טופס אינטייק
טופס אינטייק – מרכז טיפולי בהבעה ויצירה שם המטופל____________ : תאריך לידה ____________ :גיל_________ : מוסד לימודי) :לציין אם חינוך רגיל או מיוחד(___________ כיתה_________: שם האם ________ :שם האב) ___________ :האם יש קשר עם האב? ביקורים סדירים?(___________________ כתובת____________________________ : טלפון ______________ :נייד___________ : מקום עבודה :אב__________ - אם__________ - איש הקשר שלהם באם הבנים_____________________ : סיבת ההפניה לטיפול : מדוע עכשיו? מדוע לתרפיה בהבעה ויצירה? האם הם מבינים מהו טיפול? מה שמעו על טיפול מסוג זה? האם יש ניסיון טיפולי קודם? האם קיים אבחון כלשהו? )אם כן ,לבקש לראות( _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _____________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ____________________________________________ ההיסטוריה ההתפתחותית של הילד )מההריון ועד עכשיו(: התפתחות ,אבני דרך ,טראומות ,הישגים ,היסטוריה בין אישית וחברתית . מתי התגרשו ההורים? בן כמה היה הילד? כיצד הגיב לגירושין ?האם ראו שינוי בהתנהגותו? האם יש רגרסיה בהתנהגות לאחרונה? האם תהליך הגירושין היה קצר או ארוך ,מה הרקע לגירושין? )אלימות -פיזית /נפשית /מינית ,חוסר התאמה דתית( כיצד מתנהל הקשר עם האב כיום? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ___________________________________ התנהגות הילד בבית: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________________________________ התנהגות הילד בסביבה החינוכית) :חברותי /בודד מופנם( _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________________________________ מס' אחים במשפחה) :ומיקומו ביניהם(___________________ היחס בינו לבין אחיו: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________________________________ היחס בינו לבין אביו _________________________________________________________________ ___________________________________________________________ היחס בינו לבין אמו _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________________________________ תכונות: ______________________________________________________________ תחביבים: ______________________________________________________________ לאיזה תחום מתחבר יותר )דרמה או אומנות ( )האם יש ניסיון קודם באחד התחומים? השתתף בחוג ?( _____________________________________________________ ______________________________________________________________ חלומות שלו: ______________________________________________________________ ציפיות האם ממנו: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ציפיות האם מהטיפול: _________________________________________________________________ ___________________________________________________________ דמויות נוספות המסייעות לילד )חונכים ,מטפלים ,וכדו'( _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _____________________________________________________ זמן טוב להתקשרות עם האם _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _____________________________ הערות ותובנות בעקבות המפגש הראשון עם האם )חשדנית ,פתוחה ,משתפת פעולה ,וכו'( _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________ מומלץ לטיפול פרטני /קבוצתי )הקיפי בעיגול את ההמלצה(
© Copyright 2024