הנושאים: . המתת חסד ותפקיד הפסיכולוג 1 המתת חסד
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
אוניברסיטת חיפה -הפקולטה למדעי החברה
החוג לפסיכולוגיה תשע"ד 3102-01
עבודות סיום של הקורס :סמינר באתיקה מקצועית
מרצה :פרופ' שמשון רובין
הנושאים:
.1המתת חסד ותפקיד הפסיכולוג
.2המתת חסד ותפקיד הפסיכולוג
.3אשפוז פסיכיאטרי כפוי
.4פונדקאות
.5טיפולי המרה
.6ורוד זה צבע של בנות? :טיפול משפחתי בילדים/מתבגרים טרנסג'נדרים
.7הפסיכולוג אל מול החוק :תלונות נגד בעלי מקצוע
.8סוגיות אתיות בטיפול באסירים
.9סוגיות אתיות סביב ראיונות הקבלה למגמות הקליניות בפסיכולוגי
.11סוגיות אתיות בסיום טיפול
1
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
" .1הזכות" להתאבד
מוגש במסגרת הקורס סמינר באתיקה מקצועית
מרצה :פרופ' שמשון רובין
מגישים :אורי דרור ומאיה אשר
02323101
"הזכות להתאבד"
התאבדויות והתנהגויות אובדניות הן אוניברסליות ומהוות חלק מטווח ההתנהגות האנושית 2למרות
המרכיב האנושי של התנהגויות אלה ,הבאת החיים לקיצם בטרם עת נתפסת כאקט הקיצוני והתוקפני
ביותר כלפי העצמי ,ולעתים גם כלפי הסביבה הקרובה2
אליצור ועומר ( )0111מתייחסים למשבר האובדני של מטופל כמשבר החמור והדחוף ביותר מכל המשברים
בהם נתקלים העוסקים בבריאות הנפש" -מול האדם שכבר גמר אומר בנפשו למות ,עומדת הפסיכולוגיה
הקלינית והפסיכיאטריה כמעט חסרות אונים"2
ואכן" -תפקידו" של המטפל הוא בין היתר להבין ,לתמוך ,להכיל ,ובעיקר -לנסות לעבור עם המטופל שלו
תהליך שיוכל לקדמו אל עבר תחושת עצמי קוהרנטית יותר ,תחושת חיות ואותנטיות ולהסתגלות טובה
יותר במציאות -בחיים 2לפיכך ,ברור למה מפגש מול מטופל במשבר אובדני מפגיש את המטפל בדיסוננס
מסוים הנוגע בהגדרות תפקידו ומעלה שאלות אתיות עמוקות2
בעבודה זו ,נבקש להתייחס לשאלה האתית בדבר "הזכות" המטופל להתאבד ,ולדילמות האתיות איתן
מתמודד המטפל במסגרת מפגש מול מטופל אובדני 2בשל האחריות הכרוכה במפגש עם נושא האבדנות,
נפתח בהתייחסות כללית לאובדנות ונמשיך לכיוון עקרונות להערכה וטיפול במטופל אובדני 2לאחר מכן,
ניגש לדיון קצר בתיאור המקרה שהובא בכתה ,כדוגמה למקרה פרטי של משבר אובדני והתנהלות טיפולית
רוויה דילמות אתיות בתוכו2
התאבדות -התייחסות כללית
סטטיסטיקה וגורמי סיכון
בישראל ,מתים מדי שנה בהתאבדות כ 111 -איש (שיעור של 1111 2)0:011,111ניסיונות התאבדות
מדווחים בחדרי מיון (נייר עמדה של האיגוד הפסיכיאטרי 2)3111 ,בארה"ב -מתאבדים 121010%בשנה
( 120% ,)0120:011,111מהאוכלוסיה הכללית עושים ניסיונות אובדניים ,ול 620%-יש מחשבות אובדניות
2
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
( 2)Jacobs et al., 2010נתונים אלה ,המשקפים פערים בין אחוז ניסיונות האובדנות לאחוז ההתאבדויות
בפועל ,מדגישים את יכולת החיזוי הנמוכה של התאבדות2
למרות היכולת הנמוכה לחזות מראש התאבדות ,ספרות עשירה עוסקת בגורמי סיכון להתאבדות2
בהתייחס לגיל ,ישנם נתונים על פיהם אחוזי ההתאבדות עולים עם גיל ההתבגרות ,ומגיעים לשיא בבגרות
המוקדמת 2מגיל 31בערך יורדים אחוזי ההתאבדות ,והם שבים לעלות בזקנה ,כשמעל גיל 01קיים הסיכוי
הגבוה ביותר להתאבד 2ביחס למגדר ,הנתונים מראים כי בארה"ב פי 1יותר גברים מנשים מתאבדים ,בעוד
שפי 2יותר נשים מנסות להתאבד 2פער זה מוסבר בין היתר בעיקר דרך סוג ניסיון ההתאבדות -גברים
בדר"כ בוחרים בדרכים הרבה יותר אלימות כמו תלייה או ירייה ,ונשים בוחרות בדרכים פחות אלימות
כמו מינון יתר של תרופות (2)Jacobs et al., 2010
מחקרים נוספים בדקו את הסיכון לאובדנות ביחס למצב המשפחתי ,ומצאו כי רווקים מתאבדים פי 3
מנשואים ,וכי גרושים ,פרודים או אלמנים מתאבדים פי 1-6מנשואים 2בנוגע למקצועות שהעוסקים בהם
נוטים לאובדנות ,עולה כי קיים סיכון גבוה יותר להתאבדות בקרב רופאי שיניים ,רופאים ,אחיות ,עובדים
סוציאליים ,אמנים ,מתמטיקאים ומדענים ,וקיימים גם נתונים המרמזים על סיכון גבוה יותר בקרב
חקלאים 2גורמי סיכון נוספים שנמצאו במחקר קשורים במחלות פיזיות ,גורמים פסיכו סוציאליים ,נטייה
מינית ועוד (2)Jacobs et al., 2010
בהמשך לכך ,למרות שהתאבדויות אינן קשורות בהכרח לפסיכופתולוגיה ,ידוע כי הינן נפוצות הרבה יותר
בקרב הסובלים מהפרעות פסיכיאטריות (נייר עמדה של האיגוד הפסיכיאטרי 2)3111 ,מחקרים מראים כי
יותר מ 11% -מהאנשים שמתאבדים סובלים מהפרעה פסיכיאטרית ( 2)Jacobs et al., 2010הסיכון
להתאבדות בקרב הסובלים מהפרעות מצב רוח גבוה פי 31-03ביחס לאוכלוסיה הכללית (כתלות בסוג
ההפרעה) 2בקרב הסובלים מסכיזופרניה קיים סיכון גבוה פי 8לעומת האוכלוסיה הכללית ,ובקרב
הסובלים משימוש לרעה באלכוהול הסיכון גבוה פי 2)Jacobs et al., 2010( 0
הערכת אובדנות
למרות יכולת החיזוי הנמוכה של התאבדויות ,חלק ניכר בספרות מוקדש להערכה של סיכון לאובדנות2
לפי , )3111( Barlow & Durandלמטפלים פעמים רבות ישנה הסתייגות או פחד לשאול שאלות ישירות
בנושא של אובדנות ,בעיקר בגלל החשש להכניס למטופל "רעיונות" לראש 2למרות זאת ,יודעים היום
שחשוב מאוד לבדוק את קיומם של "סודות כאלה" ,וכי הסיכוי לתת לאדם השראה לאובדנות הוא קטן עד
לא קיים2
במסגרת ה"קווים המנחים" של ה )Jacobs et al., 2010( APA -להתמודדות אל מול מטופל אובדני ,הושם
דגש רב על תהליך הערכת רמת האובדנות של מטופל :השלב הראשון בתהליך מתמקד בהערכת הנוכחות,
הממדים וההתמדה של מחשבות אובדניות 2בשלב זה יש להתמקד בטבע המחשבות ,תדירותן ,עומקן,
התזמון שלהן וההתמדה שלהן; השלב השני בתהליך מתמקד בהערכת קיומה או אי קיומה של תכנית,
וזמינות של האמצעים 2כחלק משלב זה ,אם קיימות אצל המטופל מחשבות אובדניות ,יש לבקש פרטים על
קיום או היעדר של תכנית ספציפית ,כולל צעדים שנלקחו כבר כדי לפעול 2חשוב לבדוק במצבים האלה
האם היו ניסיונות אובדניים בעבר או התנהגויות של פגיעה עצמית; השלב השלישי בתהליך מתמקד
בבחינת הקטלניות ומידת הכוונה ( )intentשל ההתנהגות להרס העצמי 2באופן כללי ,על המטפל להעריך
3
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
סיכון גבוה אצל מטופלים שיש להם רמה גבוהה של כוונות אובדניות או שמתארים תכנית מפורטת
וספציפית של התאבדות ,בעיקר לאלה שכוללים שיטות אלימות ובלתי הפיכות 2כותבי המסמך הדגישו את
חשיבות תיעוד תהליך הערכת סיכון האובדנות ,וכן את החשיבות במתן תשומת לב להחמרה או הטבה
משמעותית ובלתי צפויה במצבו של מטופל עם חשש לסיכון אובדני ,תופעה המעלה את הסיכון לאובדנות2
עקרונות לטיפול במטופל האובדני
בהמשך לתהליך הערכת הסיכון האובדני ,הקווים המנחים של ה )Jacobs et al., 2010( APA -מתייחסים גם
לעקרונות כלליים לטיפול במטופל אובדני 2ראשית כל ,מודגשת החשיבות לכינון ושימור ברית טיפולית2
בתוך כך ,צריכה להתקיים אמפתיה של המטפל ועידוד אוטונומיה של המטופל ,יחד עם התייחסות המטפל
לביטחונו של המטופל 2על המטפל לנהל את המטרות המתחרות -מצד אחד להיות אמפתי ולעודד את
האוטונומיה או העצמאות של המטופל ,ובו זמנית להתייחס לבטיחות שלו 2בתוך סוגיה זו מגולמת חלק
מהדילמה האתית ,שכן קיים מתח ניכר בין ההנחיה לעודד את אוטונומיית המטופל תוך הבנת מניעיו ,לבין
ההנחיה לדאוג לביטחונו (לעתים על חשבון האוטונומיה שלו)2
סוגיה נוספת הקשורה בברית הטיפולית וזוכה להתייחסות בקווים המנחים הינה השימוש בחוזה אי גרימת
נזק 2no harm contract -בדרך כלל חוזה זה כולל הבטחה של המטופל לא לעשות שום פעילות שקשורה
אפילו בקצת לאובדנות ,בלי ליצור קשר עם המטפל קודם לכן 2הכותבים מדגישים את החשיבות בביסוס
חוזים כאלה על קיומו של קשר טיפולי ,וממליצים שלא להשתמש בהם עם מטופלים פסיכוטיים ,מטופלים
שמשתמשים לרעה בסמים ואלכוהול ,או מטופלים חדשים (2)Jacobs et al., 2010
מבחינת המסגרת המומלצת לטיפול ומטרותיו ,הקווים המנחים מדגישים את הצורך להתאים את ה-
settingלטיפול בכל מטופל אובדני על פי מצבו ,כאשר ניתן לשקול מתן טיפול רגיל ,אך גם טיפול אינטנסיבי
יותר ,אשפוז יום או אשפוז מלא 2בנוסף לכך ,יש לשקול היעזרות בגורמי תמיכה של המטופל והתייעצות
עם קלינאים נוספים 2לבסוף ,מודגשת החשיבות בקיום תכנית טיפולית שמטרתה איננה הפסקה של
המחשבות האוב דניות ,משום שמדובר במטרה בלתי אפשרית ,אלא סיוע בחלק מהמצוקות המובילות או
כרוכות במחשבות אלו (2)Jacobs et al., 2010
אחריות המטפל
מבחינת אחריות המטפל ,הקווים המנחים מכווינים את המטפל לזכור שלקיחת אחריות על טיפול במטופל
אינה שווה ללקיחת אחריות על חיי המטופל 2זאת ,בעיקר בשל הטענה כי לבעלי נטיות אובדניות יש
משאלה לקבל טיפול ללא תנאים ,או לחילופין להפקיד בידי אחרים את האחריות להשאירם בחיים2
מטפלים נוטים להימשך לתפקיד של המושיע והמציל ,ופועלים לעתים מתוך הנחה מודעת או לא מודעת
שהם יכולים לספק את האהבה והדאגה או התמיכה שחסרה למטופל בחייו ,ובכך להפוך באופן פלאי את
הרצון של המטופל למות לרצון לחיות 2בנסיבות כאלה ,המטפל עשוי לעשות מאמצים גדולים בכדי להציל
את חיי המטופל ,כאשר כתוצאה מכך תיתכן חציית גבולות ,ובנוסף סביר שהמטפל יאכזב את המטופל
בסופו של דבר כאשר שלא יגשים את כל ציפיותיו (2)Jacobs et al., 2010
הספרות המקצועית מתייחסת לשיקולים נוספים הנובעים משאלת גבולות אחריות המטפל בהתערבות עם
מטופל אובדני ,ולחשיבות ההכרה באחריות הבסיסית של המטופל 2ראשית ,עולה החשש כי הטלת אחריות
4
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
גורפת על המטפל עלולה לדחוק אותו לשיקולי רפואה מתגוננת 2שיקולי ניהול סיכונים שכאלה מצד המטפל
עלולים לפגוע ביכולתו לאמץ עמדה אמפתית וכנה כלפי המטופל ,ולפגוע במרחב שיקול הדעת והנכונות שלו
להעניק למטופל התערבות מותאמת (מתוך חשש להיתבע ,יכולות להיווצר למשל -נטייה לאשפוז יתר,
הטיות בתיעוד הטיפול וברירת מטופלים) 2שנית ,הפקעת אחריות אישית מהמטופל עלולה לתרום לנסיגה
נוספת בדימוי העצמי שלו (הפגוע בלאו-הכי) ,ובכך להגביר למעשה את מצוקתו ואת הסיכון האובדני2
לפיכך ,עולה החשיבות בשימור ממד האחריות האישית ,המשפטית והמוסרית של המטופל (שהוא בעל
שיקול דעת וביקורת מציאות) על מלוא החלטותיו כולל על התנהגותו האובדנית (נייר עמדה של האיגוד
הפסיכיאטרי2)3111 ,
אובדנות שלא על רקע מחלת נפש
מתוך המתואר לעיל ,עולה חשיבות ההבחנה בין מטופל המוצף בדחפים אובדניים מתוך מצב פסיכוטי,
למטופל שאינו חסר שיפוט מציאות 2אם המטופל מוצף בדחפים אובדניים מתוך מצב פסיכוטי ,הרי שהוא
אינו אחראי על מצבו ,ולכן החוק מאפשר כפיית טיפול ואשפוז גם אם האדם עצמו מסרב 2לעומת זאת,
במצב בו דחפים אובדניים מציפים אדם שאינו חסר שיפוט ,והוא מסרב לטיפול" ,עומדת הפסיכיאטריה
וידיה כבולות" (דליהו ומלמד2)3113 ,
לטעמינו ,מתוך ההתייחסות בספרות לאחריותו של המטופל האובדני שאינו פסיכוטי למצבו ולטיפול בו,
עולות ומתחדדות השאלות האתיות הניצבות בפני המטפל אל מול "זכותו" של המטופל להתאבד 2ברפרט
עליו מתבססת עבודתנו ,בחרנו להתייחס לדילמה האתית שעלולה להתעורר בטיפול במטופל אובדני בעל
שיפוט מציאות תקין ,והדיון בסוגיה התבסס על תיאור המקרה" :קלריסה ,האישה שראתה את החיים
כגורל" (קרלו שטרנגר2)0111 ,
תקציר המקרה ,הדילמות האתיות והמסקנות מהדיון בכתה
תיאור המקרה מתייחס לטיפול בקלריסה ,21 ,אישה יפה ,מטופחת ,חכמה ומצליחה 2קלריסה הגיעה
לטיפול עם תחושה של בדידות עמוקה ,היעדר מוחלט של תחושת כיוון ותחושה עמוקה של חוסר משמעות2
למרות התנגדות בתחילת הטיפול ,לאורך הזמן "הכניסה" קלריסה את המטפל לתוך הבית בו גדלה והחלה
לשתף בתחושות שליוו אותה לאורך השנים ,כי "אם לא אוכל לסבול את זה יותר ,אני תמיד יכולה
להתאבד"2
במהלך הטיפול ,בהדרגה ,החלה קלריסה לדבר על הצורות הרבות שבהן אביה אכזב אותה ,מה שהפר את
האיזון הנפשי שלה שהיה תלוי כולו בתפיסה של אביה כאידיאלי 2המטפל מספר כי בעקבות זאת הכל החל
להשתנות במהירות 2קלריסה הזכירה כלאחר יד שמחשבות התאבדות עולות שוב במחשבתה 2בהמשך לכך,
קלריסה ביצעה מספר ניסיונות התאבדות ,שהשאירו את המטפל קרוע בין חמלה אליה ובין כעס ותחושה
שרימתה אותו 2המטפל הרגיש כי אין ספק שקלריסה רצתה למות ,וכי ניסיונותיה להתאבד לא היוו קריאה
לעזרה או ניסיון לסחוט אהדה2
המטפל מתאר את הטיפול בקלריסה ואת ההתמודדות אל מול רצונה למות כאחת התקופות המשמעותיות
והקשות בחייו 2הוא מתאר את עצמו כקרוע בין 2דחפים שבעצם מייצגים את הדילמות האתיות הטמונות
בסוגיה של "זכות" המטופל להתאבד2
5
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
המטפל מתאר דחף אחד הנובע מהאחריות המקצועית שלו על חייה של קלריסה ,וחובתו לעשות הכל כדי
להגן עליה 2אפשר להקביל זאת לעקרון עשיית הטוב של 2)3110( Beauchamp & Childressהדחף השני
שמתאר המטפל קשור ברתיעתו העמוקה מפגיעה בחירותו של אדם מצד נציגי מקצועות בריאות הנפש2
הוא מתאר את אמונתו שבעיקרון אין לאיש זכות למנוע מאדם ליטול את חייו אם זהו רצונו האמיתי 2את
עיקרון זה ניתן להקביל לעקרון הכבוד לאוטונומיה של המטופל ( 2)Beauchamp & Childress, 2001הדחף
השלישי שמתאר נבע מהביטחון שלו בכך שקלריסה מסוגלת לחיות חיים מספקים ועשירים ,ושאם תוכל
להתגבר איכשהו על המשבר הזה ושאין להתאבדות שלה הצדקה רציונלית 2את עיקרון זה ניתן להקביל
לעקרון עשיית הטוב וגם למניעת נזק (2)Beauchamp & Childress, 2001
המטפל מתאר גם בעיה משפטית -החוק אינו מחייבו לאשפז את קלריסה מכיוון שאינה חולת נפש ,ולמרות
זאת הוא מתאר קול טורדני ומציק שקיים בו וקורא לו "לכסות את התחת" 2קול זה נובע מתפקיד המטפל
בחברה ומהיחס לאובדנות בחברה המתבטא בחוקיה ,וקשור לפיכך לעקרון הצדק שתיארו & Beauchamp
2)3110( Childressהמטפל מתאר שנאה לקול הזה ,בשל עמדתו האתית לפיה עליו לעשות מה שטוב
למטופלים שלו ,לפי מיטב ידיעתו ומצפונו2
במפגש מול קלריסה ,עמד המטפל בדילמה מקצועית מורכבת ביותר ,שהשתלבה בדילמה האתית – בין
עקרון הכבוד לאוטונומיה של קלריסה ,שהתבטא בזכותה לממש את חירותה ולשים קץ לחייה אם זה
רצונה האמיתי ,לבין עקרון עשיית הטוב ואי עשיית הנזק המגולמים באמונתו הכנה ביכולת של קלריסה
לחיות ולפתח חיים משמעותיים 2עקרון הצדק אינו מרכזי בדילמה המתוארת ,אך תפקיד המטפל אל מול
החוק נוגע גם בו2
באופן מעניין ומלמד ,כפי שהדילמה המקצועית והאתית במקרה היו שזורות זו בזו ,כך גם פתרונן התרחש
יחד :בסופו של דבר התחוור למטפל שמעולם לא קיבל באמת ,שעבור קלריסה ההתאבדות היא הוכחה
אמיתית לחופש שלה ,ושהפחד הגדול ביותר שלה הוא להיות לכודה בתוך החיים ,נטולת יכולת למות 2הוא
הבין גם מדוע היה לו קשה להשלים עם זה באופן מלא :אילו קיבל זאת ,ייתכן שהיה צריך לקבל את
העובדה שבשבילה התאבדות היא צורת החופש היחידה 2כלומר ,בכדי להגשים את עקרון עשיית הטוב
והימנעות מעשיית הרע ,היה המטפל חייב תחילה לקבל לחלוטין את עקרון האוטונומיה ,ולהשהות את
העקרונות האחרים2
כשחשבנו על האופן בו נרצה לכוון את הדיון בכתה עלו לנו שאלות שונות שחשבנו להעלות -מה חשבו על
התנהלות המטפל? מה היו חושבים על התנהלותו אם המטופלת אכן היתה שמה קץ לחייה? אלו עקרונות
אתיים עמדו במקרה זה אחד מול השני? בסופו של דבר החלטנו לאפשר לכתה לפתוח את הדיון באופן בו
ירגישו לנכון 2נראה היה כי המקרה עורר תחושות ומחשבות רבות ,ולצערנו ,מפאת קוצר הזמן ,יכולנו
לשמוע רק חלק2
היו בכתה קולות שהתפעלו "מהאומץ" של המטפל שהצליח בסופו של דבר להיות עם קלריסה ב"מקום" בו
הייתה ובחוויה שלה ,אם כי תוך כדי לקיחת סיכון לא קטן 2קולות אחרים דיברו על המטפל כמי שנותן יד
לכך שמטופל ישים קץ לחייו ופועל בחוסר אחריות מקצועי 2היו כאלה שהדגישו את הדילמות הנוגעות
בזכות לאוטונומיה אל מול ערך קדושת החיים (הקשור בעקרון הצדק) ,בעוד שאחרים התמקדו בשאלה מה
היא בדיוק האוטונומיה -ואיך נוכל בכלל לדעת מה הוא רצונו האמיתי של המטופל והאם באופן פנימי הוא
6
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
באמת רוצה למות 2נושא נוסף שעלה בדיון עסק ב"פירוק" ההגנות והאיזון הנפשי במסגרת הטיפול
והתייחסו לתהליך זה בפני עצמו כמשהו שיכול לעתים להיות לא אתי ,ולא כזה המטיב עם המטופל2
הרבה שאלות עלו לגבי מצבה של קלריסה בסוף תאור המקרה ,אליו לא הגענו בכתה 2העדפנו לא לענות על
שאלה זו ,בעיקר כדי להנכיח את הדילמה והקונפליקטים האתיים והטיפוליים ,ולהשאיר אותם חיים ,ללא
תלות בתוצאה הספציפית 2וכן ,בסוף תאור המקרה ,מצבה של קלריסה השתפר ,היא נכנסה לזוגיות,
וסיפרה כי ללא היה נותן לה המטפל את המרחב ורואה מה משמעות ההתאבדות בשבילה -כנראה היתה
מתאבדת 2כמובן שזוהי "תוצאה" של תהליך טיפולי אחד ,וחשוב לזכור כי תהליך זה יכול היה להיגמר גם
אחרת 2כפי שהוצע בדיון ,ובניגוד מסוים לעמדה שמציעים הקווים המנחים ב,)Jacobs et al., 2010( APA-
המטפל לקח על עצמו סיכון ניכר ,עליו יכול היה להיות גם מחיר 2עם זאת ,עולה גם השאלה -האם במקרה
זה יכול או ראוי היה שינהג אחרת?222
הנושא של התאבדות הינו נושא מורכב ,ועל אחת כמה וכמה שמדובר במפגש טיפולי עם מטופל אובדני2
נראה שמפגש שכזה מעלה אצל המטפל תחושות רבות כמו דחף להציל ,כעס ,בגידה ,חמלה ולעתים גם
אשמה 2מפגש שכזה אף מעורר דילמות מקצועיות ואתיות עמוקות 2עמדה חשובה שעלתה בכתה ויכולה
להיות מתאימה לסיכום עבודה זו היא הדגש על כל מקרה כאינדיבידואלי 2כאמור ,המקרה של קלריסה
הוא מקרה פרטי עם מטופלת ומטפל ספציפיים 2ייתכן כי אל מול מטופלים אובדניים שונים נצטרך לבדוק
כל פעם מחדש את הדחפים שעולים בנו כמטפלים ,הדילמות שעולות והמשמעויות השונות שמייחס
המטופל הספציפי להתאבדות 2ייתכן כי נצטרך כל פעם מחדש לבחון את שני העקרונות "המתחרים" -לכבד
את האוטונומיה של המטופל ואת רצונו ,ועם זאת לנסות למקסם את הטוב ,ולהימנע מעשיית נזק 2נראה כי
בכדי להיעזר בעקרונות אלה במפגש עם מטופל אמיתי ,על המטפל לראות את המטופל ,ולהבין באופן עמוק
ואמיתי מהי משמעות ההתאבדות בסיפור של חייו2
ביבליוגרפיה
אליצור ,א ועומר ,ח 2)0111( 2מה תאמר לאדם שעל הגג 2נפש :רבעון לפסיכולוגיה ,לטיפול ,לטיפוח רגשי
ולחינוך יצירתי200-01 ,0 ,
דליהו ,י ומלמד ,י 2)3113( 2התמודדות עם אבדנות שלא על רקע מחלת נפש 2רפואה ומשפט2001-081 ,30 ,
נייר עמדה של האיגוד הפסיכיאטרי 2)3111( 2התערבות עם מטופל אובדני בעידן רפואה מתגוננת :הערכת
סיכון וגבולות האחריות 2רפואה ומשפט210-61 ,10 ,
שטרנגר ,ק 2)0111( 2קלריסה ,האישה שראתה את החיים כגורל 2אינדוידואליות :הפרויקט הבלתי אפשרי2
עם עובד ,תל-אביב.
