‫קוצר נשימה‬ ‫תחושה סוביקטיבית לא נעימה של חוסר אויר‪.‬‬ ‫‪ .1‬יש להעריך את חומרת המצוקה הנשימתית ‪ ,‬אולם מכיוון שקוצר נשימה אינה תחושה אוביקטיבית‪,‬‬ ‫ההערכה מסתמכת על דברי החולה בלבד‪.‬‬ ‫‪ .2‬יש לזהות מהן הסיבות האחראיות לקוצר הנשימה ‪,‬וככל הניתן לנסות ולטפל בגורם לקוצר‬ ‫הנשימה ‪,‬ולא רק מתן טיפול תסמיני בתוצאה‪.‬‬ ‫‪.3‬המצבים השכיחים הגורמים לקוצר נשימה בחולי סרטן מתקדמים אשר יש לזהותם ולטפל בהם‬ ‫בהתאם‪:‬‬ ‫* אנמיה‪-‬מתן דם‪/‬גורמי צמיחה של שורה אדומה‪.‬‬ ‫* זיהומים –מתן אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫* נוזל פלאוראלי‪ -‬ניקור‪/‬פלאורודוזיס‪.‬‬ ‫*אלקטרוליטים‪ -‬היפוקלצמיה‪,‬היפומגנזמיה‪ ,‬היפוקלמיה‪-‬שרירים חלשים‪-‬תיקוני‬ ‫מלחים בהתאם‪.‬‬ ‫*היפוקסיה‪ -‬מתן חמצן‪/‬איורור‪.‬‬ ‫*לימפאנגיטיס גידולית‪-‬סטרואידים‪.‬‬ ‫*תסחיף ריאתי ויתר לחץ ריאתי‪ -‬נוגדי קרישה וחמצן‪ .‬במיקרים קשים טיפול ב—‬ ‫‪) PHT Pulmonary hypertension‬טיפול תרופתי לפי הנחיות והמלצות רופא ריאות(‪.‬‬ ‫* תסמונת הוריד הנבוב העליון‪ -‬סטרואידים‪Dexamethasone -‬‬ ‫‪ ,(dexacort,dexamethasone ) 16 mg‬נוגדי קרישה‪Furosemide (Fusid,Furovenir, Furosemide) ,‬‬ ‫‪ ,40 mg‬ושילוב קרינה למיצר‪ .‬קיימת גם אפשרות להחדרת תותב –‪ SVC‬דרך מח' אנגיוגרפיה‪-.‬לרוב‬ ‫שמור למצבים שנכשלו לקרינה‪ .‬מחייב ביצוע ‪ CT-angio‬להערכה מוקדמת לפני החלטה‪.‬‬ ‫‪ .4‬כאשר קיים לחץ של הגוש עצמו על דרכי האוויר הראשיים הגורם לתמט וקשיי נשימה‪:‬‬ ‫א‪ .‬הטיפול ישלב מתן של ‪ Dexamethasone 8-12 mg‬ובהמשך ירידה הדרגתית עד להפסקה‬ ‫או מנת אחזקה של ‪ 4‬מג'‪ ,‬יחד עם הקרנות‪.‬‬ ‫ב‪ .‬טיפול קרינתי יכול להינתן‪ :‬קרינה חיצונית‪/‬ברכיתרפיה‪/‬לייזר‪.‬‬ ‫ג‪ .‬הכנסת תומכן )סטנט( לדרכי נשימה עיקריים‪ ,‬בתאום עם מרפאת ראות‪.‬‬ ‫‪ .5‬במקרים בהם לא ניתן לטפל בסיבה האחראית למצוקה הנשימתית‪ ,‬יש לעשות את כל המאמצים‬ ‫כדי להקל תסמינית על קוצר הנשימה‪.