‫גרסה ‪06/2015‬‬ ‫בקשה להפקדת סכום חד פעמי נוסף ‪ /‬שינוי מסלולי השקעה לפוליסה‬ ‫קיימת בסט אינווסט אישי‬ ‫הטופס מנוסח בלשון זכר ומיועד לנשים ולגברים‬ ‫פרטי בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬ ‫שם בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬ ‫מספר זהות‬ ‫רחוב‬ ‫מספר פוליסה‬ ‫מספר‬ ‫טלפון‬ ‫ישוב‬ ‫טלפון נייד‬ ‫מיקוד‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫@‬ ‫האם אזרח ארה"ב*‬ ‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫*הערה חשובה לצורך יישום חוק ‪FATCA‬‬ ‫האם תושב ארה"ב*‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫במידה והמבוטח ‪/‬בעל הפוליסה ענה "כן" על שאלה של אזרח‪/‬תושב ארה"ב יש לצרף טופס ‪W9‬‬ ‫בקשת בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬ ‫אני‪ ,‬הח"מ‪ ,‬מורה בזאת לבצע הפקדה בסך ______ _______ ש"ח לזכות פוליסה מספר _____________ המנוהל על שמי בהכשרה חברה‬ ‫לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫לפי הרכב מסלולי ההשקעה הקיים בפוליסה‪.‬‬ ‫בית השקעות ‪ /‬מסלולי השקעה‬ ‫אג"ח‬ ‫‪ %‬צבירה‬ ‫לפי הרכב מסלולי השקעה כמפורט‪:‬‬ ‫מניות‬ ‫‪ %‬שוטף‬ ‫‪ %‬צבירה‬ ‫‪ %‬שוטף‬ ‫כללי‬ ‫‪ %‬צבירה‬ ‫‪ %‬שוטף‬ ‫כספית‬ ‫‪ %‬צבירה‬ ‫סה"כ (ב‪)% -‬‬ ‫‪ %‬שוטף‬ ‫בסט אינווסט – הכשרה ביטוח‬ ‫בסט אינווסט ‪ -‬פסגות‬ ‫בסט אינווסט – אלטשולר שחם‬ ‫בסט אינווסט‪ -‬מיטב דש‬ ‫בסט אינווסט – ילין לפידות‬ ‫‪011%‬‬ ‫סה"כ (ב‪)% -‬‬ ‫אופן התשלום‬ ‫שם בנק‬ ‫‪ ‬פרטי המחאה‬ ‫מס' בנק‬ ‫מס' סניף‬ ‫מס' המחאה‬ ‫מס' חשבון‬ ‫סכום בש"ח‬ ‫* יש לצרף המחאה‪.‬‬ ‫‪ ‬העברה‬ ‫בנקאית‬ ‫סכום בש"ח‬ ‫פרטי חשבון הכשרה חברה לביטוח להעברה בנקאית‪:‬‬ ‫בנק מזרחי טפחות‪ ,‬מס' בנק ‪ ,20‬סניף ‪ ,461‬מס' חשבון ‪.211146‬‬ ‫* יש לצרף טופס אישור הבנק על ביצוע העברה‪.‬‬ ‫הצהרות‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫בהצעה‪/‬פוליסה‪/‬בקשה זו אני פועל בשם עצמי‪ ,‬כמו כן אני מתחייב להודיע לחברה על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל‪.‬‬ ‫המידע הכלול בבקשה זו ניתן מרצוני ובהסכמתי‪ .‬ידוע לי שמטרת הבקשה היא להפקדה של סכום חד פעמי נוסף בפוליסה שעל שמי בהכשרה חברה‬ ‫לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫המידע יימסר לצורך עיונו‪ ,‬עיבודו‪ ,‬ואחסון לכל אדם או גוף שהחברה תמצא לנכון וזאת כפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א‪.1981-‬‬ ‫הצהרה לעניין ‪FATCA‬‬ ‫החברה הודיעה לי כי אם אצהיר כי אני אזרח‪/‬תושב ארצות הברית או אם הפרטים שמסרתי לחברה מצביעים על אינדיקציה שיכול ואני‬ ‫אזרח‪/‬תושב ארצות הב רית וסירבתי למלא את הטפסים השוללים את קיומה של האינדיקציה לבקשת החברה תוך המועד שנתבקשתי לכך‪,‬‬ ‫החברה תהיה מחויבת למסור פרטים ביחס לפרטי הזיהוי שלי והחיסכון שלי בהתאם להוראות ה‪.FATCA-‬‬ ‫‪‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫שם בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬ ‫חתימת בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬ ‫ניתן לשלוח לכתובת‪ :‬המלאכה ‪ 6‬חולון‪ 5811801 ,‬ת‪.‬ד ‪ ,1877‬או לפקס ‪03-5167539‬‬ ‫מוקד שירות לקוחות בסט אינווסט פעיל בימים א‪-‬ה בין השעות ‪ 09:00-13:00‬בטלפון ‪*3494‬‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪1‬‬