‫בקשה להפקדת סכום חד פעמי נוסף ‪ /‬שינוי מסלולי השקעה לפוליסה‬ ‫קיימת בסט אישי‬ ‫הטופס מנוסח בלשון זכר ומיועד לנשים ולגברים‬ ‫פרטי בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬ ‫שם בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬ ‫מספר זהות‬ ‫מספר‬ ‫רחוב‬ ‫מספר פוליסה‬ ‫מיקוד‬ ‫ישוב‬ ‫טלפון‬ ‫טלפון נייד‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫האם אזרח ארה"ב*‬ ‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬ ‫האם תושב ארה"ב*‬ ‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬ ‫*הערה חשובה לצורך יישום חוק ‪FATCA‬‬ ‫במידה והמבוטח ‪/‬בעל הפוליסה ענה "כן" על שאלה של אזרח‪/‬תושב‬ ‫ארה"ב יש לצרף טופס ‪W9‬‬ ‫@‬ ‫בקשת בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬ ‫אני‪ ,‬הח"מ‪ ,‬מורה בזאת לבצע הפקדה בסך _____________ ש"ח לזכות פוליסה מספר _____________ המנוהל על שמי בהכשרה חברה‬ ‫לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫‪ ‬לפי הרכב מסלולי ההשקעה הקיים בפוליסה‪.‬‬ ‫‪ ‬לפי הרכב מסלולי השקעה כמפורט‪:‬‬ ‫‪ %‬השקעה בתגמולים‬ ‫צבירה‬ ‫שוטף‬ ‫מסלולי השקעה (ניתן לבחור עד שלוש בתי השקעות)‬ ‫מסלולי השקעה ‪ -‬אלטשולר שחם‬ ‫בסט אינווסט ‪ -‬אלטשולר שחם ‪ -‬אג״ח ממשלתית‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫בסט אינווסט ‪ -‬אלטשולר שחם ‪ -‬מניות‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫בסט אינווסט ‪ -‬אלטשולר שחם ‪ -‬כללי‬ ‫מסלולי השקעה ‪ -‬תמיר פישמן‬ ‫בסט אינווסט ‪ -‬תמיר פישמן ‪ -‬אג״ח ממשלתית‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫בסט אינווסט ‪ -‬תמיר פישמן ‪ -‬מניות‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫בסט אינווסט ‪ -‬תמיר פישמן ‪ -‬כללי‬ ‫מסלולי השקעה ‪ -‬פסגות‬ ‫בסט אינווסט ‪ -‬פסגות ‪ -‬אג״ח ממשלתית‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫בסט אינווסט ‪ -‬פסגות ‪ -‬מניות‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫בסט אינווסט ‪ -‬פסגות ‪ -‬כללי‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫בסט אינווסט – פסגות ‪ -‬כשר‬ ‫מסלולי השקעה ‪ -‬הכשרה ביטוח‬ ‫‪%‬‬ ‫בסט אינווסט ‪ -‬הכשרה ביטוח ‪ -‬אג״ח ממשלתית‬ ‫בסט אינווסט ‪ -‬הכשרה ביטוח ‪ -‬מניות‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫בסט אינווסט ‪ -‬הכשרה ביטוח ‪ -‬כללי‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫בסט אינווסט – הכשרה ביטוח – כספית‬ ‫מסלולי השקעה – מיטב דש‬ ‫בסט אינווסט – מיטב דש ‪ -‬אג״ח ממשלתית‬ ‫בסט אינווסט – מיטב דש ‪ -‬מניות‬ ‫בסט אינווסט – מיטב דש ‪ -‬כללי‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫סה"כ ‪100%‬‬ ‫סה"כ ‪100%‬‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬ ‫אופן התשלום‬ ‫‪ ‬פרטי המחאה‬ ‫מס' בנק‬ ‫שם בנק‬ ‫מס' חשבון‬ ‫מס' סניף‬ ‫סכום בש"ח‬ ‫מס' המחאה‬ ‫* יש לצרף המחאה‪.‬‬ ‫‪ ‬העברה‬ ‫בנקאית‬ ‫פרטי חשבון הכשרה חברה לביטוח להעברה בנקאית‪:‬‬ ‫בנק מזרחי טפחות‪ ,‬מס' בנק ‪ ,20‬סניף ‪ ,461‬מס' חשבון ‪.211146‬‬ ‫סכום בש"ח‬ ‫* יש לצרף טופס אישור הבנק על ביצוע העברה‪.‬‬ ‫הצהרות‬ ‫‪ .1‬בהצעה‪/‬פוליסה‪/‬בקשה זו אני פועל בשם עצמי‪ ,‬כמו כן אני מתחייב להודיע לחברה על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל‪.‬‬ ‫‪ .2‬המידע הכלול בבקשה זו ניתן מרצוני ובהסכמתי‪ .‬ידוע לי שמטרת הבקשה היא להפקדה של סכום חד פעמי נוסף בפוליסה שעל שמי בהכשרה חברה‬ ‫לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫‪ .3‬המידע יימסר לצורך עיונו‪ ,‬עיבודו‪ ,‬ואחסון לכל אדם או גוף שהחברה תמצא לנכון וזאת כפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א‪.1891-‬‬ ‫‪ .1‬הצהרה לעניין ‪FATCA‬‬ ‫החברה הודיעה לי כי אם אצהיר כי אני אזרח‪/‬תושב ארצות הברית או אם הפרטים שמסרתי לחברה מצביעים על אינדיקציה שיכול ואני‬ ‫אזרח‪/‬תושב ארצות הברית וסירבתי למלא את הטפסים השוללים את קיומה של האינדיקציה לבקשת החברה תוך המועד שנתבקשתי לכך‪,‬‬ ‫החברה תהיה מחויבת למסור פרטים ביחס לפרטי הזיהוי שלי והחיסכון שלי בהתאם להוראות ה‪.FATCA-‬‬ ‫‪‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫שם בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬ ‫‪‬‬ ‫חתימת בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬ ‫חתימה וחותמת מעסיק‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