גם כשמסתכלים על עקומת‬ ‫ההישרדות‪ ,‬אלה שקיבלו ‪ ,auxiliary‬מצבם לא היה משהו‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬ההישרדות הכללית של חולי הכבד בהדסה היא כ‪ .25%-‬כל הכבוד להדסה! בעבר‪ ,‬חלק מהעניין היה‬ ‫בגלל שהטיסו חולי כבד לסין‪ ,‬שם עדיין יש חוק הוצאה להורג‪ ,‬ולאחר המוות כל איברי הנפטר שייכים למדינה‪.‬‬ ‫אז לא חסרים להם איברים‪ ,‬וגם איברים אידיאליים – כי לא מדובר באנשים חולים‪ .‬עקב הבעיה האתית עם‬ ‫הנושא‪ ,‬משרד הבריאות אסר על הטסת חולים לסין‪.‬‬ ‫מחלות כבד אוטואימוניות ‪ -‬ד"ר מאיר מזרחי‬ ‫נעסוק בשלוש מחלות מרכזיות – ‪ ,)Autoimmune Hepatitis( AIH‬שהיא החשובה מבין השלוש‪Primary ( PSC ,‬‬ ‫‪ )Sclerosing Cholangitis‬ו‪ .)Primary Biliary Cirrhosis( PBC -‬לעתים מאפיינים של שתי מחלות מופיעים יחד‬ ‫באותו חולה‪ ,‬תופעה המכונה ‪.Overlap Syndrome‬‬ ‫‪ AIH :AIH‬היא מחלה כרונית שיכולה להתפתח לשחמת‪.‬‬ ‫מאפייני המחלה הם כמובן אוטואימוניים – היפר‪-‬‬ ‫גמאגלובולינמיה והופעה של נוגדנים עצמיים בדם הפריפרי‪.‬‬ ‫רוב החולים מגיבים לטיפול אימונוסופרסיבי‪.‬‬ ‫המחלה תוארה לראשונה בשנות ה‪ '05-‬של המאה הקודמת‪.‬‬ ‫ניתנו למחלה מספר שמות שנבעו מהמאפיינים השונים של‬ ‫‪62‬‬ ‫המחלה – למשל ‪ ,plasma cell hepatitis‬על בסיס הפתולוגיה של המחלה ו‪ ,lupoid hepatitis -‬שם הנובע מכך‬ ‫שקשה מאד להבדיל ב‪ AIH -‬לבין לופוס על סמך ההופעה בכבד בלבד‪ ,‬עד כדי כך שיש הטוענים שמדובר למעשה‬ ‫בווריאנט של אותה מחלה (אם כי הפטולוגים סוברים ש‪ AIH -‬מבודדת חמורה יותר מאשר המופע הכבדי של‬ ‫לופוס מערכתי)‪.‬‬ ‫סרולוגיה ‪ -‬נהוג לחלק את המחלה לשני סוגים‪ ,‬על פי הנוגדנים שמופיעים בדם הפריפרי‪ .‬בסוג ‪ ,5‬הנוגדן השכיח‬ ‫ביותר הוא ה‪ ,)ANA( antinuclear antibody -‬אם כי הוא איננו ספציפי רק למחלה זו‪ .‬פחות שכיחים הם נוגדנים‬ ‫כנגד שריר חלק‪ ,‬אקטין‪ ,‬אנטיגני כבד ולבלב (‪ )anti-SLA/LP‬וכן ‪ atypical pANCA‬שאופייני גם ל‪ PSC -‬ונוגדן‬ ‫אנטי‪-‬מיטוכנודריאלי (‪ ,)AMA‬המאפיין גם ‪ .PBC‬בסוג ‪ ,5‬שכיחים ‪LKM = liver-kidney anti) LKM-1‬‬ ‫‪ ,mitochondria‬כאשר ‪ LKM-2‬ו ‪ LKM-3‬מאפיינים דווקא ‪ ,anti-LC1 ,)HCV‬וכמו בסוג ‪ ,3‬גם כאן אפשר למצוא‬ ‫נוגדני ‪ .anti-SLA/LP‬למעשה‪ ,‬נוגדני ה‪ ,anti-SLA/LP -‬הם הנוגדנים הספציפיים ביותר ל‪ ,AIH -‬אם כי כמעט ולא‬ ‫משתמשים בבדיקה זו‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,ANA ,‬הוא הנוגדן המאפיין ביותר את ‪ HIA‬סוג ‪ .3‬באופן עקרוני‪ ,‬רמת נוגדן גבוהה מ‪ 3:325 -‬נחשבת‬ ‫חריגה‪ ,‬אם כי בהדסה חושדים גם במצב של ‪.3:0‬‬ ‫ברמה מחקרית‪ ,‬יש עוד מספר נוגדנים עצמיים מאד ספציפיים למחלה‪ ,‬אך רובם עדיין לא נכנסו לשימוש שוטף‪,‬‬ ‫מלבד ‪ .anti-SLA/LP‬בניגוד למה שסברו בעבר‪ ,‬נוגדנים אלו מופיעים בשני סוגי ה‪ ,AIH -‬ולא רק בסוג ‪ .3‬ככל‬ ‫הנראה ישנו שלב משותף לשני הסוגים ורק לאחריו נקבע האם המחלה תהיה סוג ‪ 3‬או ‪.8‬‬ ‫פתוגנזה – כמו בכל מחלה אוטואימונית‪ ,‬כנראה שמדובר על שילוב בין השפעה סביבתית לרגישות גנטית מולדת‪.‬‬ ‫הרקע הגנטי של המחלה עדיין לא ברור לגמרי‪ ,‬אך נמצא קשר בין אללים מסוימים של ‪ MHC‬ושל ‪ ,TCR‬מה‬ ‫שמעיד על מעורבות של תאים מציגי אנטיגן ושל תאי ‪ T‬במחלה‪ .‬המעורבות של תאי ‪ B‬מפרישי נוגדנים במחלה‬ ‫ככל הנראה נובע מאקטיבציית יתר של תאי ‪ T‬ושל תאים מציגי האנטיגן‪ .‬הגנוטפים הרגישים יותר הם ‪HLA-DR3‬‬ ‫(בעיקר בקרב לבנים) ו‪( HLA-DR4-‬בעיקר בקרב יפנים‪ ,‬אז מדובר על מחלה עם יותר תסמינים חוץ‪-‬כבדיים‬ ‫ותגובה טובה יותר לסטרואידים)‪ .‬יש מאפיינים גנטיים מיוחדים גם לסוג ‪ 8‬של המחלה שלא נרחיב עליהם‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬גם אללים מסויימים של ‪ ,TCR‬וכן בעיה בייצור אימונוגלובולינים מגבירים את הסיכון למחלה‪.‬‬ ‫הרקע הסביבתי למחלה יכול להיות‪:‬‬ ‫‪ ‬וירוסים – חזרת‪ ,‬הפטיטיס‪ CMV ,VSV ,HSV ,‬ו‪.EBV-‬‬ ‫‪ ‬תרופות – כל תרופה יכולה לעורר ‪ ,AIH‬בשכיחות הגבוהה ביותר – ‪( Oxyphenisatin‬משלשל שיצא משימוש)‪,‬‬ ‫‪ Nitrofurantoin‬ו‪( Minocycline -‬שתי תרופות שעלולות לגרום גם ללופוס)‪ ,Methyldopa ,‬וכן סטטינים‬ ‫ואינטרפרון (שמשמש לטיפול ב‪ HBV -‬ו‪ .HCV -‬מכיוון של‪ 0%-‬מהחולים במחלות אלו יש נוגדני ‪ ANA‬בדם‪,‬‬ ‫צריך לשקול את הטיפול באינטרפרון‪ ,‬ובחולי ‪HCV‬חשוב לבצע בדיקה שגרתית ל‪ AIH .)ANA -‬שנגרמת על ידי‬ ‫תרופות‪ ,‬היא בדרך כלל קלה יותר מאשר המופע הרגיל של המחלה‪.‬‬ ‫המחלה נגרמת כתוצאה מחוסר איזון בין הזרוע הפרו‪-‬אינפלמטורית של מערכת החיסון לבין תאי ה‪Treg -‬‬ ‫שאחראים על תהליכים נוגדי דלקת‪ .‬כתגובה לגירוי‪ ,‬תא ‪ T‬ראשוני יכול להתפתח לתא פרו‪-‬אינפלמטורי או לתא‬ ‫אנטי‪-‬אינפלמוטרי‪ .‬כמו תמיד‪ ,‬התמיינות התא תלויה בציטוקינים ‪ -‬כאשר יש בסביבת התא יותר ‪ IL12‬הוא‬ ‫יתפתח לכיוון פרו‪-‬אינפלמטורי‪ ,‬בעוד ‪ IL4‬גורם להתמיינות אנטי‪-‬אינפלמטורית‪ .‬חשוב לזכור את מעורבותם של‬ ‫תאי ה‪ Treg -‬שמתמיינים גם הם מתא ה‪ Th-‬ומדכאים דלקת‪ ,‬וכן את הציטוקין ‪ TGF-beta‬שהוא ציטוקין אנטי‪-‬‬ ‫דלקתי המופרש ע"י ‪( .Treg‬תאי ‪ Treg‬מתאפיינים במרקרים כמו ‪ CD8+CD25+ ,CD4+CD25+‬ו‪LAP ,CD4+LAP+-‬‬ ‫הוא למעשה חלק מהפרקוסר ל‪ TGF-beta -‬שנשאר צמוד לתא לאחר חיתוך והפרשת הציטוקין)‪ .‬לעומת זאת ‪INF-‬‬ ‫‪ gama‬הוא ציטוקין פרו‪-‬אינפלמטורי‪ ,‬הגורם למונוציטים להפריש ‪ TNF-alpha‬שהוא הציטוקין הפרו‪-‬‬ ‫אינפלמטורי החשוב ביותר‪ ,‬וכתוצאה מכך נגרמת פגיעה בתאי הכבד‪ .‬תאי ‪ NK‬גורמים גם הם לנזק‪ ,‬כתוצאה‬ ‫מיצירת קומפלקס עם הנוגדנים הנוצרים במחלה‪ .‬מחקרים מראים שהשפעה על תאי ‪ NK‬מאפשרת לשפר או‬ ‫להחמיר את הפגיעה הכבדית‪.‬‬ ‫תסמינים – זוהי מחלה שמופיעה בצורה תנודתית – עם התלקחויות חוזרות‪ .‬פעמים רבות נאבחן את החולים רק‬ ‫כאשר הם כבר סובלים משחמת מכיוון שאין למחלה קליניקה בולטת‪ ,‬ומלבד חולשה‪ ,‬החולה מרגיש די טוב‪.‬‬ ‫החולה יכול להתלונן על חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬בחילות‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬גרד‪ ,‬ירידה במשקל ואנורקסיה –‬ ‫‪63‬‬ ‫תסמינים מאד לא ספציפיים‪ .‬בדרך כלל‪ ,‬החולה יגיע לרופא עם חולשה ופגיעה בתפקודי כבד‪ ,‬וכאשר יתברר‬ ‫שמדובר ב‪ ,AIH -‬יתברר שהחולה כבר נמצא במצב שחמתי‪ .‬למרות שבדרך כלל המחלה היא סאב‪-‬קלינית‪ ,‬לעיתים‬ ‫היא עלולה גם להופיע בתור דלקת כבד פולימננטית‪.‬‬ ‫בדיקה פיסיקלית – הבדיקה יכולה להיות תקינה לחלוטין‪ ,‬או להראות סימני דלקת כבד כרונית – הגדלת טחול‬ ‫וכבד‪ ,‬צהבת‪ ,spider angioma ,‬ציור ורידי מוגבר בוורידי הבטן‪( caput medusa ,‬ציור ורידי מוגבר מרוכז‬ ‫לאיזור הטבור)‪ ,‬גרד‪( flapping tremor ,‬אסטריטיקס)‪ ,‬מיימת‪ ,‬גניקומסטיה (כתוצאה מאי‪-‬פירוק של אסטרוגן‬ ‫וכן טיפול במיימת באמצעות אלדקטון ‪ -‬משתן שגורם גם הוא לתופעה)‪ ,‬ירידה בשיער גוף‪ ,clubbing ,‬לובן‬ ‫וחספוס של הציפורניים (‪( Dupuytren contracture ,(Teri's Nail‬כיווץ של גידים‪ ,‬בעיקר של האצבע השלישית‬ ‫והרביעית ביד שגורמים למנח אופייני) והגדלה של בלוטת הפרוטיד (האופיינית בעיקר דווקא למחלת כבד‬ ‫אלכוהולית)‪.‬‬ ‫בדיקות מעבדה ‪ -‬לעיתים נדירות תהיה הופעה אופיינית לדלקת כבד פולימננטית – ‪ INR‬גבוה‪ ,‬אנצפלופתיה‬ ‫והפרעה חמורה בתפקודי כבד‪ ,‬שיכולה להגיע עד לרמה של ‪ ,ALT 1000‬מכיוון ש‪ AIH -‬היא מחלה שמתאפיינת‬ ‫בצורה ברורה בפגיעה הפטוסלולרית‪.‬‬ ‫באופן עקרוני‪ ,‬האבחנה צריכה לקחת בחשבון סימפטומים‪ ,‬בדיקות מעבדה ורמת נוגדנים‪ .‬אחד הדברים‬ ‫החשובים ביותר על מנת לאבחן מצב של מחלה אוטואימונית באופן כללי הוא היפוך היחס בין האלבומין לבין ה‪-‬‬ ‫‪ total protein‬בדם‪ .‬בדרך כלל היחס הוא ‪ ,8:3‬אך במחלות אוטואימוניות יש עלייה של היחס הזה – כלומר‪,‬‬ ‫ירידה של החלק היחסי של האלבומין מכלל החלבוני ם בדם‪ .‬היפוך היחס יכול לנבוע מעלייה בייצור‬ ‫אימונוגלובולינים או ממחלת כבד כרונית הפוגעת בייצור אלבומין‪ .‬במידה ומגיע אלינו חולה במצב קליני טוב‪,‬‬ ‫ללא סימני אי‪-‬ספיקת כבד כרונית‪ ,‬יש סיבה לחשוד שהסיבה להיפוך היחס יכולה להיות מחלה אוטואימונית‪ .‬ב‪-‬‬ ‫‪ AIH‬העלייה תהיה ב‪ IgG -‬בעוד ב‪ PBC -‬העלייה היא ברמת ה‪ .IgM -‬לסיכום‪ ,‬בבדיקות המעבדה‪ ,‬נחפש אחרי‬ ‫הפרעה בתפקודי כבד הפטוסלולריים (‪ ALT‬ו‪ ,AST-‬בעוד עלייה במדדים הכולסטטיים כמו בילירובין ו‪-‬‬ ‫‪ALP‬מאפיינת יותר ‪ PBC‬ו ‪ )PSC‬ועלייה בגמא‪-‬גלובולינים – בעיקר ‪ IgG‬ב‪ IgM ,AIH-‬ב‪ ,PBC-‬אם כי בילדים יכולות‬ ‫להיות דווקא רמות ‪ IgA‬גבוהות (כדאי לזכור שגם צליאק מתאפיין ברמות ‪ IgA‬גבוהות)‪.‬‬ ‫פתולוגיה ‪ -‬אפשר לראות הסננה של תאים לימפוצטיים לא‬ ‫ספציפיים לרקמת הכבד‪ ,‬מהלך אלרגני הכולל אאוזינופלים‬ ‫(כתוצאה מאטיולוגיה תרופתית) ותאי פלסמה מפרישי נוגדנים‪.‬‬ ‫ההסננה תהיה בעיקר פורטלית או פרי‪-‬פורטלית מלווה בהרס של ה‪-‬‬ ‫‪ limiting plate‬עם הסננה של תאים מונונוקלואריים מצב המעיד‬ ‫על מחלה פעילה שמצריכה טיפול‪.‬‬ ‫גם אצל רבים מהחולים שמגיעים בפרנזטציה החריפה אפשר לראות‬ ‫כבר הופעה של שחמת בביופסיה‪ .‬מפגיעה פרי‪-‬פורטלית (המכונה גם‬ ‫‪piecemeal necrosis‬ו – ‪ (interface hepatitis‬ההרס מתקדם מה‪-‬‬ ‫‪ limiting plates‬ונגרם ‪ – centirzonal necrosis‬איזורים שלמים‬ ‫של נקרוזיס‪ .‬מהאיזורים הפרי‪-‬פורטליים עלול להתחיל תהליך של ‪ – bridging‬הסננה דלקתית המחברת בין‬ ‫המוקדים הפרי‪-‬פורטלים השנים‪ .‬זהו שלב מקדים לשחמת‪ .‬חשוב מאד לחפש את תאי הפלסמה – כמעט ואין ‪AIH‬‬ ‫ללא תאי פלסמה בביופסיה – מדובר על תאי ענק שמייצרים את הנוגדנים האופייניים למחלה‪ .‬לבסוף נגרם‬ ‫פיברוזיס‪ ,‬עם שינוי ארכיטקטוני מלא ואיזורים שלמים ללא רקמה תקינה כלל (עם זאת‪ ,‬תמיד חשוב לזכור שיש‬ ‫טעות דגימה בביופסיית כבד של כ‪.)15%-05% -‬‬ ‫חשוב לבצע לחולים אנדוסקופיה כדי לחפש דליות‪ .‬אם מוציאים דליות שאינן מדממות‪ ,‬צריך לתת טיפול מונע‬ ‫דמם‪ ,‬באמצעות הורדה של תפוקת הלב ע"י חסמי‪-‬ביתא‪ .‬עד לפני שנה‪ ,‬חסם הביתא היחיד שהיה יעיל למניעת של‬ ‫דמם במערכת העיכול היה דרלין‪.‬‬ ‫מאפיינים חוץ‪-‬כבדיים – ל‪ AIH -‬יש נטייה להופיע יחד עם מחלות אוטואימוניות נוספות‪ .‬סוג ‪ 3‬נוטה להופיע‬ ‫באסוציאציה עם תירואידיטיס‪ ,‬מחלת גרייבס‪ ulcerative colitis ,‬ו‪ ,RA -‬בעוד סוג ‪ 8‬יכול להתלוות לסוכרת‬ ‫נעורים‪ ,‬מחלת תירואיד אוטואימונית וויטיליגו (כתמי קפה על העור‪ ,‬מחלה שיכולה להופיע לעיתים קרובות גם‬ ‫באסוציאציה עם צליאק)‪.‬‬ ‫כל חולי ה‪ , IBD -‬בעיקר ‪ ,UC‬צריכים לעבור בדיקת דרכי מרה באמצעות ‪ MRCP‬כדי לחפש ‪ PSC‬בגלל‬ ‫האסוציאציה הרבה בין המחלות (‪ ERCP‬היא בדיקה חודרנית יותר שעלולה לגרום לפנקריאטיטיס‪ ,‬ולכן מעדיפים‬ ‫‪64‬‬ ‫סקירה על ידי ‪ .)MRCP‬באופן דומה‪ ,‬חולה שאובחן ב‪ PSC -‬צריך לעבור קולונסוקפיה על מנת לזהות ‪ IBD‬גם אם‬ ‫אין לחולה תלונות גסטרואינטסטינליות כלל‪ .‬הסקירה הזו חשובה מכיוון שהשילוב בין שתי המחלות מעלה סיכון‬ ‫לממאירות‪.‬‬ ‫מערכת ה‪ – scoring -‬בסופו של דבר האבחנה נקבעת בעזרת שילוב של קריטריונים רבים שמצטברים לניקוד אשר‬ ‫מגדיר את האבחנה – מין (נשים מקבלות ניקוד גבוה יותר)‪ ,‬יחס בין ‪ ALP‬ל‪( AST -‬יחס נמוך מעיד על מחלה‬ ‫הפטוסלולרית ומעלה את הניקוד)‪ ,‬הופעת נוגדנים ועוד‪ .‬חשוב להתחשב בניקוד בשאלה האם החולה נמצא לפני‬ ‫או אחרי טיפול בסטרואידים‪ .‬מצד אחד‪ ,‬טיפול בסטרואידים יכול להשפיע על התסמינים של המחלה‪ ,‬ומצד שני‪,‬‬ ‫תגובה לטיפול בסטרואידים מהווה הוכחה לכך שאכן מדובר במחלה אוטואימונית ולהעלות את הניקוד‪ .‬כאשר‬ ‫החולה לפני טיפול‪ ,‬ניקוד גבוה מ‪ 30-‬מעיד על ‪ AIH‬וניקוד של ‪ 35-30‬יכול להחשיד למחלה‪ .‬לאחר טיפול‪ ,‬יש צורך‬ ‫בניקוד גבוה מ‪ 39-‬על מנת לקבוע את האבחנה‪ .‬מעניין לציין שאפשר להגיע לציון של ‪ 30‬גם ללא ביופסיית כבד‪,‬‬ ‫למרות שרוב הרופאים לא יתחילו טיפול בסטרואידים ללא ביופסיה‪.‬‬ ‫שיטת הניקוד בטבלה המצורפת פחות מורכבת‪ .‬היא מתחשבת ברמות הנוגדנים השונות‪ ,‬היסטולוגיה של הכבד‬ ‫(יש צור ך באחד המאפיינים שהזכרנו לעיל בפתולוגיה) וכן בהעדר של מחלה ויראלית‪ ,‬מכיוון שכאמור לעיל‪ ,‬ל‪-‬‬ ‫‪ 0%‬מחולי ה‪ HCV -‬יש ‪ ANA‬חיובי‪ .‬הניקוד המכריע בשיטה זו הוא מעל שש (סבירות גבוהה) או שבע (אבחנה‬ ‫ודאית)‪.‬‬ ‫טיפול – בטבלה הבאה מפורטות אינדקציות מוחלטות ויחסיות לטיפול‪ ,‬ומצבים בהם לא נטפל כלל‪:‬‬ ‫מתחשבים כמובן ברמת ‪ - AST‬אין צורך ברמות גבוהות במיוחד לצורך אינדיקציה מוחלטת – מספיק פי ‪35‬‬ ‫מהנורמה שהם כ‪ 055-‬בלבד‪ .‬גם רמות נמוכות יותר של ‪ AST‬עם עלייה בגמא גלובינים מהוות אינדיקציה שכזו‪.‬‬ ‫מאפיינים שחמתיים בפתולוגיה כמו ‪ bridging necrosis‬או ‪ multiacinar necrosis‬מחייבים תמיד התחלת טיפול‬ ‫(נכון גם ב‪ ) HBV -‬וכמובן גם סימפטומים שגורמים לירידה חדה בתפקוד‪ .‬האינדיקציות היחסיות הן פגיעה פחות‬ ‫משמעותית באנזימי כבד‪ interface hepatitis ,‬ומצבים שמגבירים את החשש לתופעות לוואי כמו אוסטיאופניה‬ ‫שעלולה להחמיר עקב טיפול בסטרואידים‪( .‬את הקונטרה‪-‬אינדקציות לטיפול יש לקרוא בטבלה)‪.‬‬ ‫הטיפול עצמו נעשה באמצעות שתי תרופות עיקריות – סטרואידים ואזותיופרין (אימורן) תרופה מדכאת חיסון‬ ‫ממשפחת הפורינים‪ .‬יש להחליט בין טיפול באחת התרופות או בשתיהן‪ ,‬על פי גורמי הסיכון של החולה לתופעות‬ ‫לוואי שונות‪ .‬קונטרה אינדיקציות לסטרואידים‪ :‬לחולה הסובל מאוסטאופורזיס (שעשוי ללוות מחלת כבד עקב‬ ‫אי ספיגה של ויטמין ‪ D‬בגלל ירידה בהפרשה של מלחי מרה) נעדיף שלא לתת סטרואידים‪ .