‫מבוא לאפידמיולוגיה‬ ‫אפידמיולוגיה תיאורית‬ ‫שיטות וכלים לאיסוף נתונים‬ ‫ד"ר גלית הירש‬ ‫נובמבר ‪2011‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫‪03-5303254‬‬ ‫המשולש האפידמיולוגי‬ ‫שלושת המרכיבים הקובעים את התהוות המחלה‬ ‫אצל פרט מסוים‪:‬‬ ‫‪ .1‬מחולל המחלה )‪(Agent‬‬ ‫‪ .2‬המאכסן בו מתפתחת המחלה )‪(Host‬‬ ‫‪ .3‬הסביבה בה הם פועלים )‪(Environment‬‬ ‫שילו‬ ‫ב‬ ‫י‬ ‫בין‬ ‫ה שלו חודי‬ ‫יג גורמי שת‬ ‫רום ם‬ ‫ל‬ ‫מח‬ ‫ל‬ ‫ה‪.‬‬ ‫דוגמא‪:‬מלריה‬ ‫בני אדם‬ ‫פגיעה בכל אחת מהחוליות תנתק את‬ ‫שרשרת ההידבקות‪ ,‬למשל‪:‬‬ ‫סביבה – ייבוש ביצות;‬ ‫וקטור – חיסול יתושי האנופלס ע"י אויב‬ ‫ביולוגי טבעי;‬ ‫מאכסן – הגנה באמצעות כילות;‬ ‫מחולל ‪ -‬תרופות נוגדות מלריה‪.‬‬ ‫וקטור‬ ‫)יתוש(‬ ‫איזורי ביצות ומים‬ ‫עומדים בהם חי יתוש‬ ‫האנופלס‬ ‫‪Plasmodium‬‬ ‫‪falciparum‬‬ ‫המשולש האפידמיולוגי‬ ‫‪Host‬‬ ‫גיל‪ ,‬מין‪ ,‬מוצא‬ ‫פרופיל גנטי‬ ‫תעסוקה‬ ‫היסטוריה‬ ‫משפחתית‬ ‫מחלות בעבר‬ ‫מערכת חיסונית‬ ‫הרגלי חיים‬ ‫‪Environmental‬‬ ‫‪Agent‬‬ ‫טמפרטורה‬ ‫ביולוגי‬ ‫חיידק‪ ,‬וירוס צפיפות‬ ‫מים‬ ‫כימי‬ ‫אלכהל‪ ,‬עישון מזון‬ ‫פיזיקלים‬ ‫קרינה‪,‬‬ ‫תזונה‬ ‫קרינה‬ ‫זיהום אויר‬ ‫רעש‬ ‫אפידמיולוגיה תיאורית‬ ‫מטרה של מחקרים תאוריים‬ ‫לבדוק התפלגות של מצבי בריאות‪ ,‬התפלגות גורמי‬ ‫סיכון אפשריים‪ ,‬מגמות בהימצאות והיארעות‪.‬‬ ‫בסיס מידע לתכנון שירותי בריאות‬ ‫אפידמיולוגיה תיאורית שואלת את השאלות הבאות‪:‬‬ ‫מה?‬ ‫המחלה‬ ‫מי?‬ ‫היכן?‬ ‫מתי?‬ ‫האדם‬ ‫המקום‬ ‫הזמן‬ ‫אדם‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫גיל‬ ‫מין‬ ‫מוצא אתני‬ ‫תעסוקה‬ ‫מצב כלכלי‪-‬חברתי‬ ‫מעמד משפחתי‬ ‫גיל‬ ‫• גורם עיקרי לפיתוח מחלה מכל סוג שהוא‪:‬‬ ‫– במחלות חריפות )אקוטיות( כמו שפעת‬ ‫– במחלות כרוניות כמו מחלת לב כלילית‪ ,‬סרטן‬ Breast Cancer in Israel by Age, Age Specific rate / 100,000, 2000 Age Specific Rate /100,000 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 Jews 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+ Non-Jews Dr. Micha Barchana, ICR, February 2003 ‫הסיכון המצטבר לסרטן הנרתיק בקרב נשים לבנות ילידות ארה"ב‬ ‫לפי עוקבת הלידה‬ ‫מין‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫מהווה גורם סיכון במחלות רבות‪ .‬ישנן‬ ‫מחלות שהן ספציפיות למין‪.