‬‬ ‫‪ .6‬חולי סרטן רבים הם בעלי רקע של מחלת ריאה כרונית קשה בשל עישון )חולי סרטן ריאה‪ ,‬ראש‪-‬‬ ‫צוואר‪ ,‬כיס שתן(‪ .‬קוצר נשימה עשוי לבטא החמרה של ה‪. COPD-‬‬ ‫במידה ומדובר ב‪ COPD Exacerbation-‬מומלץ שהטיפול יכלול‪:‬‬ ‫א‪ .‬מרחיבי סמפונות‪ Salbutamol (ventolin,Salbutamol-Teva)-‬או ) ‪(aerovent,atrovent‬‬ ‫‪, Ipratropium bromide‬וכן ‪-‬סטרואידים‪.‬‬ ‫במתן ברונכיאלי )אינהלציות(‪ -‬ניתן לשלב ‪ 4‬מג' דקסקורט עם מרחיב הסמפונות‪ ,‬או אם יש‬ ‫לחולה משאף סטרואידי )בודיקורט‪ ,‬סרבנט וכו' (ניתן להשתמש בו‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אם ההתקף חמור יותר‪-‬לשקול מתן סטרואידים סיסטמיים‪-‬למשל‪ Prednisone 20mg ,‬ל‪ 5-7-‬ימים‬ ‫כשניתן להפסיק מיידית או בירידה הדרגתית‪) .‬היחס בין דקסמטזון לפרדניזון הוא ‪. (1:5‬‬ ‫ג‪ .‬מומלץ בכל התלקחות‪ ,‬לתת כיסוי אנטיביוטי אמפירי ע"י אחד המקרולידים‪:‬‬ ‫)‪ 500-Azithromycin (azenil,zeto, azithromycin- teva,Zithromax‬מג' פעם ביום ‪Clarithromycin ,‬‬ ‫)‪ 250 (Karin, klacide,klaridex,clarithromycin-teva‬מג' פעמיים ביום‪Roxithromycin (rulid, roxo) ,‬‬ ‫‪ 150‬מג' פעמיים ביום ‪ ,‬או לחליפין מתן של ‪:‬‬‫‪ Doxycycline (doxy,doxylin) 200mg once100mg daily‬כשחשוב ליטול עם כוס מים מלאה‪ .‬ניתן‬ ‫לשקול מתן מקרוליד במצבים בהם יש שיעול מרובה הפרשות )‪ ,( bronchorrhea‬גם בהעדר סימנים‬ ‫אחרים החשודים לזיהום‪ ,‬דהיינו‪ -‬חום‪ ,‬תסנין ריאתי או לויקוציטוזיס‪.‬‬ ‫‪ .7‬חשוב לזכור כי תחושת קוצר הנשימה והמחנק מלווים בתחושת איום‪ ,‬הרגשה אשר אצל מרבית‬ ‫המטופלים יוצרת אי נוחות וחרדה ‪.‬‬ ‫‪ .8‬יש להדריך את החולה ומשפחתו לגבי ההבדל בין טכיפניאה )נשימה מהירה( לבין ההרגשה של‬ ‫דיספניאה )קושי בנשימה( וקוצר נשימה‪.‬‬ ‫‪ .9‬יש לנסות ולזהות מצבים המחמירים את קוצר הנשימה ולהשתדל למנוע אותם בטיפול מקדים‬ ‫תרופתי‪ ,‬כולל מתן של אופיאטים עד חצי שעה לפני פעילות מחמירה צפויה‪ ,‬במידת הצורך‪.