‬השמנה היא קונטרה‪-‬‬ ‫אינדיקציה חלקית לטיפול בסטרואידים‪ ,‬מכיוון שהיא מלווה בסינדרום מטבולי עם תנגודת לאינסולין‪ ,‬והחשש‬ ‫הוא שתוספת סטרואידים עלולה להוביל להתפתחות סוכרת‪ .‬קונטרה‪-‬אינדיקציות נוספות לסטרואידים הן‬ ‫אקנה‪ ,‬חוסר יציבות נפשית (סטרואידים גורמים לדיכאון) ויתר לחץ דם‪ .‬קונטרה‪-‬אינדיקציות לאימורן‪ :‬אימורן‬ ‫לעומת זאת גורם לדיכוי מח עצם ולכן בחולים שיש להם ציטופניה (של אחת מהשורות) לא נטפל באימורן‪.‬‬ ‫‪65‬‬ ‫מאותה סיבה‪ ,‬לא נשתמש באימורן גם בממאירויות כמו לימפומות‪ .‬הריון הוא גם קונטרה‪-‬אינדיקציה לא‬ ‫מוחלטת לטיפול באימורן‪.‬‬ ‫בטבלה למטה מפורטים המינונים והקונטרה‪-‬אידנקציות לטיפולים השונים‪ .‬אפשר לראות שיש שאיפה להורדה‬ ‫הדרגתית של המינון עד ל‪ 85-‬מ"ג פרדניזון כמינון אחזקתי‪ .‬למעשה‪ ,‬לא נוריד מינון אם אין שיפור בתסמינים‪.‬‬ ‫השיפור הוא לרדת עד למינון של תפקודי כבד תקינים‪ ,‬שקיעת דם‪ CRP ,‬ו‪ total protein -‬תקינים‪ .‬מבצעים‬ ‫ירידה מאד הדרגתית‪ ,‬מכיוון שב‪ 05%-‬מהחולים הפסקת טיפול עלולה להוביל לחזרת המחלה‪ .‬חשוב לזכור‬ ‫שהלידה מהווה גורם סיכון משמעותי מאד ב‪ .AIH -‬חולה יכולה להרגיש טוב מאד במהלך ההריון‪ ,‬אך לפתח‬ ‫דלקת פולימננטית מיד לאחר הלידה‪ .‬לכן‪ ,‬חשוב מאד לטפל בנשים בהריון החולות ב‪ AIH -‬גם אם לא התפתחה‬ ‫הפרעה בתפקודי כבד‪.‬‬ ‫הטיפול המשולב כולל ‪ 15‬מ"ג של סטרואידים (לעומת ‪ 05‬מ"ג במונותרפיה) ו‪ 05-‬מ"ג‬ ‫של אימורן‪ .‬בארץ מקובל להתחיל בטיפול סטרואידי‪ ,‬לאחר מכן להוסיף אימורן ואז‬ ‫לעבור לטיפול המשולב‪ .‬המטרה היא לגרום בסופו של דבר ללימפופניה‪ .‬לא מתחילים‬ ‫עם השילוב הזה מתחילת הטיפול מכיוון שלאימורן לוקח חודשיים להתחיל לפעול ‪-‬‬ ‫לכן‪ ,‬מתחילים בטיפול בסטרואידים בלבד ומוסיפים את האימורן בהמשך ורק אז‬ ‫אפשר להוריד את מינון הסטרואידים (באופן כללי‪ ,‬לאימורן יש הרבה פחות תופעות‬ ‫לוואי מאשר לסטרואידים‪ .‬מלבד ציטופניה‪ ,‬תופעת הלוואי המשמעותית הנוספת של‬ ‫אימורן היא גם פנקריאטיטיס)‪.‬‬ ‫את הטיפול מפסיקים כאשר החולה נכנס לרמיסיה – היעלמות סימפטומים‪ ,‬חזרה‬ ‫של אנזימי כבד תקינים וכן חזרה של רקמה תקינה או שחמת לא פעילה בביופסיה‪.‬‬ ‫כלומר‪ ,‬חייבים לחזור על ביופסיה גם לצורך הפסקת הטיפול (אם מוצאים בביופסיה‬ ‫תאי פלסמה למשל – אסור להפסיק את הטיפול!)‪.‬‬ ‫אם הטיפול נכשל ‪ -‬מתפתחת דלקת כבד הכרונית‪ ,‬עלייה ב‪ ,INR -‬אנצפלופתיה וכד'‪,‬‬ ‫צריך להתחיל להכין את החולה להשתלה‪ .‬כעקרון‪ ,‬אפשר לנסות לפני כן להעלות את‬ ‫מינון הסטרואידים‪ ,‬אם כי מאמינים ש‪ 05 -‬מ"ג הוא הגבול העליון הנדרש לצורך‬ ‫הטיפול ולכן‪ ,‬אם אין תגובה למינון מעט גבוה יותר (של כ‪ 05-‬מ"ג)‪ ,‬ייתכן שצריך לבדוק שוב את האבחנה‪ ,‬אבל‬ ‫בכל מקרה אין טעם להעלות את הסטרואידים לרמה גבוהה יותר‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אפשר להעלות את רמת האימורן‬ ‫(הוכח בטיפול בחולי מאיסטניה גראביס שניתן לעשות זאת באופן בטוח)‪.‬‬ ‫‪ :PBC‬מחלת ה‪ PBC-‬היא מחלה כולסטטית‪ ,‬כרונית ופרוגרסיבית המופיעה בשני פיקים – בסביבות גיל ‪ 15‬וגיל ‪05‬‬ ‫ומאפיינת בעיקר נשים‪( .‬ששש)‪ .‬יש התפתחות מרשימה בטיפול במחלה ‪ -‬מצד אחד‪ ,‬מספר החולים עלתה‪ ,‬בגלל‬ ‫אבחון טוב יותר‪ ,‬אך כמות החולים המופנים להשתלה בגלל ‪ PBC‬ירדה הודות לטיפול טוב יותר‪.‬‬ ‫נחשוד ב‪ PBC -‬כאשר יש בעיקר הפרעה בתפקודי כבד כוליסטטיים‪ .‬חשוב לזכור שגם נגיפים יכולים לגרום‬ ‫למאפיינים כולסטטים ויש לבצע בירור מקיף‪ ,‬כולל צריכת אלכוהול ותרופות (אוגמנטין היא דוגמא קלאסית‬ ‫לתרופה שגורמת להפרעה שכזו)‪ .‬חשוב לשלול חסימה חוץ כבדית באמצעות אולטרה‪-‬סאונד שמאפשר לזהות‬ ‫אבנים או חסימות אחרות‪ .‬רק בשלב זה נבדוק נוגדנים אופייניים למחלה‪anti-mitochondrial antibodies :‬‬ ‫)‪ anti-nuclear antibodies (ANA) ,(AMA‬ו‪ ,anti-smooth muscle antibodies (ASMA) -‬נוגדני ‪ IgM‬בעיקר‪.‬‬ ‫אם הנוגדנים חיוביים‪ ,‬ואפילו אם כולם שליליים‪ ,‬כדאי לשלוח לביופסיה (בעיקר כאשר יש הפרעה ניכרת‬ ‫‪66‬‬ ‫בתפקודי הכבד)‪ .‬ל‪ 05%- 00%-‬מהחולים יהיה ‪ AMA‬חיובי‪ ,‬שהוא ספציפי יחסית למחלה‪ .‬זהו נוגדן כנגד אנזימים‬ ‫מיטכונדיאליים רבים‪ .‬חשוב לזכור שכ‪ 0%-‬מהחולים יהיו שליליים‪ .‬לבדיקה‪.‬‬ ‫תסמינים ‪ -‬רוב החולים יתלוננו על חולשה (‪ )92%‬שהיא תלונה נפוצה מאד במחלות כבד בכלל‪ .‬גם גרד היא תלונה‬ ‫אופיינית מאד‪ ,‬שמכוונות אותנו יותר לפגיעה בדרכי מרה (ולכן יכולה להופיע כמובן גם ב‪ .)PSC -‬לעיתים קרובות‬ ‫יש הופעה במקביל של ‪ ,Sicca Syndrome‬מחלה אוטואימונית המתאפיינת ביובש בעיניים ובפה‪ .‬תסמינים‬ ‫אוטואימוניים נוספים שיכולים ללוות את המחלה הם ‪Raynaud’s phenomenon ,Cutaneous calcinosis‬‬ ‫ודיספגיה (שמהווים כולם גם סימפטומים של סקלרודרמה)‪.‬‬ ‫ה‪ PBC -‬יכולה להתבטא במחלת עצמות – (אוסטאופורזיס כתוצאה מאי‬ ‫ספיגה של ויטמין ‪ ,)D‬עלייה של רמות השומן בדם (בעיקר ‪ ,HDL‬לא ברור‬ ‫מדוע) ואי ספיגה של ויטמנים מסיסי שומן (‪ – A,D,E,K‬הסתמנות קלינית‬ ‫נדירה יחסית)‪ .‬בנשים נמצא קשר בין זיהום בדרכי השתן לבין ‪ ,PBC‬אם כי‬ ‫לא ברור מה הקשר בין שתי המחלות‪.‬‬ ‫טיפול – בגרד מטפלים בעיקר באמצעות אורסוליט (‪ ,)UDCA‬תרופה‬ ‫הקושרת מלחי מרה ומונעת ספיגה שלהם במערכת העיכול לאחר הפרשתם‬ ‫מכיס המרה‪ .‬נותנים ‪ 31-30‬מ"ג לק"ג (כ‪ 155-‬מ"ג שלוש פעמים ביום)‪ .‬וזה‬ ‫מסייע לטיפול בגרד‪ .‬אם הגרד אינו חולף ניתן לנסות טיפול באנטי‪-‬‬ ‫היסטמינים‪ ,‬כוליסטיראמינים (לוכדי מלחי מרה חזקים יותר מאורסוליט‪,‬‬ ‫שעלול לגרום לעצירות)‪ ,‬ריפאמפין (עלול לגרום לרעילות כבדית‪ ,‬ויש לקחת‬ ‫זאת בחשבון)‪ .‬אפשר להשתמש גם בנלקסון ונלטקסון (אנטגוניסטים‬ ‫לרצפטורים האופיואידים‪ ,‬שמנטרלים תגובה של רצפטורים אופיאדים‬ ‫אקסיטאטורים)‪.‬‬ ‫לכל חולה עם בעיית עצמות‪ ,‬יש לבצע בדיקת צפיפות עצם‪ .‬אם יש אוסטאופניה ולא אוסטאופורויזס אפשר לטפל‬ ‫באמצעות מתן סידן וויטמין ‪ .D‬לעומת זאת‪ ,‬אם החולה כבר סובל מאוסטאופורזיס או נמצא בסיכון גבוה לכך‬ ‫(אישה במנופאוזה למשל)‪ ,‬נטפל באמצעות ‪( Alendronate‬ביספוספונאט) – חשוב לזכור שמדובר בכדור שעלול‬ ‫לגרום לקרע של הושט ולכן צריך להשתדל לתת ‪ IV‬לחולה עם חשש לדליות‪ .‬נטפל גם ב‪ sicca-‬ע"י דמעות‬ ‫מלאכותיות‪.‬‬ ‫מעקב – פעם בשלושה עד שישה חודשים נבצע בדיקת תפקודי כבד‪ ,‬פעם בשנה בדיקת תפקודי בלוטת התריס‪ ,‬כל‬ ‫‪ 8-0‬שנים צפיפות עצם (כתלות בתוצאת הבדיקה הראשונית)‪ ,‬בדיקת ויטמינים שנתית‪ ,‬כל ‪ 3-1‬שנים אנדוסקופיה‬ ‫במערכת העיכול העלי ונה (על פי החשש לדליות) וכאשר יש חשד לשחמת‪ ,‬חשוב לבצע אולטרה סאונד ובדיקת‬ ‫אלפא‪-‬פיטופרוטאין על מנת לבצע אבחון מוקדם של ממאירות‪.‬‬ ‫‪ :PSC‬מחלה אוטואימונית כרונית‪ ,‬כולסטטית‪ ,‬פרוגרסיבית‪ ,‬המתאפיינת בדלקת שמתקדמת לפיברוזיס‪ .‬יכולה‬ ‫להתאפיין בנוגדני ‪ .pANCA‬זוהי מחלה גרועה מאד – אין לנו שום טיפול מועיל למחלה‪ .‬גם כאשר החולים‬ ‫שחמתיים‪ ,‬הם מקבלים דירוג יחסית נמוך של ‪( MELD‬בערך ‪ )30‬למרות שמצבם גרוע מאד‪ ,‬ולכן הם כמעט ולא‬ ‫נכנסים להשתלה‪( .‬בכל מקרה ב‪ 15%-‬מהמקרים המחלה גם תחזור אחרי ההשתלה‪ ,‬כמו ברוב מחלות הכבד מלבד‬ ‫ב‪.)HBV -‬‬ ‫המ חלה יכולה להתבטא בצורה תוך או חוץ כבדית‪ .‬במקרה של הסתמנות חוץ כבדית אפשר לראות שרשראות של‬ ‫היצרויות והרחבות של דרכי המרה באולטרה‪-‬סאונד‪ .‬בחולים עם התבטאות תוך כבדית תהיה קליניקה של‬ ‫המחלה עם דרכי מרה גדולות תקינות בהדמיה‪ .‬החולים במקרה הזה במצב גרוע עוד יותר‪ ,‬כי חסימה אפשר‬ ‫לפתוח – אבל פגיעה בתוך הכבד היא בלתי ניתנת לטיפול לחלוטין‪.‬‬ ‫אטיולוגיה – מגוון רחב של מחלות יכולות לגרום ל‪ PSC -‬שניוני‪ ,‬כולל דלקות‪ ,‬חסימות וממאירויות בדרכי המרה‪.‬‬ ‫מחלות הקשורות לעודף ‪ IgG4‬עלולות גם הן לגרום לכך (למשל כולינגיטיס או פנקריאטיטיס אוטואימונית) ולכן‬ ‫כדאי לבדוק לא רק את העלייה ברמות ה‪ ,IgG -‬אלא גם איזה סוג של ‪ IgG‬הוא שעלה‪ .‬טראומה או ניתוח – כמו‬ ‫סקירה לפרוסקופית של דרכי המרה וגם בעיה בזרימת הדם בעורק הכבד לאחר השתלה יכולים גם הם לגרום ל‪-‬‬ ‫‪ PSC‬משניים‪.‬‬ ‫הנוגדנים האופייניים למחלה הם בעיקר ‪ pANCA‬ובמידה פחותה יותר גם ‪ .ANA‬התסמינים יכול לנוע מחולשה‬ ‫וצהבת‪ ,‬ועד לספסיס קשה‪ ,‬כולנגיטיס‪ ,‬הרחבה של דרכי מרה‪ ,‬כאבים בבטן ימנית עליונה‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬חום‬ ‫‪67‬‬ ‫גבוה ואפילו מוות‪ .‬בבדיקה פיסקלית בחולים א‪-‬סימפטומטיים לא נמצא דבר‪ ,‬בעוד בחולים סימפטומטיים בדרך‬ ‫כלל נראה צהבת והגדלת כבד וטחול ולא הרבה יותר מכך‪ .‬האבחנה היא באמצעות הדמיה – חשוב לזכור ש ‪05-‬‬ ‫‪ 25%‬מהחולים יופיעו גם עם ‪ UC‬ולכן קולונוסקופיה חשובה ביותר‪.‬‬ ‫לסיכום הבירור‪ :‬כאשר יש סימני מעבדה לבעייה בדרכי המרה‪,‬‬ ‫נבצע אולטרה‪-‬סאונד ובדיקת נוגדנים‪ .‬אם אין תשובה‬ ‫אבחנתית חד משמעית חיובית (=הבדיקות תקינות) נבצע‬ ‫‪( MRCP‬הדמייה של דרכי המרה והלבלב) אם הוא תקין‪ ,‬צריך‬ ‫לבצע ביופסיה לבדיקה של חסימה תוך כבדית‪ .‬אם ה‪MRCP -‬‬ ‫מעיד על חסימה חוץ כבדית – נקבע את האבחנה כ‪ PSC -‬של‬ ‫דרכי המרה הגדולות‪ .‬אם אין תשובה מכרעת‪ ,‬נבצע ‪ERC‬‬ ‫(‪ )Endoscopic Retrograde Cholangiography‬שיכולה לאבחן‬ ‫חסימה בדרכי המרה הגדולות‪ ,‬או לתת תשובה תקינה שתשלח‬ ‫אותנו שוב לביופסיה על מנת לברר חסימה בדרכי המרה‬ ‫הקטנות‪.‬‬ ‫ישנם מספר מאפיינים שכיחים יותר במחלת ‪ UC‬המלווה ‪ PSC‬מאשר בקוליטיס רגילה‪:‬‬ ‫‪ .3‬היעדר מעורבות של איזור הרקטום‪.‬‬ ‫‪ – Backwash iletis .8‬אי ספיקה של המסתם האיליו‪-‬צקלי שגורם לכך שחיידקים יכולים לעבור אל תוך‬ ‫האיליום ולגרום לזיהומים שונים‪.‬‬ ‫‪ .1‬מחלה קשה יותר [במצגת כתוב הפוך‪]...‬‬ ‫‪ .0‬התפתחות של ‪ IBD‬לאחר השתלה ‪ -‬גם בחולים שלא היה להם ‪ IBD‬לפני כן‪ .‬חושבים שאולי ההוצאה של הכבד‬ ‫גורמת לכך שמערכת החיסון הפעילה ביתר תפנה‬ ‫לתקוף איזורים אחרים‪.‬‬ ‫‪ PSC‬הוא גורם סיכון לכולנגיוקרצינומה‪ .‬בכל‬ ‫המחלות הכוליסטטיות יש עלייה ב‪ ,CA-19-9 -‬אך‬ ‫בכולניגוקרצינומה של עלייה דרמטית שלו‪ .‬חייבים‬ ‫לעקוב אחרי הסמן‪ ,‬ולחשוד בגידול גם אם יש הופעה‬ ‫של ‪ .ascending cholangitis‬יש לבצע ‪ MRI‬על מנת‬ ‫לחפש את הגידול או חסימה של דרכי המרה‪ .‬כידוע‪,‬‬ ‫הפרוגנוזה של כולנגיוקרצינומה היא גרועה ביותר‪,‬‬ ‫ויש מעט מאד מרכזים בעולם שמבצעים השתלות‬ ‫כבד בגידול מסוג זה‪.‬‬ ‫לסיכום האבחנה בין מחלות כבד אוטואימוניות‬ ‫שונות‪[ :‬לא למדנו בכיתה‪ ,‬יש לעבור לבד]‪:‬‬ ‫מחלות כבד מטבוליות – ד"ר גדי לאלזר‬ ‫היום נדבר על מחלות כבד מטבוליות‪ ,‬שהן לא מאוד שכיחות בקליניקה – בודקים הרבה ומוצאים מעט‪ .‬הן יותר‬ ‫נדירות משאר מחלות הכבד שנתקל בהן‪ ,‬אבל בדיוק מסיבה זו כדאי להישאר ערניים‪ .‬המהלך והאבחנה שלהן‬ ‫יכולים להיות מבלבלים‪ .‬שלוש המחלות שנדבר עליהן הן מחלת‬ ‫וילסון‪ ,‬המוכרומטוזיס וחסר של ‪.alpha-1 antitrypsin‬‬ ‫מחלת וילסון‪ :‬מחלת וילסון היא מחלת אגירה של נחושת‪ .‬הגוף‬ ‫מצוי בבעיה בכל מיני איברים – מצד אחד הוא צריך חומרים כדי‬ ‫לבצע כל מיני פעולות‪ ,‬ומצד שני הם רעילים כשיש אותם ברמה‬ ‫גבוהה‪ .‬נחושת היא דוגמא מצוינת לכך – מצד אחד היא משמשת‬ ‫קו‪-‬פקטור לתהליכים רבים‪ ,‬ומצד שני היא טוקסית כאשר היא‬ ‫נמצאת בגוף בעודף‪ .‬איפה הבקרה במצב כזה? במקרה של נחושת‬ ‫אפשר להפריש יותר אם יש עודף‪ .‬המסקנה – אם יש אגירת נחושת‬ ‫זה בגלל בעיות בהפרשה‪.‬‬ ‫‪68‬‬ ‫רוב הנחושת במצב של ‪ steady state‬מופרשת במרה (כמות‬ ‫מזערית יוצאת בכליה) וזה מצביע על כך שגם חסימה בדרכי‬ ‫המרה יכולה לגרום למחלת וילסון נרכשת‪ ,‬ולכן זו לא חייבת‬ ‫להיות מחלה גנטית‪ .‬זו מתכת שהיא טוקסית לגוף ולכן היא‬ ‫נמצאת בפלזמה קשורה לאלבומין או ל‪ .ceruloplasmin-‬רוב‬ ‫הנחושת שאוכלים מגיעה ישר לכבד ואז בעצם מתחילה הבעיה‪.‬‬ ‫בכבד‪ ,‬הנחושת אמורה לעשות כמה דברים‪ .‬היא צריכה להיות‬ ‫שם כדי שיהיה מאגר נחושת בגוף‪ .‬מה שאוגר את הנחושת הם‬ ‫חלבונים בשם ‪ ,metallothioneins‬וברגע שיש עלייה בכמות‬ ‫הנחושת החלבונים הללו עוברים אינדוקציה וקושרים את‬ ‫הנחושת‪.‬‬ ‫הנחושת משמשת קו‪-‬פקטור לאנזימים עליהם דיברנו‪ ,‬היא‬ ‫חשובה במיטוכונדריה וכו'‪ .‬כדי להעביר את הנחושת למקורות‬ ‫אחרים בגוף היא נקשרת בכבד ל‪ apoceruloplasmin-‬והופכת‬ ‫ל‪ .ceruloplasmin-‬כלומר‪ ,‬אם הנחושת לא תיקשר ל‪-‬‬ ‫‪ apoceruloplasmin‬לא ייווצר ‪ ceruloplasmin‬וזו המהות של ה‪ ceruloplasmin-‬הנמוך במחלת וילסון – בגלל‬ ‫שנחושת לא נקשרת אליו‪ .‬בנוסף‪ ,‬אותו תא כבד שאוגר נחושת אמור גם להפריש אותה למרה‪ .‬מה זה קשור‬ ‫למחלת וילסון? החלבון שאחראי על ההפרשה מהכבד הוא התוצר של הגן הפגום במחלת וילסון – ‪ .ATP7B‬זהו‬ ‫‪ ATPase‬שלוקח את האנרגיה מ‪ ATP-‬וקושר את הנחושת אל החלבונים השונים‪ .‬כשהוא פגוע‪ ,‬יש שתי בעיות‪:‬‬ ‫‪ .3‬אי אפשר לקשור את הנחושת ל‪.ceruloplasmin-‬‬ ‫‪ .8‬אי אפשר להפריש את הנחושת החוצה והיא נתקעת בכבד‪ ,‬אבל היא גם עוברת לאיברים האחרים‪.‬‬ ‫התגובה הראשונית של הגוף לעלייה בנחושת הוא עלייה ב‪ metallothioneins-‬אבל גם למנגנון הזה יש גבול ואז‬ ‫הנחושת מתחילה להצטבר בליזוזומים וזה חלק ממנגנון הפגיעה בכבד‪ .‬הפגיעה הוא בגן ‪ ATP7B‬שנמצא על‬ ‫כרומוזום ‪ . 31‬יש הרבה מוטציות בכרומוזום הזה‪ ,‬אבל לא כולן גורמות למחלה‪ ,‬לכן יש לנו בעיה להשתמש‬ ‫בזיהוי הגנטי כדי להגיד מי חולה ומי לא‪.‬‬ ‫זוהי מחלה אוטוזומלית רצסיבית והיא נדירה‪ .‬החלבון ‪ ATP7B‬יושב באזור הגולג'י שנקרא טרנס‪-‬גולג'י וקושר‬ ‫את הנחושת ל‪ . ceruloplasmin-‬אם זו מחלה אוטוזומלית רצסיבית צריך לקבל אלל פגוע משני ההורים כדי‬ ‫להיות חולה‪ ,‬כלומר לאח של אדם חולה בווילסון יש סיכוי של ‪ 80%‬להיות חולה בעצמו‪.