‬‬ ‫בהשוואת שיעורי התחלואה והתמותה‬ ‫מסרטן ‪ -‬סיכון גבוה יותר לגברים‪.‬‬ ‫שני אתרים חריגים בהם היארעות‬ ‫ממאירות גבוהה בנשים מאשר בגברים‪:‬‬ ‫– סרטן בלוטת התריס‬ ‫– סרטן כיס המרה‬ ‫גיל ומין‬ ‫המשתנים קשורים זה בזה ומשפיעים זה על זה‬ ‫שיעורי הארעות סגוליים לגיל של סרטן בלוטת‬ ‫התריס בנשים וגברים אוסטרלים‪1999-2001 ,‬‬ ‫נשים‬ ‫גברים‬ ‫מקום גיאוגרפי‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫גבולות טבעיים‬ ‫חלוקות משנה‬ ‫פוליטיות‬ ‫הבדלים סביבתיים‬ ‫הבדלים עירוניים ‪-‬‬ ‫כפריים‬ ‫הבדלים בינלאומיים‬ ‫מהגרים‬ ‫היארעות סרטן לפי אזור גיאוגרפי‬ ‫מוצא אתני‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫ארץ ישראל ‪ -‬מיזוג של גלויות‪.‬‬ ‫בלמ"ס ‪ -‬ארץ לידת האב עבור ילידי‬ ‫ישראל‪.‬‬ ‫בגנטיקה‪ -‬מקור ההורים‬ Breast Cancer in Israel by Origin ASR / 100,000 (1999) ASR /100,000 120 100 100 92 81.3 80 66.6 60 40 18 20 0 Israel RR 1.4 Eurpe-America 1.5 Asia 1.2 Africa Non-Jews 1.0 0.27 Dr. Micha Barchana, Israel National Cancer Registry, February 2003 ‫מצב כלכלי‪-‬חברתי‬ ‫• מחלקים את האוכלוסייה לפי רבדים קבועים‬ ‫וכך ממפים תופעות‬ ‫• מדדים חברתיים‪-‬כלכליים‪:‬‬ ‫– רמת הכנסה‬ ‫– השכלה‬ ‫– מקום מגורים‬ ‫– צפיפות דיור‬ ‫– חלוקת הלמ"ס‬ ‫תמותת תינוקות בישראל‬ ‫למ"ס‬ ‫מעמד משפחתי‬ ‫דוגמאות‬ ‫אלמנים ואלמנות מראים שיעורי תמותה‬ ‫גבוהים יותר מבני גילם שאינם אלמנים‬ ‫נשואות יולדות יותר מה שמשפיע על‬ ‫מחלות הקשורות בין היתר בהיבטים‬ ‫מיילדותיים‬ ‫גורמים נוספים‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫דת‬ ‫סדר לידה‬ ‫הגירה‬ ‫פליטים‬ ‫חוסר דיור )‪(homeless‬‬ ‫ועוד‬ ‫זמן‬ ‫•שינויים בשיעורי תחלואה ותמותה עם הזמן מבוטאים‬ ‫על ידי מגמות זמן לטווח ארוך‬ ‫•אילו הסברים יכולים להיות לשינוי סקולרי?‬ ‫מגמות בתחלואה‬ ‫במלנומה ממאירה של העור בישראל‬ ‫קבוצת אבחנות – דרכי הנשימה העליונות‬ ‫נתונים כלל ארציים‪ ,‬מכבי שירותי בריאות‪1998-2003 ,‬‬ ‫מספר מקרים‬ ‫יום‬ ‫שיטות וכלים לאיסוף מידע‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫שאלון – מילוי עצמי‪ ,‬ראיון טלפוני‪ ,‬ראיון‬ ‫פנים מול פנים‪...‬‬ ‫תמצות תיקים רפואיים – סיכום אשפוז‪,‬‬ ‫סיכום דו"ח פתולוגי‪...‬‬ ‫סיכום נתונים הרשומים במאגרי נתונים –‬ ‫רישום סרטן‪ ,‬מרשם פטירות‪...