Barlow, D. H., & Durand, V. M. (2009). Abnormal Psychology: An Integrative Approach (5th
Edition). Wadsworth Press: Belmont, CA.
7
פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים,3102-3102 ,סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים
Beauchamp, T, L., & Childress, J, F. (2001). Principles of Biomedical Ethics, 5th Edition. N.Y.:
Oxford U. Press.
Jacobs, G, D., Baldessarini, J, R., Conwell, Y., Fawcett, A, J., Horton, L., Meltzer, H., Pfeffer, R, C.,
& Simon, I, R. (2010). Practice Guideline For The Assessment and Treatment of Patients With
Suicidal Behaviors. Retrieved
from http://psychiatryonline.org/content.aspx?bookID=28§ionID=1673332.
8
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
אוניברסיטת חיפה
הפקולטה למדעי החברה
החוג לפסיכולוגיה
עבודה מסכמת במסגרת "סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים"
.2המתת חסד ותפקיד הפסיכולוג
מרצה :פרופ' שמשון רובין
מגישים :יוליה וקובי
תאריך הגשה1021323101 :
9
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
המתת חסד ( )Euthanasiaהינה סיום מכוון של חיי אדם ,ברוב המקרים בעקבות בקשתו ,הנובעת לרוב
ממחלה סופנית ו2או מסבל חשוך מרפא (2(Sanson, Dickens, Melita, et. al, 1998
ישנן שתי הבחנות עיקריות הקיימות בספרות המשפטית והרפואית ,האחת מבחינה בין "המתת חסד
אקטיבית" ל"המתת חסד פאסיבית" 2המתת חסד אקטיבית פירושה נקיטת אמצעים אשר נועדו להפסקת
חיים ,ביצוע פעולה על מנת לשים קץ לחיי החולה 2המתת חסד פאסיבית פירושה הימנעות ממתן טיפול
רפואי שיש בו כדי להאריך את חיי החולה או הפסקת הטיפול 2ההבחנה הנוספת היא בין המתה מרצון ולא
מרצון 2המתה שאינה מרצון מבוצעת כאשר הסכמה מדעת של האדם אינה זמינה (למשל :מצב "צמח") 2כך
שאחד מהגורמים הבאים :המשפחה ,בן2בת-זוג או מייצגו החוקי של החולה ,מקבל על עצמו את החלטת
המתת החסד האקטיבית או הפאסיבית2(Sanson et al., 1998( 2
במאמר הנ"ל מתואר אחד הוויכוחים הגדולים בעולם הרפואה ,האם יש לקיים המתת חסד 2להלן יוצגו
הטיעונים העיקריים בעד ונגד ביצוע ההמתה2
טיעונים נגד המתת חסד ,רובם ככולם סובבים סביב עקרון "כבוד לחיי אדם" (ערך קדושת החיים)
20כבוד האדם :אין לנו לזרז מותו של אדם ,והמוות נתון בידי האל בלבד 2כך לפי דתות שונות כמו
ביהדות ,יש משמעות עמוקה לחיים גם אם מלווים בייסורים קשים -כלומר הם ניתנו מהבורא
והם לא רק זכות 2לפי ההלכה ,ערכם של החיים הוא ערך בפני עצמו וקדושתם עומדת מעל לכל,
ואפילו מעל כל המצוות2
"לפיכך נברא אדם יחידי ,ללמדך שכל המאבד נפש אחת מישראל ,מעלה עליו הכתוב כאילו איבד
עולם מלא 2וכל המקיים נפש אחת מישראל ,מעלה עליו הכתוב כאילו קיים עולם מלא" (משנה,
סנהדרין פ“ד ,מ“ה אצל טיכו ,3110 ,ע' 2)21הדין העברי דוחה כל גישה הנוגעת לאיכות החיים או
ערכיותם" 2בצלם אלוקים ברא אותו" (בראשית א‘ 30אצל טיכו ,3110 ,ע' ,)21האדם הוא קניין
אלוקים ואין לו בעלות על חייו או מותו2
23
האפשרות לכפות על אדם לבקש המתת חסד ,אובדן אוטונומיה :כמו לחץ משפחתי עקב מעמסה
שנוצרת2
22האפשרות כי האדם המבקש המתת חסד לא כשיר במלואו או לא מעודכן לגבי הפרוגנוזה :מעבר
לאי כשירות שלא ניתן להסיק לגביה באופן מוחלט במבחנים ,או חוסר ידיעה לגבי הפרוגנוזה (או
לחילופין פרוגנוזה מוטעית ,טעויות אבחון) ,יש לקחת בחשבון מצבים כמו דכאון ,חרדה ודברים
שניתן לטפל בהם ואולי לאחר מכן האדם לא ירצה האדם למות 2באורגן כאמור ,ציינו כי שינוי
משככי הכאבים הוביל לחרטה בדבר המתת חסד2
21ניגוד אינטרסים בין כל הצדדים המעורבים בתהליך :במיוחד עבור אלו שמחליטים עבורם
החלטות (אינטרס כספי ,ירושה ,עצמאות) דבר המוביל לניגוד אינטרסים בין המטפל למטופל
26שימוש לא נכון כמו השמדת עם או ניקוי אתני :כח יכול להיות מנוצל באופן לא ראוי ,דבר שמוכר
לצערנו בהיסטוריה של השואה והשמדות עמים ,ויכול לקרות כמובן גם ברמת הפרט ולא רק
ברמת הקבוצה2
20מדרון חלקלק היא מטאפורה שמתארת מצב בו צעד אחד יכול להיות ראוי ,ולהוביל להשלכות
שליליות 2דוגמה לכך היא חולה שיתעסק בעול שיוצר ולא באינטרסים שלו2
11
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
20טיעונים נוספים נגד המתת החסד :קשיים מעשיים בהבטחה כי ישנו שימוש בהליכים מתאימים
ויעילים ,ואמונות רוחניות בקדושת החיים ובענישה אלוקית בחיים שלאחר המוות2
טיעונים בעד המתת חסד ,רובם ככולם סובבים סביב עקרון "האוטונומיה"
20איכות החיים והמוות :יש לתת לאדם את השליטה על חייו ומותו ,לכל אדם יש את הזכות למות
ומעבר לכך ,הזכות למות בכבוד 2כך שחשוב לאפשר לאנשים להעריך דווקא את "איכות החיים"
על פני "קדושת החיים" ,כאשר כל אדם יחליט בעבור עצמו לאיזה ערך לתת את מירב המשקל2
אדם הסובל מכאבים חמורים ומחלה שמגבילה לחלוטין את חייו יכול לבחור בערך "איכות
החיים" ולבקש המתת חסד על מנת לשמר את כבודו שלו במותו2
23המנעות מסבל מיותר ובלתי נמנע :יש להקל על סבלו של האדם אשר סובל באופן בל יתואר ומביע
משאלה למות 2הסבל גורם לנזק רב ומונע רוגע ושלווה מהחולה עצמו ואף מקרוביו ,אשר חשים
חוסר אונים ורצון להקל על כאבו של החולה2
22שימוש בטכנולוגיה רפואית מתוחכמת להארכת חיי אדם למען צורכי רפואה :הטיפול הרפואי
הינו יקר ומחירו עולה משנה לשנה 2שימוש בטכנולויות וטיפולים יקרים ביותר במקרים בהם לא
ניתן לשפר את איכות החיים אלא ניתן רק להאריכם נראה לא הגיוני 2כך שיתכן ושימוש
בטכנולוגיות אלו נעשה למען צורכי הרפואה והקידמה ללא התחשבות בצעדים הנכונים ביותר
עבור האדם החולה והנוטה למות 2יש לשים לב לסדר עדיפויות בעת מתן טיפולים יוקרתיים
ולכלות את המתת החסד כאופציה ממשית2
21הצורך באמצעי ביטחון חוקיים בפרקטיקה הנוכחית :כיום ,לרוב ,אדם אשר "עוזר" לאחר למות,
עובר על החוק ועלול להיות מואשם ברצח וליענש בחומרה 2זאת ,ללא התחשבות בנסיבות המקרה
כגון :חמלה ואמפטיה של "המואשם" בעקבות בקשת החולהל מות 2בעצם ,יש להגן על מבצעי
המתות חסד מפני רדיפה משפטית בעזרת הסדרים חוקיים2
26וויסות הליכים על מנת להבטיח בקרת איכות בפרקטיקה הנוכחית :ידוע כיום כי במרבית
המקרים המתת חסד מתרחשת בסתר ללא בקרה 2חשוב להבטיח שקיפות ולגטימציה להליך ,על
ידי חוקה ,רק כך יתאפשרו וויסות ובקרה על הליכי המתת החסד2
20יש להגיב לגישות ציבוריות ומקצועיות משתנות לגבי המתת חסד :לפי סקרים עכשיויים בקרב
אנשים מקצוע ובקרב הקהילה הרחבה ,נראה כי יתר ויותר אנשים מוכנים לשקול את אלטרנטיבת
המתת החסד לחיי סבל2
המצב בעולם
על פי האתר של עמותת ליל"ך ( ,)http://www.lilach.org.ilכיום במרבית מדינות העולם ,החוק אוסר על
ביצוע המתת החסד 2נתאר את המצב החוקי של המתת החסד בעולם ,בדגש על המדינות המתירות את
ההליך באופנים שונים2
הולנד היא המדינה הראשונה שהתירה לרופאים לעזור לחולים סופניים לסיים את חייהם 2בראשית
3110אושר בבית המחוקקים ההולנדי חוק להמתת חסד ,הקובע כי חולה סופני רשאי להגיש לרופא
המשפחה בקשה להמתת חסד 2בשלב שני עליו להתייעץ עם רופא הממונה על ידי משרד המשפטים 2חודש
מיום הגשת הבקשה ,לאחר אישורה ,מורשה רופא המשפחה לבצע את המתת החסד 2עצם הפעולה נעשית
11
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
ע“י הזרקת תרופות הרגעה במינון גבוה 2החולה שוקע בשינה עמוקה ואז מוזרק לגופו החומר העוצר את
פעילות הנשימה והלב 2על הרופא לדווח על פעולותיו באורח שיטתי מרגע קבלת הבקשה ועד להמתה2לפי
המימצאים הסטטיסטיים כשלושה אחוזים ממקרי המוות בהולנד הם כתוצאה מהמתת חסד ,כשישים
אחוז מהבקשות להמתת חסד לא כובדו עד היום וכמחצית מהחולים שהגישו בקשה נפטרו לפני שננקטה
הפעולה2
מדינה נוספת בה יש היתר חוקי לביצוע המתת חסד אקטיבית היא אורגון ,ארה“ב 2בשנת 0118התקבל
ואושר חוק המתת חסד במדינה זו 2החוק מתיר לרופא לתת מרשם של תרופות במינון קטלני לחולים
סופניים ,תושבי מדינת אורגון ,אשר רופאיהם קבעו כי לא נותרו להם יותר מ 6-חודשים לחיות .לפי
החוק ,טרם אישור המרשם ,על החולה להביע את רצונו למות פעמיים בעל פה ופעם אחת בכתב .רופא
שני אמור לבדוק את אבחנתו של הרופא הראשון ולאשר כי דעתו של החולה צלולה .נראה כי מספר
החולים הנעזרים ברופאים לשם התאבדות באורגון ממשיכה להיות נמוכה .כך שהרופאים מפגינים
משנה זהירות ומחשבה מרובה בבחירת הדרך למוות בכבוד לחוליהם .נמצא גם שהתערבות של רופאים
באמצעות טיפול פאליאטיבי (מונע סבל) גרמה לעתים קרובות לחולים לשנות את דעתם בנוגע
להתאבדות .ממצא חשוב שיש לקחת בחשבון לפני קבלת החלטות בנוגע להמתת החסד.
בשוויץ החוק מתיר המתות חסד אקטיביות משנת ,0181ופועלות בה כמה אגודות המאפשרות לאזרחי חוץ
לבקש ולקבל עזרה בהתאבדות 2אגודות אלה פועלות במסגרת החוק השוויצרי ובמגבלות חמורות2
המתת חסד בישראל
בישראל לא היה חוק מסודר לגבי המתות חסד עד שנת ,3116וההתייחסות נעשתה בהתאם לחוק העונשין
(חוק העונשין -התשל"ז ,) 0100לפיו "החשת מוות" היא כגרימת מוות שעונשה 31שנות מאסר 2כלומר ,חוק
העונשין אסר במפורש על ביצוע המתות חסד אקטיביות 2עם זאת ,לעניין המתות חסד פאסיביות ,המצב
המשפטי בארץ היה פחות נהיר 2בשל חוסר הבהירות בנושא ,בסוף שנת 3116חוקק "חוק החולה הנוטה
למות" ,אשר נועד להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות ,תוך איזון בין ערך קדושת החיים לבין
החיים2
איכות
של
והחשיבות
החולה
של
רצונו
כיבוד
"חולה הנוטה למות" לפי החוק ,מוגדר כמי שסובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא ותוחלת חייו אינה עולה
על שישה חודשים גם אם יינתן לו טיפול רפואי 2החוק קובע כי כדי להימנע ממתן טיפול רפואי נזקק
הרופא להבעת רצונו המפורשת של החולה ,במידה וזה יכול לתת את הסכמתו וכן הנחיות מפורשות לדרכי
פעולה במקרים בהם לא יכול החולה לתת את הסכמתו בשל מצבו הרפואי 2כמו כן ,החוק קובע עקרון
יסוד לפיו בקביעת טיפול הרפואי בחולה הנוטה למות ,מצבו הרפואי ,רצונו ומידת סבלו הם השיקולים
הבלעדיים2
לאור חוק החולה הנוטה למות ,ניתן לסכם את המצב המשפטי בארץ בקשר להמתת חסד כך שישנו איסור
מפורש על המתת חסד אקטיבית ,גם במידה שהחולה מבקש למות ומאידך ישנו היתר ,בתנאים מגבילים,
לביצוע המתת חסד פאסיבית 2יש לציין כי למרות ההיתר המוגבל להמתת חסד ,ישנה העדפה חוקית לערך
קדושת החיים על פני אוטונומית הרצון של האדם ,מגמה הבאה לידי ביטוי בפסיקותיהם השונות של בתי
המשפט בארץ (פורטל הרפואה של ישראל2)http://www.infomed.co.il/article ,
12
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
תפקידיו של הפסיכולוג (2(Sanson et al., 1998
איש המקצוע לצד תמיכתו הנפשית ,יוודא כי מתקיימים הדברים הבאים:
בחינת קומפיטנטיות המטופל על ידי הערכה קלינית מקיפה 2בחינת מצב נפשי ,קוגנטיבי ,בוחן
מציאות ,ובחינת סיבות מוצהרות וחבויות לבקשה2
הדגשת האפשרות של החולה לשנות את הדעה בכל שלב גם את בחר בהמתת חסד2
הבנה ברורה של האלטרנטיבות להמתת החסד ,כמו טיפולים לשיכוך כאב והמשך תמיכה פסיכו-
חברתית ויעוץ2
הבנה של הליך המתת החסד ואספקטים רפואיים וחוקיים2
בחינת אספקטים רחבים יותר כגון שינוי במערכות יחסים ,חלוקת רכוש ועושר ,באיזה אופן ומתי
למות ,וכדומה2
ייעוץ והדרכה לקרובים2רופאים2משפחה2
תפקידיים אפשריים של פסיכולוג בהליכי המתת החסד:
הערכת המטופל :הפסיכולוג יעריך האם המטופל אשר מבקש המתת חסד ,סובל ממצבים נפשיים
שונים ,כגון:דכאון ,חרדה ועוד ,ולאחר מכן יטפל מהפרעות אלו (טיפול בקומורבידיות נפשית) על
מנת לוודא כי המטופל לא מקבל את החלטותיו על רקע מצוקה נפשית2
טיפול ו2או ייעוץ הולם למטופל :טיפול נפשי רגיל2
תמיכה במטופל ו2או קרוביו ו2או מטפליו :הפסיכולוגי יעזור לאדם החולה סופנית להבין מדוע
ביקש המתת חסד ,לחקור את משמעויות חייו ,ומשמעויות של חווייית הסבל הנוכחית ,כל זאת
לקראת עמדה של שליטה על חייו2
הפסיכולוג יוודא כי המתת חסד לעולם לא מתרחשת בשל מחסור בשירותים פסיכולוגיים נאותים2
הפסיכולוג יעביר תדרוך לכלל המעורבים בהליך המתת החסד ,על מנת לוודא שהאדם הסובל
מקבל את הטיפול הטוב ביותר לאורך כל הדרך לקראת המתת החסד 2כך שלא יווצר מצב בו
אנשים הצוות מוותרים על מתן טיפול הולם לחולה אשר בכל מקרה בחר למות2
הפסיכולוג יהיה מעורב במתן חינוך למקבלי ההחלטות ,צוות קליני ,מטופלים וציבור כללי ,לגבי
אספקטים פסיכולוגיים של המתת חסד ומה פסיכולוגים יכולים להציע בתחום זה2
הפסיכולים יהיו מעורבים בביצוע מחקר בתחום המתת החסד והפצת הידע2
הפסיכולוגים יכללו את נושא המתת החסד בהכשרתם של הפסיכולוגים בכל הרמות הנדרשות
(לימודים אקדמאיים ,פרקטיקה ,התמחות וכן הלאה)2
13
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
תיאור מקרה (בדיוני) ,ודיון
"רבקה בת ,01אלמנה ואמא לשני ילדים 2הבכור ,רון ( )12מהנדס מכונות ,חזר לפני כמה שנים בתשובה2
בתה רינת ( )11מורה בבית ספר 2רבקה נאבקת במחלתה מעל שנה בבית החולים בו אתם עובדים2
בישיבת הצוות ,מודיעים הרופא הראשי והפסיכיאטר לאנשי הצוות כי רבקה פנתה אליהם בבקשה למות
ולהפסיק את הטיפולים המאריכים את חייה 2נמצא כי בוחן המציאות שלה תקין ,נותרה לה כחצי שנה
לחיות ,וכי היא מתלוננת על סבל רב 2לדבריה כל יום שעובר הוא עינוי2
הרופאים מספרים כי באותו בוקר שמעו את רון ורינת צועקים ומתווכחים בדבר גורלה של אמם 2רינת
מבקשת להפסיק את ייסוריה של האם ולכבד את רצונה ,בעוד רון אומר שזה מטורף לגמרי שהיא בכלל
חושבת על אפשרות כזאת ושלא ייתן לדבר כזה לקרות 2אתם פוגשים את רבקה והיא בקושי מדברת,
אומרת לכם בקול חלש ומונוטני "אני בטוחה בדעתי ,נתקו אותי כבר מהמכשירים האלו שממשיכים לי את
הסבל ,רוצה למות היום ,רוצה למות בכבוד"
בכתה נשאלה השאלה" ,כיצד אתם תופסים את המקרה וכיצד הייתם מייעצים לצוות לפעול ?"
מטרת הצגת תיאור המקר ה ,הייתה ליצור שיח ומחשבה סביב המתת החסד ,בדגש על תפקיד הפסיכולוג
שבתמונה 2בחרנו במקרה המפגיש את הפסיכולוג כחלק מצוות בבית חולים בו ישנן דעות ומחשבות שונות
על אחת המטופלות המבקשת "המתת חסד" 2לאשה שני ילדים ,ה"מסבכים" את התהליך בכך שמכניסים
עוד רבדים לשיח – אמונה דתית ,מקום הילדים או הקרובים בקבלת ההחלטה ,ההסתכלות הרחבה על
אנשים נוספים שנוגעים בתהליך מלבד האדם המבקש את ההמתה ואלמנטים רגשיים כמו סבל ולחץ,
שיכולים להוסיף הרבה לחץ בתהליך 2בחוויה שלנו הדיון הקצר השיג את המטרה ,בכך שהסיט את
המחשבה מבחירת עמדה (האם אני בעד או נגד?) להבנה כי הנושא מורכב מדי מלהתיישב עם עמדה
נחרצת ועם זאת ישנו מקום וחשיבות כאיש טיפול לראות את המורכבות של הדברים ,להכיר את מגבלות
החוק ,ולשמור בעיננו גם על נטיית הלב והדעה האישית שלו2
כתיבת העבודה הותירה בנו מחשבות רבות ,כמו האם יש להסתפק באותו בטחון ובאותה התעקשות
שמפגין האדם בהחלטתו לסיים את חייו 2האם נכון להאמין לו? האם מקומנו להחליט אם להאמין לו?
האם עושה זאת מהמקומות הנכונים? האם יש דבר כזה בכלל מקומות נכונים? 2מעבר לטיעוני הבעד והנגד,
נותרה המחשבה כי גם אדם צלול עם בוחן מציאות תקין ושאינו סובל מדיכאון חמור ,יכול להסיק באופן
מוטעה כי הוא בוחר למות ,ואף לחזור בו משיבין זאת? 2האם בנושא כה רגיש ומורכב ,יתכן שאפילו כדאי
להשאיר את העניין מחוץ לחוק ,כדי להגביל עד כמה שניתן את התופעה ולא לבחון את האפשרות לפתיחת
הסכר לאותו "מדרון חלקלק" שסופו אינו ידוע ,ושאולי לא נוכל לטפס ממנו כחברה חזרה2
רשימת מקורות:
14
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
1. Sanson, A., Dickens, E., Melita, B., Nixon, M., Rowe, J., Tudor, A., & Tyrrell, M.
(1998). Psychological perspectives on euthanasia and the terminally III: An Australian
psychological society discussion paper. Australian Psychologist, 33(1),1-11.