‬‬ ‫הבעיה היא שיש כאן אינטראקציה מורכבת והמחלה היא מאוד וריאבילית – יש אנשים עם הרבה נחושת ומעט‬ ‫מחלה‪ ,‬או עם מעט נחושת והרבה מחלה‪ .‬המחלה יכולה להתבטא באיברים שונים‪ ,‬בצורות שונות ובגילאים‬ ‫שונים‪ ,‬ולכן צריך תמיד להיות ערניים ל מחלה זו באבחנה מבדלת‪ .‬למישהו שלא מצאנו לו מחלה אחרת‪ ,‬ויש לו‬ ‫ביטוי של מחלת כבד עם או בלי מחלה פסיכיאטרית נוירולוגית‪ ,‬צריך לחשוב על וילסון‪.‬‬ ‫מחלקים את החולים בווילסון‪ ,‬ואת המניפסטציה הקלינית לקבוצות‪:‬‬ ‫‪ ‬הביטוי הכבדי (המחלה מתבטאת בעיקר בכבד) אופייני יותר בילדים‪ .‬יכול להיות להם כבד מוגדל‪ ,‬כבד‬ ‫שומני‪ .‬זה יכול לעשות מחלה דמוית ‪ AIH‬לכל דבר‪ ,‬כולל ביופסיה‪ ,‬סמנים אימונולוגיים ועוד‪ ,‬ואין שום דרך‬ ‫להבחין‪ ,‬אלא אם עושים בדיקה לווילסון‪ .‬הביטוי יכול להיות של צהבת שבאה והולכת בגלל אירועים של‬ ‫המוליזה לא אימונית‪ .‬אפשר לראות ילדים שיש להם אבני מרה פתאומיות‪ ,‬שאין להם הסבר‪ .‬יכול להיות‬ ‫מחלת כבד כרונית‪ ,‬ועוד ביטוי שהוא קצת נדיר יותר הוא ה‪ ,fulminant Wilson's disease-‬שמתבטא כ‪-‬‬ ‫‪ .acute liver failure‬אנשים אלו פר הגדרה לא ידעו שהם חולים ומגיעים למיון כבר עם מחלה סוערת‬ ‫ומתקדמת והיא מיוחדת בגלל המאפיינים שלה – יש המוליזה מאוד קשה‪ ,‬יש הרבה נחושת שנשפכת מהכבד‪,‬‬ ‫יש להם אי ספיקת כליות ופרופיל אנזימי כבד מוזר‪ :‬ב‪ ALF-‬אמורים למצוא אנזימים מאוד גבהים‪ ,‬אבל כאן‬ ‫ה‪ ALT-‬הוא מוגבר מעט יחסית‪ .‬סימן ההיכר האופייני הוא שה‪ ALP-‬הוא דווקא תקין או נמוך‪ ,‬והבילירובין‬ ‫הוא גבוה מאוד בגלל המוליזה‪ .‬יש נוסחאות מתמטיות לעניין‪ :‬ה‪ ALP/T-bilirubin-‬צריך להיות גדול מ‪0-‬‬ ‫(יותר בילירובין) והיחס ‪ AST/ALT‬צריך להיות גדול מ‪ .8.8-‬רק על פי הבדיקות האלה זה כמעט אינדיקטיבי‬ ‫לכך שמדובר בווילסון‪ .‬האנשים האלה לא מתאוששים והם חייבים השתלת כבד‪ ,‬ולכן‬ ‫חייבים לאבחן אותם מהר‪.‬‬ ‫‪ ‬יש מחלה שהיא בעיקרה מחלה נוירולוגית והיא מופיעה אצל מבוגרים יותר‪ ,‬גילאים ‪.85-15‬‬ ‫לביטוי הנוירולוגי יש שני סוגים ושלבים‪ .‬בשלב המוקדם יש הפרעות עדינות יותר – הם‬ ‫מאבדים את המוטוריקה העדינה והקואורדינציה ובשלב מסוים יש ממש נכות והם נעשים‬ ‫‪69‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫ריגידיים‪ .‬זה מזכיר קצת את המאפיינים של פרקינסון‪ .‬ב‪ MRI-‬אפשר לראות שקיעה אופיינית של נחושת‬ ‫במוח‪.‬‬ ‫יש אנשים שהביטוי אצלם הוא דיכאון‪.‬‬ ‫יכול להיות גם ביטוי של מחלת כליה – זה עושה ‪ ,Fanconi syndrome‬או ‪proximal renal tubular‬‬ ‫‪ dysfunction‬בכליות‪.‬‬ ‫ביטויים בעצמות‪.‬‬ ‫ביטויי אנדוקריניים‪.‬‬ ‫ביטויים לבביים (קרדיומיופתיה למשל)‪.‬‬ ‫ביטוי עיני (‪ – )Kayser Fleischer rings‬יש שקיעה היקפית של נחושת בקרנית‪ .‬צריך לעשות בדיקת עיניים‬ ‫עם ‪ slit lamp‬כדי לאבחן את זה‪ .‬אם יש מחלת כבד בווילסון ש ‪ 05%‬לפתח את הבעיה בעיניים‪ ,‬אבל אם יש‬ ‫מעורבות של ה‪ ,CNS-‬ב‪ 00%-‬יש גם מעורבות של העין‪ .‬חשוב להבין שאם אין מעורבות של העיניים‪ ,‬זה לא‬ ‫אומר שאין וילסון‪ .‬זהו סימן לא ספציפי‪ ,‬כי אם יש מחלה כולסטאטית כרונית‪ ,‬אפשר למצוא גם את הממצא‬ ‫של ‪.Kayser Fleischer‬‬ ‫האבחנה של המחלה יכולה להיות בעייתית‪ .‬בד"כ לא מסתמכים על משהו אחד אלא על שילוב‪ .‬בניגוד למה שהיה‬ ‫מקובל להגיד עד אפילו שנה שעברה‪ ,‬יש מקום לבדיקה גנטית בווילסון‪ .‬בדיקות מעבדה‪:‬‬ ‫‪ ‬ה‪ ceruloplasmin-‬יהיה נמוך כי לא נקשרת אליו נחושת‪ .‬הנחושת בשתן תהיה גבוהה‪ ,‬כי זה מבטא את עודף‬ ‫הנחושת החופשית בדם‪ .‬כששולחים בדיקת נחושת בסרום אנחנו בודקים את כל הנחושת – קשורה או‬ ‫חופשית‪ .‬במחלת וילסון נקבל בדיקה נמוכה לנחושת בדם‪ ,‬בניגוד למה שהיה הגיוני לחשוב‪ .‬זאת מכיוון שה‪-‬‬ ‫‪ ceruloplasmin‬נמוך‪ ,‬ו‪ 05%-‬מהנחושת בפלזמה היא קשורה‪ .‬הנחושת החופשית בשתן היא גבוהה‪ .‬אין‬ ‫בדיקה של נחושת חופשית בדם‪ ,‬אז כדי לחשב אותה מכפילים את כמות ה‪ ceruloplasmin-‬ב‪ 0-‬בערך‪ ,‬כי הוא‬ ‫קושר באופן תקין ‪ 0‬יוני נחושת‪.‬‬ ‫‪ ‬מבחן פרובוקטיבי – אפשר לתת ‪ Penicillamine‬שהוא כלאטור שקושר את הנחושת וגורם לה לצאת בשתן‪.‬‬ ‫אנחנו מצפים לעלייה שהיא בערך פי ‪ 15-05‬מהכמות הבסיסית שהייתה בבדיקת השתן‪ .‬אם יש לנו מעל ‪3055‬‬ ‫מיקרו‪-‬גרם במשך ‪ 80‬שעות‪ ,‬זה אבחנתי לווילסון‪.‬‬ ‫‪ ‬ביופסית כבד – מחפשים בה את כמות הנחושת פר גרם יבש של משקל כבד‪ .‬אם זה מעל ‪ ,805‬זה אבחנתי‬ ‫לווילסון‪ .‬אבל יש עם זה בעיה‪ ,‬כי מצד שני יש אנשים שהמחלה שלהם היא עדיין ראשונית‪ ,‬והם לא הספיקו‬ ‫לצבור את כל הכמות הזאת‪ .‬לכן‪ ,‬הסף התחתון הוא ‪ 05‬מיקרו‪-‬גרם (מתחת לזה שוללים וילסון)‪ .‬אבל הבעיה‬ ‫היא טעות הדגימה‪ .‬במחלה ראשונית יכול להיות ‪ false negative‬בגלל שעוד לא נצברה מספיק נחושת‪ ,‬וגם‬ ‫במחלה מתקדמת יכול לצאת ‪ false negative‬בגלל טעות הדגימה‪ .‬עוד בעיה היא לצבוע את הביופסיה‬ ‫לנחושת‪ .‬זאת מכיוון שבשלב ראשון של המחלה ה‪ metallothioneins-‬קושרים את הנחושת‪ .‬הצביעה הזאת‬ ‫צובעת נחושת רק בתוך הליזוזומים‪ ,‬ולכן תיתן ‪ false negative‬במחלה ראשונית‪ ,‬ובמחלה מתקדמת שוב יש‬ ‫את העניין של טעות הדגימה‪ .‬בעיה נוספת היא שהבדיקה הזו היא לא ספציפית – בכל מחלת כבד יש‬ ‫הצטברות של נחושת בגלל פגיעה בהפרשה‪ .‬במקרה זה נקבל ‪.false positive‬‬ ‫‪ ‬ב‪ MRI-‬אפשר לראות סימנים מרמזים של שקיעת נחושת‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקות גנטיות – מתי אפשר להשתמש בהן כאבחנתיות? המצב הפשוט ביותר הוא כאשר יש כבר מישהו‬ ‫במשפחה שחולה‪ ,‬אפשר למצוא את הפגם בגן‪ ,‬ואפשר לחפש את אותה מוטציה בנבדק‪ .‬כשיש קהילה יחסית‬ ‫קטנה‪ ,‬גם אפשר לעשות את זה‪ .‬למשל‪ ,‬באי סרדיניה מוכר מספר מוגבל של מוטציות‪ ,‬ולכן משתלם לעשות‬ ‫בדיקות גנטיות‪ .‬היום אפשר לבדוק בצורה מהירה עד ‪ 055‬מוטציות‪ .‬אז אפשר לחפש את המוטציות שידועות‬ ‫כגורמות מחלה‪ .‬זה בעייתי כי הטרוזיגוטים יכולים לבטא ביטויים ביוכימיים קלים‪ ,‬אבל הם לא חולים והם‬ ‫גם לא צפויים להיות חולים‪ .‬לכן‪ ,‬צריך להשתמש בבדיקות הגנטיות כשמתלבטים אם מישהו הוא הטרוזיגוט‬ ‫או נמצא בשלב מוקדם של המחלה‪.‬‬ ‫טיפול – הטיפול הוא לכל החיים‪ .‬לחולי וילסון משום מה יש היענות נמוכה לטיפול‪ ,‬לא ברור למה‪ .‬קשה מאוד‬ ‫לעקוב אחרי היענות החולים‪.‬‬ ‫הטיפולים המומלצים הם דיאטה דלה בנחושת‪( Trientene ,Penicillamine ,‬כלאטור חלש יותר ופחות טוקסי)‬ ‫ואבץ שמעכב את הספיגה של הנחושת במעי‪ .‬הטיפול הסופי הוא השתלת כבד אם יש צורך‪ .‬צריך להימנע‬ ‫מאכילת בשר בקר‪ ,‬תפוזים‪ ,‬צדפות‪ ,‬שעועית יבשה‪ ,‬אפונים‪ ,‬חיטה מלאה‪ ,‬שוקולד‪ ,‬אגוזים ופטריות‪.‬‬ ‫איך בוחרים טיפול? ראשית‪ ,‬כל האנשים שאין להם מחלת כבד מתקדמת מקבלים אבץ כטיפול‪ .‬למי שיש‬ ‫צירוזיס וסיבוכים נותנים יותר מכך‪ .‬התרופה הייתה במשך שנים ‪ .Penicillamine‬יש לה המון תופעות לוואי‬ ‫ולכן היא כבר לא נחשבת קו ראשון‪ ,‬ונותנים ‪ .Trientene‬יש ניואנס למחלה שהיא בעיקרה נוירולוגית שעם‬ ‫‪71‬‬ ‫תחילת הטיפול יכולה להיות החמרה‪ .‬זה היה בעיקר נכון ל‪ ,Penicillamine-‬עם ‪ Trientene‬זה כנראה פחות נכון‬ ‫אבל בגלל הבעיה הזו נותנים ‪ Tetrathiomolybdate‬במחלה נוירולוגית קשה‪ .‬עם התרופה הזו המחלה‬ ‫הנוירולוגית לא מחמירה‪ ,‬או שאין סיכון שהיא תחמיר‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬זו מחלה גנטית שמתבטאת בעודף נחושת‪ .‬צריך לחשוד באנשים שמופיעים עם תסמינים נוירולוגיים או‬ ‫פסיכיאטריים יחד עם בעיות בכבד‪ .‬אצל ילדים נחשוד במחלת כבד שלא אובחנה‪.‬‬ ‫המוכרומטוזיס‪ :‬זוהי המחלה המטבולית הגנטית השכיחה ביותר שפוגעת בכבד‪ .‬צריך לדעת להבדיל בין שני‬ ‫מצבים שבהם יש הצטברות ברזל בכבד ובגוף בכלל‪ :‬יש מחלה גנטית – ‪ Hereditary Hemochromatosis‬ויש את‬ ‫כל המצבים השניוניים – אנשים שמקבלים מנות דם וברזל וגם אנשים עם מחלת כבד מתקדמת‪ ,‬בעיקר ‪ HCV‬ו‪-‬‬ ‫‪ , NAFLD‬יש צבירה של ברזל ככל שהמחלה מתקדמת וזה פוגע בפרוגנוזה גם אחרי השתלת כבד‪ .‬הגן הפגוע כאן‬ ‫נקרא ‪.HFE‬‬ ‫בניגוד לווילסון‪ ,‬המוכרומטוזיס היא יותר שכיחה‪ ,‬בעיקר בקרב יוצאי צפון אירופה‪ .‬בארה"ב ‪ 3:35‬הוא‬ ‫הטרוזיגוט למחלה ו‪ 3:805-‬הוא הומוזיגוט‪ .‬בארץ זה פחות שכיח‪ .‬מצד שני‪ ,‬יש למחלה חדירות שאינה ‪,355%‬‬ ‫אלא היא דווקא נמוכה יחסית‪ .‬חוץ מהגנטיקה‪ ,‬גם המין משפיע על החדירות – לגברים יש יותר סיכוי לחלות‬ ‫במחלה‪ .‬זאת מכיוון שלנשים יש איבוד דם סביב ההריונות וסביב המחזור החודשי‪ .‬מידת הביטוי של המחלה‬ ‫מתבטאת עם הגנטיקה‪ .‬אם יש הומוזיגוטיות קלאסית של ‪ HFE‬אז החדירות היא יותר גבוהה‪ ,‬והיא הולכת‬ ‫ויורדת ככל שיש פחות מהאלל הפגוע יותר‪.‬‬ ‫מה הקשר בין הגן ‪ HFE‬לבין צבירת הברזל? לגוף יש בעיה‪ ,‬כי הוא כל הזמן‬ ‫רוצה לספוג ברזל‪ .‬הבקרה על תוכן הברזל בגוף היא בספיגה ולא בהפרשה‪.‬‬ ‫כלומר‪ ,‬הרגולציה היא בתוך תא המעי – אם הגוף צריך ברזל הוא מכניס את‬ ‫הברזל מהאנטרוציט למחזור הדם‪ ,‬ואם לא הוא שומר את הברזל בתא עד‬ ‫לנשירתו‪ .‬יש אזור שבו הברזל מועבר מהתא ע"י ה‪ ferroportin-‬אל ה‪-‬‬ ‫‪ .transferrin‬מה שמשפיע על המטבוליזם של הפרופורטין הוא ההפסידין‬ ‫שמופרש ומיוצר ע"י הכבד‪ .‬ה‪ HFE-‬הוא חלבון שאחראי על הרגישות של הכבד‬ ‫לברזל‪ .‬הכבד חש כמה ברזל יש בדם בזכות ‪ HFE‬ויחד עם עוד חלבונים‬ ‫שקשורים לסוגים אחרים של המוכרומטוזיס‪ .‬הסוג הכי שכיח הוא ה‪HFE -‬‬ ‫‪ .related hemochromatosis‬בגלל שיש ירידה בחישת הברזל‪ ,‬הכבד לא‬ ‫מייצר הפסידין ואז אין סיגנל למעי להוריד את ספיגת הברזל ואז יש עודף‬ ‫ברזל‪.‬‬ ‫מה הקשר למחלת כבד? כנראה הברזל גורם לשינוי בפראוקסידציה של‬ ‫שומנים‪ ,‬זה גורם בסופו של דבר לאפופטוזיס של תאי הכבד‪ ,‬ולהפעלה של ה‪ stellate cells-‬ליצור פיברוזיס‪.‬‬ ‫הביטוי של המחלה הוא רב‪-‬מערכתי לא ספציפי‪ .‬יש ‪ – bronze diabetes‬שילוב של מחלת כבד‪ ,‬צהבת ועור בצבע‬ ‫ברונזה‪ .‬עור הברונזה נובע מבעיה במלנין‪ .‬זהו הפנוטיפ הבולט ביותר של המחלה אבל זו לא דרך טובה לזהות‬ ‫את החולים‪ 00% .‬מהחולים יש מחלת כבד שהולכת על כל הספקטרום – הגדלה של הכבד‪ ,‬שחמת‪ ,‬כשל כבדי‬ ‫וסרטן של הכבד‪ .‬יכולה להיות פיגמנטציה של העור‪ ,‬הרס של הלבלב‪ ,‬מחלת פרקים אופיינית‪ ,‬מחלה לבבית‬ ‫שכיחה וגם פגיעה באשכים‪ .‬הפגיעה במפרקים אינה הפיכה‪ ,‬גם לא לאחר טיפול‪ .‬אפשר לראות כצפוי שהדברים‬ ‫האלה הולכים ומצטברים עם השנים‪ ,‬ולכן נרצה לטפל לפני שמתפתחת שחמת‪ .‬אם מטפלים במישהו עם‬ ‫המוכרומטוזיס לפני שהופיעה השחמת‪ ,‬המחלה לא תשפיע על אורך ואיכות חייו פרט לטיפול‪ .‬אם לחולים יש‬ ‫כבר שחמת אחרי שמגלים אותם‪ ,‬גם אם נטפל נשפיע מעט מאוד על הפרוגנוזה שלהם‪.‬‬ ‫מהי הדרך לזהות את החולים בצורה מוקדמת?‬ ‫‪ ‬ע"י סקר של בני משפחה‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך להיות מודעים לכך שבבדיקות דם רגילות עלולים להסתתר סימנים של המוכרומטוזיס‪ .‬למשל‪ ,‬אם‬ ‫הסטורציה של הטרנספרין היא מעל ‪ 00%‬זה סימן ראשון להמוכרומטוזיס‪ .‬עם הפריטין יש לנו בעיה כי יש גם‬ ‫דברים אחרים שמשפיעים עליו‪ ,‬כמו מצבי דלקת למשל‪ .‬הפריטין נותן ‪ false negative‬במחלה התחלתית‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬ערכי פריטין מעל ‪ 3555‬עוזרים באבחנה‪.‬‬ ‫‪ ‬אפשר לעשות בדיקה גנטית‪ ,‬והיא הבדיקה האבחנתית‪ .‬יש שתי מוטציות עיקריות‪ C282Y :‬ו‪.H63D-‬‬ ‫‪ ‬ביופסית כבד – כבר לא משתמשים בה לאבחנה‪ .‬עושים ביופסיה כדי להעריך את מידת הנזק הכבדי‪ .‬צובעים‬ ‫את הכבד בצביעת ‪ Prussian Blue‬ויש שיטת ‪ scoring‬שמכוונת להמוכרומטוזיס‪ .‬יש בדיקה של ‪hepatic‬‬ ‫‪71‬‬ ‫‪ iron content‬שבודקת כמה ברזל יש בכבד‪ .‬זה נמצא בקורלציה לשלבי המחלה‪ ,‬אבל לא משתמשים בבדיקה‬ ‫זו לאבחנה‪ .‬הבדיקה ‪ hepatic iron index‬עושה תקנון של חומרת המחלה בהתאם לגיל‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬אנחנו מתחילים לחשוד כשיש לנו סטורציה גבוהה של‬ ‫טרנספרין‪ .‬השלב הבא הוא כבר בדיקה גנטית‪ .‬אם יש‬ ‫הומוזיגוטיות קלאסית ויש פריטין נמוך‪ ,‬אז אם אין הפרעה‬ ‫משמעותית באנזימי כבד אפשר לגשת ישירות לטיפול‪ .‬אם‬ ‫הפריטין הוא גבוה יש חשד גבוה לפגיעה משמעותית בכבד‪ ,‬ואז יש‬ ‫צורך לעשות ביופסיה‪ .‬גם אם אנזימי הכבד גבוהים כדאי לעשות‬ ‫ביופסיה‪ .‬ביופסיה אינה חלק מהאלגוריתם האבחנתי הרגיל‪ ,‬אלא‬ ‫יש להחליט על סמך בדיקות קודמות אם בכלל יש אינדיקציה‬ ‫לבצע ביופסיה‪.‬‬ ‫טיפול – הקזות דם‪ .‬עושים הקזות דם עד שיורדת סטורצית‬ ‫הטרנספרין‪ ,‬והפריטין יורד לגבול התחתון של הנורמה‪ .‬מה קורה‬ ‫אצל אנשים שיש להם סבילות נמוכה להקזות דם (אנשים עם‬ ‫מחלת כבד ופגיעה בפקטורי קרישה‪ ,‬או אנשים עם אנמיה)?‬ ‫נותנים להם ‪( Desferal‬כלאטור שקושר ברזל)‪ .‬הוא ניתן‬ ‫באינדיקציה לאנשים שיש להם מחלה לבבית ברקע‪ .‬הוא ניתן‬ ‫מתחת לעור בטיפול מתמשך ולא נוח‪ .‬החולים צריכים להימנע‬ ‫משתיית אלכוהול בגלל שזה מגביר סיכון לסרטן כבד ומחמיר את‬ ‫המחלה‪.‬‬ ‫אם מטפלים לפני שמופיעה שחמת‪ ,‬תוחלת החיים של החולים‬ ‫תקינה לחלוטין‪ .‬אבל‪ ,‬הם ימותו בסופו של דבר מאי ספיקת כבד‬ ‫או אי ספיקת לב‪ .‬בחולים שחמתיים יש עלייה בשכיחות של סרטן‬ ‫הכבד‪.‬‬ ‫‪ :α-1 anti-trypsin deficiency‬זוהי מחלה אוטוזומלית רצסיבית‪ ,‬והיא המחלה המטבולית השנייה הכי שכיחה‬ ‫בכבד‪ .‬היא פחות שכיחה מהמוכרומטוזיס‪ ,‬והיא חשובה כי היא מלמדת אותנו עיקרון מעניין‪ .‬יש כאן שילוב של‬ ‫מחלת ריאות עם שחמת‪ .‬למה זה חשוב? אותה מוטציה גורמת למחלה בשני איברים שונים במנגנון שונה‬ ‫לחלוטין‪ .‬בריאות מאבדים את העיכוב של האנטי‪-‬טריפסין על ה‪ ,neutrophil elastase-‬אז יש האצה של‬ ‫אמפיזמה‪ .