טופס אינטייק

‫טופס אינטייק – מרכז טיפולי בהבעה ויצירה‬
‫שם המטופל‪____________ :‬‬
‫תאריך לידה‪ ____________ :‬גיל‪_________ :‬‬
‫מוסד לימודי‪) :‬לציין אם חינוך רגיל או מיוחד(___________ כיתה‪_________:‬‬
‫שם האם‪ ________ :‬שם האב‪) ___________ :‬האם יש קשר עם האב? ביקורים‬
‫סדירים?(___________________‬
‫כתובת‪____________________________ :‬‬
‫טלפון‪ ______________ :‬נייד‪___________ :‬‬
‫מקום עבודה‪ :‬אב‪__________ -‬‬
‫אם‪__________ -‬‬
‫איש הקשר שלהם באם הבנים‪_____________________ :‬‬
‫סיבת ההפניה לטיפול ‪:‬‬
‫מדוע עכשיו? מדוע לתרפיה בהבעה ויצירה? האם הם מבינים מהו טיפול? מה שמעו על טיפול‬
‫מסוג זה? האם יש ניסיון טיפולי קודם? האם קיים אבחון כלשהו? )אם כן ‪ ,‬לבקש לראות(‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫____________________________________________‬
‫ההיסטוריה ההתפתחותית של הילד )מההריון ועד עכשיו(‪:‬‬
‫התפתחות ‪ ,‬אבני דרך‪ ,‬טראומות‪ ,‬הישגים‪ ,‬היסטוריה בין אישית וחברתית ‪.‬‬
‫מתי התגרשו ההורים? בן כמה היה הילד? כיצד הגיב לגירושין ?האם ראו שינוי בהתנהגותו? האם‬
‫יש רגרסיה בהתנהגות לאחרונה? האם תהליך הגירושין היה קצר או ארוך ‪ ,‬מה הרקע לגירושין?‬
‫)אלימות‪ -‬פיזית ‪ /‬נפשית ‪/‬מינית‪ ,‬חוסר התאמה דתית( כיצד מתנהל הקשר עם האב כיום?‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫___________________________________‬
‫התנהגות הילד בבית‪:‬‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________‬
‫התנהגות הילד בסביבה החינוכית‪) :‬חברותי‪ /‬בודד מופנם(‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________‬
‫מס' אחים במשפחה‪) :‬ומיקומו ביניהם(___________________‬
‫היחס בינו לבין אחיו‪:‬‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________‬
‫היחס בינו לבין אביו‬
‫_________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫היחס בינו לבין אמו‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________‬
‫תכונות‪:‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫תחביבים‪:‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫לאיזה תחום מתחבר יותר )דרמה או אומנות (‬
‫)האם יש ניסיון קודם באחד התחומים? השתתף בחוג ?(‬
‫_____________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫חלומות שלו‪:‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫ציפיות האם ממנו‪:‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________‬
‫ציפיות האם מהטיפול‪:‬‬
‫_________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫דמויות נוספות המסייעות לילד )חונכים‪ ,‬מטפלים‪ ,‬וכדו'(‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________‬
‫זמן טוב להתקשרות עם האם‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_____________________________‬
‫הערות ותובנות בעקבות המפגש הראשון עם האם‬
‫)חשדנית‪ ,‬פתוחה‪ ,‬משתפת פעולה‪ ,‬וכו'(‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________‬
‫________________________________‬
‫מומלץ לטיפול פרטני ‪ /‬קבוצתי‬
‫)הקיפי בעיגול את ההמלצה(‬