23טיכו ,א 2)3110( 2חוק החולה הנוטה למות ,התשס"ו 3116 -נוסחת "האיזון הראוי" בין ערך קדושת
החיים לבין אוטונומיות הרצון ואיכות החיים -בחינה ביקורתית 2רפואה ומשפט 223-10 ,26 ,נדלה
מ2http://med-law.co.il/imgs/uploads/ticho.pdf -
22סרור ,ד' 2המתת חסד בישראל -מדוע כל כך קשה להסדיר את החקיקה' ,פורטל הרפואה של
ישראל2
22http://www.infomed.co.il/article-2025
' 21תחיקה בעולם' ,אתר ליל"ך לחיות ולמות בכבוד2
2http://www.lilach.org.il/?page_id=94
15
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
אוניברסיטת חיפה
החוג לפסיכולוגיה
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים – שנה"ל תשע"ד
.3אשפוז פסיכיאטרי כפוי
מוגש לפרופ' שמשון רובין
תאריך3023201 :
מגישים :לירון אפק –
יובל חדש –
טיפול רפואי בכפייה הינו מצב שאינו רגיל בעולם הרפואה ,הוא תמיד מלווה בדילמות משפטיות ואתיות
ונדיר למדי 2שונים מעט הם הדברים כאשר מדובר באדם הלוקה במחלה פסיכיאטרית קשה המוגדרת
מבחינה משפטית כ"מחלת נפש" 2הפגיעה בכושר השיפוט ובבוחן המציאות של אדם הלוקה במחלת נפש
יכולה לגרוע ממנו את טיב הבנתו בנוגע לטיפול הרפואי והמקצועי לו הוא זקוק ,ומשנה את גישת הסביבה
כלפיו וכלפי החלטותיו 2תחת מצב עניינים זה ,האשפוז הכפוי הניתן ללוקים במחלות נפש אינו נדיר כלל
ולהמחשה ,בישראל בשנת 3112אושפזו 6116איש אשפוז כפוי בשל מחלה פסיכיאטרית ,כ 01איש בכל יום2
(ג’ראיסי ושות'2)3110 ,
אשפוז כפוי הוא אפשרות קשה ,אך הכרחית ,הקיימת ומעוגנת בחוק בכל המדינות המודרניות ,כאשר
המטרה היא להגן על החולה ולאפשר לו טיפול נאות גם כאשר הוא עצמו אינו מסוגל לבחור בכך ,וכמו כן
להגן על החברה מפני השלכות שעלולות להיות לאדם ללא כושר שיפוט וקריאת מציאות 2מצד שני ,לאשפוז
כפוי ישנן השלכות טראומטיות ונפשיות קשות על האדם ומשפחתו ,הן בשל הפגיעה הקשה באוטונומיה והן
בשל התנאים והיחס שסופגים לעיתים מטופלים הנאלצים לעבור אשפוז כפוי 2בעבודה זו נסקור מהן
הסוגיות האתיות שצריכות להיות לנגד עיניהם של אלה הנאלצים להחליט בדבר אשפוזו הכפוי של אדם2
הדילמה שעולה סביב ההחלטה לאשפוז כפוי אינה פשוטה ,כאשר כל מקרה מכיל נסיבות שונות שיכולות
להשפיע על משמעויות והשלכות ההחלטה ,אך לפני שניגש לבחון את הסוגיות האתיות והטיפוליות
שעולות ,נתייחס אל החוק הנוגע לאשפוז אדם בכפייה ואל התנאים המשפטיים הדרושים לכך 2בעבודה זו
נתייחס רק למסלול האשפוז הכפוי הנוגע לבגירים במסלול האזרחי ,ולא לאשפוז הכפוי במסלול הפלילי
המיועד לחולי נפש שביצעו עבירה פלילית ומכאן שונה מצבם מול החוק2
אשפוז פסיכיאטרי כפוי בחוק הטיפול בחולי נפש
16
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
במדינת ישראל נחקק לראשונה החוק לטיפול בחולי נפש בשנת 0166כאשר בשנת 0110יצא התיקון לחוק2
החוק כפי שנחקק בשנת ,0166שיקף את הגישה הרפואית-פסיכיאטרית 2בהתאם לגישה זו ,ההחלטה
לאשפוז כפוי הייתה נתונה לצוות הרפואי מתוך התפיסה כי בידי הרופאים מצוי כל הידע המקצועי הדרוש
כדי להבטיח את התנאים הרפואיים והחוקיים בכדי להגן על החולה והציבור ולהבטיח טיפול מתאים2
התיקון לחוק לטיפול בחולי נפש משנת 0110משקף את המודל המשפטי 2התיקון מחייב פיקוח משפטי על
ההחלטה הרפואית כדי לנסות למנוע פגיעה בזכויות האזרח של הפרט ולהבטיח את השמירה על כבודו
וחירותו 2התיקון לחוק אמור לשקף גישה תרבותית מוסרית הרואה בשמירה על כבוד האדם וחירותו ערך,
ולכן הסמכות העליונה להחלטה על אשפוז כפוי נתונה בידי גורם משפטי ולא רפואי( 2ג’ראיסי ושות',
2)3110
על מנת לבצע אשפוז כפוי ,יש להשתכנע כי על סמך בדיקה פסיכיאטרית התמלאו שני תנאים וכי קיים
קשר סיבתי ביניהם (משרד הבריאות:)0110 ,
20האדם חולה וכתוצאה ממחלתו פגום ,במידה ניכרת כושר שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות2
23נתקיים בו אחד מאלה:
א2
הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי (אשפוז בדחיפות)2
ב2
הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו ,סיכון פיזי שאינו מיידי2
ג2
יכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים פגומה בצורה קשה2
ד2
הוא גורם סבל נפשי חמור לזולתו ,באופן הפוגע בקיום אורח החיים התקין שלו2
ה2
הוא פוגע פגיעה חמורה ברכוש2
הפסיכיאטר המחוזי רשאי גם להורות על בדיקה פסיכיאטרית כפויה במידה והובאו בפניו ראיות לכאורה
כי אדם 20 :חולה וכתוצאה ממחלתו פגום כושר השיפוט שלו 23 ,עלול לסכן את עצמו או זולתו 22סירב
לבדיקה פסיכיאטרית (משרד הבריאות2)0110 ,
התנאים מתייחסים אם כן ,לנזק מיידי או עתידי לאדם או לסביבתו ,אך דורשים גם הגדרה של "מחלת
נפש" ,מה שהקשה מאוד על אשפוז של סובלים מהפרעות שאינן מוגדרות כמחלת נפש ,אנורקסיה למשל,
למרות הסיכון המשמעותי של הלוקים בה (נושא ספציפי זה נמצא בהליכי שינוי חקיקה כיום) 2ההוראה על
תחילתו של אשפוז כפוי ,גם כיום לאחר התיקון לחוק ,ניתנת על ידי גורם רפואי-מקצועי ,הפסיכיאטר
המחוזי 2פסיכיאטר מחוזי רשאי להורות על אשפוז כפוי למשך 0ימים ,ובמידת הצורך להאריך את
האשפוז ב 0 -ימים נוספים 2מנהל רפואי של בית חולים רשאי להורות על אשפוז כפוי על סמך קריטריונים
אלו למשך 18שעות 2על החלטה זו יכולים לערער חברי הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית בה יושבים שלושה
חברים :יושב הראש -משפטן הכשיר להתמנות להיות שופט בבית משפט שלום ,פסיכיאטר בראשות
המדינה (אך לא הפסיכיאטר המחוזי עצמו) ,ופסיכיאטר שאינו בשירות המדינה 2על הוועדה יכולים לערער
החולה ,קרוביו או היועץ המשפטי לממשלה 2הפסיכיאטר המחוזי מורה על תחילת האשפוז הכפוי והוועדה
מאריכה את האשפוז לפרקי זמן קצובים 2ההחלטה על תום האשפוז נתונה בידי המנהל הרפואי במקום בו
מאושפז החולה (משרד הבריאות2)0110 ,
17
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
כמו במקרים רבים אחרים ,המערכת החוקית המשפטית אינה יכולה לכסות כל אי ודאות וסוגיות מוסריות
וחברתיות ,הגורמים הרפואיים והמשפטיים העומדים בצומת ההחלטות בדבר אשפוזו הכפוי של אדם
צריכים להתייחס לסוגיות מורכבות ובעייתיות בכדי לעשות החלטה נכונה מבחינה אתית ,מוסרית
ושיקומית 2נסקור כעת מהן הסוגיות האתיות הרלוונטיות2
ניתוח מרכיבי הדילמה סביב אשפוז פסיכיאטרי כפוי
ההחלטה לגבי אשפוז כפוי של מטופל הינה דילמה טיפולית ואתית משמעותית וכבדת משקל ,מכיוון ונושא
האשפוז הכפוי הינו נושא מורכב וכולל טיעונים רבים ומנוגדים 2דוגמאות רבות לטיעונים כנגד האשפוז
הכפוי ניתן למצוא בדבריהם של המאושפזים לשעבר אייל ניר ואייל מנור מן התוכנית קופסא שחורה (רוזן,
)3101ובדבריה של אילאיל צין בראיון עם הפסיכיאטר אילן טל (טל )3102 ,שהוצגו במהלך הרפרט 2כמובן
שישנם גם טיעונים רבים בעד האשפוז הכפוי 2על מנת להציג טיעונים אלו ולעשות בהם סדר נשתמש
במסגרת האנליטית של ארבעת עקרונות האתיקה הביו-רפואית אותה מציעים Beauchamp & Childress
( )0( :)3110כבוד לאוטונומיה ( )3( ,)Respect for autonomyהימנעות מעשיית רע ()2( ,)Non maleficence
עשיית טוב ( )1( )Beneficenceוצדק (2)Justice
כבוד לאוטונומיה
כבוד לאוטונומיה הינה הכרה בזכותו של אדם להחזיק בעמדות ,לבצע בחירות ,ולפעול על פי הערכים
והאמונות האישיים שלו 2כבוד לאוטונומיה כולל את החובה לקדם ולשמר את היכולות של אחרים לבצע
בחירה עצמאית ,יחד עם סיוע בהפחתת פחדים או גורמים אחרים המפריעים לפעולות האוטונומיות שלהם
( 2)Beauchamp & Childress, 2001לכן בהקשר הרפואי והטיפולי ,כבוד לאוטונומיה כולל את החובה של
הדמות המטפלת לספק אינפורמציה בצורה מכבדת למטופל ,להימנע משליטה ומהגבלת חופש הבחירה של
המטופל ,ולעודד קבלת החלטות אוטונומית של המטופל2
בהחלטה על אשפוז כפוי של אדם מתבצעת פגיעה חמורה ביכולתו של הפרט לבחור האם לקבל טיפול
רפואי ,ומהו הטיפול הרפואי שיקבל 2כמו כן ,אדם נלקח מסביבתו המוכרת ,בניגוד לרצונו ,ומועבר לבית
חולים פסיכיאטרי שם הוא חווה הגבלות משמעותיות של החופש והחירות שלו 2הפגיעה בעיקרון זה בא
לידי ביטוי בדבריו של אייל ניר" :זה דבר דמיוני – זה בן אדם שפתאום בא מחירות ,וחירותו ניטלת ממנו2
זה לא דבר של מה בכך" (רוזן 2)3101 ,אילאיל צין ציינה זאת בדוגמא" :כשקיבלתי איזושהי תרופה,
וביקשתי לקרוא את הדף המצורף 222והאחיות שמה אמרו לי לא לא לא ,אל תקראי 222כי כתוב שם את
האבחנה ואת הסיווגים והכול 2לא לראות את זה 222אני רוצה שתתנו לי את האחריות על המחלה שלי ,אני
רוצה להיות חלק ממה שקורה פה" (טל2)3102 ,
הימנעות מעשיית רע
הימנעות מעשיית רע הוא העיקרון שאומר שישנה חובה להימנע מלהזיק לאחרים ( & Beauchamp
2) Childress, 2001בהקשר הרפואי והטיפולי הכוונה היא לחובה להימנע מלגרום נזק או מהגדלת הסיכון
לנזק של מטופלים 2ישנו פוטנציאל לגרימת נזק גם בהחלטה שלא לבצע אשפוז כפוי של מטופל במצב
פסיכוטי מסוכן שמסרב להתאשפז ,וגם בהחלטה שכן לבצע אשפוז כפוי של מטופל כזה 2היעדר אשפוז יכול
לגרור החמרה במצבו הנפשי של המטופל ,ובמקרים מסוימים אף להוביל אותו לפגיעה בעצמו ,באחרים או
18
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
להתאבדות 2במקרים בהם הנזק כתוצאה מהיעדר אשפוז כפוי הינו גדול ,נראה כי הבחירה באשפוז כפוי
עולה בקנה אחד עם עקרון ההימנעות מעשיית רע 2למרות זאת ,אשפוז כפוי יכול להוות אירוע טראומטי
עבור המטופל וכתוצאה מכך לפגוע בבריאותו ורווחתו הנפשית 2כמו כן יתכנו נזקים משניים כתוצאה מן
האשפוז הכפוי 2למשל ,כתוצאה מסטיגמה רווחת כלפי אנשים שעברו אשפוז פסיכיאטרי ,האשפוז עשוי
לפגוע במטופלים אלו כאשר ישתחררו מהמחלקה2
שלושת המאושפזים שהוצגו בקטעי הווידיאו במהלך הרפרט התייחסו לסבל ו2או לנזקים הנפשיים שגרם
להם האשפוז 2אילאיל צין סיפרה על האשפוז כי הוא "היה סיטואציה של חוסר אונים נורא נורא גדול"
(טל 2)3102 ,אייל ניר אמר על חדר הקשירות במחלקה הפסיכיאטרית שבה אושפז כי "זה הטראומה הכי
גדולה 2זה הטראומה שלא נותנת אחר כך לבן אדם לחזור לתפקוד תקין 222הקשירות וההתעללות שאני
עברתי במקום הזה באות לי לילה לילה ,יום יום 2אני חי אותן מידי דקה ודקה" (רוזן 2)3101 ,אייל מנור
סיפר על האשפוז שלו" :בכיתי שם 2הייתי בן 200לא ידעתי בדיוק מה רוצים ממני 2אז באמת רציתי למות
כבר" (רוזן 2)3101 ,הוא הוסיף כי לאחר השחרור מהמחלקה ביצע ניסיון אובדני שהושפע מהחוויות הקשות
שעבר באשפוז" :אחרי כמה זמן הרגשתי ממש רע 222אחרי כל מה שעברתי שם ,אחרי שאתה רואה את
הנערים כל הזמן ,הרבה מנסים שם להתאבד והכול 222גם ככה המצב שלי ברצפה ,מה אפשר כבר לעשות 2אז
לקחתי את כל הכדורים שהיו לי ,לקחתי חדר באיזה מלון והתאבדתי ,ניסיתי להתאבד" (רוזן2)3101 ,
עשיית טוב
עשיית טוב הוא העיקרון שעוסק בסיפוק תועלת לאחרים ובצורך לשמור על איזון בין תועלת לסיכון2
עשיית טוב כוללת סוגים שונים של תועלת :הסרת נזק ,מניעת נזק וקידום תועלת ( & Beauchamp
2) Childress, 2001בהקשר הרפואי והטיפולי הכוונה היא לשאיפה להפחית נזק ,למנוע נזק עתידי ולהועיל
למטו פלים 2עשיית טוב יכולה להנחות החלטה לגבי אשפוז כפוי של מטופל במצב פסיכוטי מסוכן שמסרב
להתאשפז 2מטרתו של האשפוז הכפוי הינה לספק טיפול מוצלח שיוביל לשיפור במצבו הנפשי של המטופל,
טיפול שיכול אף למנוע התאבדות או פגיעה עצמית 2למרות זאת ,נראה כי לעיתים הפניה לטיפול חלופי
שלא במסגרת אשפוז מלא כגון אשפוז יום יכולה להיות מועילה יותר עבור המטופל מפני שהיא מאפשרת
לו להיעזר במעגלי תמיכה חיוביים בסביבתו הרגילה כגון משפחה וחברים ,ומאפשרת לו להיעזר בדרכי
טיפול שיכולות להיות מוצלחות יותר עבורו מן האשפוז הכפוי במחלקה סגורה 2אילאיל צין התייחסה
להיבט זה של עיקרון עשיית הטוב בדבריה" :הייתי באותה תקופה נורא נורא לבד בעולם ,ולא היה לי
תמיכה מאף אחד 2ואני חושבת שקצת עזרה עם תמיכה הייתה עוזרת לי יותר מאשר להעביר אותי
לאברבנאל שזה כאילו גיהינום בפני עצמו" (טל2)3102 ,
צדק
צדק הוא העיקרון שעוסק בחובה לחלוקה הוגנת של תועלות ,סיכונים ועלויות בחברה ( & Beauchamp
2) Childress, 2001בהקשר הרפואי והטיפולי הכוונה היא לחוסר אפליה בטיפול בין מטופלים שונים,
ולחלוקת המשאבים הטיפוליים באופן הוגן ומתאים ביניהם 2ג'ראסי ושות' ( )3110מציינים כי באופן
19
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
ממוצע אחוז גדול יותר מהמאושפזים המוסלמים במחלקות פסיכיאטריות הינם מאושפזים בכפייה ביחס
לאחוז המאושפזים היהודים בכפייה ,והיחס בין האחוזים עומד על 028בממוצע 2לא ברור מהן הסיבות
לפער זה ,אך יתכן כי הוא מוסבר על ידי הנטייה של פסיכיאטרים להורות על אשפוזים כפויים רבים יותר
בקרב האוכלוסייה המוסלמית ,ולכן יכול ללמד על פגיעה בעיקרון הצדק2
ברמה החברתית ,אשפוז כפוי מהווה גם פגיעה וגם שמירה על עיקרון הצדק 2במקרים בהם אדם נשלח
לאשפוז כפוי במצב פסיכוטי שבגינו הוא עלול לסכן את זולתו ,אשפוז כפוי מממש את עיקרון הצדק מפני
שהוא מגן על הציבור מפני אנשים שעשויים להיות מסוכנים 2למרות זאת ,אשפוז כפוי (במסלול האזרחי)
גם פוגע בעיקרון הצדק מכיוון והוא כולל שלילת זכויות בסיסיות מן המטופל בלי שביצע פשע המצדיק
זאת2
סיכום
נושא האשפוז הכפוי הינו נושא מורכב מבחינה אתית 2אשפוז כפוי מהווה פגיעה באוטונומיה של המטופל
מפני שאדם המאושפז בכפייה אינו יכול לבחור את הטיפול הרפואי שיקבל והוא חווה מגבלות משמעותיות
של החופש והחירות שלו 2אשפוז כפוי יכול להיות תואם לעיקרון ההימנעות מעשיית רע מפני שהיעדר
אשפוז יכול לגרור החמרה במצבו הנפשי של המטופל ,ואף להוביל אותו לפגיעה בעצמו ,באחרים או
להתאבדות 2מצד שני גם היעדר אשפוז כפוי יכול להיות תואם לעיקרון ההימנעות מעשיית רע מפני
שאשפוז כפוי יכול להוות אירוע טראומטי עבור מטופל ולגרום לנזקים משניים עם השחרור מהמחלקה
כתוצאה מסטיגמה 2היעדר אשפוז כפוי יכול גם להיות תואם לעיקרון עשיית הטוב מפני שכך המטופל יכול
להיעזר במעגלי תמיכה חיוביים בסביבתו הרגילה כגון משפחה וחברים ו2או במסגרות טיפוליות שעשויות
להיות מוצלחות יותר עבורו כגון אשפוז יום 2למרות זאת ,גם אשפוז כפוי יכול להיות תואם לעיקרון עשיית
הטוב מפני שמטרתו היא לספק טיפול מוצלח שיוביל לשיפור במצבו הנפשי של המטופל ,שיכול אף למנוע
התאבדות או פגיעה עצמית 2אשפוז כפוי מהווה פגיעה בעיקרון הצדק מכיוון והוא כולל בתוכו שלילת
זכויות בסיסיות מן המטופל בלי שביצע פשע המצדיק זאת ,והוא מהווה פגיעה גדולה אף יותר במידה
ונוצרת אפליה בכפיית האשפוז בין מטופלים מקבוצות אתניות שונות 2למרות זאת ,במקרים רבים אשפוז
כפוי גם תואם את עיקרון הצדק מפני שהוא יכול להגן על הציבור מפני אנשים שעשויים להיות מסוכנים2
לאור הטיעונים הרבים והמגוונים בעד האשפוז הכפוי ונגדו ,ישנה חשיבות רבה להפעלת שיקול דעת
במהל ך קבלת ההחלטה לגבי אשפוז כפוי של מטופל ,ולהתאים את ההחלטה למצבו הספציפי ,סביבתו
ונסיבות חייו של המטופל2
ביבליוגרפיה
ג’ראיסי ,גרינר ,קוזניצקי ומרגולין ( 2)3110אשפוז כפוי של חולי נפש -בין המצוי לרצוי 2רפואה ומשפט,21 ,
202-82
טל ,א ,3102( 2אפריל) 2מה גורם לאשפוז בכפייה 2סיפורה של אילאיל 2לקוח מ:Ynet -
2http://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4370627,00.html
משרד הבריאות ( 2)0110חוק טיפול בחולי נפש ,התשנ"א 20110לקוח מאתר משרד הבריאות:
2http://www.health.gov.il/LegislationLibrary/Nefesh23.pdf
21
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
רוזן ,ע ,3101( 2דצמבר 2)31קופסא שחורה :זהירות -אשפוז כפוי ! [תשדיר טלויזיה] 2נלקח מ:
2http://flix.tapuz.co.il/v/watch-3783395-.html
Beauchamp, T.L. & Childress, J.F. (2001) Principles of Biomedical Ethics, 5th Edition. New
York, NY: Oxford U. Press.
21
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
עבודת סיכום בקורס אתיקה
מרצה :פרופסור שמשון רובין
4פונדקאות
מגישות :רוטבאום מאיה ורשף אירה
בימים אלו נושא הפונדקאות עולה בכותרות העיתונים חדשות לבקרים 2שרת הבריאות יעל גרמן מובילה
רפורמה בשירותי הפונדקאות בארץ ,אשר אמורה לאפשר גם לזוגות הומוסקסואלים לקחת חלק
בשירותים אלו 2זאת בהמשך למקרים הרבים עליהם אנו שומעים לאחרונה של זוגות (בעיקר חד מיניים)
אשר נתקלו בקשיים רבים עקב שירותי פונדקאות בהם השתמשו בחו"ל 2אולם כאשר אנו משתמשים
במונח "שירותי פונדקאות" האם אנו יודעים מה עומד מאחוריו? מהן ההשלכות וקונפליקטים האתיים
והפסיכולוגיים הנוגעים לזוג המשתמש בשירותי הפונדקאות ,לפונדקאית עצמה ולילד הנוצר בתהליך זה?
בחירתנו בנושא זה ,נובעת בין היתר מההד התקשורתי הקיים סביב הנושא לאחרונה והן עקב המורכבות
האתית ומעל לכל האנושית הקיימת סביב נושא זה 2בהבאת הנושא לדיון בכיתה קיווינו להעביר את
הקונפליקט הקיים סביב הזכות להורות ,הנראית כטבעית לרובנו ,אל מול ההשלכות המוסריות
והפסיכולוגיות הנובעות מכך ורלוונטיות גם לתפקידנו כמטפלים2
רקע -מהי פונדקאות?
פונדקאות היא נשיאת עובר על ידי אשה שהופרתה מזרע של גבר שאינו בן זוגה עד הבאתו לעולם של
תינוק ,לשם מסירתו לאחר הלידה להורים המיועדים 2האישה בעלת הרחם בה הושתל העובר ,מכונה אם
פונדקאית או על פי החוק "אם נושאת" היא נושאת את ההריון ברחמה ,זאת לרוב עקב חוסר יכולת
להיכנס להריון2לשאת הריון של הזוג2
ישנם שני סוגי פונדקאות:
"פונדקאות מלאה" או "פונדקאות הריונית" ( )Gestational surrogacyהיא נשיאת עובר על ידי אישה -
האם הפונדקאית ,אשר נוצר מביצית שאינה שלה ,אלא ביצית של תורמת אלמונית או מוכרת 2השרשת
22
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
העובר מתבצעת (לרוב) על ידי הפריה חוץ גופית ("הפריית מבחנה") 2פונדקאות זו היא היחידה המותרת
בישראל במגבלות שהגדיר המחוקק הישראלי2
"פונדקאות חלקית" או "פונדקאות מסורתית" ( ,)Traditional surrogacyהיא הפריית האישה ,בדרך כלל
באמצעות הזרעה מלאכותית ,על ידי גבר ,שהילוד יימסר לו על פי הסכם מראש 2בהסכם זה ,האישה (אשר
הינה גם אימו של הילד מבחינה גנטית) מוותרת מראש על פרי בטנה תמורת תשלום 2אנשי דת ,מומחים
לאתיקה ,משפטנים ואנשי ציבור רואים בהסכם זה סוג של אימוץ ,ויש הסוברים כי מדובר למעשה בסחר
בתינוקות 2שיטה זו אסורה בישראל2
התופעה בה בני זוג אינם מצליחים להכנס להריון מוכרת משחר ההיסטוריה 2אולם ,עם התפתחות
הטכנולוגיה הרפואית התפתחה האפשרות להשתמש בפונדקאות לצורך הבאת ילדים עבור זוגות חשוכי
ילדים 2תרומת ביצית והריון מפונדקאית מוזכר לראשונה בספרות הרפואית בשנת , 1922אך החקיקה
המוסדרת בחוק החלה שנים רבות לאחר מכן 2ההכרה בפונדקאות הינה אחרת בין המדינות השונות ,כאשר
בארה"ב לא כל המדינות מכירות בכך ,ובמידה וכן ,מטילות מגבלות שונות 2בבריטניה וקנדה אסור לפרסם
שירותי פונדקאות או לקבל עליהם שכר2
הקונפליקטים העולים מסוגיה זו נובעים בין היתר מהעובדה כי בתהליך רבייה נורטיבי ,מעורבים שלושה
גורמים :שני בוגרים) האם והאב הגנטיים (והעובר/יילוד .ביצירת הריון פונדקאי מעורבים לפחות חמישה
גורמים ,כאשר נוספים האם הפונדקאית והרופא ,ולעיתים גם תורמת ביצית.
לכן ,קיימות שאלות אתיות רבות ,העולות סביב הסוגיות הבאות:
.1האוטונומיה של הפרט
22עשיית טוב
22הימנעות מגרימת נזק
21עשיית צדק
פונדקאות בישראל:
בישראל ישנם מאות ילדים אשר נולדו בעזרת שירותי פונדקאות ,מאז חוקק בישראל "חוק הסכמים
לנשיאת עוברים" (אישור הסכם ומעמד היילוד),ב ,0110-אשר מסדיר את סוגיית הפונדקאות 2חוק זה
חוקק בעקבות המלצות "ועדת אלוני" משנת 20110הליך הפונדקאות מחייב עריכת הסכם בכתב בין
ההורים המיועדים לאם הנושאת ואישורו על ידי הוועדה לאישור הסכמים לנשיאת עוברים ,הכוללת
23
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
מומחים רפואיים ,משפטיים ,חברתיים ודתיים 2בהסכם זה מוותרת האם הפונדקאית על האחריות
ההורית על היילוד ומעבירה אותה לצד החתום על ההסכם 2החוק דורש שההורים המיועדים יהיו גבר
ואישה ,אזרחי ישראל ,שהם בני זוג ,ללא תלות במספר הילדים שיש להם 2כאמור ,בישראל מותרת רק
פונדקאות מלאה (ולא פונדקאות חלקית) -הזרע המשמש להפריה חוץ גופית הוא של האב המיועד,
והביצית אינה של האם הנושאת 2במידה והליך הפונדקאות בוצע בחו"ל חשוב לזכור כי אם הפונדקאית
איננה יהודייה הרי שאז מתעוררת שאלה בנוגע לזהות היהודית של הילד ועליו לעבור גיור .כמו כן ,הילוד
יוכל להכנס לארץ רק לאחר בדיקת רקמות והצהרת הורות מביהמ"ש2
מי יכולה לשמש כאם פונדקאית בישראל?