‬מה עושים אם מגלים את המחלה? צריך להפסיק לעשן‪ .‬בכבד קורה משהו אחר לגמרי – החלבון‬ ‫שמיוצר בכבד לא מצליח לצאת מה‪ Endoplasmic Reticulum-‬בגלל שהוא פגום‪ ,‬והוא מצטבר שם‪ .‬הגוף לא‬ ‫אוהב שדברים מצטברים בו‪ ,‬במיוחד לא ב‪ .ER-‬התגובה הזו גורמת לתא להיות אפופטוטי וזה מה שמוביל‬ ‫למחלת הכבד‪.‬‬ ‫מה מיוחד במחלה הזו? יש כאן ביטוי מאוד קל בילדים‪ .‬זה יכול בכלל לא להתקדם‪ ,‬או שזה יכול לחלוף‪ ,‬ואז הם‬ ‫מופיעים פתאום כמבוגרים עם שחמת‪ ,‬למרות שלא היו להם סימנים מקדימים‪.‬‬ ‫האבחנה במחלה זו היא גנטית‪ .‬עושים בדיקת סקר באנשים שיש להם אמפיזמה בגיל יחסית צעיר‪ ,‬יש להם‬ ‫קרובי משפחה חולים‪ ,‬או שיש להם שחמת לא מוסברת‪ .‬עם הבדיקה של ‪ A3AT‬בדם יש בעיה‪ ,‬כי הוא ‪acute‬‬ ‫‪ phase reactant‬ולכן הבדיקה אינה אינדיקטיבית‪ .‬בביופסית כבד יש ממצאים אופייניים – רואים הצטברות של‬ ‫החלבון שנצבעת ב‪( PAS-‬אוהבים לשאול על זה בבחינה)‪ .‬אין טיפול למחלה‪ ,‬אבל חושבים שבעתיד יהיה טיפול‬ ‫גנטי‪ .‬עשו ניסיונות של הזרקת הגן התקין עם וקטור כלשהו דרך הווריד הפורטאלי‪ ,‬וראו שיש הצלחה מסוימת‬ ‫לטיפול‪.‬‬ ‫שחמת הכבד – פרופ' אקרמן‬ ‫הנושא של היום הוא שחמת וסיבוכיה‪ .‬שחמת היא תהליך דיפוזי המתאפיין ע"י פיברוזיס נרחב בכבד‪ ,‬והפיכה‬ ‫של ארכיטקטורת הכבד לאבנורמאלית עם יצירת נודולות‪ .‬לשחמת סיבות רבות‪ :‬אלכוהול‪ ,‬וירוסים‪ ,‬מחלות‬ ‫מטבוליות‪ ,‬מחלות ביליאריות‪ ,‬מחלות אוטואימוניות‪ ,‬טוקסינים ותרופות‪ .‬שחמת יכולה להיות במשך שנים רבות‬ ‫א‪-‬סימפטומאטית‪ .‬רק כשיש סיבוכים מופיעים התסמינים‪.‬‬ ‫כשמדברים על סיבוכי השחמת‪ ,‬אנחנו מדברים בעיקר על סיבוכים שנובעים מירידת התפקוד של תאי הכבד‪ .‬יש‬ ‫פחות הפטוציטים שמתפקדים ואז מפתחים ‪ hepatic encephalopathy‬ו‪ .hepato-renal syndrome-‬יש גם‬ ‫סיבוכים שנובעים מהארכיטקטורה הפגומה של הכבד שגורמת להפרעה בזרימת הדם‪ ,‬ואז מפתחים מיימת‪ ,‬יתר‬ ‫לחץ דם פורטאלי או דליות‪.‬‬ ‫‪72‬‬ ‫דמם מדליות בוושט (‪ :)Esophageal varices‬נזכר קצת במערכת הפורטאלית – יש את ה‪Superior -‬‬ ‫‪ Mesenteric Vein‬שמתחבר אליו ה‪ Splenic Vein-‬וביחד הם יוצרים את ה‪ Portal Vein-‬שנכנס לכבד‪ .‬הדם‬ ‫עובר מהאזורים הפורטאליים לאזורים המרכזיים ומשם אל ה‪ hepatic vein-‬וה‪ .Inferior Vena Cava-‬כשיש‬ ‫הפרעה בארכיטקטורה ובזרימת הדם בכבד‪ ,‬נוצר יתר לחץ דם פורטאלי‪ .‬ההפרעה במחלת כבד היא הפרעה‬ ‫סינוסואידאלית – הפרעה בזרימת הדם בסינוסים‪ .‬בעיה בזרימת הדם יכולה להיות גם בגלל תרומבוסים‪ ,‬ואז‬ ‫אם החסימה היא לפני הכבד זה נקרא פרה‪-‬סינוסואידאלי‪ ,‬ואם זה אחרי הכבד זה נקרא פוסט‪-‬סינוסואידאלי‪.‬‬ ‫רוב המקרים הם סינוסואידאליים בתוך הכבד‪ .‬עקב ההפרעה הזו בזרימה הדם מחפש ויוצר קולטראלים חדשים‪.‬‬ ‫יש קולטראלים באזור הרקטום והרטרו‪-‬פריטוניאום‪ ,‬ויש גם באזור הוושט‪ ,‬משם הוורידים מתנקזים ל‪azygus -‬‬ ‫‪ vein‬ולמערכת הוורידים הסיסטמית‪.‬‬ ‫באופן כללי‪ ,‬דליה היא כלי דם קיים או חדש שהוא בד"כ נמצא בתמט ואין בו דם‪,‬‬ ‫אבל כשיש הפרעה בזרימת הדם מתאסף בו דם הוא הופך לכלי דם גדול‪ ,‬מפותל‪,‬‬ ‫מלא ובולט‪ .‬הלח ץ בכלי הדם הולך ועולה ואז יש סיכון לקרע ולהתפוצצות של‬ ‫הדליה‪ .‬מכיוון שזה כלי גדול‪ ,‬הדימום הוא רב‪.‬‬ ‫לחץ הדם הסיסטמי הרגיל הוא ‪ 385/25‬מ"מ כספית‪ .‬הדימום בוושט מתרחש‬ ‫כשהלחץ עולה על ‪ 38‬מ"מ כספית‪ .‬אם הלחץ הוא נמוך מכך‪ ,‬יש רק התנפחות של‬ ‫כלי הדם ואין קרע‪ .‬לכן‪ ,‬כדי להפסיק את הדימום צריך להוריד את הלחץ הפורטאלי‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬אצל חלק מחולי השחמת (‪ ) 10-25%‬מתפתחות דליות שעם הזמן הולכות וגדלות‪ .‬עם השנים הן יכולות‬ ‫להתקדם לדימום (‪ .)80-05%‬התמותה במקרה של דמם מדליות היא עצומה – ‪ .15-05%‬השאר ישרדו אבל רובם‬ ‫ידממו שוב‪ .‬לכן‪ ,‬אסור להתייחס לזה כמו לדימום רגיל מחתך בעור וההתייחסות חייבת להיות רצינית‪ .‬זה מצב‬ ‫חירום וחייבים לבצע החייאה – להכניס לחולה וריד מרכזי‪ ,‬צנתר לכיס השתן‪ ,‬צינור לוושט ולקיבה להערכה של‬ ‫הדימום‪ ,‬אם הוא מבולבל או היפוקסי ואנחנו רוצים לשלוט טוב יותר במצב עושים אינטובציה‪ ,‬לוקחים בדיקות‬ ‫דם‪ ,‬מזמינים מנות דם ומחזירים לו נוזלים ודם‪ .‬חשוב לציין‪ ,‬שבהחייאה של החולה שמדמם מדליות מחזירים‬ ‫פחות דם ממה שהוא דימם‪ ,‬כדי שהלחץ במערכת הפורטאלית לא יעלה שוב‪.‬‬ ‫לאחר שמצליחים לשלוט במצב מזמינים גסטרואנטרולוג שיעשה אנדוסקופיה ויראה ממה החולה מדמם (לא‬ ‫חייב להיות דליות)‪ .‬כשמאבחנים שמדובר בדליות קושרים את הדליות ונותנים תרופות שמכווצות את כלי הדם‬ ‫הספלנכניים (כלי הדם במעי)‪ .‬ברגע שמכווצים את כלי הדם האלה זרם הדם לכיוון הכבד יורד‪ ,‬יש פחות דם‬ ‫בכבד‪ ,‬פחות דם שהולך לכיוון הדליות‪ ,‬ופחות דמם מהן‪.‬‬ ‫באנדוסקופיה תופסים את הדליה‪ ,‬מלבישים עליה לאסו ותופסים אותה‪ .‬הדליה הזו סובלת מאיסכמיה‪ ,‬היא‬ ‫מתנוונת‪ ,‬נוצר כיב שנרפא מאוחר יותר והדליה נעלמת‪ .‬זה נקרא ‪ .endoscopic ligation‬לא משנים את הלחץ‬ ‫הפורטאלי‪ ,‬אלא רק מונעים מהדליה לדמם‪.‬‬ ‫אמרנו שחלק גדול מהחולים שסובלים מדמם מהדליות ימותו‪ ,‬וחלק גדול נוסף ידממו שוב‪ .‬לכן צריך למנוע את‬ ‫הדימום החוזר‪ .‬עושים את זה ע"י הורדת לחץ הדם הפורטאלי‪ .‬מטפלים בגורם הראשוני – מפסיקים לשתות‬ ‫אלכוהול‪ ,‬מטפלים בנגיפי כבד וכו'‪ .‬אפשר להמשיך לעשות ‪ ,endoscopic ligation‬או שאפשר להוריד את הלחץ‪.‬‬ ‫את הלחץ ניתן להוריד ע"י ‪ β-blockers‬לא סלקטיביים‪ .‬הם מורידים ‪ cardiac output‬ואז מורידים את זרימת‬ ‫הדם למעי ויש פחות לחץ‪ .‬בנוסף‪ ,‬הם גורמים להתכווצות כלי הדם המזנטריאליים ואז יש פחות זרימת דם לכבד‬ ‫ופחות לחץ דם בכבד‪ .‬ה‪ β-blockers-‬הם טובים‪ ,‬אבל לא אידיאליים – מורידים את אחוז הדימום החוזר ל‪-‬‬ ‫‪ ,30%‬והם משפרים פרוגנוזה‪ .‬לא נותנים ‪ β-blockers‬למי שיש לו אסטמה‪ ,‬מחלות כלי דם וכו'‪ .‬ניתן לעשות גם‬ ‫השתלת כבד‪.‬‬ ‫היום יש דרך להוריד את הלחץ בתוך המערכת הפורטאלית‪ .‬השיטה‬ ‫נקראת ‪)Trans-jugular Intra-hepatic Porto-systemic Shunt( TIPS‬‬ ‫– נכנסים עם צינור צנתר דרך הוורידים הג'וגולאריים‪ ,‬מגיעים ל‪IVC-‬‬ ‫ומשם ל‪ hepatic veins-‬ודוקרים את הכבד עד שמגיעים לווריד‬ ‫הפורטאלי‪ .‬ברגע שנכנסנו משחילים רשת שיוצרת חיבור בין הווריד‬ ‫ההפאטי לווריד הפורטאלי‪ .‬נשארים עם מעקף ראשי בין הווריד‬ ‫הפורטאלי לווריד ההפאטי‪ .‬זה לא מומלץ כי זה מוריד את זרימת הדם‪,‬‬ ‫עושה יותר אנצפלופתיה‪ ,‬אבל לפעמים אין ברירה‪.‬‬ ‫איך מונעים את הדימום הראשוני? יש פה כמה דרגות של מניעת מצב של דליות – מניעה של המצב החריף (בעת‬ ‫דימום)‪ ,‬מניעה משנית (לאחר הדימום) ומניע ה ראשונית (לפני הדימום)‪ .‬נדבר כעת על המניעה הראשונית‪ .‬עד‬ ‫‪73‬‬ ‫עכשיו דיברנו על חולים שמדממים באופן פעיל‪ ,‬ואנחנו עושים להם קודם כל החייאה – נוזלים‪ ,‬אינטובציה‪,‬‬ ‫תרופות שמכווצות כלי דם‪ ,‬ו‪ .ligation-‬בחולים שעדיין לא דיממו אפשר לעשות ‪ ligation‬ו‪ TIPS-‬אבל כל הדברים‬ ‫האלה הם מאוד אכזריים לכבד‪ .‬חולי הכבד לא סובלים אותם‪ ,‬ולכן כדי למנוע את הדימום הראשוני הם מקבלים‬ ‫רק ‪ .β-blockers‬אם הדימום הפסיק ממשיכים לעשות ‪ endoscopic ligation‬ונותנים ‪ .β-blockers‬אפשר‬ ‫להמשיך עם הטיפול הזה עד שהדליות נעלמות – כל הזמן עוקבים באנדוסקופיה‪ .‬ברגע שהן נעלמות ממשיכים רק‬ ‫‪ β-blockers‬ועושים אנדוסקופיה לצרכי מעקב אחת לשנה‪ .‬אם מופיעה דליה חדשה הורגים אותה ב‪-‬‬ ‫‪ .endoscopic ligation‬אם הוא ממשיך לדמם עושים לו ‪ ,TIPS‬אם התפקוד הכבדי טוב רק עוקבים אחריו‪ ,‬אבל‬ ‫אם הוא ממשיך להידרדר עושים לו השתלת כבד‪.‬‬ ‫מיימת (‪ :)Ascites‬מיימת היא עוד סיבוך של שחמת הכבד‪ .‬יש להם‬ ‫בטן ענקית בגלל זה‪ .‬יש ‪ ,uncomplicated ascites‬ואז היא יכולה‬ ‫להיות בדרגות שונות (‪ ,)mild, moderate, severe‬או‬ ‫‪ complicated ascites‬שבה מופיע ‪spontaneous bacterial‬‬ ‫‪ peritonitis‬או ‪ .hepato-renal syndrome‬הסיבה לרוב המיימות‬ ‫היא מחלת כבד כרונית‪.‬‬ ‫למה נוצרת מיימת? היא נוצרת משילוב של כמה תהליכים‪ .‬בצד‬ ‫אחד יש ירידה בלחץ האונקוטי בגלל ירידה בייצור אלבומין בחולים‬ ‫אלה‪ .‬סיבה נוספת היא שהשחמת גורמת ללחץ פורטאלי גבוה‪.‬‬ ‫הסיבה השלישית היא מיימת עקב מחלה מקומית בפריטוניאום‪.‬‬ ‫אבל הסיבה הכי שכיחה למיימת היא "תופעת הכבד הבוכה" – יש ייצור יתר של לימפה שמגיעה לכבד ונוזלת‬ ‫ממנו החוצה אל חלל הפריטוניאום‪ .‬גם בכבד יש הופעה של נוזל לימפה‪ .‬באופן נורמאלי‪ ,‬יש פנסטרציות בתאי‬ ‫הסינוסואידים ונוזל הפלזמה נכנס ויוצא מהפנסטרות הללו‪ .‬עודף הנוזל שלא נספג בכבד‪ ,‬נספג בכלי הלימפה‪.‬‬ ‫אצל חולה עם כבד שחמתי‪ ,‬תאי הסינוסואידים מאבדים את הפנסטרציות שלהם בגלל הפיברוזיס בכבד‪.‬‬ ‫הפיברוזיס לא מאפשר ספיגה של הנוזל‪ .‬בסינוסואידים יש לחץ גבוה והנוזל שבתוכם נכנס אל ה‪space of -‬‬ ‫‪ .Disse‬ככל שהתהליך הפיברוטי יותר קשה‪ ,‬נוזל הלימפה הוא יותר עני בחלבונים‪ .‬הלחץ בסינוסים הוא מאוד‬ ‫גבוה והנוזל שיוצא מהם הוא עני בחלבון‪ .‬כמות הלימפה שנוצרת היא עצומה‪ ,‬מעבר ליכולת של מערכת הלימפה‬ ‫לספוג אותה‪ ,‬ואז הלימפה פשוט דולפת מהכבד אל חלל הפריטוניאום‪.‬‬ ‫בחולים עם שחמת יש גם פגיעה כלייתית ועקב כך הכליה אוגרת נתרן בכמות רבה (‪.)renal sodium retention‬‬ ‫הנתרן נאגר בצורה של מים ברקמות הרכות – ואז יש בצקת פריפרית‪ .‬אצל חולי שחמת הוא נאגר בבטן‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫אצל חולי שחמת יש ירידה בטונוס של כלי הדם באופן כללי‪ ,‬יש הרחבה של כלי הדם עקב יצירה מוגברת של ‪,NO‬‬ ‫לחץ דם נמוך‪ ,‬העור חם‪ .‬עקב הירידה הזו בנפח הדם האפקטיבי יש הפעלה של מערכות כמו רנין‪-‬אנגיוטנסין‪-‬‬ ‫אלדוסטרון‪ ,‬הפרשת אפינפרין ו‪ ADH-‬שגורמות לאגירה של נתרן בכליות‪ ,‬ואז יש שמירה‬ ‫של נוזלים בתוך הגוף‪.‬‬ ‫מיימת מאבחנים באבחנה פיזיקאלית וב‪ .US-‬עושים ‪ US‬בטן‪ ,‬רואים את הסרעפת‬ ‫והכבד ואפשר לראות חללי נוזל‪ .‬ניתן לראות גם תהליך גידולי‪ ,‬וזה אחד הסיבוכים הכי‬ ‫קשים של שחמת הכבד‪ .‬אפשר לעשות ‪ CT‬ולראות כבד קטן ומצומק‪ ,‬רואים את נוזל‬ ‫המיימת וגידול של ‪.hepatocellular carcinoma‬‬ ‫בשלב הבא מאבחנים את הסיבה למיימת – שחמת‪ ,‬אי ספיקת לב או סיבה מקומית שלא תמיד רואים ב‪ CT-‬כמו‬ ‫שחפת בחלל הפריטוניאלי או תהליך גידולי שלא רואים אותו‪ .‬אז עושים ניקור של המיימת ובוחנים את נוזל‬ ‫המיימת‪ .‬יש טכניקות שונות לניקור‪ ,‬ולא נדבר עליהן‪ .‬מכיוון שהדברים הכי מפחידים אצל חולה עם מיימת‬ ‫ושחמת זה זיהום בחלל הפריטוניאלי (‪ ,)SBP‬חשוב לעשות ספירת תאים בנוזל הפריטוניאלי‪ ,‬לוקחים תרבית‬ ‫ובדיקה לאלבומין ול‪ . total protein-‬אלה הבדיקות השגרתיות שעושים לכל חולה מיימת‪ .‬יש היום נוסחה של‬ ‫‪ :serum-ascites albumin gradient‬אלבומין בסרום (‪ )15-10‬פחות האלבומין בנוזל המיימת (שאמור להיות‬ ‫נמוך‪ ,‬כי הנוזל עני בחלבון) ‪ .[Albumin]Serum – [Albumin]Ascites ‬אם הגרדיאנט הוא גבוה‪ ,‬אנחנו מסיקים‬ ‫שהמיימת היא כתוצאה מ"כבד בוכה" והסיבה היא שחמת‪ .‬זה נקרא ‪ .low protein, high gradient‬אם‬ ‫הגרדיאנט הוא נמוך (פחות מ‪ 3.3-‬גרם לדציליטר‪ ,‬או ‪ 33‬גרם לליטר) אז הסיבה היא יצירה מקומית של מיימת‪,‬‬ ‫עקב שחפת או תהליך ממאיר‪ .‬זה נקרא ‪.high protein, low gradient‬‬ ‫‪74‬‬ ‫אחרי שהחלטנו שלחולה יש שחמת על רקע שלא ניתן לטפל בו (לא נגיפים‪ ,‬לא מחלת וילסון וכו')‪ ,‬ויש לו מיימת‪,‬‬ ‫איך מטפלים? צריך קודם כל לתת לו לאכול פחות מלח‪ .‬נותנים משתנים שמונעים מהכליה לאגור את הנתרן‪.‬‬ ‫חוסמי‪-‬ביטא יכולים להפריע לפינוי הנתרן מהכליה‪ ,‬ולכן יש מצבים שמפסיקים לתת ‪ β-blockers‬לחולי שחמת‪.‬‬ ‫אפשר לתת להם ‪ potassium sparing drugs‬ו‪ ,Fussid-‬ואם זה לא עוזר עושים ‪– large volume paracentesis‬‬ ‫נכנסים לחלל הפריטוניאום של החולה ומנקזים את הנוזל‪ .‬מכיוון שלוקחים כמות גדולה של נוזל מהחולה‪,‬‬ ‫והמיימת כל הזמן מזינה את עצמה מהר מאוד על חשבון הנפח האינטרה‪-‬וסקולארי‪ ,‬הכליות סובלות עוד יותר‪.‬‬ ‫כדי למנוע את זה‪ ,‬נותנים אלבומין לחולים בזמן הפרוצדורה‪ .‬מסיבה זו לא מכניסים לחולים האלה נקז קבוע‬ ‫ולא עושים להם דיאליזה פריטוניאלית‪ .‬כדי שהם לא יתייבשו‪ ,‬ברגע שמחליטים על ‪ LVP‬מפסיקים את הטיפול‬ ‫במשתנים‪ .‬אם כל זה לא עוזר‪ ,‬עושים ‪ TIPS‬להורדת הלחץ במערכת הפורטאלית‪ ,‬וזה מפחית את יצירת המיימת‪.‬‬ ‫אם גם זה לא עוזר‪ ,‬עושים השתלת כבד‪ .‬במצגת מצוין שעושים גם ‪ ,peritoneovenous shunt‬אבל זה שקף ישן‬ ‫וכבר לא עושים את זה‪.‬‬ ‫ברגע שיש לנו חולה שחמת עם מיימת‪ ,‬הפרוגנוזה שלו יורדת‪ .‬ההישרדות שלו יורדת ב‪ !05%-‬כלומר‪05% ,‬‬ ‫מהחולים מתים תוך שנתיים‪ .‬המיימת מצביעה על הידרדרות במצב החולה‪ ,‬וזה מחייב טיפול אינטנסיבי ואפילו‬ ‫השתלה בעת הצורך‪.‬‬ ‫סיבוכים של מיימת‪:‬‬ ‫‪ ‬לוחץ על האיברים בבטן והסרעפת‪ .‬הלחץ על הקיבה גורם לשובע מוקדם ואז החולים כחקטיים‪.‬‬ ‫‪ ‬הנוזל עובר דרך חורים בסרעפת אל בית החזה‪ ,‬ולחולים קשה לנשום‪.‬‬ ‫‪ – Umbilical hernia ‬זה יכול להתפוצץ והמיימת תשפך באופן חופשי‪ .‬זה מצב חירום!‬ ‫‪ ‬זיהומים בחלל הבטן – נוזל המיימת הוא למעשה צלחת פטרי שמחכה לקבל חיידקים‪ .‬בחולה שחמת שיש לו‬ ‫פחות חלבון בנוזל המיימת ופחות אלבומין‪ ,‬מערכת רטיקולו‪-‬אנדותליאלית פחות טובה ואין אופסונינים‬ ‫בנוזל‪ ,‬חיידקים יכולים לעבור אל חלל הבטן ולהתיישב בתוך נוזל המיימת ומתרבים ומפתחים תמונה של ‪SBP‬‬ ‫(‪ .)Spontaneous Bacterial Peritonitis‬זהו זיהום ספונטאני שלא נובע מחור או פגיעה במערכת העיכול‪.‬‬ ‫אין שם מערכת חיסון ולכן החיידקים חיים להם שם בנחת‪ .