‬‬ ‫בדיקות קליניות ומעבדתיות‬ ‫שאלונים אפידמיולוגיים‬ ‫שיטות איסוף נתונים‪ :‬כלי מחקר‬ ‫ניתן לערוך סקרים במגוון דרכים‪ ,‬ולכל אחת מדרכים אלו יתרונות וחסרונות בתחומים שונים‪ -‬דוגמאות‪.‬‬ ‫השיטה‬ ‫מהירות‬ ‫משאבים‬ ‫נדרשים‬ ‫אחוז היענות‬ ‫זמינות‬ ‫הנתונים*‬ ‫תוקף‬ ‫שיקולים‬ ‫אתיים‪ /‬חוקיים‬ ‫ראיון טלפוני‬ ‫מהירה‬ ‫רבים ‪-‬‬ ‫סוקרים ‪,‬עלות‬ ‫טלפון‬ ‫גבוה‬ ‫תלוי באיזה‬ ‫נתונים‬ ‫בינוני‬ ‫דרוש וידוי‬ ‫נדרשות‬ ‫יתכן השפעה‬ ‫שפונים לאדם שאלות קצרות‬ ‫של רצייה‬ ‫הרצוי‬ ‫ושאלון קצר‬ ‫חברתית‬ ‫ראיון פנים מול פנים‬ ‫מהירה‬ ‫רבים מאוד ‪-‬‬ ‫סוקרים‬ ‫גבוה מאוד‬ ‫תלוי באיזה‬ ‫נתונים‬ ‫גבוה‬ ‫יתכן השפעה‬ ‫של רצייה‬ ‫חברתית‬ ‫יחסית מהירה רבים‪-‬סוקרים‬ ‫בינוני‪-‬גבוה‬ ‫עלול להיות‬ ‫נתונים חסרים‬ ‫תלוי בסוג‬ ‫המשתנים‬ ‫נושאים של שואלים שאלות יתכן בעיה של‬ ‫הטיית דיווח‬ ‫סודיות רפואית בגוף שלישי‬ ‫שאלון למילוי עצמי‬ ‫בדואר או באינטרנט‬ ‫איטית ‪ -‬עד‬ ‫חודשים‬ ‫מעטים‬ ‫נמוך‬ ‫תלוי בסוג‬ ‫הנתונים‬ ‫בינוני‬ ‫מתאים כאשר‬ ‫התשובות‬ ‫דרוש וידוי‬ ‫שאלות מובנות דורשות זמן‪,‬‬ ‫שפונים לאדם‬ ‫מאליהן‬ ‫שיקול דעת‪,‬‬ ‫הרצוי‬ ‫בדיקת‬ ‫מסמכים‬ ‫שאלון למילוי עצמי ‪-‬‬ ‫חלוקה ידנית‬ ‫מהיר‬ ‫בינוני‬ ‫גבוה מאוד‬ ‫תלוי בסוג‬ ‫הנתונים‬ ‫בינוני‬ ‫בעייתי לרוב‬ ‫שאלות‬ ‫פשוטות יחסית סוגי המדגמים‬ ‫בינוני עד בהיר‬ ‫בינוני‬ ‫גבוה‬ ‫דמוגרפים או‬ ‫קליניים בלבד‬ ‫גבוה‬ ‫ראיון פנים מול פנים עם‬ ‫פרוקסי‬ ‫מאגרי מידע קיימים )כמו‬ ‫מרשם תושבים‪ ,‬רישום‬ ‫סרטן‪ ,‬וכו'(‬ ‫סודיות רפואית‬ ‫סודיות רפואית‬ ‫אופי השאלון‬ ‫אין הגבלות‬ ‫שאלות‬ ‫ספציפיות‬ ‫הקשורות‬ ‫לאותו מקור‬ ‫מידע‬ ‫הערות‬ ‫שאלון‬ ‫שאלות בנושא פוריות‬ ‫נעבור כעת לנושא פוריות‪ ,‬הריונות וילדים‪:‬‬ ‫כעת אנחנו מבקשים לקבל פרטים לגבי ההריונות שלך ‪ /‬של אשתך‬ ‫מס' לידות חי |__|__|‬ ‫כמה פעמים היית‪/‬אשתך הייתה בהריון בסה"כ |__|__|‬ ‫מס' הפלות טבעיות‬ ‫|__|__|‬ ‫מס' לידות מת |__|__|‬ ‫סה"כ מס' הפלות‬ ‫מס' הריונות מחוץ לרחם |__|__|‬ ‫מספר הילדים החיים כיום |__|__|‬ ‫כמה זמן עבר מאז שרציתם ילד ועד שהופיע הריון ראשון?‬ ‫|__|__| חודשים‬ ‫|__|__| שנים‬ ‫אם הייתה בעיה בפוריות‪ ,‬מה הייתה סיבתה? _______________________________________ |__|__|‬ ‫האם אי פעם קיבלתם טיפול לעקרות‪/‬פריון?