‬‬ ‫‪ .10‬חולים אשר מוכנים לכך‪ ,‬מומלץ לנסות ולהדריך ‪ /‬להפנות לקבלת הדרכה ללימוד של שיטות‬ ‫הרפייה‪/‬דימיון מודרך וכד'‪.‬‬ ‫‪ .11‬הטיפול מבוסס על מתן חמצן‪ ,‬אופיאטים במתן סיסטמי‪ ,‬ותרופות להפחתת חרדה‪ .‬כתלות‬ ‫בחומרת קוצר הנשימה יש לשקול איזה מינון של אופיאטים יש לתת‪ ,‬באיזה דרך מתן )פומי או‬ ‫פראנטרלי( ובאיזה שיטה ‪:‬מתן רגיל או ‪. PCA‬‬ ‫‪ .12‬יש להקפיד על תנוחה נוחה ‪,‬לרוב ישיבה‪ .‬אם יש נוזל בריאה‪,‬להשכיב על אותו הצד‪.‬‬ ‫‪ .13‬יש לדאוג לאוורור ‪-‬חדר פתוח‪ ,‬מאוורר‪ ,‬ובנוכחות היפוקסיה‪ -‬תוספת חמצן‪.‬‬ ‫‪ .14‬הרגעה‪ -‬חרדה מהווה חלק בלתי ניפרד מהחוויה של קוצר נשימה וחנק מאיים‪.‬‬ ‫א‪ .‬יש להקל על החרדה באופן תרופתי ולא תרופתי‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מומלץ לשלב בנזודיאזפינים כגון‪ 0.5-1 Lorazepam (lorivan) :‬מג' ‪,‬אשר מומלץ יותר למתן‬ ‫בארועי חרדה חדים‪ ,‬או ‪ 2 Diazepam (valium,assival,diaz),‬מג' כמינון תחילי‪ ,‬שהינו המועדף‬ ‫בטיפול למצבים חרדתיים כרונים יותר‪.‬‬ ‫ג‪ .‬בנוכחות חרדה המלווה קוצר נשימה‪ ,‬אפשר לתת מינון נמוך של מורפין‪ 5 -‬מג' במתן פראנטרלי‬ ‫)‪.( S.C/ I.V‬‬ ‫ד‪ .‬מומלץ לשלב בטיפול גישות לא תרופתיות כגון טכניקות הרפייה‪ ,‬דימיון מודרך ‪,‬וכו' בייחוד‬ ‫בחולים שפתוחים לכך‪.‬‬ ‫ה‪ .‬באדם עם מצב חרדתי כרוני אפשר לשלב ‪ 5‬מג' של ‪ Diazepam‬עם מינון דומה של מורפין‪.‬‬ ‫‪ .15‬טיפול באופיואידים‪ :‬כאשר מדובר בחולה "נאיבי" לתרופות אלו ‪ ,‬יש להתחיל במינון של‬ ‫)‪ 5 Oxycodone (oxycontin,Targin,oxycod,percocet‬מג' פעמיים ביום‪ ,‬או לחליפין ב‪MCR -‬‬ ‫)‪ 10 (morphine oral‬מג' פעמיים ביום בלבד ‪ ,‬ובהתאם לתגובה לבצע טיטרציה‪ ,‬והעלאת מינון ‪.‬‬ ‫בחולה המטופל בתרופות אופיואידיות לכאב‪ ,‬יש לתת טיפול נוסף בהתאמה ‪.‬‬ ‫‪ .16‬בנוכחות לימפאנגיטיס ריאתית וקוצר נשימה‪ ,‬מתן של סטרואידים סיסטמיים עשוי להקל‪ .‬ניתן‬ ‫לתת ‪ Prednisone‬של ‪ 40-60‬מג' או ‪ 12 Dexamethasone‬מג' ולרדת בהדרגה‪) .‬כאמור‪ ,‬יחס בין‬ ‫פרדניזון לדקסמטזון ‪.