‬כמות החיידקים הולכת ועולה בטור לוגריתמי‬ ‫וזה ממש מצב חירום‪ .‬ברגע שחולה שחמת מגיע למיון עם חום‪ ,‬צהבת או בלבול‪ ,‬חייבים לטפל מייד‪ ,‬גם אם‬ ‫עוד לא הוכחנו קיום של ‪ ,SBP‬כי החולים האלה לא סובלים זיהום משום סוג שהוא‪ .‬אבל‪ ,‬חייבים לזכור‬ ‫שחולה בלי מיימת לא יכול לפתח ‪ ."No ascites – No peritonitis" – SBP‬אם אין מיימת‪ ,‬צריך לחשוב על‬ ‫אבחנות אחרות‪ .‬הפתוגנים הם בד"כ חיידקי מעיים‪.‬‬ ‫אנחנו מגדירים ‪ SBP‬לפי נוכחות של מעל ‪ 805‬פולימורפונוקליארים בנוזל הפריטוניאלי‪ .‬נותנים אנטיביוטיקה‬ ‫רחבת טווח‪ ,‬או בהתאם לגורם הפתוגני‪ ,‬אבל אסור לתת לחולים האלה אמינוגליקוזידים (‪Gentamicin‬‬ ‫למשל) כי הם מאוד נפרוטוקסיות בחולים עם מיימת‪ ,‬וחולי שחמת כבר נמצאים באוברדרפט מבחינת תפקוד‬ ‫הכליות שלהם‪ .‬מטפלים בחולים אלו ל‪ 0-35-‬ימים‪ .‬חשוב להבין שברגע שהמיימת מסתבכת עם ‪,SBP‬‬ ‫הפרוגנוזה מידרדרת והשרידות מתקצרת לחודשים ספורים‪ .‬בשלב זה כדאי להעביר את החולה להשתלה‪.‬‬ ‫חשוב למנוע מיימת כדי למנוע ‪ .SBP‬אם לא הצלחנו והחולה פיתח מיימת‪ ,‬כדאי לתת אנטיביוטיקה מניעתית‪.‬‬ ‫יש עם זה בעיות של עמידות‪ ,‬ולכן יש רופאים שנותנים טיפול תרופתי מניעתי רק אחרי ה‪ SBP-‬הראשון‪ ,‬ואם‬ ‫יש אלבומין מאוד נמוך בנוזל (‪ 0‬ומטה) נותנים גם לפני ה‪ SBP-‬הראשון‪ SBP .‬הוא זיהום קשה שאיתו באים‬ ‫ציטוקינים שונים שמפריעים עוד יותר לתפקוד הכליה וגורמים להתפתחות ‪ .hepato-renal syndrome‬תמיד‬ ‫צריך לחשוב על החולה עם השחמת והמיימת שהכליה שלו רואה פרפוזיה נמוכה בגלל לחץ דם נמוך‬ ‫וואזודילטציה עצומה‪ ,‬והיא חושבת שהאדם במדבר‪.‬‬ ‫‪ :Hepato-renal syndrome‬זהו מצב שבו יש הידרדרות נוספת בתפקוד הכליה של חולה עם אי ספיקה כבדית‬ ‫ויש להם גם לחץ דם פורטאלי גבוה‪ .‬זוהי אי ספיקה שנובעת כתוצאה מבעיה פונקציונאלית ולא סטרוקטוראלית‪.‬‬ ‫הכליה הזו היא תקינה מבחינה היסטולוגית ומבנית‪ ,‬אבל לחולים יש ואזודילטציה עצומה בכלי הדם החוץ‪-‬‬ ‫כלייתיים ולכן הכליה מפעילה את כל התחמושת שיש לה להעלאת לחץ הדם‪ ,‬ובין היתר היא עושה ‪renal artery‬‬ ‫‪ vasoconstriction‬ואז יש ירידה ב‪.GFR-‬‬ ‫הכליות האלה תלויות מאוד בלחץ הדם גם בכלים התוך‪-‬כלייתיים‪ .‬אצל חולה השחמת‪ ,‬מה שקובע את ה‪GFR-‬‬ ‫זה הלחץ ב‪.efferent arteriole-‬‬ ‫יש קריטריונים היום לתסמונת הפאטו‪-‬רנאלית‪:‬‬ ‫‪ ‬נוכחות של מחלת כבד‪.‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫קריאטינין גבוה בדם‪ ,‬או ירידה בפינוי שלו בשתן‪.‬‬ ‫היעדר של דברים אחרים – זיהום סיסטמי‪ ,‬טיפול באמינוגליקוזידים או ‪ .NSAIDs‬החולים האלה תלויים‬ ‫בפרוסטגלנדינים לטיפול הכלייתי כדי לשמור על הלחץ ב‪ ,efferent arteriole-‬וברגע שהם מקבלים ‪NSAIDs‬‬ ‫ויש ירידה ביצירת הפרוסטגלנדינים בכליות‪ ,‬הם מפתחים אי ספיקת כליות‪.‬‬ ‫היעדר ‪ ,gastroenteritis‬אין אובדן נוזלים ממערכת העיכול‪.‬‬ ‫אין שיפור בתפקוד הכליה לאחר העמסת נוזלים‪ ,‬אלבומין‪ FFP ,‬וקולואידים‪.‬‬ ‫הכליות תקינות במבנה‪ ,‬ואין חסימה של דרכי השתן‪.‬‬ ‫אין דם או חלבון בשתן – תומך בכך שאין בעיה מבנית בכליה‪ .‬קשה מאוד לאבחן את זה‪ ,‬כי היום החולים‬ ‫מגיעים לרופא במצב מאוד קשה‪ ,‬כשכבר יש להם בעיות באיברים רבים‪ ,‬ואז לרוב נראה גם פגיעה‬ ‫סטרוקטוראלית בכליה שתגרום להופעת דם וחלבון בשתן‪.‬‬ ‫נתרן נמוך בשתן (פחות מ‪.)35-‬‬ ‫אוסמולריות גבוהה של השתן‪.‬‬ ‫נתרן בדם פחות מ‪ – 315-‬בגלל שהכליות לא מפרישות מים‪.‬‬ ‫נפח השתן קטן‪.‬‬ ‫אנחנו מבחינים בין שני סוגים של )‪:hepato-renal syndrome (HRS‬‬ ‫‪ – Type 1 HRS .3‬הסוג האקוטי שלא נותן מרווח זמן לטיפול‪ .‬יש הידרדרות מהירה של התפקוד הכלייתי תוך‬ ‫שבועיים‪ ,‬שבהם יש הכפלה של ערכי הקריאטינין עד לערכים של ‪ 8.0‬מ"ג לד"ל‪ ,‬או ‪ 805‬מיקרו‪-‬גרם לליטר לפי‬ ‫הערכים של הדסה‪ .‬בד"כ זה קורה אחרי זיהום חיידקי קשה – ‪ .SBP‬זה מה שהכי מפחיד אותנו‪ ,‬שחולה עם‬ ‫מיימת יפתח ‪ SBP‬ובעקבות זאת יפתח ‪ .type 1 HRS‬הטיפול כאן הוא מתן אנטיביוטיקה ואלבומין כדי לשמור‬ ‫על נפח אינטרה‪-‬וסקולארי והוא גם סופח את כל הציטוקינים הרעים שפוגעים בכליה‪.‬‬ ‫‪ – Type 2 HRS .8‬הסוג האיטי יותר‪ .‬החולה מגיע עם מיימת‪ ,‬מנקרים אותו ומטפלים ורואים שהתפקוד‬ ‫הכלייתי הול ומדרדר ממש לאט‪ .‬הסוג הזה תמיד יופיע בחולי מיימת‪.‬‬ ‫הטיפול בתסמונת ההפאטו‪-‬רנאלית הוא השתלת כבד‪ ,‬אבל לא נותנים כבד חדש למישהו עם בעיות בכליה‪ .‬אז‬ ‫נותנים תרופות ואזוקונסטריקטוריות‪ ,‬לחץ הדם קצת עולה‪ ,‬הכליה תראה יותר דם ותפסיק לעשות ואזו‪-‬‬ ‫קונסטריקציה‪ .‬נותנים גם אלבומין כדי להעלות את הנפח האינטרה‪-‬וסקולארי‪ ,‬כדי שהכליה תפסיק לחשוב‬ ‫שהיא במדבר‪ .‬נותנים להם נוזלים ומורידים את כל התרופות הנפרוטוקסיות‪ .‬יש שיפור של עד ‪ 05%‬עם טיפול‪,‬‬ ‫וברגע שמטפלים בחולה כמו שצריך‪ ,‬אין בד"כ חזרה של התסמונת‪.‬‬ ‫הפרוגנוזה של חולים עם ‪ refractory ascites‬היא לא טובה‪ ,‬של חולים עם ‪ type 2 HRS‬היא עוד פחות טובה‪ ,‬ושל‬ ‫חולים עם ‪ type 1 HRS‬היא כמעט אפסית‪ ,‬ולכן להם משתילים כבד אחרי שמצליחים להשתלט על התסמונת‪.‬‬ ‫‪ :Hepatic encephalopathy‬מצב של אנצפלופתיה נובע משילוב של ירידה בתפקודי הכבד ויתר לחץ דם פורטלי‪.‬‬ ‫הכבד לא מסוגל לעשות דה‪-‬טוקסיפיקציה של כל הרעלים שמגיעים מהמעי לכבד‪ ,‬וחלק לא מגיע לכבד בגלל כל‬ ‫השאנטים שנוצרים‪ ,‬ואז הם מגיעים למערכת הסיסטמית‪ ,‬עוברים את ה‪ BBB-‬ומגיעים למוח‪ .‬ה‪ BBB-‬הוא חדיר‬ ‫בשחמת‪ ,‬כי המחלה גורמת לפגיעה בו‪ .‬הרעלנים האלה גם יוצרים תהליך דלקתי במוח ועקב כך החולים עם‬ ‫השחמת מפתחים ‪ .hepatic encephalopathy‬אפשר לאבחן את זה בשלב מוקדם ע"י סימולציות נהיגה‪.‬‬ ‫יש שלבים ב‪ ,hepatic encephalopathy-‬ומה שמעניין הוא שיש מעבר בין שני השלבים הללו‪ .‬החולה יכול‬ ‫להיראות בסדר ונורמאלי‪ ,‬אבל יש לו קצת רעד‪ ,‬בלבול‪ ,‬כתב היד שלו משתנה‪ ,‬יש לו שינויי התנהגות‪ ,‬שינויים‬ ‫מנטאליים‪ ,‬וזה יכול להגיע עד קומה‪ .‬זה יכול להיות גם הפוך – החולה נמצא בתרדמת‪ ,‬ואחרי טיפול הוא חוזר‬ ‫לשלב הקל יותר‪ .‬המעבר בין השלבים הוא לפעמים מאוד מהיר‪.‬‬ ‫בגלל אותם חומרים טוקסיים שפוגעים במוח‪ ,‬וביניהם אמוניה‪ ,‬יש ירידה‬ ‫באינהיביציה של המוח‪ ,‬ואז יכול להיות ‪ .flapping tremor‬זה לא ספציפי‬ ‫לאנצפלופתיה כבדית‪ ,‬וזה יכול להופיע בפגיעות שונות ב‪ .CNS-‬החולים לא מסוגלים‬ ‫להעתיק צורות‪ ,‬כי יש להם הפרעה בתפיסה המרחבית‪ .‬אפשר לתת להם ‪number‬‬ ‫‪ connection test‬ולוקח להם המון זמן לסיים אותו‪ .‬כשעושים להם ‪ EEG‬רואים‬ ‫תמונה של גלי דלתא (משמאל)‪ .‬כדי לאבחן סופית לוקחים רמות אמוניה‪ ,‬ורואים‬ ‫שהיא גבוהה‪.‬‬ ‫‪76‬‬ ‫צריך לזכור שמה שקורה אצל חולה עם ‪ hepatic encephalopathy‬זה שתמיד יש לו אנצפלופתיה‪ ,‬אבל יש דברים‬ ‫שמחמירים אותה‪:‬‬ ‫‪ ‬עודף חלבון כל הזמן מחמיר אנצפלופתיה‪ .‬החלבון נספג‪ ,‬וגורם לעודף אמוניה וטוקסינים‪.‬‬ ‫‪ ‬דימום בדרכי העיכול גם מחמיר אנצפלופתיה כי מביא לספיגה של חלבון‪ ,‬וזה גם גורם לירידה בפרפוזיה של‬ ‫הכבד ולירידה בתפקוד שלו‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות היפנוטיות – החולים האלה ערים בלילה וישנים ביום‪ ,‬הרופאים רושמים להם תרופות היפנוטיות‬ ‫ומחמירים להם את האנצפלופתיה‪.‬‬ ‫‪ ‬משתנים – מורידים את הנתרן בדם‪ ,‬גורמים להיפוקלמיה‪ ,‬וגורמים לכליאה של האמוניה בדם‪ ,‬כי היא לא‬ ‫מופרשת בשתן‪ ,‬אלא נספגת יותר טוב‪.‬‬ ‫‪ ‬חום‪.‬‬ ‫‪ ‬אלכוהול‪.‬‬ ‫‪ – TIPS ‬הוא גורם לעוד שאנט בין המערכת הפורטאלית לסיסטמית‪ ,‬ויותר רעלנים מדלגים על המעבר בכבד‬ ‫ומגיעים למוח‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתוחים והרדמות‪.‬‬ ‫‪ ‬סרטן בכבד‪.‬‬ ‫החולים עם ‪ HE‬הם מאוד שבריריים‪ ,‬ולכן מפסיקים לו את המשתנים‪ ,‬נותנים לו נוזלים ודם אם יש לו דימום‪,‬‬ ‫מחכים שהשפעות החומרים המרדימים יעברו‪ .‬אם יש לחולה אנצפלופתי ‪ TIPS‬אז סוגרים או מצרים את השאנט‪.‬‬ ‫עוד דבר מעניין – אם עשינו לחולה ‪ TIPS‬ותמיד יש לו אנצפלופתיה קלה עקב כך‪ ,‬עד שיום אחד הוא כבר לא‬ ‫אנצפלופתי‪ ,‬זה יכול להעיד על סגירה ספונטאנית של השאנט‪.‬‬ ‫איך מטפלים ב‪ ,HE-‬אחרי שטיפלנו בגורמים המחמירים? נותנים לקטולוז (‪ )Avilac‬שהוא חומר משלשל‪ .‬הוא‬ ‫אוסמוטי וסופח מים ולכן גורם לשלשול אוסמוטי‪ .‬דבר שני‪ ,‬הלקטולוז מתפרק ע"י חיידקים ל‪ ,lactic acid-‬ה‪-‬‬ ‫‪ pH‬יורד‪ ,‬האמוניה הופכת ליון אמוניום והוא מופרש בצואה‪ .‬הלקטולוז גם מהווה חומר מזון טוב לחיידקים‬ ‫שזקוקים לאמוניה בטיפול שלהם‪ ,‬וע"י כך מונעים את הספיגה של האמוניה‪.‬‬ ‫מחלת הכבד השומני – ד"ר רן אורן‬ ‫נדבר על מחלת כבד שומני שלא נובעת מאלכוהול‪ ,‬ולאחר מכן נדבר על מחלת כבד אלכוהולית‪.‬‬ ‫‪ :Non-Alcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD‬נתחיל עם סיפור אמיתי – סטודנט לרפואה בשם ד' ב‪,3092-‬‬ ‫בדק את הדם של עצמו ונמצאה עלייה קלה ב‪ .ALT-‬לאחר בדיקה פיזיקאלית התגלה כבד מוגדל וקשה‪ ,‬וממצא‬ ‫זה אושר גם ב‪ . US-‬כולם התחילו להתעניין ולשלול את כל האבחנות המבדלות‪ .‬אחרי ששללו את כל הסיבות‬ ‫האפשריות‪ ,‬הוא פיתח סכרת‪ ,‬יתר לחץ דם והיפרליפידמיה‪ ,‬מה שהיום נקרא תסמונת מטבולית‪ .‬בשנת ‪ 3000‬הוא‬ ‫פיתח אוטם בשריר הלב‪ .‬האוטם היה קשה ביותר‪ ,‬וזו הייתה ממש סכנת חיים‪ .‬בשנת ‪ 8555‬הוא פיתח מחלת‬ ‫כבד כרונית‪.‬‬ ‫בעבר לימדו את הרופאים (בשנות ה‪ ) 95-‬שאין מה לטפל בכבד שומני‪ .‬בקיצור‪ ,‬צריך להגיד תודה שהכבד הוא‬ ‫שומני ולא מדובר במחלת כבד כרונית‪ .‬אבל כבר ב‪ US-‬ראו שהכבד הוא כבר מעבר לכבד שומני‪ ,‬אלא כבד מוגדל‬ ‫ופגוע‪ ,‬אבל עדיין לא חשבו שצריך לטפל‪ .‬אם הסיפור הזה היה מתרחש היום‪ ,‬עדיין לא הייתה דרך למנוע את זה‪,‬‬ ‫למרות שהתקדמנו מאוד מבחינת הטיפול במחלת כבד שומנית‪ .‬עד שנת ‪ 3000‬אמרו לאנשים "אל תדאגו‪ ,‬זה רק‬ ‫כבד ששומני"‪ .‬משנת ‪ 3000‬הבינו שכבד צריך לדאוג‪ ,‬וזוהי מחלת כבד שומני‪ .‬בשנת ‪ 8550‬הבינו את הקשר בין‬ ‫כבד שומני לסינדרום המטבולי‪ ,‬ובעת החדשה (‪ )8550‬הבינו את הקשר בין כבד שומני למחלות לב‪ .‬כלומר‪ ,‬זו‬ ‫מחלה מאוד שכיחה‪ ,‬אבל איש לא הבין אותה עד לפני ‪ 38‬שנה‪.‬‬ ‫למעשה‪ )Non-Alcoholic Fatty Liver Disease( NAFLD ,‬היא מחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם המערבי‪.‬‬ ‫השכיחות היא סביב ‪ 15%‬באנשים עם משקל תקין‪ ,‬ובסביבות ‪ 25%‬אצל אנשים עם עודף משקל‪ 85% .‬מהחולים‬ ‫ב‪ NAFLD-‬יפתחו מחלת כבד כרונית‪ ,‬ו‪ 85%-‬יפתחו שחמת הכבד‪ .‬מדובר במיליוני אנשים שיש להם שחמת עקב‬ ‫מחלת כבד שומני‪.‬‬ ‫אחת השאלות היא האם ניתן לנבא למי יש כבד שומני‪ .‬אין בכבד חוקיות – יש אנשים עם מחלות כבד בלי עלייה‬ ‫באנזימים‪ ,‬ויש אנשים עם עלייה באנזימים‪ ,‬בלי פגיעה משמעותית בכבד‪ .‬בהתחלה חשבו שרק לשמנים יש כבד‬ ‫שומני‪ ,‬אבל היום יודעים שיש מרכיב גנטי משמעותי‪ ,‬ויש גם לאנשים רזים כבד שומני‪ .‬המרצה אפילו הציע‬ ‫לעשות בדיקות סקר לכבד שומני‪ ,‬אבל ההצעה נדחתה‪.‬‬ ‫‪77‬‬ ‫בעבר‪ ,‬ב‪ 15%-‬ממחלות הכבד לא נמצאה הסיבה ("מחלות אידיופתיות‬ ‫= הרופא אידיוט והחולה אפתי")‪ .‬בעידן השתלות הכבד‪ ,‬התחילו‬ ‫להשתיל את החולים האידיופתיים וראו שיש להם כבד שומני‪ .‬אז‬ ‫התחילו לחשוב שהכבד השומני הוא מה שהביא לשחמת‪.‬‬ ‫כשמוציאים כבד מהשתלה‪ ,‬רואים בהיסטולוגיה נודולות ופיברוזיס‬ ‫שחמתי‪ ,‬אבל יש ווקואולות לבנות שמייצגות את המצב הקודם של כבד‬ ‫שומני‪ .‬רואים כאן מעבר מהשמנה בטנית ל‪ – steatosis-‬אגירת שומן‬ ‫בכבד‪ .‬בתוך ההפטוציט יש שומן שדוחק את הגרעין הצידה‪ .‬שאלת‬ ‫השאלות שעדיין אין עליה תשובה ברורה‪ ,‬היא האם לאדם עם כבד‬ ‫שומני שהתחיל לעבור תהליכים של דלקת‪ ,‬יש סטיאטוזיס ובהמשך דלקת ובהמשך צלקת ואז שחמת‪ ,‬או האם יש‬ ‫קבוצה של אנשים שסובלים רק מסטיאטוזיס ויש קבוצה של חולים שמתחילה את הסיפור מדלקת‪ .‬המסלול‬ ‫המוכר כיום הוא השמנה ‪ ‬כבד שומני ‪  NASH ‬שחמת ‪ ‬סרטן הכבד – ‪ .hepatocellular carcinoma‬זה‬ ‫מעניין כי חולי סכרת מפתחים בשכיחות גבוהה סרטן כבד‪ ,‬ושנים לא הבינו את הקשר‪ .‬היום אנחנו מבינים‬ ‫שהקשר הוא בהתפתחות הכבד השומני‪.‬‬ ‫עשו עבודה בארץ על השכיחות של ‪ NAFLD‬ומצאו שבנשים יש ‪ 83%‬ובגברים ‪ .12%‬הקליניקה היא מאוד לא‬ ‫ספציפית‪ ,‬רוב החולים הם א‪-‬סימפטומאטיים וזה מתגלה במקרה‪ .‬זה שוק לאדם בן ‪ 05‬שפתאום הסתבר לו‬ ‫שהוא עם שחמת והוא לא ידע‪ .‬יכול להיות כאב בבטן הימנית העליונה‪ ,‬כי הכבד גדל ומותח את הקפסולה שלו‬ ‫ואת העצבים עליה‪ .‬המעבדה חיובית במיעוט המקרים והיא לא ספציפית‪ .‬האבחנה הראשונית נעשית ב‪ US-‬כי‬ ‫הוא מאוד רגיש וספציפי (למרות ש‪ CT-‬ו‪ MRI-‬הם יותר טובים)‪.‬‬ ‫הבדיקה ה‪ gold standard-‬היא ביופסית כבד‪ ,‬אבל לא עושים את זה כי ב‪ 15%-‬יש טעות דגימה בביופסיה‪ ,‬ואז‬ ‫יש הרבה טעויות באבחנה לפי הביופסיה‪ .‬התחילו בארץ לקדש את האמצעים הבלתי חודרניים‪ ,‬ופיתחו תוכנת‬ ‫מחשב מחוברת ל‪ US-‬ונוסחה שמשווה את הממצאים ב‪ US-‬לביופסיות של כבד שומני ומצאו קורלציה בין כמות‬ ‫ה‪( white liver-‬כבד בהיר וכליה כהה ב‪ ,US-‬מרמז על כבד שומני) והיחס כליה‪-‬כבד לבין מה שנמצא בביופסיה‪.‬‬ ‫לפי הנוסחה ניתן לחשב בדיוק לא רע כמה אחוז שומן יש בכבד‪ FibroMAX .‬היא חברה צרפתית שחיברה נוסחה‬ ‫שכוללת נתונים כמו תפקודי כבד‪ ,‬הפטוגלובין וכו' ומקבלים כמה פיברוזיס יש‪ ,‬כמה סטיאטוזיס יש‪ ,‬וכמה דלקת‬ ‫יש לחולה‪ .‬יש מכונה שנקראת ‪ Fibroscan‬שהיא למעשה ‪ US‬שנותן מידע לגבי כמות האלסטיות והשומן שיש‬ ‫בכבד‪.‬‬ ‫הסיבות לכבד שומני הן‪:‬‬ ‫‪ ‬תזונה לא נכונה ועשירה בשומנים‪.‬‬ ‫‪ ‬אורח חיים סדנטרי‪.‬‬ ‫‪ ‬שקיעת שומנים‪.