האם הנושאת היא בגירה תושבת ישראל ,שאינה נשואה (עקב חשש לממזרות של הילד)2
אינה קרובת משפחה של אחד מההורים המיועדים ,למעט קשר משפחתי בדרך של אימוץ
בת דתם של ההורים המיועדים
גילה לא יעלה על 28שנה ולא יהיה פחות מ 33-שנה2
לא עברה יותר משני הליכי נשיאת עוברים גם אם הליכים אלה לא הסתיימו בלידה2
לא עברה יותר משלוש לידות2
מצבה הבריאותי תקין ,עברה לידות ללא סיבוכים ובמועד והילודים במשקל לידה תקין לגיל
ההריון2
הרתה ומגדלת ילד אחד לפחות2
נמצאת שנה לאחר הלידה האחרונה2
אינה נמצאת בעיצומו של משבר (כמו גירושין ,אובדן ,מחלה קשה של בן משפחה וכדומה)2
עומדת בדרישות בריאות שפירטה הוועדה2
קונפליקטים וסוגיות אתיות הנודעות לפונדקאות:
לתהליך הפונדקאי ישנם היבטים ומשמעויות מורכבות בקרב ציבורים שונים 2ברמה הבסיסית ,יתרונותיה
של הפונדקאות עבור משפחה שמתקשה להביא תינוק לעולם ,הוא בכך שהיא אפשרות חילופית לאימוץ,
אשר לא מאפשר להורה לגדל את הילד מיומו הראשון 2בנוסף ,בפונדקאות לפחות אחד מבני הזוג הוא
הורה ביולוגי לילד 2חסרונתיה של הפונדקאות הם ,בין השאר ,סיכונים לבריאות הנפשית והגופנית במהלך
ההריון ,התלות באישה זרה (האם הפונדקאית) ,במוכנותה להרות ,ובסיכון כי האשה ההרה תתחרט על
הפונדקאות ותסרב למסור את הרך הילוד ,כפי שהוסכם עמה2
24
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
סוגיות אתיות הנוגעות לאם הפונדקאית:
האם הפונדקאית עוברת תהליכים רפואיים מורכבים ומסכני בריאות ,בהם :הריון ,הפריה חוץ גופית,
וטיפולים הורמונליים 2כמו כן ,היא מוותרת על מרכיבים מחירותה ,בהסכימה לפיקוח קפדני על אורחות
חייה במהלך ההריון ,ולעתים אף להעתקת מגוריה למרפאה מיוחדת למשך תקופת ההריון 2בסופו של
התהליך היא מוסרת את היילוד לאישה או גבר אחרים ,במהלך שבנסיבות אחרות ,וללא הסדרה חוקית
מיוחדת ,היה נאסר בשל סחר בתינוקות 2לכן ,רבים רואים בפונדקאות "מנגנון נוסף לדיכוי נשים ,שיש בו
סממנים ברורים של עבדות וניצול כלכלי" לפי ניקרק וזיל ( )0116פונדקאות נתפסת כניצול המקביל לזנות2
האישה מוכרת2סוחרת ביכולותיה
להתרבות ,כשם שזונות סוחרות ביכולותיהן המניות 2על האם
הפונדקאית נדרש להדחיק כל רגש של אהבה הורית שחשה כלפי העובר שנושאת2
ניתן להסתכל על הריון בכמה מישורים :א 2התהליכים הביולוגיים והפסיכולוגיים הכרוכים בהתפתחות
של ילד2ים ברחם 2ב 2ברמה ההכרתית נהוג לומר כי "מצפים לילד" (בשונה מחיות ובאופן שגם הגבר שותף
לו) 2לכן ,לא מדובר רק ביכולת פיזית או ביוכימית אלא גם בהליך חברתי ופסיכולוגי בו נרקם קשר עם
העובר ,בצפייה להולדתו2
בתהליך הפונדקאות מצפים מאישה להיכנס להריון מבלי לאפשר לה להכיר בכך שהיא מצפה לילד2
הפונדקאית היא רק מעין מכשיר2אינקובטור עבור ילד של משהו אחר -עוברת תהליך של דה הומניזציה2
לכן ,רבים רואים בפונדקאות "מנגנון נוסף לדיכוי נשים ,שיש בו סממנים ברורים של עבדות וניצול כלכלי"
אולם ,כאשר הפונדקאית עושה זאת ממניעים אלטרואיסטיים ,אין הכחשה של תחושותיה ושל ההכרה
שמצפה לילד 2כ"כ אם הפונדקאית בעלת תפקיד משמעותי בחיי הילד ,לא ניתן לומר שהשתמשו בה
בעבדות מנוכרת2
סוגיות אתיות הנוגעות לילד:
אפשרויות לקיומה של פגיעה:
אי בהירות באשר להורי הילד -קונפליקטים וקשיים אשר עלולים לעלות בנוגע לזהות הוריו .האם תורמת
הביצית היא ההורה ?מי שנושאת את הילד ברחמה היא ההורה ?מי שמגדל את הילד הוא ההורה?
תחושה אפשרית של דחייה -האם תרומת ביצית נתפשת כדחייה של הילד על ידי הוריו? האם מסירת
התינוק על ידי האם הפונדקאית נתפשת בעיני הילד כדחייתו על ידי מי שנשאה אותו ברחמה תשעה
חודשים?
25
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
קשר דם -כאשר ישנה תרומה של ביצית אין קשר דם בין האם לבין ילדה .כלומר ,רק האב הוא ההורה
הביולוגי ,בעוד אין לו קשר ביולוגי לאימו 2הדבר עלול להביא לפגיעה בלכידות המשפחתית בדרך כלל ,
החוויה והיכולת הפיזית של הולדת ילד הן בעלות משמעות פסיכולוגית רבה עבור המבוגר .יש בה אישור
ליכולתו להיות הורה ,ומכאן נובעת הכללת הילד באהבה העצמית של ההורה .שאלה זו עלולה להציק לילד
עם התבגרותו.מה קורה כאשר רק אחד מההורים הוא ההורה הגנטי של הילד? האם נפגעת ההרמוניה ?
האם ההורה הגנטי לא יחוש קשר הדוק יותר לילד? כיצד ירגיש ההורה שאינו בעל תרומה גנטית?
קונפליקטים אלו מקצינים כאשר היחסים במשפחה אינם תקינים ,בעת גירושים...
כמו כן ,כיצד יש לספר לילד על האופן בו הובא לעולם? על הסיפור המשפחתי החריג שהוא חלק ממנו?
כיצד יראה את חוסר היכולת של ההורים להביא אותו לעולם כדרך הטבע?222
טענות שכנגד קיומה של פגיעה:
הורות פסיכולוגית -הזוג המצפה לילד אומנם לא בהריון ברמה הפיזית ,אך ברמה הרגשית גם הוא מצפה
לילד 2הורות זו מוכיחה את עצמה ועדיפה על הורות גרועה המבוססת על קשר דם 2יש אומרים כי עבור
הילד ,הנסיבות הפיזיות של דרך הבאתו לעולם הן לא אלו הגורמות ליצירת הקשר הרגשי עמו .מי שיענה
לצרכי הילד יהיה ההורה הפסיכולוגי שלו ,אשר יגרום לילד לחוש רצוי ובעל ערך 2הורה ביולוגי אשר אינו
נוכח ,ייחשב לגבי הילד לאדם זר.
היות הילד רצוי -הורה שהבאת ילד לעולם עלתה לו במאמצים ניכרים ,הינו בעל מוטיבציה הורית גבוהה
מאוד.
הבהרת המעמד המשפטי -מבחינה משפטית מעמדם של ההורים המיועדים לילד כלפי הילד הוא בעל
תוקף משפטי ודאי וברור .יש ניתוק חוקי בין הילד לבין האם הפונדקאית 2עם מתן צו הורות יהיו ההורים
המיועדים הורים ואפוטרופוסים בלעדיים על הילד2
מקורות:
A. V. Niekerk & A. V. Zyl (1995). The ethics of surrogacy: women's reproductive labour.
Journal of medical ethics; 21, 345-349.
Ciccarelli, Janice, C.Beckman & Linda J (2005). Navigating Rough Waters: An Overview of
.Psychological Aspects of Surrogacy ; Journal of Social Issues, Vol 61(1), 21-43
אתר "משפחה חדשה"
סרט דוקומנטרי 2"Google baby" :בימוי והפקה ציפי ברנד פרנק2
26
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
סמינר באתיקה תשע"ד
5טיפולי המרה
מור צרקוב וחנה ינקו
היסטוריה
החל משלהי המאה ה ,01-החלו נסיונות לשנות נטייה מינית הומוסקסואליות ,כחלק ממגמה רחבה יותר
של התייחסות לסוגיות חברתיות באופן רפואי 2בנוסף לקטלוגה הדתי כחטא ,נטייה מינית המוסקסואלית
נחשבה למחלה ולכן נעשו ניסיונות רבים למצוא לה מרפא 2סקסולוג בשם הבלוק אליס הציע טיפול על ידי
קיום יחסי מין עם זונות ,ד"ר ויליאם המונד הציע הקזת דם אחת לעשרה ימים ונישואים בכפייה 2הוצעו
שיטות של סירוס ,התנזרות ,היפנוזה ,טיפול בקרני רנטגן וטטיפול בנזעי חשמל כעונש על גירוי מיני ממקור
הומוסקסואלי 2הוצעו הסברים שונים למחלה כגון נוירוזות ,חרדה מהמין השני או יחסים פתולוגיים
במשפחה 2בעוד הטרוסקסואליות נחשבת כבריאה ומובנת מאליה ,החיפוש אחר גורמים ומרפא
להומוסקסואליות חיזק את הפתולוגיזציה2
החל מאמצע המאה ה– 31החלו להתבסס קולות שקראו לראות בהומוסקסואליות גוון נורמלי של המיניות
האנושית 2המפורסם שבהם הוא אלפרד קינסי ,שריאיין אלפי אנשים על הפרקטיקות המיניות שלהם2
קינסי דיווח על שיעור גבוה יחסית של יחסים חד־מיניים והגדיר סקאלה שנעה בין הטרוסקסואליות
מוחלטת ( )1להומוסקסואליות מוחלטת ( ,)0מה שאיפשר חמישה גווני ביניים של ביסקסואליות .ב0102 -
הוצאה ההומוסקסואליות מרשימת ההפרעות הנפשיות ( )DSMשל האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית2
התמריץ לחקור אם וכיצד ניתן לשנות נטייה מינית ,פחת בהתאמה.
בנקודה זו ,ארגונים להט"בים מתחילים לפעול ליצירת אקלים חברתי שיאפשר לכמה שיותר הומואים
ולסביות לצאת מהארון 2זאת בעקבות סקרים שהראו כי היכרות עם הומוסקסואלים בסביבה הקרובה
מגבירה את הסובלנות כלפי הומוסקסואליות 2מנגד ,ב 0113-קם ארגון לאומי למחקר ותרפיה של
הומוסקסואליות ,NARTH -שפעיליו מאמינים שהומוסקסואליות היא הפרעה נפשית הניתנת לתיקון2
המניע העיקרי של ארגון זה היה פוליטי כנגד הטענה שהומואים ולסביות הם קבוצת מיעוט הזכאית להגנה
מאפליה ,בהתבסס על כך שמדובר בנטייה מולדת 2המודל החלופי שהציע ארגון NARTHהיה שגילוי
ביטויים של הומוסקסואליות מעיד על מחלה פסיכיאטרית ו2או כישלון מוסרי 2כך או כך ,מדובר
בהתנהגות ולא זהות ולכן אינה יכול להוות בסיס להגדרת קבוצת מיעוט הזכאית לזכויות חברתיות2
בשנות ה 81-ד"ר אליזבת מוברלי ,תאולוגית ופסיכולוגית בריטית ,טובעת את המונח "דחף רפראטיבי" על
פיו היא טוענת שהומוסקסואליות היא תוצאה של שילוב גורמים סביבתיים ואופי ,אשר נובעת בעיקר
מקשר לא מוצלח של הילד עם אביו 2כלומר ,הומוסקסואליות הינה דחף מתקן ,דרך להתמודד עם מערכות
יחסים לא תקינות 2המונח "תרפיה רפראטיבית" ,שמבוסס על המונח של ד"ר מוברלי ,אינו מתייחס
לטיפולים שהיו נפוצים במאה ה ,01-אלא לטיפול שפיתחו ד"ר ג'וזף ניקולוסי וצ'ארלס סוקרידס 2ב0110-
הוציא ד"ר ניקולוסי את הספר "Reparative Therapy of Male Homosexuality: A New Clinical
" ,Approachובו ניסח את שיטת הטיפול שלו ,אשר כוללת עיסוק בספורט גברי ,הימנעות מפעילות
27
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
המושכת הומוסקסואלים ,הימנעות מנשים שלא למטרות רומנטיות ,למידת מימיקה מגברים
הטרוסקסואלים ,הליכה לכנסייה ,טיפול קבוצתי מניעתי -דייטינג תוך התנהלות אסרטיבית ,קיום יחסי
מין הטרוסקסואליים ,נישואין והורות (.)Nicolosi, 1997
עמדת הAPA-
על מנת לגבש המלצה בנוגע לטיפולי המרה הקים ה( APA-ארגון הפסיכולוגים האמריקאי) כוח משימה
מטעמו אשר פרסם בשנת 3111סקירת ספרות ענפה בנוגע להתערבויות טיפוליות בנטייה מינית ( APA Task
2)Force on Appropriate Therapeutic Responses to Sexual Orientation, 2009
המשתתפים במחקרים שנבחנו המשיכו לחוות משיכה לבני מינם לאחר טיפולי המרה ולא דיווחו על שינוי
משמעותי במשיכתם לבני המין השני ,זאת למרות שחלק מהנבדקים דיווחו על ירידה בעוררות המינית
כלפי גירוי מיני בכלל 2מחקרים שמצאו השפעה כלשהי על המשיכה לבני אותו מין ולבני המין השני נדירים2
נושא נוסף שנבחן הוא נזק אפשרי בעקבות טיפולי ההמרה 2נמצא כי אכן ישנן עדויות המצביעות על נזק2
הממצאים כללו בין היתר אובדן של תחושות מיניות ,דיכאון ,אובדנות וחרדה 2בנוסף ,נכתב בסיכום
הדברים כי נראה שמה שמשתנה בעקבות פסיכותרפיה ,קבוצות תמיכה או אירועי חיים הוא לא
האוריינטציה המינית ,אלא מידת ההזדהות עם האוריינטציה המינית 2כוח המשימה הדגיש כי מטופלים
יכולים להיתרם מגישות המדגישות קבלה ,תמיכה והכרה2
בהתבסס על ממצאיהם ועל הסקירה הספרותית המקיפה ,פותחה מסגרת עבודה הכוללת כמה עקרונות
ליישום בהתערבויות טיפוליות עם מבוגרים הכוללת את המרכיבים הבאים:
•
קבלה ותמיכה – אמפתיה ,פתיחות לנקודת מבטו של המטופל ,עידוד המטופל לאימוץ תפיסה
עצמית חיובית2
•
הערכה מקיפה – הרואה את זהותו המינית של המטופל כחלק בלתי נפרד מאישיותו ומתחושת
העצמי שלו2
•
התמודדות אקטיבית – שימוש באסטרטגיות קוגניטיביות ,התנהגותיות או רגשיות המיועדות
לשנות את טבעו של הגורם המלחיץ או את האופן בו המטופל תופס אותו2
•
תמיכה חברתית – סיפוק תמיכה חברתית בפסיכותרפיה ,קבוצות תמיכה או בתוך הקהילה ,כדי
להפחית מצוקה הנגרמת עקבת תחושות בדידות2
•
חקירת הזהות והתפתחות – התמודדות עם קונפליקטים בזהות מבלי להחליט מראש על מטרה
טיפולית באשר לאופן בו המטופל יזדהה או יחיה עם הנטייה המינית שלו2
טיפולי המרה כיום
פרט לשתי מדינות בארה"ב ,אין אף מדינה בעולם שבה טיפולי המרה אסורים בחוק 2יש לציין כי גם בשתי
המדינות הללו – קליפורניה וניו ג'רזי ,החוק מתייחס אך ורק לבני נוער ,ואילו לבגירים אין כל מניעה
להציע טיפולי המרה2
28
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
ביוני , 3102אישרה האסיפה המכוננת של מדינת ניו ג'רזי ,ולאחר מכן גם הסנאט שבבירה טרנטון ,את
הצעתה של המפלגה הדמוקרטית לאסור על פסיכולוגים וארגונים דתיים לשכנע קטינים הומוסקסואלים,
ביסקסואלים או אלו המתלבטים באשר לנטייתם המינית ,כי ניתן באמצעים טיפוליים ותרופתיים להפוך
אותם לסטרייטים 2הצעת החוק החדשה קובעת כי מדובר בתהליך שרלטני ,בהונאה ובגרימת נזק נפשי
אשר מעטים התגברו עליו 2בדברי ההסבר להצעת החוק נמסר כי הנזק שבטיפולים אלה הוכח מעבר לכל
ספק" :די לראות ששיעור ההתאבדויות בקרב בני נוער שעברו את התהליך גבוה פי עשרה מזה של כלל בני
הנוער הלהט"בים" 2המתנגדים להצעה ,בהם ארגונים נוצריים-שמרניים רבים ,טענו כי החוק החדש נוגד
את חופש הביטוי וחופש הדת ומונע את מימוש רצונם של נערים רבים "להירפא" ,כהגדרת התובעים,
ממשיכה לבני מינם2
בלב המאבק המשפטי בניו ג'רזי ,עמדה שאלת הרצון החופשי והאוטונומיה של המטופל 2בפני הועדה
העידה גם ד"ר טארה קינג ,מטפלת בהתמכרויות לסמים ואלכוהול 2בסרטון קצר שהצגנו בפני הכיתה ,קינג
מגינה על זכותם של אנשים ליהנות מתרפיה רפראטיבית 2קינג גורסת כי מעל לכל עומד רצונו החופשי של
המטופל 2היא מציעה טיפול ממוקד-לקוח ,בו מתמקדים במה שהטופל מציג כבעיה עמה הוא מגיע 2היא
משווה בין מטופל שבא במטרה לשנות את נטייתו המינית למטופל שמגיע עם בעיה של אלכוהוליזם – אותו
היא לא מכריחה להפוך פיכח ,או מטופל שמגיע עם בעיות בנישואין – אותו היא לא מכריחה להחליט
שהוא רוצה שנישואיו יהפכו טובים 2לפי קינג ,הלקוח מכתיב את הטיפול ,כך שהצעת תרפיה רפראטיבית
עבור מטופל שברצונו לשנות את נטייתו המינית הוא הדבר הנכון לעשות מבחינה אתית 2קינג עצמה
מתארת כי הגדירה את עצמה כלסבית ,בעקבות התנסות חד מינית בגיל 200היא מתרעמת על כך שבטיפול
שהייתה בו איש לא ניסה לשכנע אותה שאיננה לסבית ,ומספרת על כך שרק בגיל 36שמעה מחברה על
קיומם של טיפולי המרה ,טופלה ,ו"הבריאה"2
טיפולי המרה במדינת ישראל
•
עצת נפש -זהו ארגון שהוקם בשנת ,3110המציג עצמו כך" :עצת נפש הוא ארגון המושיט יד
לגברים צעירים ומבוגרים ,הורים ,מורים ואנשי חינוך ,המתמודדים מול סוגיות של תקיפה
מינית ,התמכרות לאינטרנט ,הומוסקסואליות ,שמירת הברית (הוצאת זרע לבטלה) ,ואובססיות
מיניות" 2ארגון עצת נפש מציע הפניה למטפלי המרה כמו גם סדנאות המרה ,קבוצות תמיכה
להומוסקסואלים ,ימי עיון ,הדרכות והכשרה לאנשי מקצוע( 2עצת נפש ,אתר אינטרנט)2
ציטוט מתוך האתר מעביר את רוח הארגון" :שתדע שיש עוד רבים כמוך שעברו את מסע הייסורים
והתלאות הזה והיום הם כבר רואים את האור 2היום הם יודעים איך להתמודד עם המשיכה שלהם2
שהגשימו את חלומם וזכו להתחתן ולהקים משפחה 2ומעל הכל היום הם מכירים שהמשיכה היא רק
סימפטום ,שלימד אותם לגלות משהו פנימי ,עמוק ומופלא יותר בעצמם"2
•
הו"ד -ב 3110-נוסד ארגון "הו"ד" (הומואים דתיים) -ארגון המתנגד לטיפולי המרה 2באתר
האינטרנט שלהם ,אשר נבנה על ידי הומואים דתיים בשביל הומואים דתיים ,נכתב" :אנו
'חלוצים' ההולכים בדרך לא סלולה ,אשר לא מוותרים על זהותם הדתית וגם לא על זהותם
29
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
ההומוסקסואלית ,החיים בתוך החברה הדתית ובוחרים להמשיך להיות איבר חי מאיבריה 2אנו
מלאי תקווה כי האתר ישמש צוהר לעולמם של הומוסקסואלים דתיים החיים בחברה הדתית
ויוביל לפיתוח שיח סובלני יותר בחברתנו ,לקבלת הווייתו של אדם באשר הוא אדם" 2לאחר
פרסום תחקיר "עובדה" על ארגון "עצת נפש" ב ,3111 -בין היתר על מעטה החשאיות שעוטף את
פעילות הארגון ,הו"ד דרש פיקוח גלוי וברור על פעילותו מצד רבנים ואנשי מקצוע מוסמכים2
דרישה זו נתקבלה בסירוב2
ב 3100-הסתדרות הפסיכולוגים בישראל מפרסמת נייר עמדה בנושא (הפ"י" 2)3100 ,הבסיס המקצועי
והעדויות האמפיריות להצלחתם של טיפולי המרה הוא קלוש למדי" ,נכתב שם; ובהמשך" :מהות הטיפול
הפסיכולוגי בסיוע למטופל לחפש את זהותו ,לעשות את בחירותיו תוך מודעות עצמית לצרכיו ,משאלותיו
וחרדותיו במקום מכיל ומקבל 2טיפול המרה יוצר 'סדר יום' טיפולי מוכתב מראש ,לכן עלול לחטוא למהות
הטיפול הפסיכולוגי 222אם (המטפל) אינו יכול לקבל את המטופל על בסיס עמדה לא שיפוטית 222עליו לפסול
את עצמו מלטפל באותו מטופל" 2באשר לשאלת האוטונומיה של המטופל נכתב" :הפסיכולוג חייב לכבד
את ערכיו ואמונתו של המטופל ולנסות לעזור לו בהתאם 2כמו כן ,עליו לוודא שהמטופל מבקש טיפול
מרצונו החופשי ומתוך מוטיבציה פנימית ולא כתוצאה מהפעלת לחצים משפחתיים ,חברתיים או דתיים222
כשמטופל פונה מיוזמתו ומבחירתו החופשית בבקשה לטיפול ,שנועד לשינוי האוריינטציה המינית שלו ,על
המטפל לידע אותו אודות גוף הידע המקצועי הקיים 2אל לו ,למטפל ,להבטיח הצלחות שאינן מציאותיות"2
נייר העמדה מגדיש גם את מעמדם הרגיש של קטינים" :באשר למתבגרים ,על המטפל לוודא שאינם
מגיעים לטיפול ב כפיית הסביבה שלהם 222יש להבטיח ביתר שאת את שמירת הסודיות מול ההורים
ודמויות סמכות חינוכיות ודתיות 222על הפסיכולוג לטפל במתבגר מבלי לקבע אותו בהגדרה של זהות
מינית מגובשת וחד משמעית" 2הנייר נחתם במילים" :בהיעדר חוק פסיכותרפיה ,העיסוק בתחום כה
מורכב ורגיש על ידי "מטפלים" לא מוסמכים ,אינו ראוי מבחינה אתית ומקצועית ויש להזהיר את הציבור
בפני הסכנות הצפויות לציבור מפני מצד "מטפלים" כאלה"2
סוגיות אתיות בנושא טיפולי המרה
ד"ר ג'ק דרשר הינו פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי בניו יורק ,חבר בארגון ה APA-ושותף בכתיבת הפרק
בנושא הפרעות זהות מינית ומגדרית ב DSM-V-וב 2ICD-11 -ד"ר דרשר פרסם מאמרים רבים העוסקים
בנושא ,בין היתר בהיבטים האתיים של טיפולי המרה 2לסיכום ,היינו רוצות להדגיש כמה מההיבטים
הללו:
כבוד למטופל -המטופל מגיע מתרבות וממסורת דתית מסוימת ולעיתים טיפול המרה הוא בגדר מתן כבוד
לרקע של המטופל 2מאידך ,סביבה טיפולית צריכה לכבד גם את הפנטזיות המדומיינות והמציאותיות
הסוטות מהאמונות הקונבנצינליות ,ביניהן המשיכה לבני אותו המין2
נזק למטופלים -אחד העקרונות האתיים הוא לא לגרום נזק 2טיפול המרה שלא מצליח יכול לסכן את
המטופל שלבסוף מאמץ זהות הומוסקסואלית 2ב 0118-ה APA-נקט עמדה לגבי הנזק שיכול להיגרם-
31
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
"הסיכונים הפוטנציאליים בטיפולי המרה כוללים דיכאון ,חרדה והתנהגות של פגיעה עצמית; שכן המטופל
חווה דעות קדומות כנגד הומוסקסואליות בטיפול מה שיכול להפוך לשנאה עצמית"2
קונפורמיות חברתית -בהטרוסקסואליות יש יתרון והוא הקונפורמיות החברתית 2המטפל הרפראטיבי
נושא תפקיד על פיו הוא עוזר למטופל המחפש את הקונפורמיות ,להשיג מטרה זו 2כשמדובר בטיפול המרה
המבוסס על מסורות דתיות ,זו חובת המטפל להנחות לציפיות חברתיות של נורמה הטרוסקסואלית 2רוב
המטופלים שבאים לעסוק בשאלה של הנטייה המינית נאבקים בין משאלות אינדיבידואליות לבין משאלות
קונפורמיות 2מטפל רפראטיבי יביא למודעות רק צד אחד של המאבק הזה2
הסכמה מדעת -הסכמה מדעת משמעותה שכל מטופל ,לפני שנותן את הסכמתו לטיפול ,יקבל את המידע
על כך שאחוזי ההצלחה בטיפולי המרה לא עוברים את ה 26% -ולא נערך אף מחקר המשך בנושא באופן
מסודר ומדעי 2גם כאשר ניתנת הסכמה מדעת הנסיבות בטיפולי המרה יוצרות ציפיות לא הגיוניות2
מטפלים שרוצים באופן נואש לאמץ את ההטרוסקסואליות מוכנים להקריב זמן ,מאמץ וכסף ככל שנדרש
כדי להשיג את המטרה 2כגודל הציפייה גודל האכזבה -אם הטיפול לא מצליח ,המטופל מאשים לרוב את
עצמו והתוצאה תהיה מטופל "לא מתוקן" מלא ברגשות אשם ודיכאון2
ד"ר דרשר מעלה סוגיות אתיות שונות ולרוב נוטה להכריע בעניין בהתאם לעמדתו כנגד טיפולי המרה 2אך
הנושא מעורר שאלות אתיות רבות כגון האם על המטפל ללכת עם רצונו של המטופל למרות הנזק שעלול
להיגרם מטיפול מסוג זה? האם עמדת המטפל לגבי היעילות של טיפולי המרה רלוונטית? מה המשמעות של
וויתור על נטייה מינית? ועוד2
שאלה מרכזית שליוותה אותנו בדיון בנושא ,וקשורה בשאלות הרבות הנ"ל ,הינה מי המטופל המופנה ועל
ידי מי הוא הופנה 2למשל ,מתבגר מובא על ידי הוריו שמבקשים את טיפול ההמרה שכן אין זה מקובל
עליהם או בחברה בהם הם חיים או מבוגר החי בחברה דתית ומבקש את טיפול ההמרה ,מטופל שמתלבט
ואיננו בטוח האם מעוניין בטיפול ההמרה או לא 2אולי המשותף למצבים אלה הוא תשומת הלב והמשמעות
שיש לייחס למי הפונה ,סיבת הפניה והמניע לבקש את טיפול ההמרה 2לא משום שעל פי נתונים אלה ניתן
להכריע סוגיה אתית כזו או אחרת ,אלא משום שנתונים אלה מעוררים במטפלים סוגיות חשובות שיש
לחשוב אותם ועליהם על מנת לעזור למטופל בצורה המיטיבה ביותר2
31
פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים,3102-3102 ,סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים
בבליוגרפיה
:מתוך
אוחזר
2המרה
טיפולי
בנושא
עמדה
נייר
2)3100
(נובמבר
הפ"י
http://www.psychology.org.il/%D7%A0%D7%99%D7%99%D7%A8%D7%A2%D7%9E%D7%93%D7%94%D7%91%D7%A0%D7%95%D7%A9%D7%90%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%94%D7%9E%D7%A8%D7%94
] [אתר אינטרנט2)3118( 2סרט ודיון על ארגון עצת נפש
. http://www.youtube.com/watch?v=t6jmb5hTZ4c
Drescher, J. (2002). Ethical concerns raised when patients seek to change same-sex
attractions. Journal of Gay & Lesbian Psychotherapy, 5(3-4), 181-204
Drescher, J. (2008). A history of homosexuality and organized psychoanalysis.Journal
of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry,36(3), 443-460.