( 1:5‬‬ ‫‪ .17‬יש לשים לב האם מתן של עירויי נוזלים מיטיב עם המטופל או מחמיר את מצבו הנשימתי בשל‬ ‫עומס יתר‪.‬‬ ‫‪ .18‬ניתן להעזר באינהלציות עם מורפין להקלת קוצר נשימה מתקדם‪.‬‬ ‫א‪ .‬יש להוסיף ‪ 10-20‬מג' מורפין ‪,‬כשמינון מירבי ‪60‬מג' לאינהלציה ועד כל ‪ 4‬שעות‬ ‫ב‪.‬אפשר לשלב עם דקסמטזון במינון של ‪ 2‬מג'‪.‬‬ ‫ג‪ .‬ניתן במקרים עמידים לתת אינהלציה עם ‪Furosemide 20 mg‬‬ ‫ד‪ .‬חשוב לשים לב למהול תמיסות לאינהלציה ב‪ N.S 0.9% -‬להזרקות‪ ,‬ולא‬ ‫במים סטריליים אשר עשויים להגביר ברונכוספזם‪.‬‬ ‫‪ .19‬במצבים של ברונכוספזם אפשר להוסיף אינהלציות עם מרחיבי סימפונות כגון‪:‬‬ ‫א‪ 1 .‬מל' של )‪Ipratropium bromide (aerovent,atrovent‬‬ ‫ב‪ 0.5 .‬מל' של )‪Salbutamol (ventolin‬‬ ‫ג‪ .‬יעילות שני חומרים אלו דומה‪ ,‬ואין יתרון נוסף לשילובם יחד על פני מתן של כל אחד מהם לחוד‪.‬‬ ‫לא הוכחה פעילות סינרגיסטית במתן משולב ושיעור תופעות הלוואי עולה‬ ‫‪. Ipratropium bromide‬‬ ‫ד‪ .‬ל‪ Salbutamol -‬תיתכנה תופעות לוואי קרדיווסקולריות אשר אין ל‪-‬‬ ‫בעיקר טכיקרדיה ‪ ,‬כמו כן שכיח רעד‪.‬‬ ‫ה‪ .‬לציין‪ ,‬כי בנוכחות שימוש בתרופות לבביות וליל"ד מסוג חוסמי בתא‪ ,‬נטילת בתא אגונסטים עשוי‬ ‫לפגוע ביעילותם‪.‬‬ ‫‪ .20‬בנוכחות קוצר נשימה המלווה בהפרשות יתר )"‪, ( "Bubbling‬ניתן לשלב אינהלציות עם‪:‬‬ ‫דקסמטזון ‪4‬מג' עד כל ‪ 6‬שעות‪ +‬אטרופין ‪1-2‬מג' כל ‪ 6‬שעות‪.‬‬ ‫‪ .21‬כאשר קוצר נשימה מוגבר על ידי שיעול‪ ,‬מומלץ לדכא את השיעול על ידי מתן של ‪Codeine‬‬ ‫)‪ (codeine,codical,codivis‬או מדכאי שיעול אחרים כמו אנלוגים לאופיאטים–‪Dextromethorphan‬‬ ‫)המצוי בסירופים לשיעול(‪.‬‬ ‫‪ .22‬במקרים עמידים לטיפול ונוטים למות‪ ,‬ניתן להציע טיפול בסדציה‪. palliative sedation-‬יש לזכור‬ ‫כי הטיפול בסדציה מטרתו להקל סבל‪ ,‬אך אינו "המתת חסד"‪, Euthenesia -‬ויש להקפיד על הגבולות‬ ‫בין השניים‪.