‬‬ ‫‪.Lipotoxicity ‬‬ ‫יש תיאוריה של ‪ – two hit‬מתחילים עם המכה הראשונה שהיא הכבד השומני‪ ,‬ובמכה השנייה יש נזק חמצוני‬ ‫שגורם לדלקת בכבד‪ .‬השומן מגיע לכבד מהדיאטה‪ ,‬מהשומן הפריפרי ובייצור אנדוגני‪ .‬לייצור הפריפרי יש‬ ‫תפקיד – יש פעילות מוגברת שלו והרבה יותר שומן מגיע לכבד‪ .‬מי שמסלק את השומן מהכבד הוא ה‪ ,VLDL-‬ואם‬ ‫חסר של הקו‪-‬פקטור של ‪ ,VLDL‬ה‪ ,apoB-100-‬השומן הולך ומצטבר בכבד‪ .‬כל המצבים האלה גורמים לשורה של‬ ‫מסלולים שהמעבר ההכרחי ביניהם הוא ה‪ ,fatty acid CoA-‬שהוא גורם לטריגליצרידים להיאגר בכבד‪ .‬הן‬ ‫יכולות רק להיאגר בכמות קטנה בכבד‪ ,‬וה‪ VLDL-‬אמור לסלק אותם‪ .‬אם יש בעיה במסלולים מקבלים‬ ‫‪ lipotoxicity‬שזו הצטברות לא תקינה של שומנים בכבד‪ .‬השמנת יתר ו‪ NAFLD-‬קשורות בצורה מאוד הדוקה‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬יש יחס ישר בין התנגודת לאינסולין לבין אגירת השומן בכבד‪.‬‬ ‫יש כמה שחקנים בנושא הזה – הלפטין‪ ,‬האינסולין והאדיפונקטין‪ .‬לפטין מונע ‪ ,lipotoxicity‬אבל בכבד שומני‬ ‫יש גם תנגודת פריפרית ללפטין ואז יש הצטברות שומן בכבד ועלייה בתנגודת לאינסולין‪ .‬האדיפונקטין הוא נגד‬ ‫דלקת וסטיאטוזיס‪ ,‬אבל כשיש כבד שומני יש ירידה ברמתו‪ .‬כלומר‪ ,‬במחלת הכבד השומני יש לנו בעצם תנגודת‬ ‫ללפטין ולאינסולין‪ ,‬וירידה ברמת האדיפונקטין‪ ,‬שכולם גורמים להחמרת המחלה‪.‬‬ ‫נעשתה עבודה בנוגע לכבד שומני וסינדרום מטבולי בישראל – כמה מתוך החולים עם כבד שומני יפתחו סינדרום‬ ‫מטבולי‪ ,‬וכמה מתוך החולים עם סינדרום מטבולי יפתחו כבד שומני? התברר שאצל ‪ 15%‬מחולי הכבד השומני‬ ‫התפתחה תסמונת מטבולית‪ ,‬ואצל ‪ 93%‬מחולי התסמונת המטבולית התפתח כבד שומני‪ .‬ככל שהולכים ועולים‬ ‫‪78‬‬ ‫בתסמונת המטבולית ובשומן‪ ,‬יש יותר תנגודת לאינסולין וכבד שומני‪ .‬עבודה אחרת הראתה שפריטין גבוה‪,‬‬ ‫שמאפיין מחלות כבד‪ ,‬הוא הקובע אם אדם עם כבד שומני יעבור לתסמונת המטבולית‪.‬‬ ‫הבעיה קיימת היום גם בילדים‪ ,‬כי הילדים היום הולכים ומשמינים‪ .‬יש במצגת מאמר שטוען כי ‪ NAFLD‬בילדים‬ ‫ומתבגרים שמנים קשור בצורה ישירה לגורמי סיכון קרדיווסקולאריים‪ .‬תרבות השפע וה‪ Junk-‬מביאה לכך‪.‬‬ ‫חושבים שעוד מעט ‪ NAFLD‬ו‪ NASH-‬יעקפו את הפטיטיס ‪ C‬כסיבה השכיחה ביותר למחלת כבד כרונית‪.‬‬ ‫יש הר בה מאמרים שמקשרים כבד שומני להרבה רעות חולות אחרות – טרשת עורקים‪ ,‬מחלות כלי הדם אחרות‪,‬‬ ‫סכרת‪ ,‬סרטן וכו'‪ .‬אנשים עם כבד שומני חיים ‪ 35‬שנים פחות מהאוכלוסייה הבריאה‪.‬‬ ‫טיפול – קודם נפטרים מכל גורמי הסיכון ‪ ‬עושים דיאטה‪ ,‬מפסיקים לעשן‪ ,‬מתחילים פעילות גופנית‪ ,‬מאזנים‬ ‫את הסוכרת‪ ,‬מורידים את השומנים בדם‪ .‬ניסו תרופות רבות כדי לטפל במחלה‪ ,‬ושום דבר לא הוכיח את עצמו‬ ‫בצורה חד משמעית‪ .‬חשוב למנוע החמרת מחלת הכבד ולמנוע סוכרת ומחלות לב‪.‬‬ ‫כשיושבים מול חולה ומסבירים לו על פעילות גופנית ודיאטה‪ ,‬הוא תמיד נעשה חסר סבלנות ולא מקשיב‪ ,‬אבל אם‬ ‫הייתה לנו תרופה כימותרפיות שהייתה גורמת לו להקיא את נשמתו ולנשירת שיער‪ ,‬אבל הייתה מטפלת במחלת‬ ‫הכבד השומני‪ ,‬הוא היה המאושר באדם‪ .‬אבל חשוב להסביר לחולים שאין תרופה טובה יותר מהפעילות הגופנית‬ ‫ותזונה הנכונה‪ ,‬והן היחידות שהוכחו כיעילות‪ .‬תרופות אנטי‪-‬סוכרתיות ומורידות שומנים לא היו טובות לטיפול‪.‬‬ ‫היום אין תרופה טובה לכבד שומני‪.‬‬ ‫הערה לגבי סטאטינים – סטאטינים גורמים להפרעה בתפקודי כבד אבל הם לא מחמירים מחלת כבד קיימת‪ ,‬ולכן‬ ‫מי שצריך סטאטינים יקבל סטאטינים‪ ,‬גם אם יש לו ברקע מחלת כבד שומני‪.‬‬ ‫לגבי אלכוהול – גילו שכוסית יין אדום ביום עוזרת למחלות לב ואפילו לכבד שומני‪.‬‬ ‫‪ :)Alcoholic Liver Disease( ALD‬בארה"ב ובאירופה רואים את המחלה הזו יותר מאשר בישראל‪ ,‬אבל‬ ‫השכיחות שלה הולכת ועולה‪ ALD .‬גם כן הולכת כמו הכבד השומני מסטיאטוזיס פשוטה דרך דלקת לשחמת‪,‬‬ ‫אבל בניגוד ל‪ ,NAFLD-‬הפסקת השתייה גורמת לכבד לחזור להיות תקין‪ ,‬בהנחה שעוד לא הגענו ל‪chronic -‬‬ ‫‪ hepatitis‬או לשחמת שהם מצבים בלתי הפיכים (היום כבר מתחילים לחשוב שזה לא נכון)‪ .‬מחלות שהולכות עם‬ ‫הכבד השומני מחמירות את המצב‪ .‬מה שקובע את חומרת המחלה זה המינון‪ ,‬המשך‪ ,‬סוג האלכוהול‪ ,‬אחוזי‬ ‫האלכוהול‪ ,‬דפוס השתייה‪ ,‬המין‪ ,‬המוצא האתני‪ ,‬גורמי הסיכון של החולה והשונות הגיאוגרפית‪.‬‬ ‫קצת מספרים‪:‬‬ ‫‪ ‬שני שלישים מהמבוגרים בארה"ב שותים אלכוהול‪.‬‬ ‫‪ ‬פחות מ‪ 9%-‬עונים על הקריטריונים של ‪ alcohol abuse‬או ‪.alcohol dependent‬‬ ‫‪ 00% ‬מכל מקרה התמותה מכבד בעולם הם מאלכוהול‪.‬‬ ‫‪ ‬לכל ליטר עלייה בשתייה ‪ per capita‬יש ‪ 30%‬עלייה בשחמת לגברים ו‪ 2%-‬בנשים‪.‬‬ ‫המסלול המוכר הוא ‪ Chronic hepatitis  Acute hepatitis  Fatty liver/pure steatosis‬‬ ‫פיברוזיס‪/‬צירוזיס‪.‬‬ ‫‪ 05%‬מאלה ששותים יותר מ‪ 05-‬גרם ליום (‪ 0‬מנות)‪ .‬כוסית זה בערך ‪ 30‬גרם‪ .‬הרבה אנשים אומרים שהם שותים‬ ‫רק בירה‪ ,‬אבל הם שותים ‪ 0‬פחיות‪ ,‬וזה בדיוק כמו ‪ 8‬כוסיות ויסקי‪ .‬המצב הוא א‪-‬סימפטומאטי והפיך עד ‪0-0‬‬ ‫שבועות‪ ,‬אבל ‪ 0-30%‬מהחולים יתקדמו לשחמת‪ .‬זה עצוב ולא חינוכי להגיד שרוב האנשים ששותים לא יפתחו‬ ‫שחמת‪ ,‬אבל אי אפשר לדעת מראש מי יפתח ומי לא‪ ,‬ולכן ההמלצה הכוללת היא לא לשתות הרבה אלכוהול‪.‬‬ ‫בכבד יש ‪ 1‬אזורים‪ zone 2 ,zone 1 :‬ו‪ .zone 3-‬האזור של ה‪ central vein-‬הוא ‪ .zone 3‬הנזק האלכוהולי‬ ‫מתחיל מסביב ל‪ central vein-‬ב‪ ,zone 3-‬הוא תלוי בכמות השתייה‪ ,‬והצירוזיס תהיה מיקרו‪-‬נודולארית‬ ‫ומאקרו‪-‬נודולארית בעוד שב‪ NAFLD-‬מדובר בשחמת מאקרו‪-‬נודולארית בלבד‪.‬‬ ‫הגבול הבטוח לשתייה הוא כוסית אחת ליום של משהו עד ‪ 38%‬אלכוהול‪ .‬נורא חשוב המצב התזונתי – ככל‬ ‫שהמצב התזונתי יותר גרוע‪ ,‬כך השתייה משפיעה יותר לרעה‪.‬‬ ‫באבחנה חשוב להתייחס להיסטוריה ולקליניקה שלו‪ .‬אין תסמינים ספציפיים‪ ,‬וזה מזכיר מחלת כבד כרונית‬ ‫כללית‪ .‬במעבדה אין בדיקות ספציפיות‪ ,‬אפשר לבדוק אחוזי אלכוהול בדם כשהחולה מגיע למיון‪ .‬בדיקה אחת‬ ‫שמרמזת על אלכוהול זה עלייה גבוהה יותר ב‪ AST-‬מאשר ב‪ .ALT-‬גם ‪ GGT‬עולה באלכוהול‪ .‬אלכוהול הוא אחת‬ ‫הסיבות לאנמיה מקרוציטית‪ .‬חשבו פעם ש‪ )Carbohydrate Deficient Transferrin( CDT-‬יהיה מדד טוב‬ ‫לאלכוהוליזם‪ ,‬אבל הוא לא הוכיח את עצמו‪ .‬אפשר לעשות ‪:CAGE test‬‬ ‫‪79‬‬ ‫?‪Have you ever felt you should cut down your drinking‬‬ ‫?‪Have people annoyed you by criticizing your drinking‬‬ ‫?‪Have you ever felt bad or guilty about your drinking‬‬ ‫‪Have you ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a‬‬ ‫?)‪hangover (eye-opener‬‬ ‫‪1.‬‬ ‫‪2.‬‬ ‫‪3.‬‬ ‫‪4.‬‬ ‫בבדיקה פיזיקאלית אי אפשר להבחין בין מחלת כבד אלכוהולית ל‪ .NAFLD-‬צריך‬ ‫לשלול את כל הסיבות האחרות למחלות כבד‪ .‬בביופסיה רואים סטיאטוזיס‪,‬‬ ‫דלקת פיברוזיס ו‪ nuclear vacuolization ,Mallory bodies-‬ו‪bile duct -‬‬ ‫‪ proliferation‬שהם ממצאים יותר ספציפיים ל‪.ALD-‬‬ ‫‪ – Maddrey score‬אם מצב הקרישה יוכפל בערך הבילירובין ובפקטור מסוים והתוצאה היא מעל ‪ ,18‬הפרוגנוזה‬ ‫של החולה היא גרועה‪ ,‬וזו אינדיקציה לטפל בחולה בסטרואידים‪ .‬על פי חוקי ההשתלות‪ ,‬לא משתילים כבד‬ ‫לאלכוהוליסט‪ ,‬אלא אם הוא נגמל מהשתייה‪ .‬הבעיה היא‪ ,‬שאם התוצאה שלו היא גרועה לפי ה‪Maddrey -‬‬ ‫‪ ,score‬הפרוגנוזה שלו היא בערך חודשיים והגמילה לוקחת לפחות ‪ 0‬חודשים‪ .‬הראו שאם משתילים אותו לפני‬ ‫הגמילה‪ ,‬הפרוגנוזה שלו משתפרת משמעותית‪ .‬זוהי דילמה אתית שדנים בה‪.‬‬ ‫יש אלגוריתם לטיפול לטווח אורך‪ :‬לסיכום‪ ,‬כבד‬ ‫שומני היא בעיה רצינית‪ .‬זה יכול להיות מאלכוהול‬ ‫או לא מאלכוהול‪ .‬אם הוא לא מאלכוהול צריך‬ ‫לחפש מחלה קרדיווסקולארית ותסמונת מטבולית‪.‬‬ ‫חשוב לטפל בדיאטה שהיא דלת קלוריות‪ ,‬שומנים‬ ‫וסוכרים‪ ,‬וצריך לעשות פעילות גופנית אירובית‬ ‫ואנאירובית‪ .‬אם יש ירידה של ‪ 35%‬במשקל‪,‬‬ ‫הפרוגנוזה משתפרת פלאים‪ .‬אפשר לעשות גם‬ ‫ניתוחים לקיצור קיבה לאנשים שלא מצליחים‬ ‫חולים במחלת כבד‬ ‫להסתדר עם הדיאטה‪.‬‬ ‫כשהם‬ ‫אלכוהולית צריכים להגיע לגמילה‪.‬‬ ‫מאושפזים עושים להם ‪ Maddrey score‬כדי לדעת‬ ‫אם לטפל בסטרואידים או לא‪.‬‬ ‫השתלות כבד – ד"ר גדי לאלזר‬ ‫היום נדבר על השתלות כבד‪ .‬זהו נושא מרכזי בהפטולוגיה‪ ,‬בגלל שאלה הם החולים הכי קשים והכי דרמטיים‪,‬‬ ‫ואתם בעצם רואים בבתי החולים‪.‬‬ ‫כבד שומני היא המגיפה החדשה שמתמודדים איתה‪ .‬שחמת היא לרוב מחלה שקטה‪ ,‬והיא באה לידי ביטוי רק‬ ‫כשכבר לא נשאר כבד‪ .‬שחמת היא מחלה מאוד נפוצה בעולם המערבי‪ .‬אנחנו מתחילים לראות את סופה של‬ ‫מגיפת ההפטיטיס של המאה ה‪ , 85-‬אבל עכשיו רואים את החולים האלה בתור חולי שחמת‪ ,‬ולכן שכיחות‬ ‫השחמת הולכת ועולה‪.‬‬ ‫השאלה הראשונה ששואלים היא מי זקוק להשתלת כבד? זהו הטיפול האחרון למחלות כבד‪ ,‬ולפעמים גם הטיפול‬ ‫היחיד‪ .‬בד"כ השתלת כבד לא מטפלת במחלת הכבד‪ ,‬אלא במחלת השחמת‪ .‬ההשתלה לא מטפלת בגורם ולכן‬ ‫לרוב יש חזרה של המחלה גם אחרי ההשתלה‪ .‬האומנות והמדע של השתלת הכבד היא לעזור לחולים הנכונים‬ ‫ולא להזיק לחולים שלא צריכים השתלה ולא לבזבז איברים‪ .‬ההחלטות האלה מבוססות על נותנים‪ .‬אם מישהו‬ ‫התבשר שיש לו שחמת‪ ,‬אבל אם השחמת הזו היא מפוצה (‪ )compensated‬ההישרדות של אדם כזה היא די‬ ‫טובה‪ ,‬והוא יחיה חיים רגילים פחות או יותר‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬ברגע שהוא מפתח את הסיבוך הראשון של שחמת‪,‬‬ ‫עקומות ההישרדות נפרדות והחולה נמצא בסיכון למות תוך שנים ספורות‪ .‬לכן‪ ,‬מטפלים בחולים האלה‬ ‫ומשחררים אותם הביתה‪ ,‬אבל הם חייבים להיות בתהליך של הכנה להשתלה‪ ,‬כי מהסיבוך הראשון של שחמת יש‬ ‫רק הידרדרות של המצב‪.‬‬ ‫יש אינדיקציות יותר קונקרטיות‪:‬‬ ‫‪ ‬אי ספיקת כבד חריפה וסוערת – יש כאלה שלא מתאוששים בלי השתלה וזה הפתרון היחיד בשבילם‪.‬‬ ‫‪.De-compensated cirrhosis ‬‬ ‫‪81‬‬ ‫‪ ‬ממאירות בכבד – הפוך ממה שנוהגים עם איברים אחרים‪ ,‬כי הם צריכים לקבל טיפול מדכא חיסון‪ ,‬וזה‬ ‫בעייתי אצל חולי סרטן‪ ,‬אבל מסתבר שזה עובד עבורם‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלת כבד מטבולית לאחר טיפול גנטי‪.‬‬ ‫האם השתלת כבד היא פתרון טוב? זוהי שאלה קשה‪ .‬מצד אחד‪ ,‬לחולה יש סיכון למות בניתוח‪ .‬בנוסף‪ ,‬אנחנו‬ ‫בעצם מחליפים מחלה במחלה אחרת – להיות מושתל עם טיפול מדכא חיסון והסיבוכים שלו‪ .‬מצד שני‪ ,‬החולים‬ ‫האלה ימותו בלי ההשתלה‪.‬‬ ‫מה קורה לחולה שיש לו שחמת מפוצה? מה הסיכוי שלו לפתח סיבוך מלכתחילה? הסיכוי הוא ‪ 15%‬על פני ‪35‬‬ ‫שנים‪ .‬לכן‪ ,‬לא משתילים כל חולה שחמת‪ .‬בנוסף‪ ,‬זה תלוי בגיל‪ .‬אחרי גיל ‪ 05-05‬הפיברוזיס תופסת תאוצה‬ ‫והשחמת מתחילה להידרדר‪.‬‬ ‫אינדיקציות נוספות להשתלה הן ‪ PSC‬ו‪ .PBS-‬ב‪ PSC-‬דרכי המרה נהרסות והחולים סובלים מזיהומים חוזרים‪.‬‬ ‫הם צריכים להיות מחוברים כל הזמן לאנטיביוטיקה דרך הווריד‪ ,‬כי הם נמצאים כל הזמן במצב של זיהום‬ ‫מתמיד‪ .‬ב‪ PBC-‬ובמחלות כולסטאטיות אחרות יש גרד בלתי נשלט‪ ,‬והחולים לא יכולים לסבול את זה‪ ,‬אז‬ ‫משתילים כבד אם אין ברירה‪.‬‬ ‫הסיפור הדרמטי ביותר הוא השתלת כבד ב‪ .acute liver failure-‬אלו חולים שנחשבים סטאטוס ‪ ,3‬הם נמצאים‬ ‫בראש רשימת ההשתלות‪ ,‬ולפעמים משתילים להם כבד גם עם סוג דם לא מתאים‪ ,‬כי הסיכוי למוות הוא כל כך‬ ‫גבוה שמנסים ממש הכל‪ .‬הקריטריונים להשתלה במצב של ‪ ALF‬הם אנצפלופתיה בדרגה ‪ ,1-0‬הפרעות קרישה‬ ‫שמתבטאות ב‪ PT( 0-0 INR-‬מעל ‪ 85‬שניות) והיפוגליקמיה‪ .‬הם צריכים השתלת כבד דחופה‪ .‬ה‪King's College -‬‬ ‫‪ Criteria‬הם הקריטריונים הרשמיים להשתלת כבד‪ ,‬ודיברנו על זה בשיעורים קודמים‪.‬‬ ‫אם מסכמים את האינדיקציות‪ ,‬אפשר לחלק אותן לקבוצות‪ ,ALF :‬סיבוכים של שחמת‪ ,‬מחלות מטבוליות ותת‪-‬‬ ‫קבוצה של סיבוכים סיסטמיים של שחמת – יתר לחץ דם פורטאלי ו‪.hepato-renal syndrome-‬‬ ‫רוב החולים שעוברים השתלות הם חולים ב‪ ,HCV-‬ואחר כך חולים במחלת כבד אלכוהולית‪ .‬יש עוד מגוון מחלות‬ ‫שמביאות להשתלה‪ .‬משתילים רק לחולים שהפסיקו לשתות אלכוהול ויש להם ‪ .compensated cirrhosis‬אבל‬ ‫מה קורה אם מישהו נכנס עם ‪ ALF‬בגלל הרעלת אלכוהול‪ ,‬הוא לא יכול להפסיק לשתות באותו רגע‪ ,‬והשאלה היא‬ ‫האם להשתיל או לא‪ .‬בעבודות שנעשו רואים שאם משתילים את החולים האלה‪ ,‬הם חיים טוב לאחר מכן‪ ,‬ורובם‬ ‫לא חוזרים לשתות‪.‬‬ ‫יש הערכה מאוד דקדקנית לפני ההשתלה‪ ,‬והמהות שלה היא לבדוק את כל האיברים האחרים לפני ההשתלה‪ ,‬כדי‬ ‫לוודא שאין לו מחלות נוספות ואז אנחנו מסכנים את החולה ואולי מבזבזים כבד‪ .‬היום הקונטרה‪-‬אינדיקציה‬ ‫המוחלטת העיקרית להשתלת כבד היא איידס‪ .‬זה משהו שהשתנה מהשנים האחרונות‪ ,‬כי פעם רק נשאות של‬ ‫‪ HIV‬הייתה קונטרה‪-‬אינדיקציה‪ ,‬והיום מדובר רק באיידס‪ .‬כלומר‪ ,‬משתילים מישהו עם ‪ HIV‬נשלט‪ ,‬ולא‬ ‫משתילים מישהו עם איידס‪.‬‬ ‫קונטרה‪-‬אינדיקציות נוספות‪:‬‬ ‫‪ ‬אלכוהוליזם פעיל‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלה ריאתית או לבבית‪.‬‬ ‫‪ ‬כולנגיוקרצינומה‪ ,‬חוץ מאשר בניסויים קליניים‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהומים חוזרים בלתי נשלטים‪.‬‬ ‫‪ ‬היעדר היענות – זו בעיה גדולה אצל ילדים‪ ,‬כי בגיל העשרה שבו המחלות האוטואימוניות והמחלות‬ ‫המטבוליות מרימות את ראשן‪ ,‬הילדים לא רוצים לקחת את התרופות‪ .‬עוד בעיה אצל ילדים היא שמפריעה‬ ‫להם הצלקת‪ ,‬ולכן הם לא רוצים לעבור את הניתוח‪.‬‬ ‫קונטרה‪-‬אינדיקציות יחסיות‪:‬‬ ‫‪ ‬גיל – לא משתילים מעל גיל ‪ .00‬בארה"ב אין הגבלת גיל‪ .‬התוצאות של השתלות בגיל המבוגר הן פחות‬ ‫טובות‪.