Nicolosi, J. (1997). Reparative Therapy of Male Homosexuality: A New Clinical
Approach. Jason Aronson.
: אוחזר מתוך. למה אנשים עדיין מדברים על טיפולי המרה2)3103 נובמבר30( 2 ד,חלוץ
http://www.haaretz.co.il/magazine/the-edge/1.1874836
Livio, k.s. (2013, March). N.J. Senate panel approves bill outlawing anti-gay
conversion therapy. Retrieved from:
http://www.nj.com/politics/index.ssf/2013/03/nj_senate_panel_approves_bill_3.html
Dr. Tara King, Ex-Lesbian and Executive Director King of Hearts (Trenton, NJ - 5/6/2013).
Retrieved from: http://www.youtube.com/watch?v=m08a0kG-q9Y
32
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
6ורוד זה צבע של בנות?
טיפול משפחתי בילדים/מתבגרים טרנסג'נדרים
מגישים :מור אלוני ,יואב גד ,דנה רסנר
מין ,מגדר ומה שביניהם
זהותו המינית של אדם כוללת ארבעה מרכיבים:
20מין ביולוגי ( -)sexהמורכב משלוש מערכות (גנטית ,הורמונאלית ופיזיולוגית) הקובעות את היות
האדם זכר או נקבה2
23זהות מגדרית ( -)Gender Identityהמבטאת את ההיבט האישי והחברתי של האדם בנוגע להיות
גבר או אישה 2זהות מגדרית :המונח "מגדר" ,לעומת זאת ,לקוח מתחום הסוציולוגיה והתרבות
והינו מופרד מההיבט הביולוגי 2מונח זה נועד לתאר הרגשה סובייקטיבית-פנימית של אדם אודות
תפיסתו את עצמו כגבר או כאישה 2התפיסה המגדרית מעוגנת בתכתיבי החברה וטומנת בחובה גם
התייחסות לתפקידים מגדריים ומאפיינים חברתיים( 2בנות משחקות בבובות ,בנים בחיילים 2בנים
לובשים מכנסיים ,בנות חצאית וכו)2
22תפקידי מגדר ( -)Gender Rolesהתפקידים וההתנהגויות אשר החברה מכתיבה עבורנו בנוגע
למה שנחשב "גברי" או "נשי"2
21נטייה מינית (-)Sexual Oruentation
מתייחסת לסובייקט שאליו אנו נמשכים מבחינה
ארוטית ,רגשית ואינטימית 2נטייה מינית :יכול לכלול פנטזיות ,רגשות התאהבות ,משיכה פיזית2
כוללת הומו2לסבית2בי 2סטרייט וכו2
אוכלוסיית הטרנסג'נדרים דורשת התייחסות מיוחדת בשל ההבדלים המובחנים בין נטייה מינית לזהות
מגדרית 2טרנסג'נדר הינו "מונח מטריה" הכולל קבוצות משנה ביניהן :טרנסקסואלים ,טרנסוויסטים
וטרנסג'נדרים2
טרנסוייסט -מתייחס בעיקר להיבט החברתי 2המושג מתאר אנשים הנוהגים להתלבש בבגדים שאינן
בהלימה עם מינם הביולוגי ( 2התפתח בהמשך למושג דראג-קווין)2
טרנסקסואל -מתייחס בעיקר להיבט הגופני 2מושג זה מתאר אנשים אשר שינו את מינם באמצעות ניתוח
לשינוי מין2
טרנסג'נדר :זהותם של אחוז מסוים מהאנשים קשורות לחוסר ההלימה ולהתנהגויות שאינן תואמות בין
היות האדם זכר או נקבה ביולוגית לבין תחושתו ותפיסתו הסובייקטיבית את עצמו2ה כגבר או אישה2
33
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
טרנסג'נדרים ששינו את מינם ,או שואפים לשנות את מינם ,מסווגים לאחת משתי קטגוריות:
–FTM- Female to maleאדם שמינו הביולוגי נקבה אך מבחינה מגדרית חי כגבר ,נקרא "גבר
טרנסג'נדר".
–MTF- Male to Femaleאישה שמינה הביולוגי זכר אך מבחינה מגדרית חיה כאישה נקראת" ,אישה
טרנסג'נדרית"2
הפרעת זהות מגדריתGender identity Disorder -
עפ"י DSM-IV-TR-הפרעת זהות מגדרית ניתנת כאשר מתקיימים ארבעה קריטריונים:
20הזדהות חזקה לאורך זמן עם המגדר השני (ולא רק במטרה לזכות ברווחים חברתיים-
תרבותיים בשל השתייכות למגדר זה)
23תחושת חוסר נוחות לגבי ההשתייכות למין המולד ,או תחושת חוסר התאמה של האדם
לתפקידי המגדר המקובלים למין זה2
22האבחנה לא תינתן כאשר קיימים אצל האדם סימני מין זכרים ונקביים כאחד ,כלומר כאשר
הוא מוגדר כאינטרסקס2
21ההפרעה גורמת למצוקה קלינית משמעותית או פגיעה בתפקוד חברתי ,תעסוקתי ,או כל
תחום תפקוד משמעותי אחר בחייו של האדם2
לקהילה הטרנסג'נדרית ובני משפחותיהם יש ביקורת חריפה על התיוג וההגדרה זו 2הם רואים בהפרעת
זהות מגדרית תופעה רפואית אשר שייכת לעולם הרפואה ולא כהגדרה נפשית2פסיכולוגית אשר לטענתם
מזינה ומלבה את הסטיגמה סביב אוכלוסיה זאת 2הם מוסיפים למשל ,כי הומוסקסואליות ,שבעבר נחשבה
להפרעה נפשית ,כיום אינה מוגדרת ככזאת 2בנוסף ,הרצון של חלק מהטרנסג’נדרים לעבור הליך רפואי
מהווה הצדקה לשייך את ההפרעה הזאת לעולם הרפואי ולא הפסיכולוגי2נפשי2
זהות מגדרית
ההתפתחות המגדרית מתחילה בתקופת הגן ( 2)Preschoolבגיל זה הילדים מתחילים להזדהות עם מינם,
בין היותם בנים או בין היותם בנות 2בנוסף ,הם מפתחים יציבות מגדרית ( ,)Gender Stabilityשהינה
34
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
ההבנה " כשאגדל אהיה אישה או גבר" 2כמו כן ,הם מקבלים ומבינים את ה"עובדה" שהם אינם יכולים
לשנות את מינם 2נושא זה מכונה המשכיות מגדרית ()Gender Consistency
בגיל הגן ,בשלבי התפתחות הזהות המגדרית ,ילדים טרנסג'נדרים חווים את העצמי שלהם ,את הרגשתם
הפנימית ,ככזה שאינו הולם את המסר שהם מקבלים מהסביבה 2דבר זה מוביל אותם לתחושת מתח
ובלבול רב 2כאשר ילדים טרנסג'נדרים ממשיכים להתפתח ,הם למדים כי המאפיינים המיניים של גופם לא
ישתנו (המשכיות מגדרית) ושהם יגדלו להיות במגדר שנקבע להם (יציבות מגדרית) 2כתוצאה מכך ,המתח
אותו הם חשים מתעצם משום שהמגדר בו הם "תקועים" אינו תואם את התחושה הפנימית של זהותם
המגדרית2
)3118( Brill and Pepperמתארים שישה שלבי התפתחות אותם חווים ילדים ומתבגרים טרנסג'נדרים:
השלב הראשון מתרחש בין הגילאים 3ל 22-בשלב זה ילדים טרנסג'נדרים מפתחים זהות מגדרית ברורה
יחסית 2הם מצליחים להבחין בין גבר לאישה ומביעים בלבול בנוגע לשוני בין המינים 2בשלב השני,
המתרחש בין הגילאים 2ל ,1-ילדים טרנסג'נדרים נעשים מודעים להבדלים האנטומיים בין גבר לאישה,
כמו גם לסכמות ולסטריאוטיפים המקובלים בחברה בנוגע למגדרים השונים 2בגיל זה ילדים טרנסג'נדרים
מביעים חוסר שביעות רצון או אי נוחות עם המגדר שלהם 2למשל ילד יכול להגיד " הלוואי והייתי ילדה",
או למשל" ,אני ילדה אבל הגוף שלי הוא של ילד" 2השלב השלישי מתרחש בין הגילאים 1ל 20-בגילאים
אלו ילדים טרנסג'נדרים לעתים קרובות מאמינים שהם יכולים לגדול למגדר האחר ואף יכולים להתחיל
להתלבש בביגוד המגדר הנגדי ולדחות את הלבוש של המגדר אליו הם משתייכים 2לאחר מכן ,מגיע השלב
הרביעי המתרחש בין הגילאים 6ל 0-ובו ילדים טרנסג'נדרים מתחילים להבין כי המגדר שלהם אינו הולך
להשתנות 2הם מבאים אי נוחות או בושה בנוגע לדרישות החברתיות אשר מראות להם כי התנהגותם
המותאמת למגדר האחר אינה הולמת או מקובלת 2בשלב זה יש סיכון רב לבעיות התנהגות ובעיות נפשיות2
השלב החמישי מתרחש בין הגילאים 1ל 203-בגיל זה הדיספוריה המגדרית נהיית אף חזקה יותר וחופפת
לשינויים הנלווים לגיל ההתבגרות 2בשלב זה ילדים טרנסג'נדרים מתארים ריבוי לחצים ,כאשר השינויים
הגופניים הנלווים לגיל ההתבגרות נחווים כבגידה בתחושת העצמי המגדרית הפנימית שלהם 2מצד שני,
ישנם כאלו שמהלחץ להיות כמו כל שאר הילדים מביעים דחייה מהמגדר המועדף עליהם 2בשלב השישי
והאחרון ,המתרחש בין הגילאים 03ל ,01-נערים טרנסג'נדררים חשים שהם עוברים את השינויים הגופנים
עם המגדר הלא נכון 2בשלב זה יש סיכון לדיכאון ,הזנחה עצמית והתנהגות הרסנית2
שינוי מגדרי בילדות
שינוי מגדרי בילדות יכול לבוא לידי ביטוי בכמה אופנים :מבחינת לבוש ניתן לאפשר לילדים טרנסג'נדרים
להתלבש בהתאם למגדר שבו הם מעוניינים 2מבחינת שפה ,לעתים קרובות הילד יבקש לשנות את שמו
35
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
לשם התואם את המגדר הרצוי 2בנוסף ,הוא עשוי לבקש שיפנו אליו בהתאם למגדרו המועדף ,שינוי זה
יבוא לידי ביטוי בשינוי שמות תואר ופעולה התואמים את מגדרו 2היתרון המרכזי של שנוי מגדרי בילדות
הוא שהוא מאפשר לילדים לחקור את המגדר שלהם בילדות ,טרם גיל ההתבגרות והשינויים הגופניים
הנלווים לגיל ההתבגרות 2היתרון המרכזי הינו שהשינוי המגדרי בגיל הילדות אינו דורש התערבות רפואית2
בשלב זה על המטפל לתמוך ולעזור למשפחה לעשות את השינוי המבוקש 2כמו כן ,על המטפל לפנות
לגורמים מחוץ לחדר הטיפולים אשר באים במגע ומעורבים בחייו של המטופל כגון ביה"ס ,תנועות נוער
וחוגים 2על המטפל להסביר לגורמים השונים על השינוי והמשמעות הנלווית אליו 2כל זאת ייעשה בתיאום
ובהסכמת המשפחה2
התערבות רפואית והשלכות אתיות
ההתערבות הרפואית כוללת שני שלבים 2בשלב הראשון ,ניתנים הורמונים המעקבים את גיל ההתבגרות2
הורמונים אלו מעקבים שחרור הורמונים כגון טסטוסטורון או אסטרוגן (בהתאם למין הנער2ה) ובכך
דוחים את תחילת גיל ההתבגרות והשינויים הפיזיים הנלווים לגיל זה 2נטילת ההורמונים למעשה דוחה את
התפתחות מאפייני מין משניים כגון :צמיחת חזה ,הופעת שיער ערווה ,שיער פנים ועוד 2היתרון של
התערבות מסוג זה הוא שנטילת ההורמונים הינה הפיכה וברגע הפסקת נטילת התרופות מתאפשרת
ההתפתחות של סממני מין משניים 2בעקבות התערבות זו מתאפשרת ההזדמנות לפתח זהות מגדרית ללא
הפרעות 2בהמשך ,הטיפול מונע התערבות רפואית להתמודדות עם הופעת סממני מין משניים אשר אינם
תואמים את המגדר הרצוי 2החיסרון ,כפי שעולה ממחקרם של ,)3118( Brill and Pepperהוא שנטילת
הורמונים אלה מעכבת גדילה והתפתחות קוגניטיבית2
פעמים רבות וועדות שונות יפנו למטפל לקבלת חוות דעת בנושא 2מבחינה אתית המטפל מחויב להכיר את
החומר המחקרי בנושא ,להכיר את תופעות הלוואי ולהתייעץ עם גורם שלישי ,במידת הצורך ,בנוגע
להשפעות השונות 2בנוסף ,על המטפל לדון עם ההורים על ההשלכות הנובעות מכל טיפול לפני שימליץ על
טיפול זה אחר ובמיוחד על ההשפעות השליליות האפשריות של דחיית ההתבגרות המינית על ידי שימוש
בהורמונים2
השלב השני בהתערבות רפואית הינו טיפול הורמונאלי לעידוד התפתחות של מאפיינים פיסיים ורגשיים של
המגדר המועדף 2ההורמונים הניתנים בשלב זה מעודדים שחרור הורמונים כגון טסטוסטורון או אסטרוגן
(בהתאם למגדר הרצוי) ובכך מאפשרים התפתחות סממני מין משניים של המגדר הנחשק 2היתרון של
התערבות מסוג זה הוא שלנער או לנערה מתאפשרת הלימה בין הזהות המגדרית לבין הופעתו החיצונית2
החיסרון ,לעומת זאת ,הוא כי חלק מהשינויים אינם הפיכים ,לדוגמא התפתחות חזה נשי ,צמיחת שיער
פנים ועוד2
36
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
תפקידו של המטפל בשלב זה הינה קריטית 2עליו לקחת בחשבון את המתח שהנער או הנערה עשויים לחוש
בעקבות השינוי המגדרי ובעקבות השאלה האם הם ניתפסים על ידי הסביבה כתואמים את המגדר בו
בחרו 2בנוסף ,על הפסיכולוג ללוות את המטופל בעומדו בפני השאלה האם ובפני מי לחשוף את זהותו
הקודמת ,במיוחד בגיל ההתבגרות שבו נושא הדימוי העצמי והגופני אינו יציב ומושפע ,בין היתר ,מקבלה
של הסביבה החיצונית2
שיקולים אתים בטיפול בטרנסג'נדרים
על המטפל בטרנסג'נדרים לקרוא ולהכיר את הספרות והמחקרים בנושא 2עליו להיות מעודכן במחקרים
עכשוויים הסוקרים את הקשיים והכוחות החברתיים שמשפיעים על טרנסג'נדרים ,וכן להתמצא בז'רגון
המאפיין את הקהילה הטרנסג'נדרית 2בנוסף ,חשובה הכרת פרוטוקולים טיפוליים שונים ,והתערבויות
טיפוליות מתאימות2
על המטפל להכיר את הגורמים בקהילה שניתן להפנות אליהם את המשפחה (רופאים אנדוקרינולוגים,
קבוצות תמיכה וכו') ולהיות מוכן ל"ייצג" את המשפחה מול גורמים אלו וכן מול גורמים נוספים דוגמת
המערכת החינוכית 2על המטפל להסביר את המצב הרגיש בו נמצאת המשפחה ועזור לגבש דרך פעולה
הולמת עם הגורמים השונים2
התעמקות בנושא זה מעלה סוגיות רבות ורגישות 2בעבודה זו אין התייחסות למקרים בהם הזהות
המגדרית של הילד אינה ברורה ומובחנת ,נושא אשר מצריך בדיקה מעמיקה והרחבה נוספת2
ביבליוגרפיה:
1. Anibal, B.; Deborah, C. (2012). Treatment and Ethical Considerations with
Transgender Children and Youth in Family Therapy. Journal of family psychotherapy, 23,
287-303.
2. Brill, S. & Pepper, R. (2008). The transgender child: A handbook for families and
professionals. San Francisco, CA: Cleis Press Inc.
37
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
סמינר באתיקה תשע"ד-
7הפסיכולוג אל מול החוק
מנאל ח'ורי/מלכ אליאס/דנה רפואה
עבודה זו תבקש להתמקד ביחסים שבין הפסיכולוג והמטופל כפי שהם באים לידי ביטוי בחוק,
ובאפשרויות הקיימות בפני מטפל שמוגשת נגדו תלונה או תביעה2
) )3( Montgomery, Cupit & Wimberley (1999במאמרם מצביעים על נתונים מדאיגים ,שנאספו
מדיווחי פסיכולוגים ,בנוגע לתלונות ותביעות אשר הוגשו אל מול פסיכולוגים 2מאלו עולה כי 0026%
מהמשתתפים מדווחים שהם מכירים קולגה שהגישו נגדו תלונה; 0121%מהמשתתפים דיווחו כי קיבלו
פעם או יותר איום על תלונה ,כאשר מתוך המאוימים הוגשה בפועל תלונה נגד ;21%הוגשה תלונה נגד
0121%מהמשתתפים במחקר; פחות מ 31%מהמשתתפים ידעו שתוגש נגדם תלונה ורק 33%חשבו על
אפשרות זו; וכן 60%מהם קיבלו איום לפני .גם על תביעות עולים נתונים מדאיגים :מהמשתתפים
שקיבלו איום על תביעה 60% ,באמת נתבעו; 0%מהמשתתפים דיווחו כי הם נתבעו על רשלנות
( ;)Malpracticeפחות מ 3226%-מאלה שנתבעו ידעו על התביעה ,ורק 10%חשבו על האפשרות של תביעה;
ולבסוף 0120% ,מהתביעות הוגשו אחרי איום2
כמו כן ,החוקרים העבירו שאלונים נוספים לפסיכולוגים שדיווחו על תלונות ותביעות שהוגשו כנגדם2
בשאלונים אלו נמצא כי חמשת הרגשות שאותם פסיכולוגים הרגישו לאחר קבלת ההודעה על דבר התלונה
או התביעה היו :המום ,מדוכא ,נרגז ,מודאג וכועס .העוצמה שבה נחוו רגשות אלו הייתה גבוהה ולהלן
האחוזים של הפסיכולוגים שדרגו אותה ברמה של ( 1הרבה) או ( 6הרבה מאוד) :המום ,00%מדוכא ,13%
נרגז ,12%מודאג ,01%כועס .81%בנוגע להרגשתם הכללית 01% ,מהפסיכולוגים דיווחו על חוויה לא
נעימה ומאוד לא נעימה וכן כי מחיר התלונה או התביעה מבחינה רגשית של הפסיכולוג היא של זמן
ואנרגיות רבות ,כמו גם משאבים כספיים2
כלומר ,נראה כי נכון לשנת 0111הוגשו תלונות ותביעות לא מעטות אל מול פסיכולוגים ,כשבפועל רובם לא
חזו את הפעולות שעתידות להינקט מולם ,גם אם אוימו על ידי מטופלים טרם הגשת התלונה או התביעה2
על פניו ,נראה כי המודעות ויכולת ההתמודדות בקרב פסיכולוגים אינה רבה 2זאת ,בניגוד לאפשרות של
פסיכולוג לקבל תלונה או להיתבע 2נראה כי קיים צורך להגדיל את מודעות הפסיכולוגים לאפשרות של
הגשת תלונה או תביעה ,וכן לאופן ההתמודדות שיכולה להיות ברשותם2
נראה כי התמודדותם של הפסיכולוגים עם תביעות ותלונות איננה פשוטה מתוקף מעמדם בחוק 2לשם
הדיון בסוגיה זו חשוב להבין מספר מונחים בסוגיית הפסיכולוג אל מול החוק 2הראשון הוא סודיות
( -)Confidentialityהאיסור האתי והחוקי לגלות מידע רפואי על מטופל שהובא לידיעתו של איש מקצוע
תוך כדי עיסוקו המקצועי; המונח השני הוא חיסיון ( -)Privileged Communicationהענקת פטור מחובה
הקבועה בחוק למסור מידע ,אם במסגרת חקירה על ידי גורם המוסמך לחקור ואם במסגרת של מסירת
עדות בפני בית משפט ,בית דין או רשות המוסמכת לגבות ראיות 2זהו הביטוי המשפטי לזכות לא לגלות
38
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
מידע רפואי למי שמוסמך על פי דין לקבלו (אכמון ושות' 2)3103 ,בהקשר הנדון ,חשוב להתייחס לחוק נוסף
המצוי במערכת המשפטית והינו חוק לשון הרע :דבר שפרסומו עלול להשפיל אדם בעיני הבריות או
לעשותו מטרה לשנאה ,לבוז או ללעג מצדם; לבזות אדם בשל מעשים ,התנהגות או תכונות המיוחסים לו;
לפגוע באדם במשרתו ,בעסקו ,במשלח ידו או במקצועו; ו2או לבזות אדם בשל גזעו ,מוצאו ,דתו ,מקום
מגוריו ,מינו או נטייתו המינית (אכמון ושות' 2)3103 ,חוק נוסף שחשוב להבינו הוא החוק להפרת זכויות
לשם הגנה על זכויות המטפל ,לפיו222" :בהגשת תביעה משפטית של מטופל כנגד מטפל על רשלנות ,שבירת
חוזה וכדומה מוותר המטופל על הסודיות 2במצב זה רשאי המטפל להגן על עצמו בלי חשש לעברה אתית
וזכותו למסור לחוקר כל מה שיכול להגן עליו מתוך התיק הרפואי 2תביעה באשמת חבלה פסיכולוגית
מאפשרת להציג בבית המשפט כל חומר רלוונטי מהייעוץ" (אכמון ושות' 2)3103 ,מונחים אלו מבהירים את
יחסי מטפל-מטופל כפי שהם נתפסים בחוק2
היות וקיימת אפשרות גבוהה שפסיכולוג יקבל תלונה או תביעה ולאור הגדרת יחסיו ומחויבותו למטופל
נראה כי אפשרויות ההתמודדות העומדות בפניו הן מורכבות 2לכן חשוב לעמוד עליהן ,טרם נקיטת פעולה
כלשהי ולשקול היטב את האלטרנטיבות הקיימות 2לפי ,)2( Zur Instituteיש מספר התמודדויות העומדות
בפני הפסיכולוג וחשוב שיפעל על פיהן ,בהתאם לזמנים שונים 2כך למשל ,ברגע שמגלים על תלונה או
תביעה שהוגשה חשוב לוודא שביטוח הרשלנות המקצועית מכסה את עלות ההיחקרות על ידי ועדת
הרישוי; "להקדים תרופה למכה" -להתייעץ עם מומחים בקשר למקרים קשים ,לפני שהועד דופק
בדלתכם; וכן לדאוג לרישומים טובים -תיעוד של תכניות טיפוליות והפעלת שיקול אתי בקבלת החלטות2
כמו כן ,יש תשעה דברים שמומלץ לפסיכולוג לא לעשות :לא להתייחס לחקירת הועד בזלזול; לא להתעלם
מהזמנת החקירה; לא להניח שהזכאות שלו תוכח לאלתר; לא להגיב למכתבים מבלי להתייעץ עם עורך
הדין; לא להעביר חומר או רישומים קליניים לוועד מבלי לקבל את האישור הרשמי לכך; לעולם לא
להיפגש עם חוקר הועד בלי ייצוג משפטי; לעולם לא להתווכח ,ללא ייצוג משפטי ,עם חוקר הועד אם הוא
מופיע לפתע במקום עבודתך; לא להניח שאי פגיעה במטופל תביא לסיום החקירה; לא להביע מצוקה ,כעס
או דאגות בפני מישהו מלבד היועץ ,עורך הדין ובן הזוג ,הדברים שנאמרים עלולים לשמש נגדך2
עם קבלת ההזמנה לחקירה חשוב לקיים מספר דברים :ליצור קשר עם חברת הביטוח לרשלנות מקצועית;
ליצור קשר עם עורך דין שיש לו ידע בנושא והינו בעל ניסיון ישיר עם חוקים מנהליים; לעזור לעורך הדין
למצוא מומחים טובים שייעזר בהם; להיות פעיל בהגנה על עצמך; וכן להתכונן לתקופה ארוכת טווח של
דאגה וטיפול עצמי2
המקרה לדיון בכיתה:
לאחרונה ,התפרסמה בתקשורת כתבה על הפסיכיאטר המוכר והמוערך ,פרופסור יורם יובל ,לפיה הוא
עומד במרכזן של האשמות מצדה של ישראלית המתגוררת בחו"ל 2לפי טענות האישה ,למרות שיורם יובל
מעולם לא טיפל בה ,הוא מסר תצהיר אודותיה אשר גרם להרחקת בנה ממנה למשך חודשיים ,והעברתו
במשך זמן זה למשמורת האב 2חשוב לציין שיורם יובל הינו קרוב משפחתו של הבעל2
הסיפור במלואו כפי שסוקר בחדשות ערוץ :11
כבר כמה שנים ש' מתגוררת בחו"ל ביחד עם בעלה ,ושם היא ילדה את בנם הבכור 2בתקופה שלאחר
הלידה ,התפתח אצלה דיכאון קל ,שלדבריה טופל על ידי רופא משפחה ,ולא גרר המלצה לטיפול
39
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
פסיכיאטרי 2בשלב מסוים ,כשבני הזוג מגיעים לביקור בארץ ביחד עם הילד ,מחליט הבעל ,בשל מצבה של
אשתו ,לפנות לקרוב משפחתו יובל ,לטענת האישה ,ללא ידיעתה.