‬‬ ‫ריכוז תרופות לקוצר נשימה‪:‬‬ ‫שם מסחרי‬ ‫‪Aerovent,atrovent‬‬ ‫‪Ventolin,Salbutamul-Teva‬‬ ‫‪Prednisone‬‬ ‫‪Dexacort,‬‬ ‫‪dexamethasone‬‬ ‫‪Atropine‬‬ ‫‪Karin,klaridex‬‬ ‫שם תרופה גנרי מינון תחילי‬ ‫‪ipratropium‬‬ ‫‪bromide‬‬ ‫‪Salbutamul‬‬ ‫‪Prednisone‬‬ ‫מינון‬ ‫מירבי‬ ‫‪0.5ml‬‬ ‫‪8ml‬‬ ‫תפקודי‬ ‫כילייה‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪0.5ml‬‬ ‫לא‬ ‫מוגדר‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪5mg‬‬ ‫‪2mg‬‬ ‫‪60mg‬‬ ‫‪60mg‬‬ ‫‬‫‪-‬‬ ‫‬‫‪-‬‬ ‫‪Dexamethasone‬‬ ‫‪Atropine‬‬ ‫‪sulphate‬‬‫‪s.c/bronchial‬‬ ‫‪Clarithromycin‬‬ ‫‪,klacid,‬‬ ‫זמן‬ ‫קצר‬ ‫‪0.5mg‬‬ ‫‪8mg‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪250mg‬‬ ‫‪250mg‬‬ ‫‪X2/d‬‬ ‫‪X2/d‬‬ ‫חצי מינון או‬ ‫הכפלת טווח‬ ‫הזמן עבור‬ ‫‪-‬‬ ‫‪clarithromycin-teva‬‬ ‫‪Doxy,doxylin,‬‬ ‫תפקודי כבד‬ ‫‪CCT<30‬‬ ‫‪Doxycycline‬‬ ‫‪200mg‬‬ ‫‪100mg‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫)יום ‪( 1‬‬ ‫‪Lorivan‬‬ ‫‪Lorazepam‬‬ ‫‪Valium,assival,‬‬ ‫‪Diazepam‬‬ ‫)אחזקה(‬ ‫‪-‬‬ ‫‪0.5 mg‬‬ ‫‪4 mg‬‬ ‫‪2 mg‬‬ ‫‪30mg‬‬ ‫תכשיר בחירה‬ ‫במחלת כבד‪.‬‬ ‫לשקול הפחתה באי‬ ‫ספיקה‬ ‫קשה‪ ,‬רמת‬ ‫אלבומין נמוכה‪,‬‬ ‫כתלות בתופעות‬ ‫לוואי‬ ‫‪-‬‬ ‫ותגובה‪.‬‬ ‫מומלץ להתאים‬ ‫מינון‪/‬תדירות מתן‬ ‫לתפקוד הכבדי‬ ‫ותופעות‬ ‫‪Oxycontin,oxycod‬‬ ‫‪Targin#‬‬ ‫‪,percocet#,‬‬ ‫‪Oxycodon‬‬ ‫‪5mgX2/d‬‬ ‫הלוואי‬ ‫אי ספיקה בינונית‪-‬‬ ‫אי ספיקה‬ ‫קלה‪-‬בינונית‪ -‬להתחיל‬ ‫‪As‬‬ ‫–‬ ‫‪CCT<50‬‬ ‫‪needed‬‬ ‫בחצי מינון‪,‬‬ ‫עליה בסיכון‬ ‫ולעלות הדרגתית‬ ‫לסדציה‪-‬ניטור‬ ‫זהירות מתן‬ ‫וטיטרציה‬ ‫במחלות דרכי‬ ‫בהתאם‪.‬‬ ‫מרה‪-‬‬ ‫כיווץ ספינקטר‬ ‫ע"ש ‪Odi‬‬ ‫‪MCR,MIR,MSP,‬‬ ‫‪morphine HCL‬‬ ‫‪Morphine‬‬ ‫‪10mgX2/d‬‬ ‫‪As‬‬ ‫ב‪ CCT-10-50-‬זהירות מתן‬ ‫‪ needed‬מתן ‪75%‬‬ ‫במחלות דרכי‬ ‫מינון‪ .‬כש‬ ‫מרה‪-‬‬ ‫‪– CCT<10‬‬ ‫כיווץ ספינקטר‬ ‫חצי מינון‪.‬‬ ‫ע"ש ‪Odi‬‬ ‫אי ספיקה‬ ‫וקשישים‪-‬להרחיב‬ ‫תדירות פי ‪1.5-2‬‬ ‫‪,‬באותו מינון‬