‬‬ ‫‪ ‬דברים שמחמירים את הניתוח – למשל‪ ,‬חסימה של הווריד הפורטאלי‪.‬‬ ‫‪ ‬ממאירויות קודמות מחוץ לכבד‪.‬‬ ‫‪ ‬שאנטים בין המערכת הפורטאלית למערכת הסיסטמית‪.‬‬ ‫‪81‬‬ ‫השאלה המוסרית כאן היא את מי משתילים – את מי שהכי חולה‪ ,‬או מי שיש לו הסיכוי ליהנות מהכבד הכי‬ ‫הרבה? דירוג ה‪ MELD-‬מדרג את החולים לפי חומרת המחלה ולפי זה משתילים‪ .‬כלומר‪ ,‬אנחנו משתילים את מי‬ ‫שחולה יותר‪ ,‬ולא בהכרח מי שינצל את הכבד בצורה טובה יותר‪.‬‬ ‫בארץ יש רישום ארצי לרשימת ההשתלה‪ ,‬עם דירוג מאוד ברור‪:‬‬ ‫‪ .3‬סטאטוס ‪ – 3‬מישהו עם ‪ ALF‬שצפוי למות תוך פחות משבוע‪ .‬אלה אנשים שמסתדרים טוב עם השתלה‪.‬‬ ‫‪ .8‬סטאטוס ‪ – 8‬חולה שנמצא באשפוז ממושך‪.‬‬ ‫‪ .1‬סטאטוס ‪ – 1‬חולה שנמצא בטיפול רפואי ממושך‪.‬‬ ‫‪ .0‬סטאטוס ‪ – 0‬חולה שיש לו תפקודי כבד סבירים‪ ,‬והניתוח הוא אלקטיבי‪.‬‬ ‫בעבר דירגו את החולים לפי ה‪ Child-Pugh classification-‬שמבטא את מידת הדה‪-‬קומפנסציה של השחמת‪.‬‬ ‫כשמדברים על חולה ‪ Child A‬מתכוונים לאדם שהוא יחסית בריא‪ Child C ,‬הוא חולה מאוד‪ .‬הדירוג הזה ירד כי‬ ‫השיטה הפכה למאוד סובייקטיבית‪ ,‬וכל מי שרצה לעזור לחולים שלו‪ ,‬תיקן מעט את הנתונים כדי להקפיץ אותו‬ ‫ברשימת ההשתלות‪ .‬לכן היום יש שיטה מספרית מתמטית – ה‪ .MELD-‬הערכים של ‪ MELD‬נעים בין ‪ 0‬ל‪0 .05-‬‬ ‫אומר שהבדיקות מושלמות‪ ,‬ו‪ 05-‬אומר שיש ‪ 355%‬סיכוי למות תוך שלושה חודשים‪ .‬מעל ‪ MELD‬של ‪ 30‬אפשר‬ ‫לרשום את החולה להשתלה‪ .‬מתחת ל‪ 30-‬אפשר גם לרשום אבל לא נהוג להשתיל‪ ,‬כי ההשתלה מסוכנת יותר‬ ‫מהפרוגנוזה הנוכחית של החולים‪ .‬מתחת ל‪ 35-‬אסור לרשום את החולים‪ .‬הבעיה היא שגם אצל אנשים עם‬ ‫‪ MELD‬מעל ‪ 10‬הסיכוי לתמותה הוא מאוד גבוה‪ ,‬ויש מרכזים שלא משתילים מעל ‪ .10‬ממתינים הרבה לכבד‪ .‬זמן‬ ‫ההמתנה יכול להגיע גם לשנה ויותר‪ .‬מה שהשתנה מאז שה‪ MELD-‬נכנס זה שפחות אנשים מתו בזמן ההמתנה‬ ‫להשתלה‪.‬‬ ‫החולים האלה צריכים להיות מנוהלים רק במקום אחד – מרכז השתלות‪ .‬יש ‪ 1‬כאלה בארץ – הדסה עין‪-‬כרם‪,‬‬ ‫בילינסון ואיכילוב‪ .‬הסיבה היא שהאנשים הללו מאוד חולים‪ ,‬ולא ניתן להעביר אותם ממקום למקום‪ .‬הם‬ ‫צריכים לפעמים טיפול נמרץ‪ ,‬תמיכה‪ ,‬סינון דם ‪ 80‬שעות ביממה כי הם מאוד רגישים לשינויים בלחץ הדם‪ ,‬לכן‬ ‫חייבים להיות מוכנים מראש להשתלה‪ .‬בחולים אקוטיים ופולמיננטיים מגיעים הרבה פעמים למצב הזה וצריך‬ ‫לדעת שאפשר להוציא אותם מזה ע"י השתלת כבד ואשפוז במקום הנכון‪.‬‬ ‫מהם העקרונות הכירורגיים הבסיסיים של חולה שרוצים להשתיל אותו?‬ ‫‪ ‬הוא צריך להיות בריא מבחינה מערכתית‪ .‬הבעיה היא ששחמת היא מחלה מאוד סיסטמית‪.‬‬ ‫‪ ‬הוא צריך להיות במצב תזונתי טוב עם מסת שריר טובה‪.‬‬ ‫‪ ‬רצוי שמנגנון הקרישה שלו יהיה מצוין‪.‬‬ ‫כל הקריטריונים האלה לא מתקיימים בחולי שחמת‪ .‬ברגע שהכבד מצומק‪ ,‬כל הבטן היא רשת של מעקפים‪ ,‬ואז‬ ‫המנתח צריך לעבור בין כל המעקפים האלה ולהגיע לכבד כדי להוציא אותו משם‪ .‬אם מכניסים את בעיות‬ ‫הקרישה של החולים האלה וההגדלה של הטחול עם טסיות נמוכות‪ ,‬אנחנו מגיעים למסקנה שזה ניתוח בעייתי‪.‬‬ ‫לכן הניתוחים האלה הם ארוכים ודרמטיים‪.‬‬ ‫תומס סטארזל (‪ )Thomas Starzl‬היה הראשון שביצע השתלת כבד‪ .‬הוא התחיל עם כלבים‪ ,‬ואח"כ ביצע את‬ ‫הניתוח הראשון ב‪ 0 .3003-‬החולים הראשונים מתו תוך ‪ 1‬ימים‪ ,‬לכן הפסיקו עם הפרוצדורה והתחילו לעשות‬ ‫השתלות כליות שהיו יותר קלות לביצוע‪ .‬ב‪ 3009-‬הוא הצליח לבצע את השתלת הכבד המוצלחת הראשונה‬ ‫שהחולה יצא חי מהניתוח‪ .‬הבעיה עם הניתוחים האלה הייתה הטיפול האימונו‪-‬סופרסיבי‪ ,‬והחולים היו מתים‬ ‫מזיהומים‪ .‬רק כשגילו את הציקלוספורין הצליחו לבצע ולהפיץ את ההשתלות בעולם‪ ,‬כי הציקלוספורין אפשר‬ ‫דיכוי חיסוני ברמה שהיא הרבה פחות מסוכנת למקבל‪ .‬ב‪ 3029-‬נכנסה הנגזרת שלו ‪ .FK-050‬בישראל‪ ,‬השתלת‬ ‫הכבד הראשונה התקיימה ב‪ ,3003-‬בהדסה כמובן!‬ ‫הניתוח הוא שלב מאוד קצר בחייו של חולה כבד – ‪ 0-30‬שעות‪ ,‬בהתאם למהלך הניתוח‪ .‬מה שקורה בשעות‬ ‫האלה משפיע על הפרוגנוזה אח"כ‪ .‬מה צריך לעשות בניתוח? הכבד מחובר בהרבה מאוד מקומות – צריך לנתק‬ ‫אותו מה‪ ,VC-‬מהעורק ההפאטי‪ ,‬מהווריד הפורטאלי ומדרכי המרה‪ ,‬וצריך לחבר הכל‬ ‫ביחד אח"כ‪.‬‬ ‫השתלת כבד מן החי – זה תחום שמאוד עוזר במצב של מצוקת איברים‪ .‬זה עוזר‬ ‫במיוחד כשהורים תורמים כבד לילדים שלהם‪ ,‬כי הניתוח הוא יותר קל בצורה כזו‪.‬‬ ‫צריך להשאיר מספיק כבד בתורם ומספיק כבד במקבל‪ .‬ההשקה של כלי הדם נעשית‬ ‫בצורה מעט שונה‪ ,‬שהיא דומה למה שעושים ב‪ PSC-‬ו‪ .PBC-‬בשיטה זו לוקחים לולאת‬ ‫‪82‬‬ ‫מעי ומשיקים אותה לכבד כי צריך להוציא חלק מעץ דרכי המרה‪ .‬הכבד הקטן יותר מצריך ניקוז ארוך יותר‪ ,‬ולכן‬ ‫מביאים לולאת מעי לשם‪.‬‬ ‫זוהי תמיד בעיה לקחת איבר מאדם חי‪ ,‬כי יש בעיה של מכירת איברים‪ ,‬או מתן איברים מנידונים למוות‪ .‬יש‬ ‫אנשים שמוכרים את הכליות שלהם‪ .‬באיראן יש תוכנית שבה הם משלמים ‪ 85,555‬דולר לכל מי שתורם את‬ ‫הכליה שלו‪ .‬זה רעיון לא רע‪ ,‬כי זה משפר את מצבו של מקבל הכליה‪ ,‬את מצבו של התורם‪ ,‬וזה מונע מכירות‬ ‫פיראטיות‪ .‬השתלות כבד בארה"ב – לכל בית חולים מותר לבצע ‪ 0%‬השתלות כבד לאנשים מחוץ למדינה תמורת‬ ‫כסף שניתן למדינה ממנה מגיע התורם‪ ,‬והכסף הזה הולך למערכת הבריאות‪ .‬לכן‪ ,‬יש הרבה אנשים שהולכים‬ ‫לבצע השתלת כבד בקולומביה בארה"ב במימון המדינה‪ .‬המגמה הזו הולכת ונחסמת בעולם‪ ,‬כי יש הפטולוגים‬ ‫שפועלים כדי שכל מדינה תוכל להשתיל רק אצלה‪ ,‬או בין מדינות שיש להן הסכם כזה‪ ,‬כי אז אם מישהו צריך‬ ‫כבד יש לו פי ‪ 9‬סיכוי לקבל אותו בזמן‪.‬‬ ‫לאחר ההשתלה‪ ,‬הדיכוי החיסוני מתבסס בעיקרו על הציר של תאי ה‪ T-‬מסוג ‪ .CD0‬קבוצות התרופות כוללות‬ ‫סטרואידים (‪ ,)Prednisone‬ותרופות פוטנטיות יותר כמו ‪ Tacrolimus‬ו‪ .Cyclosporin-‬מוסיפים לטיפול‬ ‫‪ )Mycophenolate Mofetil( Cellcept‬שהוא מעכב תאי ‪ Azathioprine .T‬משמש פחות ופחות‪ ,‬ויש היום דור‬ ‫שלם של תרופות חדשות שהן ‪ M-TOR inhibitors‬כמו ‪ OKT0 ,Sirolimus‬ו‪ – IL-2RB-‬מעכבים את החלוקה של‬ ‫הלימפוציטים‪ .‬יש עוד תרופות שניתנות כנוגדנים לטיפול בדחייה חריפה ולאינדוקציה של ההשתלה‪ .‬יש במצגת‬ ‫רשימה של התרופות ותופעות הלוואי שלהן‪ .‬יש תופעות לוואי קשות כמו זיהומים חוזרים‪ ,‬אבל יש גם תופעות‬ ‫לוואי עדינות יותר כמו סינדרום מטבולי למשל‪.‬‬ ‫סיבוכים אחרי ההשתלה‪:‬‬ ‫‪ ‬זיהומים – סוג הזיהום תלוי בתקופה שלאחר הניתוח‪ .‬התקופה שמייד אחרי הניתוח היא של זיהומים‬ ‫חיידקיים רגילים‪ ,‬שיכולים לפגוע גם בחולים אימונו‪-‬קומפטנטיים‪ .‬בתקופה המאוחרת יותר אחרי הניתוח‬ ‫(בערך ‪ 1‬חודשים) מתחילים הזיהומים האופורטוניסטיים‪ .‬החולים האלה מקבלים שני סוגים של טיפולים‬ ‫מניעתיים – טיפול מונע מפני ‪ CMV‬וטיפול מונע מפני ‪.Pneumocystis jiroveci‬‬ ‫‪ ‬ההשקות בין הכלים בהשתלה נמצאות בסיכון להיחסם‪ .‬הבעיה העיקרית היא ‪Hepatic Artery – HAT‬‬ ‫‪ . Thrombosis‬אם זה קורה‪ ,‬בניגוד ללב שם אפשר לעשות צנתור‪ ,‬הסיבוך הזה הוא קטסטרופאלי כי הוא‬ ‫גורם להרס של הכבד וצריך לעשות השתלה חוזרת תוך שבוע‪-‬שבועיים‪ .‬הבעיה הזו היא שכיחה יותר בילדים‪,‬‬ ‫בגלל שהעורק שלהם קצר יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬חזרה של המחלה הבסיסית – המחלה חוזרת ב‪ 5-355%-‬מהמקרים‪ ,‬תלוי בגורם‪ .‬אם למישהו השתילו כבד‬ ‫בגלל הרעלת אקמול‪ ,‬יש ‪ 5%‬שזה יחזור (בצורה ספונטאנית שאינה תלויה בבעיות הנפשיות של המושתל)‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬למי שעבר השתלה בגלל ‪ ,HCV‬יש ‪ 355%‬סיכוי של הדבקה חוזרת של הכבד החדש‪ .‬בנוסף‪ ,‬דווקא‬ ‫במחלות אוטואימוניות ו‪ PSC-‬אנחנו משנים את האנטיגן ומצפים שלא תהיה חזרה של המחלה‪ ,‬אבל יש חזרה‬ ‫של עד ‪ 80%‬ולא יודעים למה‪ .‬הבעיה העיקרית היא ‪ .HCV‬הם החולים שעושים את החזרות הכי קשות‪ ,‬עד‬ ‫כדי כך שהם יכולים להרוס את השתל תוך שנה‪ .‬מה שלקח לווירוס ‪ 15‬שנה לעשות לכבד המקורי‪ ,‬לוקח לו‬ ‫שנה בכבד החדש‪ .‬זה נקרא ‪ .fibrosing cholestatic hepatitis‬חושבים שאולי ה‪ HCV-‬עצמו גורם לנזק‬ ‫לתאים‪ ,‬כי הוא נמצא בכמויות אדירות בסרום ובתאים‪ ,‬והמטופלים לא חיים אפילו שנה‪ .‬ברוב האנשים‪85- ,‬‬ ‫‪ 05%‬מיתר חולי ה‪ HCV-‬יפתחו שחמת תוך ‪ 0‬שנים‪ .‬כלומר‪ ,‬האינדיקציה העיקרית שלנו להשתלה היא מאוד‬ ‫בעייתית‪ ,‬ואנחנו חוזרים לשאלה האם ההשתלה עוזרת או מזיקה‪ .‬עוד בעיה היא ‪ .HIV‬התרופות מדכאות‬ ‫החיסון מאיצות את הרס הכבד על רקע ‪ ,HCV‬ולכן הם מפתחים פיברוזיס מואץ‪ .‬אז האם לעשות להם‬ ‫השתלה שנייה? היום לא משתילים להם כבד נוסף‪ ,‬אבל השאלה הזו נמצאת כל הזמן בוויכוחים ודיונים‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬ההישרדות לאחר ההשתלה תלויה בגורמי הסיכון של החולה‪ .‬ההישרדות הממוצעת היא ‪ 05%‬לשנה‬ ‫אחת ו‪ 95-25%-‬ל‪ 0-‬שנים‪ .‬זה לא רע בכלל לחולים שהיה להם סיכוי גבוה למות תוך ‪ 1‬חודשים‪.‬‬ ‫מה צופן העתיד? אולי בעתיד יהיו יותר תורמים ונוכל להשתיל לכל אחד‪ ,‬אולי נוכל להשתיל מבעלי חיים‪ .‬אבל‬ ‫אחד הדברים החשובים הוא לראות את המגמה שקרתה בהשתלת הכבד‪ ,‬שתרופות יעילות כנגד מחלת הבסיס‬ ‫מורידות מאוד את הצורך בהשתלה‪ .‬הדוגמה הטובה ביותר היא ‪ HBV‬ו‪ ,AIH-‬כי אם הם מקבלים טיפול טוב יש‬ ‫סיכוי טוב שהם לא יצטרכו השתלה‪.‬‬ ‫סרטן הכבד – ד"ר יזהר לוי‬ ‫היום נדבר על סרטן כבד ראשוני‪ .‬חולי כבד‪ ,‬ברגע שהם מפתחים שחמת‪ ,‬יש להם סיכוי גבוה לפתח סרטן כבד‪.‬‬ ‫לאורך זמן‪ ,‬ככל שהטיפול בחולים האלה משתפר‪ ,‬כמעט ‪ 05-05%‬מהחולים יפתחו סרטן כבד‪ .‬כלומר‪ ,‬יש לנו‬ ‫קבוצת חולים שצריך לעקוב אחריהם בצורה קפדנית‪ .‬סרטן בכבד יכול להיות ממקור של הפטוציטים ואז הוא‬ ‫‪83‬‬ ‫נקרא )‪ ,Hepato-Cellular Carcinoma (HCC‬ממקור של תאי דרכי מרה ואז הוא נקרא ‪,Cholangiocarcinoma‬‬ ‫או ממקור של רקמת חיבור או כלי דם ואז הוא נקרא ‪ .Hemangiosarcoma‬הרוב הגדול של הגידולים‬ ‫הראשוניים בכבד הוא ‪ ,HCC‬והם נוצרים כתוצאה משחמת כבד‪.‬‬ ‫סרטן הכבד מתפתח בעיקר בתוך הכבד השחמתי‪ ,‬נדיר מאוד שהוא מתפתח בכבד רגיל‪ .‬הפתוגנזה היא שבכבד‬ ‫השחמתי יש תהליכים של פיברוזיס‪ ,‬איסכמיה ודלקת‪ ,‬זה יוצר סטרס עצום על ההפטוציטים הנורמאליים שגורם‬ ‫ל‪ genetic instability-‬וליצירת מוטציות‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה – השכיחות של ‪ HCC‬היא גבוהה מאוד‪ 8-1% ,‬מהחולים הצירוטיים בשנה‪ .‬בהשוואה לסרטנים‬ ‫שהם מאוד מאיימים כמו סרטן שד תורשתי‪ ,‬ההיארעות של ‪ HCC‬היא הרבה יותר גבוהה‪ .‬בסרטן שד יש ‪3%‬‬ ‫היארעות בשנה מבין הנשאיות של הגן ‪ ,BRCA3‬ויש בדיקות סקר‪ .‬בסרטן ריאות יש היארעות של פחות מ‪3%-‬‬ ‫לשנה בקרב מעשנים‪ ,‬ולכן עדיין לא אישרו בדיקות סקר‪ .‬מבחינת סרטן הכבד‪ ,‬יש ‪ 305-855‬מקרים בישראל‪ ,‬ולכן‬ ‫יש בדיקות סקר – עושים ‪ US‬כל ‪ 0‬חודשים ומוסיפים בדיקה של ‪ – AFP( α-fetoprotein‬חלבון עוברי) שעולה‬ ‫בשלבים המאוחרים של הסרטן‪.‬‬ ‫כאשר מופיע סרטן הכבד עושים הערכה של החולה‪ .‬הפרוגנוזה נקבעת לפי מדדי הכבד ומדדי הגידול‪ .‬את מדדי‬ ‫הכבד אנחנו מכירים – ‪ Child-Pugh score‬שכולל אלבומין‪ ,‬בילירובין‪ ,INR ,‬נוכחות מיימת או אנצפלופתיה‪ .‬יש‬ ‫גם ‪ staging‬של ה‪ – tumor-‬כמה מוקדים גידוליים יש בכבד‪ ,‬גודל הגוש‪ ,‬מספר הנודולות‪ ,‬מרקר אונקולוגי ‪AFP‬‬ ‫(עולה בשלבים מאוחרים) ו‪ – vascular (portal) invasion-‬התפשטות הגידול אל כלי הדם בכבד או אל ה‪portal -‬‬ ‫‪ vein‬מחמירה את הפרוגנוזה‪.‬‬ ‫בעבר לא ידעו מה גרם לסרטן הכבד‪ .‬ב‪ 20-‬ההישרדות הממוצעת הייתה ‪ 1‬שבועות עד כמה חודשים‪ .‬היום אנחנו‬ ‫יודעים שאם עושים בדיקת סקר‪ ,‬ומגלים את הסרטן מוקדם‪ ,‬גם בלי טיפול הפרוגנוזה משתפרת עד לשנתיים‪.‬‬ ‫אבחנה – אפשר לעשות היום אבחנה גם ללא ביופסיות‪ .‬הכבד הוא לרוב צירוטי‪ ,‬ולגידול יש צורת הופעה‬ ‫אופיינית בהדמיה‪ ,‬בחלק יש ‪ AFP‬שעוזר לנו‪ ,‬וזה נראה שונה מגידולים שפירים ומגרורות‪ .‬ב‪ 95-25%-‬מהחולים‬ ‫אין צורך בביופסיות לצורך אבחנה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אצל חולה שמגיע עם כבד תקין ללא שחמת‪ ,‬נעשה לו תמיד‬ ‫ביופסיה אם יש חשד לגידול (ובתרגום חופשי‪ ,‬עושים ביופסיה ל‪ 85-15%-‬מחולי השחמת עם חשד לגידול‪ ,‬ול‪-‬‬ ‫‪ 355%‬מהאנשים ללא שחמת עם חשד לגידול)‪.‬‬ ‫איך מבחינים? עושים ‪ triphasic CT‬ומוצאים לזיה היפר‪-‬וסקולארית‪ .‬בהמשך הבירור עושים אנגיוגרפיה‬ ‫ומוצאים את אותה לזיה‪ .‬ממשיכים עם ‪ non-contrast CT‬ואח"כ ‪ contrast CT‬ומוצאים את אותו נגע‪ .‬לפי‬ ‫ההנחיות לא חייבים לבצע ביופסיה אם החולה הוא בעל כבד שחמתי‪ .‬אנחנו בד"כ מצליחים להגיע לטיפול בלי‬ ‫צורך בביופסיה‪ ,‬וזה טוב כי בביופסיה יש סיכון של ‪ 3-1%‬לעשות ‪ seeding‬של הגידול‪ .‬זה נכון גם לסרטנים‬ ‫אחרים‪ ,‬כמו בכליה למשל‪ ,‬כי בכל מקרה צריך להוציא את הנגע‪ ,‬אז מיותר לעשות ביופסיה לפני כן‪ .‬אם כן‪,‬‬ ‫האבחנה היא קלינית‪-‬רדיולוגית‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם יש לנו מסה שהיא לא טיפוסית ו‪ AFP-‬נורמאלי‪ ,‬כן מבצעים‬ ‫ביופסיה‪ .‬היום אנחנו במצב שבערך ‪ 90%‬מהנבדקים לא צריכים ביופסיה‪.‬‬ ‫טיפול – הטיפול הקלאסי הוא ניתוח‪ ,‬אבל רוב החולים הם ‪( non-resectable‬הגידול הוא דיפוזי או שהוא נמצא‬ ‫במקום שלא ניתן להוציא אותו) או שהמחלה היא מתקדמת והחולה הוא ‪( inoperable‬לא ניתן לנתח בגלל‬ ‫תפקודי כבד ירודים)‪ .‬בד"כ ניתוח הוא לא אופציה‪ ,‬בערך ב‪ 05%-‬מהחולים‪.‬‬ ‫הקו הראשון של טיפול בסרטנים במחלקה האונקולוגית הוא כימותרפיה סיסטמית‪ ,‬אבל הוא הוכח כלא יעיל‬ ‫עב ור חולי סרטן כבד בעשרות מחקרים קליניים מבוקרים‪ .