יובל בתורו ממליץ לאב להפגיש את האישה עם פסיכיאטר נוסף ,והיא נענית בחיוב לבקשת בעלה 2כשהגיעו
לארץ ,התגורר הזוג בבית הורי האב ,עמם לאישה יש יחסים מתוחים 2כעבור זמן מה היא ביקשה מבן זוגה
לעבור ולהתגורר במלון ,ואז ,כך היא מספרת ,הדברים החלו לצאת משליטה" 2בעלי התחיל להתנהג מוזר",
"הוא שם מזרון בכניסה לחדר שלי ואמר שאני לא אצא משם ביחד עם הילד"2
ש' הזעיקה את המשטרה ,ואילו האב הזעיק את יובל ואת הפסיכיאטר הנוסף עימו היא נפגשה בארץ2
בסופו של דבר העניינים נרגעים ,אך מתלהטים פעם נוספת כשהיא מבקשת לצאת מהארץ עם התינוק -
והמשטרה שוב מוזעקת 2אז ,לדברי האישה ,מובא אל השוטרים תצהיר מטעמו של יובל ,שכאמור לטענתה
מעולם לא טיפל בה .בתצהיר צוין כי "היא סובלת מדיכאון אחרי לידה עם קווים פסיכוטיים ,עם פגיעה
בבוחן המציאות וקושי בשליטה בדחפים" ,מאבחן שם יובל ,ואף מוסיף " -אין להשאירה בלא השגחה" 2כל
זאת ,מבלי לציין ולו פעם אחת שהאב הוא קרוב משפחתו.
כעבור יומיים ,מגיש יובל תצהיר לבית המשפט ,ובשונה מהמסמך הקודם ,כאן הוא כותב כי העביר את
הטיפול לפסיכיאטר אחר 2זאת ,לדבריו ,בשל הקרבה המשפחתית 2בעקבות התצהיר הזה ,העבירה שופטת
בית המשפט לענייני משפחה -במעמד צד אחד -את הבן למשמורת האב 2האם עתרה לבית המשפט וטענה
כי על פי אמנת האג ,מדובר בחטיפה 2בשבוע שעבר ,כחודשיים לאחר שהתינוק הורחק ממנה ,קובע בית
המשפט כי יש להחזיר אל האם את התינוק לאלתר.
" מעולם לא ניהלתי עם יורם יובל אפילו שיחה" ,היא מצהירה" 2הייתה בינינו החלפת מילים אחת ,פחות
מ 6-דקות ,וזו הייתה הפעם היחידה שפגשתי את האיש הזה" 2גם הפסיכיאטר הנוסף ,שיובל הפנה אותה
אליו ,תמה למשמע המסמך ובשיחה עם ש' ,ואמר כי הוא "מתפלא שיובל כתב דבר כזה" ,והוסיף כי אין לו
הסבר על איזו תשתית כתב יובל את הדברים.
" הם מסוגלים בלי לראות אותי לקחת ממני את הבן שלי" ,האשימה ש'" 2זה תינוק שעדיין יונק ,והכל על
סמך תצהיר כה הזוי" 2על הפסיכיאטר הקרוב לבעלה היא אמרה" :הוא אדם ידוע ,וזה ברור שמדובר
בהיבריס 2הוא בתחושה שהוא כל יכול ,שהוא יבוא ויעשה פה סדר בסיטואציה".
בתורו ,הפסיכיאטר יורם יובל אמר בתגובה לכתבה כי "אני מנוע מלהתייחס למקרה משום שחל עליו
חיסיון רפואי ,כפי שחל בין מטפל למטופל 2המתלוננת יודעת זאת היטב ,ולכן לא הסירה מעלי את חובת
החיסיון שלי כלפיה ,שבעטיו אני מנוע מלהגיב 2למותר לציין שככל שבפרסום (שנעשה מתוך ידיעה ש"ידי
קשורות" ואני לא יכול להגיב לגופם של דברים) יהיה משום לשון הרע ופגיעה בשמי הטוב ,אני שומר
לעצמי את הזכות להגיש תביעה מתאימה ,ולרבות נגד המפרסמים או מי שהביאו לפרסום ,ובמקרה זה
טענת תום לב עלולה לא לעמוד לכם 2חובת החיסיון הרפואי חלה על אדם ביחס לאדם אחר ,רק אם הוא
מטפל בו!"2
עוד טען יובל כי "הטענות שבכתבה אינן נכונות ,ובטעות יסודן 2מאוד הייתי רוצה להתייחס אליהן לגופן -
אבל אסור לי ,בגלל חיסיון רפואי ,שמותר להפר אותו רק במצבי חירום ,ולצורך שמירה על חיי אדם 2על כן
אינני יכול להגיב בפומבי לטענות המושמעות נגדי עכשיו ,שכן מי שמתלוננת נגדי לא שיחררה אותי מחובת
החיסיון הזה 2אם תהיה אלי פניה של גורם מוסמך אתייחס לדברים בפירוט ,ובפורום הנכון ,ואני בטוח
שייקבע שפעלתי נכון " 2לא נותר לי אלא להביע צער על כך שהטענות האלה עלו ,ולהדגיש שפעלתי לכל
אורך הדרך מתוך חובה מוסרית ורפואית למנוע אסון 2פעלתי בשיקול דעת ,באופן אתי ,ובמידתיות ,לפי
41
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
מיטב מצפוני וההבנה המקצועית שלי ,על מנת לשמור על שלומה של מי שהייתי שותף לטיפול בה ,ועל
שלומו של ילד"2
נקודות שעלו בדיון:
הדיון נפתח בתגובות הזדהות עם האישה בסיפור וכן בתגובות זעם על הפסיכיאטר 2חזרה הטענה שהאישה
נפלה כקורבן להתנהגות לא אתית מצידו של הפסיכיאטר 2למרות התגובות הקשות ואולי אף
האוטומאטיות שהביעו הסטודנטים ושעלו גם בנו ,ביקשנו להתמקד ברפרט דווקא במקומו של
הפסיכיאטר בכתבה 2זאת משום שחשוב לקחת בחשבון שיתכן והכתבה אינה אובייקטיבית ואינה מציגה
את ה"אמת" במלואה 2כך ,אין ביכולתנו כרגע להבין מה באמת התרחש ,מכיוון שחל על המקרה חיסיון
רפואי המונע מהפסיכיאטר להגיב בפני התקשורת 2לכן ,רצינו להתמקד ברפרט דווקא בבעייתיות
המשפטית והתקשורתית שהמטפל עלול להיקלע אליה והאפשרויות העומדות בפניו2
נוסף לכך ,בהתאם לנתונים הסטטיסטיים שהוצגו לעיל ,הסבירות שזה יקרה לאחד מאיתנו כפסיכולוגים
לעתיד הינה גבוהה ,וחשוב להיות מודעים לרגשות ולמחשבות שמקרה כזה עלול לעורר אצלנו וכיצד כדאי
לנו להגיב ולהתנהל מולו 2הניסיון שלנו לפעול בהתאם לחוקים וכללי האתיקה של המקצוע שלנו ,עשוי
אולי להגן עלינו מפני תביעה כאשר מדובר במטופלים נוירוטיים ,אך ,כאשר מדובר במטופלים פסיכוטיים
או גבוליים ,הביטחון שלנו בהקשר זה עלול מאוד להתערער ולחרוג מיכולת השליטה שלנו 2כך ,הדיון הוסב
לתמות נוספות שעולות מהמקרה המצורף ואשר נוגעות באופן כללי למטפל שעלול למצוא את עצמו עומד
אל מול תביעה או תלונה2
ביבליוגרפיה
אכמון ,י' ,שפלר ,ג' ווייל ,ג 2)3103( 2מקצועיות אתית בפסיכותרפיה 22פרק 220-60 ,2ירושלים:
הוצאת מגנוס2
)0
2) Montgomery, L. M., Cupit, B. E. & Wimberley, T. K. (1999). Complaints,
Risk Management: Professional Issues and Personal Experiences, )2Malpractice, and
Professional Psychology: Research and Practice, 30(4), 402-410.
איך להגיב לחקירה על ידי הועד המנהל של הסתדרות הפסיכולוגים:
)2
http://www.zurinstitute.com/board_investigation.html2
)1
אתר נענע :כתבה על תביעה שהוגשה נגד יורם יובל:
.http://news.nana10.co.il/Article/?ArticleID=1005254
41
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
סמינר באתיקה תשע"ד
8סוגיות אתיות בטיפול באסירים –
אורית עזרא/לורה מנסור/חגית ברנשטיין
הקדמה
בעבודה זו נבחן את חשיבות השמירה על זכויות המטופל ביחסים בינו לבין המטפל בתוך טיפול בבתי כלא2
נדון בסוגיית הנאמנות הכפולה של המטפל מטעם שירות בתי הסוהר ובשאלות כמו :מי הלקוח העיקרי של
המטפל מטעם שירות בתי הסוהר? האם אסירים המטופלים בפסיכותרפיה זכאים לאותן זכויות כמו
מטופלים מחוץ לכותלי בתי הסוהר?
המעבר מהחיים בקהילה לחיים מאחורי סורגים
כניסתו של אדם לבית הסוהר לריצוי עונש מאסר יוצרת שינוי דרסטי באורחות חייו 2ניתוקו מהסביבה
הטבעית ,שלילת החופש ,תנאי המחיה וגורמים נוספים ,כל אלו עושים את תקופת המאסר לפרק חיים
קשה 2האדם חווה שלילת חופש פיזי ,שלילת חופש נפשי ,ניתוק מהמשפחה ,חוסר פרטיות ,אובדניים
כלכליים ,ירידה בערך העצמי וכן ירידה בכבוד האישי והחברתי )2(Fox,1985
שירות בתי הסוהר
עפ"י גופמן ( ,) 0102בית סוהר שהינו מוסד כוללני ,הוקם במטרה להגן על החברה מפני מה שנחשב כסכנה
מכוונת כלפיה 2היחיד במוסד הכוללני מאבד את ייחודו ,הוא נדרש לפעול עפ"י צווים ואיסורים ,תגמולים
ופיצויים 2הוא נתון למרות בסגל במקום ובעצם מאבד את עצמאותו ,חירותו ולעיתים אף חש פגיעה
בעצמיותו 2מפגש גורמי הטיפול והשיקום עם העצור2אסיר בנקודת זמן קשה זו בחייו עשויה לסייע לו
להתמודדות עם חוויה קשה זו 2כמו כן היא עשויה להיות נקודת עוגן ועצירה 2זמן לחשבון נפש של האדם
על חייו ועתידו ,בחינת נקודות החולשה והחוזקה שלו ובקשת עזרה2
אחד מיעדי השב"ס הוא טיפול באסיר בתקופת שהותו בכלא במטרה לשקם אותו ולהכין אותו לחיים
שמחוץ לכלא 2תקופת המאסר ,שהינה חוויה קשה לאסיר ,עשויה להיות מנוצלת לפעולות טיפול
ושיקום ולהקניית כלים לאסיר כך שההסתברות שהאסיר המשוחרר יוכל להשתקם בחברה תגדל בצורה
משמעותית 2האסיר נמצא במקום מסוים ,יש אליו נגישות ,זמנו פנוי ומצוקותיו גדולות -כל אלו מהווים
קרקע פורייה להתערבות טיפולית ,גם כזו שתסייע לו להתמודד עם תקופה זו וגם תייצר אפשרויות שינוי
ושיקום 2ואכן נעשות פעילות טיפול ושיקום המאפשרות לאסיר בבית הסוהר להיעזר ,להיתמך ,ואף
להשתלב בתהליכים טיפוליים ולעשות שינוי 2לצורך כך מערך הטיפול והשיקום מפעיל התערבויות
טיפוליות 2תחומי ההתערבות נבחרים על פי צרכי האסירים ,מאפייני אוכלוסיות יעד ייחודיות ,מדיניות
שב"ס ומדיניות ממשלה (גופמן2)0102 ,
מערך הטיפול והשיקום
מערך הטיפול והשיקום מונה עובדים סוציאליים שהוכשרו למקצוע זה במסגרת אקדמית מוסדרת2
תפיסות יסוד:
42
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
•
זכות ויכולת האדם לשינוי
•
מחויבות החברה לחלשים שבה
•
מחויבות לאסיר אך גם לאחרים (בני משפחה ,נפגעי עבירה וכו').
מטרות:
•
צמצום נזקי המאסר ודאגה לרווחת האסיר.
•
מתן מענים טיפוליים תחזוקתיים לאוכלוסיות בעלות אפיונים יחודיים.
•
ניצול תקופת המאסר לקידום האסיר וחשיפתו לתהליכי שינוי.
•
הכנת האסיר להשתלבותו במשפחה ובקהילה לאחר שחרור מבית הסוהר.
סוגי התערבויות
התערבות פרטנית
•
קליטה של עצורים ואסירים פליליים.
•
טיפול ,קשר פרטני ,ליווי ,מעקב.
•
ייצוג הגשת חוו"ד אודות האסיר בוועדות שונות.
•
מתן חוו"ד לגורמי חוץ ופנים.
התערבות קבוצתית
טיפול קבוצתי הינה שיטת טיפול די נפוצה ,שהחלה עוד בשנות ה 21-של המאה הקודמת 2כמו בטיפול
פרטני ,חברי הקבוצה הטיפולית חושפים בפני יתר החברים את מחשבותיהם ,חוויותיהם ,רגשותיהם וכו'2
היום ,טיפול מסוג זה נועד בעיקר לאנשים שמרגישים שלאינטראקציה עם יתר חברי הקבוצה יש אפקט
מרפא ,שאיננו קיים בטיפול האינדיווידואלי (2)Christina, 2001
שתי גישות מרכזיות לטיפול הקבוצתי:
)0הקבוצה מורכבת מפרטים נפרדים ,והקבוצה הינה מדיום בו המטפל יכול לעזור לכל אחד
מהמטופלים בנפרד בצורה יעילה יותר 2אנשים מרגישים חופשיים יותר במצב כזה לשתף בעולמם
הפנימי מכיוון שנמצאים בסטינג דומה לזה הקיים בעולם בחוץ ,רק ללא אילוצים חברתיים והינם
"פטורים מעונש"2
)3הקבוצה כיחידה חברתית אחת מתפקדת ,שביחד פותרות את הבעיות שמתעוררות בקבוצה2
בשתי הגישות ,חברי הקבוצה הופכים להיות הסוכן הטיפולי עבור האחרים 2לפי ,)3110( Christinaלטיפול
הקבוצתי חשיבות רבה עבור החברה כולה 2תחילה ,הטיפול הקבוצתי מתמקד במתן עזרה לפרט לקדם את
יחסיו החברתיים עם הסביבה החיצונית ובכך תורם לחברה כולה 2בנוסף ,טיפול מסוג זה מתמקד ביחסים
של האדם ובכך יכול לעזור להתמודדות נאותה יותר של הפרט במצבים חברתיים עתידיים בהם ייתקל2
תהליך שיקום אסירים
אגף השי קום בבית הסוהר נועד לאפשר לאסיר שחרור הדרגתי מן המאסר 2האגף מיועד לאסירים אשר
עברו תהליך של טיפול ו2או שינוי ומביעים מוטיבציה לנהל חיים נורמטיביים 2ההעברה לשיקום מתרחשת
לאחר עמידה של האסיר בתוכנית האישית שנקבעה עבורו ,תוך כדי מיפוי צרכים בתחומי החיים השונים2
43
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
כמו כן הגורמים המטפלים מעריכים האם האסיר הוא בעל כוחות אישיות שיאפשרו את השתלבותו בהליך
השיקום 2המוטיבציה של האסיר נמדדת ע"י התייחסותו לעבירה ,מידת לקיחת האחריות לביצועה,
התנהגותו ,תפקודו במאסר ובמהלך חופשותיו ,מידת שיתוף הפעולה עם התוכנית האישית שנקבעה עבורו
ועימו (2)Christina, 2001
תחילה האסירים מועברים לשיקום קבוצתי ,והיציאה אל מחוץ לכותלי בית הסוהר נעשית בקבוצה2
בהמשך ,היה והאסיר עמד באופן חיובי במטלות השיקום הקבוצתי ונותרה לו יתרת מאסר מספקת הוא
מועבר לשיקום פרטני שם הוא נדרש להרחיב את תפקודו העצמאי 2האסיר מחפש עבודה בכוחות עצמו,
יוצא מדי יום לעבודה בגפו ,למקום עבודה אותו איתר בכוחות עצמו 2רמת הפיקוח במסגרת השיקום
הפרטני נמוכה יותר מאשר בשיקום הקבוצתי 2גם חופשותיו של האסיר הולכות ומתארכות ככל שהוא
עומד בתהליך השיקום מתוך כוונה לאפשר לו להשתלב מחדש בתא המשפחתי ובקהילה אליה הוא שייך
(2)Christina, 2001
במסגרת אגפי השיקום האסירים עוברים תוכנית טיפולית המסייעת להם ברכישת כלים בנושאי תעסוקה,
משפחה ,חינוך ,רכישת הרגלי חיים נורמטיביים ,גמילה מדפוסים עבריינים ,זאת לצורך הקניית כלים
להתמודדות עם שחרורם 2ההתערבויות המקצועיות נעשות באופן פרטני ,טיפול קבוצתי ,פרויקטים
קהילתיים -התנדבותיים לתרומה בקהילה ופעילות קהילתית (2)Christina, 2001
אגפי השיקום מאפשרים לאסיר חשיפה הדרגתית לעולם הנורמטיבי כצעד ראשון ויצירת בסיס להשתלבות
חיובית בחברה 2הם מהווים אלטרנטיבה להתנסות בניהול אורח חיים נורמטיבי עוד בהיות האסיר בבית
הסוהר וזאת ע"י צמצום המגע עם בית הסוהר מחד ,והרחבת המגע עם העולם הנורמטיבי מאידך 2האסיר
רוכש כישורי חיים בחברה על מעגליה השונים -חברה ,משפחה ,תעסוקה ועוד ,ומכון עצמו באופן הדרגתי
לשחרור ולחזרה לקהילה (2)Christina, 2001
זכויות אסירים
זכויותיו של אדם אינן נגמרות כשהוא מורשע והופך להיות אסיר 2נוכח העובדה כי הכוח השלטוני הוא
עצום ורב ,וכי אסירים נדמים לעיתים כאחרונים בשרשרת המזון ,חשוב להגן על זכויות האדם גם של מי
שנמצא בכלא ,מפני כוחו הרב של השלטון 2הגנה זו על זכויות האדם היא שהופכת חברה להומנית (ויזל,
2)3111
זכויות מטפל-מטופל:
ישנן מערכות יחסים שבהם הזכות לסודיות הכרחית ,על זכות זו בעצם נבנית ומתקיימת מערכת היחסים
ובעזרת כך האינדיבידואל נשמר מפני הממשלה ובתי משפט2
ביחסים שבין מטפל ,פסיכותרפיסט ,ומטופל ,החשיבות לסודיות הינה גדולה אף יותר 2חשיבות זו בעצם
מחזקת את התפקיד והמקום של בריאות הנפש בקרב אזרחי המדינה 2ישנם שני צידוקים לכך )0 :הכרה
אמיתית בפרטיות ההכרחית למטופל בכל הקשור לתכני הטיפול שלו )3האמונה כי סודיות הינה הכרחית
ליעילות הפסיכותרפיה 2טיפול נפשי לא יוכל להתקיים אם המטופל יהיה מוטרד ועסוק בשאלה האם דבריו
ישמשו בעתיד נגדו 2הסודיות במערכת יחסים זו הינה חשובה אף יותר מאשר ביחסים שבין רופא לחולה
44
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
מכיוון שגילוי של כל המחשבות2משאלות הפנימיות הינו כואב יותר עבור האדם מאשר גילוי של חלקים
פיזיים (2)Christina, 2001
הצורך ההכרחי בסודיות בעצם מתבסס על אמון של המטופל במטפל 2יעילות הטיפול תלויה במידה בה
המטופל יכול להאמין ולסמוך בצורה כנה ואמיתית במטפל שלו 2לפגיעה באמון השלכות רבות ,לדוגמא)0 :
אסירים אחרים לא יהיו מוכנים לקחת חלק בתוכניות השיקום ,שכן התוכניות ייתפסו ככאלו להודאה
עצמית ) 3היעילות של הטיפולים עבור אלו שכן בוחרים להשתתף תהיה מינימלית ,מכיוון שהמטופלים
יתקשו לחשוף את עצמם בתוך הטיפול (2)Christina, 2001
סוגיית הנאמנות הכפולה
במקרה של אסירים ,אחת התופעות שלפעמים גורמת להפרה של זכויות האסירים היא התופעה של
נאמנות כפולה ,כאשר המטפל מוצא את עצמו משרת שני אדונים – המטופל ,להלן האסיר ,ושירות בתי
הסוהר ,להלן המדינה
סוגיית הנאמנות הכפולה -מחויבות מקבילה סמויה או גלויה למטופל ולמערכת:
הגדרה קלינית :נאמנות כפולה היא סתירה תפקודית בין מחויבות בלתי מתפשרת לפרט המטופל לבין לחץ
נרמז ,נתפס או מפורש ,של גורם שלישי ,כמו מעביד או מדינה לשימוש במיומנויות מקצועיות ,שלא לטובת
המטופל (רל"א2)3116 ,
דוגמאות לנאמנות כפולה שהופיעו בדוחות העמותה של רופאים למען זכויות אדם:
-
שימוש במיומנות רפואית לגרימת סבל פיסי או נפשי שאינו חלק הכרחי בטיפול2
-
הכפפת שיקול דעת רפואי או הערכה לטובת המדינה2
-
הגבלת טיפול או העלמת מידע רפואי לטובת גוף שלישי
-
השתתפות בהליכים רפואיים לטובת גוף שלישי ושלא לטובת בריאותו וזכויותיו של המטופל2
הפרת חובת סודיות רפואית2נאמנות כפולה בקרב מטפלים (רופאים ,פסיכולוגים או עובדים סוציאליים) מטעם שירות בתי הסוהר:
סוגיה זו הוצפה לאחרונה בקרב עמותות לזכויות אדם וועדת האתיקה הרפואית לאור הוראת השעה
שפרסם שירות בתי הסוהר אשר מונעת את כניסתם של מטפלים פרטיים לתוך בתי הכלא במדינת ישראל2
פקודה זו מונעת מאסירים את האפשרות לקבל טיפול מגוף פרטי ומשאירה להם אופציה אחת והיא קבלת
טיפול רק ממטפלים ששייכים לשב"ס( 2אגף האסיר -חטיבת תיקון )3102 ,בעקבות כך ,הסנגוריה
המשפטית בתורה הגישה עתירה על החלטת השב"ס כך שהסנגור הציבורי הארצי עמד על כך שההוראות
שהוחלו באופן חד צדדי בהוראת השעה הן "בלתי חוקיות ובלתי חוקתיות ,ורומסות באופן בוטה זכויות
יסודיות של אסירים ועצורים ,כמו גם של המומחים המבקשים לבקרם מטעם סנגוריהם" מה שהביא את
בית המשפט המחוזי להרות על הכנסת מטפלים פרטיים לכלא ,לצורך הכנת תוכניות שיקום פרטיות,
בניגוד להוראת השעה שפרסם השב"ס (הסנגוריה הציבורית2)3101 ,
ארגון רופאים לזכויות אדם התנגדו גם הם להוראת השעה וציינו שהוראה זו מחמירה את בעיית הנאמנות
הכפולה בטיפול באסירים 2העמותה חוקרת את הנושא של נאמנות כפולה בכלל ,והסוגיה של מטפלים
45
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
ורופאים מהשב"ס בפרט ,ומציעים דרכי התמודדות והסתמכות על קוד הביו אתיקה ביחד עם חוקים
לזכויות אדם בינלאומיות 2לפיהם מצבים של נאמנות כפולה מתרחשים כאשר ישנה התנגשות אצל איש
הטיפול בין טובת החולה לבין דרישת צד שלישי בשל מניע כלכלי ,מדיני או בטחוני 2במקרה של מטפלים
מהשב"ס המניע של הצד השלישי ,שירות בתי הסוהר ,הוא בעיקר מניע בטחוני (2וינר ועמיתיו2)3116 ,
מטפלים אשר שייכים לשירות בתי הסוהר ניצבים בפני שני תפקידים שלפעמים מתנגשים ,דבר אשר הביא
ארגונים שונים ,ובהם ההסתדרות הרפואית וארגון רופאים לזכויות אדם לקרוא למנכ"ל משרד הבריאות
ולרשויות המדינה להעביר את רופאי השב"ס אל משרד הבריאות בשל ניגוד העניינים שבו הם נמצאים
לכאורה -מחד נאמנות למטופל ומאידך נאמנות למעסיקם ,שירות בתי הסוהר (הלשכה לאתיקה2)3111 ,
מצב כזה מהווה קרקע פורייה להפרות אתיות ומעמידות את המטפלים והמטופלים בעמדה מאוד קשה2
ההשלכות של סוגיית הנאמנות הכפולה על המטופל והמטפל:
-
שמירה על סודיות מול שמירה על הביטחון :פגיעה בעקרון עשיית הטוב ,עקרון הצדק כלפי המטופל
ועקרון המניעה מגרימת נזק (2)Christina, 2001
-
מתן חוות דעת מקצועית :העובדה שרופאי בתי הסוהר מועסקים ישירות על ידי שב“ס וכפופים לו,
חושפת אותם למגוון מצבים של נאמנויות סותרות (למטופליהם מחד גיסא ולשב“ס מאידך גיסא(
ולצורך להתמודד עם דילמות אתיות קשות .מצב זה הופך בעייתי במיוחד כאשר הנאמנות לשב“ס
גוברת על הנאמנות למטופל ,ומובילה לפגיעה בזכויותיו ,בטיפול הרפואי הניתן לו ובחוות הדעת
הרפואית של אנשי המקצוע 2ניתן לראות זאת בחוות דעת שניתנו על ידי רופאים לגבי כשירותם של
אסירים להיענש על ידי בידוד 2פקודות הנציבות קובעות מספר נהלים הנוגעים לבדיקות רפואיות של
כלואים המוחזקים בהפרדה ובבידוד,הן בתחילתם והן במהלכם 2מבדיקת תיקים רפואיים של
כלואים בהפרדה עולה כי לעתים הוראות הנציבות באשר לבדיקות הרפואיות של המוחזקים
בהפרדה אינן מתקיימות או שאינן מתועדות ברשומה הרפואית .מעיון בתיקים הרפואיים עולות
מספר בעיות :ראשית ,אין תיעוד של בדיקות רפואיות האמורות להתקיים פעם בשבוע על ידי רופא
היחידה 2שנית ,מהתיקים הרפואיים עולה גם כי לעתים הבדיקות שאמורות להתבצע אחת
לחודשיים לא מתקיימות כסדרן 2ולבסוף ,עולה כי אין ניסיון למצוא מענה למקרים בהם הכלוא
מסרב להיבדק על ידי רופא או פסיכיאטר .התיעוד בתיקים הרפואיים כולל חוות דעת בנוגע
להחזקה בהפרדה הניתנת על ידי רופאי שב“ס בזו הלשון" :אין מניעה רפואית להפרדה“ “,כשיר
להפרדה" 2חוות דעת אלו מהוות סוג של אישור להמשך ההפרדה .לא רק שלעתים מסופקות חוות
דעת אלה "על פי מראהו החיצוני של האסיר בלבד" ,כאשר הכלוא מסרב להיבדק ,ואינן כוללות שום
התייחסות של הרופא לסכנות הטמונות בהחזקה בהפרדה ,אלא שהדרישה לספק חוות דעת אלה
מעמידה את הרופא במצב של דילמה אתית .הרופא אמור למעשה לאשר שימוש באמצעי אשר
מבחינה רפואית הוכח כי הוא מזיק לבריאות הנפשית והפיזית של מטופלו .בנתנו את האישור
הרופא עובר עברה אתית .במסגרת עקרונות האתיקה הרפואית שטבע האו“ם ,עקרון מס' 1קובע כי
אנשי צוות רפואי המאשרים או המשתתפים במתן אישור בנוגע ליכולתם של כלואים לעמוד באמצעי
46
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
ענישה או בתנאי כליאה העשויים להשפיע לרעה על מצבם הגופני או הנפשי מפרים את כללי
האתיקה הרפואית (אסיף ופרנסיס2)3118 ,
נאמנות כפולה -זכויות אדם ועקרונות הביו אתיקה:
ארגון רופאים לזכויות אדם מציעים להיעזר בעקרונות של זכויות אדם ועקרונות הביו אתיקה 2ביו אתיקה
מאפשרת לאנשי הרפואה להתמודד עם דילמות מורכבות מבחינה מוסרית או קלינית ולעגן קבלת החלטות
מוסריות בטיעונים רציונאליים מנומקים ועקביים (וינר ועמיתיו 2)3116 ,לביו אתיקה ארבעה עקרונות
מנחים:
אוטונומיה :כבוד לפרט כאדם בעל יכולת בחירה רציונאלית2 עשיית טוב :אחריות למקסם טובת המטופלים2 הימנעות מגרימת נזק :מנחה להימנע מגרימת נזק למטופל2 צדק :הגינות בהכרעה בין אינטרסים מתחרים דוגמת מגבלת מימון ,זכויות אדם ,מדיניות חברתיתועוד2
ביבליוגרפיה
Christina, L. L .)3110( .'The Explotation of Trust: The Psychotherapist-Patient Priveledge in Alaska as
Applied to Prison Group Therapy .Durham: Duke University, School of Law.