‬ ‫|‪ |0‬לא‬ ‫|‪ |1‬כן‬ ‫איזה ______________________ |__|__|‬ ‫באיזו שנה קיבלת טיפול לראשונה? |__|__|__|__|‬ ‫באיזו שנה קיבלת טיפול נוסף זה?‬ ‫|__|__|__|__|‬ ‫באיזו שנה קיבלת טיפול נוסף זה?‬ ‫|__|__|__|__|‬ ‫|__|__|‬ ‫מאגרי מידע‬ ‫מרשמים מנהליים‬ ‫ תעודת לידה‬ ‫ תעודת פטירה‬ ‫ מרשם התושבים‬ ‫ למ"ס‬ ‫ ביטוח לאומי‬ ‫ הודעות על אשפוזים בבתי חולים‬ ‫ הודעות על מחלות מידבקות לרשויות הבריאות‬ ‫ רישום נישואים‬ ‫ איגודי עובדים )למשל הסתדרות המהנדסים(‬ ‫ משטרה‬ ‫ צבא‬ ‫רישומים קליניים‬ ‫ סיכומי מחלה בארכיוני בתי חולים )מיון‪,‬‬ ‫מחלקה‪ ,‬מרפאה(‬ ‫ רישום סרטן‬ ‫ רישום אשפוזי מחלות נפש‬ ‫ רישומים ייחודים למחלות ומצבים מוגדרים‬ ‫)עצבים‪ ,‬המופיליה‪ ,‬סוכרת נעורים‪ ,‬מומים‬ ‫מולדים‪ ,‬כיסוי חיסונים‪ ,‬תינוקות במשקל לידה‬ ‫נמוך(‬ ‫‪.3‬‬ ‫אוכלוסיות שנבחרו במיוחד לצורכי מעקב אטיולוגי‬ ‫‬ ‫קבוצת אוכלוסייה במעקב‪ ,‬למשל תושבי העיירה‬ ‫‪ Framingham‬בארה“ב‪ ,‬עובדי המדינה והעיריות‬ ‫שנבחרו לשם סקר מחלות לב בתחילת שנות‬ ‫ה‪ 60 -‬במדינת ישראל‪ - NHANES ,‬סקר תזונה‬ ‫ובריאות בארה“ב‬ ‫‬ ‫קבוצת אנשים שנחשפו לגורם חיצוני )מוקרני‬ ‫הפצצה האטומית בהירושימה(‬ ‫‪ .4‬סקרים מיוחדים‬ ‫סקרים הנערכים ע“י הלשכה המרכזית‬ ‫לסטטיסטיקה‪:‬‬ ‫ סקר קשישים‬ ‫ כוח אדם רפואי‬ ‫ נתונים נבחרים מתוך מפקד האוכלוסין‬ ‫מחקרים אקולוגים‬ ‫מחקרים אקולוגיים מתארים קשר בין גורם‬ ‫סיכון אפשרי ושכיחות מחלה באוכלוסיות‬ ‫ללא מידע על אנשים בודדים‪.‬‬ ‫מחקרים כאלו יכולים להצביע על כוון‬ ‫מחקר אך לא לספק מסקנה לגבי גורמי‬ ‫תחלואה‪.‬‬ ‫קורלציה בין היארעות סרטן שד‬ ‫וצריכת שומנים לפי מדינות‬ ‫כאשר צריכת השומנים עולה‪ ,‬היארעות סרטן שד עולה‪.‬‬ ‫האם ניתן להסיק שצריכת שומנים הינה גורם לסרטן שד?‬ ‫מה הבעייה? לא ידוע אם החולות הן גם אלו שצרכו שומנים‪...‬ידוע רק הממוצע‪.‬‬ ‫קשר אפשרי בין נגיף שפעת בהריון במהלך מגפת‬ ‫שפעת והתפתחות מאוחרת של לוקמיה בילדים‬ ‫“סברה אקולוגית מופרכת”‬ ‫)‪(Ecological fallacy‬‬ ‫• "קשר" שנמצא במחקר אקולוגי בין גורם מסוים‬ ‫לתוצא מסוים יכול לנבוע מגורמים אחרים רבים‬ ‫שאינם ידועים ואינם ניתנים לשליטת החוקר‬ ‫• מסקנה מסוג זה לעיתים קרובות נקראת‬ ‫"סברה אקולוגית מופרכת‪”.‬‬ ‫מה ניתן ללמוד מממחקרים אקולוגיים?‬ ‫דוגמאות‬ ‫מה ניתן ללמוד מממחקרים אקולוגיים?‬ ‫מה ניתן ללמוד מממחקרים אקולוגיים?‬ ‫מה ניתן ללמוד מממחקרים אקולוגיים?‬