‬החולים האלה הם חולים מדי בשביל לסבול‬ ‫כימותרפיה והכבד לא סובל את זה‪ .‬הם מפתחים מהר מאוד צהבת‪ ,‬אי ספיקת כבד‪ ,‬מיימת‪ ,‬זיהומים והם מתים‬ ‫מהר מאוד‪ .‬נותנים כימותרפיה רק בחולים צעירים וחזקים שאין להם עבר של מחלת כבד‪ .‬רק בתחילת שנות ה‪-‬‬ ‫‪ ,05‬עם התפתחות סקר ה‪ ,US-‬ה‪ CT-‬וה‪ ,MRI-‬התחילו לגלות את הסרטן בשלב מוקדם ואז התפתחו הטיפולים‬ ‫המודרניים ל‪ .HCC-‬אלו טיפולים מקומיים שהבסיס שלהם הוא אבלציה – ריסוס חומר רעיל או צריבה‬ ‫שהורסים את הגידול מקומית‪ .‬זה טוב רק כשהגוש הוא קטן‪ .‬עושים את הטיפולים האלה בעיקר ב‪Child A-‬‬ ‫(‪ .)05%‬ב‪ Child B-‬וב‪ Child C-‬דרגת המחלה היא מתקדמת וקשה לבצע את הטיפולים האלה‪.‬‬ ‫סוגי אבלציות‪:‬‬ ‫‪ – Alcohol ablation ‬הזרקת אלכוהול‪.‬‬ ‫‪ – Radiofrequency ablation (RFA) ‬מכניסים מחט חמה והורסים את הגידול באנרגית חום‪ .‬משמש טיפול‬ ‫לגידולים קטנים‪ .‬הוא משיג ‪ 09%‬ריפוי בגידולים קטנים‪.‬‬ ‫‪84‬‬ ‫‪ – Trans Arterial Chemo-Embolization (TACE) ‬טיפול בצנתור‪ .‬זהו טיפול לחולים עם גידול גדול והוא‬ ‫למעשה קו טיפול שלישי‪ .‬ל‪ TACE-‬יש שני רכיבים – מזריקים חומר כימותרפי דרך העורק המרכזי שמגיע‬ ‫לגידול‪ ,‬ואח"כ חוסמים את העורק ע"י חלקיקים מיוחדים‪ .‬זה מאריך את הפרוגנוזה בשנתיים‪-‬שלוש‪.‬‬ ‫לפעמים משלבים ‪ TACE‬עם ‪.RFA‬‬ ‫‪ ‬הקרנות חיצוניות ופנימיות‪ .‬יש היום כדורים קטנים שעליהם מוטען החומר הרדיואקטיבי והוא מגיע לגידול‬ ‫בצנתור‪ ,‬ועושה הרס שלו‪.‬‬ ‫במצגת יש תמונות לפני טיפול ואחרי טיפול של חולים שונים‪.‬‬ ‫הכבד השחמתי מהווה סיבה עיקרית להתפתחות סרטן כבד‪ .‬ברגע שחולה פיתח גידול בכבד‪ ,‬הצפי שייפתח‬ ‫גידולים נוספים הוא גבוה מאוד‪ ,‬עד ‪ 30-85%‬בשנה‪ .‬לכן‪ ,‬לא משנה איזה טיפול נעשה לו‪ ,‬יש לנו ‪ 25%‬חזרה של‬ ‫הגידול תוך ‪ 0‬שנים‪ ,‬וקרוב ל‪ 355%-‬ב‪ 9-‬שנים‪ .‬עם הכבד הזה‪ ,‬החולה לא יגיע לחיות ‪ 35‬שנים‪ ,‬כי הכבד השחמתי‬ ‫מייצר כל הזמן עוד ועוד גידולים‪ .‬לכן‪ ,‬היום עושים השתלת כבד לחולים עם סרטן כבד‪ .‬זה הטיפול היחיד‬ ‫שמרפא גם את השחמת וגם את ה‪ .HCC-‬הקריטריונים להשתלה הם מאוד נוקשים – רק חולים עם גידולים‬ ‫קטנים (לפי ‪ – )Milan criteria‬גידול יחיד מתחת ל‪ 0-‬ס"מ‪ ,‬או ‪ 1‬נודולות עד ‪ 1‬ס"מ כל אחת‪ .‬הישרדות לאחר‬ ‫ההשתלה מגיעה ל‪ 95%-‬ל‪ 0-‬שנים‪ ,‬עם סיכוי חזרה של ‪ 0-35%‬תוך ‪ 0‬שנים‪ .‬בחולה שלא עבר השתלה‪ ,‬הסיכוי שלו‬ ‫להיות בלי סרטן ב‪ 0-‬שנים הוא ‪ ,85%‬כלומר התוצאות של ההשתלה הן טובות יותר בטווח הארוך‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬מתחילים לטפל בחולה עם סרטן כבד בטיפולים אבלטיביים‪ ,‬אבל בו זמנית מתחילים להכין אותו‬ ‫להשתלה‪ .‬אם הוא שורד את הטיפולים‪ ,‬ורואים שהוא מתייצב‪ ,‬אפשר לרשום אותו להשתלה‪.‬‬ ‫מבחינת חזרה של הגידול אחרי השתלה‪ ,‬יש סיכוי חזרה גדול מאוד אם הגידול הוא גדול‪ .‬לכן‪ ,‬היום לא משתילים‬ ‫כבד בחולים כאלה עם גידולים שמפושטים מעבר לגבולות מסוימים‪.‬‬ ‫השתלת הכבד הראשונה בוצעה ב‪ 3009-‬ע"י תומאס סטארזל‪ .‬השתלות הכבד הראשונות בוצעו כולן לחולי ‪HCC‬‬ ‫ולכולם הייתה חזרה של המחלה‪ .‬הפסיקו לעשות השתלות עד שנות ה‪ ,25-‬אז המציאו את הציקלוספורין‪ .‬ניסו‬ ‫שוב להשתיל במקרים של ‪ ,HCC‬אבל שוב הפסיקו כי שוב היה אחוז חזרה גבוה‪ .‬האמריקאים ביטלו לגמרי את‬ ‫השתלות הכבד לחולי ‪ ,HCC‬ואילו באירופה‪ ,‬שם יש המון מקרים של ‪ ,HCC‬החליטו לבצע השתלות רק לחולים עם‬ ‫גידולים קטנים‪ .‬המשיכו לצאת המון עבודות מאירופה שהראו שזה משפר פרוגנוזה בצורה משמעותית‪ ,‬ואז כולם‬ ‫התחילו להשתיל חולי ‪ HCC‬עם גידולים קטנים‪.‬‬ ‫לסיכום‪ 0% ,‬מהחולים יכולים להגיע להשתלה‪ 0% ,‬מסתפקים בניתוח להוצאת הגידול‪ 15-05% ,‬מקבלים‬ ‫טיפולים מקומיים‪ ,‬אבל מעל ל‪ 05%-‬לא מקבלים טיפול כי אין להם טיפול מתאים‪ .‬נוסף היום טיפול ביולוגי –‬ ‫‪ .Sorafenib‬זהו חומר מעכב טירוזין‪-‬קינאז ומעכב קינאזות נוספות בתא‪ .‬הוא אנטי‪-‬אנגיוגני ומעכב גם ‪Raf‬‬ ‫‪ . kinase‬הוא משפר פרוגנוזה בחולים עם מחלה מתקדמת‪ ,‬אבל מהפכה זה לא‪ .‬היום אנחנו מטפלים גם בחולים‬ ‫עם גרורות ב‪ . sorafenib-‬לא ממש יודעים מה הביולוגיה של הגידול‪ ,‬ולא הצליחו להגיע לאפיון גנטי טוב‪ ,‬ולכן‬ ‫אין ממש התקדמות עם הטיפולים הביולוגיים‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬שכיחות המחלה היא גבוהה מאוד‪ ,‬יש בדיקות סקר עם ‪ US‬כל חצי שנה‪ ,‬אין צורך בביופסיה ב‪95%-‬‬ ‫מהמקרים‪ .‬הגורמים הפרוגנוסטיים הם תפקודי כבד ו‪ staging-‬של הגידול‪ .‬מנתחים רק ב‪ .Child A-‬יש אחוז‬ ‫חזרה מאוד גבוה של הגידול‪ ,‬ולכן לא מנתחים את כולם‪ .‬יש טיפולים מקומיים‪ ,‬השתלות כבד וטיפול ביולוגי‪.‬‬ ‫אירועים תרומבוטיים בכבד – פרופ' רפעת ספדי‬ ‫היום נדבר על אירועים תרומבוטיים בכבד‪ ,‬ולפני כן נזכר קצת באנטומיה‪ .‬יש את הטריאדה הפורטאלית – ה‪-‬‬ ‫‪ ,bile duct‬ה‪ portal vein-‬וה‪ .hepatic artery-‬אספקת הדם לכבד מגיעה גם מהעורק וגם מהווריד‪ ,‬כשהווריד‬ ‫מספק שני שלישים עד ‪ 90%‬מהדם והעורק מספק ‪ 80%‬עד שליש‪ .‬הדם נכנס לסינוסואידים ומתנקז לאחר מכן ל‪-‬‬ ‫‪ hepatic veins‬שמתחברים ל‪ common hepatic vein-‬שנשפך ל‪ ,IVC-‬קצת לפני העלייה הימנית‪.‬‬ ‫אנחנו נדבר היום על חסימות בכל רמות כלי הדם‪:‬‬ ‫‪ ‬חסימה במוצא הכבד – ‪.Budd-Chiari Syndrome‬‬ ‫‪ ‬חסימות בכניסה לכבד – ‪.Portal vein thrombosis‬‬ ‫‪ – Veno-occlusive Disease ‬הצירויות אנטומיות היסטולוגיות מיקרוסקופיות של הוונולות הקטנות בתוך‬ ‫הסינוסואידים‪.‬‬ ‫‪85‬‬ ‫אלה הן שלוש הרמות של החסימה בכלי הדם הוורידיים בכבד‪ .‬לא נדבר על כלי הדם העורקיים‪ ,‬אבל נזכיר אותם‬ ‫בשמם‪:‬‬ ‫‪Hepatic artery thrombosis ‬‬ ‫‪Peliosis Hepatis ‬‬ ‫‪Hepatic artery aneurysm ‬‬ ‫‪Hepatic artery atherosclerosis ‬‬ ‫‪ :Budd-Chiari Syndrome‬ה‪ hepatic veins-‬והעלייה הימנית מאוד קרובים זה לזה‪Budd-Chiari Syndrome .‬‬ ‫זה מצב שיש חסימה ב‪ common hepatic vein-‬או בשלושת ה‪ .hepatic veins-‬למעשה‪ ,‬זה יכול להיות תהליך‬ ‫חוסם החל מהעלייה הימנית ועד שלושת ה‪ ,hepatic veins-‬וזה יכול לכלול גם חסימה של ה‪ IVC-‬אחרי החיבור‬ ‫של ה‪ common hepatic vein-‬אליו‪ .‬כתוצאה מכך יש גודש בסינוסואידים ואז כל המערכת הפורטאלית סובלת‬ ‫מתנגודת לזרימה וליתר לחץ דם שיכול להתפתח תוך שעות וימים‪ .‬הכבד נהיה גדוש‪ ,‬הוא גדל‪ ,‬הטחול גם לא‬ ‫מצליח לנקז את עצמו והוא גדל‪ ,‬ומקבלים ‪.hepato-splenomegaly‬‬ ‫האטיולוגיה ל‪ Budd-Chiari syndrome-‬היא כל מחלה שקשורה בתסמונות של קרישיות יתר (יש רשימה מאוד‬ ‫ארוכה במצגת)‪ .‬גם זיהומים יכולים לגרום ל‪( Budd-Chiari Syndrome-‬שחפת‪ ,‬סיפיליס‪ ,‬אספרגילוס ועוד)‪ ,‬אבל‬ ‫זה פחות שכיח מקרישים‪ .‬היריון הוא מצב של קרישיות יתר שיכול לגרום ל‪.BCS-‬‬ ‫הייתה יולדת שהגיעה להדסה עם מיימת‪ ,‬ב‪ CT-‬שלה רואים כבד גדוש ולא אחיד‪ ,‬רואים‬ ‫‪ IVC‬בצורה סהרון כי ה‪ caudate lobe-‬גדלה ולוחצת את ה‪ .IVC-‬לא רואים את ה‪-‬‬ ‫‪ .hepatic veins‬ב‪ venography-‬ניתן לזהות את החסימה‪ ,‬וכך מאבחנים סופית את‬ ‫המחלה‪ .‬כדי לפתור את זה עושים ‪( TIPS‬שאנט בין ה‪ IVC-‬ל‪ )portal vein-‬כדי לתת‬ ‫מענה למיימת הקשה‪ .‬בעבר היו עושים את זה בניתוח‪ ,‬והיום עושים את זה בצנתור‬ ‫דרך ה‪ jugular vein-‬וזה הפחית משמעותית את אחוזי התמותה מהפרוצדורה‪.‬‬ ‫מה עוד יכול לגרום ל‪ Hepato-Cellular Carcinoma ?BCS-‬גם יכולה לגרום לכך אם הגידול פולש לוורידים‬ ‫וחוסם אותם‪ ,‬או ע"י יצירת קרישים‪ .‬הגידול יכול לעשות זאת גם ל‪ portal vein-‬ולגרום ל‪portal vein -‬‬ ‫‪ .thrombosis‬גם אנמיה חרמשית יכולה לגרום ל‪ ,BCS-‬וכך גם ‪ Renal cell carcinoma‬שיכולה לגרום ל‪tumor -‬‬ ‫‪ thrombosis‬שפולש אל ורידי הכבד‪ RCC .‬גם גורם לאריתרוציטוזיס ע"י הפרשת אריתרופויטין אבל יכול לגרום‬ ‫גם לאפקט לחץ ולעוד סיבות של קרישיות יתר‪ .‬עוד אטיולוגיה היא ‪Membranous Obstruction of ( MOVC‬‬ ‫‪ – )Vena Cava‬ממברנה שנוצרת בתוך הוורידים וחוסמת אותם‪ .‬זה שכיח במזרח אסיה ובאפריקה‪ ,‬וכמעט שלא‬ ‫רואים את זה בארץ‪ .‬יש גם תרופות שגורמות לקרישיות יתר – גלולות למניעת היריון‪ ,‬כימותרפיה‪ Imuran ,‬וכו'‪.‬‬ ‫הקליניקה – מדובר על אנשים צעירים בגילאי ‪ .85-05‬זה תלוי באטיולוגיה – אלה שבאים עם אטיולוגיה של‬ ‫קרישיות הם בד"כ צעירים לעומת אלה שמגיעים עם הממאירויות‪.‬‬ ‫הקליניקה מוכתבת לפי שני פרמטרים‪ :‬מהירות החסימה ומהירות יצירת הקולטראלים‪ .‬אם החסימה הייתה‬ ‫איטית‪ ,‬והיה זמן להתפתחות קולטראלים‪ ,‬המחלה לא תהיה קשה והחולה יתאזן מהר מאוד‪ .‬לכן‪ ,‬יכולות להיות‬ ‫חסימות קשות מאוד של הוורידים אצל חולים א‪-‬סימפטומאטיים‪ ,‬בגלל שהחסימה שלהם הייתה איטית‪,‬‬ ‫התפתחו קולטראלים‪ ,‬והכבד עבר אדפטציה למצב החדש‪ .‬במצב הזה ניתן יהיה לאבחן את המחלה רק על סמך‬ ‫בדיקות מעבדה ולא על סמך קליניקה (בד"כ מדובר בממצא מקרי)‪ .‬כשיש קליניקה‪ ,‬קצב החסימה קובע אם היא‬ ‫תהיה חמורה או לא‪ .‬הקליניקה היא כאבי בטן ימנית עליונה (ביטוי של הגדלה מהירה של הכבד)‪ ,‬מיימת‪.‬‬ ‫התמותה היא גבוהה בלי התערבות טיפולית‪ .‬החולים הכרוניים יכולים לפתח‬ ‫שחמת‪.‬‬ ‫הפתולוגיה – ב‪ BCS-‬יש גודש ב‪ zone 3-‬ליד ה‪ ,central vein-‬בניגוד לנזק מתרופות‬ ‫שפוגע בעיקר ב‪.zone 1-‬‬ ‫אבחנה – עושים בעיקר ב‪ US-‬דופלר‪ ,‬שם בודקים את זרימת הדם בכלי הדם בכבד‪.‬‬ ‫ניתן להיעזר ב‪ MRI ,CT-‬ו‪ venography-‬ובכל בדיקה אחרת שעוזרת‪.‬‬ ‫טיפול – נותנים משתנים ודיאטה דלת‪-‬נתרן למיימת‪ .‬אפשר גם לנקר את המיימת‪ ,‬עם או בלי אלבומין‪ .‬נותנים‬ ‫טיפול אנטי‪-‬קרישתי‪ .‬אם יש מחלה מיילופרוליפרטיבית ברקע‪ ,‬מטפלים בה באופן ספציפי‪ .‬עושים ‪ TIPS‬מעל‬ ‫‪86‬‬ ‫לנקודת החסימה‪ TIPS .‬בד"כ עושים דרך ה‪ ,hepatic vein-‬אבל ב‪ BCS-‬הוא חסום ברוב המקרים‪ ,‬ולכן עושים‬ ‫את זה מה‪ . IVC-‬אם כל זה לא עובד‪ ,‬עושים השתלה‪ .‬גם כאן יש בעיה להשתיל חולים עם גידולים‬ ‫מיילופרוליפרטיביים‪ ,‬ואז אין פתרון אידיאלי עבורם‪.‬‬ ‫פרוגנוזה – ההישרדות ל‪ 0-‬שנים היא ‪ 05%‬וזו התקדמות עצומה ממה שהיה בעבר‪.‬‬ ‫‪ :Veno-Occlusive Disease‬זוהי חסימה בוונולות בתוך הכבד שנמצאות באזור‬ ‫הסינוסואידים‪ .‬החסימה גורמת להיצרות החלל בגלל התרבות ה‪ .tunica intima-‬יש מעט‬ ‫מחלות שיכולות לגרום לכך‪ .‬הטיפוסית שבהם היא השתלת מח עצם‪ ,‬כחלק מה‪ .GVHD-‬ב‪-‬‬ ‫‪ GVHD‬יש פגיעה כבדית שהיא מכוונת לפגיעה בוונולות הללו‪ .‬אין טיפול טוב‪ ,‬והחולים‬ ‫האלה מלכתחילה הם מאוד פגיעים‪ .‬כימותרפיות יכולות לגרום לנזק טוקסי לוונולות‬ ‫ולגרום ל‪ .VOD-‬הקליניקה מאוד דומה ל‪ .BCS-‬הטיפולים הם סימפטומאטיים בלבד‪ ,‬והם‬ ‫גם לא יעילים‪ .‬אפשר לעשות ‪ .TIPS‬השתלה לא מומלצת כי‪ ,‬כאמור‪ ,‬רוב החולים הם אחרי‬ ‫השתלת מח עצם‪.‬‬ ‫‪ :Portal vein thrombosis‬הווריד הפורטאלי הוא ווריד גדול‪ ,‬ולכן חסימה שלו מתרחשת בעיקר בחולי שחמת כי‬ ‫יש להם מלכתחילה תנגודת גבוהה לזרימה‪ ,‬יש בהתחלה ‪ ,reverse flow‬אחר כך זרימה מערבולתית ואז נוצרים‬ ‫שם קרישים בגלל קרישיות יתר‪ .‬בנוסף‪ ,‬רוב הפקטורים נוגדי הקרישה מיוצרים בכבד‪ ,‬ואם הכבד שחמתי אז יש‬ ‫לנו עוד יותר נטייה לקרישיות‪ .‬לכן‪ ,‬אנחנו מקבלים אחוז גבוה של ‪ PVT‬בחולי שחמת‪.‬‬ ‫אטיולוגיה – כל סרטן יכול לגרום ל‪ .PVT-‬בנוסף‪ ,‬זה יכול לנבוע מאירועים בטניים שגורמים לדלקת או טראומה‬ ‫ל‪ .portal vein-‬למשל‪ ,‬כל זיהום בלבלב‪ ,acute cholecystitis ,perforated appendicitis ,‬כולם יכולים לפגוע‬ ‫בווריד וכך לגרום ל‪ .PVT-‬זה יכול לקרות גם עקב טראומה כירורגית לווריד‪.‬‬ ‫קליניקה – אנחנו מבדילים בין ה‪ setup-‬האקוטי של ‪ PVT‬לבין המצב הכרוני‪ .‬המצב האקוטי יכול להופיע פתאום‬ ‫בחולה שחמתי‪ ,‬לאחר מעקב ממושך תקין‪ .‬בכל מצב דה‪-‬קומפנסטורי חדש של הכבד עושים בדיקה של זרימת‬ ‫הדם בכבד‪ ,‬ואם תפסנו את זה במצב האקוטי זה עדיין הפיך עם טיפול באנטי‪-‬קואגולציה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬במצב‬ ‫כרוני כמעט אף פעם לא מצליחים להחזיר את המצב לקדמותו‪ ,‬והטיפול באנטי‪-‬קואגולציה לא הוכח כיעיל‪.‬‬ ‫יש עוד הסתמנות של ‪ ,PVT‬שניתן לראות גם בילדים‪ .‬אלו הם אותם ילודים שנולדים עם סיבוכים סביב הטבור‪,‬‬ ‫בעיקר סיבוכים זיהומיים‪ .‬יש פגים שהוורידים שלהם כל כך קטנים שלא ניתן להכניס להם עירוי אז מכניסים‬ ‫להם עירוי ל‪ ,umbilical vein-‬ואז יש שם דלקת‪ .‬כלומר‪ ,‬כל זיהום מקומי סביב הטבור או התערבות של לקיחת‬ ‫דם או עירוי דם יכולה לגרום לדלקת‪ .‬ה‪ umbilical vein-‬מתנקז ל‪ left branch-‬של ה‪ portal vein-‬בכבד‪ .‬אצל‬ ‫התינוקות המרחק הזה הוא קצר ואז הדלקת והזיהום יכולים להגיע ל‪ portal vein-‬ולגרום לחסימה‪ ,‬אבל בגלל‬ ‫שהם עדיין תינוקות נשארו להם המעקפים מהימים הטובים ברחם‪ ,‬ואז הם יכולים לחיות עם המצב הזה די טוב‪.‬‬ ‫הסימפטומים מתחילים כשהם גדלים קצת ומתחילים לסגור את אותם המעקפים‪ ,‬ואז הם מפתחים יתר לחץ דם‬ ‫פורטאלי בגיל מאוד צ עיר‪ .‬לרוב‪ ,‬במקרים כאלה של חסימה כרונית‪ ,‬אנחנו רואים אפילו ניסיון של פתיחה בתוך‬ ‫הקריש עצמו וזה נקרא ‪.cavernous transformation‬‬ ‫יש הרבה מאוד חולים שמגיעים עם תסמונות של קרישיות יתר שמגיעים עם תמונה משולבת של ‪ PVT‬יחד עם‬ ‫‪.BCS‬‬ ‫אבחנה – ‪ US‬דופלר‪( portal venography ,MRA ,Triphasic CT ,‬דוקרים את הכבד‪ ,‬תופסים את אחד הענפים של‬ ‫המערכת הפורטאלית ומשם נכנסים לווריד)‪ US ,‬אנדוסקופי‪.‬‬ ‫טיפול – אם יש קרישיות יתר נותנים הפארין או קלקסאן‪ .‬הטיפול הוא רק במצב אקוטי‪ ,‬ובמצב כרוני אין כל כך‬ ‫מה לעשות‪ .‬אם יש צורך‪ ,‬עושים שאנט‪.‬‬ ‫‪87‬‬