Fox, V. G. (1985). Introduction to corrections. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Freedman, J. L.
(1975). Crowding and behavior. New York: Viking Press.
[סרט]Navasky, M. & O'Connor, K .)3112( .'The New Asylums - FRONTLINE 1: Therapy Inside a Prison.
Physicians for Human Rights and School of Public Health and Primary Health Care )3113( .Dual
& Human Rights In Health Professional Practice; Proposed Guidelines
Loyalty and
Institutional Mechanisms . Cape Town : University of Cape Town, Health Sciences Faculty.
אגף האסיר -חטיבת תיקון 2)3102( 2הוראת השעה -ביטול פקנ"צ " 11210211כניסת מטפלים פרטיים
בתחום הטיפול והשיקום" 2שירות בתי הסוהר -ישראל2
אסיף ,ט & ,2פרנסיס ,ס 2)3118( 2והדממה מוצקה כריחיים :הפרדה ובידוד של כלואים פלסטינים בבתי
סוהר בישראל 2ישראל :ארגון רופאים לזכויות אדם -ישראל (ע"ר)2
בכר ,ע 0( 2דצמבר 2)3102ראיון עם עורכת דין שעובדת בתחום זכויות אסירים2
גופמן א .)0792( .המאפיינים של מוסדות כוללניים ,בתוך היחיד והסדר החברתי ,בעריכת רוט הלר ד .ונווה נ,.
עם עובד .עמ' .321-363
הלשכה לאתיקה 2)3111( 2אתיקה רפואית 2ישראל :ההסתדרות הרפואית בישראל2
47
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
ויזל ,נ .)3117( .זכויות של אסירים בכלא -עתירת אסיר .אוחזר מתוך אתר דה מרקר:
http://cafe.themarker.com/post/1378572
וינר ,ז ,2אבני ,ש & 2זיו ,ה( 2נובמבר 2)3116צוות רפואה במלכוד 2נאמנות כפולה -היא קשורה אליך2
ישראל :רופאים לזכויות אדם -ישראל (ע"ר) 2אוחזר מתוך רופאים לזכויות אדם -ישראל (ע"מ):
http://www.phr.org.il/uploaded/%D7%A6%D7%95%D7%95%D7%AA%D7%99%20%D
7%A8%D7%A4%D7%95%D7%90%D7%94%20%D7%91%D7%9E%D7%9C%D7%9B%D7
%95%D7%93.pdf
משרד המשפטים -הסניגוריה הציבורית 01( 2ינואר 2) 3101הסניגוריה הציבורית 2אוחזר מתוך אתר משרד
:
המשפטים
http://index.justice.gov.il/Units/SanegoriaZiborit/News/Pages/MikhtavNatziv.aspx
סיהאם ,א' א' 0( 2דצמבר 2)3102ראיון עם עובדת סוציאלית מהשירות לשיקום האסיר2
שירות בתי סוהר 38( 2יולי 2)3102טיפול באסירים 2אוחזר מתוך שירות בתי סוהר ,ארגון כליאה לאומי:
www.ips.gov.il/Web/He/PrisonerCare/Default.aspx
48
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
.9סוגיות אתיות סביב ראיונות הקבלה למגמות הקליניות בפסיכולוגיה
מוגש לפרופ' שמשון רובין
תאריך3023201 :
מגישות :רעות אברהמי
שולמית רדין גלבוע
סוגיות אתיות סביב ראיונות הקבלה למגמות הקליניות בפסיכולוגיה
ייחודם של ראיונות הקבלה למגמות הקליניות
ראיונות הקבלה למגמות הקליניות בפסיכולוגיה הינם בעלי צביון ייחודי לעומת ראיונות למסלולי לימוד
אחרים בפסיכולוגיה או בתחומי לימוד נוספים ,וגם ממרבית ראיונות הקבלה לעבודה ,לצבא או למסגרות
אחרות 2המוקד המרכזי בהם אינו רק ניסיונו או כישוריו של המועמד 2אישיות המועמד עצמה נמצאת
במוקד ,שכן היא הכלי שנתפס כמשמעותי ומכריע בעבודת הפסיכולוג 2למשל בדפי ההסבר להרשמה
למגמה הקלינית באוניברסיטת חיפה כתוב" :העבודה הקלינית דורשת מן המטפל לנצל את אישיותו שלו
כמכשיר טיפולי מעבר לשיטות ספציפיות בהן הוא מיומן 222בבחירת סטודנטים למגמה אנו מחפשים
מועמדים המתאימים למטרות אלו ,הן מבחינת כישוריהם האינטלקטואלים והן מבחינת תווי
כמו כן ,המראיין אינו אדם מן השורה אלא פסיכולוג קליני מיומן ,שאבחון אישיות ,על
אישיותם2"222
הסגנון ,האפיונים והדינאמיקה הייחודיים שלה ,הינו אספקט מהותי בהכשרתו ומיומנותו המקצועית 2לא
מדובר אם כן בראיון קבלה "רגיל" ,כי אם שילוב בין ראיון קבלה ,שנועד לברר כישורים ותכונות
הרלוונטיים לתפקיד ,ובין ראיון קליני ,שנערך ע"י פסיכולוג קליני שמעמיק בהיסטוריה האישית של
המרואיין ובסגנון אישיותו ושביכולתו לזהות מבנה נפשי ואף פתולוגיות שונות 2המרואיין מגיע לראיון
לאחר השקעה ממושכת (הישגים אקדמיים ,מתא"ם ,התנסויות אקדמיות וטיפוליות שונות) שאפשרה לו
לעמוד בהצלחה בדרישות הסף הגבוהות ,וכמו כן ,כשהוא חשוף יחסית ,לאחר שהציג מידע רב שנידרש
לשתף בכתב אודות חייו האישיים 2כלומר -המרואיין פוגש מראיין שכבר התוודע לפרטים אישיים
משמעותיים אודותיו ,ואשר הוא כבר חשוף מאוד בפניו 2חלון ההזדמנויות להתראיין הינו צר -אחת לשנה2
הדילמות האתיות אשר מלוות מראיינים למגמות הקליניות
על המראיין מוטלת אחריות גדולה מאחר ועליו לחוות דעתו המקצועית על התאמת אישיות המרואיין
לתפקיד מורכב ,ולמעשה לחרוץ את גורלו המקצועי (לפחות לזמן מה) בזמן קצר 2הוא עושה זאת תוך שהוא
נחשף למידע אינטימי אודות המרואיין ,בטפסים שהוגשו ובמהלך השיחה עצמה ,שהיא בעלת אופי מעמיק
49
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
וחושפני 2הוא נידרש לפעולה מקצועית ומעמיקה בעלת אופי אישי ,חושפני ורגיש מול אדם מתוח ,ואולי אף
פגיע ,איתו הוא מצוי במפגש חד פעמי2
ככל פעולה מקצועית הפסיכולוג נתון במחויבויות אתיות שונות אשר אמורות לכוון אותו להתנהל באופן
מיטבי ,אולם מחויבויות אלו עשויות לעיתים לסתור אחת את השניה 2באופן בסיסי ניתן לומר כי המראיין
נתון בקונפליקט של מחויבויות אתיות2
מצד אחד עומדת טובת הכלל :המראיין מחויב לאסוף את מירב המידע הרלוונטי על מנת להעריך את
מידת התאמתו של המרואיין לתפקיד בו אמור לשרת את הכלל -פסיכולוג קליני 2מנגד ,עומדת טובת
הפרט :כפסיכולוג קליני יש למראיין מחויבויות אתיות גם כלפי המרואיין עצמו -בהן המחויבות לכבד כל
אדם באשר הוא אדם ולאפשר לו את זכויותיו הטבעיות והחוקיות2
הפסיכולוג המראיין בעבודתו לאור הקוד האתי של הסתדרות הפסיכולוגים
ארבעה עקרונות מנחים שמשקפים את ערכי המקצוע ומגדירים את אחריותם של הפסיכולוגים בעבודתם
(הסתדרות הפסיכולוגים בישראל:) 3111 ,
20קידום טובתם ורווחתם הנפשית של הלקוחות .נשאלת השאלה -מי הוא הלקוח של הפסיכולוג–
המראיין בראיונות הקבלה? הלקוח המיידי והמובן מאליו איננו המרואיין ,אלא המגמה אליה מחויב
המראיין לתת חוות דעתו לגבי המרואיין 2מעמדו של המרואיין ,אם כן ,אם אינו מוגדר כלקוח בקוד האתי,
ואופייה של מחויבות המראיין כלפיו אינם חד משמעיים2
.3חובת הפסיכולוגים למקצועיות
מקצועיות כאבחון קליני וזיהוי פסיכופתולוגיה לטובת הכלל
)3111( Thorneקרא לסינון קפדני של מועמדים למגמות לפסיכולוגיה קלינית 2הוא נימק זאת ,בין השאר,
במשיכה שיש בתחום הטיפולי עבור אנשים עם בעיות אישיות ,ולדעתו יש לסנן מועמדים כאלו לטובת
הכלל כי מועמדים עם פתולוגיה אישית או הפרעה פסיכיאטרית מועדים לפגיעה בתפקוד במהלך ההכשרה
ולאורך התפקוד המקצועי2
מקצועיות כמניעת מצב בו המועמד לא ירגיש מושפל או נטול זכויות
דבריה של צילה שנהר ,יועצת זוגית אישית ומגשרת ,בפוסט שפרסמה ב ,"The Marker " -מרץ 222" :3103
זה קרה לפני כמה שנים אבל הזכרון עדיין צרוב 2לקח לי זמן להתאושש מזה 222מדובר בתופעה שיש
למגר2222אני מוכנה להיות השופר שצועק בקול גדול לא עוד2222לא יאומן שכך מתבצעים ראיונות קבלה
לסטודנטים ,באמת שיש גבול222ולמטפלים שביניכם ,לא חייבים ללמוד במקום שמשפיל כך ,האם גם
אתכם מעכו והשפילו בראיון קבלה ללימודים? האם זה משהו "מקובל" שיש כלפיו קשר של שתיקה? האם
ככה ראוי להיות?"222
22עיקרון היושרה 2מחויבות הפסיכולוג לנהוג בבני אדם עימם בא במגע מקצועי בהגינות ובכבוד:
הפסיכולוג נידרש לגלות מודעות לכוח ולהשפעה שמוקנים לו ולא להשתמש בהם לניצול לרעה 2בהקשר זה
התמונה מסתבכת ,שכן ראיון קבלה למגמות הקליניות הינו זירה אשר יש בה באופן מובנה יחסי כוח :כמה
51
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
נפגע מרואיין שיבחר לא לענות על שאלה מסוימת -האם יש אפשרות ריאלית כזו אשר תשמר את הסיכויים
לקבלה?
21עיקרון האחריות החברתית 2ביטוי לעקרונות הדמוקרטיה הקוראים לכבוד ולמתן יחס שווה לכל אדם2
אם כן הפסיכולוג-המראיין נקרא לכבד כל מרואיין ולא להפלות על בסיס רקע תרבותי 2עקרון זה על פניו
נשמע קל ליישום אולם הוא מורכב שכן רקע תרבותי משפיע על האישיות ,והיא הנבדקת במהלך ראיון
הקבלה 2מכיוון שאין הסכמה על "מיהו מטפל טוב" ,נראה שאין מנוס מכך שפסיכולוגים מראיינים יבחרו
מועמדים מסיבות אישיות וסובייקטיביות לחלוטין ואף מבוססות על רקע תרבותי2
אם כן ,מבחינת הקוד האתי לפסיכולוגים קליניים ניתן לראות כי המחויבות האתית בזמן ראיון קבלה
למגמות הקליניות בפסיכולוגיה היא סוגיה בעלת כמה פנים ,ולא פשוט לעמוד בה מבלי להפר אף אחת
מהן2
כיאה לסוגיה רבת פנים ,הדעות לגביה שונות ומגוונות 2ננסה להציג ולבחון כמה מהן כאן:
דבר המועמדים
עקב הקושי הרב בקבלה למגמות הקליניות בפסיכולוגיה ,העמימות סביב תהליך ודרישות הקבלה ,וכמו כן
כתוצאה מריבוי המועמדים ,נוצרו פורומים רבים באינטרנט אשר מאפשרים תחלופה של רעיונות
והתייעצויות בנושא 2אחת הקבוצות האחרונות שהוקמו הינה קבוצה בפייסבוק בשם "שינוי תהליך
הקבלה" ,אשר שמה לה למטרה לפעול למען שינוי תהליך הקבלה ,והפיכתו לאתי וברור יותר עבור
המועמדים 2פעילי קבוצה זו יזמו באפריל האחרון( )3621202מפגש אשר כלל מועמדים ,סטודנטים ,ראשי
מגמות ,מרצים ואנשי מפתח בתחום בכדי להעלות את טענותיהם ואת הנקודות שלדעתם טעונות שיפור
בתהליך הקבלה 2בין היתר ,עלתה מורכבותו של אופי ראיונות הקבלה 2נאמר כי אנשים חווים את
הראיונות כחודרניים ולא מותאמים לסיטואציית הערכה ,וכי נעשה שימוש בטכניקות מקצועיות (שיקוף,
עימות ,פרשנות וכו') בדרך שגורמת לבלבול בין סיטואציה טיפולית לבין סיטואציה הערכתית ובדרך
שעלולה להחוות כקשה עבור המועמד2
דבר המראיינים
מתוך דבריו של איש סגל ומראיין מהחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה ,אשר רואיין עבור הכנת רפרט
ועבודה אלו:
בין ראיון קבלה לטיפול
"222הבעיה המרכזית היא שבניגוד לטיפול ראיונות הקבלה מהווים סטינג אליו המרואיינים אינם מגיעים
מרצון 2מטרת הריאיון אינה לפרש את המרואיין או לעזור לו 2הדבר מתבטא בקיום הריאיון מחוץ
לאוניברסיטה בקליניקות פרטיות של פסיכולוגים ,הצעת פרשנויות ושאילת שאלות שמקומן באיינטייק
פסיכולוגי ,חוסר גבולות מוחלט לגבי מידת השיתוף והחשיפה שנדרשת מהמרואיינים והכחשה של פערי
הכוח בראיון ותפיסה שלו כמכיל פערי כוח שמתאימים לטיפול -בטיפול אנחנו משתפים מטפל שמטרתו
לעזור לנו ושאנחנו יכולים לפטר בכל רגע ,בקבלה אנחנו משתפים מטפל שנמצא שם כדי להעריך אותנו
ואין לנו שום יכולת להפסיק את התהליך בלי לסבול סנקציות שליליות של אי קבלה 222זהו שיא ההפרה של
51
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
חוקי האתיקה ,בו אנו שוללים מהמרואיינים את הזכויות הבסיסיות ביותר שלהם מתוך עמדת כוח בלתי
מוגבל"2
כאן מדבר אישר הסגל על סטייה מעיקרון קידום טובתם ורווחתם הנפשית של הלקוחות(שכן המרואיין
איננו הלקוח למרות שהסטינג עשוי לבלבל אותו) וכמו כן מעיקרון היושרה (שכן ישנה הכחשה של יחסי
כוח בראיון הקבלה) 2
העלאת נושאים ומידע לא רלוונטיים
"עבור מועמדים שאינם הטרוסקסואלים ,אין כמעט ריאיון בו המרואיין או המרואיינת אינם נשאלים על
הנטייה המינית שלהם 2העובדה שכל אדם בעל נטייה מינית שאינה הטרוסקסואלית חייב לדבר על הנטייה
המינית שלו ,להצדיק אותה ,לפרט את התהליך שעבר כדי להשלים איתה ועוד הוא סימן לאובדן הגבולות
בריאיון ולאופי הלא אתי שלו 2אין שום הוכחה שנטייה מינית כלשהי או התהליך שאנשים עוברים כדי
להכיר או להשלים עם הנטייה המינית שלהם הם רלוונטיים באיזשהו אופן לכישוריהם כמטפלים222דוגמא
זו מייצגת את האפשרות של המראיין להעלות נושאים אישיים ורגישים שאין להם ולהיות מטפל שום קשר
וליצור את הציפייה שהמרואיין ישתף בהם 2בנוסף ,הדבר מהווה אפליה ברורה לעומת הטרוסקסואלים
שלא נדרשים לדבר על הנטייה המינית שלהם בריאיון" 2
כאן מדגיש איש הסגל את הסטייה מעיקרון המקצועיות (שאילת שאלות שלא הוכח שיש להן קשר
לתכונות הנבדקות בראיון) ,היושרה (הכחשת יחסי הכוח בזמן שבו המרואיין מצופה לשתף בנושא אישי
כגון נטייה מינית) ,והאחריות החברתית (אפליה כנגד הטרוסקסואלים אשר לא נשאלים על הנטייה המינית
שלהם)2
השפעת החשיפה אינטימית של הסטודנטים מעבר לראיונות
"222מדוע אותו אדם שלו סיפרת על התקיפה המינית שלך הוא פתאום המרצה שלך? למעשה ,נוצר פה מצב
לא אתי שנקרא 2dual relationshipבפסיכולוגיה מערכת היחסים שלנו עם המטופל צריכה להיות מערכת
היחסים היחידה (אי אפשר שהמטופלים שלנו יהיו החברים ,שותפים עסקיים ,בני זוג רומנטיים שלנו וכו'-
מערכת היחסים היא אחת והיא של מטפל ומטופל) -בהוראה אקדמית המצב הוא דומה -לא ניתן לקיים
שתי מערכות יחסים עם הסטודנטים 2ועם זאת ,עבור כל הסטודנטים לתואר שני אנחנו מקיימים בדיוק
את זה 2מערכת יחסים אחת (אמנם זמנית אבל עדיין משמעותית) בה הסטודנטים מספרים למרצים על
הפרטים האינטימיים ביותר בחייהם ומערכת יחסים של הוראה שמתעלמת לחלוטין מכך שבעצם קיימת
גם היכרות אחרת 2למה שהמרצה שלי לדיאגנוסטיקה ידע על הפרידה הקשה שלי רק לפני שנה? איך זה
יכול להיות תקין? למה אין לי בחירה?"22
כאן מדגיש איש הסגל את עיקרון האחריות החברתית (שכן מדובר בדור צעיר של פסיכולוגים אשר כבר
מתחילת דרכם נתקלים במודל לא אתי של מערכת יחסים דואלית בין מראיין למרצה) וכמו כן את עיקרון
52
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
היושרה (שכן המראיין שמכיר את המרואיינים מאוד לעומק הופך לדמות סמכות נוספת אשר יש לה
השפעה ישירה על הערכת הסטודנט בלימודיו)
מתוך דבריו של איש סגל ומראיין נוסף מהחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה ,אשר רואיין עבור הכנת
רפרט ועבודה אלו:
"222הבעיה האתית היא שאין דרך טובה לדעת מי מתאים יותר ומי פחות בשלב הראיונות ,מלבד סינון מקרי
קיצון 222לא קיימת דרך כזו ,וגם אם מישהו חושב שהוא יודע איך -שאר המראיינים לא יסכימו איתו,
אפילו על עצם השאלה מיהו מטפל טוב 22ממצאים באשר למידת המהימנות והתוקף של ראיונות הקבלה
אינם עקביים 2לאור העובדה שהמחקרים השונים שנערכו עד כה לא העלו מידע חד משמעי בדבר איכותו
ותרומתו של הראיון למיון ,חלק מהאוניברסיטאות בארץ ובעולם בחרו להעריך מחדש את משקלו"2
איש סגל זה מדגיש את עיקרון המקצועיות וכמו כן את עיקרון האחריות החברתית (בו בזמן שאין דרך
להבין מי מהמועמדים מתאים יותר ,ואין גם הסכמה על מי הוא מועמד מתאים -עדיין מקיימים ראיונות
קבלה במתכונתן הנכחית ובוחרים כך את דור העתיד של המטפלים)2
עם זאת ,הראיון עדיין משמש בצורה כזו או אחרת את רוב המגמות 2אפשר ומקומם של ראיונות הקבלה
בפסיכולוגיה נשמר עקב היותם קריטריון המיון היחיד המהווה מפגש אישי וישיר עם המועמד ועקב
ביטחון המראיינים ביכולתם לאבחן נכונה את מידת התאמת המועמד לתפקיד עקב מומחיותם המקצועית
באבחון והערכת אישיות ,מעצם היותם פסיכולוגים קליניים מנוסים2
צד שני זה של המתרס עולה מתוך דבריו של פרופ' עמנואל ברמן מהחוג לפסיכולוגיה באוניברסיטת חיפה
במכתב מענה שכתב לקבוצת "שינוי תהליך הקבלה" אשר פנו אליו בעניינם:
"222אם גם בעיניכם חשוב שההכשרה הטיפולית תמשיך לכלול מרכיב חזק של פסיכותרפיה דינמית
(כמובן בצד חשיפה למודלים נוספים) ,עליכם להבין שהכשרה לטיפול דינמי – שבו הכלי העיקרי הוא
אישיות המטפל ,ולא טכניקות ספציפיות – מחייבת תהליך קבלה שבו מובאים בחשבון גם היבטים
אישיותיים של הפונים ,ולא רק הישגיהם האקדמיים וניסיונם 2ההפרדה בין המקצועי לאישי אינה
אפשרית בתחום זה 2הערכה אישיותית – שלדעתי אי אפשר לוותר עליה – מתאפשרת רק כאשר החומר
המוגש (בפרט תיאור עצמי או קורות חיים) ,וכן תכני הראיונות ,יש בהם מרכיב אישי-רגשי חזק2222הנחיה
יותר קונקרטית לכתיבת קורות החיים ,למשל ,או מיקוד שלהם בשאלות ספציפיות על התנסויות ,תפחית
במידה ניכרת את ערכם להערכה אישיותית 2דווקא העמימות ,שאתם מוחים עליה (ואני מבין שהיא עלולה
לעורר חרדה) ,היא המאפשרת למועמדים להביע את עצמם באופן אישי וייחודי ,שנותן תמונה עשירה יותר
עליהם 2גם סטנדרטיזציה של מבנה ותכני הראיונות וקביעת נושאים ראויים ולא ראויים תפחית במידה
ניכרת את יכולתם של המראיינים להבין לעומק את האדם שהם פוגשים2222כפי שכתבתי בשעתו ב"שיחות",
חודרנות חסרת טאקט ,או אמירות אבחנתיות פוגעות ופסקניות ,עלולים בהחלט להפוך ראיון לטראומטי,
ללא תועלת אמיתית 2מאידך ,לקבוע שנושאים מסוימים הם "מחוץ לתחום" (כפי שמשתמע מהניסוח
"חשיפת יתר") פירושו "לשפוך את התינוק עם מי האמבטיה 2שיחה פתוחה על נושאים טעונים ואפילו
כאובים (למשל ,טראומות שהפונה עבר ,דינמיקה משפחתית קשה ,אובדנים ,קשיים בזוגיות ,דילמות ביחס
למיניות) יכולה להיות חיונית להבנת התמונה האישיותית 2יתר על כן ,נושאים כאלה קרוב לוודאי יופיעו
במוקדם או במאוחר במפגשים עם מטופלים במהלך הפרקטיקום וההתמחות ,וסטודנט שאינו יכול לדבר
53
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
עליהם בפתיחות עלול להיות מוגבל בתפקודו כמטפל 2אם עצם העלאת נושא רגיש היא בלתי נסבלת ,ייתכן
שכדאי לפונה לשקול את הבחירה המקצועית או לפחות את העיתוי שלה"2
כפי שציין כתב כמה שנים לפני כן ( )3116ב"שיחות":
"יש סטודנטים עם ניסיון חיים עשיר ומורכב (ולא פעם כאוב) ,שמבחינה אקדמית הם טובים אך לא
מעולים 2ודי ברור שאין להם פוטנציאל להפוך לחוקרים או למרצים באוניברסיטה 2מאידך ,הרגישות הבין-
אישית שלהם גבוהה ,יכולתם האינטרוספקטיבית והאינטואיטיבית טובה ,הם חווים דברים באופן עמוק,
פתוחים לעבודה על עצמם בטיפול אישי ובהדרכה ,ויש סיכוי מצוין שיהפכו למטפלים מעולים 2האם נכון
לסגור בפניהם את שערי הפסיכולוגיה הקלינית? לדעתי זהו עוול משווע,להם ולעתיד המקצוע כאחד"
פרופ' ברמן מדגיש את עיקרון המקצועיות והאחריות החברתית (עוול לעתיד המקצוע שלא לבחור
מועמדים גם על בסיס אישי בראיונות ,ואפליה על בסיס הישגים אקדמיים במקצוע שמהותו טיפולית) וכמו
כן את עיקרון קידום טובתם ורווחתם הנפשית של הלקוחות (מתייחס לטובתם של המועמדים ולא רק של
המגמות כ"לקוח")2
כאמור ,הדעות מגוונות 2ככל הנראה מכיוון שאכן אין הסכמה לגבי מיהו מטפל טוב 2יתכן שחוסר הסכמה
זה מתעצם נוכח הוויכוחים בין הגישות הטיפוליות השונות 2עבודה זו חשפה אותנו למורכבות האתית עמה
מתמודדות האוניברסיטאות בכל שנה בבחירת מועמדים ,והדגישה בפנינו את צידם של המראיינים אשר
מתמודדים עם משימה מאתגרת מוסרית ,אתית ומקצועית2
ביבליוגרפיה
ברמן ,ע 2) 3111 ( 2ראיונות קבלה :מעשירים ,סתמיים וטראומטיים 2שיחות ,י"ד2312-313 ,
הסתדרות הפסיכולוגים בישראל ( 2)3111קוד האתיקה המקצועית של הפסיכולוגים בישראל2
2 http://www.psychology.org.il/public/ethics , 3111
לביא ,ט 2)3110( 2אתיקה של ראיונות הקבלה למגמות הקליניות בפסיכולוגיה .חיבור לשם קבלת תואר
מוסמך ,ירושלים :האוניברסיטה העברית.
Thorne, F. C. (2000). The Field of Clinical Psychology: Past, Present, and Future. Journal of
(Clinical Psychology, 56, 257-274. (Original work published 1945
54
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
סמינר באתיקה תשע"ד –
11סוגיות אתיות בסיום טיפול
ליאור זאבי וקרן שפיר
הקדמה
בעבודה זו נדון בהיבטים האתיים הקשורים לסיום טיפול 2ננסה לבחון את הנושא משתי נקודות מבט:זו
של המטפל וזו של המטופל 2שאלות אתיות הנוגעות לסיום טיפול מצידו של המטפל עלו בנקודות זמן שונות
בהיסטוריה הפסיכואנליטית 2נביא סקירה קצרה שלהן ונדון בהתפתחותן 2נעלה שאלות אתיות הקשורות
להכשרתו של המטפל ולהעברה הנגדית אותה חווה במהלך הטיפול 2כמו כן ,נתייחס לחוויות הסיום
האישיות של המטפל והאופן בו הן משפיעות על הסוגיה 2כדי לעשות כן ניעזר במאמרו המונומנטאלי של
נוביק ( )Novick, 1997אודות סיום טיפול2
כדי לבחון את הנושא מנקודת מבטו של המטופל – במקרה זה ,מטופלת – הצגנו לכיתה את המקרה של ר'2
ר' ,אישה צעירה בשנות השלושים לחייה שמתלבטת אם וכיצד לסיים את הטיפול הפסיכולוגי בו היא
נמצאת 2חברי הכיתה הציגו שאלות בפני ר' בנוגע לסוגיה והיא ענתה 2נסכם כאן את עיקרי הדברים 2לסיום,
נדון בסוגיות האתיות שעלו במסגרת השיעור.
סיום טיפול בהיסטוריה הפסיכואנליטית
בשנת 0120כשהיה פרויד בן 80הוא כתב את מאמרו " 2"Analysis Terminable and Interminableלמרות
השם המתעתע ,המאמר לא עסק באופן ישיר בסיום ולא הציע התערבויות שנועדו להניע או להתמודד עם
תהליך זה 2למעשה ,לא פרויד ולא ממשיכי דרכו התייחסו לסיום כשלב באנליזה 2ההשקפה
שלפסיכואנליזה יש שלושה שלבים – התחלה ,אמצע וסוף –הובאה לראשונה על ידי גלובר ( )Gloverבשנת
2 0166גלובר אף הרחיק והציע כי "אם האנליזה לא עברה דרך שלב של סיום ,קיים ספק לגבי קיומה של
האנליזה בכלל" ( 2)Glover, 1955 pp.378דעה זו לא היתה רווחתבקרב מטפלים עד שנות השבעים
המאוחרות2
כאשר מביטים על הדברים מנקודת מבט אתית ,יש להביא בחשבון את ההתמודדות הלקויה של המוסד
הפסיכואנליטי עם הנושא לאורך ההיסטוריה 2הסיום היה ה"שטח המת" של האנליזה ,נושאים הקשורים
אליו הוכחשו או זכו להתעלמות וניהולו היווה לרוב חזרה על האופן בו סיים המטפל את האנליזה שלו ,כך
הופך עצמו מפאסיבי לאקטיבי 2כותב המאמר מייחס את הכשל להתנגדותם של המטפלים עצמם לסיום
ומוסיף כי היעדר היכרות מעמיקה עם התמות ,המכשולים והתופעות הקשורות לסיום תוביל לבזבוז רב
של זמן ,מאמץ וכסף עם תועלת מעטה למטופל ,למטפל ולפסיכואנליזה2
דוגמה לסיום כפוי מובאת בתיאור המקרה של "איש הזאבים" ( ,)Sergei Pankejeffאחד המטופלים
הידועים של פרויד ) 2 (Freud, 1918כאשר המקרה הגיע ל "מבוי סתום" פרויד הודיע למטופל כי הטיפול
יסתיים תוך שנה באופן בלתי תלוי בהישגיו ותוצאותיו 2הוא התייחס לזה כ "קביעת מסגרת זמן לטיפול
55
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
בצורה הירואית" ( 2)Freud, 1937 pp.217ב 0101סיים באופן פתאומי את האנליזה של הלנה דויטש
( )Helene Deutschכדי לפנות מקום לחזרתו של "איש הזאבים" לקליניקה 2דויטש בתורה חתכה את
האנליזה של מרגרט מאהלר בטענה שאינה ניתנת לאנליזה 2אופן הסיום הכפוי הפך לפרקטיקה האנליטית
הרווחת בתקופה2
רוזנבאום ( )Rosenbaum, 1987טוען כי סיום כפוי כפי שהוצג במקרה של "איש הזאבים" היה הסיבה
לכשלון האנליזה 2נוביק מוסיף כי אופן הסיום ממחיש את פנטזיית ההכאה של המטופל בהעברה-העברה
נגדית 2כאשר "איש הזאבים" קיבל את החלטתו של פרויד ,האנליזה הגשימה את הפנטזיה הסאדו-
מזוכיסטית שיש ביכולתו לזכות בשליטה אומניפוטנטית על האובייקט באמצעות הסבל2
בעוד אנו יכולים לשמוח על ההישגים הרבים של הפסיכואנליזה ,אנו צריכים גם להכיר במגבלותיה
ובשגיאות שנעשו לאורך ההיסטוריה שלה 2כמטפלים וחוקרים חלה עלינו החובה האתית לא להבנות
מערכת יחסים טיפולית המושתתת על יסודות סאדו-מאזוכיסטיים 2אחת המטרות של סיום הטיפול היא
להביט במציאות הטיפולית ,במגבלותיהם של האנליטיקאי ,של האנליזה ושל המטופל 2כדי שהסיום יהפוך
להיות חלק מגדל באנליזה ,עלינו להכיר בכך שלאורך ההיסטוריה לא ניתן היה לקבל את קיומו של הסוף2
היתה זו טראומה שהוכחשה וצפה מחדש עם כל דור של מטפלים שצמח2
סיום טיפול והמטפל
משמעותו של סיום הטיפול שונה עבור המטפל והמטופל 2חובתנו כמטפלים היא להבין ולזכור את חשיבותו
העצומה עבורנו ועבור המטופלים שלנו 2בשנת , 0128אנה פרויד אמרה שההבדל בין אנליזה להדרכה מודגש
על ידי התהליך שמתרחש בסופן ) 2(Freud, A., 1950יש להכיר בכך שחווית הסיום עבור אלה שאינם
עוסקים בתחום בריאות הנפש היא שונה מזו של אלה שכן 2בחירת המקצוע שלנו אפשרה לנו לעקוף את
תהליך האבל החיוני כל כך לשלב הסיום 2סיום ללא אבל אינו סיום ,אם נמשיך להתעקש ולהכחיש את
ההבדל בין השניים אזי סיום ייוותר דבר מה שאינו מתקבל על הדעת2
בעוד העברה נגדית היא נושא מרכזי וחשוב באינטראקציה הטיפולית ,קיימת ספרות ממועטת על תגובתם
של מטפלים למטופלים שעוזבים או מסיימים את הטיפול 2המחקרים הקיימים ( )Viorst, 1982מראים
שניתן למצוא אצל מטפלים את אותו טווח ואותה עוצמה של רגשות בתגובה לסיום 2יתרה מזאת ,הם
משתמשים באותן הגנות כמו מטופלים כדי למזער את הכאב או להכחיש את האובדן 2אחת מהגנות אלה
היא פנטזיות על מערכת יחסים פוסט-אנליטית ,המסייעת להכחיש את תמידיותו של האובדן2
על כן ,חובתנו האתית היא להכיר בכך שהמטפל חווה רגשות ומשאלות עוצמתיים בנוגע לשלב הסיום2
הכחשתה של העברה נגדית זו עשויה לגרוע מניהולו הנכון של שלב זה 2כמו כן ,אנו עלולים להתעלם
מתגובותינו לחומרים הקשורים לסיום 2חומרים אלה הם קריטיים להחלטה על תזמון הסיום ועשויים אף
לעזור למטופל למצוא – לפעמים בפעם הראשונה – דרך מגדלת לומר שלום 2התייעצות עם מומחה בתחום
יכולה להתגלות כמועילה מאוד2
הצורך להגן על ההיסטוריה הפסיכואנליטית שלנו ,על האנליזה שלנו ,על המטפלים שלנו ועל התיאוריות
שלנו עשויה להוביל להכחשה וטשטוש גבולות בין סוגים שונים של סיום 2חשוב להכיר בכך שיש סיבות
שונות לסיום ולהתייחס לכל אחת בכבוד הראוי לה2
56
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
לסיכום ,ניהול נכון של שלב הסיום הוא חיוני לביסוס וחיזוק הרווחים הטיפוליים 2בכוחו של סיום לקוי
לקלקל טיפול שהיה מוצלח ונכון לאורך הדרך 2ייתכן וההתנגדות לשלב הסיום טמונה ראשית בחוסר
היכולת שלנו להכיר בטעויות שנעשו לאורך ההיסטוריה על ידי חלוצים בתחום; טעויות טכניות כמו למשל
סיום כפוי חזרו על עצמן מכיוון שהיו חלק מהכשרתם של מטפלים 2שנית ,ישנו קושי לקבל את ההבדל בין
סיום עבור אלה שנמצאים בתחום בריאות הנפש ואלה שלא 2לסיום ,ההכחשה שלמטפלים יש תגובה
עוצמתית לאובדן של מטופלים 2חובתנו האתית היא לפנות מקום לסיום ולהגיע אליו בעיניים פקוחות 2רק
כך יהפוך להיות שלב המתקבל על דעתנו ודעתם של המטופלים שלנו2
סיום טיפול והמטופל – המקרה של ר'
ר' ,בת ,20הגיעה לטיפול לפני שש שנים בעקבות פרידה מבן זוג משמעותי 2היא קיבלה המלצה מחברה של
אימה על פסיכולוגית קלינית מוערכת במרכז הארץ ופנתה אליה 2ר' הגיעה בתחושה ש"לעולם לא תצליח
להתאהב שוב" ופקפקה ביכולתה ליצור מערכת יחסים חדשה ולהישאר בה 2במהלך הטיפול ר' הגיעה
לפגישות אחת לשבוע באופן סדיר ,ובתקופות מסוימות גם פעמיים בשבוע 2לצד תמיכה והכלה מצד
המטפלת ,ר' הרגישה שהגיעה לתובנות חשובות בנוגע לעצמה ולמשפחתה ואף חוותה שתי מערכות יחסים
משמעותיות שנבנו ,התפתחו ,והסתיימו בליווי המטפלת 2אף על פי שלאורך השנים חוותה רגעי משבר
וקושי ,ולעיתים אף תהתה על טיבו של הטיפול ויכולתה להסתייע בו ,ר' מרגישה כיום שצמחה והתבגרה
והיא "מחוברת לעצמה" כפי שלא הייתה מעולם 2היא מרגישה שיצרה קשר משמעותי ביותר עם המטפלת
שלה וכן שקשר זה הינו הדדי2
לפני מספר חודשים הכירה ר' את בן זוגה הנוכחי ,היא מרגישה בטוחה באהבתה והם מתכננים להינשא
ולהקים משפחה 2ר' ממשיכה ללכת לטיפול אחת לשבוע אף על פי שלתחושתה היא "מיצתה" אותו ואינה
מרגישה צורך להיעזר כרגע 2לדבריה ,לעיתים קרובות הפגישות הטיפוליות סובבות סביב נושאים חברתיים
או פוליטיים ,שאמנם מטרידים את ר' אך היא אינה בטוחה שזה מקומם 2עם זאת ,היא חוששת להעלות
את סוגיית סיום הטיפול ומצפה מהמטפלת שלה שתעשה כן2
ביקשנו מחברי הכיתה שיעלו שאלות בפני ר' בעקבות קריאת המאמר ,הם שלחו שאלות אותן העברנו לר'
והיא ענתה עליהן בכתיבה 2אחד הדברים המרכזיים שעלו היה מדוע ר' נמנעת מלהעלות את הנושא בפני
המטפלת שלה 2ר' התייחסה לכך שהיא מרגישה שמערכת היחסים שנוצרה היא דו-כיוונית והיא חוששת
לפגוע בה 2כמו כן ,עלה כי היא מרגישה שנעזרה בטיפול רבות ואף על פי שכעת אינה מרגישה שהיא זקוקה
לו ,היא חוששת שהמצב ישתנה 2עם זאת ,היא מסייגת וכותבת שהיא מרגישה שיהיה לה לאן לחזור במידת
הצורך2
ר' התייחסה בדבריה גם לקושי לדבר על הסיום ,היא כותבת" :אני מרגישה שאם זה נושא שמעסיק אותי,
אני צריכה להיות מסוגלת להעלות אותו מולה 2אני שואלת את עצמי למה לא היה לי את הקושי הזה כמעט
בכל נושא אחר שקשור בחיים שלי ,אבל דווקא כאן הוא קיים" 2כמו כן ,היא מתייחסת לכך שלא ברור לה
מי מהן אמורה להעלות את הנושא" :אני גם לא בטוחה איך זה צריך לעבוד – האם אני צריכה להעלות את
זה כצורך שלי ,או שהיא ,בתור המטפלת צריכה לבטא את ההרגשה שלה שעליתי על "דרך המלך" ואולי
אפשר לדבר על הפסקת הטיפול"2
57
סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ,3102-3102 ,פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים
נושא נוסף שעלה היה עניין התזמון 2ר' נשאלה מדוע היא מרגישה שדווקא עכשיו הזמן לסיים 2לדבריה,
"הסיבה המרכזית שבגללה הגעתי – זוגיות – פתורה 2במהלך השנים עסקנו בעיקר בזה 2ביחסים שלי עם
גברים ,בקשר טראומטי מאוד שהיה לי בצעירותי ,ביחסים בין ההורים שלי ,ביחסים שלי עם האחים שלי,
ביחסים שלהם עם נשותיהם וכו'2במהלך הטיפול היא ליוותה אותי בכמה קשרים ,ובשניים משמעותיים
במיוחד 2אני מרגישה שדרך ההתנסויות בקשרים הללו ,למדתי ,התבגרתי ,והצלחתי להתמודד עם הבעיות
המרכזיות שהיו לי בזוגיות 2בעיקר בנושא יחסי המין ,היחס שלי לבן זוג ,היחס לבן זוג ביחס לקשר שלי עם
אמא ,והיכולת לקיים קשר בריא 2לפני כמה חודשים פגשתי את אהבת חיי ,ואני מרגישה שמערכת היחסים
איתו ממחישה את הצלחת הטיפול ,והיכולת שלי לנהל מערכת יחסים טובה ובריאה 2לכן אני מרגישה
שהטיפול הגיע לקיצו"2
סיכום הדיון בכיתה:
הדיון בכיתה עסק באופן בו נושאים אתיים המובאים במאמרו של נוביק ,באים לידי ביטוי בדבריה של ר'2
אחד הנושאים הבעייתיים שהועלו היה מעורבותה הרגשית של המטפלת וחששותיה של ר' שמא עזיבתה
תפגע בה 2על פי מאמרו של נוביק ,סוגיה זו מעלה שאלה לגבי האופן בו המטפלת של ר' מנהלת את סיום
הטיפול שלה 2ייתכן וחששותיה של ר' מצביעים על מה שנוביק התייחס אליו כהכחשה של משאלות והעברה
נגדית עוצמתית שעשויה להתערב בניהול הנכון של שלב הסיום 2העובדה שר' מציינת את חששה לפגוע
במטפלת מראה כי המטופלת מתחשבת ברגשותיה של המטפלת והדבר משפיע על התנהלותה 2חברי הכיתה
התדיינו סביב נקודה זו ואופיה הבעייתי ,שכן אין הכרח לכך שרגשותיה של המטפלת ייכנסו למשוואה2
כמו כן ,התייחסו לכך שאם הנושא הפך לסוגיה חשובה עבור ר' ,חובתה של המטפלת להתייחס לכך ולא
להשאיר את ר' לבד עם התלבטויותיה2
נקודה נוספת שדוסכסה באריכות היא האם זו בהכרח חובתה של המטפלת להתייחס לנושאים מסוג זה2
הדיון עסק בשאלה על מי מוטלת האחריות להעלות נושאים הקשורים לסיום 2בעוד חלק מחברי הכיתה
הרגישו שזו חובתו של המטופלת להעלות את הנושא ,כמו גם את חששותיה מלפגוע ברשותיה של המטפלת,
אחרים הרגישו שזו בדיוק המשימה הקשה המוטלת על כתפיה של המטפלת – לעזור למטופלת להתמודד
עם נושאים שקשה לה העלות גם אם הם עוסקים בה 2בעוד הכיתה לא הגיעה להסכמה גורפת בעניין זה,
אנו סבורות כי הדיון הדגיש את ליבה של השאלה האתית המובאת במאמרו של נוביק והיא – שההעברה
הנגדית של המטפלת בנוגע לסיום היא קריטית לסיום נכון 2זאת ועוד ,יש בה כדי למצוא את התזמון הנכון
לסיים ולסייע למטופלת להיפרד באופן שמעודד צמיחה2
לסיום ,ברצוננו להתייחס לנקודה נוספת שעלתה והיא ההשפעה שהיתה לשאלות מהכיתה על ר' ועל האופן
בו היא תופסת את סיום הטיפול שלה 2כמו כן ,מאחר ובאתיקה עסקינן – האם התערבות זו היתה אתית
או שמא היה בה טעם לפגם 2בהתחשב בגישה הטלאולוגית ראינו כי לא נגרם נזק מכיוון שר' נשארה
בטיפול ,לא העלתה את הנושא בפני המטפלת שלה ולמעשה להתערבות שלנו לא היתה השפעה מכרעת על
חייה 2מפרספקטיבה דאונטולוגית הסוגיה מורכבת יותר וניתן להרחיב ולהתפלפל בה רבות 2עם זאת ,חשוב
לנו לציין כי ר' פעלה מתוך הסכמה מדעת – היא מסרה מרצונה את הפרטים אודות הטיפול הפסיכולוגי
שלה ,ידעה שהתקציר יוצג בפני כיתה של סטודנטים לפסיכולוגיה קלינית (קלינית-קלינית וקלינית-
חינוכית) וכן שימסרו לה שאלות בנושא 2לאחר שקיבלה את השאלות וענתה עליהן ציינה בפנינו כי נהנתה
מהתהליך 2עם זאת ,ייתכן ולא הקדשנו מחשבה מספקת לאופן בו אנו כפסיכולוגים בהכשרה כבר בעלי ידע
58
פרופ' שמשון רובין – סיכומי הרפרטים של המשתתפים,3102-3102 ,סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים
ייתכן וזה השיעור2 וכן ששאלותינו אינן כשל הדיוטות, טיפולית יותר,המאפשר לנו נקודת מבט אחרת
2החשוב ביותר שלמדנו במהלך הקורס
: ביבליוגרפיה
Freud, A. (1950). The problem of training analysis. In Writings (Vol. 4, pp. 407- 121).New
York: International Universities Press. (Original work published 1938)
Freud, S. (1918). From the History of an Infantile Neurosis. The Standard Edition of the
Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XVII (1917-1919):
An Infantile Neurosis and Other Works, 1-124.
Freud, S. (1937). Analysis Terminable and Interminable. International Journal of PsychoAnalysis, 18, 373-405.
Glover, E. (1955). The technique ofpsychoanalysis. New York: International Universities
Press.
Novick, J. (1997). Termination Conceivable and Inconceivable. Psychoanalytic Psychology,
14(2) 145-162.
Rosenbaum, A. L. (1987). The two analyses of Dr. P:A selective review of the literature and
a comment on the relating of termination to re-analysis. Unpublished
manuscript.
Viorst, J. (1982). Experiences of loss at end of analysis: The analyst's response to termination.
Psychoanalytic Inquiry, 2, 399-418.
59
© Copyright 2024